Tolerancia a la violencia y sexismo: ¿Jarro de agua helada u objetivos ambiciosos?

Un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria [1] aborda una de las cuestiones esenciales para atajar el gravísimo problema de salud pública que es la violencia de género, concretamente, las percepciones de los y las futuras profesionales de la salud.

Existe una amplia evidencia de la importancia del papel que las profesionales de la salud pueden jugar en la respuesta a la violencia de género, desde la promoción de relaciones sanas y equitativas hasta la identificación temprana de la exposición a este tipo de violencia y desarrollo de respuestas centradas en las necesidades y preferencias individuales de las mujeres [2]. Sin embargo, las actitudes y percepciones personales respecto a la violencia de género y sus causas influyen de manera importante en el tipo de respuesta desarrollada por cada profesional [3].

El novedoso estudio de García-Díaz et al. del que hablamos indaga precisamente en la aceptación de conductas y actitudes favorecedores o manifestaciones explícitas de este tipo de violencia por parte de estudiantes de ciencias de la salud. Los hallazgos del estudio son, además de muy relevantes, alarmantes, ya que muestran que más de la mitad de estos estudiantes, llegando en algunas carreras a más de un 75%, consideran aceptable o tolerable esta violencia. De manera similar, más del 60%, y en el caso de estudiantes de psicología un 80% mostraron actitudes sexistas.  Sin embargo, tal y como apuntan las personas autoras del estudio es esencial tener en cuenta el enfoque “tolerancia cero” desde el que se han interpretado los hallazgos.

Si bien es cierto que la “tolerancia cero” es el objetivo que debería marcar el camino a seguir, también lo es que, a la hora de interpretar los resultados de nuestros estudios, no podemos ignorar el contexto social. En este sentido, las altas tasas de violencia, en especial psicológica en población joven, encontradas tanto en España como Europa [4,5] hacen pensar que, tal vez, este enfoque sea por el momento demasiado riguroso o ambicioso. En este sentido, habría resultado de ayuda mostrar en detalle qué ítems de los cuestionarios fueron los más aceptados así como el grado de aceptación, ya que, siendo todas indudablemente negativas, no resulta igual de preocupante la aceptación de conductas que podrían catalogarse como micromachismos, que aquellas que implican violencia física o sexual explícita. Contar con esa información resultaría no solo útil para entender mejor los hallazgos sino también para evaluar y mejorar la formación en violencia de género que estos estudiantes reciben. Si todas las formas de violencia se mantienen igual de aceptadas está claro que la formación recibida hasta el momento no está cumpliendo en absoluto su función, pero si hubiera diferencias entre la aceptación de manifestaciones más explicitas de violencia y aquellas más sutiles, entonces el reto sería refinar la formación más en ese sentido.

Tal vez la realización de estudios cualitativos en los que los y las jóvenes pueden explicar sus respuestas arrojen más luz o matices sobre qué es lo que les parece aceptable o no y por qué.  Así mismo, resultaría muy interesante que próximas investigaciones analizaran si efectivamente los y las estudiantes de estas carreras de la salud están recibiendo formación en género y violencia de género y si es así, qué contenidos, horas y metodología se están empleando, ya que existe una amplia variabilidad tanto entre universidades y programas como entre lo que a veces se refleja en los planes de estudio y posteriormente se lleva a las aulas [6].

En cualquier caso, en este momento en el que las masivas movilizaciones del 8 de marzo de los dos últimos años pudieran hacernos creer que el camino hacia la erradicación de la violencia de género está asegurado y es cuesta abajo, este estudio supone una llamada de atención muy oportuna para no olvidar los retos pendientes y el peligro de retroceso en los avances logrados.

 

Amaia Maquibar (amaia.maquibar@ehu.eus)

Enfermera. Profesora en el Grado en Enfermería en la Universidad del Pais Vasco UPV/EHU. En Noviembre del 2018 defendió su Tesis Doctoral sobre las respuestas del sector salud a la violencia de género en España.

 

 

 

  1. García-Díaz V, Fernández-Feito A, Bringas-Molleda C, et al. Tolerance of intimate partner violence and sexist attitudes among health sciences students from three Spanish universities. Gac Sanit, 2019 [DOI: 10.1016/j.gaceta.2019.01.003]
  2. World Health Organization. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. 2013
  3. Briones-Vozmediano E, Maquibar A, Vives-Cases C, et al. Health-Sector Responses to Intimate Partner Violence Fitting the Response Into the Biomedical Health System or Adapting the System to Meet the Response? J Interpers Violence. 2015;33:1653-78.
  4. Delegación del Gobierno para la Violencia de Género. Macroencuesta De Violencia Contra La Mujer [Internet]. 2015.
  5. European Union Agency for Fundamental Rights. Violence against women : An EU-wide survey [Internet]. 2014.
  6. Maquibar A, Estalella I, Vives-Cases C, Hurtig A-K, Goicolea I. Analysing training in gender-based violence for undergraduate nursing students in Spain: A mixed-methods study. Nurse Educ Today.  2019 [DOI: 10.1016/j.nedt.2019.01.017]

El reto de la ciencia: construir conocimiento riguroso y ético, que integre sexo y género

Algunas simplificaciones sobre la naturaleza humana han tenido consecuencias de tan largo alcance, que a partir de éstas se ha desarrollado toda una ordenación social ciega a la variabilidad. Nuestra naturaleza no es homogénea sino diversa. Empezando por la diferenciación sexual, nuestras peculiaridades pueden ser tantas, que reducir las categorías a sexo masculino y femenino resulta insuficiente. Además, a partir de esta clasificación binaria, se asignan roles diferenciados para cada sexo y se pauta lo que cabe esperar de cada cual. Las normas sociales no sólo restringen las posibilidades de hacer, pensar y sentir más allá del género asignado al sexo, sino que, el diferente valor otorgado al rol masculino y al femenino, tiene implicaciones en todas las esferas de la vida, siendo el rol masculino el que ocupa posiciones más aventajadas frente al femenino o cualquier otro rol disidente de estos dos grupos. Las relaciones desiguales de poder entre las opciones reconocidas, perjudican a las mujeres, aunque algunas normas de la masculinidad hegemónica también afectan negativamente a los hombres.

