Asociación entre enfermedades neurodegenerativas y contaminación ambiental urbana

Cada vez es más consistente la evidencia de que diversos factores ambientales contribuyen significativamente al riesgo de Enfermedad de Parkinson y Enfermedad de Alzheimer y de otras enfermedades neurodegenerativas (1). Algunos de ellos podrían actuar ya desde etapas tempranas de la vida o interaccionar con otros factores genéticos (1). Las evidencias más sólidas, señalan una fuerte relación entre el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas y la exposición a pesticidas (2). Pero también está desarrollándose una línea de investigación que relaciona la exposición a la contaminación ambiental urbana con el desarrollo de las enfermedades neurodegenerativas, de gran trascendencia en salud pública al ser un gran número de personas las expuestas a los contaminantes urbanos tradicionales.

Estudios recientes ya han ligado la contaminación debida al tráfico, tanto la química como la acústica, con enfermedades de carácter neurodegenerativo (3, 4). Estos estudios indican que los vehículos, fundamentalmente los diésel, pueden producir estrés oxidativo y neuroinflamación (5) y activar la microglía (6). Por otro lado, estudios de cohortes han relacionado la contaminación química producida por el tráfico con la incidencia de demencia en Suecia (7), deterioro de la función cognitiva en ancianos (8,9), enfermedad de Parkinson (10) y Alzheimer (11).

Más recientemente, se ha publicado un estudio en The Lancet que analiza la relación de residir cerca de una gran carretera con el riesgo de incidencia de padecer demencia, Parkinson y esclerosis múltiple, encontrando asociación sólo para el caso de la demencia (12). En general estas investigaciones se centran solo en el efecto de la contaminación atmosférica química, pero no en la acústica, inherente, al igual que la química, al tráfico rodado. Únicamente en los estudios antes referenciados de Tzivian (4,9), se analiza el efecto de la contaminación acústica de forma separada al efecto debido a la contaminación atmosférica química. Si bien en el estudio de Chen (12) al ser el indicador ambiental, la distancia a la carretera podría incluirse de forma indirecta el efecto del ruido de tráfico sobre estas enfermedades neurodegenerativas.

Por el diseño epidemiológico de este tipo de estudios, generalmente de cohortes, se analizan los efectos de la exposición a largo plazo a los diferentes contaminantes producidos por el tráfico, pudiendo obtenerse conclusiones sobre la etiología de la enfermedad neurodegenerativa analizada. Recientemente, se han realizado diversos estudios en la ciudad de Madrid que, mediante análisis de series temporales, permiten establecer asociaciones a corto plazo entre contaminación producida por el tráfico, tanto química como acústica, con los ingresos hospitalarios de carácter urgente por diferentes enfermedades neurodegenerativas  como Alzheimer (13), Demencia (14) e incluso Esclerosis Múltiple (15) entendiendo que, mediante este tipo de estudios sólo se puede relacionar estadísticamente que estos factores ambientales pueden asociarse con la exacerbación de los síntomas de estas enfermedades, llegando a desencadenar en un ingreso hospitalario urgente.  En esta última publicación (17, se establece, además, un mecanismo que explica cómo el ruido puede desencadenar una respuesta biológica que lleva a que se exacerben los síntomas de esta enfermedades.

El trabajo que se presenta en el avance on-line de Gaceta Sanitaria y que lleva por título “Short-term association between road traffic noise and demand for health care generated by Parkinson’s disease in Madrid”, se analiza como el ruido de tráfico puede ser capaz de exacerbar los síntomas de esta enfermedad hasta hacer necesaria la asistencia sanitaria. La  existencia de asociación en todos los indicadores de salud utilizados como son, ingresos hospitalarios urgentes, visitas ambulatorias y llamadas de asistencia sanitaria a domicilio dan robustez a los resultados encontrados.

El hecho de que en la ciudad de Madrid haya 300.000 personas expuestas a niveles de ruido nocturno y más de 70.000 a niveles de ruido por encima de los niveles de la OMS, según el último mapa de ruido del Ayuntamiento de Madrid (16), hacen estos resultados especialmente relevantes.

