Evaluación del impacto de medidas preventivas en Salud Pública: El ejemplo del confinamiento en la pandemia de SARS-Cov-2 en España

Gestionar una pandemia como la de Covid-19 es muy complejo y requiere una rápida toma de decisiones, a menudo disponiendo de la información relevante sólo de forma parcial o incompleta. En concreto, si bien sabemos desde el inicio de la pandemia que la mayoría de los casos no eran detectados, estimar como evoluciona esa parte sumergida del iceberg constituye un reto de primera importancia a la hora de optimizar la toma de decisiones en el ámbito de la Salud Pública en un contexto de altísima complejidad.

El artículo de Hyafil y Moriña (2020)1 considera los datos diarios de hospitalización reportados por el Instituto de Salud Carlos III como los más relevantes para esa tarea en comparación con otros datos como los casos detectados y las muertes, estimando que la proporción de casos que necesitan hospitalización se mantiene estable, cuando la tasa de detección y la letalidad pueden variar p.e. en función de la política de detección y de la saturación de los centros sanitarios.

No obstante, como el tiempo entre el contagio y la hospitalización puede variar mucho de un paciente a otro, las hospitalizaciones ofrecen una fotografía retrasada y borrosa de la realidad epidemiológica. En estos casos, la modelización matemática nos permite  reconstruir de manera robusta una imagen más fidedigna de la magnitud del problema en cada momento.

En el artículo, la dinámica de la infección se modela mediante un modelo epidemiológico SIR (Susceptibles-Infectados-Recuperados) con un número básico de reproducción R0 que varía en el tiempo, para cada Comunidad Autónoma (CCAA) y día. Comparar R0 en tres períodos de tiempo distintos (hasta el 15 de Marzo; el estado de emergencia a partir del 16 de Marzo; confinamiento obligatorio, del 31 de Marzo al 12 de Abril) permite evaluar algunos aspectos del impacto de estas medidas preventivas ya que el número reproductivo básico estima la velocidad con la que una enfermedad se está propagando en una población.

Los resultados de este estudio muestran una disminución muy pronunciada del número de casos y del número reproductivo básico en todas las CCAA y globalmente tras la implementación del confinamiento obligatorio (ver Figura 1). Se estimó un R0 de 5,89 (intervalo de confianza del 95% (IC95%: 5,46-7,09) antes de tomar cualquier medida preventiva, de 1,86 (IC95%: 1,10-2,63) después de la declaración del estado de emergencia, y de 0,48 (IC95%: 0,15-1,17) después de la implementación del confinamiento obligatorio. El número acumulado de casos de Covid-19 en España hasta el 15 de Abril de 2020 se estimó en 0,871 millones, de los cuales 0,294 serían activos en esa fecha, 0,559 serían recuperados y 0,018 millones habrían muerto a causa de la enfermedad.

Figura 1. Número estimado de casos de Covid-19 en España, en base al número de hospitalizaciones hasta el 15 de Abril de 2020. La línea azul representa la media de la posterior del número de casos estimados. El número acumulado de casos, hospitalizaciones y muertes está representado por las líneas verde, roja y negra respectivamente. Las líneas grises representan el número estimado de casos en cada CCAA. Las líneas verticales indican el inicio del estado de emergencia y del confinamiento obligatorio.

Este trabajo pone de manifiesto la importancia clave de disponer de datos fiables y armonizados rápidamente a la hora de evaluar intervenciones en Salud Pública, especialmente en un contexto de alta complejidad como es la gestión de una pandemia.

Autores:

Alexandre Hyafil y David Moriña

Alexandre y David son investigadores del Centre de Recerca Matemàtica (CRM) y de la Barcelona Graduate School of Mathematics (BGSMath). David Moriña es profesor colaborador del Departament de Matemàtiques de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), y profesor visitante del Department of Econometrics, Statistics and Applied Economics de la Universitat de Barcelona (UB). Ambos son coautores del artículo referenciado.

