Alimentación saludable y sostenible, en casa y en el colegio

Hemos leído con interés el artículo recientemente publicado sobre comedores y el video de difusión asociado, en el cual se ponen de manifiesto muchas de las cuestiones que estamos analizando desde el movimiento de AMPA. Las familias estamos viendo con preocupación cómo las administraciones competentes, salvo raras excepciones, son incapaces de garantizar la prestación de un servicio de comedor que prime la calidad frente a intereses económicos.

Queremos que los diferentes modelos de gestión de comedores escolares respondan a la preocupación de las familias por la salud de nuestra infancia, motivada, entre otras causas, por la epidemia de cáncer y su relación con la alimentación, como explica el científico Nicolás Olea en este vídeo: http://www.osman.es/factores-ambientales-y-cancer-nicolas-olea/

Además, nos resultan alarmantes los índices de obesidad infantil en España, con más de un 40% de menores con problemas de sobrepeso y obesidad (23,2 % sobrepeso y 18,1 % obesidad según datos del Estudio ALADINO, 2015).

Otro elemento importante que nos afecta en la gestión de los comedores escolares es la desigualdad en el acceso a alimentos sanos y sostenibles, como pone de manifiesto la OMS, y su efecto en la función social de los comedores en la alimentación de familias con escasos recursos. El alumnado más afectado por una alimentación deficiente, es aquél que se encuentra en una situación de vulnerabilidad y pobreza. Además, tanto las familias como quienes gestionan comedores escolares, nos enfrentamos a problemas de asequibilidad, accesibilidad y disponibilidad de alimentos saludables.

Las familias no debemos olvidar la importancia que la alimentación tiene en la conservación y la mejora del medio ambiente. El consumo de productos frescos, de temporada y proximidad, la introducción paulatina de productos ecológicos en los menús, la disminución del número de envases plásticos y una adecuada gestión de sobras y residuos, contribuyen a la conservación de nuestro entorno. Coincidiendo con las autoras Panmela Soares y Mari Carmen Davó-Blanes, los comedores escolares constituyen una excelente plataforma para la promoción de dietas y hábitos de consumo sostenibles.

Pero como usuarias de comedores escolares no tenemos la posibilidad de decidir, salvo contadas excepciones, sobre la variedad, la calidad ni la forma de preparación de los alimentos que toman nuestras hijas y nuestros hijos en los comedores escolares.  Reclamamos nuestro papel de interlocutoras para conseguir normas que garanticen menús escolares que ofrezcan una dieta saludable y variada, elaborada con productos frescos, de cercanía y de temporada, que al mismo tiempo respeten unos estándares de sostenibilidad socio-ambiental, bajo supervisión de nutricionistas.

Sin embargo, el modelo mayoritario es la «línea fría», que supone la preparación de alimentos a gran escala en cocinas centralizadas, y su distribución a colegios de diferentes territorios, pudiendo transcurrir varios días con los alimentos almacenados y refrigerados en camiones o cámaras frigoríficas. Una vez en el comedor, los alimentos se calientan en hornos, y hemos visto que se suele hacer en las propias barquetas de plástico en las que han sido transportados. Destacamos las consecuencias negativas de esta forma de producción en la economía local, el empleo y el medioambiente, por la producción a gran escala de alimentos con uso de pesticidas, fertilizantes, etc.), el transporte (emisiones de CO2) y el almacenamiento (uso de plásticos, conservantes…).

El almacenamiento y posterior calentamiento de los alimentos en barquetas plásticas puede ser muy perjudicial a largo plazo para la salud por el uso en los envases de compuestos tóxicos persistentes que alteran la función hormonal del cuerpo humano (disruptores endocrinos como bisfenol A y ftalatos), como alerta la OMS.

Por tanto desde el movimiento de AMPA proponemos la vuelta a la cocina en la escuela o, en su entorno, con un impacto directo positivo en la economía de la localidad (empleo, comercio, etc.), con menús elaborados con la idiosincrasia cultural de cada comunidad, cocinados en el día, sin costes extraordinarios de logística ni de transporte y, por lo tanto, evidentemente más sostenibles.

