COVID-19 y desigualdades en el uso y acceso a los servicios sanitarios

Un reciente artículo publicado en Gaceta Sanitaria ha encontrado que la recesión de 2008 supuso un acceso desigual a los servicios sanitarios en España. Mientras la probabilidad de usar la Atención Especializada tras la crisis fue mayor en los grupos de más poder adquisitivo, en Atención Primaria se produjo la tendencia contraria-posiblemente por el escaso uso de servicios preventivos o la baja frecuencia de seguros de salud privados entre las clases menos favorecidas-.

La crisis sanitaria por la COVID-19 que vendrá acompañada de una crisis financiera, nos hace temer que estas diferencias de acceso a la atención sanitaria encontradas por Sanchez-Recio (1) se reproduzcan en los próximos años. Este hecho afectaría la salud de una gran proporción de la población, siendo España uno de los países de la OCDE donde las desigualdades económicas han aumentado más marcadamente en los últimos años (2).

El enfoque actual para controlar esta pandemia es una estrategia cuyo objetivo es aplanar la curva epidémica y reducir la morbilidad y la mortalidad por COVID-19, ralentizando la dinámica de su propagación para evitar sobrecargar el sistema de salud, particularmente hospitales. Como era previsible, el enfoque del gobierno ha sido aumentar la capacidad de los hospitales para aumentar las camas de UCI y proporcionar la atención hospitalaria ajustada al aumento de la demanda por COVID-19.

La epidemia, sumada a las medidas de aislamiento social, y a la reorganización de recursos de nivel hospitalario en torno a los cuidados intensivos y la movilización de recursos desde Atención Primaria llevaría a cuatro «olas» que debe atender el sistema sanitario (ver figura 1).

Actualmente, estaríamos en la primera ola, cuyo objetivo es atender la morbilidad inmediata por COVID-19. En Estados Unidos ya se han descrito desigualdades en esta fase, con un impacto diferenciado de la pandemia en la población más vulnerable (3). En nuestro país es de suponer que igualmente esta ola afectará más a la población más desfavorecida, lo que sería atribuible no solo de acceso a la atención, sino a factores de riesgo conocidos de complicaciones COVID-19, como la confluencia de la hipertensión, la diabetes, la obesidad y la mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares (el 40% de los infectados son pacientes con cardiopatía pre-existente)

Figura 1. Impacto de la COVID19 en la Atención Sanitaria

Fuente: Tomado de twitter @VectorSting y @mariagg26

La segunda ola está a punto de llegar, y vendría derivada de la atención de aquellos casos urgentes no COVID-19 y que están empezando a programarse al bajar la primera ola. En el estudio de Sánchez-Recio se encontró “una meseta” o estabilización en el uso de los servicios de salud durante la recesión económica, asociado a un mayor número de hogares que han renunciado o pospuesto la atención médica por razones financieras.  En esta nueva crisis, habría que prever esta situación y garantizar la minimización de desigualdades de este tipo.

El sistema de salud en muchos sitios de España ya estaba sobrecargado antes de la epidemia, con tiempos de espera importantes en muchas CCAA. Junto con esos mayores tiempos de espera, también es previsible mayor complejidad de los pacientes por comorbilidades, que posiblemente afecten de manera más acuciada a la población más desfavorecida.

En la tercera ola deberá darse respuesta a los cuidados y seguimiento de enfermedades crónicas. En las enfermedades crónicas más frecuentes (cardiovasculares, cáncer, diabetes y mentales) intervienen asimismo factores ambientales, laborales y sociales, hábitos y estilos de vida. Dichos factores están, además, estrechamente relacionados con determinantes sociales de la salud. Desde el grupo de Vigilancia Epidemiológica de la Sociedad Española de Epidemiología se ha reivindicado que se vincule el desarrollo de la vigilancia de la salud con este enfoque, dando cumplimiento a la Ley General de Salud Pública (LGSP) (5). Esta propuesta se ha vuelto ya urgente con el panorama actual.

Con respecto a la ola 4, es la más compleja y la que puede dejar daños más duraderos en años futuros, se refiere no solo a los efectos colaterales del confinamiento, sino al impacto en la salud mental y física de la crisis sanitaria y financiera (6). Con respecto a la salud mental, se han descrito importantes secuelas con el confinamiento, que permanecen incluso tres años después de sufrir esta experiencia (7).

La evidencia nos dice que los problemas económicos y el empleo precario tienen un efecto negativo tremendo, no solo en la salud física sino en la salud mental de las personas (6). Sería deseable que las políticas económicas y sanitarias que deben tomarse para minimizar el impacto de la crisis sanitaria no amplíen la brecha de las desigualdades sociales y mejoren de las condiciones para los grupos vulnerables. Se deben implementar medidas que frenen las desigualdades considerando todas y cada una de las olas de asistencia descritas con el fin de garantizar el acceso a la asistencia adecuada a todas las personas.

 

Clara Bermúdez-Tamayo, Isabel Ruiz Pérez y Antonio Olry de Labry son miembros del grupo de respuesta ante el COVID19 de la Escuela Andaluza de Salud Pública.  

 

Referencias

  1. Sánchez-Recio R, Alonso JP, Aguilar-Palacio I. The use of health care services in the Great Recession: evaluating inequalities in the Spanish context. Gac Sanit. 2020 Jan 28. pii: S0213-9111(19)30276-6.
  2. OECD (2015), In It Together: Why Less Inequality Benefits All, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264235120-en.
  3. Yancy CW. COVID-19 and African Americans. JAMA. 2020 Apr 15. doi: 10.1001/jama.2020.6548.
  4. Mayoral Cortes JM, Aragonés Sanz N, Godoy P, Sierra Moros MJ, Cano Portero R, González Moran F, Pousa Ortega Á; Grupo de Vigilancia Epidemiológica de la Sociedad Española de Epidemiología. Las enfermedades crónicas como prioridad de la vigilancia de la salud pública en España. Gac Sanit. 2016 Mar-Apr;30(2):154-7.
  5. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. BOE Núm. 240. 5 de octubre de 2011. Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/2011/10/05/pdfs/BOE-A-2011-15623.pdf
  6. Ruiz-Pérez I, Bermúdez-Tamayo C, Rodríguez-Barranco M. Socio-economic factors linked with mental health during the recession: a multilevel analysis. Int J Equity Health. 2017 Mar 6;16(1):45.
  7. Samantha K Brooks, Rebecca K Webster, Louise E Smith, Lisa Woodland, Simon Wessely, Neil Greenberg, Gideon James Rubin. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence
. Lancet 2020; 395: 912–20.

Comprender e intervenir ante las desigualdades en salud urbana: más allá de los números

En nuestro país las evidencias disponibles sobre la existencia de las desigualdades socioeconómicas en salud no son todo lo abundantes que sería deseable, aunque sin duda, son suficientes para poner en marcha políticas e intervenciones destinadas a reducir estas desigualdades, cosa poco frecuente (1). Múltiples publicaciones, sobre todo procedentes del ámbito anglosajón, ponen de manifiesto la existencia de desigualdades en salud en los barrios de las zonas urbanas. En España se han realizado pocos estudios al respecto.

Los barrios de las ciudades, donde se concentra, en algunos casos, los peores indicadores de salud, podrían ser el espacio ideal de alguna de estas intervenciones, siguiendo el modelo de algunas experiencias concretas que ya han demostrado su eficacia. Algunos planes como el de Euskadi y algunos ayuntamientos como el de Barcelona, decidieron dar un impulso a la evidencia sobre las desigualdades en salud. En Euskadi, se ha tenido una sensibilidad especial para introducir unos objetivos relacionados con la disminución de las desigualdades en la mayoría de los problemas de salud (2). Mientras que en Barcelona se utilizó la matriz Urban HEART (3, 4), una herramienta adaptada según la propuesta desarrollada por la Organización Mundial de la Salud que tiene por objetivo ayudar a la toma de decisiones sobre la implementación de políticas dirigidas a promover la equidad en salud urbana. La matriz, construida con seis indicadores de salud y seis de sus determinantes, permitió identificar los 18 barrios de Barcelona con mayores problemas y, por tanto, priorizarlos en el conjunto de políticas de salud del mandato (salud comunitaria, salud mental, salud sexual, etc.) para llevar a cabo intervenciones con el fin de reducir las desigualdades en salud en la ciudad.

