Lo llaman eficiencia y no lo es

Cada vez resulta más difícil justificar que las decisiones sobre adopción y fijación de precios de nuevas tecnologías sanitarias ignoren la relación que existe entre los coste que éstas imponen sobre el sistema y las mejoras en salud que son capaces de generar. Los análisis de coste-efectividad son una herramienta de los economistas de la salud, que nos permiten discernir si una intervención sanitaria es eficiente. Para llevarlos a cabo necesitamos una pieza clave en nuestra caja de herramientas que hace encajar el análisis: una cifra de referencia que nos permita concluir si el coste por unidad de mejora en salud de la intervención evaluada se encuentra por encima o por debajo de lo considerado eficiente.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el trabajo titulado “¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020?[1] que se presenta como una revisión del  -muy citado- artículo publicado en la misma revista hace más de 15 años “¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España?[2]. Del primer artículo surgió una cifra: 30.000€, cuya base era que los autores de evaluaciones económicas publicadas en la literatura recomendaban la adopción de la intervención si el coste por año de vida ganado era inferior a ese valor.  En el trabajo actual se señala que la fijación de umbrales corresponde a los decisores políticos, pero se recomienda “de forma orientativa”  y “como propuesta discrecional inicial” un rango entre los 25.000€ y los 60.000€. La primera cifra por encontrarse en el rango de los valores de trabajos empíricos recientes realizados en España; la segunda por ser entre 2 y 2,5 veces el umbral inferior, proporción similar a la utilizada por países que emplean modificadores del umbral en determinadas circunstancias. Según los autores, por debajo de los 25.000€ por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) la intervención se consideraría eficiente y sería ineficiente cuando se sitúe  por encima de los 60.000€ por AVAC. ¿Qué ocurre en medio? Que se deben valorar otros factores contextuales, ofreciendo los autores un listado no exhaustivo que incluye la gravedad de la enfermedad, la existencia de alternativas, etc. ¿De qué forma se deben valorar estos factores, qué peso se les otorga? No se profundiza. ¿Pero son o no son eficientes las intervenciones con un coste por AVAC entre 25.000€ y 60.000€? No queda claro.

Esther Duflo, segunda mujer y persona más joven en recibir el Nobel de Economía, nos anima a los economistas a hacer la labor de fontaneros, a valorar con antelación todos los detalles de la implementación de una política o recomendación. Volvamos a nuestra caja de herramientas como fontaneros de la salud y pensemos en los detalles a considerar para responder a la pregunta que figura en el título del artículo y en las posibles consecuencias en la práctica de las recomendaciones que ejerce.

Comencemos por aclarar, el no tan trivial detalle, de cómo definimos si una intervención sanitaria es eficiente. Por definición de la propia teoría que sustenta la evaluación económica, el umbral del coste-efectividad que determina si una tecnología es eficiente está ligado al concepto del coste de oportunidad. Una tecnología es considerada eficiente si es capaz de generar una ganancia en salud mayor a las pérdidas en salud que ocasiona retirar fondos del sistema para financiarla. ¿Es este concepto difícil de medir? Sí, pero no es subjetivo, político ni arbitrario. Nuestro papel como investigadores se debería centrar en aportar información que permita acercarnos a la medición más robusta posible de dicho valor. En eso se han focalizado los esfuerzos internacionales [3,4] y nacionales más recientes [5]. Los resultados obtenidos en este tipo de trabajos dan respuesta al título del artículo y ofrecen a los decisores la información necesaria para valorar el criterio de eficiencia de manera transparente y objetiva.

¿Pero por qué entonces recomendar el uso de un doble umbral, cuyo límite superior nada tiene que ver con la eficiencia? La principal justificación que se ofrece en el artículo es que la eficiencia no debe ser el único criterio para decidir sobre la adopción de una nueva intervención. Podemos estar completamente de acuerdo con esta afirmación y aun así no desvirtuar el uso del umbral de coste-efectividad y convertirlo en un umbral de decisión ajeno a la eficiencia. Si consideramos que lo realmente interesante es ofrecer umbrales de decisión donde la eficiencia es uno entre varios criterios a considerar se debería profundizar en esos aspectos concretos y quizás reformular el título del artículo.