La inequidad de género se manifiesta en cualquier ámbito, incluido el de la salud. Tanto las diferencias fisiológicas por sexo como las construcciones de género determinan el estado de salud, ya que explican diferentes riesgos de salud y oportunidades de acceso a atención sanitaria. También el género está detrás de disparidades no justificables en los diagnósticos y tratamientos que se ofrecen a mujeres y hombres, bien por una atención diferencial a igual necesidad, o por no atender necesidades diferentes cuando las hay, tomándose a los hombres como referentes no siempre acertados en cuanto a la forma de enfermar y recuperarse.

Existen aún importantes vacíos y sesgos de información biomédica y epidemiológica sobre la relación sexo-género y su repercusión en la salud. La institución científica tiene el desafío de ampliar la mirada sobre nuestras particularidades, revirtiendo las desigualdades que conlleva una visión parcelada sobre hombres y mujeres, y más concretamente, revirtiendo el ocultamiento de las especificidades que afectan a las mujeres. La reducción de estas desigualdades a través del conocimiento científico supone un gran reto, ya que, el mismo sexismo que está presente en cualquier espacio de nuestras vidas, también afecta a la actividad científica1. La ciencia, como cualquier producción social, refleja y transmite valores. Genera conocimientos bajo normas de género, y a la vez las propaga. Desde la epistemología feminista se han probado importantes sesgos sociales en la producción científica, como la menor visibilidad de las mujeres como investigadoras23, la utilización del análisis del sexo y género para naturalizar jerarquías sociales4, o el olvido de éstos como ejes transversales del proceso investigador. Desde la propia definición de los problemas de estudio, la investigación científica incorpora sesgos androcéntricos1, lo que supone mantener errores sistemáticos con consecuencias perjudiciales particularmente en el ámbito de la salud.

Resulta prioritaria una investigación que incorpore la diferenciación por sexo, y que analice sistemáticamente el género.  En las últimas décadas se han desarrollado estrategias variadas para promover la igualdad de género en la investigación, mejorar su excelencia y hacerla más justa y razonable. En el ámbito internacional, desde Naciones Unidas se creó el “Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW)” 5. La Dirección General de la Comisión Europea desarrolló el proyecto “Gender in EU-funded research Toolkit”6 para fomentar la participación de las mujeres en la investigación, abordar las necesidades específicas de mujeres y hombres, y potenciar la investigación sobre la cuestión del género. El “Programa Horizonte 2020 de la Comisión Europea”7 está comprometido con la igualdad de género a través de reglamentos específicos. En el ámbito nacional, la “Ley 14/2011, de 1 de junio, de Ciencia, Tecnología e Investigación”8, contempla la incorporación del enfoque de género de manera transversal. Y se han desarrollado herramientas específicas como la “Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud”9, para orientar de manera práctica la integración del género en todo el proceso investigador, desde el diseño hasta la publicación de resultados.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el artículo Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso” 10 que argumenta el trabajo desarrollado desde el Comité de Política de Género de la Asociación Europea de Editores Científicos (AEEC). Estas recomendaciones internacionales han supuesto un importante esfuerzo para que las editoriales de revistas científicas puedan optimizar sus revisiones, velando por una ciencia de calidad y libre de sesgos relacionados con la relación sexo-género. Partiendo de la necesidad de construir herramientas potentes que estimulen a la comunidad científica a incorporar este enfoque, y para uniformar su uso en diferentes disciplinas, desde la AEEC se desarrolló un proceso de revisión bibliográfica, y de consulta a expertos y a miembros de la comunidad editorial internacional, durante varios años. Las recomendaciones resultantes son aplicables a investigación con animales (en cuanto a la diferenciación anatómica y fisiológica por sexo), a investigación con humanos (señalándose tanto la diferenciación por sexo como la sociocultural), y a disciplinas relacionadas con éstos. Invitan a la adecuada utilización y diferenciación de los términos sexo y género, así como a la escrupulosa desagregación e interpretación de la información por sexo y género desde el título hasta la discusión. Estas recomendaciones aportan directrices útiles para que las evaluaciones de los manuscritos que llegan a las revistas, integren las cuestiones relacionadas con el sexo y roles masculino y femenino. El documento es recomendable ya que pone en valor el esfuerzo realizado desde la AEEC para estimular a editoras y editores de revistas científicas a que vigilen el rigor, la excelencia y la ética del conocimiento científico que se va construyendo. Líneas futuras de trabajo podrían ir encaminadas al desarrollo de estrategias que permitan la generación de conocimiento sobre poblaciones con diversidad de sexo y género.

  1. Harding S. The Science question in feminism. Ithaca: Cornell University Press. 1986. 271 p.
  2. Borrell C, Vives-Cases C, Domínguez-Berjón MF, et al. Las desigualdades de género en la ciencia: Gaceta Sanitaria da un paso adelante. Gac San. 2015;29(3):161-3.
  3. Macaluso B, Larivière V, Sugimoto T, et al. Is Science Built on the Shoulders of Women? A Study of Gender Differences in Contributorship. Acad Med. 2016;91(8):1136-42.
  4. Sanz V. Una introducción a los estudios sobre ciencia y género. Argumentos de razón técnica: Revista española de ciencia, tecnología y sociedad, y filosofía de la tecnología. 2005;8:43-66.
  5. Naciones Unidas. Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW). Santo Domingo. 1975
  6. Gender in EU-funded research Toolkit. Luxembourg: Publications Office of the European Union. 2011.
  7. Guidance on Gender Equality in Horizon 2020. Comisión Europea; 2016
  8. Ley 14/2011 de Ciencia, Tecnología e Investigación (2 junio 2011).
  9. García-Calvente MM, Jiménez-Rodrigo ML, Martínez-Morante E, Del Río-Lozano M. Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. 173 p.
  10. Heidari S, Babor T F, De Castro P, et al. Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso. Gac Sanit. 2017. DOI: 10.1016/j.gaceta.2018.04.003.