Mi entrada a estudiar las desigualdades sociales en salud, empezó hace 30 años cuando estudié las desigualdades sociales en salud en la ciudad de Granada. Un año después con mi amigo Francisco Javier Martín Santos, nos adentramos a la ciudad de Málaga (5). Juntas y posteriormente con Ignacio Ruiz Mariscal, estudiando las desigualdades de la corona de Granada, hicimos una aproximación a algunas ciudades del sur para saber cómo los barrios o los pueblos marcaban sus desigualdades. Desde esos años, nos hemos adentrado a las desigualdades en salud, desde la perspectiva de grupos sociales desfavorecidos, como han sido los heroinómanos, generando un proyecto único en el mundo como manera de intervenir en ellos, usando la heroína como medicamento (6), que junto al tratamiento de la dignidad, les ayudó a muchos a salvar sus vidas e incluso a dejar las drogas.

En esa época, la metodología que utilizamos para conocer las desigualdades entre barrios de las ciudades de Málaga y Granada fueron cuantitativas, basado en indicadores. Desde hace unos años, un grupo de investigadores ha apostado por incorporar la metodología cualitativa para ayudar a entender aspectos relacionados con las desigualdades en salud urbana, incluyendo la percepción de los ciudadanos de su barrio en relación con los comportamientos relacionados con su salud.

Y ese es el objetivo del artículo que publicó Gaceta Sanitaria (7): describir los métodos y el diseño de un estudio cualitativo sobre salud urbana, analizando la salud cardiovascular en un ámbito urbano, utilizando métodos mixtos: registros electrónicos de salud, cuestionarios individuales cuantitativos, exploraciones físicas, entrevistas semiestructuradas (ESE) a vecinos y a informantes clave, grupos de discusión (GD) con vecinos y técnicas participativas como el fotovoz. Y ello se aplicó en tres barrios de Madrid con diferente nivel socioeconómico: bajo, medio y alto, seleccionando nueve barrios de Madrid, tres por nivel socioeconómico, llegando a la conclusión que la sistematización en la selección de barrios y la utilización de las técnicas adecuadas son fundamentales para el estudio cualitativo de las desigualdades en el entorno urbano.

Carme Borrell, en una editorial de Gaceta Sanitaria (1) explicaba que la comprensión de los procesos urbanos de las grandes ciudades es clave para entender las transformaciones económicas, sociales, políticas y de salud de un país. Las grandes ciudades han asimilado la pobreza en los barrios marginales, consecuencia de factores como el encarecimiento de la vida, el aumento del desempleo, la disminución de las redes sociales y, más recientemente, la globalización y la inmigración. En estos barrios marginales se detectan los peores indicadores socioeconómicos y de salud.

Y seguía diciendo que en la última década han proliferado los estudios que han considerado el área geográfica como un determinante de la salud, probablemente relacionado con el hecho de considerar los determinantes de la salud como un entramado de causas, entre las cuales son preponderantes las de tipo social. Ello implica que no sólo deben analizarse los determinantes individuales, sino también las características del área de residencia o contextuales.

En este sentido, el estudio de las desigualdades socioeconómicas relacionadas con la salud que tenga en cuenta el territorio cobra una gran relevancia por diversos motivos y así se ha encontrado que la existencia de desigualdades socioeconómicas en muchas de las principales causas de mortalidad revelan variaciones en su magnitud entre las diferentes ciudades europeas (8). Por todo ello, la descripción de las desigualdades en los distintos territorios de una ciudad adquiere una gran importancia al mismo tiempo que se habla de la gobernanza urbana con intervenciones para disminuir las desigualdades en salud a nivel urbano (9, 10). Una ventaja añadida del estudio de las desigualdades en salud en las áreas pequeñas del territorio urbano es que permite detectar las zonas con mayor riesgo para la salud, que frecuentemente pasan inadvertidas cuando se analizan áreas más grandes, en la línea de lo estudiado en ciudades como Granada o Málaga (5).

Y planteaba que el futuro de la investigación sobre las desigualdades en salud en áreas pequeñas del territorio urbano debería seguir 5 enfoques (1):

— La realización de estudios que profundicen en la contribución de las distintas causas de muerte y enfermedad a las desigualdades.

— La comparación de las desigualdades en salud entre distintas áreas urbanas.

— El análisis de las tendencias de estas desigualdades en el tiempo.

— La realización de estudios de niveles múltiples.

— La realización de estudios cualitativos (1, 11)

Los estudios propuestos anteriormente deberían ir acompañados de un conocimiento más profundo de los límites geográficos utilizados para delimitar los barrios, y sería necesario no sólo utilizar los límites administrativos, sino también los límites que permiten caracterizarlos mejor desde el punto de vista cultural e histórico. Por lo tanto, es necesario profundizar en los aspectos sociales, económicos, geográficos, culturales e históricos de los barrios, lo que ayudará a definir un marco conceptual de análisis más útil sobre cómo y por qué el territorio urbano afecta a la salud. En este sentido, la metodología de investigación cualitativa (11-14) puede ser de gran utilidad para poder conocer con más profundidad las interacciones entre las características individuales y de las áreas, además de poder permitir una mayor aproximación a las intervenciones más cercanas a los posicionamientos de la ciudadanía.

Además de mejorar los registros sanitarios, es necesario avanzar en los sistemas de información con datos sobre los barrios y las comunidades, junto q abordar urnas metodologías cualitativas (11-14) que permitan ayudar a mejorar la calidad de las intervenciones.

Y si avanzamos en metodologías, también deberíamos mejorar en las intervenciones y en sus resultados. Así, entre los objetivos de la Organización Mundial de la Salud para el siglo XXI (9), se indica que para el año que empieza tendría que haber una reducción de al menos un 25% de la diferencia en salud entre los grupos socioeconómicos en todos los países. A pesar de ello, en el estado español no se han priorizado las políticas e intervenciones para disminuir estas desigualdades, ya que ni las administraciones públicas ni desde la salud pública existe un seguimiento continuado de esta problemática, lo que facilitaría, sin duda, el conocimiento del fenómeno y la puesta en marcha de intervenciones. Y por todo ello, estudios como el Heart Healthy Hoods (HHH) aborda la relación entre el entorno urbano social y físico, los factores de riesgo conductuales individuales y las enfermedades no transmisibles.

Es evidente que para promover eficazmente la salud de la población, desde una prospectiva de la equidad y de la disminución de las desigualdades, necesitamos combinar una perspectiva de las ciencias sociales con la participación comunitaria y la recopilación de datos de salud de alta calidad dentro de diseños epidemiológicos rigurosos (15). Entre las dos visiones, tendremos más posibilidades de acertar con las medidas efectivas y equitativas para el cambio.

Por tanto, es necesario incidir en el estudio e intervención para minimizar las desigualdades, intervenir en grupos poblacionales más desfavorecidos y desarrollar políticas de equidad en los barrios teniendo en cuenta la percepción ciudadana. Avanzaríamos y probablemente podríamos hacerlo más rápido sin duda.

Bibliografía

  1. C. Borrell, M.I. Pasarín. Inequalities in health and urban areas.Gac Sanit., 18 (2004), pp. 1-4 http://dx.doi.org/10.1157/13062242 | Medline
  2. Políticas de salud para Euskadi. Plan de salud 2002-2010. Gastéiz: Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2002.
  3. Borrell C et al. Las desigualdades en salud como prioridad política en Barcelona. Gac Sanit. 2019 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911119301153
  4. P. Gullón, U. Bilal, A. Cebrecos, et al. Intersection of neighborhood dynamics and socioeconomic status in small-area walkability: the Heart Healthy Hoods project. Int J Health Geogr., 16 (2017), pp. 21 http://dx.doi.org/10.1186/s12942-017-0095-7 | Medline
  5. F.J. Marín, J.C. March. Desigualdades sociales en salud en la ciudad de Málaga. Gac Sanit, 6 (1992), pp. 198-206 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911192711133?via%3Dihub. http://dx.doi.org/10.1016/s0213-9111(92)71113-3
  6. March JC, Oviedo-Joekes E, Perea-Milla E, Carrasco F. Controlled trial of prescribed heroin in the treatment of opioid addiction Journal of substance abuse treatment 31 (2), 203-211, 2006.
  7. Jesús Rivera, Manuel Franco, Paloma Conde, María Sandín, Marta Gutiérrez, Alba Cebrecos, Adelino Sainz, Joel Gittelsohn. Understanding Urban Health Inequalities: Methods and Design of the Heart Health Hoods Qualitative Project. http://www.gacetasanitaria.org/es-estadisticas-S0213911118302127
  8. M. Marí-Dell’Olmo, M. Gotsens, L. Palencia, et al. Socieconomic inequalities in cause-specific mortality in 15 European cities. J Epidemiol Community Health., 69 (2015), pp. 432-441 http://dx.doi.org/10.1136/jech-2014-204312 | Medline
  9. Proyecto Medea. Las desigualdades en salud a nivel urbano y las medidas efectivas para reducirlas http://www.proyectomedea.org/privado/docs/publicaciones/libritoequidadsaludurbana.pdf
  10. B.A. Israel, A.J. Schulz, L. Estrada-Martínez, et al. Engaging urban residents in assessing neighborhood environments and their implications for health. J Urban Health., 83 (2006), pp. 523-539 http://dx.doi.org/10.1007/s11524-006-9053-6 | Medline
  11. B. Roy, M. De Koninck. The qualitative research on social inequalities in health: the life courses. Can J Public Health., 104 (2014), pp. 154-158
  12. J. Díez, P. Conde, M. Sandin, et al. Understanding the local food environment: a participatory photovoice project in a low-income area in Madrid Spain. Health Place., 43 (2017), pp. 95-103 http://dx.doi.org/10.1016/j.healthplace.2016.11.012 | Medline
  13. P. Conde, M. Gutiérrez, M. Sandín, et al. Changing neighborhoods and residents’ health perceptions: the Heart Healthy Hoods Qualitative Study. Int J Environ Res Public Health., 15 (2018), pp. 1617
  14. Grupo de Epidemiología Social y Cardiovascular, Universidad de Alcalá. Photovoice Villaverde. A participatory study on food through photography. Madrid: Heart Healthy Hoods, Ayuntamiento de Madrid; 2016. p. 99.
  15. V. Carreño, M. Franco, P. Gullón, et al. Studying city life, improving population health.Int J Epidemiol., 46 (2017), pp. 14-21 Medline