 

Referencias

[1] Hyafil A, Moriña D. Analysis of the impact of lockdown on the reproduction number of the SARS-Cov-2 in Spain [published online ahead of print, 2020 May 23]. Gac Sanit. 2020. doi:10.1016/j.gaceta.2020.05.003

Sexo, género y COVID-19: de la negación a la tergiversación de las evidencias

Desde el comienzo de la pandemia COVID-19 hemos asistido a una situación de catástrofe global en la que los sistemas sanitarios, económicos y políticos se han tenido que enfrentar a una situación crítica. En ese contexto, y pese a los llamamientos de instituciones nacionales e internacionales a considerar la perspectiva de género en el abordaje de la crisis, se ha podido comprobar que no ha sido así; lo que está perjudicando gravemente tanto la salud de las mujeres como la posibilidad de encontrar soluciones adecuadas (1, 2).

Se han identificado diferentes contextos en los que la desigualdad es evidente: a) en el área de cuidados, tanto como profesionales como en el ámbito doméstico, que ha puesto a las mujeres en primera línea de exposición al virus; b) datos estadísticos de mortalidad y morbilidad que se presentan sesgados o no incluyen datos separados por sexo; c) infradiagnóstico en mujeres, que por cursar con sintomatología diferente a la de los hombres no se tiene en cuenta; d) investigación científica que no incluye suficientes animales hembras y mujeres en ensayos clínicos y e) escasa presencia de expertas en medios de comunicación y autoras de publicaciones científicas (2, 3).

En la era COVID-19 hemos asistido también al fenómeno de la sobreinformación y de las fake news que gracias a las redes y medios de comunicación se difunden a una velocidad inimaginable previamente. La comunidad médica y científica no ha estado ajena a toda la avalancha de informaciones a veces no contrastadas y sin evidencias definitivas, favorecida por el hecho de que las revistas científicas y webs estén publicando masivamente resultados preliminares que en otros momentos no pasarían el filtro de control de calidad requerido. Así nos encontramos con afirmaciones contradictorias que hacen que en muchos casos nieguen o tergiversen evidencias científicas, siendo un ejemplo claro la información sobre el efecto de los factores sexo y género en la pandemia.

Tarjeta roja a la Medicina sin perspectiva de género. Foto de Ecuador Etxea, Bilbao

Existe la idea generalizada que las mujeres enfrentamos mejor las infecciones debido a que tenemos un sistema inmune más robusto con lo que se ha minimizado los efectos de la enfermedad; así como la pertinencia de la participación de mujeres para el diseño de medidas de prevención y desarrollo de métodos diagnósticos y tratamientos adecuados. En el caso de COVID-19 incluso se transmite la sensación de que el virus “respeta” a las mujeres negando primero su efecto devastador y tergiversando después las evidencias para apoyar esta afirmación. Sin embargo, los datos científicos nos dicen que:

1- Con algunos cambios por países, se observa que la prevalencia por sexo y el número de casos en mujeres aumentó a partir de las dos semanas después del confinamiento. En nuestro país a partir del 31 de Marzo aumentó la cifra de infecciones en mujeres hasta superar a la de hombres, y el mismo patrón se observó en otros países europeos. Dado que en mujeres hay una mayor frecuencia de síntomas como dolor de garganta, vómitos y diarrea, ¿cuántos casos no han sido diagnosticados y no aparecen en las estadísticas? ¿cuántas mujeres no han sido hospitalizadas? ¿se han considerado los casos comunitarios con contacto estrecho con casos de COVID-19? Porque aquí el número es significativamente mayor (2).

2-Las muertes por COVID-19 que se describen como más frecuentes en hombres que en mujeres van asociadas a factores de riesgo subyacentes como hipertensión, enfermedades cardiovasculares y pulmonares de base, tabaquismo y abuso de alcohol. Pese a ello, las cifras varían según los países y el exceso de mortalidad observado sigue siendo superior en mujeres que en hombres (2, 5).

3- Se dice que nuestro sistema inmune nos protege al poner en marcha respuestas más potentes. Pero esto no tiene por qué ser una ventaja, en muchos casos supone una desventaja que incluye mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes, tendencia a reacciones inflamatorias excesivas y reacciones adversas a terapias inmunológicas y vacunas que no están desarrolladas ni pensadas con perspectiva de género. Se ha destacado el efecto positivo de los estrógenos como ventaja en las mujeres debido a que aumentan la producción de anticuerpos pero, por el contrario, disminuyen la citotoxicidad mediada por células NK por lo que también pueden tener un efecto negativo en la respuesta. En cuanto a la edad hay también diferencias importantes siendo los fenómenos inflamatorios más frecuentes en mujeres en edad adulta pero en hombres adolescentes y ancianos. Está claro que el sexo biológico imprime una clara diferencia en la respuesta pero que no hay evidencias demostradas que justifiquen pensar que las mujeres tenemos una ventaja biológica a lo que hay que añadir que precisamente el aspecto inflamatorio, clave en la respuesta frente al SARS-CoV-2, es en el que menos investigación diferenciada por sexo se está desarrollando (5, 6, 7).

