De desigualdades en salud y crisis económica en España

Aunque ya establecido en el Informe Black[1], fue la Comisión Acheson sobre Desigualdades en Salud quién concluyó de una forma determinante la existencia de evidencia científica sobre la explicación socioeconómica de las las desigualdades en salud[2]. Veinte años después, esta asociación ha sido ampliamente probada[3-6].

 

Además, es sabido que existe una importante variabilidad geográfica de los determinantes socioeconómicos de la salud. Esta variabilidad, a su vez, contribuye tanto a las desigualdades en salud como, precisamente a su variabilidad geográfica. De hecho, los efectos sobre la salud y sobre las desigualdades de la salud tanto de la reciente crisis económica, como de las políticas de austeridad emprendidas, no son homogéneas geográficamente. Es evidente que esta heterogeneidad depende de la distribución geográfica de las desigualdades en salud y de sus determinantes.

 

Por todo ello, considero muy relevante el estudio Indicadores contextuales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica Española[7], en avance on-line en Gaceta Sanitaria. El trabajo, que se enmarca en el subprograma de investigación Crisis y Salud del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), tiene como objetivo proporcionar indicadores de contexto sobre determinantes socioeconómicos de la salud, que permitan evaluar, en España y, sobre todo, en sus comunidades autónomas, el impacto del contexto social, de la crisis económica y de las políticas, a nivel estatal y autonómico, sobre la salud, sus determinantes sociales y las desigualdades en salud.

 

Creo que el estudio será, en un futuro muy próximo, un artículo de referencia, porque además de proporcionar un directorio y una base de datos de indicadores contextuales, algo hasta ahora no hecho en nuestro país, es un artículo pionero en, por lo menos, seis aspectos.

 

En primer lugar, recopila información de distintas fuentes (públicas, privadas, ONGs), origen (local, autonómico, estatal, Europeo) y periodicidad. En segundo lugar, proporciona una base de datos centralizada, y de acceso abierto, de indicadores qué, en gran parte, no estaban accesibles en internet previamente. En tercer lugar, propone un protocolo estandarizado de construcción de la base de datos que reproduce, intencionadamente, las etapas de una revisión sistemática, a saber: i) establecimiento de una pregunta estructurada; ii) búsqueda estructurada y explícita; iii) selección basada en criterios explícitos aplicados en todos los casos; iv) evaluación estructurada y explícita de la calidad de la información; y, finalmente, v) síntesis de la información. En cuarto lugar, estructura la base de datos según la clasificación de determinantes consensuada en la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España[8]. En quinto lugar, proporciona indicadores a distintos niveles de ámbito geográfico, temporales, grupos vulnerables (como población mayor y población infantil, por ejemplo) y sexo. Finalmente, pero no menos importante, incluye propuestas de mejora, las cuales deberían ser tenidas en cuenta para posibles actualizaciones de la base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud.

 

Indicaría una única limitación, aunque no del trabajo en sí. El éxito de la iniciativa planteada en este estudio, exige, por lo menos, una continuidad, con actualizaciones periódicas, y, mucho mejor, una profundización, atendiendo a las propuestas de mejora explicitadas en el artículo. Pero, parafraseando a Michael Ende, en La Historia Interminable, ‘Esto es otra historia que deberá ser contada en otra ocasión’.

 

Prof. Dr. Marc Saez

Grupo de Investigación en Estadística, Econometría y Salud (GRECS), Universidad de Girona

CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)

 

Conflicto de intereses

 

Marc Saez es coautor del artículo

 

 

Referencias

 

1.- Black D. Health inequalities. Report of a Reseach Working Group. London, England: Department of Health and Social Security, 1980.

 

2.- Acheson D. Independent inquiry into inequalities in health: Report. London, England: The Stationary Office, 1998 [Available at: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/265503/ih.pdf, last accessed on August 26, 2016].

 

3.- Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005; 365(9464):1099-1104.

 

4.- Kunst AE. Describing socioeconomic inequalities in health in European countries: an overview of recent studies. Revue d’Epidemiologie et de Sante Publique 2007;55:3–11.

 

5.- Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJ, Schaap MM, Menvielle G, Leinsalu M, Kunst AE. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. New England Journal of Medicine 2008; 358(23):2468-2481.

 

6.- Bouchard L, Albertini M, Batista R, de Montigny J. Research on health inequalities: A bibliometric analysis (1966-2014). Social Science & Medicine 2015; 141:100-108.