Joan Carles March Cerdá

Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública

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Economía del comportamiento: ¿mejores estilos de vida y menos factores de riesgo?

La Organización Mundial de la Salud identificó 10 amenazas para la salud global en 2019. De éstas al menos tres (enfermedades no transmisibles, resistencia a los antimicrobianos, renuencia a la vacunación) están muy influenciadas por factores conductuales. Éste es el caso de todas aquellas enfermedades influidas por factores de riesgo relacionados con el “estilo de vida”, como el consumo de tabaco, alcohol, llevar una dieta poco saludable o la falta de ejercicio físico. El cambio conductual es también fundamental para la promoción de la vacunación, así como para la mejora de la adecuación en la prescripción de antibióticos (y otros medicamentos).

Ante estos retos, ha surgido una agenda de investigación que pretende mejorar la salud a través de cambios conductuales. Dicha línea de investigación se basa en la economía del comportamiento (que aglutina conocimientos de economía, psicología y neurociencia), y utiliza pequeños cambios en el entorno de pacientes y/o profesionales sanitarios para cambiar su comportamiento de forma sustancial. Surge el interesante concepto de nudge (traducido como pequeño empujón, o acicate), que se define como una intervención que cambia el entorno (con el objetivo de producir un cambio conductual), pero que no restringe ninguna opción. Por ejemplo: en una cantina, alejar físicamente la comida menos saludable, y ubicar la más saludable a la altura de los ojos o más accesible, mejora la dieta de los comensales. Sugerir apuntar el día y hora en que uno piensa vacunarse contra la gripe, aumenta la vacunación. Y en el menú desplegable de la aplicación donde se registran los medicamentos prescritos por los médicos, tener como opción por defecto un medicamento genérico, hace que éstos se receten más.

Estas intervenciones ya han sido probadas con éxito en otros países, como discutimos en nuestro reciente artículo en Gaceta Sanitaria. Creemos que este tipo de intervenciones basadas en la economía del comportamiento son prometedoras, por tres motivos principales. El primero es que, a diferencia de otras medidas, se fundamentan en un entendimiento más realista de las bases del comportamiento humano, siguiendo el paradigma de la economía del comportamiento (y que le valió el Nobel a Richard Thaler, co-inventor del nudge, en 2017), que combina diversas fuentes de conocimiento multidisciplinar para aumentar la precisión de las predicciones acerca del éxito de intervenciones particulares. Por ejemplo, ha sido ampliamente documentado que la acción que se establece por defecto (en el ejemplo anterior, recetar genéricos) suele ser elegida más a menudo. El segundo motivo es que estas intervenciones están diseñadas de manera pragmática, adaptándose a las circunstancias particulares del objetivo (vacunación vs. prescripción, por ejemplo), de la población, del lugar geográfico y del contexto general. El tercer motivo es que estas intervenciones siempre son evaluadas (normalmente mediante métodos experimentales), lo que hace que aumente el conocimiento de la comunidad científica, al tiempo que se asegura que una intervención particular está funcionando de la manera en que se supone que debía hacerlo.

Estas intervenciones suelen ser muy poco costosas y aún así generar un impacto considerable, por lo que son tremendamente coste efectivas. En un reciente curso sobre el tema, que impartimos en la Escuela de Salud Pública de Menorca, comprobamos que existe un interés por este tipo de iniciativas que parecen estar llevándose a cabo de manera puntual en algunas comunidades. Creemos que existe tanto la necesidad como la oportunidad de implementar dichas intervenciones en España, y por ello animamos a todos aquellos profesionales relacionados con la salud pública a que tengan en cuenta los principios de la economía del comportamiento (y las herramientas que ésta ofrece) a la hora de diseñar intervenciones de cambio conductual, orientadas a mejorar la salud de la población.

José María Abellán Perpiñán es Catedrático de Economía Aplicada de la Universidad de Murcia. Ex-presidente de la Asociación de Economía de la Salud (AES). Especialista en economía de la salud y del comportamiento.

David Jiménez Gómez es Investigador Doctor en la Universidad de Alicante. Doctorado en MIT y postdoc en la Universidad de Chicago, es experto en economía del comportamiento, teoría de juegos y economía experimental (especialmente en comportamientos de salud).

Bibliografía usada durante el curso mencionado, y que contiene una lista de referencias interesantes, se encuentra aquí: https://docs.google.com/document/d/1AUxC-MdLHNOvruWG4PEfzLhp8ivL7EbxNXad3nbmMeA/edit?usp=sharing.

Referencias mencionadas

Abellán Perpiñán, J. M., & Jimenez-Gomez, D. (2019). Behavioral Economics to Improve Lifestyle Choices and to Reduce Risk Factors (Economía del comportamiento para mejorar estilos de vida y reducir factores de riesgo). Gaceta Sanitaria (Forthcoming).

Milkman, K. L., Beshears, J., Choi, J. J., Laibson, D., & Madrian, B. C. (2011). Using implementation intentions prompts to enhance influenza vaccination rates. Proceedings of the National Academy of Sciences, 108(26), 10415–10420.

Organización Mundial de la Salud: https://www.who.int/es/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019

Thorndike, A. N., Sonnenberg, L., Riis, J., Barraclough, S., & Levy, D. E. (2012). A 2-phase labeling and choice architecture intervention to improve healthy food and beverage choices. American Journal of Public Health, 102(3), 527–533. https://doi.org/10.2105/AJPH.2011.300391

La salud de las mujeres inmigrantes en España ¿Una cuestión de integración?

La salud es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (1). Esta misma institución insta a garantizar a todas las personas el derecho fundamental a alcanzar su máximo grado de salud (1). Ya en 1978, durante la Conferencia de Alma-Ata (2) se realizó un compromiso mundial para conseguir el acceso a la salud de toda la población mediante el lema “salud para todos en el año 2000”. Cuarenta años más tarde, esta sigue siendo una de las líneas estratégicas prioritarias, realizándose un nuevo compromiso por el acceso universal a la salud en la Conferencia de Astaná (3).

En España se garantizó este acceso universal a la salud ya recogido en la constitución española de 1978, a través de la Ley Orgánica 4/2000, del 11 de enero, sobre los derechos, libertades e integración social de los extranjeros en España y la Ley 33/2011 del 4 de octubre General de Salud Pública que proporciona asistencia sanitaria a toda la población residente o empadronada. Sin embargo, se observan inequidades en la salud de la población que reside en nuestro país y diferencias en el acceso a los recursos sanitarios entre la población española y la inmigrante.

Precisamente un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, Integración social y cribado del cáncer ginecológico de las mujeres inmigrantes en España(4) encontró que las mujeres nacidas en España acuden más a los programas de cribado de cáncer ginecológico que las nacidas en el extranjero. La problemática hallada en el artículo de Barrera Castillo et al. (4) respecto al acceso a la realización de citologías en mujeres inmigrantes puede ser incluso de mayor magnitud a la que establece la investigación, debido a que los datos del estudio fueron obtenidos a través de la Encuesta Nacional de Salud y hay una muy baja posibilidad de que mujeres inmigrantes en situación irregular contestasen a dicha encuesta.