Exigimos que, como marca la normativa estatal, el servicio de comedor recupere la función pedagógica y forme parte del Proyecto Educativo del Centro, y que la alimentación saludable y sostenible forme parte del contenido curricular. Reclamamos comedores que sirvan como plataforma de transmisión y aprendizaje de hábitos de alimentación relacionados  con  la  promoción de la cultura alimentaria autóctona de cada territorio, la producción  local  y  de  temporada  (Dieta  Mediterránea  o Atlántica). También es fundamental que sea un espacio de transmisión de hábitos que faciliten la convivencia (dialogar, compartir, colaborar…), la higiene personal y la ingesta adecuada de alimentos en un horario adecuado a cada edad y con tiempo suficiente para hacerlo sin prisas ni ruidos excesivos. Estas pautas únicamente se pueden transmitir en el ámbito del comedor escolar por medio de un personal con formación y preparación adecuada.

Desde la Comisión de comedores de la CEAPA (Confederación Española de Asociaciones de Padres y Madres del Alumnado), que representa a más de 12.000 AMPA de la Escuela Pública, elaboramos y difundimos información para sensibilizar a las familias sobre la importancia de la alimentación saludable y sostenible.

También impulsamos el trabajo en red con organizaciones de todo el estado y de diferentes ámbitos que intervienen en la alimentación. Con la Alianza por una Alimentación Saludable, CEAPA lanzó la “Campaña por la regulación de la publicidad alimentaria dirigida a la infancia” (https://defiendeme.org), y con Justicia Alimentaria, la campaña “Alimentar es educar”. Las AMPA hemos sido además las impulsoras de la Plataforma Comedores responsables.

 

Olga Leralta Piñán, es experta en Promoción de salud en contextos sanitarios, educativos y sociales, miembro de la Comisión de comedores de la CEAPA y de su junta directiva.

Tolerancia a la violencia y sexismo: ¿Jarro de agua helada u objetivos ambiciosos?

Un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria [1] aborda una de las cuestiones esenciales para atajar el gravísimo problema de salud pública que es la violencia de género, concretamente, las percepciones de los y las futuras profesionales de la salud.

Existe una amplia evidencia de la importancia del papel que las profesionales de la salud pueden jugar en la respuesta a la violencia de género, desde la promoción de relaciones sanas y equitativas hasta la identificación temprana de la exposición a este tipo de violencia y desarrollo de respuestas centradas en las necesidades y preferencias individuales de las mujeres [2]. Sin embargo, las actitudes y percepciones personales respecto a la violencia de género y sus causas influyen de manera importante en el tipo de respuesta desarrollada por cada profesional [3].

El novedoso estudio de García-Díaz et al. del que hablamos indaga precisamente en la aceptación de conductas y actitudes favorecedores o manifestaciones explícitas de este tipo de violencia por parte de estudiantes de ciencias de la salud. Los hallazgos del estudio son, además de muy relevantes, alarmantes, ya que muestran que más de la mitad de estos estudiantes, llegando en algunas carreras a más de un 75%, consideran aceptable o tolerable esta violencia. De manera similar, más del 60%, y en el caso de estudiantes de psicología un 80% mostraron actitudes sexistas.  Sin embargo, tal y como apuntan las personas autoras del estudio es esencial tener en cuenta el enfoque “tolerancia cero” desde el que se han interpretado los hallazgos.

Si bien es cierto que la “tolerancia cero” es el objetivo que debería marcar el camino a seguir, también lo es que, a la hora de interpretar los resultados de nuestros estudios, no podemos ignorar el contexto social. En este sentido, las altas tasas de violencia, en especial psicológica en población joven, encontradas tanto en España como Europa [4,5] hacen pensar que, tal vez, este enfoque sea por el momento demasiado riguroso o ambicioso. En este sentido, habría resultado de ayuda mostrar en detalle qué ítems de los cuestionarios fueron los más aceptados así como el grado de aceptación, ya que, siendo todas indudablemente negativas, no resulta igual de preocupante la aceptación de conductas que podrían catalogarse como micromachismos, que aquellas que implican violencia física o sexual explícita. Contar con esa información resultaría no solo útil para entender mejor los hallazgos sino también para evaluar y mejorar la formación en violencia de género que estos estudiantes reciben. Si todas las formas de violencia se mantienen igual de aceptadas está claro que la formación recibida hasta el momento no está cumpliendo en absoluto su función, pero si hubiera diferencias entre la aceptación de manifestaciones más explicitas de violencia y aquellas más sutiles, entonces el reto sería refinar la formación más en ese sentido.