 

7.- Cabrera-León A, Daponte Codina A, Mateo I, Arroyo-Borrell E, Bartoll X, Bravo MJ, Domínguez-Berjón MF, Renart G, Álvarez-Dardet C, Marí-Dell’olmo M, Bolívar Muñoz J, Saez M, Escribà-Agüir V, Palència L, López MJ, Saurina C, Puig V, Martín U, Gotsens M, Borrell C, Serra Saurina L, Sordo L, Bacigalupe A, Rodríguez-Sanz M, Pérez G, Espelt A, Ruiz M, Bernal M. Indicadores contextuales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica Española. Gaceta Sanitaria 2016 (avance online).

 

8.- Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Gaceta Sanitaria 2012; 26:182–189 [Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es/propuesta-politicas-e-intervencionesreducir/articulo-resumen/S0213911111003025/, último acceso el 12 de Noviembre de 2016].

 

 

 

 

El dilema de las recompensas a los médicos, entre el tener y el deber.

La teoría económica estándar supone que trabajar es un esfuerzo que produce desutilidad.  Las personas trabajan por las recompensas monetarias o no monetarias que reciben. Esta especificación de preferencias, unida al concepto de optimización, es el núcleo del sofisticado desarrollo teórico del análisis microeconómico de las retribuciones de los médicos en la moderna Economía de la Salud. Los desarrollos durante las últimas décadas del pago por resultados (Pay for Performance, P4P) como la estrategia deseable para motivar a los médicos subscriben esta concepción sin apenas fisuras, a pesar de que la evidencia disponible es en el mejor de los casos modesta, cuando no negativa [1].

Sin embargo, el importante desarrollo de la Economía del Comportamiento, a partir sobre todo del último tercio del siglo pasado, ha permitido disponer de un programa de investigación más rico metodológicamente, en el que los trabajadores no están “obligados” a maximizar rentas y pueden tener otras preferencias, en el que la motivación intrínseca y el deber ético tengan acomodo [2, 3].

En este contexto, el artículo “Incentives and intrinsic motivation in healthcare” [4] supone iniciar un interesante campo de investigación en España, para obtener evidencia sobre la importancia y relación entre motivadores intrínsecos y extrínsecos en la profesión médica. Las hipótesis del estudio son: “1) los médicos son agentes motivados intrínsecamente, 2) los incentivos económicos y las políticas de control pueden minar la motivación intrínseca de los médicos, y 3) los incentivos bien diseñados pueden impulsar la motivación intrínseca de los médicos.” Los resultados del estudio parecen avalar básicamente las hipótesis de partida. A largo plazo puede ser más eficiente invertir en la motivación intrínseca de los trabajadores que en los incentivos monetarios.

Naturalmente, este trabajo no es sino un punto de partida y un aliciente para emprender investigaciones que corroboren o rechacen las hipótesis, particularmente las referidas a la compatibilidad o no de las motivaciones extrínsecas versus intrínsecas, particularmente en contextos de servicios públicos, en los que el debate es quizás más significativo y la evidencia disponible insuficiente y contradictoria [5].

Personalmente, tengo dudas de que de forma generalizada y sostenible en el tiempo puedan ser compatibles determinados P4P con la motivación intrínseca de la profesión médica, evitando el efecto crowding out, ¿es compatible el deber ser kantiano con la lógica utilitarista de la recompensa?. Esta duda es compartida por algunos de los investigadores más relevantes en Economía del comportamiento, que advierten de que las recompensas monetarías a los médicos pueden influir negativamente en la calidad de atención prestada a los pacientes, erosionando la motivación intrínseca [6]. El trabajo de los profesores Berdud, Cabasés y Nieto supone una aportación seminal a un debate crucial sobre cómo debemos pensar y diseñar el entorno laboral y profesional de la profesión médica.

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Imagen ilustrativa del artículo del The New York Times: The hidden financial incentives behind your shorter hospital stay (4/1/2016)

 

José Jesús Martín Martín.

Profesor de economía aplicada de la Universidad de Granada y profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Trabaja desde hace años en retribuciones e incentivos en el ámbito sanitario, particularmente en relación a las implicaciones de los sistemas de incentivos en la conducta de los médicos. Ha colaborado en el diseño de diversos sistemas de incentivos tanto en atención primaria como en hospitales, así como en diversas publicaciones académicas. En sus propias palabras: “Considero que el debate sobre los incentivos económicos y el código deontológico de los médicos es complejo, sin respuestas simples, a la vez que crucial para el inevitable rediseño del contrato social de la profesión en el siglo XXI”.

[1] Martín JJ. Las retribuciones en el Sistema Nacional de Salud. Presupuesto y Gasto Público 2015, 79: 147-160.

[2] Camerer C, Lowenstein G, Rabin R, editors. Advances in behavioural economics. Princeton: Princeton University Press; 2004. p. 768.