Esta inequidad en el acceso y abordaje de la salud de las inmigrantes también ha sido descrita con respecto a las mujeres subsaharianas, las cuales refieren necesidades de planificación familiar insatisfecha y explican además que los profesionales sanitarios que las atienden no abordan con ellas el tema de la ablación/mutilación de sus genitales, lo que les conduce a problemas de salud sin tratar e impide la prevención de esta práctica tradicional en sus hijas (5). Otros estudios también refuerzan estas conclusiones estableciendo que dentro del grupo de mujeres inmigrantes en España, las subsaharianas presentan menos conocimientos respecto a los métodos anticonceptivos (6), y dentro del grupo de mujeres subsaharianas, las mutiladas genitalmente poseen además menor capacidad para negociar un sexo más seguro (7), constituyendo un grupo especialmente vulnerable a problemas en su salud sexual y reproductiva.

Si bien, la migración se ha asociado a una reflexión de las prácticas tradicionales y cambio cultural (8). Este impacto de la integración de las personas inmigrantes también ha sido descrito por el estudio de Barrera Castillo et al. (4) que refleja que aquellas inmigrantes que llevan más años en España (especialmente aquellas con más de 10 años) y percibían un buen apoyo social en dicho país tienen un mayor acceso a los programas de cribado ginecológico.

Se hace por tanto necesario trabajar en la integración de personas inmigrantes, evitando las restricciones de acceso que pueden estar directa o indirectamente ocasionadas por: el impacto de la implementación del Real Decreto Ley 16/2012 que restringió el acceso a la sanidad a los que se incluían en el concepto de asegurados (9), El tabú que envuelve los temas relacionados con la sexualidad, La falta de formación de los profesionales sanitarios en los problemas de salud específicos con la población inmigrante y, entre otros, el estigma que padece la población inmigrante, especialmente aquella de bajos recursos económicos.

Hemos de tener en cuenta que la exclusión socioeconómica tiene un importante efecto en la salud (10), por lo que los profesionales sanitarios debemos realizar una captación activa de esta población, proporcionando cuidados de calidad con perspectiva transcultural(6), ya que tal y como refiere el artículo citado (4), promover políticas que ayuden a la integración del colectivo inmigrante en España puede tener un impacto beneficioso en su salud.

Bibliografia
1. OMS. Constitución [Internet]. [cited 2019 Sep 28]. Available from: https://www.who.int/es/about/who-we-are/constitution
2. OMS, UNICEF. Declaration of Alma-Ata. Kazajistán: Organzación Mundial de la Salud; 1978.
3. OMS & UNICEF. Declaración de Astaná.Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud. Desde Alma-Ata hacia la cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Astaná (Kazajstán); 2018.
4. Barrera-Castillo M, Fernández-Peña R, del Valle-Gómez M del O, Fernández-Feito A, Lana A. Integración social y cribado del cáncer ginecológico de las mujeres inmigrantes en España . Gac Sanit. 2019;
5. Pastor-bravo M, Almansa-martínez P, Jiménez-ruiz I. Living with mutilation : A qualitative study on the consequences of female genital mutilation in women ’ s health and the healthcare system in Spain. Midwifery [Internet]. 2018;66(August):119–26. Available from: https://doi.org/10.1016/j.midw.2018.08.004
6. Solana Morete Á, González López JR. Métodos anticonceptivos en las mujeres inmigrantes y el papel de la enfermera: una revisión bibliográfica. Enfermería Glob. 2015;14(37):455–66.
7. Chai, Xiangnan; Sano, Yujiro; Kansanga, Moses; Baada, Jemima; Antabe R. Married women’s negotiation for safer sexual intercourse in Kenya: Does experience of female genital mutilation matter? Sex Reprod Healthc. 2017;51:79–84.
8. Johnsdotter S. Cultural change after migration: Circumcision of girls in Western migrant communities. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet]. 2016 Apr 1 [cited 2019 May 6];32:15–25. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521693415001959
9. López-Fernández LA, Millán JIM, Ajuria AF, Cerdà JCM, Suess A, Danet AD, et al. ¿Está en peligro la cobertura universal en nuestro Sistema Nacional de Salud? Gac Sanit. 2012 Jul;26(4):298–300.
10. Stringhini S, Carmeli C, Jokela M, Avendaño M, Muennig P, Guida F, et al. Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women. Lancet (London, England) [Internet]. 2017 Mar 25 [cited 2019 Sep 27];389(10075):1229–37. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28159391

María del Mar Pastor Bravo
Enfermera y Doctora en Enfermería. Profesora en el Departamento de Enfermería de la Universidad de Murcia. Realizó su tesis doctoral en la prevención de la ablación/mutilación genital femenina.
Grupos de investigación: IMIB-Arrixaca y Global Migration and Health Initiative (GloMHI).
Presidenta del Grupo Español de Jóvenes epidemiólogos/as (Grupo EJE).
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9831-470X
Email: marpastorbravo@um.es

Alimentación saludable y sostenible, en casa y en el colegio

Hemos leído con interés el artículo recientemente publicado sobre comedores y el video de difusión asociado, en el cual se ponen de manifiesto muchas de las cuestiones que estamos analizando desde el movimiento de AMPA. Las familias estamos viendo con preocupación cómo las administraciones competentes, salvo raras excepciones, son incapaces de garantizar la prestación de un servicio de comedor que prime la calidad frente a intereses económicos.

Queremos que los diferentes modelos de gestión de comedores escolares respondan a la preocupación de las familias por la salud de nuestra infancia, motivada, entre otras causas, por la epidemia de cáncer y su relación con la alimentación, como explica el científico Nicolás Olea en este vídeo: http://www.osman.es/factores-ambientales-y-cancer-nicolas-olea/

Además, nos resultan alarmantes los índices de obesidad infantil en España, con más de un 40% de menores con problemas de sobrepeso y obesidad (23,2 % sobrepeso y 18,1 % obesidad según datos del Estudio ALADINO, 2015).

Otro elemento importante que nos afecta en la gestión de los comedores escolares es la desigualdad en el acceso a alimentos sanos y sostenibles, como pone de manifiesto la OMS, y su efecto en la función social de los comedores en la alimentación de familias con escasos recursos. El alumnado más afectado por una alimentación deficiente, es aquél que se encuentra en una situación de vulnerabilidad y pobreza. Además, tanto las familias como quienes gestionan comedores escolares, nos enfrentamos a problemas de asequibilidad, accesibilidad y disponibilidad de alimentos saludables.

Las familias no debemos olvidar la importancia que la alimentación tiene en la conservación y la mejora del medio ambiente. El consumo de productos frescos, de temporada y proximidad, la introducción paulatina de productos ecológicos en los menús, la disminución del número de envases plásticos y una adecuada gestión de sobras y residuos, contribuyen a la conservación de nuestro entorno. Coincidiendo con las autoras Panmela Soares y Mari Carmen Davó-Blanes, los comedores escolares constituyen una excelente plataforma para la promoción de dietas y hábitos de consumo sostenibles.

Pero como usuarias de comedores escolares no tenemos la posibilidad de decidir, salvo contadas excepciones, sobre la variedad, la calidad ni la forma de preparación de los alimentos que toman nuestras hijas y nuestros hijos en los comedores escolares.  Reclamamos nuestro papel de interlocutoras para conseguir normas que garanticen menús escolares que ofrezcan una dieta saludable y variada, elaborada con productos frescos, de cercanía y de temporada, que al mismo tiempo respeten unos estándares de sostenibilidad socio-ambiental, bajo supervisión de nutricionistas.

Sin embargo, el modelo mayoritario es la «línea fría», que supone la preparación de alimentos a gran escala en cocinas centralizadas, y su distribución a colegios de diferentes territorios, pudiendo transcurrir varios días con los alimentos almacenados y refrigerados en camiones o cámaras frigoríficas. Una vez en el comedor, los alimentos se calientan en hornos, y hemos visto que se suele hacer en las propias barquetas de plástico en las que han sido transportados. Destacamos las consecuencias negativas de esta forma de producción en la economía local, el empleo y el medioambiente, por la producción a gran escala de alimentos con uso de pesticidas, fertilizantes, etc.), el transporte (emisiones de CO2) y el almacenamiento (uso de plásticos, conservantes…).

El almacenamiento y posterior calentamiento de los alimentos en barquetas plásticas puede ser muy perjudicial a largo plazo para la salud por el uso en los envases de compuestos tóxicos persistentes que alteran la función hormonal del cuerpo humano (disruptores endocrinos como bisfenol A y ftalatos), como alerta la OMS.

Por tanto desde el movimiento de AMPA proponemos la vuelta a la cocina en la escuela o, en su entorno, con un impacto directo positivo en la economía de la localidad (empleo, comercio, etc.), con menús elaborados con la idiosincrasia cultural de cada comunidad, cocinados en el día, sin costes extraordinarios de logística ni de transporte y, por lo tanto, evidentemente más sostenibles.

