Contaminación y gasto sanitario: ¿lecciones tras la COVID- 19?

¿Afecta la calidad ambiental a los gastos sanitarios? ¿Deberían los decisores de políticas públicas incluir estas cuestiones en sus agendas? ¿Si es así, cómo? ¿Resultados tras la COVID-19?

Existe una extensa literatura centrada en los determinantes del gasto sanitario, siendo la renta el principal. Sin embargo, otros factores como el modelosanitario, el envejecimiento poblacional, los estilos de vida o los determinantes medioambientales resultan, de igual forma, importantes. De hecho, existen tanto factores de demanda como de oferta, que explican la dinámica (creciente) del gasto sanitario en las últimas décadas.

Vamos a centrarnos, en esta entrada, en los últimos factores indicados: los determinantes medioambientales. En concreto, en la contaminación atmosférica, uno de los grandes “riesgos como enemigos de la salud pública.

¿Cómo la calidad ambiental afecta a los gastos sanitarios?

Ciertamente, la contaminación ambiental es responsable de diferentes efectos adversos sobre la salud y el bienestar. De hecho, resulta ser una de las principales causas de enfermedades no transmisibles. Y es pues, causante de innumerables pérdidas económicas; principalmente, asociadas a un mayor grado de utilización sanitaria y, por lo tanto, al consiguiente incremento de sus gastos asociados. Pero también, relacionadas con la reducción de la productividad individual consecuencia de bajas y enfermedades.

En este sentido, hace unos meses se publicó en GACETA SANITARIA el trabajo titulado “On the nexus of air pollution and health expenditures: new empirical evidence” el cual se centra en los problemas ambientales (tan en boga en estos días). Se estudia para un panel de países de la OCDE la relación entre gasto sanitario, renta y las emisiones de nitrógeno, óxido de azufre y monóxido de carbono.

En el mismo, se pone de relieve que las emisiones contaminantes deterioran la calidad del aire y, por tanto, afectan negativamente a los resultados en salud. Sus resultados también indican que la renta tiene un efecto positivo en los gastos sanitarios. Además, se aprecia un importante efecto de anclaje, el cual implica que alrededor del 80-90% de los gastos anteriores vienen explicados por los inmediatamente anteriores. 

Deberían los decisores de políticas públicas incluir estos temas en sus agendas?

En el estudio mencionado se proporciona nueva evidencia empírica sobre cómo las políticas de gestión sanitaria deben incluir consideraciones para el uso de combustibles más limpios en los países de la OCDE. Esto es, los resultados podrían utilizarse como base para esclarecer el nivel adecuado de gasto sanitario, o bien para obtener una mejor calidad ambiental y bienestar social. Es decir, se brinda apoyo empírico sobre cómo la Administración (sanitaria) y los responsables de las distintas políticas públicas deberían incluir más consideraciones para el uso de combustibles más limpios en los países desarrollados. 

¿Más impuestos a la contaminación?  

El “melón” de la fiscalidad energética parece que se vuelve abrir en estos días (tal es el caso los vehículos diésel) y como tal veremos en próximos meses planes para España y Europa, y sus consecuentes resultados e implicaciones socioeconómicas y de salud.

¿Cómo serán los resultados tras la COVID-19?

Bien es cierto que los niveles de contaminación se redujeron por el “parón” en la actividad también muchos estudios muestran una mayor vulnerabilidad. Esto es, que una larga exposición a las partículas contaminantes puede ser uno de los factores que podrían contribuir a la transmisión del coronavirus y sus efectos ulteriores en mortalidad.

Siendo pues la contaminación uno de los “enemigos” claves de la salud pública, ¿habremos aprendido algo tras la COVID-19 y de cara a esta próxima “segunda ola”? Tanto en España como en Reino Unido y otros países los científicos desarrollan sistemas para detectar el coronavirus en aguas residuales, eso ¿proporcionará alertas tempranas de brotes y minorará la dependencia de pruebas costosas de grandes poblaciones? O como argumenta Henry Mintzberg ¿se habla de «nueva normalidad» mientras se vuelve a la vieja normalidad y esperar lo mejor no es una estrategia, si la explicación predominante para la transmisión del coronavirus (Nivel 1, próximo) no explica todo podemos centrar también la atención en la acumulación de evidencia sobre otra forma de transmisión (Nivel 2, atmosférica), que podría ser el verdadero super contagiador, tanto en interiores como en exteriores y deteniendo parte de contaminación, podremos luchar mejor la pandemia? O ¿se deberían abrir las economías selectivamente, a aquellas actividades y edificios más “limpias” de contaminación? Preguntas de interés a las que habrá que seguir buscando respuestas acerca de lo que ya sabemos y lo que no. 