4- La bibliografía revisada muestra que hay insuficientes modelos animales hembra y mujeres en ensayos clínicos por lo que no se está considerando las diferencias para el diseño de tratamientos y el desarrollo de vacunas efectivas. Todos los ensayos clínicos deberían incluir además información sobre la respuesta, efectos secundarios, adaptaciones de dosis y efectos a largo plazo separados por sexo para evitar las graves consecuencias que esto tiene sobre la salud de las mujeres (5). Sería un muy buen momento para poner sobre la mesa la necesidad de trabajar para proponer una ley que obligue a ello.

5- Existen evidencias que demuestran que en mujeres son más frecuentes, y de peor evolución, que en hombres infecciones víricas como HIV, Gripe, Ebola, Zika, entre otras patologías trasmisibles, con lo que no se puede afirmar que los virus “respetan” a las mujeres (6, 8).

Tampoco podemos olvidar otros factores que están influyendo negativamente sobre las mujeres en la era COVID-19, como el aumento de la violencia de género y la dificultad de acceso a servicios de salud en todo el mundo, la mayor probabilidad de perder empleo, el aumento de las tareas de cuidados no remunerados y efectos en la salud general y mental de las mujeres lo que afecta de manera dramática la calidad de vida (4).

En conclusión, se puede afirmar que hay una necesidad urgente de intervenir y corregir el sesgo de género en el abordaje de la pandemia, visibilizar las evidencias e interpretarlas de manera rigurosa. Además, todos los procedimientos deberían considerar el efecto de la interacción tanto de los genes, hormonas como microbioma sin olvidar las cuestiones sociales y culturales y poder abordar así la salida de esta crisis sanitaria de una manera más eficaz, sostenible y justa.

Bibliografía

1- Oertelt-Prigione S. The impact of sex and gender in the COVID-19 pandemic. Case study. Independent Expert Report. European Commission 2020. ISBN 978-92-76-18883-4

2- Ruiz Cantero MT. Las estadísticas sanitarias y la invisibilidad por sexo y de género durante la epidemia de COVID-19. Gac Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.04.008

3-Castellanos-Torres E, et al. COVID-19 en clave de género. Gac. Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.04.007

4- Cousins S. COVID-19 has “devastating” effect on women and girls. The Lancet 2020;396:301-302

5- Scully EP, Haverfield J, Ursing RL, Tannenbaum C, Klein SL. Considering how biological sex impacts immune responses and COVID-19 outcomes. Nature Reviews Immunology 2020; 20:442-447. https://doi.org/10/1038/s41577-020-0348-8

6- Klein SL, Flanagan KL. Sex differences in immune responses. Nature Reviews Immunology 2016;16:626-638. https://doi.org/10.1038/nri.2016.90

7- Lotter H, Altfeld M. Sex differences in immunity. Seminars in Immunopathology 2019;41:133-135. https://doi.org/10.1007/s00281-018-00728-x

8- Goujon A, Natale F, Ghio D, Conte A, y Dijkstra L. Age, gender, and territory of COVID-19 infections and fatalities. JRC Technical Report, European Commission 2020. ISBN 978-92-76-19180-3

Lucía Gallego Andrés, Profesora Titular de Microbiología Médica, Directora del Laboratorio de Antibióticos y Bacteriologia Molecular, Facultad de Medicina y Enfermería, Universidad del País Vasco UPV/EHU

Sobre el impacto del COVID-19 en los centros residenciales para las personas mayores y sus trabajadoras/es

Los/as autores/as del artículo “Factores asociados a la incidencia y la mortalidad por COVID-19 en las comunidades autónomas”, publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, llevan a cabo un análisis de factores que podrían propiciar las diferencias de mortalidad por COVID-19 entre las comunidades autónomas. Entre estos factores, destacan como la mayor proporción de personas mayores viviendo en centros residenciales está asociada a una mayor mortalidad derivada del COVID-19. Como indican, es necesario aumentar la atención y llevar a cabo medidas de protección en este tipo de centros residenciales para personas mayores.

