Capacitar poblaciones vulneradas abogando por la salud en positivo

Los procesos de exclusión social tienen un efecto claro para la salud de las personas y de las comunidades (1). Analizar el fenómeno de la vulnerabilidad, nos permite entender claramente hasta qué punto el entorno condiciona y se ve condicionado de forma recíproca, generando zonas urbanas o rurales físicamente deterioradas, que aglutinan situaciones que atacan a la integridad humana de forma multidimensional(2). Hay evidencias de que en toda Europa la población gitana se encuentra en una posición especialmente desfavorable, con peores resultados en salud y menor esperanza de vida(3). A esto se suma el estigma de la discriminación social y cultural. Si queremos hablar de justicia social, es necesario que nuestras sociedades fortalezcan sus sistemas de salud pública y estos se rijan por principios de equidad e inclusión. Para ello debemos de ir más allá de la posibilidad y poner facilidades para que sea efectiva(4).

El artículo publicado por Daniela E. Miranda y colaboradores(5), afronta la capacitación de población gitana en abogacía para la salud, a través de un estudio de caso en Torreblanca, Sevilla. El trabajo realizado se desmarca de otros estudios de abogacía al identificar como destinatarios de esta capacitación a miembros de la propia comunidad. A través de una Investigación Acción Participativa, trabajaron con 4 miembros de la comunidad en un proceso de recogida de evidencias sobre factores que afectan negativamente a la salud en el barrio. El estudio evidencia de forma exitosa, no solo la pertinencia del fotovoz como método de investigación social para desarrollar acciones de abogacía basadas en el conocimiento creado por la comunidad, sino que, además, la información adicional proporcionada a través de las distintas tablas expuestas a lo largo del artículo, permite entender el recorrido reflexivo del grupo de trabajo y desarrollar lecturas complementarias desde otros puntos de vista. En este sentido, consideramos muy interesante que en la identificación y categorización de los determinantes sociales de la salud realizadas por las personas participantes se encuentren elementos transversales claros. Dos ejemplos son el desempleo y la falta de formación, que además de aparecer como categorías en sí mismas, emergen como fuentes de inseguridad, de insalubridad y de desamparo económico para dotarse de viviendas en condiciones decentes.

Consideramos que este estudio supone una oportunidad para ampliar el debate sobre dos componentes fundamentales en la planificación de proyectos participativos. Se trata de dos elementos que definen los intercambios de información posteriores y que son determinantes para el complejo proceso que les sucede y para sus resultados. Nos referimos a la elección de las personas participantes y a la orientación de la observación inicial.

Las autoras y autores del artículo nos muestran que el ámbito de estudio, el barrio de Torreblanca, es una zona heterogénea en la que convive población originaria del barrio en Torreblanca La Vieja (que se sobreentiende que no son de etnia gitana) y familias gitanas procedentes de asentamientos chabolistas realojadas en los años 60 en la zona de Torreblanca la Nueva. A través de un trabajo en red con los servicios comunitarios se optó por una participación de personas que cumplieran los criterios de identificarse como persona de etnia gitana, tener capacidad de liderazgo y poder implicarse durante un proceso de 3 meses. Puede ser de interés que nos cuestionemos el criterio étnico en la formación del grupo de participantes, por dos motivos. Por una parte, siendo el ámbito de estudio un barrio heterogéneo que comparte problemáticas comunes, este tipo de procesos podrían ser una oportunidad para generar un espacio de intercambio entre personas referentes que fuese representativo de dicha heterogeneidad, abordando discusiones sobre elementos compartidos, pero sin perder de vista las situaciones de desigualdad concretas a la que se ve expuesta la población gitana. Por otra parte, aunque los autores y autoras de este estudio exponen cómo el tamaño del grupo no afecta a la metodología, esta decisión limita la participación; de ahí que quepa preguntarse si la generación de evidencias se ve reducida y cómo la dinámica del grupo se ve afectada por su composición.

En cuanto al proceso de observación, piedra angular de todo procedimiento de Investigación-Acción Participativa, vemos en esta experiencia cómo se empieza invitando a los/as participantes a identificar los determinantes sociales que afectan a la salud de la población gitana, con el objetivo de construir de esta forma el conocimiento local. En este momento inicial del estudio se aborda la salud como un problema, caracterizando la comunidad gitana y el espacio que habita desde sus déficits o desde una postura comparativa frente a otras zonas con mejores equipamientos y mayores recursos. Para este estudio concreto, sería interesante acceder a información sobre los porcentajes de población gitana y no gitana en cada una de las zonas para poder valorar hasta qué punto el imaginario planteado (zonas gitanas, zonas no-gitanas) se ajusta a la realidad social en términos cuantitativos. Sin embargo, lo que sí podemos afirmar es que, aunque efectivamente el enfoque planteado en el estudio permite trascender la perspectiva biomédica, no se logra trascender la perspectiva patogénica, al no trabajar desde un inicio a partir de una observación e identificación de activos para la salud presentes en el barrio. Este cambio podría facilitar a los/as participantes reflexionar más allá del modelo médico hegemónico, arraigado en una economía de escasez(6).