Tal vez la realización de estudios cualitativos en los que los y las jóvenes pueden explicar sus respuestas arrojen más luz o matices sobre qué es lo que les parece aceptable o no y por qué.  Así mismo, resultaría muy interesante que próximas investigaciones analizaran si efectivamente los y las estudiantes de estas carreras de la salud están recibiendo formación en género y violencia de género y si es así, qué contenidos, horas y metodología se están empleando, ya que existe una amplia variabilidad tanto entre universidades y programas como entre lo que a veces se refleja en los planes de estudio y posteriormente se lleva a las aulas [6].

En cualquier caso, en este momento en el que las masivas movilizaciones del 8 de marzo de los dos últimos años pudieran hacernos creer que el camino hacia la erradicación de la violencia de género está asegurado y es cuesta abajo, este estudio supone una llamada de atención muy oportuna para no olvidar los retos pendientes y el peligro de retroceso en los avances logrados.

 

Amaia Maquibar (amaia.maquibar@ehu.eus)

Enfermera. Profesora en el Grado en Enfermería en la Universidad del Pais Vasco UPV/EHU. En Noviembre del 2018 defendió su Tesis Doctoral sobre las respuestas del sector salud a la violencia de género en España.

 

 

 

  1. García-Díaz V, Fernández-Feito A, Bringas-Molleda C, et al. Tolerance of intimate partner violence and sexist attitudes among health sciences students from three Spanish universities. Gac Sanit, 2019 [DOI: 10.1016/j.gaceta.2019.01.003]
  2. World Health Organization. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. 2013
  3. Briones-Vozmediano E, Maquibar A, Vives-Cases C, et al. Health-Sector Responses to Intimate Partner Violence Fitting the Response Into the Biomedical Health System or Adapting the System to Meet the Response? J Interpers Violence. 2015;33:1653-78.
  4. Delegación del Gobierno para la Violencia de Género. Macroencuesta De Violencia Contra La Mujer [Internet]. 2015.
  5. European Union Agency for Fundamental Rights. Violence against women : An EU-wide survey [Internet]. 2014.
  6. Maquibar A, Estalella I, Vives-Cases C, Hurtig A-K, Goicolea I. Analysing training in gender-based violence for undergraduate nursing students in Spain: A mixed-methods study. Nurse Educ Today.  2019 [DOI: 10.1016/j.nedt.2019.01.017]

El reto de la ciencia: construir conocimiento riguroso y ético, que integre sexo y género

Algunas simplificaciones sobre la naturaleza humana han tenido consecuencias de tan largo alcance, que a partir de éstas se ha desarrollado toda una ordenación social ciega a la variabilidad. Nuestra naturaleza no es homogénea sino diversa. Empezando por la diferenciación sexual, nuestras peculiaridades pueden ser tantas, que reducir las categorías a sexo masculino y femenino resulta insuficiente. Además, a partir de esta clasificación binaria, se asignan roles diferenciados para cada sexo y se pauta lo que cabe esperar de cada cual. Las normas sociales no sólo restringen las posibilidades de hacer, pensar y sentir más allá del género asignado al sexo, sino que, el diferente valor otorgado al rol masculino y al femenino, tiene implicaciones en todas las esferas de la vida, siendo el rol masculino el que ocupa posiciones más aventajadas frente al femenino o cualquier otro rol disidente de estos dos grupos. Las relaciones desiguales de poder entre las opciones reconocidas, perjudican a las mujeres, aunque algunas normas de la masculinidad hegemónica también afectan negativamente a los hombres.

La inequidad de género se manifiesta en cualquier ámbito, incluido el de la salud. Tanto las diferencias fisiológicas por sexo como las construcciones de género determinan el estado de salud, ya que explican diferentes riesgos de salud y oportunidades de acceso a atención sanitaria. También el género está detrás de disparidades no justificables en los diagnósticos y tratamientos que se ofrecen a mujeres y hombres, bien por una atención diferencial a igual necesidad, o por no atender necesidades diferentes cuando las hay, tomándose a los hombres como referentes no siempre acertados en cuanto a la forma de enfermar y recuperarse.