[3] Bowles S, Polanía-Reyes S. Economic incentives and social preferences: substitutes or complements. J Ec Lit. 2012;50:368-425.

[4] Berdud M, Cabasés J, Nieto J. Incentives and intrinsic motivation in healthcare. Gac Sanit. 2016;30:415-420.

[5] Onrubia J. ¿Es posible mejorar la productividad de los empleados públicos mediante sistemas de remuneración relacionados con el desempeño? Presupuesto y Gasto Público 2015;79:105-124.

[6] Woolhandler S, Ariely D, Himmelstein D. Why pay for performance may be incompatible with quality improvement. BMJ 2012;345.

Diseñando y evaluando fórmulas para potenciar el papel de la Atención Primaria en la reducción de las desigualdades sociales en salud

La existencia de desigualdades sociales en salud ha sido puesta de manifiesto en diversos grupos de patologías, aunque tal vez en enfermedades crónicas (y sobre todo en aquellas relacionadas con estilos de vida) es donde hasta la fecha han sido mayormente descritas.  En el caso de la diabetes tipo 2, que actualmente afecta en España a alrededor del 10% de la población[1], numerosos estudios coinciden en observar que los colectivos socialmente más desfavorecidos (ya sea debido a su nivel educativo, renta, grupo étnico, u otros factores) presentan un mayor riesgo de padecer diabetes, así como las graves complicaciones asociadas a dicha enfermedad. Ellos es debido en gran medida a que la aparición de diabetes está fuertemente asociada a los estilos de vida (falta de ejercicio físico o alimentación saludable), los cuales a su vez están determinados por recursos materiales como empleo, situación económica, o vivienda (los llamados determinantes intermedios), a su vez modulados por aspectos como el mercado de trabajo o las políticas del estado del bienestar (determinantes estructurales)[2].

Una vez diagnosticada, el control de la diabetes requiere una importante dedicación por parte de los pacientes, ya que implica importantes cambios en sus estilos de vida y adherencia a medicación. Los colectivos socialmente más desfavorecidos tienden a experimentar mayores dificultades para controlar la progresión de la enfermedad, lo que les sitúa en un mayor riesgo de graves complicaciones como ceguera, amputación de extremidades, así como de muerte prematura. Es por lo tanto vital encontrar fórmulas efectivas para ayudar a estos colectivos a controlar su diabetes. Tal y como sugiere nuestro estudio «Efectividad de una intervención para mejorar los resultados clínicos con autogestión de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo, la atención primaria podría jugar un importante papel en tal arduo empeño:

Imagen obtenida del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades: http://www.cdc.gov/spanish/vidasaludable/poblacioneshispanas.html
Imagen obtenida del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades: http://www.cdc.gov/spanish/vidasaludable/poblacioneshispanas.html

Tras varias revisiones sistemáticas de la literatura y numerosas discusiones tanto con clínicos como con pacientes, en el 2011 comenzamos un ensayo clínico en atención primaria. Nuestro objetivo era el de evaluar una intervención relativamente sencilla. Esta consistía en invitar a personas con diabetes a cumplimentar un breve cuestionario diseñado para identificar posibles problemas para seguir las recomendaciones médicas para controlar su enfermedad. Dicho cuestionario era rellenado durante sus consultas rutinarias de seguimiento, siendo su principal objetivo el de generar un espacio para discutir aspectos relacionados con el automanejo de la diabetes en el que los pacientes pudieran expresar sus dudas, preocupaciones o dificultades, y junto con el médico trataran de encontrar soluciones a los posibles problemas identificados. Para ello reclutamos a nueve médicos de familia de dos centros de salud de un barrio marginal en Granada, los cuales reclutaron a su vez a 184 pacientes. Tras 12 meses de seguimiento observamos que la intervención produjo una leve mejora del control glucémico, aunque no así de otros parámetros clínicos como peso, presión arterial, o perfil lipídico.

Este modesto estudio fue llevado a cabo con bajo presupuesto por un grupo de investigadores jóvenes con mucha voluntad, ilusión y ganas de trabajar. Experimentamos dificultades en el reclutamiento que nos forzaron a introducir modificaciones en el protocolo inicial, y los resultados no fueron especialmente alentadores. No obstante, a pesar de sus limitaciones, este estudio contiene varios elementos interesantes que tal vez merezcan ser señalados:

Diseño del estudio: Cada vez son más voces las que critican los ensayos clínicos “tradicionales” (explicativos) por su limitada utilidad a la hora de aplicar sus resultados al mundo real[3]. El hecho de que estos estudios sean llevados a cabo en condiciones ideales (con un grupo de pacientes lo más homogéneo posible recibiendo intervenciones que son administradas por investigadores experimentados) limita su capacidad para informar cambios en la práctica clínica. Por ello nuestro ensayo clínico siguió un enfoque pragmático, incluyendo un grupo de pacientes heterogéneo (y por tanto más representativo de la población real), los cuales recibieron la intervención por parte de sus médicos habituales durante sus consultas rutinarias. Este enfoque nos permitió optimizar la aplicabilidad de los resultados y evaluar su transferibilidad “real” a la práctica clínica.