Carla Blázquez Fernández es Profesora Ayudante Doctor (Acreditada Titular, ANECA) de Economía Aplicada de la Universidad de Cantabria. Coordinadora Académica del Postgrado en Dirección y Gestión de Servicios Sanitarios (MADGS-UC). 

David Cantarero Prieto es Acreditado como Catedrático. Universidad de Cantabria. Responsable del Grupo de I+D+I en Economía de la Salud – IDIVAL Valdecilla. 

Marta Pascual Sáez es Profesora Titular de Economía Aplicada de la Universidad de Cantabria. Responsable del Grupo de I+D+I en Economía Pública y de la Salud-UC.

Articulo base:

  • Blázquez-Fernández, C., Cantarero-Prieto, D., & Pascual-Sáez, M. (2019). On the nexus of air pollution and health expenditures: new empirical evidence. Gaceta sanitaria, 33(4), 389-394.

Referencias recientes de interés:

  • Apergis, N., Bhattacharya, M., & Hadhri, W. (2020). Health care expenditure and environmental pollution: a cross-country comparison across different income groups. Environmental Science and Pollution Research, 27(8), 8142-8156.
  • Badulescu, D., Simut, R., Badulescu, A., & Badulescu, A. V. (2019). The relative effects of economic growth, environmental pollution and non-communicable diseases on health expenditures in European Union countries. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(24), 5115.
  • Gündüz, M. (2020). Healthcare expenditure and carbon footprint in the USA: evidence from hidden cointegration approach. The European Journal of Health Economics, 21, 801–811 (2020).
  • Tang, L., Li, K., & Jia, P. (2020). Impact of Environmental Regulations on Environmental Quality and Public Health in China: Empirical Analysis with Panel Data Approach. Sustainability, 12(2), 623.

Sobre el impacto del COVID-19 en los centros residenciales para las personas mayores y sus trabajadoras/es

Los/as autores/as del artículo “Factores asociados a la incidencia y la mortalidad por COVID-19 en las comunidades autónomas”, publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, llevan a cabo un análisis de factores que podrían propiciar las diferencias de mortalidad por COVID-19 entre las comunidades autónomas. Entre estos factores, destacan como la mayor proporción de personas mayores viviendo en centros residenciales está asociada a una mayor mortalidad derivada del COVID-19. Como indican, es necesario aumentar la atención y llevar a cabo medidas de protección en este tipo de centros residenciales para personas mayores.

En España, la crisis sanitaria y social derivada de la pandemia del Covid-19 ha puesto de manifiesto las deficiencias estructurales en la atención a las personas mayores(1). Las cifras tanto de personas infectadas como de muertas en los centros residenciales para personas mayores han sido abrumadoras, reflejo de la desatención gubernamental y social de estos servicios. A pesar de la experiencia de otros países, donde los brotes comenzaron antes y advertían de las consecuencias de la enfermedad en las personas mayores, el foco de atención mediático y político en las primeras semanas de la crisis sanitaria en España fue puesto en los centros hospitalarios, descuidando los lugares donde residen al menos 322.180 personas mayores(2) . Y lo que es más, se «vetaron» los traslados de las personas infectadas en centros residenciales a servicios de agudos, bajo un criterio basado en la edad (no aplicado previamente de forma aislada) y que sin duda ha comportado unos graves conflictos morales entre el personal sanitario.
La capacidad de actuación ante la extensión de la infección en este tipo de centros ha sido muy limitada por varios factores.

En primer lugar, la situación previa derivada de una infrafinanciación, que ha limitado los recursos tanto materiales como humanos(3). Las medidas de austeridad y privatización impuestas tras la crisis financiera de 2008 resultaron en una serie de recortes que todavía más de diez años después no se han recuperado. Las residencias de ancianos han tenido importantes dificultades para cubrir las necesidades de personal, por un lado debido a las bajas de trabajadoras/es infectadas/os o en contacto estrecho con personas infectadas, lo que obliga a una ausencia de al menos dos semanas. Por otra parte, la mayoría del personal sanitario fue absorbido por los servicios hospitalarios donde la remuneración y condiciones laborales suelen ser más adecuadas que en las residencias para personas mayores.