En España, la crisis sanitaria y social derivada de la pandemia del Covid-19 ha puesto de manifiesto las deficiencias estructurales en la atención a las personas mayores(1). Las cifras tanto de personas infectadas como de muertas en los centros residenciales para personas mayores han sido abrumadoras, reflejo de la desatención gubernamental y social de estos servicios. A pesar de la experiencia de otros países, donde los brotes comenzaron antes y advertían de las consecuencias de la enfermedad en las personas mayores, el foco de atención mediático y político en las primeras semanas de la crisis sanitaria en España fue puesto en los centros hospitalarios, descuidando los lugares donde residen al menos 322.180 personas mayores(2) . Y lo que es más, se «vetaron» los traslados de las personas infectadas en centros residenciales a servicios de agudos, bajo un criterio basado en la edad (no aplicado previamente de forma aislada) y que sin duda ha comportado unos graves conflictos morales entre el personal sanitario.
La capacidad de actuación ante la extensión de la infección en este tipo de centros ha sido muy limitada por varios factores.

En primer lugar, la situación previa derivada de una infrafinanciación, que ha limitado los recursos tanto materiales como humanos(3). Las medidas de austeridad y privatización impuestas tras la crisis financiera de 2008 resultaron en una serie de recortes que todavía más de diez años después no se han recuperado. Las residencias de ancianos han tenido importantes dificultades para cubrir las necesidades de personal, por un lado debido a las bajas de trabajadoras/es infectadas/os o en contacto estrecho con personas infectadas, lo que obliga a una ausencia de al menos dos semanas. Por otra parte, la mayoría del personal sanitario fue absorbido por los servicios hospitalarios donde la remuneración y condiciones laborales suelen ser más adecuadas que en las residencias para personas mayores.

Junto con estos recortes, muchos de los centros pasaron a ser gestionados por el sector privado, aunque su titularidad siga siendo pública, se ha externalizado la gestión. A nivel estatal, hay 372.985 plazas en los 5.417 centros residenciales para personas mayores. El 84,8% de todas las plazas residenciales están gestionadas por empresas privadas de diferente ámbito, desde multinacionales hasta organizaciones sin ánimo de lucro, incluyendo el 44% de las 101.406 plazas de titularidad pública(4). Esta situación ha dificultado la coordinación con el sistema sanitario y la transparencia de la situación en los centros, dejando en manos de la buena voluntad de las empresas gestoras las medidas que en las primeras semanas eran meras recomendaciones(5). El crecimiento descontrolado de casos y defunciones, sumado a algunas polémicas mediáticas derivó en la intervención pública en algunos de estos centros, donde la situación llegó a ser extrema(6).

En segundo lugar, las competencias separadas entre administraciones han supuesto un impedimento para la actuación efectiva. Por ejemplo, en el caso de Cataluña, la mayor parte de estos centros suelen estar supervisados por el área de Bienestar, mientras que los centros sanitarios son gestionados por el Departamento de Salud. Además, otros centros son gestionados por otras administraciones diferentes como ayuntamientos o diputaciones. Esto ha llevado a un déficit de coordinación entre los centros residenciales y la administración responsable de la gestión de la crisis, hasta que fue paliado con el traspaso de competencias(7). Las consecuencias de esta descoordinación se han hecho notar en, por ejemplo, la falta de protocolos específicos para estos centros, la escasez de material tanto de protección del personal como de cuidado a las personas residentes y los errores en el registro y la notificación de casos positivos y defunciones.

La mayor carga de cuidados directos en estos centros recae en enfermeras, técnicas de cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) y cuidadoras, profesiones y ocupaciones mayormente feminizadas y con condiciones muy precarias. La escasez de enfermeras, TCAE y cuidadores también impide la puesta en marcha de medidas preventivas frente a la Covid-19, como la de distancia física entre residentes que puede conllevar complicaciones en el comportamiento de personas con alteraciones psíquicas(8) . Además, las condiciones laborales de enfermeras, TCAE y cuidadores, con bajos salarios, alta temporalidad y jornadas reducidas hace que muchas de estas profesionales hagan una doble (o incluso triple) jornada laboral en diferentes residencias de ancianos, otros centros del sistema sanitario e incluso en el trabajo doméstico como limpiadoras en el caso de las cuidadoras. Esta movilidad de personal entre centros y domicilios ha propiciado una mayor propagación(9).