Sostenibilidad de la intervención: Existe sobrada evidencia de que intervenciones educativas de alta intensidad y larga duración son efectivas a la hora de mejorar el control de la diabetes en colectivos vulnerables. No obstante, estas intervenciones son caras y por lo tanto no asumibles por la mayoría de sistemas sanitarios. Para producir un impacto real en a nivel poblacional es necesario identificar intervenciones no solamente efectivas, sino también coste-efectivas, implementables a gran escala, y sostenibles para el sistema sanitario. Y esa fue precisamente la filosofía de nuestro trabajo.

Enfoque para la reducción de las desigualdades en salud: en España, la investigación en el campo de las desigualdades sociales en salud ha estado hasta ahora mayoritariamente basada en estudios observacionales. Ejemplo de ello son las numerosas comunicaciones presentadas año tras año en las Reuniones Científicas de la Sociedad Española de Epidemiología, en las que se describen desigualdades en diferentes grupos poblacionales con diferentes problemas de salud. Estos estudios han sido sin duda de gran utilidad a la hora de poner de manifiesto la existencia de dichas desigualdades, entender sus causas y los mecanismos por los cuales se producen. Ahora no obstante para seguir avanzando en este campo el reto está en el desarrollo de estrategias efectivas para disminuir dichas desigualdades. Dichas estrategias deben por supuesto incluir actuaciones sobre los determinantes sociales de dichas desigualdades, y por ello están totalmente justificados los actuales enfoques basados en promover la salud en todas las políticas, las evaluaciones de impacto en salud, etc.

No obstante, en España hasta ahora ha existido un menor ímpetu en explorar fórmulas para potenciar el papel de los sistemas sanitarios en la reducción de desigualdades sociales. En nuestro país, con un sistema sanitario de marcada orientación hacia la atención primaria, la medicina familiar se encuentra en una posición privilegiada para disminuir desigualdades en salud si es dotada con los recursos necesarios. Prueba de ello son los numerosos trabajos, incluyendo los geniales estudios de Barbara Starfield[4],[5], que nos demuestran el gran potencial de la atención primaria para la reducción de desigualdades en salud.

Es por ello que tal vez la principal aportación de nuestro estudio es que nos recuerda que las desigualdades en salud pueden (y deben) ser abordadas desde diferentes frentes, y que el papel de la atención primaria en la reducción de las desigualdades sociales debería merecer más consideración de la recibida hasta ahora. Es necesario un mayor esfuerzo para encontrar fórmulas sostenibles para reducir desigualdades a través de lograr una atención sanitaria de calidad para todos los colectivos, que atienda a sus diferencias sociales y necesidades individuales. Para avanzar en esa dirección es necesario el desarrollo de intervenciones efectivas, lo cual conlleva un proceso laborioso y de gran complejidad técnica. Afortunadamente podemos aprender del camino ya rodado en países con más trayectoria en este campo. Especial consideración merecen las guías del Medical Research Council[6] para el desarrollo de intervenciones complejas, que recomiendan invertir al menos la misma cantidad de esfuerzo y recursos al desarrollo y diseño de las intervenciones que en los que se ponen en evaluarlas a través de caros ensayos clínicos.

Hay un largo camino por delante, sí. Y difícil, dado el cortoplacismo en el que muchas veces nos vemos sumidos. Pero que sin duda merece la pena ser explorado.

 

Ignacio Ricci Cabello

Investigador post-doctoral en el Departamento de Atención Primaria (Nuffiled Department of Primary Care Health Sciences) de la Universidad de Oxford (Reino Unido). Co-autor del artículo “Efectividad de una intervención para mejorar los resultados clínicos con autogestión de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo” Gac Sanit. 2016 Jul 28. pii: S0213-9111(16)30123-6.

 

[1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 7th Edition, 2016. Disponible en http://www.idf.org/idf-diabetes-atlas-seventh-edition

[2] Solar  O,  Irwin  A.  A  conceptual  framework  for  action  on  the  social  determinants  of health.  Discussion  paper  for  the  Commission  on  Social  Determinants  of  Health,  April 2007.