Dr.Julio Díaz Jiménez. Jefe de Área. Dpto. de Epidemiología y Bioestadística. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.

 

Referencias:

  • Campdelacreu J. Enfermedad de Parkinson y enfermedad de Alzheimer: factores de riesgo ambientales. Neurología 2014; 29: 541-549.
  • Baltazar MT, Dinis-Oliveira RJ, de Lourdes Bastos M, Tsatsakis AM, Duarte JA, Carvalho F. Pesticides exposure as etiological factors of Parkinson’s disease and other neurodegenerative diseases–a mechanistic approach. Toxicol Lett. 2014 Oct 15;230(2):85-103
  • Block, ML, Elder, A, Auten, RL et al. The outdoor air pollution and brain health workshop. Neurotoxicology. 2012; 33: 972–984.
  • Tzivian, L, Winkler, A, Dlugaj, M et al. Effect of long-term outdoor air pollution and noise on cognitive and psychological functions in adults. Int J Hyg Environ Health. 2015; 218: 1–11.
  • Calderon-Garciduenas, L, Solt, AC, Henriquez-Roldan, C et al. Long-term air pollution exposure is associated with neuroinflammation, an altered innate immune response, disruption of the blood-brain barrier, ultrafine particulate deposition, and accumulation of amyloid beta-42 and alpha-synuclein in children and young adults. Toxicol Pathol. 2008; 36: 289–310.
  • Block, ML, Wu, X, Pei, Z et al. Nanometer size diesel exhaust particles are selectively toxic to dopaminergic neurons: the role of microglia, phagocytosis, and NADPH oxidase. FASEB J. 2004; 18: 1618–1620.
  • Oudin, A, Forsberg, B, Adolfsson, AN et al. Traffic-related air pollution and dementia incidence in northern Sweden: a longitudinal study. Environ Health Perspect. 2016; 124: 306–312.
  • Wellenius, GA, Boyle, LD, Coull, BA et al. Residential proximity to nearest major roadway and cognitive function in community-dwelling seniors: results from the MOBILIZE Boston Study. J Am Geriatr Soc. 2012; 60: 2075–2080.
  • Tzivian, L, Dlugaj, M, Winkler, A et al. Long-term air pollution and traffic noise exposures and mild cognitive impairment in older adults: a cross-sectional analysis of the Heinz Nixdorf recall study. Environ Health Perspect. 2016; 124: 1361–1368.
  • Ritz, B, Lee, PC, Hansen, J et al. Traffic-related air pollution and Parkinson’s disease in Denmark: a case-control study. Environ Health Perspect. 2016; 124: 351–356.
  • Jung, CR, Lin, YT, and Hwang, BF. Ozone, particulate matter, and newly diagnosed Alzheimer’s disease: a population-based cohort study in Taiwan. J Alzheimers Dis. 2015; 44: 573–584
  • Chen H, Kwong JC, Copes R, Tu K, Villeneuve PJ, van Donkelaar A, et al. Living near major roads and the incidence of dementia, Parkinson’s disease, and multiple sclerosis: a population-based cohort study. 2017 Feb 18;389(10070):718-726.
  • Culqui DR, Linares C, Carmona R, Ortiz C, Díaz J. Short-term association between environmental factors and emergency hospital admissions due to Alzheimer’s disease in Madrid. Science Total Environ. 2017; 592:451-457.
  • Linares C, Culqui DR, Carmona R, Ortiz C, Díaz J. Short-term association between environmental factors and hospital admissions due to dementia in Madrid. Environ Res. 2017b; 152: 214-220.
  • Carmona R, Linares C, Recio A, Ortiz C, Díaz J. Daily hospital admissions by Multiple Sclerosis associate to chemical and acustic air pollution in Madrid 2001-2009. Science of the Total Environment. 2018; 612:111-118
  • http://www.madrid.es/portales/munimadrid/es/Inicio/Medio-ambiente/Publicaciones/Mapa-Estrategico-de-Ruido-2016/

 

Explorando la formación y el ejercicio de la medicina general en tres países europeos.

Las diferentes condiciones para el ejercicio profesional, la falta de oportunidades en el país de origen y la diferencia en la cuantía de las retribuciones, vienen determinando un creciente trasiego de profesionales de la salud entre los diferentes países de Europa, que recuerda al existente en las terminales de aeropuerto en que viajeros de todo el mundo vienen y van.