¿Qué ocurrirá en la práctica si se aplica el doble umbral propuesto? Saquemos la bola de cristal de la caja de herramientas. La primera consecuencia más que previsible es que todos los futuros análisis de coste-efectividad que citen este trabajo como referencia emplearán la cifra de 60.000€ como umbral efectivo de coste-efectividad. Primero, porque no se deja claro que este no sea un umbral de eficiencia y segundo, porque se deja a la prolífica imaginación de los evaluadores, muchos de ellos con conflicto de interés, encontrar factores contextuales que justifiquen su aplicación. Pero más allá de las citas está el verdadero problema. Este doble umbral sin libro de instrucciones favorece de nuevo la aleatoriedad en la toma de decisiones y, paradójicamente, nos podría abocar a un sistema sanitario más ineficiente.

No solo de eficiencia vive el sistema. La valoración de otros aspectos más allá de la eficiencia es una propuesta lícita. Pero para ponerla en práctica bajo el marco de umbrales de decisión se requiere de un arduo trabajo que establezca cuáles son esos criterios y hasta donde estamos dispuestos a sacrificar eficiencia por cada uno de ellos. Solo en el caso de que se detallaran los criterios concretos y específicos en los que el uso de modificadores del umbral estuviera justificado, y además se realizara de forma rigorosa un análisis que estimara el valor modificador, tendría sentido realizar recomendaciones en esa línea. Lo que no podemos es ofrecer una cifra arbitraria para emplear en un contexto sin definir. Aún queda mucho trabajo de fontanería por delante.

Laura Vallejo Torres. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

 

Referencias

[1] Sacristán JA, Oliva J, Campillo-Artero C, Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Dilla T, Rubio-Terrés C, Ortún V. ¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020? Gaceta Sanitaria 2019, en prensa.

[2] Sacristán JA, Oliva J, Del Llano J, Prieto L, Pinto JL. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? Gaceta Sanitaria 2002;16(4):334-43.

[3] Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman E, Hinde S, Devlin N, Smith P,Sculpher M. Methods for the Estimation of the NICE Cost Effectiveness Threshold. Health Technology Assessment 2015 (19):14

[4] Edney LC, Haji Ali Afzali H, Cheng TC, Karnon J. Estimating the Reference Incremental Cost-Effectiveness Ratio for the Australian Health System. PharmacoEconomics 2018,36(2):239–252

[5] Vallejo-Torres L, García-Lorenzo B, Serrano-Aguilar P. Estimating a cost-effectiveness threshold for the Spanish NHS. Health Economics 2018 27(4):746-761

Economía del comportamiento: ¿mejores estilos de vida y menos factores de riesgo?

La Organización Mundial de la Salud identificó 10 amenazas para la salud global en 2019. De éstas al menos tres (enfermedades no transmisibles, resistencia a los antimicrobianos, renuencia a la vacunación) están muy influenciadas por factores conductuales. Éste es el caso de todas aquellas enfermedades influidas por factores de riesgo relacionados con el “estilo de vida”, como el consumo de tabaco, alcohol, llevar una dieta poco saludable o la falta de ejercicio físico. El cambio conductual es también fundamental para la promoción de la vacunación, así como para la mejora de la adecuación en la prescripción de antibióticos (y otros medicamentos).

Ante estos retos, ha surgido una agenda de investigación que pretende mejorar la salud a través de cambios conductuales. Dicha línea de investigación se basa en la economía del comportamiento (que aglutina conocimientos de economía, psicología y neurociencia), y utiliza pequeños cambios en el entorno de pacientes y/o profesionales sanitarios para cambiar su comportamiento de forma sustancial. Surge el interesante concepto de nudge (traducido como pequeño empujón, o acicate), que se define como una intervención que cambia el entorno (con el objetivo de producir un cambio conductual), pero que no restringe ninguna opción. Por ejemplo: en una cantina, alejar físicamente la comida menos saludable, y ubicar la más saludable a la altura de los ojos o más accesible, mejora la dieta de los comensales. Sugerir apuntar el día y hora en que uno piensa vacunarse contra la gripe, aumenta la vacunación. Y en el menú desplegable de la aplicación donde se registran los medicamentos prescritos por los médicos, tener como opción por defecto un medicamento genérico, hace que éstos se receten más.

