Datos masivos y nutrición: ¡la epidemiología nutricional sigue viva!

Oscar F. Herrána

 

 

 

 

Pensar que la frase atribuida a Ioannidis JP1, “La epidemiología nutricional es un campo que se ha vuelto viejo y ha muerto”, en Sur y Centro América no sería adecuado. Las reflexiones que presento a continuación parten de mi experiencia en el desarrollo de la epidemiología nutricional en Colombia y además, en los hechos narrados en cinco documentos entre otros, el editorial escrito por el profesor Ioannidis JP, publicado en 2013 por BMJ2, el editorial escrito por Appel LJ y Van Horn L y publicado en 2013 por el N Engl J Med 3, la retratación y nueva publicación realizada en 2018 por el N Engl J Med del estudio PREDIMED4, los comentarios realizados en 2018 sobre este caso por Vox1 y el artículo escrito por Lecuona y publicado por Gac Sanit en 20185, que invita a repensar los aspectos éticos en la investigación realizada con datos masivos (big data).

Lo que ahora propongo como retos para el desarrollo de la epidemiología nutricional en la región, son en su mayoría, comunes en América Latina. El primero de todos es sobre la obtención de datos, aspecto que empieza a ser resuelto a través de la realización de las encuestas nacionales en nutrición. El segundo es sobre la disponibilidad de estos datos. Los procedimientos para disponer de los datos merecen cuando menos una revisión, pues la oportunidad es cuestionable y el acceso limitado, en contravía del concepto de bien público. La oportunidad y el acceso a éstos generan nuevos retos, la valoración de la calidad de estos datos, de la capacidad técnica de quienes los utilizan y de los intereses, no siempre científicos, asociados a estos datos y procesos.

Los resultados basados en una encuesta nacional –ya sean promulgados desde la institucionalidad, la academia o las ONG´s, empiezan a tornarse más creíbles si, además son respaldados por el imaginario subyacente de estadística “oficial”. El fanatismo, la militancia o los intereses políticos y económicos ligados a la dieta, se justifican con frecuencia en los resultados de las encuestas nacionales, hasta el punto de desconocer de plano la multicausalidad, lo que sucede comúnmente en la explicación de la generación de la obesidad, el síndrome metabólico u otros de los mediadores en la enfermedad crónica. Los alimentos, ya sean los declarados como “generadores” de enfermedad o como “salvadores” para las mismas, son la excusa para proponer nuevos gravámenes o dietas, que actuarían en términos del Nobel Paul Ehrlich, como “balas mágicas”6. Todo lo anterior por supuesto, desconoce la práctica científica.

También existen retos éticos. En 2018, fue publicado por Public Health & Nutr un artículo escrito por Serodio PM et al.,7 que mereció, una nota editorial de la misma revista8. En él se cuestiona la transparencia tanto de los investigadores como del financiador (La Compañía Coca-Cola) al declarar los fondos de investigación. Este artículo también describe una red de investigadores que recibe apoyo financiero de Coca-Cola. El artículo concluye, que la mayor parte del apoyo es para realizar investigación dirigida a la actividad física sin tener en cuenta el papel de la dieta en la obesidad. En América Latina, la red cuenta con investigadores en Colombia y Brasil7.

América Latina sigue siendo desde la perspectiva de la epidemiología nutricional un mundo nuevo, un mundo por descubrir. Los hallazgos hasta ahora publicados, basados en datos transversales de encuestas nacionales realizadas en América Latina y Centro América, muestran que si bien compartimos fenómenos globales como la epidemia de exceso de peso –más que de obesidad-, estos no ocurren bajo los mismos mecanismos que en los países desarrollados y además, ocurren en contextos culturales diferentes. La “obesidad en la pobreza”, es un buen ejemplo de esto9. También tenemos una realidad particular en asuntos dietarios. Por ejemplo, en términos poblacionales en Colombia no consumimos ni las dosis requeridas para declarar que el consumo de carne roja o de embutidos genera alto riesgo de cáncer de colon o de recto10, ni las dosis requeridas para declarar que el consumo de bebidas azucaradas o de un patrón alimentario tipo snack, es la causa sin discusión de nuestro exceso de peso11-13. Recomendar como meta de consumo cinco porciones de frutas o verduras cae en lo impracticable, cuando apenas alcanzamos consumos medios menores de 0,8 y 0,6 veces/día respectivamente. Y vale la pena aclarar, que esto no es una declaración a favor o en contra de uno u otro alimento o patrón alimentario, es lo que los datos de las encuestas nacionales nos están diciendo. Como estas afirmaciones pueden resultar álgidas para algunos, entonces también debemos recordar que los resultados derivados de datos transversales de las encuestas nacionales no son la mejor evidencia científica2 y además, que si ya como científico, funcionario u ONG,s se cree en algo –incluso como fanático o militante-, no vale la pena investigar, pues no importa el resultado o la evidencia, siempre se desconocerán los resultados contrarios a la creencia o cuando convenga, se usarán para justificar lo que se cree o intereses no científicos.