Junto con estos recortes, muchos de los centros pasaron a ser gestionados por el sector privado, aunque su titularidad siga siendo pública, se ha externalizado la gestión. A nivel estatal, hay 372.985 plazas en los 5.417 centros residenciales para personas mayores. El 84,8% de todas las plazas residenciales están gestionadas por empresas privadas de diferente ámbito, desde multinacionales hasta organizaciones sin ánimo de lucro, incluyendo el 44% de las 101.406 plazas de titularidad pública(4). Esta situación ha dificultado la coordinación con el sistema sanitario y la transparencia de la situación en los centros, dejando en manos de la buena voluntad de las empresas gestoras las medidas que en las primeras semanas eran meras recomendaciones(5). El crecimiento descontrolado de casos y defunciones, sumado a algunas polémicas mediáticas derivó en la intervención pública en algunos de estos centros, donde la situación llegó a ser extrema(6).

En segundo lugar, las competencias separadas entre administraciones han supuesto un impedimento para la actuación efectiva. Por ejemplo, en el caso de Cataluña, la mayor parte de estos centros suelen estar supervisados por el área de Bienestar, mientras que los centros sanitarios son gestionados por el Departamento de Salud. Además, otros centros son gestionados por otras administraciones diferentes como ayuntamientos o diputaciones. Esto ha llevado a un déficit de coordinación entre los centros residenciales y la administración responsable de la gestión de la crisis, hasta que fue paliado con el traspaso de competencias(7). Las consecuencias de esta descoordinación se han hecho notar en, por ejemplo, la falta de protocolos específicos para estos centros, la escasez de material tanto de protección del personal como de cuidado a las personas residentes y los errores en el registro y la notificación de casos positivos y defunciones.

La mayor carga de cuidados directos en estos centros recae en enfermeras, técnicas de cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) y cuidadoras, profesiones y ocupaciones mayormente feminizadas y con condiciones muy precarias. La escasez de enfermeras, TCAE y cuidadores también impide la puesta en marcha de medidas preventivas frente a la Covid-19, como la de distancia física entre residentes que puede conllevar complicaciones en el comportamiento de personas con alteraciones psíquicas(8) . Además, las condiciones laborales de enfermeras, TCAE y cuidadores, con bajos salarios, alta temporalidad y jornadas reducidas hace que muchas de estas profesionales hagan una doble (o incluso triple) jornada laboral en diferentes residencias de ancianos, otros centros del sistema sanitario e incluso en el trabajo doméstico como limpiadoras en el caso de las cuidadoras. Esta movilidad de personal entre centros y domicilios ha propiciado una mayor propagación(9).

La pandemia del Covid-19 ha mostrado poco valor social que se le da al cuidado de personas mayores, reflejado en la gestión deficitaria de los centros residenciales y las malas condiciones de su personal. Las causas judiciales abiertas y las intervenciones públicas de estos centros no son más que un parche ante el desbordamiento de la situación. Es primordial que se mejore la coordinación de estos centros con el sistema sanitario y entre las diferentes administraciones y actores involucrados en su gestión, ya sean públicos o privados. Se requiere una reforma de este sector, con una mayor supervisión de los estándares de calidad de los cuidados, incrementando las ratios de plantillas para residente, con la mejora de las condiciones laborales de su personal y la dotación de financiación suficiente. En definitiva, es urgente un cambio de modelo donde se asegure que los cuidados en la última etapa de la vida son verdaderamente de carácter público y universal.

*El presente texto está basado en una versión previamente publicada en catalán: Desigualtats en salut i l’impacte de la COVID-19: el cas de les residències de gent gran, Cuaderno nº1 “Zoom Interdisciplinari” de la Càtedra Obra Social “la Caixa” d’Estudis sobre Desigualtats Socials de la Universitat de Lleida, Junio 2020, pp.48-51.Ge

Montserrat Gea Sánchez   Profesora e investigadora de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Presidenta del Colegio Oficial de Enfermeras y Enfermeros de Lleida. 