[3] Ford I, Norrie J. Pragmatic Trials. N Engl J Med. 2016;375:454-63.

[4] Shi L, Starfield B. Primary Care, Income Inequality, and Racial Mortality in U.S. Metropolitan Areas. Am J Public Health. 2001; 91: 1246 – 50.

[5]  Shi L, Starfield B, Politzer R, et al. Primary Care, Self-rated Health, and Reductions in Social Disparities in Health. Health Serv Res. 2002; 37: 529–550.

[6] Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ; 2008; 337: a1655.

Trastornos del sueño, de lo “normal” a lo patológico

Los problemas del sueño son un motivo de consulta frecuente en el día a día del médico y la enfermera de familia.  Sabemos que la calidad del sueño tiene una incidencia notable en la salud y en la calidad de vida y, a su vez, se ve afectada por la edad y el sexo entre otros factores. Lo que no sabíamos eran la prevalencia y las características de la calidad del sueño en la población adulta que atendemos en nuestro país. El recientemente publicado estudio en Gaceta Sanitaria “Efecto de la edad y el sexo sobre la prevalencia de una pobre calidad del sueño en población adulta”,  nos aporta datos sobre el tema hasta ahora poco estudiado.

Los resultados de este  interesante estudio nos dicen que la a prevalencia de una pobre calidad del sueño se sitúa en el 38,2%. Las mujeres prácticamente doblaban la probabilidad de tener una pobre calidad del sueño con respecto a los hombres, y la edad se asocia de manera directa y significativa con una baja calidad del sueño.

La relación directa entre la edad y el deterioro de la calidad del sueño se ha constatado desde hace ya años. En personas mayores las características clínicas generales del sueño cambian (la duración del sueño nocturno disminuye, hay tendencia a las siestas o “cabezadas” múltiples durante el día, el sueño más fragmentado, hay mayor número de despertares nocturnos, que pueden ser más prolongados). Informar a nuestros pacientes de que las características del sueño cambian con la edad y son frecuentes puede “normalizar” esta situación, y evitarnos medicalizarla.

Este estudio me hace reflexionar sobre los límites entre lo que puede ser unas características propias de la edad, de lo que se puede considerar un “trastorno del sueño” (entendido como una alteración leve de la salud), y el insomnio en el que existe una dificultad mayor para quedarse dormido o para mantener el sueño a lo largo de la noche, así como un aumento del número de despertares precoces que se sufre, junto con un deterioro el funcionamiento durante el día. La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria, publicada por las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL[1], es una fuente recomendable para abordar este problema, aunque sería conveniente que el Ministerio de Sanidad la actualizarán ya que esta publicada en 2009.

En el artículo comentado nos dicen que la calidad del sueño está directamente relacionada con la salud y la calidad general de vida. Problemas relacionados con el sueño se asocian con peor salud y  aumento del riesgo de mortalidad, cambios hormonales y bioquímicos, mayores costos de cuidado de la salud, un mayor uso de los recursos de salud, el absentismo y un mayor riesgo de trastornos psicológicos, especialmente depresión. Para hacer frente a las consecuencias del problema no debemos olvidar la importancia de los estilos de vida. En contra de cierta creencia popular el alcohol dificulta el sueño y causa despertar precoz. A su vez la nicotina presente en el tabaco es un estimulante. Evitar el alcohol y el tabaco nos puede ayudar a dormir mejor. También realizar alguna actividad física también puede ayudar, recomendándose no hacerla inmediatamente  antes de ir a dormir. Por último, cuidar la alimentación ayuda a un mejor sueño si evitamos cenas copiosas y pesadas. Incluso dormir mejor ayuda a perder peso como se comentó en el Blog Salud y Prevención del PAPPS que edito:  “¿Quieres perder peso?……asegúrate de dormir lo suficiente”[2].

Si nuestro enfoque pasa por mejorar el bienestar emocional mejorando nuestro sueño, la guía de autoayuda “Consejos para dormir mejor” del Servicio andaluz de Salud es una fuente de ayuda para disfrutar de dulces sueños[3], al igual que la recientemente presentada  web de bienestar emocional del Ministerio de Sanidad Servicios sociales e Igualdad[4].

 

Autor: Francisco Camarelles es médico de familia del Grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS, y editor del blog Salud y Prevención PAPPS. http://educacionpapps.blogspot.com.es/ . Ha sido revisor del articulo comentado.