Las encuestas nacionales en nutrición y alimentación en América Latina y en Colombia, son fuente indiscutible de datos y contrario a lo afirmado por Ioannidis JP2, permiten obtener evidencia cientifica14. El uso que hagamos de ellas no escapa a la tradición y la concepción del concepto de democracia –fuerte o débil-, de las instituciones, los funcionarios, investigadores y los medios. También son el escenario más propicio que tenemos para construir nuestra realidad alimentaria y contrastarla con el perfil epidemiológico y las transiciones demográfica, económica, nutricional y alimentaria que tenemos y coexisten. Cada vez son más evidentes las voces que proponemos el rescate y retorno a los patrones de consumo, la cocina y práctica alimentaria tradicionales12,13,15.

Dada la limitada capacidad técnica que existe para procesar y analizar los datos de las encuestas nacionales en América Latina, al contrario de lo que puede parecer como una debilidad, esto se constituye en el escenario para la cooperación nacional e internacional. También, para el fortalecimiento de la capacidad técnica nacional y regional. Una visión amplia y desapasionada de los datos permitirá la crítica científica de éstos y sin duda la construcción de escenarios pertinentes y viables para mejorar la calidad de vida de la población general. Por supuesto, las consideraciones éticas superan las particulares que se deben tener sobre los datos y métodos y alcanzan una nueva dimensión, la ética institucional –incluidos la de los medios, del funcionario y del investigador para desligar o declarar de manera explícita su interés particular -no científico-, que no es más que el respeto por las poblaciones que han financiado a través de sus impuestos los datos que le sirven de insumo para su trabajo.

 Referencias 

  1. Belluz J. This Mediterranean diet study was hugely impactful. The science just fell apart. [Internet]. Vox. 2018 [cited 2018 Jul 11]. Available from: https://www.vox.com/science-and-health/2018/6/20/17464906/mediterranean-diet-science-health-predimed
  2. Ioannidis JP. Implausible results in human nutrition research. BMJ 2013;347:f6698
  3. Appel LJ, Horn L Van. Did the PREDIMED Trial Test a Mediterranean Diet? N Engl J Med. 2013;36814(4)1353-54.
  4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas M-I, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34.
  5. de Lecuona I. Evaluación de los aspectos metodológicos, éticos, legales y sociales de proyectos de investigación en salud con datos masivos (big data). Gac Sanit. 2018.
  6. Heynick F. The original ‘magic bullet’ is 100 years old. Br J Psychiatry.2009;195(5):456
  7. Serôdio PM, McKee M, Stuckler D. Coca-Cola – a model of transparency in research partnerships? A network analysis of Coca-Cola’s research funding (2008–2016). Public Health Nutr. 2018;21(9):1594–607.
  8. Tseng M, Barnoya J, Kruger S, Lachat C, Vandevijvere S, Villamor E. Disclosures of Coca-Cola funding: transparent or opaque? Public Health Nutr. 2018;21(9):1591–3.
  9. Organización Panamericana de la Salud. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pública. Peña M, Ballacao J, editors. Publicación científica No. 576. Washington, DC.: OPS; 2000: 145 p.
  10. Ministerio de Salud y Protección Social. Riesgo de cáncer por consumo de carnes es bajo en Colombia [Internet]. Minsalud. Boletín de Prensa No 289 de 2015. 2015 [cited 2018 Jul 11]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Riesgo-de-cáncer-por-consumo-de-carnes-es-bajo-en-Colombia.aspx
  11. Herran OF, Villamor E, Quintero-Lesmes DC. Intake of soft drinks and sugar sweetened beverages by Colombian children and adolescents. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. 2017;17(3):491–500.
  12. Herrán OF, Patiño GA, Del Castillo, SE. La transición alimentaria y el exceso de peso en adultos evaluados con base en la Encuesta de la Situación Nutricional en Colombia, 2010. Biomédica. 2016;36(1):109–20.
  13. Ocampo PR, Prada GE, Herrán OF. Patrones de consumo alimentario y exceso de peso infantil; encuesta de la situación nutricional en Colombia, 2010. Rev Chil Nutr. 2014];41(4):351–9.
  14. Satija A, Stampfer M, Rimm EC, Willet W, Hu BJ. Perspective: Are Large, Simple Trials the Solution for Nutrition Research? Adv Nutr. 2018;9:378–87.
  15. Monteiro CA, Cannon G, Moubarac J-C, Levy RB, ML, Jaime PC. We should eat freshly cooked meals [Letter to the editor]. BMJ. 2018. [cited 2018 Jul 26]. Available from: https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2463/rr-2