Gracia Maroto Navarro. Psicóloga. Profesora de la Escuela Andaluza de Salud Pública (Granada) en el ámbito de las desigualdades de género en salud.

Una urgencia educativa y sanitaria: Incorporar el género a la enseñanza universitaria

Durante la década de 1990, el proyecto del Libro Blanco de Estudios de las Mujeres en España, financiado por el Instituto de la Mujer y en el que participaron investigadoras de todas las universidades españolas, se planteó por primera vez en este país cartografiar y valorar los efectos en la enseñanza superior de la producción científica en estudios de género, feministas y sobre las mujeres.[i] Los resultados dejaban clara la escasa proyección que tenía en la docencia universitaria un corpus de conocimiento que, a través de proyectos de investigación y publicaciones científicas, se estaba consolidando como una línea de trabajo dinámica, potente y transdisciplinar en el mundo académico español. La oferta docente en la enseñanza superior, limitada a varios programas de doctorado, algunas asignaturas optativas de los (por entonces) nuevos planes de estudio y muchas actividades extracurriculares, tenía muy poca presencia en el corazón de la enseñanza superior, las denominadas asignaturas troncales de los programas de licenciatura. Si este era el balance global, la situación en medicina y enfermería se establecía bastante por debajo de la media. En 1999, para trasladar a las aulas los resultados de la investigación sobre mujeres, feminismo y género, las autoras del Libro Blanco consideraban prioritaria, por una parte, la inclusión de asignaturas específicas de género en todas las carreras y, por otra, la modificación de contenidos de las asignaturas clásicas, incorporando de manera transversal enfoques no androcéntricos.[ii]

A 20 años vista, la situación no parece haber cambiado mucho y, como ha señalado recientemente Pilar Ballarín, los programas docentes siguen siendo “impermeables” al riquísimo conocimiento científico nacional e internacional en estudios de las mujeres, feministas y de género[iii]. En su investigación sobre la situación a partir de entrevistas con profesorado, la autora concluye que algunas razones de estas dificultades las podríamos encontrar en las resistencias al cambio y la rutinización del propio sistema universitario; el desconocimiento y desinterés del profesorado por la producción científica en la materia; el escaso poder que tienen las mujeres feministas dentro de la política universitaria y, por último, en la extendida idea de que la “sensibilización” y la “actitud” favorable a la igualdad son suficientes para transmitir en el aula valores y conocimiento, pues de ese modo se contribuiría, de forma “natural”, al objetivo transversalizador, haciendo innecesarias las asignaturas específicas.

En lo que va de siglo, en España se han dado importantes pasos para crear instituciones, recursos y marcos legislativos favorables a la incorporación del enfoque de género en la ciencia en general y, en las ciencias médicas y sanitarias en particular. Con anterioridad a que se promulgase la Ley de Igualdad de 2007, el Observatorio de Salud de las Mujeres (2005-2014) ya fue un hito, al que siguió la Unidad Mujeres y Ciencia un año después. Tras unos años desactivados, han vuelto a ser relanzados por el gobierno del presidente Pedro Sánchez. Contamos con un descomunal corpus teórico internacional, y también autóctono, con recursos y guías didácticas específicas para medicina, ciencias de la salud y otras carreras universitarias, [iv] docencia extracurricular, títulos propios y de posgrado e incluso un diploma de especialización en Género y Salud.[v] Y, sin embargo, todavía falla algo y los sesgos de género persisten en la atención sanitaria, según afirman las autoras y autor, con María Teresa Ruiz Cantero a la cabeza, del artículo titulado Agenda de género en la formación en ciencias de la salud.[vi] Ello apunta a un déficit educativo, tanto a nivel de grado como en la formación continua médico-sanitaria, y desvela que la adquisición de competencias en género y salud sigue siendo un asunto candente, si no urgente, en la educación universitaria médica y sanitaria. Sus firmantes, que recogen un sugerente inventario de estrategias foráneas, todas ellas ensayadas en nuestro contexto, lanzan desde su título el reto de elaborar una agenda para incorporar el género en los currículos sanitarios de una forma verdaderamente eficaz.

La lista de enfermedades frecuentes que requieren un enfoque no androcéntrico en su abordaje docente (Tabla 2 del artículo mencionado) resulta un ejemplo persuasivo de la necesidad de modificar ampliamente los contenidos curriculares. Es, en efecto, fundamental descentrar el sujeto de la medicina y considerar, de una vez, la salud de las mujeres fuera de los esquemas de la salud reproductiva.[vii] La medicina debería ser consecuente con su proyecto de indagación en la diferencia sexual que ha desarrollado durante más de tres siglos, y sacar conclusiones que vayan más allá de legitimar al patriarcado y acaben con la invisibilidad y desigualdad de las mujeres en la medicina, también la que se enseña en las aulas. [viii]

Es igualmente preciso proporcionar al alumnado herramientas teóricas básicas que se incorporen a su acervo intelectual, como lo hacen otras teorías y tecnicismos biomédicos. Herramientas que contribuyan a estimular su capacidad crítica y les capaciten para cuestionar conocimientos científicos androcéntricos sobre el cuerpo en salud y enfermedad, desde la anatomía hasta la medicina preventiva, desde la genética a la clínica médica y quirúrgica. Hay que introducir en los programas de forma generalizada las desigualdades de género en salud; la violencia de género como asunto de salud; los sesgos de género en el esfuerzo diagnóstico y terapéutico; las estadísticas e indicadores de género y salud; los efectos del medioambiente en la salud de mujeres y hombres; la diversidad sexual; las tradiciones médicas misóginas y las tradiciones igualitarias y feministas. Hay que transmitir las genealogías médicas femeninas y el reconocimiento de la autoridad de las mujeres en la práctica médica y sanitaria; las dificultades y formas de discriminación que afrontan las mujeres en el desarrollo de la carrera profesional; preparar a las estudiantes para el liderazgo; abordar la relación profesional-paciente (o persona usuaria) en clave de género y problematizar los cuidados informales de salud.