 

[1] Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL Disponible en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_resum.pdf (acceso septiembre 2016)

[2] Blog salud y Prevención PAPPS. PAPPS  ¿Quieres perder peso?……asegúrate de dormir lo suficiente. Disponible en http://educacionpapps.blogspot.com.es/2012/09/quieres-perder-pesoasegurate-de-dormir.html (acceso septiembre 2016)

[3] “Consejos para dormir mejor” del Servicio Andaluz de Salud http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/servicios/../publicaciones/Datos/567/pdf/08_guia_consejos_dormir.pdf (acceso septiembre 2016)

[4] Web de bienestar emocional del Ministerio de Sanidad Servicios sociales e Igualdad.

El reto con los pacientes pluripatológicos es la adecuación farmacoterapéutica

El estudio de Rivas-Cobas (1), próximo a publicar en la revista (ya disponible en avance online)  revela de una manera muy clara la realidad a la que nos enfrentamos en la práctica habitual los profesionales de la salud que atendemos a los pacientes (2) aquí denominados pluripatológicos polimedicados. Si bien la polimedicación parece un problema de cantidad, y los mismos pacientes manifiestan cuestiones como  “no quisiera tomar tantas pastillas”“cuantas mas pastillas me tomo me encuentro peor”… la inframedicación demostrada en esta investigación [“el principal problema de la inadecuación es la inframedicación, que afecta al 75%, un 62,3% según criterios START”] corrobora que la situación no tiene que ver con cuántos medicamentos tomar, sino con cuáles son los medicamentos que se precisan para alcanzar los objetivos terapéuticos. Ni muchos, ni pocos, los pertinentes.

Que la polifarmacia se haya encontrado mayor en el grupo de pacientes pluripatológicos que en el resto de la población evaluada [consumo medio de 11,8 fármacos], parece ser una obviedad cuando se está acompañando día a día a los pacientes, pero es un hallazgo relevante que pone en el punto de mira la complejidad, tal como bien indican los autores de este estudio, del manejo de estos pacientes.

En este mismo orden de ideas, el concepto de uso inadecuado de medicamentos corre el riesgo de ser una simplificación de este problema tan complejo, si sólo se relaciona con el proceso previo al uso de los medicamentos, con el número o tipo de medicamentos prescritos o con lo que “debe ser” en términos de la aplicación de las GPC, o de los criterios mencionados en este y otros estudios (3). La práctica habitual supera cualquier pronóstico de los estudios controlados cuando se trata de la obtención de resultados clínicos, económicos y humanísticos atribuibles a la medicación ya que, conseguirlos, depende de que se comprendan y se integren situaciones reales más complicadas para pacientes, cuidadores, profesionales, proveedores de servicios, incluso derivadas de las políticas de salud.

 

InfoValles. Vallès Oriental Televisió. VOTV. Granollers, 28 de diciembre de 2012. Disponible en: http://votv.xiptv.cat/granollers/capitol/una-farmacia-de-granollers-fa-un-seguiment-de-la-medicacio
InfoValles. Vallès Oriental Televisió. VOTV. Granollers, 28 de diciembre de 2012. Disponible en: http://votv.xiptv.cat/granollers/capitol/una-farmacia-de-granollers-fa-un-seguiment-de-la-medicacio

 

Si, estamos de acuerdo en que se hace necesario desarrollar estrategias para mejorar la adecuación farmacológica, pero este desafío implica comprender esta complejidad. Usar medicamentos, y usar muchos medicamentos, ya es una experiencia que es individual, aunque se trate de fármacos comunes y en enfermedades comunes. No sólo se trata de identificar aquel grupo desafortunado de los pacientes pluripatológicos polimedicados, sino implica mirar de cerca la práctica real del uso de los medicamentos (4). De hecho, para desarrollar estrategias de adecuación, como la conciliación terapéutica, como la revisión de la medicación, como el seguimiento farmacoterapéutico, se requiere convertirlas en prácticas verdaderamente centradas en los pacientes y que las brinden equipos interdisciplinares de profesionales conscientes de esta complejidad (2,4).

Es así como el desafío de atender a este descrito uso inadecuado de los medicamentos en pacientes pluripatológicos, y máxime en pacientes con edad avanzada, es disminuir la brecha entre la toma de decisiones basada en la evidencia y la toma de decisiones clínicas basadas en las personas. Que las intervenciones que deben surgir, basándonos en resultados como los presentados por estos autores, realmente se reflejen en aquellos pacientes que necesitan de que se activen las estrategias de adecuación farmacológica, para que no “se quemen con los medicamentos que toman”, pero que tampoco se queden al margen de beneficiarse de tomar los medicamentos pertinentes para sus condiciones clínicas. Definitivamente el desafío con pacientes pluripatológicos de edad avanzada, no es sólo la supramedicación o sólo la inframedicación, es conseguir que los pacientes usen los medicamentos adecuados.

