Clínicas ambulatorias solidarias en Grecia: un movimiento social masivo como respuesta a políticas de austeridad

A propósito del artículo publicado en Gaceta Sanitaria: Clínicas ambulatorias solidarias en Grecia: una encuesta de un movimiento social masivo  

¿Qué son las clínicas ambulatorias solidarias?

Las clínicas de solidaridad en Grecia son un movimiento de base espontáneo que proporciona servicios  médicos ambulatorios gratuitos y medicamentos a amplios sectores de la población con acceso limitado a la atención médica. Desarrolladas durante los años de la crisis económica sus características principales son el funcionamiento colectivo autónomo, la gratuidad de los servicios y una  financiación no gubernamental.

Gráfica 1. Clínica Solidaria a Peristeri, municipio cerca de Atenas

¿Cuándo empezaron?

Antes de la crisis económica de 2008 solo existían tres de estas clínicas, pero se fueran creando más a medida que la crisis se agudizaba.  En 2012-2014 contabilizamos unas 92 funcionando.

 

Gráfica 2. Poster de la Clínica Solidaria en la ciudad de Drama, norte de Grecia: “cuando la injusticia se convierte en ley, la resistencia es una obligación”

 

¿Es realmente un movimiento masivo?

Sí lo es y están funcionando en  toda Grecia, aunque un 50% están en Atenas y Tesalónica. Operan con voluntarios y gracias al apoyo de la comunidad . Casi la mitad de ellas surgen de iniciativas ciudadanas y el resto es el resultado de la colaboración entre municipios, iglesia, asociaciones médicas y voluntarios. Entre 10 y 250 voluntarios contribuyen atienden entre 50 y 1500 pacientes al mes, según el tamaño de la clínica.

Gráfica 3. Mapa de clínicas solidarias en Grecia

 

¿Quien participa?

Profesionales voluntarios, médicos,  enfermeras, comadronas, farmacéuticos, dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, trabajadores sociales y abogados con la ayuda de administradores, secretarios, y otro personal de apoyo. Prestan servicios a personas sin acceso al sistema nacional de salud como los no asegurados, desempleados, inmigrantes y personas indocumentadas, pero también a  las personas parcialmente aseguradas, con acceso limitado al sistema de salud.

¿Qué servicios ofrecen?

Casi todas las clínicas prestan  atención médica gratuita para enfermedades agudas y crónicas y proporcionan medicamentos. En ocasiones incluyen atención dental  y de salud mental, servicios preventivos, vacunas infantiles y servicios sociales. Además, los pacientes pueden ser derivados  al sistema público de salud para investigaciones complementarias u hospitalización.

¿La vacunación no es una prestación del sistema de salud nacional?

Grecia cuenta con un programa público de vacunación infantil, aunque  antes de la crisis casi la mitad de las vacunas se administraban en el sector privado.  A medida que se agudizaba la crisis, escasearon  las vacunas y se redujo el  acceso a la atención médica, lo que llevó a las clínicas de solidaridad a hacerse cargo de parte de las vacunas infantiles.

¿Cuál ha sido la respuesta del gobierno de Tsipras?

El gobierno griego logró proporcionar  acceso gratuito al creciente número de personas sin seguro y desempleadas. Sin embargo, persiste el mal funcionamiento crónico del sistema de atención médica , con escasez de personal y material biomédico y una gestión deficiente.

¿Cuál ha sido la respuesta de la UE?

Fue la UE la que impuso estrictas medidas de austeridad a la economía griega, incluido el sistema sanitario con enormes recortes presupuestarios (48% desde 2010), lo que resultó en la falta de personal (médicos, enfermeras, etc.) y escasez de medicamentos y material biomédico.  Por otro lado, el Parlamento Europeo otorgó un premio a la clínica de solidaridad “Mitropolitiko Ellinikou” de Atenas por su trabajo, un premio que los representantes de la clínica rechazaron argumentando que recibir un premio de las mismas instituciones que provocaron la crisis era una contradicción inaceptable.

Gráfica 4. Respuesta al parlamento Europeo de los participantes de la clínica “Mitropolitiko Ellinikou” a Atenas después de otorgarles un premio

 

¿Cómo es este movimiento extraordinario no está mejor conocido en Europa?

Los movimientos de solidaridad en Europa conocen las clínicas y les proporcionan apoyo. No obstante, la experiencia no ha atraído la atención de la mayoría de los medios de comunicación europeos salvo  pocas excepciones (vea artículos en The Guardian https://bit.ly/2TojrCX y Huffington Post https://bit.ly/2Vj2N9t). Una razón es que las clínicas debido a su desarrollo de base y al tipo de funcionamiento asambleario, no están interesadas en promover sus actividades en los medios más amplios, sino que se concentran en su contacto con la población. Aunque casi todas las clínicas tienen sitios web, pocos de ellos están en  inglés u otros idiomas (http://www.kifa-athina.gr/articles/ y http://www.mkiellinikou.org/en/).

¿Se puede compaginar un sistema solidario con el sistema nacional?

