¿Por qué debemos ejercer con pulcritud el derecho de información en el cribado de cáncer de mama?

El manuscrito “Elección informada en el cribado del cáncer de mama: el papel del nivel educativo” (1), trae a colación un manido debate científico que pone en la balanza las bondades y adversidades del programa de cribado de cáncer de mama en la salud de la población (2).

Mucho ha llovido desde entonces. Hecho que nos ha permitido introducir mejoras en los programas, gran parte de ellas derivadas de los avances en las tecnologías sanitarias – como es el caso de la introducción de la mamografía por imagen–; y minimizar así algunos de los riesgos que conlleva para la salud de las personas participar en el cribado poblacional (3,4). Pero lo cierto es que, a fecha de hoy, la filosofía que define el marco de actuación del programa de detección precoz del cáncer de mama, así como su praxis, no ha sido capaz de resolver todavía dicho dilema.

“Ilustración sobre una mastectomía y cauterizar la herida, 1603”

Por tanto, en un contexto donde aún persisten algunas sombras sobre los riesgos que las mujeres deben asumir al participar en estos programas, no es una cuestión baladí, hacer valer, y en última instancia, hacer real: el derecho de información de las pacientes; pues éste se convierte en el instrumento esencial del sistema sanitario para poder hacer efectivo el principio de integridad moral frente al cáncer de mama.

Ante esta premisa, parece pertinente, cuando menos necesario, indagar sobre la cuestión de si las mujeres se sienten informadas de los pros y de los contras del programa de cribado; ya que nos permite entrever que no estamos ejerciendo con la pulcritud que debiéramos, o se debiese, este derecho de información.

Cabe recordar, que la población diana a la que se dirige los programas de cribados actualmente, en la mayoría de las comunidades autónomas, son todas aquellas mujeres sanas, o asintomáticas, con edades comprendidas entre 50 y 69 años. A esta población se le invita a una cita médica, a través de una carta personalizada que recibe en su domicilio habitual, para realizarse de forma voluntaria una mamografía de carácter bienal. La carta enviada, en muchas ocasiones, va acompañada de un documento, en formato de tríptico, que ofrece básicamente información sobre la enfermedad, sus factores de riesgos y las distintas estrategias en su prevención (5-7). Y, en algunas ocasiones, también aparece información relativa a los beneficios y las bondades de la detección precoz (6).

Y dicho sea de paso, suele ser infrecuente, e inusual, encontrar algún contenido en estos documentos informativos que haga alusión a los efectos no deseados que conllevan las pruebas, o la fiabilidad del cribado, etc. (6,7). Por tanto, puede inferirse que en estos documentos no están reseñándose aquellos aspectos que evocan las adversidades del programa; y que son indispensables para poder llevar a la práctica el principio de integridad moral, antes mencionado. Aunque, cabe resaltar, que esta información relativa a los riesgos, sí parece estar disponible en algunas webs oficiales, o plataformas digitales, de los organismos competentes en la materia. Tal es el caso de la comunidad andaluza (ver: ) Pero, a pesar de ello, sabemos que esta información no suele llegar a las mujeres porque las fuentes de información que ellas emplean usualmente son: los profesionales sanitarios, la televisión, las amistades y familia (7-10).

Por el contrario, hay evidencia de que la información sobre los efectos no deseados del cribado circula, y es compartida masivamente, de manera distorsionada y en forma de bulo, a través de sucesivas cadenas del whatsapp:

Asimismo, sabemos que las mujeres dicen sentirse, en líneas generales, no informadas de los beneficios y de los perjuicios del programa de cribado (7,11,12). Además dicha desinformación es mayor cuando se refiere a los efectos no deseados del cribado, acentuándose aún más en las mujeres con niveles educativos menores (11,12). Por otro lado, algunas investigaciones sacan a la luz el dato de que las mujeres con niveles socioeconómicos más bajos, presentan tasas más altas de participación en los programas de cribado (13,14).  Además su participación suele realizarse con mayor agrado(7).

En definitiva, en la medida en que sabemos que las mujeres con niveles socioeconómicos más bajos participan más, y que además lo hacen con una menor información en la toma de decisiones para evaluar los riesgos que asumen, es lógico inferir que este perfil de mujeres está teniendo una exposición mayor a los daños que el cribado puede ocasionar.