No en vano, los conocimientos y habilidades adquiridos por el alumnado tienen efectos  no solo a niveles profesionales sino también identitarios, sociales y genealógicos y están, en definitiva, en la base de la formación universitaria.[ix]

La creación de una agenda de trabajo para acabar con esa impermeabilidad de género de los estudios médicos y sanitarios que se prolonga más de 30 años es cada vez más urgente. A lo que se desprende de las “lecciones aprendidas” que señalan Ruiz Cantero y sus colegas, añadiría:

  • Realizar un estudio sobre el estado de la docencia de género en medicina y ciencias de la salud.
  • Promover, a nivel estatal, la inclusión de forma generalizada de, al menos, dos asignaturas (troncales mejor que optativas) de Género y Medicina (o Género y Ciencias de las Salud) en los niveles de básicas y clínicas, respectivamente.
  • Promover de forma activa la transversalidad, supervisando la inclusión de contenidos que contemplen enfoques de género en los programas de todas las asignaturas de grado.
  • Fomentar la formación del profesorado en género y salud[x], mediante la realización de cursos reglados con el objetivo de hacer que la docencia en género y salud no sea una cuestión de actitud sino de competencia, conocimiento y profesionalidad.

Teresa Ortiz Gómez es catedrática de historia de la ciencia en el Departamento de Anatomía Patológica e Historia de la Ciencia y en el Instituto Universitario de Estudios de las Mujeres y de Género de la Universidad de Granada.

[i] Ballarín Domingo P, Gallego Méndez MT, Martínez Benlloch I. Los estudios de las mujeres en las universidades españolas, 1975-1991. Madrid: Instituto de la Mujer-Ministerio de Asuntos Sociales; 1995; Ortiz Gómez T, Martínez López C, Segura Graíño C, Quiñones O, Duart P, Ventura A. Universidad y feminismo en España II. Situación de los estudios de las mujeres en las universidades españolas en los años 90. Granada: Editorial Universidad; 1999.

[ii]  Segura Graíño C. La docencia universitaria de estudios de las mujeres. In: Ortiz Gómez T, Martínez López C, Segura Graíño C, Quiñones O, Duart P, Ventura A. Universidad y feminismo en España II Situación de los estudios de las mujeres en las universidades españolas en los años 90. Granada: Editorial Universidad de Granada; 1999. p. 135-86 (181-185)

[iii] Ballarín Domingo P. Docencia universitaria y conocimiento en torno al género. Resistencias, creencias y prejuicios. Cuestiones de género: de la igualdad a la diferencia. 2013(8):89-106.

[iv] Universidad de Alicante. Recursos docentes con perspectiva de género en la docencia universitaria. https://web.ua.es/es/unidad-igualdad/docencia-igualdad/biblioteca/biblioteca-de-recursos.html ; Ruiz Cantero MT. Guies per a una docència Universitaria amb perspectiva de gènere. Medicina. Castelló de la Plana: Xarxa Vives d’Universitats; 2018; Moreno Seco M. Guies per a una docència Universitaria amb perspectiva de gènere. Història. Castelló de la Plana: Xarxa Vives d’Universitats; 2018.

[v] Diploma de Especialización en Género y Salud, Servicios Sanitarios y Sociales (11ª edición) Título propio de la Universidad de Granada. Coordinado por la Escuela Andaluza de Salud Pública. https://www.easp.es/cursos/?idCurso=5804010018

[vi] Ruiz-Cantero MT, Tomás-Aznar C, Rodríguez-Jaume MJ, Pérez-Sedeño E, Gasch-Gallén Á. Agenda de género en la formación en ciencias de la salud: experiencias internacionales para reducir tiempos en España. Gaceta Sanitaria 2018. En prensa. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.03.010

[vii] Valls-Llobet C. Mujeres, salud y poder. Madrid: Cátedra/Feminismos; 2009.

[viii] Schiebinger L. ¿Tiene sexo la mente? Las mujeres en los orígenes de la ciencia moderna. Madrid: Cátedra; 2004; García Dauder S, Pérez Sedeño E. Las ‘mentiras’ científicas sobre las mujeres. Madrid: Catarata; 2017.

[ix] Ortiz Gómez T, Miqueo C, Cabré M. Enseñar historia de la medicina y género. Tres experiencias complementarias. In: XIX Jornadas de Salud Pública “Salud y Género: Hacia nuevos modelos de relación”. Granada 1 y 2 de junio de 2006 (comunicación no publicada).

[x] Colomer Revuelta C, Sánchez López MP. La aplicación del enfoque de género al estudio de la salud: El Programa de Formación de Formadores/as en Perspectiva de Género en Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2007.

 

 

Roles de género y comportamientos de riesgo en hombres que tienen sexo con hombres

La comprensión de los factores asociados al sexo sin protección y a los comportamientos sexuales de riesgo constituye una prioridad de salud pública. Los comportamientos de riesgo tales como el coito anal sin protección, tanto receptivo como insertivo o el “bareback” son conductas de alto riesgo para las enfermedades de transmisión Sexual (ETS) incluyendo la infección por VIH. Los factores asociados a estas conductas de alto riesgo incluyen el consumo de drogas, el desconocimiento del estado serológico del compañero sexual, la depresión, el bajo nivel educativo y los bajos ingresos. Poco se sabe sobre si los hombres que tienen sexo con hombres (Men Sex with Men, MSM) adoptan distintos roles de género y sobre si estos roles de género, estereotipos de género en sus manifestaciones extremas de masculinidad y feminidad,  influyen en las conductas de riesgo en esta población.