Exigimos que, como marca la normativa estatal, el servicio de comedor recupere la función pedagógica y forme parte del Proyecto Educativo del Centro, y que la alimentación saludable y sostenible forme parte del contenido curricular. Reclamamos comedores que sirvan como plataforma de transmisión y aprendizaje de hábitos de alimentación relacionados  con  la  promoción de la cultura alimentaria autóctona de cada territorio, la producción  local  y  de  temporada  (Dieta  Mediterránea  o Atlántica). También es fundamental que sea un espacio de transmisión de hábitos que faciliten la convivencia (dialogar, compartir, colaborar…), la higiene personal y la ingesta adecuada de alimentos en un horario adecuado a cada edad y con tiempo suficiente para hacerlo sin prisas ni ruidos excesivos. Estas pautas únicamente se pueden transmitir en el ámbito del comedor escolar por medio de un personal con formación y preparación adecuada.

Desde la Comisión de comedores de la CEAPA (Confederación Española de Asociaciones de Padres y Madres del Alumnado), que representa a más de 12.000 AMPA de la Escuela Pública, elaboramos y difundimos información para sensibilizar a las familias sobre la importancia de la alimentación saludable y sostenible.

También impulsamos el trabajo en red con organizaciones de todo el estado y de diferentes ámbitos que intervienen en la alimentación. Con la Alianza por una Alimentación Saludable, CEAPA lanzó la “Campaña por la regulación de la publicidad alimentaria dirigida a la infancia” (https://defiendeme.org), y con Justicia Alimentaria, la campaña “Alimentar es educar”. Las AMPA hemos sido además las impulsoras de la Plataforma Comedores responsables.

 

Olga Leralta Piñán, es experta en Promoción de salud en contextos sanitarios, educativos y sociales, miembro de la Comisión de comedores de la CEAPA y de su junta directiva.

Tolerancia a la violencia y sexismo: ¿Jarro de agua helada u objetivos ambiciosos?

Un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria [1] aborda una de las cuestiones esenciales para atajar el gravísimo problema de salud pública que es la violencia de género, concretamente, las percepciones de los y las futuras profesionales de la salud.

Existe una amplia evidencia de la importancia del papel que las profesionales de la salud pueden jugar en la respuesta a la violencia de género, desde la promoción de relaciones sanas y equitativas hasta la identificación temprana de la exposición a este tipo de violencia y desarrollo de respuestas centradas en las necesidades y preferencias individuales de las mujeres [2]. Sin embargo, las actitudes y percepciones personales respecto a la violencia de género y sus causas influyen de manera importante en el tipo de respuesta desarrollada por cada profesional [3].

El novedoso estudio de García-Díaz et al. del que hablamos indaga precisamente en la aceptación de conductas y actitudes favorecedores o manifestaciones explícitas de este tipo de violencia por parte de estudiantes de ciencias de la salud. Los hallazgos del estudio son, además de muy relevantes, alarmantes, ya que muestran que más de la mitad de estos estudiantes, llegando en algunas carreras a más de un 75%, consideran aceptable o tolerable esta violencia. De manera similar, más del 60%, y en el caso de estudiantes de psicología un 80% mostraron actitudes sexistas.  Sin embargo, tal y como apuntan las personas autoras del estudio es esencial tener en cuenta el enfoque “tolerancia cero” desde el que se han interpretado los hallazgos.

Si bien es cierto que la “tolerancia cero” es el objetivo que debería marcar el camino a seguir, también lo es que, a la hora de interpretar los resultados de nuestros estudios, no podemos ignorar el contexto social. En este sentido, las altas tasas de violencia, en especial psicológica en población joven, encontradas tanto en España como Europa [4,5] hacen pensar que, tal vez, este enfoque sea por el momento demasiado riguroso o ambicioso. En este sentido, habría resultado de ayuda mostrar en detalle qué ítems de los cuestionarios fueron los más aceptados así como el grado de aceptación, ya que, siendo todas indudablemente negativas, no resulta igual de preocupante la aceptación de conductas que podrían catalogarse como micromachismos, que aquellas que implican violencia física o sexual explícita. Contar con esa información resultaría no solo útil para entender mejor los hallazgos sino también para evaluar y mejorar la formación en violencia de género que estos estudiantes reciben. Si todas las formas de violencia se mantienen igual de aceptadas está claro que la formación recibida hasta el momento no está cumpliendo en absoluto su función, pero si hubiera diferencias entre la aceptación de manifestaciones más explicitas de violencia y aquellas más sutiles, entonces el reto sería refinar la formación más en ese sentido.

Tal vez la realización de estudios cualitativos en los que los y las jóvenes pueden explicar sus respuestas arrojen más luz o matices sobre qué es lo que les parece aceptable o no y por qué.  Así mismo, resultaría muy interesante que próximas investigaciones analizaran si efectivamente los y las estudiantes de estas carreras de la salud están recibiendo formación en género y violencia de género y si es así, qué contenidos, horas y metodología se están empleando, ya que existe una amplia variabilidad tanto entre universidades y programas como entre lo que a veces se refleja en los planes de estudio y posteriormente se lleva a las aulas [6].

En cualquier caso, en este momento en el que las masivas movilizaciones del 8 de marzo de los dos últimos años pudieran hacernos creer que el camino hacia la erradicación de la violencia de género está asegurado y es cuesta abajo, este estudio supone una llamada de atención muy oportuna para no olvidar los retos pendientes y el peligro de retroceso en los avances logrados.

 

Amaia Maquibar (amaia.maquibar@ehu.eus)

Enfermera. Profesora en el Grado en Enfermería en la Universidad del Pais Vasco UPV/EHU. En Noviembre del 2018 defendió su Tesis Doctoral sobre las respuestas del sector salud a la violencia de género en España.

 

 

 

  1. García-Díaz V, Fernández-Feito A, Bringas-Molleda C, et al. Tolerance of intimate partner violence and sexist attitudes among health sciences students from three Spanish universities. Gac Sanit, 2019 [DOI: 10.1016/j.gaceta.2019.01.003]
  2. World Health Organization. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. 2013
  3. Briones-Vozmediano E, Maquibar A, Vives-Cases C, et al. Health-Sector Responses to Intimate Partner Violence Fitting the Response Into the Biomedical Health System or Adapting the System to Meet the Response? J Interpers Violence. 2015;33:1653-78.
  4. Delegación del Gobierno para la Violencia de Género. Macroencuesta De Violencia Contra La Mujer [Internet]. 2015.
  5. European Union Agency for Fundamental Rights. Violence against women : An EU-wide survey [Internet]. 2014.
  6. Maquibar A, Estalella I, Vives-Cases C, Hurtig A-K, Goicolea I. Analysing training in gender-based violence for undergraduate nursing students in Spain: A mixed-methods study. Nurse Educ Today.  2019 [DOI: 10.1016/j.nedt.2019.01.017]

El reto de la ciencia: construir conocimiento riguroso y ético, que integre sexo y género

Algunas simplificaciones sobre la naturaleza humana han tenido consecuencias de tan largo alcance, que a partir de éstas se ha desarrollado toda una ordenación social ciega a la variabilidad. Nuestra naturaleza no es homogénea sino diversa. Empezando por la diferenciación sexual, nuestras peculiaridades pueden ser tantas, que reducir las categorías a sexo masculino y femenino resulta insuficiente. Además, a partir de esta clasificación binaria, se asignan roles diferenciados para cada sexo y se pauta lo que cabe esperar de cada cual. Las normas sociales no sólo restringen las posibilidades de hacer, pensar y sentir más allá del género asignado al sexo, sino que, el diferente valor otorgado al rol masculino y al femenino, tiene implicaciones en todas las esferas de la vida, siendo el rol masculino el que ocupa posiciones más aventajadas frente al femenino o cualquier otro rol disidente de estos dos grupos. Las relaciones desiguales de poder entre las opciones reconocidas, perjudican a las mujeres, aunque algunas normas de la masculinidad hegemónica también afectan negativamente a los hombres.

La inequidad de género se manifiesta en cualquier ámbito, incluido el de la salud. Tanto las diferencias fisiológicas por sexo como las construcciones de género determinan el estado de salud, ya que explican diferentes riesgos de salud y oportunidades de acceso a atención sanitaria. También el género está detrás de disparidades no justificables en los diagnósticos y tratamientos que se ofrecen a mujeres y hombres, bien por una atención diferencial a igual necesidad, o por no atender necesidades diferentes cuando las hay, tomándose a los hombres como referentes no siempre acertados en cuanto a la forma de enfermar y recuperarse.

