Dos de los determinantes básicos del bienestar de la humanidad –calentamiento global y desigualdad- plantean serios problemas de acción colectiva entre países. Comparten la tragedia de los bienes comunales. Cada país prefiere no cortar la emisión de gases con efecto invernadero, pues afectaría a su crecimiento, y deja que lo hagan los demás. Llavador y Roemer (2019) proponen soluciones.
Con menor importancia en relación a los dos problemas anteriores, la sostenibilidad de esa conquista de la humanidad 
llamada Estado de Bienestar requiere igualmente priorización y buen gobierno. Andreu Segura se ha referido recientemente en este blog a tres propuestas sobre priorización, la base sobre la que funcionan los sistemas sanitarios financiados públicamente y que se basa en la evaluación no únicamente de la innovación sino también de prácticas que puedan haberse vuelto obsoletas. El 87% de la ciudadanía española cree que el Estado es responsable de proporcionar cobertura sanitaria a toda la población aunque se manifiesta poca disposición a pagar más para financiarlo; el 70% sería la cifra promedio para los otros cuatro países –Alemania, Francia, Italia y Reino Unido- estudiados en la Encuesta de Valores de la Fundación BBVA 2019.
Para que el acceso a los servicios sanitarios dependa de la necesidad clínica y sanitaria, la práctica totalidad de los países desarrollados del mundo optan por darles financiación pública. Lo que parece manifestar unos valores de equidad tiene también una justificación en términos de eficiencia, dado que, si se quiere obtener la máxima cantidad y calidad de vida con los recursos disponibles, hay que dejar de lado las extravagancias para centrarse en lo clínicamente efectivo. Siempre cabrá satisfacer caprichos según la capacidad y la voluntad de pagar individualmente por ellos. De hecho, una cartera que responda tanto a criterios científicos de coste-efectividad como a preferencias sociales constituye el auténtico factor de sostenibilidad de la componente sanitaria del Estado del Bienestar (Puig-Junoy y Trapero, 2013). Para no dicotomizar la sociedad entre aquellos que podrían pagar por cualquier innovación, con independencia de su utilidad, y la gran mayoría que quedaría excluida, hace falta que la introducción, el mantenimiento y la retirada de tecnología respondan a criterios de coste-efectividad. (Campillo y Ortún, 2017).
Precisamente para fundamentar el empleo del coste-efectividad en nuestro país –y seguir insistiendo en la necesidad de que se use- se ha publicado el artículo que motiva esta entrada: Sacristán JA, Oliva J, Campillo-Artero C et al. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020? El análisis coste-efectividad sigue siendo el método de referencia para maximizar los resultados en salud de la sociedad con los recursos disponibles. La interpretación de sus resultados requiere establecer unos valores de referencia que sirvan de guía sobre lo que constituye un valor razonable para el sistema sanitario.
Aunque la fijación de los umbrales corresponde a los decisores políticos, en España puede ser razonable utilizar unos valores de referencia como punto de partida que podrían estar comprendidos entre los 25.000 y los 60.000 euros por AVAC. No obstante, actualmente, más que la determinación de las cifras exactas de dicho umbral, la cuestión clave es si el Sistema Nacional de Salud está preparado y dispuesto a implantar un modelo de pago basado en el valor, que contribuya a lograr gradualidad en las decisiones de financiación y, sobre todo, a mejorar la previsibilidad, la consistencia y la transparencia del proceso.
Cubierta la priorización, hablemos de buen gobierno. Recomendable visionar The Bleeding Edge, Dirty Money, Side Effects… leer El jardinero fiel para tener una visión desde el cine y la literatura del mal gobierno en sanidad. Con mal gobierno ni se combatirá el calentamiento global o la desigualdad ni se sostendrá el Estado de Bienestar. Es necesario que la población crea en la imparcialidad de las administraciones para que el estado de bienestar se consolide.
El capitalismo corrupto, de amiguetes e influencias, arruina esa confianza. Todos los países se enfrentan a un desafío enorme pero bien conocido: ¿cómo conciliar el capitalismo, el gobierno de unos pocos, con la democracia, el gobierno de muchos? ¿Cómo funcionará el capitalismo democrático? Conviene estar atentos a la deriva institucional a que se refieren Novoa, Gérvas y Ponte (2014): La mala regulación o el creciente individualismo. El auge de las plutocracias populistas en el mundo plantea la cuestión de qué podrá más, si un cierto deseo de armonía social o la polarización de rentas en un entorno de individualismo creciente. La evidencia de efectos negativos de la desigualdad sobre el crecimiento futuro o del calentamiento global sobre la salud del planeta no necesariamente ha de afectar al rumbo que las sociedades adopten.
La democracia no es suficiente para construir un buen gobierno. Según Charron et al. (2015), los tres factores que parecen tener el mayor apoyo empírico para comprender las diferencias en la calidad de la gobernanza entre países son: 1 / Una gestión pública profesional con una separación estricta entre las carreras de políticos y funcionarios, 2 / Descentralización y autonomía en la gestión de los recursos humanos, y 3 / Transparencia, entendida como el acceso a la información pública (sin publicidad ni ocultando los malos resultados), y libertad de prensa.
Curiosamente, paradójicamente casi, la mayor dificultad, según Ricard Meneu (2019), no estribe en la articulación de las respuestas políticas sino en acometer la “tarea que se antoja titánica de convencer a la ciudadanía de la necesidad de exigir lo que es imprescindible para el beneficio de todos”. Análisis coste-efectividad y umbrales en ese paquete.
Vicente Ortún Rubio
Departamento de Economía y Empresa y CRES (Centre de Recerca en Economia i Salut)
Universidad Pompeu Fabra, Barcelona
Referencias bibliográficas:
Campillo C, Ortún V. El anális coste-efectividad: Por qué y cómo. Rev Esp Cardiol. 2016; 69(4): 370–373.
Charron N, Dijkstra L, Lapuente V. Mapping the Regional Divide in Europe: A Measure for Assessing Quality of Government in 206 European Regions. Soc Indic Res. 2015; 122:315–346.
Llevador H, Roemer J. Global Unanimity Agreement on the Carbon Budget. Barcelona GSE Working Paper Series # 1084. Marzo 2019.
Meneu R. Avances en transparencia y buen gobierno (también) en Sanidad. Perspectiva de una década. Gestión Clínica y Sanitaria. 2019; 21(2): 48-50.
Novoa A, Gérvas J, Ponte C. Salvaguardas, deriva institucional e industrias farmacéuticas. AMF 2014; 10(7):373-382.
Puig-Junoy J, Trapero M. La evaluación económica de medicamentos como factor de sostenibilidad de la sanidad pública. Blog Nada es Gratis, 23 mayo 2013.
Sacristán JA, Oliva J, Campillo-Artero C et al. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? Gac Sanit. 2019; https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.007