  Figura 1.  Las Clasificaciones de los Roles de Género

Los roles de género se refieren a los atributos de personalidad y comportamientos que son socialmente y culturalmente asignados a los seres humanos [1]. Se explican por el desequilibrio de poder en las relaciones [2, 3] y difieren a través de las culturas y épocas [4, 5]. La expresión de las normas sociales y los valores a través de los roles de género individuales puede contribuir a adoptar ciertos comportamientos de salud y afectar el riesgo de enfermar de los individuos [6].  En 1974, Sandra Bem desarrollo el Bem Sex Role Inventory (BSRI) para medir la masculinidad  (instrumentalidad) y la feminidad (expresividad) y propuso una tipología basada en ambos aspectos. Los individuos que alcanzaban puntuaciones altas en masculinidad y baja en feminidad se clasifican como masculinos. Análogamente, los individuos que puntúan alto en feminidad y bajo en masculinidad se clasifican como femeninos. Aquellos que puntúan alto en ambas escalas se clasifican como andróginos mientras que los que puntúan bajo en ambas, se clasifican como indiferenciados. Durante las últimas décadas se han publicado investigaciones que sugieren los efectos protectores de la androginia para diferentes aspectos de la salud: enfermedad coronaria crónica, depresión, limitaciones de funcionamiento físico, dolor y utilización de servicios de salud [7-11].

Cuarenta y cinco años después de la publicación original de Sandra Bem en 1974, Gasch et al. han publicado un artículo en Gaceta Sanitaria [12] que investiga por primera vez la validez del BSRI en una población de MSM y examina la asociación entre los estereotipos de género y las conductas sexuales de riesgo en esta población. En este estudio, 601 MSM respondieron de forma voluntaria y anónima a un cuestionario en Internet. Los resultados apoyan la validez del BSRI para clasificar a los MSM según los roles de género propuestos por Bem. El estudio desvela que aquellos que endorsan la feminidad tienen menor probabilidad de adoptar prácticas sexuales de riesgo que los andróginos y además, entre los consumidores de alcohol y aquellos que no conocen el estado serológico de sus parejas, los masculinos y los indiferenciados, respectivamente, tienen mayor riesgo que los andróginos.

Aunque proceden de un estudio transversal estos resultados constituyen un primer paso en la comprensión de como los roles sexuales afectan los comportamientos de riesgo en los MSM, y están de acuerdo con los hallazgos de estudios previos que señalan la ventaja de la androginia en poblaciones diferentes de los MSM. Los hombres andróginos tienen mayor probabilidad de adaptabilidad comportamental y son capaces de utilizar su alta instrumentabilidad y expresividad en las diversas situaciones cotidianas lo que les permite adoptar mejores mecanismos de afrontamiento que otros tipos de roles de género (estereotipos).

Contradiciendo la hipotesis del autor que proponía que los participantes femeninos tendrían mayor probabilidad de practicar conductas de riesgo debido a su debilidad en las relaciones-  una debilidad que los llevaría a no manejar bien en las situaciones que rodean los encuentros sexuales- el estudio sugiere que son precisamente los participantes femeninos los que menor probabilidad tienen de practicar coito anal sin protección.

Sin embargo, algunos hallazgos deben ser interpretados con prudencia. Los autores mencionan en el artículo que la población de MSM de este estudio tiene un nivel educativo ligeramente superior a la encontrada en otro estudio sobre MSM publicado en España [13].  Vale la pena insistir en que los resultados de este estudio no han sido controlados por el nivel educativo y podría ocurrir que los participantes femeninos con alta educación fueran capaces de obtener consejos profesionales sobre como mitigar los riesgos en los encuentros sexuales.

Futuros estudios deberían examinar las asociaciones entre los roles de género y las conductas de riesgo, controlando por los factores de confusión relevantes, tales como la educación y los ingresos.

Aun cuando los estereotipos de género están asociados con las prácticas sexuales de riesgo en este estudio de MSM, será necesario realizar más estudios entre MSM, utilizando el BSRI, a fin de replicar estos resultados y guiar futuras intervenciones preventivas.

Tamer Ahmed es Farmacéutico e Investigador postdoctorado de Epidemiología y Salud Pública en la Universidad de Queen’s, Ontario, Canadá.

Referencias

  1. Lindsey, L.L., Gender Roles: A Sociological Perspective. 2005, New York, NY: Pearson Prentice Hall.
  2. Courtenay, W.H., Constructions of masculinity and their influence on men’s well-being: a theory of gender and health. Social science & medicine, 2000. 50(10): p. 1385-1401.
  3. Connell, R., Gender, health and theory: conceptualizing the issue, in local and world perspective. Social science & medicine, 2012. 74(11): p. 1675-1683.
  4. Perry, D.G. and K. Bussey, The social learning theory of sex differences: Imitation is alive and well. Journal of Personality and Social Psychology, 1979. 37(10): p. 1699-1712.
  5. Spence, J.T., Masculinity, femininity, and gender-related traits: a conceptual analysis and critique of current research. Prog Exp Pers Res, 1984. 13: p. 1-97.
  6. Krieger, N., Genders, sexes, and health: what are the connections–and why does it matter? International Journal of Epidemiology, 2003. 32(4): p. 652-7.
  7. Hunt, K., et al., Decreased risk of death from coronary heart disease amongst men with higher ‘femininity’ scores: a general population cohort study. International Journal of Epidemiology, 2007. 36(3): p. 612-20.
  8. Vafaei, A., et al., Depression, Sex and Gender Roles in Older Adult Populations: The International Mobility in Aging Study (IMIAS). PLoS ONE, 2016. 11(1): p. e0146867.
  9. Alabas, O.A., et al., Gender role affects experimental pain responses: A systematic review with meta-analysis. European Journal of Pain, 2012. 16(9): p. 1211-1223.
  10. Sinnott, J.D., J.S. Rabin, and M.T. Windle, Sex Roles and Aging: Theory and Research from a Systems Perspective. 1986, Switzerland: Karger.
  11. Ahmed, T., et al., Health Behaviors and Chronic Conditions Mediate the Protective Effects of Masculinity for Physical Performance in Older Adults. J Aging Health, 2018. 30(7): p. 1062-1083.
  12. Gasch Gallen, A., C. Tomas Aznar, and E. Rubio Aranda, Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men. Gac Sanit, 2018. 32(6): p. 519-525.
  13. Folch, C., et al., Conductas sexuales de alto riesgo en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres según tipo de pareja sexual. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2014. 32(6): p. 341-349.