Existen aún importantes vacíos y sesgos de información biomédica y epidemiológica sobre la relación sexo-género y su repercusión en la salud. La institución científica tiene el desafío de ampliar la mirada sobre nuestras particularidades, revirtiendo las desigualdades que conlleva una visión parcelada sobre hombres y mujeres, y más concretamente, revirtiendo el ocultamiento de las especificidades que afectan a las mujeres. La reducción de estas desigualdades a través del conocimiento científico supone un gran reto, ya que, el mismo sexismo que está presente en cualquier espacio de nuestras vidas, también afecta a la actividad científica1. La ciencia, como cualquier producción social, refleja y transmite valores. Genera conocimientos bajo normas de género, y a la vez las propaga. Desde la epistemología feminista se han probado importantes sesgos sociales en la producción científica, como la menor visibilidad de las mujeres como investigadoras23, la utilización del análisis del sexo y género para naturalizar jerarquías sociales4, o el olvido de éstos como ejes transversales del proceso investigador. Desde la propia definición de los problemas de estudio, la investigación científica incorpora sesgos androcéntricos1, lo que supone mantener errores sistemáticos con consecuencias perjudiciales particularmente en el ámbito de la salud.

Resulta prioritaria una investigación que incorpore la diferenciación por sexo, y que analice sistemáticamente el género.  En las últimas décadas se han desarrollado estrategias variadas para promover la igualdad de género en la investigación, mejorar su excelencia y hacerla más justa y razonable. En el ámbito internacional, desde Naciones Unidas se creó el “Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW)” 5. La Dirección General de la Comisión Europea desarrolló el proyecto “Gender in EU-funded research Toolkit”6 para fomentar la participación de las mujeres en la investigación, abordar las necesidades específicas de mujeres y hombres, y potenciar la investigación sobre la cuestión del género. El “Programa Horizonte 2020 de la Comisión Europea”7 está comprometido con la igualdad de género a través de reglamentos específicos. En el ámbito nacional, la “Ley 14/2011, de 1 de junio, de Ciencia, Tecnología e Investigación”8, contempla la incorporación del enfoque de género de manera transversal. Y se han desarrollado herramientas específicas como la “Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud”9, para orientar de manera práctica la integración del género en todo el proceso investigador, desde el diseño hasta la publicación de resultados.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el artículo Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso” 10 que argumenta el trabajo desarrollado desde el Comité de Política de Género de la Asociación Europea de Editores Científicos (AEEC). Estas recomendaciones internacionales han supuesto un importante esfuerzo para que las editoriales de revistas científicas puedan optimizar sus revisiones, velando por una ciencia de calidad y libre de sesgos relacionados con la relación sexo-género. Partiendo de la necesidad de construir herramientas potentes que estimulen a la comunidad científica a incorporar este enfoque, y para uniformar su uso en diferentes disciplinas, desde la AEEC se desarrolló un proceso de revisión bibliográfica, y de consulta a expertos y a miembros de la comunidad editorial internacional, durante varios años. Las recomendaciones resultantes son aplicables a investigación con animales (en cuanto a la diferenciación anatómica y fisiológica por sexo), a investigación con humanos (señalándose tanto la diferenciación por sexo como la sociocultural), y a disciplinas relacionadas con éstos. Invitan a la adecuada utilización y diferenciación de los términos sexo y género, así como a la escrupulosa desagregación e interpretación de la información por sexo y género desde el título hasta la discusión. Estas recomendaciones aportan directrices útiles para que las evaluaciones de los manuscritos que llegan a las revistas, integren las cuestiones relacionadas con el sexo y roles masculino y femenino. El documento es recomendable ya que pone en valor el esfuerzo realizado desde la AEEC para estimular a editoras y editores de revistas científicas a que vigilen el rigor, la excelencia y la ética del conocimiento científico que se va construyendo. Líneas futuras de trabajo podrían ir encaminadas al desarrollo de estrategias que permitan la generación de conocimiento sobre poblaciones con diversidad de sexo y género.

  1. Harding S. The Science question in feminism. Ithaca: Cornell University Press. 1986. 271 p.
  2. Borrell C, Vives-Cases C, Domínguez-Berjón MF, et al. Las desigualdades de género en la ciencia: Gaceta Sanitaria da un paso adelante. Gac San. 2015;29(3):161-3.
  3. Macaluso B, Larivière V, Sugimoto T, et al. Is Science Built on the Shoulders of Women? A Study of Gender Differences in Contributorship. Acad Med. 2016;91(8):1136-42.
  4. Sanz V. Una introducción a los estudios sobre ciencia y género. Argumentos de razón técnica: Revista española de ciencia, tecnología y sociedad, y filosofía de la tecnología. 2005;8:43-66.
  5. Naciones Unidas. Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW). Santo Domingo. 1975
  6. Gender in EU-funded research Toolkit. Luxembourg: Publications Office of the European Union. 2011.
  7. Guidance on Gender Equality in Horizon 2020. Comisión Europea; 2016
  8. Ley 14/2011 de Ciencia, Tecnología e Investigación (2 junio 2011).
  9. García-Calvente MM, Jiménez-Rodrigo ML, Martínez-Morante E, Del Río-Lozano M. Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. 173 p.
  10. Heidari S, Babor T F, De Castro P, et al. Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso. Gac Sanit. 2017. DOI: 10.1016/j.gaceta.2018.04.003.

Gracia Maroto Navarro. Psicóloga. Profesora de la Escuela Andaluza de Salud Pública (Granada) en el ámbito de las desigualdades de género en salud.

El acceso a los servicios sanitarios de la población inmigrante en España: influencia de la legislación y otros condicionantes sociales

Según la perspectiva del acceso centrada en la persona, el acceso se puede definir como “la oportunidad de alcanzar y obtener un servicio sanitario apropiado en los casos en los que se percibe su necesidad” (1). Diversos estudios han explicado cómo el acceso no trata solamente de la entrada a los servicios sanitarios y han dado diversos marcos de interpretación del mismo. Uno de ellos, deduce que para llevar a cabo investigación en acceso de la población inmigrante a los servicios sanitarios en los países de acogida, hay que tener en cuenta necesariamente los siguientes aspectos: los derechos de la persona al acceso de los servicios, la accesibilidad a los centros sanitarios y la propiedad con la que esos servicios respetan y cuentan con las necesidades específicas de cada grupo social o cultural (2).

El acceso a los servicios sanitarios depende de muchos y diversos factores individuales y sistémicos y actúa como un importante determinante de la salud. Estos factores están generalmente relacionados con los derechos legales, el funcionamiento del sistema sanitario, la actitud de las personas profesionales y las características de las personas inmigrantes. Al igual que identifica el artículo La perspectiva de personas migrantes sobre el acceso a la atención sanitaria en el contexto de políticas de austeridad en Andalucía, el estudio del acceso tiene que suponer, además de un acercamiento cuantitativo, un escrutinio de las experiencias de las personas usuarias, como de las que proveen los servicios sanitarios.

Uno de los resultados más novedosos de este estudio cualitativo, es que debido al empeoramiento de las condiciones socioeconómicas y administrativas de las personas inmigrantes tras la crisis económica de la primera década del siglo XXI, su acceso al sistema sanitario ha empeorado. Igualmente, señala que por el contenido normativo y por la falta de claridad sobre la aplicación del RDL 16/2012, aquellas barreras existentes anteriormente se han agravado en Andalucía, donde incluso se mantuvo y reconoció el derecho a la asistencia sanitaria de toda la población en el Sistema Sanitario Público Andaluz.

Muchos estudios han identificado la barrera legal como el mayor impedimento en el acceso al sistema sanitario público. En España, el cambio legislativo actuó como factor de confusión para profesionales y pacientes debido al aumento del desconocimiento sobre el derecho de las personas inmigrantes a percibir servicios sanitarios. Además, el miedo a que los servicios fueran facturados, provocó que algunas personas inmigrantes no intentasen acceder al sistema sanitario público aun estando en pleno derecho. Las personas indocumentadas, tal y como también se señala en el estudio mencionado, sufren en mayor medida las barreras tanto por su peor situación socioeconómica, como por su situación legal inestable, que afectan negativamente a sus posibilidades de acceso.

Además de los aspectos legales y los factores anteriormente mencionados, el racismo que sufren tanto en la sociedad como en el mismo sistema sanitario es un aspecto fundamental en el acceso de las personas inmigrantes a los servicios sanitarios. España no es en absoluto un país libre de racismo y las personas administrativas y profesionales sanitarias comparten, en al menos cierta medida, aquellos prejuicios e ideas estereotipadas presentes en la sociedad sobre la población inmigrante que hacen que, aun sin pretenderlo, atiendan de forma diferente a las personas no nativas. Por eso, sería necesario reforzar los valores anti-discriminatorios y la atención basada en el cumplimiento del derecho a la salud para conseguir un sistema sanitario más inclusivo y culturalmente apropiado para tod@s.

Iratxe Pérez Urdiales. Enfermera y licenciada en Antropología social y cultural. Master en Estudios de género y feministas. Actualmente es docente en el Departamento de enfermería y cursa el doctorado en la Universidad del País Vasco (UPV/EHU), en el ámbito del acceso al sistema sanitario de la población inmigrante

(1) Levesque J-F, Harris MF, Russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity Health. 2013;12:18.