Lo ideal es que la atención médica sea pública, gratuita y accesible para toda la población. Sin embargo, en momentos en que el gobierno no puede proporcionar servicios de salud en su totalidad, es necesario tener formas alternativas para la provisión de atención médica. El movimiento de clínicas de solidaridad es un apoyo circunstancial al sistema público. Es importante financiar y mejorar el sistema público para que pueda reanudar su funcionamiento por completo.

¿Cuáles son los problemas más importantes?

Las clínicas de solidaridad operan con voluntarios y reciben apoyo de la comunidad en general en términos de donaciones de medicamentos, material biomédico y, a veces, apoyo monetario. Muchas clínicas afrontan insuficiencias económicas y problemas con el suministro de materiales, medicamentos y vacunas. Algunas de ellas incluso han tenido que siportar reacciones de hostilidad por parte de las autoridades y la asociación médica. Las clínicas son una estructura creada por necesidades agudas que, sin embargo, se han ido ampliando con el tiempo.

¿Qué futuro tienen?

En la actualidad, el sistema de salud pública todavía sufre recortes presupuestarios, tiene poco personal y funciona mal. Por lo tanto, las clínicas de solidaridad aun cubren necesidades básicas de una parte de la población incluyendo los refugiados.

Gráfica 5. Niñas refugiadas de Kurdistán en la clínica solidaria en Lavrion, cerca de Atenas

¿Se puede ayudar?

Sí, es posible apoyar el trabajo de las clínicas de solidaridad a través de donaciones de material, medicamentos, vacunas y dinero. Y también es importante  dar a conocer la experiencia  y contribuir a concienciar a la ciudadanía sobre las consecuencias de las medidas de austeridad para  el sistema sanitario y la población de Grecia.

 

Iro Evlampidou y Manolis Kogevinas

ISGlobal, Barcelona

 

Contacto: M Kogevinas. manolis.kogevinas@isglobal.org

Estudiando a personas gitanas y no gitanas, ¿qué estamos comparando?

LA DESIGUALDAD IMPLICA COMPARACIÓN

Todo trabajo sobre desigualdades en salud implica una comparación. Así, la medición en dos o más grupos de una serie de características permite detectar disparidades en el estado de salud o, como en el caso del artículo que da pie a este comentario invitado, en el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos (artículo de Asensio, A., Nebot, L., Estruga, Ll., Pérez, G., & Diez E, con el título “Anticoncepción en la población gitana residente en dos barrios con bajo nivel de renta de Barcelona” (1)).  Cuando esa disparidad o distancia se puede interpretar como injusta y evitable, la denominamos inequidad.

En apariencia el asunto es sencillo, basta con medir (si hay o no diferencia) y clasificar (si la diferencia es una forma de inequidad o no). Sin embargo, es poco habitual que nos detengamos en considerar las dificultades intrínsecas de tal ejercicio de comparación.

¿A QUIÉNES COMPARAMOS?

En los estudios sobre desigualdades en la población gitana, por ejemplo, caemos en la simplificación, y yo el primero, de comparar personas gitanas y no gitanas, pero ¿tan fácil resulta distinguir entre una población y otra?. Entonces, ¿dónde situamos a todas las personas que no encajan en una clasificación tan binaria, por ejemplo, a quienes son descendientes de parejas mixtas?. No solemos considerarlos en la investigación, no suelen estar, y al eliminarlos de la ecuación dibujamos fronteras entre grupos de la población más rígidas que las que existen en la realidad social. Para resolver el tema de la clasificación, se suele considerar una buena práctica recurrir a la autoidentificación, es decir, a que sea la propia persona entrevistada la que decida con qué se identifica. Sin embargo, no solemos discutir los motivos que llevan una persona a identificarse como gitana o no ante alguien que le pregunta. Y ello aunque es evidente que en una situación de interacción social como la que se plantea entre equipo de investigación y la persona entrevistada pueden actuar un sinfín de motivaciones que pueden actuar para decidir en un sentido o en el otro.

Ejercicio 1, perspicacia visual: clasifique a estos individuos en dos categorías útiles para la investigación de la inequidad en salud.

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¿QUÉ ESTAMOS COMPARANDO?

Pero admitamos que tal cosa, crear grupos, es fácil y que no hay error de clasificación y que no hay gente en situaciones mixtas, ni múltiples, ni fluidas, etcétera, lo que es asumir mucho para quienes decimos elaborar el conocimiento a partir de hechos. Incluso en ese caso, ¿qué estaríamos comparando?. En el viejo racismo nos dirán que dos esencias marcadas por una biología (dos razas) y en el nuevo racismo se inclinarán por hablar de dos esencias marcadas por la cultura (dos etnias) (2).