Existen aún importantes vacíos y sesgos de información biomédica y epidemiológica sobre la relación sexo-género y su repercusión en la salud. La institución científica tiene el desafío de ampliar la mirada sobre nuestras particularidades, revirtiendo las desigualdades que conlleva una visión parcelada sobre hombres y mujeres, y más concretamente, revirtiendo el ocultamiento de las especificidades que afectan a las mujeres. La reducción de estas desigualdades a través del conocimiento científico supone un gran reto, ya que, el mismo sexismo que está presente en cualquier espacio de nuestras vidas, también afecta a la actividad científica1. La ciencia, como cualquier producción social, refleja y transmite valores. Genera conocimientos bajo normas de género, y a la vez las propaga. Desde la epistemología feminista se han probado importantes sesgos sociales en la producción científica, como la menor visibilidad de las mujeres como investigadoras23, la utilización del análisis del sexo y género para naturalizar jerarquías sociales4, o el olvido de éstos como ejes transversales del proceso investigador. Desde la propia definición de los problemas de estudio, la investigación científica incorpora sesgos androcéntricos1, lo que supone mantener errores sistemáticos con consecuencias perjudiciales particularmente en el ámbito de la salud.

Resulta prioritaria una investigación que incorpore la diferenciación por sexo, y que analice sistemáticamente el género.  En las últimas décadas se han desarrollado estrategias variadas para promover la igualdad de género en la investigación, mejorar su excelencia y hacerla más justa y razonable. En el ámbito internacional, desde Naciones Unidas se creó el “Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW)” 5. La Dirección General de la Comisión Europea desarrolló el proyecto “Gender in EU-funded research Toolkit”6 para fomentar la participación de las mujeres en la investigación, abordar las necesidades específicas de mujeres y hombres, y potenciar la investigación sobre la cuestión del género. El “Programa Horizonte 2020 de la Comisión Europea”7 está comprometido con la igualdad de género a través de reglamentos específicos. En el ámbito nacional, la “Ley 14/2011, de 1 de junio, de Ciencia, Tecnología e Investigación”8, contempla la incorporación del enfoque de género de manera transversal. Y se han desarrollado herramientas específicas como la “Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud”9, para orientar de manera práctica la integración del género en todo el proceso investigador, desde el diseño hasta la publicación de resultados.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el artículo Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso” 10 que argumenta el trabajo desarrollado desde el Comité de Política de Género de la Asociación Europea de Editores Científicos (AEEC). Estas recomendaciones internacionales han supuesto un importante esfuerzo para que las editoriales de revistas científicas puedan optimizar sus revisiones, velando por una ciencia de calidad y libre de sesgos relacionados con la relación sexo-género. Partiendo de la necesidad de construir herramientas potentes que estimulen a la comunidad científica a incorporar este enfoque, y para uniformar su uso en diferentes disciplinas, desde la AEEC se desarrolló un proceso de revisión bibliográfica, y de consulta a expertos y a miembros de la comunidad editorial internacional, durante varios años. Las recomendaciones resultantes son aplicables a investigación con animales (en cuanto a la diferenciación anatómica y fisiológica por sexo), a investigación con humanos (señalándose tanto la diferenciación por sexo como la sociocultural), y a disciplinas relacionadas con éstos. Invitan a la adecuada utilización y diferenciación de los términos sexo y género, así como a la escrupulosa desagregación e interpretación de la información por sexo y género desde el título hasta la discusión. Estas recomendaciones aportan directrices útiles para que las evaluaciones de los manuscritos que llegan a las revistas, integren las cuestiones relacionadas con el sexo y roles masculino y femenino. El documento es recomendable ya que pone en valor el esfuerzo realizado desde la AEEC para estimular a editoras y editores de revistas científicas a que vigilen el rigor, la excelencia y la ética del conocimiento científico que se va construyendo. Líneas futuras de trabajo podrían ir encaminadas al desarrollo de estrategias que permitan la generación de conocimiento sobre poblaciones con diversidad de sexo y género.

  1. Harding S. The Science question in feminism. Ithaca: Cornell University Press. 1986. 271 p.
  2. Borrell C, Vives-Cases C, Domínguez-Berjón MF, et al. Las desigualdades de género en la ciencia: Gaceta Sanitaria da un paso adelante. Gac San. 2015;29(3):161-3.
  3. Macaluso B, Larivière V, Sugimoto T, et al. Is Science Built on the Shoulders of Women? A Study of Gender Differences in Contributorship. Acad Med. 2016;91(8):1136-42.
  4. Sanz V. Una introducción a los estudios sobre ciencia y género. Argumentos de razón técnica: Revista española de ciencia, tecnología y sociedad, y filosofía de la tecnología. 2005;8:43-66.
  5. Naciones Unidas. Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW). Santo Domingo. 1975
  6. Gender in EU-funded research Toolkit. Luxembourg: Publications Office of the European Union. 2011.
  7. Guidance on Gender Equality in Horizon 2020. Comisión Europea; 2016
  8. Ley 14/2011 de Ciencia, Tecnología e Investigación (2 junio 2011).
  9. García-Calvente MM, Jiménez-Rodrigo ML, Martínez-Morante E, Del Río-Lozano M. Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. 173 p.
  10. Heidari S, Babor T F, De Castro P, et al. Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso. Gac Sanit. 2017. DOI: 10.1016/j.gaceta.2018.04.003.