a Filiación

Oscar F. Herrán es Nutricionista Dietista, Msc. En Epidemiología. Actualmente es Profesor Titular en la Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad Industrial de Santander, en Bucaramanga, Colombia. Ha sido asesor e investigador en las diferentes Encuestas Nacionales de Situación Nutricional en Colombia (ENSIN). Su área de desempeño desde hace 25 años es la epidemiología nutricional. Ha diseñado y dictado cursos en epidemiología nutricional para pregrado y postgrado en diferentes programas académicos, incluido el curso de Epidemiología Nutricional que en la actualidad ofrece a los estudiantes de la maestría en Seguridad Alimentaria de la Universidad Nacional de Colombia. Contacto: herran@uis.edu.co.

Julio 30, 2018

Estudiando a personas gitanas y no gitanas, ¿qué estamos comparando?

LA DESIGUALDAD IMPLICA COMPARACIÓN

Todo trabajo sobre desigualdades en salud implica una comparación. Así, la medición en dos o más grupos de una serie de características permite detectar disparidades en el estado de salud o, como en el caso del artículo que da pie a este comentario invitado, en el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos (artículo de Asensio, A., Nebot, L., Estruga, Ll., Pérez, G., & Diez E, con el título “Anticoncepción en la población gitana residente en dos barrios con bajo nivel de renta de Barcelona” (1)).  Cuando esa disparidad o distancia se puede interpretar como injusta y evitable, la denominamos inequidad.

En apariencia el asunto es sencillo, basta con medir (si hay o no diferencia) y clasificar (si la diferencia es una forma de inequidad o no). Sin embargo, es poco habitual que nos detengamos en considerar las dificultades intrínsecas de tal ejercicio de comparación.

¿A QUIÉNES COMPARAMOS?

En los estudios sobre desigualdades en la población gitana, por ejemplo, caemos en la simplificación, y yo el primero, de comparar personas gitanas y no gitanas, pero ¿tan fácil resulta distinguir entre una población y otra?. Entonces, ¿dónde situamos a todas las personas que no encajan en una clasificación tan binaria, por ejemplo, a quienes son descendientes de parejas mixtas?. No solemos considerarlos en la investigación, no suelen estar, y al eliminarlos de la ecuación dibujamos fronteras entre grupos de la población más rígidas que las que existen en la realidad social. Para resolver el tema de la clasificación, se suele considerar una buena práctica recurrir a la autoidentificación, es decir, a que sea la propia persona entrevistada la que decida con qué se identifica. Sin embargo, no solemos discutir los motivos que llevan una persona a identificarse como gitana o no ante alguien que le pregunta. Y ello aunque es evidente que en una situación de interacción social como la que se plantea entre equipo de investigación y la persona entrevistada pueden actuar un sinfín de motivaciones que pueden actuar para decidir en un sentido o en el otro.

Ejercicio 1, perspicacia visual: clasifique a estos individuos en dos categorías útiles para la investigación de la inequidad en salud.