Para deconstruir ambas posturas esencialistas (y es evidente que el nuevo racismo es más difícil de deconstruir y por ello más poderoso), habrá que observar qué ocurre cuando las condiciones son iguales, sin embargo, las condiciones rara vez son iguales. En este artículo, como en muchos otros (en lo que incluyo los míos propios), cuando se compara a los vecinos de dos barrios, distinguiendo entre personas gitanas y no gitanas se observa, por ejemplo, que en un grupo prácticamente todas son nativas y en el otro más del 40% nació en el extranjero (¿por tanto, varias culturas?) o que en un grupo la mayoría tiene estudios primarios o inferiores y en el otro lo contrario (¿relevante a la hora de conocer métodos anticonceptivos?). Sobre otros aspectos no sabemos: ¿cuántos cobran algún tipo de beneficio social como el paro, la renta mínima de inserción o algún tipo de pensión no contributiva y cuántos cuentan con ingresos propios?; ¿quiénes experimentan diariamente discriminación y quiénes no?; ¿cómo son vistas por otras personas (pues la alteridentificación puede no coincidir con la autoidentificación y ser tanto o más determinante en los procesos de interacción social); ¿por cuánto tiempo llevan residiendo en el barrio?, etcétera.

Ejercicio 2, análisis comparativo de una pera y una manzana. https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fb/Apple_and_pear.jpg

DIME QUÉ COMPARAS Y TE DIRÉ CÓMO PIENSAS

Por tanto, cuando afirmamos que las personas gitanas utilizan más un método que las personas no gitanas o, como personalmente he hecho a menudo, cuando se dice que un grupo tiene mejor o peor salud que el otro ¿qué estoy comparando entre ambos grupos?. Creo que hay varias respuestas a esta pregunta que nos ofrecen marcos interpretativos muy distintos según la opción por la nos inclinemos. Si creemos que comparamos:

1) A personas gitanas con no gitanas, seríamos propensos  a interpretar los resultados en clave cultural.

2) A personas nativas gitanas con no gitanas que pueden ser tanto nativas como no nativas, la tendencia podría ser a pensar en clave cultural, pero ya no se podría hacer de forma dicotómica. En este caso, también cabría pensar en otras claves (por ejemplo, la importancia de los rasgos físicos, del tipo de aculturación y su grado, del tipo de inserción socioeconómica, entre otros).

3) A personas con más y menos nivel educativo, entonces creeríamos que la clave sería lo que ocurre en el sistema educativo. Lo cual parece sencillo ya que se puede comparar a quien tiene un menor y un mayor recorrido en el sistema educativo, pero también se puede descubrir que en nuestro país hay un importante nivel de segregación étnica en las escuelas y que, por tanto, además de la longitud del recorrido escolar, habrá que pensar en qué tipo de escuela han estado escolarizados.

4) A personas que sufren discriminación y que no la sufren y, dentro de ellas, habría que distinguir según el tipo de discriminación que sufren, pues por ejemplo, las  formas de violencia que sufre una mujer por el hecho de serlo, se diferencian en el caso de que la mujer pertenezca a una minoría étnica o al grupo dominante, por ejemplo, en el caso de la violencia obstétrica (3).

5)   Personas con mejor o peor nivel socioeconómico, y entonces habría que pensar en cómo el estatus, el poder, el ingreso, las condiciones laborales, la seguridad en el empleo, las estrategias de movilidad social, las prácticas sociales para producir distinción, entre otros, se traducen en términos de prácticas anticonceptivas.

Y así en un listado que nunca podrá ser exhaustivo y dar cuenta de la complejidad de la realidad. Que todas las personas que trabajamos en los estudios sobre desigualdad (no sólo sobre la población gitana), insisto en que me incluyo, acabemos optando por las dicotomías, sin superar a menudo la mera medición de disparidad, por ser aquello que está a nuestro alcance, nos permitirá seguir estudiando el tema, que no es poco y tiene un gran valor, pero tardaremos en comprenderlo.  Yo, de hecho, no lo entiendo.

ENTONCES, ¿QUÉ HACER?

El blog de personas invitadas de Gaceta Sanitaria nos solicita a quienes contribuimos con estos comentarios que aportemos una reflexión sobre las implicaciones para las políticas de salud. En este campo, como en cualquier otro en el que lo observado es interpretado desde las narrativas dominantes (4), se impone una reflexión sobre los principios que guían nuestra acción. Lo propio de dichas narrativas dominantes es que nos hacen sentir cómodos. Así que sólo puedo aportar lo que Philipp Blom atribuye a Diderot en esta entrevista: “si cierta idea te convence, te hace sentir cómodo, te seduce… ¡sospecha de ti!”

 

Daniel La Parra Casado, Profesor Titular del Departamento de Sociología II, Universidad de Alicante. Director WHO Collaborating Centre on Social Inclusion and Health. Experto en el grupo de salud del Consejo Estatal de Pueblo Gitano.