Gracia Maroto Navarro. Psicóloga. Profesora de la Escuela Andaluza de Salud Pública (Granada) en el ámbito de las desigualdades de género en salud.

El acceso a los servicios sanitarios de la población inmigrante en España: influencia de la legislación y otros condicionantes sociales

Según la perspectiva del acceso centrada en la persona, el acceso se puede definir como “la oportunidad de alcanzar y obtener un servicio sanitario apropiado en los casos en los que se percibe su necesidad” (1). Diversos estudios han explicado cómo el acceso no trata solamente de la entrada a los servicios sanitarios y han dado diversos marcos de interpretación del mismo. Uno de ellos, deduce que para llevar a cabo investigación en acceso de la población inmigrante a los servicios sanitarios en los países de acogida, hay que tener en cuenta necesariamente los siguientes aspectos: los derechos de la persona al acceso de los servicios, la accesibilidad a los centros sanitarios y la propiedad con la que esos servicios respetan y cuentan con las necesidades específicas de cada grupo social o cultural (2).

El acceso a los servicios sanitarios depende de muchos y diversos factores individuales y sistémicos y actúa como un importante determinante de la salud. Estos factores están generalmente relacionados con los derechos legales, el funcionamiento del sistema sanitario, la actitud de las personas profesionales y las características de las personas inmigrantes. Al igual que identifica el artículo La perspectiva de personas migrantes sobre el acceso a la atención sanitaria en el contexto de políticas de austeridad en Andalucía, el estudio del acceso tiene que suponer, además de un acercamiento cuantitativo, un escrutinio de las experiencias de las personas usuarias, como de las que proveen los servicios sanitarios.

Uno de los resultados más novedosos de este estudio cualitativo, es que debido al empeoramiento de las condiciones socioeconómicas y administrativas de las personas inmigrantes tras la crisis económica de la primera década del siglo XXI, su acceso al sistema sanitario ha empeorado. Igualmente, señala que por el contenido normativo y por la falta de claridad sobre la aplicación del RDL 16/2012, aquellas barreras existentes anteriormente se han agravado en Andalucía, donde incluso se mantuvo y reconoció el derecho a la asistencia sanitaria de toda la población en el Sistema Sanitario Público Andaluz.

Muchos estudios han identificado la barrera legal como el mayor impedimento en el acceso al sistema sanitario público. En España, el cambio legislativo actuó como factor de confusión para profesionales y pacientes debido al aumento del desconocimiento sobre el derecho de las personas inmigrantes a percibir servicios sanitarios. Además, el miedo a que los servicios fueran facturados, provocó que algunas personas inmigrantes no intentasen acceder al sistema sanitario público aun estando en pleno derecho. Las personas indocumentadas, tal y como también se señala en el estudio mencionado, sufren en mayor medida las barreras tanto por su peor situación socioeconómica, como por su situación legal inestable, que afectan negativamente a sus posibilidades de acceso.

Además de los aspectos legales y los factores anteriormente mencionados, el racismo que sufren tanto en la sociedad como en el mismo sistema sanitario es un aspecto fundamental en el acceso de las personas inmigrantes a los servicios sanitarios. España no es en absoluto un país libre de racismo y las personas administrativas y profesionales sanitarias comparten, en al menos cierta medida, aquellos prejuicios e ideas estereotipadas presentes en la sociedad sobre la población inmigrante que hacen que, aun sin pretenderlo, atiendan de forma diferente a las personas no nativas. Por eso, sería necesario reforzar los valores anti-discriminatorios y la atención basada en el cumplimiento del derecho a la salud para conseguir un sistema sanitario más inclusivo y culturalmente apropiado para tod@s.