A MODO DE REFLEXIÓN:

¿Deberíamos asumir que, más  allá de la buena voluntad del programa de minimizar las desigualdades, está generándose un “efecto rebote” que puede estar acentuando las desigualdades sociales en salud, retroalimentando por tanto el gradiente social en salud?

 

Carmen Rodríguez-Reinado

Profesora Contratado Doctor. Área de Sociología. Universidad de Huelva. Líneas de investigación: desigualdades sociales en salud y métodos de investigación.

 

Bibliografía:

 (1). Pons-Rodríguez, A., Martínez-Alonso, M., Perestelo-Pérez, L., García, M., Sala, M., Rué,  M.  Gaceta Sanitari. 2020.

(2). Gotzsche, O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet, 355 (2000), pp. 129-134.

(3). Marmot, G. Altman, D. Cameron, D., Dewar, J., Thompson, S. y Wilcox. M.  The benefits and harms of breast cancer screening: An independent review. Br J Cancer, 2013, 2205-2240.

(4). Baum, M. Harms from breast cancer screening outweigh benefits if death caused by treatment is included. BMJ, 2013;346:f1164.

(5). Queiro, T., Cerdá, T., España, S. Información a usuarias sobre el cribado de cáncer en la mujer: Evaluación de la situación actual y establecimiento de estándares de información basada en la evidencia. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia; 2007.

(6). Ballesteros-Peña, Sendoa, & Gavilán-Moral, Enrique. Contenido de los documentos informativos dirigidos a las mujeres sobre el cribado de cáncer de mama en España. Revista Española de Salud Pública, 2018, 92-110.

(7). Rosado, P., Baena, J., Quílez, A., González, M., Expósito, I.,  Álvareza, J., Benítez, E. ¿Qué piensan las mujeres sobre la mamografía de cribado? Encuesta en el programa de diagnóstico precoz de cáncer de mama. Gaceta Sanitaria. 2018.Vol,31,4-11.

(8). Rodríguez-Reinado, Carmen, Delgado, Ana., Alguacil, Juan. 2020. El cuerpo y sus reconfiguraciones. European Journal of Health Research. In press.  

(9). Rodríguez-Reinado, Carmen, Delgado, Ana. Valores y opiniones de las mujeres con cáncer de mama sobre la asistencia recibida durante el tratamiento de cáncer de mama. VI Congreso Internacional en Contextos Clínicos y de Salud. Murcia, 2020.

(10). Geller,. M, Zapka, J., Hofvind, S.S, Scharpantgen, A, Giordano L, Ohuchi N, et al. Communicating with women about mammography. J Cancer Educ. 2007;22(1):25-31.

(11). Pérez-Lacasta, M.J., Martínez-Alonso, M., García, M. et al. Effect of information about the benefits and harms of mammography on women’ s decision making: the InforMa randomised controlled trial. PLoS One., (2019), pp. 1-20.

(12). Rueda, B., Núñez, B., Martínez, M., Balufo, C., Castillo, E. Análisis de la influencia de la información sobre la ansiedad y el dolor en la mamografía. Revista de Senología y Patología Mamaria, Vol.31, 2015, 55-63.

(13) Serrala, G., Puigpinós-Riera, R. Desigualdades en la realización de mamografías y citologías cervicales en las mujeres españolas según las encuestas nacionales de salud. Revista de Senología y Patología Mamaria, Vol.30,2017,110-118. 

(14).  Molina, A., Moreno, J., Peiró R., Salas, D. Análisis del cribado de cáncer en España desde una perspectiva de equidad. Generalitat Valenciana; Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana; 2016.

Políticas de alimentación y nutrición escolar en España: ¿Buenas aliadas para promover sistemas alimentarios saludables?

El desarrollo económico y tecnológico vivenciado en las últimas décadas parece haber contribuido al incremento de la producción de alimentos en el mundo. Sin embargo, también incrementó la producción y comercialización de alimentos ultraprocesados, considerados poco saludables por su alto contenido en azúcar, sal, grasas saturadas y trans(1, 2).  El aumento en la disponibilidad de estos alimentos, unido a la ausencia de una regulación rigurosa de todo el proceso alimentario (publicidad, etiquetado, composición, oferta alimentaria en entornos educativos, entre otros) (3) incrementó el número de personas con  obesidad (4). La obesidad es el principal factor de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes o la hipertensión, y afecta a todos los grupos de población, considerándose actualmente un problema de salud pública.