 

 

Referencias

  1. Asensio, A., Nebot, L., Estruga, Ll., Pérez, G., & Diez E. Anticoncepción en la población gitana residente en dos barrios con bajo nivel de renta de Barcelona. Gaceta Sanitaria. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.11.011
  2. San Román, T. Los muros de la separación. Ensayo sobre alterofobia y filantropía. Barcelona: Tecnos, UAB, 1996.
  3. Savage, V. & Castro, A. Measuring mistreatment of women during childbirth: a review of terminology and methodological approaches. Reprod Health, 2017; 14: 138: DOI:  10.1186/s12978-017-0403-5
  4. Briones-Vozmediano, E., La Parra-Casado, D., & Vives-Cases, C. Health providers’ narratives on intimate partner violence against Roma women in Spain. Am J Community Psichol, 2018, 61 (3-4): 411-420. DOI: https://doi.org/10.1002/ajcp.12235

 

Equidad en salud para las personas LGBTI desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos

Reflexiones a partir del artículo “Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España”1.

A lo largo de los últimos años, la perspectiva de despatologización y Derechos Humanos ha adquirido una creciente relevancia. Un activismo internacional por la despatologización trans demanda, entre otras reivindicaciones, la retirada de la clasificación diagnóstica de los procesos de transición entre los géneros como trastorno mental de los manuales diagnósticos, el acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta y de la más alta calidad accesible, el cambio del modelo de atención, desde un modelo de evaluación hacia un enfoque de asesoramiento y decisión informada, el reconocimiento legal de género sin requisitos médicos, así como la despatologización de la diversidad de género en la infancia2-4. Paralelamente, a lo largo de los últimos años ha surgido un activismo internacional intersex que reivindica el cese de las cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex, entre otras demandas5,6. Desde perspectivas teóricas trans e intersex2-6, se analizan críticamente las vulneraciones de Derechos Humanos cometidas contra personas trans e intersex en diferentes contextos, incluyendo el ámbito clínico.

Desde una perspectiva teórico-activista de despatologización y Derechos Humanos, coincido con el análisis de situación y las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli, et al.1. La discriminación y violencia institucional ejercida contra personas LGBT en el ámbito clínico a menudo sigue impidiendo un acceso equitativo a los servicios de salud, y la falta de información y formación sobre la temática puede dificultar la atención a necesidades específicas relacionadas con experiencias de discriminación, exclusión social y violencia homo y transfóbica. Desde esta posición de apoyo, me gustaría profundizar en algunos aspectos.

Respecto a la equidad en salud de las personas trans, cabe señalar la importancia de no considerar solo la posibilidad de acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta, sino también el respeto del derecho a su autonomía y capacidad de decisión en el proceso de atención. El modelo de atención vigente en las UTIG, ‘Unidades de Trastorno de Identidad de Género’ / ‘Unidades de Transexualidad e Identidad de Género’ existentes en diferentes Comunidades Autónomas seguía hasta hace poco un modelo de evaluación psiquiátrico-psicológico en el acceso a los tratamientos hormonales y quirúrgicos7. Este modelo de atención ha sido criticado de forma reiterada desde el activismo por la despatologización trans2-4, por limitar el derecho a la decisión sobre el propio cuerpo y por la observación de sesgos binarios y heteronormativos en sus criterios. En enero de 2017, la Junta de Andalucía publicó los Procesos Asistenciales Integrados Atención sanitaria a personas trans (adultas8 / en la infancia y adolescencia9), en los que se establece un nuevo modelo de atención, basado en la recomendación de no aplicar diagnósticos de enfermedad relacionados con la transexualidad y no seguir un proceso de evaluación. Además, con el objetivo de acercar la atención al lugar de residencia de las personas trans, en vez de una única UTIG se crearon ocho Unidades de Atención a Personas Trans (UAPT) en Andalucía. En Catalunya, en diciembre de 2016 se anunció el cambio del modelo de atención sanitaria trans-específica, proponiendo un proceso de decisiones compartidas centrado en los principios de autodeterminación y autonomía, sin requerir la acreditación por un diagnóstico10. En otras Comunidades Autónomas, la aprobación de leyes de no discriminación por motivo de identidad de género abre la oportunidad de iniciar cambios similares en el modelo de atención sanitaria a personas trans.

Respecto a la diversidad de género en la infancia, desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos se señala la relevancia de evitar una medicalización y patologización del proceso de transición entre los géneros, acompañar a l*s niñ*s y su familias, facilitar espacios para una libre exploración de expresiones e identidades de género, incluyendo opciones no binarias, así como ofrecer ayuda y apoyo psicológico ante experiencias de discriminación o violencia transfóbica, en estrecha colaboración con el ámbito educativo11-13.

En la atención sanitaria general, y específicamente en el ámbito de Salud Mental, se puede resaltar la importancia de fomentar no solo la equidad en el acceso, sino de garantizar el respeto a la diversidad de expresiones e identidades de género a través de una atención no discriminatoria y no patologizante.