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¿QUÉ ESTAMOS COMPARANDO?

Pero admitamos que tal cosa, crear grupos, es fácil y que no hay error de clasificación y que no hay gente en situaciones mixtas, ni múltiples, ni fluidas, etcétera, lo que es asumir mucho para quienes decimos elaborar el conocimiento a partir de hechos. Incluso en ese caso, ¿qué estaríamos comparando?. En el viejo racismo nos dirán que dos esencias marcadas por una biología (dos razas) y en el nuevo racismo se inclinarán por hablar de dos esencias marcadas por la cultura (dos etnias) (2).

Para deconstruir ambas posturas esencialistas (y es evidente que el nuevo racismo es más difícil de deconstruir y por ello más poderoso), habrá que observar qué ocurre cuando las condiciones son iguales, sin embargo, las condiciones rara vez son iguales. En este artículo, como en muchos otros (en lo que incluyo los míos propios), cuando se compara a los vecinos de dos barrios, distinguiendo entre personas gitanas y no gitanas se observa, por ejemplo, que en un grupo prácticamente todas son nativas y en el otro más del 40% nació en el extranjero (¿por tanto, varias culturas?) o que en un grupo la mayoría tiene estudios primarios o inferiores y en el otro lo contrario (¿relevante a la hora de conocer métodos anticonceptivos?). Sobre otros aspectos no sabemos: ¿cuántos cobran algún tipo de beneficio social como el paro, la renta mínima de inserción o algún tipo de pensión no contributiva y cuántos cuentan con ingresos propios?; ¿quiénes experimentan diariamente discriminación y quiénes no?; ¿cómo son vistas por otras personas (pues la alteridentificación puede no coincidir con la autoidentificación y ser tanto o más determinante en los procesos de interacción social); ¿por cuánto tiempo llevan residiendo en el barrio?, etcétera.

Ejercicio 2, análisis comparativo de una pera y una manzana. https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fb/Apple_and_pear.jpg

DIME QUÉ COMPARAS Y TE DIRÉ CÓMO PIENSAS

Por tanto, cuando afirmamos que las personas gitanas utilizan más un método que las personas no gitanas o, como personalmente he hecho a menudo, cuando se dice que un grupo tiene mejor o peor salud que el otro ¿qué estoy comparando entre ambos grupos?. Creo que hay varias respuestas a esta pregunta que nos ofrecen marcos interpretativos muy distintos según la opción por la nos inclinemos. Si creemos que comparamos:

1) A personas gitanas con no gitanas, seríamos propensos  a interpretar los resultados en clave cultural.

2) A personas nativas gitanas con no gitanas que pueden ser tanto nativas como no nativas, la tendencia podría ser a pensar en clave cultural, pero ya no se podría hacer de forma dicotómica. En este caso, también cabría pensar en otras claves (por ejemplo, la importancia de los rasgos físicos, del tipo de aculturación y su grado, del tipo de inserción socioeconómica, entre otros).

3) A personas con más y menos nivel educativo, entonces creeríamos que la clave sería lo que ocurre en el sistema educativo. Lo cual parece sencillo ya que se puede comparar a quien tiene un menor y un mayor recorrido en el sistema educativo, pero también se puede descubrir que en nuestro país hay un importante nivel de segregación étnica en las escuelas y que, por tanto, además de la longitud del recorrido escolar, habrá que pensar en qué tipo de escuela han estado escolarizados.

4) A personas que sufren discriminación y que no la sufren y, dentro de ellas, habría que distinguir según el tipo de discriminación que sufren, pues por ejemplo, las  formas de violencia que sufre una mujer por el hecho de serlo, se diferencian en el caso de que la mujer pertenezca a una minoría étnica o al grupo dominante, por ejemplo, en el caso de la violencia obstétrica (3).

5)   Personas con mejor o peor nivel socioeconómico, y entonces habría que pensar en cómo el estatus, el poder, el ingreso, las condiciones laborales, la seguridad en el empleo, las estrategias de movilidad social, las prácticas sociales para producir distinción, entre otros, se traducen en términos de prácticas anticonceptivas.