Iratxe Pérez Urdiales. Enfermera y licenciada en Antropología social y cultural. Master en Estudios de género y feministas. Actualmente es docente en el Departamento de enfermería y cursa el doctorado en la Universidad del País Vasco (UPV/EHU), en el ámbito del acceso al sistema sanitario de la población inmigrante

(1) Levesque J-F, Harris MF, Russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity Health. 2013;12:18.

(2) Watters C. Towards a new paradigm in migrant health research: integrating entitlement, access and appropriateness. Int J Migr Heal Soc Care. 2011 15;7(3):148–59.

 

Clínicas ambulatorias solidarias en Grecia: un movimiento social masivo como respuesta a políticas de austeridad

A propósito del artículo publicado en Gaceta Sanitaria: Clínicas ambulatorias solidarias en Grecia: una encuesta de un movimiento social masivo  

¿Qué son las clínicas ambulatorias solidarias?

Las clínicas de solidaridad en Grecia son un movimiento de base espontáneo que proporciona servicios  médicos ambulatorios gratuitos y medicamentos a amplios sectores de la población con acceso limitado a la atención médica. Desarrolladas durante los años de la crisis económica sus características principales son el funcionamiento colectivo autónomo, la gratuidad de los servicios y una  financiación no gubernamental.

Gráfica 1. Clínica Solidaria a Peristeri, municipio cerca de Atenas

¿Cuándo empezaron?

Antes de la crisis económica de 2008 solo existían tres de estas clínicas, pero se fueran creando más a medida que la crisis se agudizaba.  En 2012-2014 contabilizamos unas 92 funcionando.

 

Gráfica 2. Poster de la Clínica Solidaria en la ciudad de Drama, norte de Grecia: “cuando la injusticia se convierte en ley, la resistencia es una obligación”

 

¿Es realmente un movimiento masivo?

Sí lo es y están funcionando en  toda Grecia, aunque un 50% están en Atenas y Tesalónica. Operan con voluntarios y gracias al apoyo de la comunidad . Casi la mitad de ellas surgen de iniciativas ciudadanas y el resto es el resultado de la colaboración entre municipios, iglesia, asociaciones médicas y voluntarios. Entre 10 y 250 voluntarios contribuyen atienden entre 50 y 1500 pacientes al mes, según el tamaño de la clínica.

Gráfica 3. Mapa de clínicas solidarias en Grecia

 

¿Quien participa?

Profesionales voluntarios, médicos,  enfermeras, comadronas, farmacéuticos, dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, trabajadores sociales y abogados con la ayuda de administradores, secretarios, y otro personal de apoyo. Prestan servicios a personas sin acceso al sistema nacional de salud como los no asegurados, desempleados, inmigrantes y personas indocumentadas, pero también a  las personas parcialmente aseguradas, con acceso limitado al sistema de salud.

¿Qué servicios ofrecen?

Casi todas las clínicas prestan  atención médica gratuita para enfermedades agudas y crónicas y proporcionan medicamentos. En ocasiones incluyen atención dental  y de salud mental, servicios preventivos, vacunas infantiles y servicios sociales. Además, los pacientes pueden ser derivados  al sistema público de salud para investigaciones complementarias u hospitalización.

¿La vacunación no es una prestación del sistema de salud nacional?

Grecia cuenta con un programa público de vacunación infantil, aunque  antes de la crisis casi la mitad de las vacunas se administraban en el sector privado.  A medida que se agudizaba la crisis, escasearon  las vacunas y se redujo el  acceso a la atención médica, lo que llevó a las clínicas de solidaridad a hacerse cargo de parte de las vacunas infantiles.

¿Cuál ha sido la respuesta del gobierno de Tsipras?

El gobierno griego logró proporcionar  acceso gratuito al creciente número de personas sin seguro y desempleadas. Sin embargo, persiste el mal funcionamiento crónico del sistema de atención médica , con escasez de personal y material biomédico y una gestión deficiente.

¿Cuál ha sido la respuesta de la UE?

Fue la UE la que impuso estrictas medidas de austeridad a la economía griega, incluido el sistema sanitario con enormes recortes presupuestarios (48% desde 2010), lo que resultó en la falta de personal (médicos, enfermeras, etc.) y escasez de medicamentos y material biomédico.  Por otro lado, el Parlamento Europeo otorgó un premio a la clínica de solidaridad “Mitropolitiko Ellinikou” de Atenas por su trabajo, un premio que los representantes de la clínica rechazaron argumentando que recibir un premio de las mismas instituciones que provocaron la crisis era una contradicción inaceptable.