(2) Watters C. Towards a new paradigm in migrant health research: integrating entitlement, access and appropriateness. Int J Migr Heal Soc Care. 2011 15;7(3):148–59.

 

Clínicas ambulatorias solidarias en Grecia: un movimiento social masivo como respuesta a políticas de austeridad

A propósito del artículo publicado en Gaceta Sanitaria: Clínicas ambulatorias solidarias en Grecia: una encuesta de un movimiento social masivo  

¿Qué son las clínicas ambulatorias solidarias?

Las clínicas de solidaridad en Grecia son un movimiento de base espontáneo que proporciona servicios  médicos ambulatorios gratuitos y medicamentos a amplios sectores de la población con acceso limitado a la atención médica. Desarrolladas durante los años de la crisis económica sus características principales son el funcionamiento colectivo autónomo, la gratuidad de los servicios y una  financiación no gubernamental.

Gráfica 1. Clínica Solidaria a Peristeri, municipio cerca de Atenas

¿Cuándo empezaron?

Antes de la crisis económica de 2008 solo existían tres de estas clínicas, pero se fueran creando más a medida que la crisis se agudizaba.  En 2012-2014 contabilizamos unas 92 funcionando.

 

Gráfica 2. Poster de la Clínica Solidaria en la ciudad de Drama, norte de Grecia: “cuando la injusticia se convierte en ley, la resistencia es una obligación”

 

¿Es realmente un movimiento masivo?

Sí lo es y están funcionando en  toda Grecia, aunque un 50% están en Atenas y Tesalónica. Operan con voluntarios y gracias al apoyo de la comunidad . Casi la mitad de ellas surgen de iniciativas ciudadanas y el resto es el resultado de la colaboración entre municipios, iglesia, asociaciones médicas y voluntarios. Entre 10 y 250 voluntarios contribuyen atienden entre 50 y 1500 pacientes al mes, según el tamaño de la clínica.

Gráfica 3. Mapa de clínicas solidarias en Grecia

 

¿Quien participa?

Profesionales voluntarios, médicos,  enfermeras, comadronas, farmacéuticos, dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, trabajadores sociales y abogados con la ayuda de administradores, secretarios, y otro personal de apoyo. Prestan servicios a personas sin acceso al sistema nacional de salud como los no asegurados, desempleados, inmigrantes y personas indocumentadas, pero también a  las personas parcialmente aseguradas, con acceso limitado al sistema de salud.

¿Qué servicios ofrecen?

Casi todas las clínicas prestan  atención médica gratuita para enfermedades agudas y crónicas y proporcionan medicamentos. En ocasiones incluyen atención dental  y de salud mental, servicios preventivos, vacunas infantiles y servicios sociales. Además, los pacientes pueden ser derivados  al sistema público de salud para investigaciones complementarias u hospitalización.

¿La vacunación no es una prestación del sistema de salud nacional?

Grecia cuenta con un programa público de vacunación infantil, aunque  antes de la crisis casi la mitad de las vacunas se administraban en el sector privado.  A medida que se agudizaba la crisis, escasearon  las vacunas y se redujo el  acceso a la atención médica, lo que llevó a las clínicas de solidaridad a hacerse cargo de parte de las vacunas infantiles.

¿Cuál ha sido la respuesta del gobierno de Tsipras?

El gobierno griego logró proporcionar  acceso gratuito al creciente número de personas sin seguro y desempleadas. Sin embargo, persiste el mal funcionamiento crónico del sistema de atención médica , con escasez de personal y material biomédico y una gestión deficiente.

¿Cuál ha sido la respuesta de la UE?

Fue la UE la que impuso estrictas medidas de austeridad a la economía griega, incluido el sistema sanitario con enormes recortes presupuestarios (48% desde 2010), lo que resultó en la falta de personal (médicos, enfermeras, etc.) y escasez de medicamentos y material biomédico.  Por otro lado, el Parlamento Europeo otorgó un premio a la clínica de solidaridad “Mitropolitiko Ellinikou” de Atenas por su trabajo, un premio que los representantes de la clínica rechazaron argumentando que recibir un premio de las mismas instituciones que provocaron la crisis era una contradicción inaceptable.

Gráfica 4. Respuesta al parlamento Europeo de los participantes de la clínica “Mitropolitiko Ellinikou” a Atenas después de otorgarles un premio

 

¿Cómo es este movimiento extraordinario no está mejor conocido en Europa?

Los movimientos de solidaridad en Europa conocen las clínicas y les proporcionan apoyo. No obstante, la experiencia no ha atraído la atención de la mayoría de los medios de comunicación europeos salvo  pocas excepciones (vea artículos en The Guardian https://bit.ly/2TojrCX y Huffington Post https://bit.ly/2Vj2N9t). Una razón es que las clínicas debido a su desarrollo de base y al tipo de funcionamiento asambleario, no están interesadas en promover sus actividades en los medios más amplios, sino que se concentran en su contacto con la población. Aunque casi todas las clínicas tienen sitios web, pocos de ellos están en  inglés u otros idiomas (http://www.kifa-athina.gr/articles/ y http://www.mkiellinikou.org/en/).

¿Se puede compaginar un sistema solidario con el sistema nacional?

Lo ideal es que la atención médica sea pública, gratuita y accesible para toda la población. Sin embargo, en momentos en que el gobierno no puede proporcionar servicios de salud en su totalidad, es necesario tener formas alternativas para la provisión de atención médica. El movimiento de clínicas de solidaridad es un apoyo circunstancial al sistema público. Es importante financiar y mejorar el sistema público para que pueda reanudar su funcionamiento por completo.

¿Cuáles son los problemas más importantes?

Las clínicas de solidaridad operan con voluntarios y reciben apoyo de la comunidad en general en términos de donaciones de medicamentos, material biomédico y, a veces, apoyo monetario. Muchas clínicas afrontan insuficiencias económicas y problemas con el suministro de materiales, medicamentos y vacunas. Algunas de ellas incluso han tenido que siportar reacciones de hostilidad por parte de las autoridades y la asociación médica. Las clínicas son una estructura creada por necesidades agudas que, sin embargo, se han ido ampliando con el tiempo.

¿Qué futuro tienen?

En la actualidad, el sistema de salud pública todavía sufre recortes presupuestarios, tiene poco personal y funciona mal. Por lo tanto, las clínicas de solidaridad aun cubren necesidades básicas de una parte de la población incluyendo los refugiados.

Gráfica 5. Niñas refugiadas de Kurdistán en la clínica solidaria en Lavrion, cerca de Atenas

¿Se puede ayudar?

Sí, es posible apoyar el trabajo de las clínicas de solidaridad a través de donaciones de material, medicamentos, vacunas y dinero. Y también es importante  dar a conocer la experiencia  y contribuir a concienciar a la ciudadanía sobre las consecuencias de las medidas de austeridad para  el sistema sanitario y la población de Grecia.

 

Iro Evlampidou y Manolis Kogevinas

ISGlobal, Barcelona

 

Contacto: M Kogevinas. manolis.kogevinas@isglobal.org

Una urgencia educativa y sanitaria: Incorporar el género a la enseñanza universitaria

Durante la década de 1990, el proyecto del Libro Blanco de Estudios de las Mujeres en España, financiado por el Instituto de la Mujer y en el que participaron investigadoras de todas las universidades españolas, se planteó por primera vez en este país cartografiar y valorar los efectos en la enseñanza superior de la producción científica en estudios de género, feministas y sobre las mujeres.[i] Los resultados dejaban clara la escasa proyección que tenía en la docencia universitaria un corpus de conocimiento que, a través de proyectos de investigación y publicaciones científicas, se estaba consolidando como una línea de trabajo dinámica, potente y transdisciplinar en el mundo académico español. La oferta docente en la enseñanza superior, limitada a varios programas de doctorado, algunas asignaturas optativas de los (por entonces) nuevos planes de estudio y muchas actividades extracurriculares, tenía muy poca presencia en el corazón de la enseñanza superior, las denominadas asignaturas troncales de los programas de licenciatura. Si este era el balance global, la situación en medicina y enfermería se establecía bastante por debajo de la media. En 1999, para trasladar a las aulas los resultados de la investigación sobre mujeres, feminismo y género, las autoras del Libro Blanco consideraban prioritaria, por una parte, la inclusión de asignaturas específicas de género en todas las carreras y, por otra, la modificación de contenidos de las asignaturas clásicas, incorporando de manera transversal enfoques no androcéntricos.[ii]

A 20 años vista, la situación no parece haber cambiado mucho y, como ha señalado recientemente Pilar Ballarín, los programas docentes siguen siendo “impermeables” al riquísimo conocimiento científico nacional e internacional en estudios de las mujeres, feministas y de género[iii]. En su investigación sobre la situación a partir de entrevistas con profesorado, la autora concluye que algunas razones de estas dificultades las podríamos encontrar en las resistencias al cambio y la rutinización del propio sistema universitario; el desconocimiento y desinterés del profesorado por la producción científica en la materia; el escaso poder que tienen las mujeres feministas dentro de la política universitaria y, por último, en la extendida idea de que la “sensibilización” y la “actitud” favorable a la igualdad son suficientes para transmitir en el aula valores y conocimiento, pues de ese modo se contribuiría, de forma “natural”, al objetivo transversalizador, haciendo innecesarias las asignaturas específicas.