 

Martha Milena Silva Castro. Profesora de Atención Farmacéutica de la Universidad San Jorge de Zaragoza. Grupo de Docencia e Investigación de Farmacia Práctica. Universidad de Barcelona. 

 

Nuestra invitada es Doctora en Farmacia, Master en Antropología y Etnografía,  Master en Atención Farmacéutica y es experta en Seguimiento Farmacoterapéutico. Es Responsable de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia de Farmacia Olivet en Granollers. Vocal de Investigación de la Sociedad Española de Optimización de la Farmacoterapia.

 

  1. Rivas-Cobas PC, Ramírez-Duque N, Gómez Hernández M, García J, Agustí A, Vidal
    X, Formiga F, López-Soto A, Torres OH, San-José A; en representación de los
    investigadores del Proyecto Estudio sobre el Uso Inadecuado de Medicamentos en Pacientes de Edad Avanzada (Proyecto PUMEA). Características del uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Gas Sanit. 2016 Jul 30. pii: S0213-9111(16)30135-2. doi:
    10.1016/j.gaceta.2016.06.013. [Epub ahead of print]
  2. Pibernat-Mir L, Ventura-Garcia L, Silva-Castro MM. La farmacia comunitaria como espacio de atención en salud. Una mirada desde el pluralismo asistencial. Rev OFIL 2013; 23;4:152-163. Disponible en: http://www.revistadelaofil.org/wp-content/uploads/2014/01/Revista-OFIL-VOL-23-4-2013.pdf
  3. San-José A, Agustí A, Vidal X, et al., Potentially Inappropriate Prescription in Older Patients in Spain (PIPOPS) Investigators’ Project. Inappropriate prescribing to older patients admitted to hospital: a comparison of different tools of misprescribing and underprescribing. Eur J Intern Med. 2014;25:710–6.
  4. Silva-Castro MM, Font Olivet A, Rius Font L, Díaz-Caneja GC, Bermúdez-Tamayo C. Avaluació del seguiment farmacoterapèutic en pacients d’una unitat d’optimització de la farmacoteràpia. Circ. Farm. 2015; 73 (4): 19-26. Disponible en: http://www.cofb.org/web/guest/circular-farmaceutica

Gaceta Sanitaria con la Investigación-Acción Participativa

En el próximo número de la revista, saldrá publicado un editorial sobre la investigación de acción participativa (1) escrito por una de las académicas, investigadoras y salubristas más influyentes en promoción de la salud y la equidad en salud: La Dra Fran Baum, recién condecorada por el gobierno australiano por su dedicación profesional en el ámbito de la salud pública. En 2008, en su conocido libro The New Public Health (2), ya abogaba por una acción e investigación en salud pública más unidas y un enfoque más ecléctico con la diversidad de métodos de investigación que pueden ayudarnos a pasar del buen diagnóstico y comprensión de la salud y sus determinantes a ser más participes de los cambios sociales.

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Dra Fran Baum, condecorada por el gobierno australiano por su dedicación en el ámbito de la salud pública

La investigación de acción participativa supone, como nos recuerda en este nuevo editorial de Gaceta Sanitaria, un compromiso por mejorar y provocar cambios en favor de la salud de la comunidad trabajando con ella. Para algunos colectivos de difícil acceso por su historia de persecución y discriminación, como la comunidad gitana en Europa y en España, o la comunidad aborigen en Australia sobre la que la Baum comparte con nosotros su dilatada experiencia, la investigación de acción participativa es quizás la única forma y la más ética de investigar y realizar intervenciones en salud.

Su diseño flexible y emergente basado en el ciclo de reflexión, planificación, intervención, observación para volver a la reflexión, planificación e intervención mejorada pone de manifiesto la influencia en este enfoque de los métodos cualitativos, como los grupos focales, y mixtos, como el concept mapping. Integrar estas metodologías en la rutina de trabajo no es, sin embargo, tan complicado como lograr la sinergia necesaria entre investigadores/as y miembros de la comunidad para lograr una efectiva participación.

Como se describe en una reciente guía de la OMS (3), existen diferentes formas y grados de participación de la comunidad en las intervenciones e investigaciones en salud. Sin embargo, si se utiliza el enfoque de la investigación de acción participativa como estrategia para reducir las desigualdades en salud, se debe diseñar un proceso totalmente abierto a que cualquier miembro de la comunidad que quiera pueda participar en todas las fases (desde el diseño hasta la evaluación de resultados) y con capacidad de influencia en los/las tomadores/as de decisiones. Se trata, sin duda, de un gran reto al que todavía nos queda mucho por acercarnos en España.