En este contexto  se ha intensificado la búsqueda de estrategias y alternativas para fomentar un sistema alimentario más saludable (5). En España, la Estrategia para la Nutrición, Actividad física y Prevención de la Obesidad (NAOS) es la respuesta planteada por el gobierno para mejorar la alimentación de la población,  donde la escuela constituye uno de los ámbitos prioritarios de actuación (6). Por este motivo, en el año 2010 se elaboró el Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos (DoCACE) estableciendo los estándares nutricionales para los alimentos y las bebidas ofertadas en los centros educativos (7).

Es en línea con la estrategia NAOS que las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA) desarrollan sus propias políticas nutricionales escolares.  Conocer las características de dichas políticas es un punto de partida para identificar sus fortalezas y puntos de mejora para fomentar la alimentación saludable entre la población escolar. Precisamente, en el artículo publicado en gaceta:  Mapa de las políticas nutricionales escolares en España, se describen de forma sistemática las políticas nutricionales escolares de las 17 CCAA de España (8). Según los resultados de este estudio, el principal objetivo de todas ellas es prevenir la obesidad y también mejorar la nutrición de los escolares utilizando como referente, en este caso, el DoCACE.

Garantizar a los escolares una alimentación y nutrición adecuada, requiere la reorganización de nuestro actual sistema alimentario para proporcionarles el acceso a alimentos saludables que sean económica, ambiental y socialmente sostenibles. Esto incluye el diseño de estrategias que van más allá de las personas, introduciendo cambios legislativos, organizativos, económicos y sociales, desde una perspectiva de promoción de la salud. Sin embargo, parece ser que las políticas de alimentación que se están desarrollando en el entorno escolar mantienen un enfoque preventivista, ya que priorizan los objetivos orientados a la reducción de factores de riesgo como es, en este caso, la obesidad. En las políticas estudiadas por Monroy Parada et al.(8), las acciones dirigidas a modificar el entorno como el apoyo a la economía local, reducir desigualdades en salud, apoyar a los padres y a la comunidad local, o regular las recomendaciones para mejorar la calidad de los menús, son objetivos secundarios contemplados por parte de las CCAA. En definitiva, para mejorar la alimentación y nutrición de la población escolar hay que seguir impulsando acciones que transciendan a los factores de riesgo y estén orientadas a la construcción de un sistema alimentario más sostenible y saludable.

 

 

 

 

 

Panmela Soares                                                               Mª Carmen Davó-Blanes

Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Alicante.

Referencias

  1. Popkin BM. Nutrition, Agriculture and the Global Food System in Low and Middle Income Countries. Food Policy. 2014;47:91-6.
  2. Popkin BM. Contemporary nutritional transition: determinants of diet and its impact on body composition. The Proceedings of the Nutrition Society. 2011;70(1):82-91.
  3. Davó-Blanes MC, Ortiz-Moncada R, Gil-González D, Álvarez-Dardet C, Lobstein T. The impact of marketing practices and its regulation policies on childhood obesity. Opinions of stakeholders in Spain. Appetite. 2013;62:216-24.
  4. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional and national prevalence of overweight and obesity in children and adults 1980-2013: A systematic analysis. Lancet (London, England). 2014;384(9945):766-81.
  5. WHO. World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva: World Health Organization. Eighth plenary meeting, Committee A, third report; 2004.
  6. Agencia española de consumo seguridad alimentaria y nutrición. Estrategia NAOS 2017 [Available from: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/seccion/estrategia_naos.htm.
  7. Consejo Interterritorial de Sistema Nacional de Salud. Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos. Ministerio de Educación y Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición del Ministerio de Sanidad y Consumo; 2010.
  8. Monroy-Parada DX, Prieto-Castillo L, Ordaz-Castillo E, Bosqued MJ, Rodríguez-Artalejo F, Royo-Bordonada MÁ. Mapa de las políticas nutricionales escolares en España. Gaceta Sanitaria.