 

Abonando el campo de estudio de los hombres y las masculinidades desde una Perspectiva de Género en Salud

¿Están los hombres en peligro de extinción?  Era la pregunta que, en noviembre de 2001, encabezaba un editorial del British Medical Journal1 y que daba pie a la presentación del primer Congreso Mundial sobre la Salud de los Hombres. Un síntoma más del gran interés que este tema empezaba a despertar en la literatura científica.

Hace tan solo unos días, durante la 10ª Conferencia Europea de Salud Pública celebrada en Estocolmo, la oficina regional europea de la Organización Mundial de la Salud anunciaba que se está trabajando en una estrategia centrada en la salud y bienestar de los hombres, para lo cual reunió el pasado 5 de septiembre un grupo de personas expertas en Copenhague (Dinarmarca)2. ¡Bienvenida sea si supone un nuevo impulso al análisis de los procesos de salud y enfermedad desde una perspectiva de género!

El desarrollo de este tipo de estrategias no es ajeno a controversias. Podríamos poner como ejemplo las suscitadas por la puesta en marcha de la National male health policy 3 por parte del gobierno de Australia; iniciativa de promoción de la salud desarrollada como complemento a su “estrategia en favor de la salud de las mujeres”. No hay que olvidar que estamos ante propuestas elaboradas bajo la premisa de que la incorporación de la transversalidad de género puede ser más efectiva cuando se abordan de forma independiente los intereses y necesidades específicas de distintos colectivos de personas. Seguramente podemos identificar tantos argumentos a favor como en contra. ¡Lo dejo abierto para vuestros comentarios!

Foto: María del Mar García Calvente. European Public Health Conference, Estocolmo, 2 de noviembre de 2017

El análisis de este tipo políticas con enfoque de género nos permite tener una visión más integral sobre las diferencias y desigualdades en salud. También podríamos decir que nos ofrece una mejor panorámica de las contribuciones que puede hacer el estudio de las masculinidades en el momento actual. Sea como fuere, estamos ante un debate que, entre otras cuestiones, ha contribuido a conceptualizar la idea de equidad en un sentido más amplio: manteniendo el énfasis en las relaciones de poder, pero no solo de los hombres sobre las mujeres, sino también, de los hombres sobre otros hombres4.

El marco de los determinantes sociales y las desigualdades de género nos facilita la comprensión de los procesos de salud y enfermedad de los hombres sin perder de vista la interacción con los de las mujeres. De ahí la relevancia de entender el género no sólo como un principio articulador de creencias, valores y costumbres, sino también, de diferencias en la exposición y vulnerabilidad a factores de riesgo5. En el caso concreto de los hombres, esto implica subrayar los problemas de salud a los que se enfrentan como consecuencia de la interpretación y el cumplimiento de las expectativas de lo que se considera ser un hombre.

Esto precisamente es lo que ha llevado a reconocer la necesidad de involucrarlos en programas e intervenciones con capacidad de promover cambios positivos en el sistema de género. Estamos ante una línea estratégica que bien podríamos conectar con el llamamiento realizado por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud para potenciar la construcción de un movimiento global por la equidad en salud6. Precisamente, como parte de este movimiento, dentro del 54º periodo de sesiones de la Comisión de la Condición Jurídica y Social de la Mujer, se abordaría de forma explícita la necesidad de involucrar a los hombres en la defensa de la igualdad. No en vano, parte de esta sesión giraría sobre el análisis del informe What Men Have to Do with it: Public Policies to Promote Gender Equality, elaborado por el International Center for Research on Women (ICRW) y el Instituto Promundo7.

En la raíz de este tipo de documentos con implicaciones para las políticas, se encuentra la importancia de conocer los mecanismos subyacentes a las formas en que las sociedades nos “construyen” como hombres. Y esto, sin olvidar, que las conductas que se relacionan con la salud resultan esenciales a la hora de analizar las identidades de género, llegando a ser utilizadas para reforzar, y también para resquebrajar, los códigos sociales considerados normativos8.

El papel clave que Gaceta Sanitaria viene desempeñando en la difusión de conocimiento científico sobre género y salud es más que evidente. En este sentido, celebro la publicación de Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men 9, artículo en el que Ángel Gasch, Concepción Tomás y Encarnación Rubio hacen una interesante contribución al estudio de la sexualidad desde una perspectiva de género centrada en la salud de los hombres.  Se trata de un artículo que, además, directa o indirectamente, viene a reforzar la pertinencia de potenciar el desarrollo de marcos explicativos sobre la salud de los hombres capaces de ir más allá de enfoques limitados al nivel individual.

Hacer un cambio de unidad de análisis, desde el individuo a las relaciones, situaciones e interacciones sociales, mejoraría nuestra comprensión del riesgo como rasgo atributivo y  transversal a la construcción de las identidades de género. Esto requiere potenciar el desarrollo de un enfoque relacional desde el que avanzar en el estudio sobre los hombres y las masculinidades desde una perspectiva de género en salud.

 Referencias

1 Meryn S, Jadad AR. The future of men and their health. Are men in danger of extinction? BMJ. 2001;323:1013–1014.

2  WHO/Europe. Breakthrough for men’s health: WHO and experts kick off development of strategy and report. [consultado el 10/11/2017]. Disponible en: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/gender/news/news/2017/09/breakthrough-for-mens-health-who-and-experts-kick-off-development-of-strategy-and-report

3 Commonwealth of Australia. National male health policy: building on the strengths of Australian males. 2010. Disponible en: http://www.health.gov.au/malehealthpolicy

4 Broom DH. Men’s health and women’s health–deadly enemies or strategic allies. Crit Publ Health. 2009;19:269-277.

5 Krieger N. Genders, sexes, and health: What are the connections-and why does it matter? Int J Epidemiol. 2003;32:652–657.