Y así en un listado que nunca podrá ser exhaustivo y dar cuenta de la complejidad de la realidad. Que todas las personas que trabajamos en los estudios sobre desigualdad (no sólo sobre la población gitana), insisto en que me incluyo, acabemos optando por las dicotomías, sin superar a menudo la mera medición de disparidad, por ser aquello que está a nuestro alcance, nos permitirá seguir estudiando el tema, que no es poco y tiene un gran valor, pero tardaremos en comprenderlo.  Yo, de hecho, no lo entiendo.

ENTONCES, ¿QUÉ HACER?

El blog de personas invitadas de Gaceta Sanitaria nos solicita a quienes contribuimos con estos comentarios que aportemos una reflexión sobre las implicaciones para las políticas de salud. En este campo, como en cualquier otro en el que lo observado es interpretado desde las narrativas dominantes (4), se impone una reflexión sobre los principios que guían nuestra acción. Lo propio de dichas narrativas dominantes es que nos hacen sentir cómodos. Así que sólo puedo aportar lo que Philipp Blom atribuye a Diderot en esta entrevista: “si cierta idea te convence, te hace sentir cómodo, te seduce… ¡sospecha de ti!”

 

Daniel La Parra Casado, Profesor Titular del Departamento de Sociología II, Universidad de Alicante. Director WHO Collaborating Centre on Social Inclusion and Health. Experto en el grupo de salud del Consejo Estatal de Pueblo Gitano.

 

 

Referencias

  1. Asensio, A., Nebot, L., Estruga, Ll., Pérez, G., & Diez E. Anticoncepción en la población gitana residente en dos barrios con bajo nivel de renta de Barcelona. Gaceta Sanitaria. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.11.011
  2. San Román, T. Los muros de la separación. Ensayo sobre alterofobia y filantropía. Barcelona: Tecnos, UAB, 1996.
  3. Savage, V. & Castro, A. Measuring mistreatment of women during childbirth: a review of terminology and methodological approaches. Reprod Health, 2017; 14: 138: DOI:  10.1186/s12978-017-0403-5
  4. Briones-Vozmediano, E., La Parra-Casado, D., & Vives-Cases, C. Health providers’ narratives on intimate partner violence against Roma women in Spain. Am J Community Psichol, 2018, 61 (3-4): 411-420. DOI: https://doi.org/10.1002/ajcp.12235

 

¿Cómo trabajar juntas para mejorar el bien común?

Esta es una de las preguntas más emocionantes para todas aquellas personas que trabajan en procesos de acción comunitaria en los barrios y en los pueblos: ¿cómo podemos trabajar juntas para mejorar el bien común?¿cómo podemos trabajar de Aforma colaborativa todas aquellas personas, asociaciones, instituciones que estamos compartiendo un espacio o cierta identidad?

En los territorios están pasando cosas (que diría el otro), pero es necesario que lo que pase tenga significados, conexiones y que genere realmente procesos para mejorar el bien común. Un elemento determinante para esto es responder a esta otra pregunta: “¿existen espacios en vuestros territorios donde se sienten, reflexionen y establezcan acciones coordinadas los diferentes agentes de bienestar que viven y trabajan en la zona?

Desde el ámbito del sistema sanitario el espacio de participación histórico es el consejo de salud. Pero como señalan algunas de las experiencias que estamos desarrollando desde diferentes comunidades autónomas y como señalan Pablo Sainz et al en el artículo publicado en Gaceta Sanitaria “Los consejos de salud como instrumento de participación comunitaria en La Rioja”, los “consejos de salud” necesitan una vuelta.

Pensemos por un momento cómo funcionaban o funcionan muchos “consejos de salud” en nuestro país: lo convoca la coordinación del centro de salud, tiene una estructura vertical, es como un espacio de quejas y reclamaciones donde la mayoría de los temas que salen tienen que ver con el sistema sanitario y no con otros factores determinantes de la salud, muchas veces existen pocas certezas de para qué sirven estos espacios, la gente y la coordinación del centro tiene una pequeña alergia cutánea cuando hay que convocar o acudir a una reunión y todos y todas tienen bastantes dudas para qué sirve todo eso.