Estas intervenciones ya han sido probadas con éxito en otros países, como discutimos en nuestro reciente artículo en Gaceta Sanitaria. Creemos que este tipo de intervenciones basadas en la economía del comportamiento son prometedoras, por tres motivos principales. El primero es que, a diferencia de otras medidas, se fundamentan en un entendimiento más realista de las bases del comportamiento humano, siguiendo el paradigma de la economía del comportamiento (y que le valió el Nobel a Richard Thaler, co-inventor del nudge, en 2017), que combina diversas fuentes de conocimiento multidisciplinar para aumentar la precisión de las predicciones acerca del éxito de intervenciones particulares. Por ejemplo, ha sido ampliamente documentado que la acción que se establece por defecto (en el ejemplo anterior, recetar genéricos) suele ser elegida más a menudo. El segundo motivo es que estas intervenciones están diseñadas de manera pragmática, adaptándose a las circunstancias particulares del objetivo (vacunación vs. prescripción, por ejemplo), de la población, del lugar geográfico y del contexto general. El tercer motivo es que estas intervenciones siempre son evaluadas (normalmente mediante métodos experimentales), lo que hace que aumente el conocimiento de la comunidad científica, al tiempo que se asegura que una intervención particular está funcionando de la manera en que se supone que debía hacerlo.

Estas intervenciones suelen ser muy poco costosas y aún así generar un impacto considerable, por lo que son tremendamente coste efectivas. En un reciente curso sobre el tema, que impartimos en la Escuela de Salud Pública de Menorca, comprobamos que existe un interés por este tipo de iniciativas que parecen estar llevándose a cabo de manera puntual en algunas comunidades. Creemos que existe tanto la necesidad como la oportunidad de implementar dichas intervenciones en España, y por ello animamos a todos aquellos profesionales relacionados con la salud pública a que tengan en cuenta los principios de la economía del comportamiento (y las herramientas que ésta ofrece) a la hora de diseñar intervenciones de cambio conductual, orientadas a mejorar la salud de la población.

José María Abellán Perpiñán es Catedrático de Economía Aplicada de la Universidad de Murcia. Ex-presidente de la Asociación de Economía de la Salud (AES). Especialista en economía de la salud y del comportamiento.

David Jiménez Gómez es Investigador Doctor en la Universidad de Alicante. Doctorado en MIT y postdoc en la Universidad de Chicago, es experto en economía del comportamiento, teoría de juegos y economía experimental (especialmente en comportamientos de salud).

Bibliografía usada durante el curso mencionado, y que contiene una lista de referencias interesantes, se encuentra aquí: https://docs.google.com/document/d/1AUxC-MdLHNOvruWG4PEfzLhp8ivL7EbxNXad3nbmMeA/edit?usp=sharing.

Referencias mencionadas

Abellán Perpiñán, J. M., & Jimenez-Gomez, D. (2019). Behavioral Economics to Improve Lifestyle Choices and to Reduce Risk Factors (Economía del comportamiento para mejorar estilos de vida y reducir factores de riesgo). Gaceta Sanitaria (Forthcoming).

Milkman, K. L., Beshears, J., Choi, J. J., Laibson, D., & Madrian, B. C. (2011). Using implementation intentions prompts to enhance influenza vaccination rates. Proceedings of the National Academy of Sciences, 108(26), 10415–10420.

Organización Mundial de la Salud: https://www.who.int/es/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019

Thorndike, A. N., Sonnenberg, L., Riis, J., Barraclough, S., & Levy, D. E. (2012). A 2-phase labeling and choice architecture intervention to improve healthy food and beverage choices. American Journal of Public Health, 102(3), 527–533. https://doi.org/10.2105/AJPH.2011.300391