6  Commission on Social Determinants of Health. Achieving Health Equity: from root causes to fair outcomes. Geneva: WHO. 2007. Disponible en: http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_media/cdsh_interim_statement_final_07.pdf

Barker B, Greene ME, Goldstein-Siegel E, et al. What Men Have to Do with it: Public Policies to Promote Gender Equality. 2009. Disponible en: https://www.icrw.org/publications/what-men-have-to-do-with-it/

8 Marcos-Marcos J, Romo N, del Río M, et al. Performing masculinity, influencing health: a qualitative mixed-methods study of Spanish young men. Glob Health Action. 2013; 6:10.3402/gha.v6i0.21134

9 Gasch A, Tomás C, Rubio E. Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men. Gac Sanit. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.05.001

 

Jorge Marcos Marcos

Doctor por la Universidad de Granada en Estudios de Género, Máster Europeo en Salud Pública «Europubhealth», Licenciado en Antropología Social y Diplomado en Ciencias de la Educación. Actualmente, investigador postdoctoral (Juan de la Cierva) en la Universidad de Alicante y docente colaborador en la Escuela Andaluza de Salud Pública (Granada). Realizó para Gaceta Sanitaria la evaluación externa de manuscrito “Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men”.

 

 

 

 

 

Equidad en salud para las personas LGBTI desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos

Reflexiones a partir del artículo “Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España”1.

A lo largo de los últimos años, la perspectiva de despatologización y Derechos Humanos ha adquirido una creciente relevancia. Un activismo internacional por la despatologización trans demanda, entre otras reivindicaciones, la retirada de la clasificación diagnóstica de los procesos de transición entre los géneros como trastorno mental de los manuales diagnósticos, el acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta y de la más alta calidad accesible, el cambio del modelo de atención, desde un modelo de evaluación hacia un enfoque de asesoramiento y decisión informada, el reconocimiento legal de género sin requisitos médicos, así como la despatologización de la diversidad de género en la infancia2-4. Paralelamente, a lo largo de los últimos años ha surgido un activismo internacional intersex que reivindica el cese de las cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex, entre otras demandas5,6. Desde perspectivas teóricas trans e intersex2-6, se analizan críticamente las vulneraciones de Derechos Humanos cometidas contra personas trans e intersex en diferentes contextos, incluyendo el ámbito clínico.

Desde una perspectiva teórico-activista de despatologización y Derechos Humanos, coincido con el análisis de situación y las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli, et al.1. La discriminación y violencia institucional ejercida contra personas LGBT en el ámbito clínico a menudo sigue impidiendo un acceso equitativo a los servicios de salud, y la falta de información y formación sobre la temática puede dificultar la atención a necesidades específicas relacionadas con experiencias de discriminación, exclusión social y violencia homo y transfóbica. Desde esta posición de apoyo, me gustaría profundizar en algunos aspectos.

Respecto a la equidad en salud de las personas trans, cabe señalar la importancia de no considerar solo la posibilidad de acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta, sino también el respeto del derecho a su autonomía y capacidad de decisión en el proceso de atención. El modelo de atención vigente en las UTIG, ‘Unidades de Trastorno de Identidad de Género’ / ‘Unidades de Transexualidad e Identidad de Género’ existentes en diferentes Comunidades Autónomas seguía hasta hace poco un modelo de evaluación psiquiátrico-psicológico en el acceso a los tratamientos hormonales y quirúrgicos7. Este modelo de atención ha sido criticado de forma reiterada desde el activismo por la despatologización trans2-4, por limitar el derecho a la decisión sobre el propio cuerpo y por la observación de sesgos binarios y heteronormativos en sus criterios. En enero de 2017, la Junta de Andalucía publicó los Procesos Asistenciales Integrados Atención sanitaria a personas trans (adultas8 / en la infancia y adolescencia9), en los que se establece un nuevo modelo de atención, basado en la recomendación de no aplicar diagnósticos de enfermedad relacionados con la transexualidad y no seguir un proceso de evaluación. Además, con el objetivo de acercar la atención al lugar de residencia de las personas trans, en vez de una única UTIG se crearon ocho Unidades de Atención a Personas Trans (UAPT) en Andalucía. En Catalunya, en diciembre de 2016 se anunció el cambio del modelo de atención sanitaria trans-específica, proponiendo un proceso de decisiones compartidas centrado en los principios de autodeterminación y autonomía, sin requerir la acreditación por un diagnóstico10. En otras Comunidades Autónomas, la aprobación de leyes de no discriminación por motivo de identidad de género abre la oportunidad de iniciar cambios similares en el modelo de atención sanitaria a personas trans.

Respecto a la diversidad de género en la infancia, desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos se señala la relevancia de evitar una medicalización y patologización del proceso de transición entre los géneros, acompañar a l*s niñ*s y su familias, facilitar espacios para una libre exploración de expresiones e identidades de género, incluyendo opciones no binarias, así como ofrecer ayuda y apoyo psicológico ante experiencias de discriminación o violencia transfóbica, en estrecha colaboración con el ámbito educativo11-13.

En la atención sanitaria general, y específicamente en el ámbito de Salud Mental, se puede resaltar la importancia de fomentar no solo la equidad en el acceso, sino de garantizar el respeto a la diversidad de expresiones e identidades de género a través de una atención no discriminatoria y no patologizante.