Imagen barrio vulnerado de Alicante 2017
©ASERTOS, Arquitectura Sin Fronteras y Quatorze

Si integramos en Salud Comunitaria nuestras metodologías basándonos en el modelo sinérgico salutogénesis-activos, podemos crear un marco de intervención desde una perspectiva de salud positiva(7,8), facilitando una abogacía fundamentada en una identificación de la comunidad que tenga en cuenta, fundamentalmente, las fortalezas y oportunidades. De esta forma, podrán inspirarse respuestas de dentro hacia fuera, que tengan en cuenta lo que ya está presente, haciendo visibles alternativas comunitarias que se adelanten a las respuestas institucionales, sin dejar de reivindicarlas(9).

De cualquier forma, lo que es evidente es que estudios como el llevado a cabo por Daniela E. Miranda y su equipo colaborador (5) son muy necesarios para abordar las desigualdades sociales en salud desde el interior de las comunidades. Esto implica poner en valor la pertinencia de una abogacía para la salud y la movilización de los recursos necesarios para que sea posible.


Daniel Millor Vela
Arquitecto por la Universidad de Alicante
Codirector de la asociación Quatorze
Doctorando en Desigualdades en Salud de la Universidad de Alicante

Jorge Marcos Marcos
Antropólogo salubrista
Doctor por la Universidad de Granada
Profesor del Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad de Alicante


Bibliografía

  1. Morais TCA, Monteiro PS. Los conceptos de vulnerabilidad humana y la integridad individual para la bioética. Rev Bioét. 2017;25(2):311-9.
  2. Alguacil Gómez J., Camacho Gutiérrez J. La vulnerabilidad urbana en España. Identificación y evolución de los barrios vulnerables. Empiria. 2013; 27: 73-94.
  3. European Union. Commission. Roma health report. LU: Publications Office; 2014. Disponible en: https://data.europa.eu/doi/10.2772/31384
  4. Sen A. ¿Por qué la equidad en salud? Rev Panam Salud Pública. 2002;11(5/6) 302-309.
  5. Miranda D.E., Gutiérrez-Martínez A., Vizarraga Trigueros E., Albar-Marín M.J. Capacitación de población gitana en abogacía para la salud: un estudio de caso en Torreblanca, Sevilla. Gac Sanit. 2020. doi:10.1016/j.gaceta.2020.09.002
  6. Russell C. Does more medicine make us sicker? Ivan Illich revisited. Gac Sanit. 2019;33(6):579-83.
  7. Cofiño R., Aviño D., Benedé C.B, et al. Promoción de la salud basada en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Gac Sanit. 2016, 30(Suppl 1): 93-98.
  8. Pérez-Wilson P., Marcos-Marcos J., Morgan A., Eriksson M., Lindström B., Álvarez-Dardet C. ‘A synergy model of health’: an integration of salutogenesis and the health assets model. Health Promot Int. 2020. doi: 10.1093/heapro/daaa084.
  9. Russell C. From Deficit-based to Asset-based Community Driven Responses to COVID-19 (Part 1). Nurture Development; 2020 Disponible en: https://www.nurturedevelopment.org/blog/from-deficit-based-to-asset-based-community-driven-responses-to-covid-19-part-1/

Salutogénesis, sentido de coherencia y capacidad de autocuidado como estrategias para mejorar la satisfacción de la ciudadanía con el sistema sanitario

El reciente estudio “Relevancia del contexto socioeconómico y sanitario en la satisfacción del paciente” (1) concluye que una serie de factores influyen en la percepción y satisfacción de los pacientes con el sistema sanitario. Entre otros, determina que algunos factores individuales (sexo, edad, región…) pero también otros de tipo ‘macro’ (tasa de población sin estudios, desempleo, alto ratio de centros sanitarios/habitantes…) influyen en la satisfacción de la ciudadanía con su sistema de salud.

Los resultados de este estudio nos animan a reflexionar sobre contextos ciertamente conocidos: algunos determinantes que influyen en la salud tanto de forma individual (1) como colectiva (2) son comunes, al mismo tiempo, como determinantes de la percepción que tiene la ciudadanía de su sistema.