El artículo de Gil-Borrelli, et al.6 hace referencia a las personas LGBT, resaltando la situación de especial vulnerabilidad social de las personas trans. Desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, me parece importante añadir otro grupo expuesto a situaciones de discriminación, violencia institucional y vulneraciones de Derechos Humanos, las personas intersex4,5. Como muestra informes recientes de Amnistía Internacional14, FRA, Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea15 y otras instituciones16, en diferentes regiones del mundo, incluyendo el contexto español, recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex siguen sufriendo frecuentes cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ no clínicamente necesarias. A lo largo de los últimos años, organismos internacionales de Derechos Humanos han incluido la demanda de un cese de las prácticas de mutilación genital en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex en sus recomendaciones5. En el Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act aprobado en 2015 en Malta17, se establece la ilegalidad de intervenciones quirúrgicas en las características sexuales de menores de edad que pueden ser postergadas hasta que la persona sea capaz de dar un consentimiento informado, seguida por su prohibición en la Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid18. Aún queda pendiente una evaluación del grado de implementación de ambas regulaciones.

Las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli1 incluyen el fomento de la investigación sobre la salud de las personas LGBT. Las personas LGBTI han sido y siguen siendo expuestas a una mirada patologizante desde la investigación clínica que contribuye a la desvaloración de su experiencia, la conceptualización y clasificación de la diversidad como enfermedad, trastorno o anomalía y la exposición a dinámicas discriminatorias en la práctica clínica. En 2016, tuve la oportunidad de participar en la elaboración de principios éticos para EPATH, European Professional Association for Transgender Health19, creados con el objetivo de fomentar la conciencia sobre la importancia de usar terminologías y enfoques clínicos no patologizantes en los eventos académicos de la asociación.

 Desde el reconocimiento de la potencial contribución de la investigación a la equidad en salud, me parece especialmente importante que se trate de una investigación basada en el respeto de los Derechos Humanos de las personas LGBTI y realizada desde y con su participación activa.

A modo de resumen, me gustaría resaltar la importancia de una equidad en salud para toda la población, teniendo en cuenta las necesidades no solo de las personas LGBT, sino también de las personas intersex, así como la relevancia de que la atención sanitaria e investigación relacionadas estén basadas en una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, evitando dinámicas de discriminación, patologización y medicalización de la diversidad sexual, corporal y de género.

Referencias

1 Gil-Borrelli CC, Velasco C, Iniesta C, de Beltrán P, Curto J, Latasa P. Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España. Gac Sanit 2017;31(3):175-177.

2 Suess Schwend A. “Transitar por los géneros es un derecho”: Recorridos por la perspectiva de despatologización. Granada: Universidad de Granada, 2016 [PhD thesis]. http://hdl.handle.net/10481/42255.

3 Suess A, Espineira K, Crego Walters P. Depathologization. TSQ, Transgender Studies Quarterly 2014;1(1-2):73-77. doi:10.1215/23289252-2399650.

4 Missé M, Coll-Planas G (eds.). El género desordenado: Críticas en torno a la patologización de la transexualidad. Barcelona, Madrid: Egales, 2010.

5 Cabral M (ed). Interdicciones: Escrituras de la intersexualidad en castellano. Córdoba, Argentina: Anarrés Editorial, 2009.

6 Carpenter M. The human rights of intersex people: addressing harmful practices and rhetoric of change. Reproductive Health Matters 2016;24/47):74-84. doi: 10.1016/ j.rhm.2016.06.003

7 Bergero Miguel T, Cano Oncala G, Giraldo Ansio F, Esteva de Antonio I, Ortega Aguilar MV, Gómez Banovio M, Gornemann Schaffer I. La transexualidad: asistencia multidisciplinaria en el Sistema Público de Salud. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2004;89:9-20.

8 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales adultas. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_adultos/trans_adultos.pdf

9 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales en la infancia y adolescencia. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_infancia_adolescencia/trans_infancia_adolescencia.pdf

10 Generalitat de Catalunya. Atención a la salud de las personas trans, 24/10/2016. http://web.gencat.cat/es/actualitat/detall/Atencio-a-la-salut-de-les-persones-trans

11 Pyne J. Gender independent kids: A paradigm shift in approaches to gender non-conforming children. The Canadian Journal of Human Sexuality 23;1:1-8. DOI: 10.3138/cjhs.23.1.CO1

12 Cabral M, Suess A, Ehrt J, Seehole TJ, Wong J. Removal of gender incongruence of childhood diagnostic category: a human rights perspective. The Lancet Psychiatry 2016;3(5):405-406.

13 Suess Schwend A. Gender Diversity in Childhood: A Human Right. Arch Sex Behav 2017. doi: 10.1007/s10508-017-0938-0. [Epub ahead of print]

14 Amnesty International. First, do no harm. Ensuring the rights of children with variations of sex characteristics in Denmark and Germany. London: Amnesty International, 2017. https://www.amnesty.org/download/Documents/EUR0160862017ENGLISH.PDF

15 FRA, European Union Agency for Fundamental Rights. The fundamental rights situation of intersex people. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2015. http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2015-focus-04-intersex.pdf

16 Jones T, Hart B, Carpenter M, Ansara G, Leonard W, Lucke J. Intersex: Stories and Statistics from Australia. Cambridge, UK: Open Book Publishers, 2016. http://oii.org.au/wp-content/uploads/key/Intersex-Stories-Statistics-Australia.pdf

17  Government of Malta. Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act, 14th April 2015. http://justiceservices.gov.mt/DownloadDocument.aspx?app=lom&itemid=12312&l=1

18 Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2016-6728

19 Bouman WP, Suess Schwend A, Motmans J, Smiley A, Safer JD, Deutsch MB, et al. Language and trans health. International Journal of Transgenderism 2016;18(1):1-6. doi: 10.1080/15532739.2016.1262127

Amets Suess Schwend

Doctor en Antropología Social, Máster de Arteterapia, Licenciatura de Sociología. Actividad profesional en investigación y docencia en la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada. Miembro de diferentes redes activistas internacionales y regionales por la despatologización y los Derechos Humanos de las personas trans, así como asociaciones profesionales relacionadas con la temática. Revisor del artículo ‘Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España’.