La Directiva Europea 2005/36/EC reguló algunos requisitos que los profesionales de la medicina deberían tener en materia de formación, pero la ausencia de estandarización de los mismos ha generado una creciente preocupación en diferentes Estados europeos respecto a si los profesionales que se incorporan a sus servicios cumplen las condiciones mínimas para poder prestar un servicios con la calidad y seguridad suficiente para los pacientes. La alarma social generada por el caso de la Dra. Bawa –Garba en Reino Unido es prueba de ello (1).

El trabajo de Glonti et al en esta revista (2) explora aspectos relacionados con la formación de grado, postgrado en medicina general/ familiar, y el propio ejercicio profesional en Atención Primaria de tres países europeos: Alemania, Inglaterra y España. Obviamente no son representativos del conjunto de la Unión Europea, pero aporta una visión panorámica de las similitudes y diferencias existentes en los dos grandes modelos de sistemas sanitarios europeos (de seguro social en el caso germánico, o de sistema nacional de salud en los casos británico y español).

En los tres existen dilatados currículos para alcanzar el grado en medicina (a diferencia de modelos como el americano o canadiense donde no superan los 4 años (3)), y una formación específica no menor de 3 años para poder ejercer la medicina general: incluso en el sistema con menor duración de ésta (Inglaterra) se escuchan voces favorables a su ampliación a 5 años dada la complejidad del trabajo en Atención Primaria (AP). Es un aspecto destacable ante las voces que, aunque muy minoritarias vuelven a cuestionar la necesidad de formación especializada para ejercer en AP (4).

Por el contrario donde España sigue siendo muy diferente es en la ausencia de formación continuada de carácter obligatorio, y en la necesidad de recertificación periódica para poder continuar ejerciendo la práctica de la medicina general. La realidad española, que permite que un profesional de la medicina pueda jubilarse sin haber realizado ninguna actividad formativa ni proceso de verificación de sus conocimientos desde que terminó su grado, resulta inadmisible e inimaginable fuera de nuestras fronteras.

Por lo demás, en los tres países los médicos y médicas que trabajan en AP se enfrentan a similares retos: envejecimiento de la población, multimorbilidad, exigencias crecientes de la ciudadanía, incremento desproporcionado de la actividad burocrática y poco tiempo disponible por paciente, donde de nuevo España figura en el furgón de cola con apenas 5-7 minutos por paciente frente a 10 de Inglaterr,a o 9 de Alemania: incluso en este último país donde los médicos tienen un incentivo especial para ver pacientes ( pago por acto) el tiempo es mayor que en España.

El trabajo fue elaborado ante la votación sobre BREXIT. La decisión de abandonar la Unión Europea genera un escenario de enorme incertidumbre respecto a las garantías y limitaciones para el ejercicio de la medicina general en Reino Unido de profesionales de la Unión Europea, aspecto muy relevante dada la necesidad que tiene el National Health Service de disponer de un elevado número de médicos extranjeros (10% del total y 6,2% de los General Practitioners) para poder dar la cobertura sanitaria necesaria a sus ciudadanos.

Texto escrito a propósito del artículo de Gaceta Sanitaria: Exploring the training and scope of practice of GPs in England, Germany and Spain” 

Autor: Sergio Minué. Profesor en la Escuela Andaluza de Salud Pública y coautor del artículo.

Referencias y links

(1). http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2017/12/la-guerra-latente-caso-numero-1-la.html

(2). Glonti K, Struckmann V, Alconada A, Pettigrew L, Hernandez-Santiago V, Minué S et al. Exploring the training and scope of practice of GPs in England, Germany and Spain. Gac Sanit 2017 ( in press)

(3). Flegel KM, Hébert PC ,MacDonald N. Is it time for another medical curriculum revolution? CMAJ 2008; 178 (1): 11; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.071726.

(4). https://www.redaccionmedica.com/secciones/medicina-familiar-y-comunitaria/polemica-por-la-propuesta-sevillana-de-eximir-a-familia-del-examen-mir-8625