Probablemente, una de las claves que pueda dirigir la estrategia para mejorar la satisfacción la ciudadanía con el sistema es la siguiente: trabajar para integrar al individuo y que forme (y se sienta) parte estable e indisociable de su sistema sanitario. En ese sentido, consideramos que un sistema basado en exceso aún en el modelo del déficit no facilita dicha integración; como alternativa, proponemos que incorporar un enfoque basado en el modelo salutogénico y la capacidad de autocuidado mejoraría sensiblemente tanto la causa antecedente (el individuo como receptor pasivo y demandante circunstancial de atención y cuidados) (3), como el resultado que nos ocupa, la percepción y satisfacción con el sistema sanitario.

La salutogénesis se centra en identificar y potenciar aquellos recursos y factores que a nivel individual y comunitario “generan” salud mediante el desarrollo del sentido de coherencia, y éste se define como “la orientación global que expresa el grado en el que una persona tiene el sentimiento de confianza de que los estímulos provenientes de su propio interior como del entorno externo son predecibles y explicables, disponiendo de recursos al alcance de las demandas que plantean los estímulos; demandas que a su vez, son dignas de inversión de esfuerzo, tiempo y compromiso” (4).

Y siendo la capacidad de autocuidado aquella que permite ejercer operaciones de autocuidado estimativas, transicionales y productivas y que se desarrolla a lo largo de la vida mediante procesos de aprendizaje implícitos y explícitos, el desarrollo de un conjunto de habilidades, el uso controlado de energía y la adquisición de conocimiento (5).

El sistema sanitario salutogénico y promotor de autocuidados que proponemos influirá en la percepción de la ciudadanía, ya que los elementos que determinaban el estudio son altamente coincidentes con los que determinan a su vez un alto sentido de coherencia individual y una buena capacidad de autocuidado: nivel de estudios, ratios, desempleo, pobreza, sexo, edad… (6), lo que indica que tan importante es actuar sobre ellos desde niveles político-administrativos, como desde los entornos y desde niveles de intervención individuales que exploren y desarrollen la auto-eficacia (7).

Siendo relevante aumentar la capacidad de autocuidado y el sentido de coherencia de la población, también lo es aumentarlo en los profesionales de las ciencias de la salud, dado que tener un elevado sentido de coherencia les convierte en personas generadoras de salud, más implicadas en el cuidado de los demás, transformándose en referentes en salud para pacientes y ciudadanía. Pero además, un alto sentido de coherencia hace que ejercer cada profesión sanitaria reporte un alto nivel de bienestar, convirtiéndose en un activo para la salud personal; en ese aspecto, son diversos los estudios que confirman que los profesionales con un alto sentido de coherencia y con una construcción salutogénica desarrollada obtienen bienestar cuidando a los demás, y además presentan un buen funcionamiento socio-laboral (8, 9, 10, 11, 12). Ese sentido de coherencia debería alcanzar a cualquier profesional sanitario, no siendo exclusivo de ninguna profesión en concreto; y proponemos hacerlo extensivo también a otros agentes claves en salud “ajenos” al sistema en un modelo basado en el déficit (referentes comunitarios, profesorado, participantes de asociaciones, voluntariado…), pero que son y deberían sentirse parte de él y ejercer como tales (13).

Una estrategia adecuada para mejorar el sentido de coherencia y la capacidad de autocuidado pasa por integrar paulatinamente a la población como agente y parte activa del sistema de salud. Esa participación ciudadana como eje del empoderamiento en salud hacia la búsqueda de patrones constructivos de vida (14), ese protagonismo de la población en la toma de decisiones tanto individuales como colectivas, es inevitable si lo que pretendemos es cambiar el enfoque del sistema sanitario, aumentar el nivel de salud, mejorando su satisfacción; sentirse parte del sistema tiene unos determinantes, y modificarlos en la medida de lo posible pasará por aumentar dicho protagonismo y por redirigir el interés del usuario hacia factores sociales y la salud local/comunitaria.

Porque tener ciudadanos más formados, más informados, más coherentes, con una mayor capacidad de autocuidado y autonomía para autogestión y la toma de decisiones, más activos y participativos, es no solo muy importante; es una de las claves para que estén más satisfechos con el sistema sanitario, porque es “su” sistema.

 

Vicente Gea-Caballero 1, Natura Colomer-Pérez 2, Joan Paredes-Carbonell 3

1 Escuela Enfermería La Fe, centro adscrito Universitat de València (Valencia). IIS La Fe, @GREIACC (Valencia).

2 Facultat d’Infermeria i Podologia, Universitat de València (València).

3 Direcció General de Salut Pública (Conselleria de Sanitat Universal i Salud Pública, Comunitat Valenciana). Profesor Master de Salud Pública, Universitat de València (València).