De desigualdades en salud y crisis económica en España

Aunque ya establecido en el Informe Black[1], fue la Comisión Acheson sobre Desigualdades en Salud quién concluyó de una forma determinante la existencia de evidencia científica sobre la explicación socioeconómica de las las desigualdades en salud[2]. Veinte años después, esta asociación ha sido ampliamente probada[3-6].

 

Además, es sabido que existe una importante variabilidad geográfica de los determinantes socioeconómicos de la salud. Esta variabilidad, a su vez, contribuye tanto a las desigualdades en salud como, precisamente a su variabilidad geográfica. De hecho, los efectos sobre la salud y sobre las desigualdades de la salud tanto de la reciente crisis económica, como de las políticas de austeridad emprendidas, no son homogéneas geográficamente. Es evidente que esta heterogeneidad depende de la distribución geográfica de las desigualdades en salud y de sus determinantes.

 

Por todo ello, considero muy relevante el estudio Indicadores contextuales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica Española[7], en avance on-line en Gaceta Sanitaria. El trabajo, que se enmarca en el subprograma de investigación Crisis y Salud del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), tiene como objetivo proporcionar indicadores de contexto sobre determinantes socioeconómicos de la salud, que permitan evaluar, en España y, sobre todo, en sus comunidades autónomas, el impacto del contexto social, de la crisis económica y de las políticas, a nivel estatal y autonómico, sobre la salud, sus determinantes sociales y las desigualdades en salud.

 

Creo que el estudio será, en un futuro muy próximo, un artículo de referencia, porque además de proporcionar un directorio y una base de datos de indicadores contextuales, algo hasta ahora no hecho en nuestro país, es un artículo pionero en, por lo menos, seis aspectos.

 

En primer lugar, recopila información de distintas fuentes (públicas, privadas, ONGs), origen (local, autonómico, estatal, Europeo) y periodicidad. En segundo lugar, proporciona una base de datos centralizada, y de acceso abierto, de indicadores qué, en gran parte, no estaban accesibles en internet previamente. En tercer lugar, propone un protocolo estandarizado de construcción de la base de datos que reproduce, intencionadamente, las etapas de una revisión sistemática, a saber: i) establecimiento de una pregunta estructurada; ii) búsqueda estructurada y explícita; iii) selección basada en criterios explícitos aplicados en todos los casos; iv) evaluación estructurada y explícita de la calidad de la información; y, finalmente, v) síntesis de la información. En cuarto lugar, estructura la base de datos según la clasificación de determinantes consensuada en la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España[8]. En quinto lugar, proporciona indicadores a distintos niveles de ámbito geográfico, temporales, grupos vulnerables (como población mayor y población infantil, por ejemplo) y sexo. Finalmente, pero no menos importante, incluye propuestas de mejora, las cuales deberían ser tenidas en cuenta para posibles actualizaciones de la base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud.

 

Indicaría una única limitación, aunque no del trabajo en sí. El éxito de la iniciativa planteada en este estudio, exige, por lo menos, una continuidad, con actualizaciones periódicas, y, mucho mejor, una profundización, atendiendo a las propuestas de mejora explicitadas en el artículo. Pero, parafraseando a Michael Ende, en La Historia Interminable, ‘Esto es otra historia que deberá ser contada en otra ocasión’.

 

Prof. Dr. Marc Saez

Grupo de Investigación en Estadística, Econometría y Salud (GRECS), Universidad de Girona

CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)

 

Conflicto de intereses

 

Marc Saez es coautor del artículo

 

 

Referencias

 

1.- Black D. Health inequalities. Report of a Reseach Working Group. London, England: Department of Health and Social Security, 1980.

 

2.- Acheson D. Independent inquiry into inequalities in health: Report. London, England: The Stationary Office, 1998 [Available at: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/265503/ih.pdf, last accessed on August 26, 2016].

 

3.- Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005; 365(9464):1099-1104.

 

4.- Kunst AE. Describing socioeconomic inequalities in health in European countries: an overview of recent studies. Revue d’Epidemiologie et de Sante Publique 2007;55:3–11.

 

5.- Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJ, Schaap MM, Menvielle G, Leinsalu M, Kunst AE. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. New England Journal of Medicine 2008; 358(23):2468-2481.

 

6.- Bouchard L, Albertini M, Batista R, de Montigny J. Research on health inequalities: A bibliometric analysis (1966-2014). Social Science & Medicine 2015; 141:100-108.