La pandemia del Covid-19 ha mostrado poco valor social que se le da al cuidado de personas mayores, reflejado en la gestión deficitaria de los centros residenciales y las malas condiciones de su personal. Las causas judiciales abiertas y las intervenciones públicas de estos centros no son más que un parche ante el desbordamiento de la situación. Es primordial que se mejore la coordinación de estos centros con el sistema sanitario y entre las diferentes administraciones y actores involucrados en su gestión, ya sean públicos o privados. Se requiere una reforma de este sector, con una mayor supervisión de los estándares de calidad de los cuidados, incrementando las ratios de plantillas para residente, con la mejora de las condiciones laborales de su personal y la dotación de financiación suficiente. En definitiva, es urgente un cambio de modelo donde se asegure que los cuidados en la última etapa de la vida son verdaderamente de carácter público y universal.

*El presente texto está basado en una versión previamente publicada en catalán: Desigualtats en salut i l’impacte de la COVID-19: el cas de les residències de gent gran, Cuaderno nº1 “Zoom Interdisciplinari” de la Càtedra Obra Social “la Caixa” d’Estudis sobre Desigualtats Socials de la Universitat de Lleida, Junio 2020, pp.48-51.Ge

Montserrat Gea Sánchez   Profesora e investigadora de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Presidenta del Colegio Oficial de Enfermeras y Enfermeros de Lleida. 

 

 

Jose Tomás Mateos García   Profesor e investigador postodoctoral de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida

Referencias

[1] Rada, A. G. (2020). Covid-19: The precarious position of Spain’s nursing homes. BMJ, m1554. https://doi.org/10.1136/bmj.m1554

[2]  Envejecimiento en Red. (2020). Una estimación de la población que vive en residencias de mayores. http://envejecimientoenred.es/una-estimacion-de-la-poblacion-que-vive-en-residencias-de-mayores/

[3] Spijker, J. (2020). Los efectos de la Gran Recesión y las políticas de austeridad en la salud de la población española. Gaceta Sanitaria, S0213911120300431. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.12.006

[4] Abellán García, A., Aceituno Nieto, M. del P., & Ramiro Fariñas, D. (2019). Estadísticas sobre residencias: Distribución de centros y plazas residenciales por provincia. Datos de abril de 2019. Informes Envejecimiento en red no 24. http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-estadisticasresidencias2019.pdf

[5]  Rico, M. (2020, abril 8). El «mapa de la muerte» de la multinacional DomusVi: Más de 150 mayores fallecidos en ocho de sus residencias. infoLibre.es. https://www.infolibre.es/noticias/politica/2020/04/09/el_mapa_muerte_multinacional_domusvi_151_mayores_fallecidos_ocho_sus_residencias_105739_1012.html

[6] Pozas, A. (2020, marzo 24). El Jefe del Estado Mayor de la Defensa: «Se han encontrado personas fallecidas en algunas residencias». Cadena SER. https://cadenaser.com/ser/2020/03/24/tribunales/1585045514_250574.html

[7] Europa Press. (2020, mayo 21). El Parlament aprueba que Salud asuma las competencias para el control en residencias. Europa Press. https://www.europapress.es/catalunya/noticia-parlament-aprueba-salud-asuma-competencias-control-residencias-20200521192407.html

[8] Wang, H., Li, T., Barbarino, P., Gauthier, S., Brodaty, H., Molinuevo, J. L., Xie, H., Sun, Y., Yu, E., Tang, Y., Weidner, W., & Yu, X. (2020). Dementia care during COVID-19. The Lancet, 395(10231), 1190-1191. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30755-8

[9]  Arons, M. M., Hatfield, K. M., Reddy, S. C., Kimball, A., James, A., Jacobs, J. R., Taylor, J., Spicer, K., Bardossy, A. C., Oakley, L. P., Tanwar, S., Dyal, J. W., Harney, J., Chisty, Z., Bell, J. M., Methner, M., Paul, P., Carlson, C. M., McLaughlin, H. P., … Jernigan, J. A. (2020). Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. New England Journal of Medicine, 382(22), 2081-2090. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2008457