Gaceta Sanitaria pone en su agenda prioritaria este tema, aunque no es la primera vez que publica sobre experiencias de investigación de acción participativa. Entre ellas, me gustaría destacar la experiencia de trabajo que Joan Paredes y nuestra querida Concha Colomer publicaron en el artículo “Prevención del VIH/sida en el medio penitenciario: una experiencia de planificación participativa” en 2001 (4). Este artículo es, en mi opinión, un material imprescindible, para la formación en métodos de investigación e intervención de futuros salubristas. Aunque las mejores experiencias de trabajo con este enfoque no suele aparecer como artículo original de las revistas científicas, sino en otros medios más cercanos a la población y, por tanto, acorde a la filosofía de la investigación de acción participativa, como el del Blog Amigo de Gaceta Sanitaria “Salud Comunitaria” de Rafael Cofiño.

Y tú, ¿tienes alguna experiencia de investigación de acción participativa que quieras compartir?

Carmen Vives Cases. Universidad de Alicante. CIBER de Epidemiología y Salud Pública.

 

Nuestra invitada es Carmen Vives Cases, profesora de la Universidad de Alicante. Como editora asociada de Gaceta Sanitaria gestionó la editorial sobre la que se realiza este post. Su experiencia en investigación-acción participativa se relaciona con su trabajo en violencia de género y mujeres gitanas. 

 

Bienvenidos invitados

Guest-BloggingLos blogs representan un formato idóneo para que los/as investigadores/as y las revistas científicas interactúen con sus lectores/as.

El blog también permite reflexionar sobre un tema, con referencias y enlaces a otros artículos y discutir enfoques no abordados en un manuscrito y además en «tiempo real». Este medio y otros avances tecnológicos están cambiando y flexibilizando la publicación científica tradicional (1).

Gaceta Sanitaria viene trabajando en estos nuevos formatos desde el año 2011. En primer lugar se definió una política explícita respecto a su presencia digital en las redes sociales (2). Posteriormente, a finales de 2013 se desarrollaron 2 iniciativas, que pretendían que la revista contribuyese como foro específico de debate de asuntos relevantes para la salud pública y las políticas sanitarias, y promocionar la reflexión sobre los modelos actuales de práctica y organización de la salud pública y de sus servicios. La primera iniciativa fue reservar un espacio en la plataforma de la revista para dar visibilidad a blogueros/as reconocidos, a los cuales les dimos el “sello” de Blog amigo de Gaceta Sanitaria. En segundo lugar, dimos origen al Blog del Comité Editorial de la revista, donde se comentan cuestiones relacionadas con los artículos publicados o con temas de actualidad relacionados con nuestra línea editorial.

El nuevo comité editorial quiere continuar avanzando en esta linea, con la creación  de nuestro blog de invitados que os presentamos. En este blog invitaremos a personas expertas, revisores/as y autores/as a comentar y discutir los artículos publicados y las estrategias editoriales de la revista, y nos planteamos como objetivos:

  • Ofrecer un formato alternativo para que los/as lectores/as conozcan lo que se publica en la revista y lo que está ocurriendo en el ámbito de la salud pública y la gestión sanitaria.
  • Crear nuevas oportunidades para que los/as lectores/as contribuyan al debate sobre la salud pública y la gestión sanitaria.
  • Proporcionar los medios para expresar ideas más allá de la publicación peer reviewed tradicional, tanto para los/as lectores/as, como para los revisores/as y editores/as.
  • Proporcionar un foro para el intercambio de ideas en tiempo real acerca de los avances en la la salud pública y la gestión sanitaria.
  • Aumentar el alcance de la revista, en especial a las próximas generaciones, que son más propensas a utilizar las TIC emergentes y las redes sociales para leer y aportar contenidos.

…Esperad nuestro primer post para nuestra próxima edición de la revista.

Finalmente, os presentamos nuestra nueva Blogosfera Gaceta Sanitaria, diseñada recientemente. Con esta plataforma, pretendemos dar mas visibilidad a toda esta red de blogs  con los que contamos actualmente.

 

Clara Bermudez-Tamayo. Directora asociada Gaceta Sanitaria

 

  1. McGowan BS, Wasko M, Vartabedian BS, Miller RS, Freiherr DD, Abdolrasulnia M. Understanding the factors that influence the adoption and meaningful use of social media by physicians to share medical information. J Med Internet Res. 2012;14(5):e117.
  2. Bermudez Tamayo C. Nuevos canales de comunicación a través de la red social: ¡hazte persona «amiga» y «seguidora» de GACETA SANITARIA! Gac Sanit. 2011 Nov-Dec;25(6):448-9.