En lo que va de siglo, en España se han dado importantes pasos para crear instituciones, recursos y marcos legislativos favorables a la incorporación del enfoque de género en la ciencia en general y, en las ciencias médicas y sanitarias en particular. Con anterioridad a que se promulgase la Ley de Igualdad de 2007, el Observatorio de Salud de las Mujeres (2005-2014) ya fue un hito, al que siguió la Unidad Mujeres y Ciencia un año después. Tras unos años desactivados, han vuelto a ser relanzados por el gobierno del presidente Pedro Sánchez. Contamos con un descomunal corpus teórico internacional, y también autóctono, con recursos y guías didácticas específicas para medicina, ciencias de la salud y otras carreras universitarias, [iv] docencia extracurricular, títulos propios y de posgrado e incluso un diploma de especialización en Género y Salud.[v] Y, sin embargo, todavía falla algo y los sesgos de género persisten en la atención sanitaria, según afirman las autoras y autor, con María Teresa Ruiz Cantero a la cabeza, del artículo titulado Agenda de género en la formación en ciencias de la salud.[vi] Ello apunta a un déficit educativo, tanto a nivel de grado como en la formación continua médico-sanitaria, y desvela que la adquisición de competencias en género y salud sigue siendo un asunto candente, si no urgente, en la educación universitaria médica y sanitaria. Sus firmantes, que recogen un sugerente inventario de estrategias foráneas, todas ellas ensayadas en nuestro contexto, lanzan desde su título el reto de elaborar una agenda para incorporar el género en los currículos sanitarios de una forma verdaderamente eficaz.

La lista de enfermedades frecuentes que requieren un enfoque no androcéntrico en su abordaje docente (Tabla 2 del artículo mencionado) resulta un ejemplo persuasivo de la necesidad de modificar ampliamente los contenidos curriculares. Es, en efecto, fundamental descentrar el sujeto de la medicina y considerar, de una vez, la salud de las mujeres fuera de los esquemas de la salud reproductiva.[vii] La medicina debería ser consecuente con su proyecto de indagación en la diferencia sexual que ha desarrollado durante más de tres siglos, y sacar conclusiones que vayan más allá de legitimar al patriarcado y acaben con la invisibilidad y desigualdad de las mujeres en la medicina, también la que se enseña en las aulas. [viii]

Es igualmente preciso proporcionar al alumnado herramientas teóricas básicas que se incorporen a su acervo intelectual, como lo hacen otras teorías y tecnicismos biomédicos. Herramientas que contribuyan a estimular su capacidad crítica y les capaciten para cuestionar conocimientos científicos androcéntricos sobre el cuerpo en salud y enfermedad, desde la anatomía hasta la medicina preventiva, desde la genética a la clínica médica y quirúrgica. Hay que introducir en los programas de forma generalizada las desigualdades de género en salud; la violencia de género como asunto de salud; los sesgos de género en el esfuerzo diagnóstico y terapéutico; las estadísticas e indicadores de género y salud; los efectos del medioambiente en la salud de mujeres y hombres; la diversidad sexual; las tradiciones médicas misóginas y las tradiciones igualitarias y feministas. Hay que transmitir las genealogías médicas femeninas y el reconocimiento de la autoridad de las mujeres en la práctica médica y sanitaria; las dificultades y formas de discriminación que afrontan las mujeres en el desarrollo de la carrera profesional; preparar a las estudiantes para el liderazgo; abordar la relación profesional-paciente (o persona usuaria) en clave de género y problematizar los cuidados informales de salud.

No en vano, los conocimientos y habilidades adquiridos por el alumnado tienen efectos  no solo a niveles profesionales sino también identitarios, sociales y genealógicos y están, en definitiva, en la base de la formación universitaria.[ix]

La creación de una agenda de trabajo para acabar con esa impermeabilidad de género de los estudios médicos y sanitarios que se prolonga más de 30 años es cada vez más urgente. A lo que se desprende de las “lecciones aprendidas” que señalan Ruiz Cantero y sus colegas, añadiría:

  • Realizar un estudio sobre el estado de la docencia de género en medicina y ciencias de la salud.
  • Promover, a nivel estatal, la inclusión de forma generalizada de, al menos, dos asignaturas (troncales mejor que optativas) de Género y Medicina (o Género y Ciencias de las Salud) en los niveles de básicas y clínicas, respectivamente.
  • Promover de forma activa la transversalidad, supervisando la inclusión de contenidos que contemplen enfoques de género en los programas de todas las asignaturas de grado.
  • Fomentar la formación del profesorado en género y salud[x], mediante la realización de cursos reglados con el objetivo de hacer que la docencia en género y salud no sea una cuestión de actitud sino de competencia, conocimiento y profesionalidad.

Teresa Ortiz Gómez es catedrática de historia de la ciencia en el Departamento de Anatomía Patológica e Historia de la Ciencia y en el Instituto Universitario de Estudios de las Mujeres y de Género de la Universidad de Granada.

[i] Ballarín Domingo P, Gallego Méndez MT, Martínez Benlloch I. Los estudios de las mujeres en las universidades españolas, 1975-1991. Madrid: Instituto de la Mujer-Ministerio de Asuntos Sociales; 1995; Ortiz Gómez T, Martínez López C, Segura Graíño C, Quiñones O, Duart P, Ventura A. Universidad y feminismo en España II. Situación de los estudios de las mujeres en las universidades españolas en los años 90. Granada: Editorial Universidad; 1999.

[ii]  Segura Graíño C. La docencia universitaria de estudios de las mujeres. In: Ortiz Gómez T, Martínez López C, Segura Graíño C, Quiñones O, Duart P, Ventura A. Universidad y feminismo en España II Situación de los estudios de las mujeres en las universidades españolas en los años 90. Granada: Editorial Universidad de Granada; 1999. p. 135-86 (181-185)

[iii] Ballarín Domingo P. Docencia universitaria y conocimiento en torno al género. Resistencias, creencias y prejuicios. Cuestiones de género: de la igualdad a la diferencia. 2013(8):89-106.

[iv] Universidad de Alicante. Recursos docentes con perspectiva de género en la docencia universitaria. https://web.ua.es/es/unidad-igualdad/docencia-igualdad/biblioteca/biblioteca-de-recursos.html ; Ruiz Cantero MT. Guies per a una docència Universitaria amb perspectiva de gènere. Medicina. Castelló de la Plana: Xarxa Vives d’Universitats; 2018; Moreno Seco M. Guies per a una docència Universitaria amb perspectiva de gènere. Història. Castelló de la Plana: Xarxa Vives d’Universitats; 2018.

[v] Diploma de Especialización en Género y Salud, Servicios Sanitarios y Sociales (11ª edición) Título propio de la Universidad de Granada. Coordinado por la Escuela Andaluza de Salud Pública. https://www.easp.es/cursos/?idCurso=5804010018

[vi] Ruiz-Cantero MT, Tomás-Aznar C, Rodríguez-Jaume MJ, Pérez-Sedeño E, Gasch-Gallén Á. Agenda de género en la formación en ciencias de la salud: experiencias internacionales para reducir tiempos en España. Gaceta Sanitaria 2018. En prensa. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.03.010

[vii] Valls-Llobet C. Mujeres, salud y poder. Madrid: Cátedra/Feminismos; 2009.

[viii] Schiebinger L. ¿Tiene sexo la mente? Las mujeres en los orígenes de la ciencia moderna. Madrid: Cátedra; 2004; García Dauder S, Pérez Sedeño E. Las ‘mentiras’ científicas sobre las mujeres. Madrid: Catarata; 2017.

[ix] Ortiz Gómez T, Miqueo C, Cabré M. Enseñar historia de la medicina y género. Tres experiencias complementarias. In: XIX Jornadas de Salud Pública “Salud y Género: Hacia nuevos modelos de relación”. Granada 1 y 2 de junio de 2006 (comunicación no publicada).

[x] Colomer Revuelta C, Sánchez López MP. La aplicación del enfoque de género al estudio de la salud: El Programa de Formación de Formadores/as en Perspectiva de Género en Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2007.