El artículo de Gil-Borrelli, et al.6 hace referencia a las personas LGBT, resaltando la situación de especial vulnerabilidad social de las personas trans. Desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, me parece importante añadir otro grupo expuesto a situaciones de discriminación, violencia institucional y vulneraciones de Derechos Humanos, las personas intersex4,5. Como muestra informes recientes de Amnistía Internacional14, FRA, Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea15 y otras instituciones16, en diferentes regiones del mundo, incluyendo el contexto español, recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex siguen sufriendo frecuentes cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ no clínicamente necesarias. A lo largo de los últimos años, organismos internacionales de Derechos Humanos han incluido la demanda de un cese de las prácticas de mutilación genital en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex en sus recomendaciones5. En el Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act aprobado en 2015 en Malta17, se establece la ilegalidad de intervenciones quirúrgicas en las características sexuales de menores de edad que pueden ser postergadas hasta que la persona sea capaz de dar un consentimiento informado, seguida por su prohibición en la Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid18. Aún queda pendiente una evaluación del grado de implementación de ambas regulaciones.

Las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli1 incluyen el fomento de la investigación sobre la salud de las personas LGBT. Las personas LGBTI han sido y siguen siendo expuestas a una mirada patologizante desde la investigación clínica que contribuye a la desvaloración de su experiencia, la conceptualización y clasificación de la diversidad como enfermedad, trastorno o anomalía y la exposición a dinámicas discriminatorias en la práctica clínica. En 2016, tuve la oportunidad de participar en la elaboración de principios éticos para EPATH, European Professional Association for Transgender Health19, creados con el objetivo de fomentar la conciencia sobre la importancia de usar terminologías y enfoques clínicos no patologizantes en los eventos académicos de la asociación.

 Desde el reconocimiento de la potencial contribución de la investigación a la equidad en salud, me parece especialmente importante que se trate de una investigación basada en el respeto de los Derechos Humanos de las personas LGBTI y realizada desde y con su participación activa.

A modo de resumen, me gustaría resaltar la importancia de una equidad en salud para toda la población, teniendo en cuenta las necesidades no solo de las personas LGBT, sino también de las personas intersex, así como la relevancia de que la atención sanitaria e investigación relacionadas estén basadas en una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, evitando dinámicas de discriminación, patologización y medicalización de la diversidad sexual, corporal y de género.

Referencias

1 Gil-Borrelli CC, Velasco C, Iniesta C, de Beltrán P, Curto J, Latasa P. Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España. Gac Sanit 2017;31(3):175-177.

2 Suess Schwend A. “Transitar por los géneros es un derecho”: Recorridos por la perspectiva de despatologización. Granada: Universidad de Granada, 2016 [PhD thesis]. http://hdl.handle.net/10481/42255.

3 Suess A, Espineira K, Crego Walters P. Depathologization. TSQ, Transgender Studies Quarterly 2014;1(1-2):73-77. doi:10.1215/23289252-2399650.

4 Missé M, Coll-Planas G (eds.). El género desordenado: Críticas en torno a la patologización de la transexualidad. Barcelona, Madrid: Egales, 2010.

5 Cabral M (ed). Interdicciones: Escrituras de la intersexualidad en castellano. Córdoba, Argentina: Anarrés Editorial, 2009.

6 Carpenter M. The human rights of intersex people: addressing harmful practices and rhetoric of change. Reproductive Health Matters 2016;24/47):74-84. doi: 10.1016/ j.rhm.2016.06.003

7 Bergero Miguel T, Cano Oncala G, Giraldo Ansio F, Esteva de Antonio I, Ortega Aguilar MV, Gómez Banovio M, Gornemann Schaffer I. La transexualidad: asistencia multidisciplinaria en el Sistema Público de Salud. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2004;89:9-20.

8 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales adultas. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_adultos/trans_adultos.pdf

9 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales en la infancia y adolescencia. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_infancia_adolescencia/trans_infancia_adolescencia.pdf

10 Generalitat de Catalunya. Atención a la salud de las personas trans, 24/10/2016. http://web.gencat.cat/es/actualitat/detall/Atencio-a-la-salut-de-les-persones-trans

11 Pyne J. Gender independent kids: A paradigm shift in approaches to gender non-conforming children. The Canadian Journal of Human Sexuality 23;1:1-8. DOI: 10.3138/cjhs.23.1.CO1

12 Cabral M, Suess A, Ehrt J, Seehole TJ, Wong J. Removal of gender incongruence of childhood diagnostic category: a human rights perspective. The Lancet Psychiatry 2016;3(5):405-406.

13 Suess Schwend A. Gender Diversity in Childhood: A Human Right. Arch Sex Behav 2017. doi: 10.1007/s10508-017-0938-0. [Epub ahead of print]

14 Amnesty International. First, do no harm. Ensuring the rights of children with variations of sex characteristics in Denmark and Germany. London: Amnesty International, 2017. https://www.amnesty.org/download/Documents/EUR0160862017ENGLISH.PDF

15 FRA, European Union Agency for Fundamental Rights. The fundamental rights situation of intersex people. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2015. http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2015-focus-04-intersex.pdf

16 Jones T, Hart B, Carpenter M, Ansara G, Leonard W, Lucke J. Intersex: Stories and Statistics from Australia. Cambridge, UK: Open Book Publishers, 2016. http://oii.org.au/wp-content/uploads/key/Intersex-Stories-Statistics-Australia.pdf

17  Government of Malta. Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act, 14th April 2015. http://justiceservices.gov.mt/DownloadDocument.aspx?app=lom&itemid=12312&l=1

18 Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2016-6728

19 Bouman WP, Suess Schwend A, Motmans J, Smiley A, Safer JD, Deutsch MB, et al. Language and trans health. International Journal of Transgenderism 2016;18(1):1-6. doi: 10.1080/15532739.2016.1262127

Amets Suess Schwend

Doctor en Antropología Social, Máster de Arteterapia, Licenciatura de Sociología. Actividad profesional en investigación y docencia en la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada. Miembro de diferentes redes activistas internacionales y regionales por la despatologización y los Derechos Humanos de las personas trans, así como asociaciones profesionales relacionadas con la temática. Revisor del artículo ‘Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España’.