Es necesario resituar los espacios de participación ciudadana en salud/bienestar. Algunas de las conclusiones que hemos ido desarrollando estos años en Asturias son las siguientes:

– Es necesario propiciar espacios de reflexión, encuentro y debate sobre los modelos de bienestar y modelos de determinantes de salud.
– El término bienestar es más inclusivo que salud. La mayoría de la gente que trabaja en los territorios lo entiende mejor. Bienestar son espacios verdes, mejor trabajo, mejor vivienda e igualdad… Salud suele seguir siendo listas de espera y estilos de vida individuales.
– Posiblemente vamos a tener tantos espacios de participación como territorios tengamos. Las peculiaridades históricas, culturales, de cohesión y empoderamiento de cada territorio va a hacer que los espacios sean bien diferentes en unas zonas y en otras.
– No hace falta acabar con las antiguas estructuras de participación y muchas veces sí es posible renovarlas teniendo en cuenta algunas claves que aparecen señaladas en la siguiente figura.

Figura 1: Propuestas para la revitalización de los consejos de salud

– Tenemos buenas guías que nos permiten orientar como hacer un proceso comunitario y cómo debería ser un ciclo de acción comunitaria, pero tenemos que tener muy claro que sólo deben ser orientaciones: cada territorio va a tener un proceso comunitario diferente, de mayor o menor intensidad.

– No tiene mucho sentido convocar “consejos de salud” por decreto. Sí tiene sentido generar políticas que los promuevan o generar normativa que los ampare pero debe ser dentro de procesos vivos y reales de participación. Es necesario reorientar los servicios, propiciar formación para trabajar con orientación de participación y acción comunitaria en los territorios.
– Hay que pensar mucho sobre la arquitectura y el diseño de estos espacios de participación: a veces serán liderados desde las administraciones e instituciones (municipios o centros de salud), pero otros serán desde asociaciones o desde la propia ciudadanía. Los liderazgos pueden ser alternantes, pueden ser espacios mucho más pequeños y múltiples y muy dinámicos en el tiempo o pueden ser estructuras más convencionales (consejos de salud o mesas intersectoriales).

Asturias actúa en salud comunitaria

– Muchas veces pensamos que no hay estructuras de participación en salud pero sí las hay: lo que pasa que no hay ni batas blancas detrás ni aparece la palabra salud por ningún sitio y las palabras son ciudadanía, educación, cultura, igualdad… y el liderazgo viene desde esos sectores. En estos casos es fundamental no tratar de duplicar estructuras de participación sino sumarse a lo que ya hay.
– Es muy importante pensar cuál es el papel del sistema sanitario (fundamentalmente de atención primaria y salud pública) en los procesos comunitarios para evitar colonizaciones y protagonismos innecesarios.

Rafa Cofiño, Jefe del Servicio de Evaluación de la Salud y Programas de la Dirección General de Salud Pública- Consejería de Sanidad de Asturias. Oscar Suárez, Nadia García, Sonia López, Zulema Cadenas, Sergio Palacio, Elena Fernández, Mario Margolles, Marcial Argüelles y Rafael Cofiño dinamizan el proyecto de Asturias Actúa del Observatorio de Salud en Asturias. En este proyecto están trabajando diferentes personas, asociaciones, entidades y locales e institucionales de la comunidad autónoma. Más información en obrasaludasturias.com y en @obsaludasturias

Referencias:

1. Sáinz-Ruiz, P. A., Mínguez-Arias, J., & Martínez-Riera, J. R. (n.d.). Los consejos de salud como instrumento de participación comunitaria en La Rioja. Gaceta Sanitaria. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.09.012
2. Observatorio de Salud en Asturias. Guía para trabajar en Salud Comunitaria en Asturias. Asturias: Dirección General de Salud Pública; 2017.
3. Carmona M, Rebollo O. Guía operativa de acción comunitaria. Ajuntament de Barcelona; 2009.
4. Cofiño R, López-Villar S, Suárez O. How to work with local communities to improve population health: big data and small data. J Epidemiol Community Health 2017;71:657-659.
5. Escartín P, López V, Ruiz-Giménez JL. La participación comunitaria en salud. Comunidad 2015;17(2):16
6. Sastre Paz M, Benedé Azagra CB (coord.). Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria. Documentos SemFYC nº38, 2018.