 

 

Jose Tomás Mateos García   Profesor e investigador postodoctoral de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida

Referencias

[1] Rada, A. G. (2020). Covid-19: The precarious position of Spain’s nursing homes. BMJ, m1554. https://doi.org/10.1136/bmj.m1554

[2]  Envejecimiento en Red. (2020). Una estimación de la población que vive en residencias de mayores. http://envejecimientoenred.es/una-estimacion-de-la-poblacion-que-vive-en-residencias-de-mayores/

[3] Spijker, J. (2020). Los efectos de la Gran Recesión y las políticas de austeridad en la salud de la población española. Gaceta Sanitaria, S0213911120300431. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.12.006

[4] Abellán García, A., Aceituno Nieto, M. del P., & Ramiro Fariñas, D. (2019). Estadísticas sobre residencias: Distribución de centros y plazas residenciales por provincia. Datos de abril de 2019. Informes Envejecimiento en red no 24. http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-estadisticasresidencias2019.pdf

[5]  Rico, M. (2020, abril 8). El «mapa de la muerte» de la multinacional DomusVi: Más de 150 mayores fallecidos en ocho de sus residencias. infoLibre.es. https://www.infolibre.es/noticias/politica/2020/04/09/el_mapa_muerte_multinacional_domusvi_151_mayores_fallecidos_ocho_sus_residencias_105739_1012.html

[6] Pozas, A. (2020, marzo 24). El Jefe del Estado Mayor de la Defensa: «Se han encontrado personas fallecidas en algunas residencias». Cadena SER. https://cadenaser.com/ser/2020/03/24/tribunales/1585045514_250574.html

[7] Europa Press. (2020, mayo 21). El Parlament aprueba que Salud asuma las competencias para el control en residencias. Europa Press. https://www.europapress.es/catalunya/noticia-parlament-aprueba-salud-asuma-competencias-control-residencias-20200521192407.html

[8] Wang, H., Li, T., Barbarino, P., Gauthier, S., Brodaty, H., Molinuevo, J. L., Xie, H., Sun, Y., Yu, E., Tang, Y., Weidner, W., & Yu, X. (2020). Dementia care during COVID-19. The Lancet, 395(10231), 1190-1191. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30755-8

[9]  Arons, M. M., Hatfield, K. M., Reddy, S. C., Kimball, A., James, A., Jacobs, J. R., Taylor, J., Spicer, K., Bardossy, A. C., Oakley, L. P., Tanwar, S., Dyal, J. W., Harney, J., Chisty, Z., Bell, J. M., Methner, M., Paul, P., Carlson, C. M., McLaughlin, H. P., … Jernigan, J. A. (2020). Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. New England Journal of Medicine, 382(22), 2081-2090. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2008457

 

 

 

 

Algunas reflexiones sobre Conflictos de Interés en Alimentación y Nutrición Humana

Diego Gaitán-Charry1,2, Tania Cerón1, Alejandra Durán1, Sara Herrera1, Gustavo Cediel1,2

1Grupo de Estudio en Conflictos de Interés

2Unidad de Problemáticas de Interés en Nutrición Pública

Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia UdeA, Calle 70 No. 52-21, Medellín, Colombia

 

Las OMS y la OPS alientan a los países a prevenir y manejar los conflictos de interés (COI) que puedan subyacer en la formulación de políticas públicas nutricionales (1,2). Lo anterior, se deriva de la necesidad de discernir cuáles son organizaciones de la sociedad civil e instituciones académicas verdaderamente independientes y distinguir, claramente, entre organizaciones no gubernamentales de interés comercial y organizaciones no gubernamentales de interés público (2). Derivado de lo anterior, se hace necesario identificar cuáles son los intereses en juego en los temas alimentarios y nutricionales, y cómo los actores privados ejercen influencia para favorecer sus intereses; en el cual resultan involucrados académicos e investigadores.

No es un secreto que uno de los principales intereses en juego, en temas de alimentación y nutrición, es el interés comercial que, en el caso de la industria productora de productos comestibles ultra procesados, se ve reflejado en los estimados de ventas en América Latina que, entre los años 2009 y 2014, crecieron un 8,3% , con la previsión de un aumento adicional del 9.2% para el 2019 (3); las fórmulas infantiles, en particular, alcanzaron los 70,6 billones millones de dólares a nivel global para el 2019 (4). De otro lado, es necesario reconocer que existe incidencia de actores privados (distintas empresas, grupos empresariales o corporaciones transnacionales) en las políticas públicas de salud (5), y que esta, en el campo alimentario y nutricional, se ejerce fundamentalmente a través de una Actividad Política Corporativa (APC) y sus cinco estrategias reconocidas: gestión de coaliciones, gestión de la información, implicación directa e influencia en la política, acciones legales y tácticas discursivas (6).