 

7.- Cabrera-León A, Daponte Codina A, Mateo I, Arroyo-Borrell E, Bartoll X, Bravo MJ, Domínguez-Berjón MF, Renart G, Álvarez-Dardet C, Marí-Dell’olmo M, Bolívar Muñoz J, Saez M, Escribà-Agüir V, Palència L, López MJ, Saurina C, Puig V, Martín U, Gotsens M, Borrell C, Serra Saurina L, Sordo L, Bacigalupe A, Rodríguez-Sanz M, Pérez G, Espelt A, Ruiz M, Bernal M. Indicadores contextuales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica Española. Gaceta Sanitaria 2016 (avance online).

 

8.- Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Gaceta Sanitaria 2012; 26:182–189 [Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es/propuesta-politicas-e-intervencionesreducir/articulo-resumen/S0213911111003025/, último acceso el 12 de Noviembre de 2016].

 

 

 

 

Diseñando y evaluando fórmulas para potenciar el papel de la Atención Primaria en la reducción de las desigualdades sociales en salud

La existencia de desigualdades sociales en salud ha sido puesta de manifiesto en diversos grupos de patologías, aunque tal vez en enfermedades crónicas (y sobre todo en aquellas relacionadas con estilos de vida) es donde hasta la fecha han sido mayormente descritas.  En el caso de la diabetes tipo 2, que actualmente afecta en España a alrededor del 10% de la población[1], numerosos estudios coinciden en observar que los colectivos socialmente más desfavorecidos (ya sea debido a su nivel educativo, renta, grupo étnico, u otros factores) presentan un mayor riesgo de padecer diabetes, así como las graves complicaciones asociadas a dicha enfermedad. Ellos es debido en gran medida a que la aparición de diabetes está fuertemente asociada a los estilos de vida (falta de ejercicio físico o alimentación saludable), los cuales a su vez están determinados por recursos materiales como empleo, situación económica, o vivienda (los llamados determinantes intermedios), a su vez modulados por aspectos como el mercado de trabajo o las políticas del estado del bienestar (determinantes estructurales)[2].

Una vez diagnosticada, el control de la diabetes requiere una importante dedicación por parte de los pacientes, ya que implica importantes cambios en sus estilos de vida y adherencia a medicación. Los colectivos socialmente más desfavorecidos tienden a experimentar mayores dificultades para controlar la progresión de la enfermedad, lo que les sitúa en un mayor riesgo de graves complicaciones como ceguera, amputación de extremidades, así como de muerte prematura. Es por lo tanto vital encontrar fórmulas efectivas para ayudar a estos colectivos a controlar su diabetes. Tal y como sugiere nuestro estudio “Efectividad de una intervención para mejorar los resultados clínicos con autogestión de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo, la atención primaria podría jugar un importante papel en tal arduo empeño:

Imagen obtenida del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades: http://www.cdc.gov/spanish/vidasaludable/poblacioneshispanas.html
Imagen obtenida del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades: http://www.cdc.gov/spanish/vidasaludable/poblacioneshispanas.html

Tras varias revisiones sistemáticas de la literatura y numerosas discusiones tanto con clínicos como con pacientes, en el 2011 comenzamos un ensayo clínico en atención primaria. Nuestro objetivo era el de evaluar una intervención relativamente sencilla. Esta consistía en invitar a personas con diabetes a cumplimentar un breve cuestionario diseñado para identificar posibles problemas para seguir las recomendaciones médicas para controlar su enfermedad. Dicho cuestionario era rellenado durante sus consultas rutinarias de seguimiento, siendo su principal objetivo el de generar un espacio para discutir aspectos relacionados con el automanejo de la diabetes en el que los pacientes pudieran expresar sus dudas, preocupaciones o dificultades, y junto con el médico trataran de encontrar soluciones a los posibles problemas identificados. Para ello reclutamos a nueve médicos de familia de dos centros de salud de un barrio marginal en Granada, los cuales reclutaron a su vez a 184 pacientes. Tras 12 meses de seguimiento observamos que la intervención produjo una leve mejora del control glucémico, aunque no así de otros parámetros clínicos como peso, presión arterial, o perfil lipídico.

Este modesto estudio fue llevado a cabo con bajo presupuesto por un grupo de investigadores jóvenes con mucha voluntad, ilusión y ganas de trabajar. Experimentamos dificultades en el reclutamiento que nos forzaron a introducir modificaciones en el protocolo inicial, y los resultados no fueron especialmente alentadores. No obstante, a pesar de sus limitaciones, este estudio contiene varios elementos interesantes que tal vez merezcan ser señalados:

Diseño del estudio: Cada vez son más voces las que critican los ensayos clínicos “tradicionales” (explicativos) por su limitada utilidad a la hora de aplicar sus resultados al mundo real[3]. El hecho de que estos estudios sean llevados a cabo en condiciones ideales (con un grupo de pacientes lo más homogéneo posible recibiendo intervenciones que son administradas por investigadores experimentados) limita su capacidad para informar cambios en la práctica clínica. Por ello nuestro ensayo clínico siguió un enfoque pragmático, incluyendo un grupo de pacientes heterogéneo (y por tanto más representativo de la población real), los cuales recibieron la intervención por parte de sus médicos habituales durante sus consultas rutinarias. Este enfoque nos permitió optimizar la aplicabilidad de los resultados y evaluar su transferibilidad “real” a la práctica clínica.