De las estrategias anteriormente mencionadas, la de gestión de la información está especialmente relacionada con los actores de la academia y la investigación y, por lo tanto, con los COI. Como es deseable, el conocimiento científico legitima la toma de decisiones en políticas públicas, sin embargo, la gestión de la información implica la producción de conocimiento científico que contradice evidencias que pueden poner en riesgo el interés primario de los actores económicos (la producción de capital). Dicha producción ha sido problémica, dado que se han evidenciado influencias indebidas de la industria para direccionar las investigaciones que atenten contra su interés primario (rentabilidad) y sesgar las conclusiones (7,8). Aun cuando no se ejerzan presiones francamente indebidas desde lo jurídico, es necesario debatir si la producción de las investigaciones financiadas por la industria genera un direccionamiento de las preguntas de investigación, por ejemplo, si se favorecen investigaciones que hablan sobre el efecto beneficioso de un nutriente particular o un alimento sobre la salud, por sobre investigaciones que lleven a evidenciar la necesidad de un sistema alimentario que promueva efectos favorables para la salud humana al tiempo de ser justo, equitativo y sustentable.  Es aquí donde se evidencia la importancia de la financiación pública de las investigaciones y de las Instituciones de Educación Superior; en estas últimas se promueve la deliberación crítica de los principales problemas que debe enfrentar una sociedad evitando el riesgo de sesgos que en ocasiones pueden ser inconscientes por gratitud o reciprocidad para con los entes privados que puedan llegar a aportar económicamente a dichas instituciones (9).

Dado lo anterior, es legítimo pensar que los COI son solo la punta del iceberg y que es necesario dar real importancia a la complejidad de la APC y su influencia en la toma de decisiones en políticas públicas alimentarias y nutricionales. Por lo tanto, no hay excusa para que los actores gubernamentales implementen regulaciones que eviten la participación de fiduciarios (entre los cuales pueden existir académicos e investigadores) en la formulación y evaluación de políticas públicas; cómo es contemplado por posturas jurídicas de los COI (10).

Finalmente, más allá de la evaluación de COI desde actores reguladores, es deber ético de los académicos, en especial de quienes se espera que su interés primario sea la salud de los ciudadanos, el asumir el peso de su responsabilidad de cara a asuntos públicos globales y cuestionar si los intereses económicos de la industria están en conflicto con los derechos humanos entre estos los derechos a la salud y a la alimentación; además de la soberanía de los pueblos para la producción de sus propios alimentos.

 

Bibliografía.

  1. World Health Organization. Safeguarding against possible conflicts of interest in nutrition programmes: Approach for the prevention and management of conflicts of interest in the policy development and implementation of nutrition programmes at country level [Internet]. World Health Organization. World Health Organization; 2018 [citado 30 de junio de 2020]. Disponible en: http://www.who.int/nutrition/consultation-doi/comments/en/
  2. World Health Organization. Addressing and managing conflicts of interest in the planning and delivery of nutrition programmes at country level: report of a technical consultation convened in Geneva, Switzerland, on 8–9 October 2015 [Internet]. 2016. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/206554
  3. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Alimentos ultraprocesados ganan más espacio en la mesa de las familias latinoamericanas [Internet]. paho.org. 2019 [citado 24 de mayo de 2020]. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=15530:ultra-processed-foods-gain-ground-among-latin-american-and-caribbean-families&Itemid=1926&lang=es
  4. Red Internacional de Grupos de pro Alimentación Infantil IBFAN. Lactancia Materna en Situaciones de Emergencia [Internet]. ibfan-alc.org. [citado 24 de mayo de 2020]. Disponible en: http://www.ibfan-alc.org/nuestro_trabajo/archivo/emergencias/lactancia_emergencia.htm
  5. Lee K, Smith J. The Role of the Business Sector in Global Health Politics. Oxford University Press; 2018. 385–408 p.
  6. Mialon M, Julia C, Hercberg S. The policy dystopia model adapted to the food industry: the example of the Nutri-Score saga in France. World Nutr. 2018;9(2):109–20.
  7. Kearns C, Glantz S, Schimidt L. Sugar Industry and Coronary Heart Disease Research: A Historical Analysis of Internal Industry Documents. JAMA Intern Med. 2016;176(11):1680–5.
  8. Lesser LI, Ebbeling CB, Goozner M, Wypij D, Ludwig DS. Relationship between funding source and conclusion among nutrition-related scientific articles. PLoS Med [Internet]. enero de 2007 [citado 30 de junio de 2020];4(1):0041–6. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17214504/
  9. Giraldo J. Dos tópicos eticopolíticos y otros afectos. Comisión Institucional de Ética, Universidad de Antioquia; 2015.
  10. Rodwin MA. Attempts to redefine conflicts of interest. Account Res [Internet]. 17 de febrero de 2018 [citado 30 de junio de 2020];25(2):67–78. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29172685/