Sostenibilidad de la intervención: Existe sobrada evidencia de que intervenciones educativas de alta intensidad y larga duración son efectivas a la hora de mejorar el control de la diabetes en colectivos vulnerables. No obstante, estas intervenciones son caras y por lo tanto no asumibles por la mayoría de sistemas sanitarios. Para producir un impacto real en a nivel poblacional es necesario identificar intervenciones no solamente efectivas, sino también coste-efectivas, implementables a gran escala, y sostenibles para el sistema sanitario. Y esa fue precisamente la filosofía de nuestro trabajo.

Enfoque para la reducción de las desigualdades en salud: en España, la investigación en el campo de las desigualdades sociales en salud ha estado hasta ahora mayoritariamente basada en estudios observacionales. Ejemplo de ello son las numerosas comunicaciones presentadas año tras año en las Reuniones Científicas de la Sociedad Española de Epidemiología, en las que se describen desigualdades en diferentes grupos poblacionales con diferentes problemas de salud. Estos estudios han sido sin duda de gran utilidad a la hora de poner de manifiesto la existencia de dichas desigualdades, entender sus causas y los mecanismos por los cuales se producen. Ahora no obstante para seguir avanzando en este campo el reto está en el desarrollo de estrategias efectivas para disminuir dichas desigualdades. Dichas estrategias deben por supuesto incluir actuaciones sobre los determinantes sociales de dichas desigualdades, y por ello están totalmente justificados los actuales enfoques basados en promover la salud en todas las políticas, las evaluaciones de impacto en salud, etc.

No obstante, en España hasta ahora ha existido un menor ímpetu en explorar fórmulas para potenciar el papel de los sistemas sanitarios en la reducción de desigualdades sociales. En nuestro país, con un sistema sanitario de marcada orientación hacia la atención primaria, la medicina familiar se encuentra en una posición privilegiada para disminuir desigualdades en salud si es dotada con los recursos necesarios. Prueba de ello son los numerosos trabajos, incluyendo los geniales estudios de Barbara Starfield[4],[5], que nos demuestran el gran potencial de la atención primaria para la reducción de desigualdades en salud.

Es por ello que tal vez la principal aportación de nuestro estudio es que nos recuerda que las desigualdades en salud pueden (y deben) ser abordadas desde diferentes frentes, y que el papel de la atención primaria en la reducción de las desigualdades sociales debería merecer más consideración de la recibida hasta ahora. Es necesario un mayor esfuerzo para encontrar fórmulas sostenibles para reducir desigualdades a través de lograr una atención sanitaria de calidad para todos los colectivos, que atienda a sus diferencias sociales y necesidades individuales. Para avanzar en esa dirección es necesario el desarrollo de intervenciones efectivas, lo cual conlleva un proceso laborioso y de gran complejidad técnica. Afortunadamente podemos aprender del camino ya rodado en países con más trayectoria en este campo. Especial consideración merecen las guías del Medical Research Council[6] para el desarrollo de intervenciones complejas, que recomiendan invertir al menos la misma cantidad de esfuerzo y recursos al desarrollo y diseño de las intervenciones que en los que se ponen en evaluarlas a través de caros ensayos clínicos.

Hay un largo camino por delante, sí. Y difícil, dado el cortoplacismo en el que muchas veces nos vemos sumidos. Pero que sin duda merece la pena ser explorado.

 

Ignacio Ricci Cabello

Investigador post-doctoral en el Departamento de Atención Primaria (Nuffiled Department of Primary Care Health Sciences) de la Universidad de Oxford (Reino Unido). Co-autor del artículo “Efectividad de una intervención para mejorar los resultados clínicos con autogestión de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo” Gac Sanit. 2016 Jul 28. pii: S0213-9111(16)30123-6.

 

[1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 7th Edition, 2016. Disponible en http://www.idf.org/idf-diabetes-atlas-seventh-edition

[2] Solar  O,  Irwin  A.  A  conceptual  framework  for  action  on  the  social  determinants  of health.  Discussion  paper  for  the  Commission  on  Social  Determinants  of  Health,  April 2007.

[3] Ford I, Norrie J. Pragmatic Trials. N Engl J Med. 2016;375:454-63.

[4] Shi L, Starfield B. Primary Care, Income Inequality, and Racial Mortality in U.S. Metropolitan Areas. Am J Public Health. 2001; 91: 1246 – 50.

[5]  Shi L, Starfield B, Politzer R, et al. Primary Care, Self-rated Health, and Reductions in Social Disparities in Health. Health Serv Res. 2002; 37: 529–550.

[6] Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ; 2008; 337: a1655.