Gráfica 4. Respuesta al parlamento Europeo de los participantes de la clínica “Mitropolitiko Ellinikou” a Atenas después de otorgarles un premio

 

¿Cómo es este movimiento extraordinario no está mejor conocido en Europa?

Los movimientos de solidaridad en Europa conocen las clínicas y les proporcionan apoyo. No obstante, la experiencia no ha atraído la atención de la mayoría de los medios de comunicación europeos salvo  pocas excepciones (vea artículos en The Guardian https://bit.ly/2TojrCX y Huffington Post https://bit.ly/2Vj2N9t). Una razón es que las clínicas debido a su desarrollo de base y al tipo de funcionamiento asambleario, no están interesadas en promover sus actividades en los medios más amplios, sino que se concentran en su contacto con la población. Aunque casi todas las clínicas tienen sitios web, pocos de ellos están en  inglés u otros idiomas (http://www.kifa-athina.gr/articles/ y http://www.mkiellinikou.org/en/).

¿Se puede compaginar un sistema solidario con el sistema nacional?

Lo ideal es que la atención médica sea pública, gratuita y accesible para toda la población. Sin embargo, en momentos en que el gobierno no puede proporcionar servicios de salud en su totalidad, es necesario tener formas alternativas para la provisión de atención médica. El movimiento de clínicas de solidaridad es un apoyo circunstancial al sistema público. Es importante financiar y mejorar el sistema público para que pueda reanudar su funcionamiento por completo.

¿Cuáles son los problemas más importantes?

Las clínicas de solidaridad operan con voluntarios y reciben apoyo de la comunidad en general en términos de donaciones de medicamentos, material biomédico y, a veces, apoyo monetario. Muchas clínicas afrontan insuficiencias económicas y problemas con el suministro de materiales, medicamentos y vacunas. Algunas de ellas incluso han tenido que siportar reacciones de hostilidad por parte de las autoridades y la asociación médica. Las clínicas son una estructura creada por necesidades agudas que, sin embargo, se han ido ampliando con el tiempo.

¿Qué futuro tienen?

En la actualidad, el sistema de salud pública todavía sufre recortes presupuestarios, tiene poco personal y funciona mal. Por lo tanto, las clínicas de solidaridad aun cubren necesidades básicas de una parte de la población incluyendo los refugiados.

Gráfica 5. Niñas refugiadas de Kurdistán en la clínica solidaria en Lavrion, cerca de Atenas

¿Se puede ayudar?

Sí, es posible apoyar el trabajo de las clínicas de solidaridad a través de donaciones de material, medicamentos, vacunas y dinero. Y también es importante  dar a conocer la experiencia  y contribuir a concienciar a la ciudadanía sobre las consecuencias de las medidas de austeridad para  el sistema sanitario y la población de Grecia.

 

Iro Evlampidou y Manolis Kogevinas

ISGlobal, Barcelona

 

Contacto: M Kogevinas. manolis.kogevinas@isglobal.org

Una urgencia educativa y sanitaria: Incorporar el género a la enseñanza universitaria

Durante la década de 1990, el proyecto del Libro Blanco de Estudios de las Mujeres en España, financiado por el Instituto de la Mujer y en el que participaron investigadoras de todas las universidades españolas, se planteó por primera vez en este país cartografiar y valorar los efectos en la enseñanza superior de la producción científica en estudios de género, feministas y sobre las mujeres.[i] Los resultados dejaban clara la escasa proyección que tenía en la docencia universitaria un corpus de conocimiento que, a través de proyectos de investigación y publicaciones científicas, se estaba consolidando como una línea de trabajo dinámica, potente y transdisciplinar en el mundo académico español. La oferta docente en la enseñanza superior, limitada a varios programas de doctorado, algunas asignaturas optativas de los (por entonces) nuevos planes de estudio y muchas actividades extracurriculares, tenía muy poca presencia en el corazón de la enseñanza superior, las denominadas asignaturas troncales de los programas de licenciatura. Si este era el balance global, la situación en medicina y enfermería se establecía bastante por debajo de la media. En 1999, para trasladar a las aulas los resultados de la investigación sobre mujeres, feminismo y género, las autoras del Libro Blanco consideraban prioritaria, por una parte, la inclusión de asignaturas específicas de género en todas las carreras y, por otra, la modificación de contenidos de las asignaturas clásicas, incorporando de manera transversal enfoques no androcéntricos.[ii]

A 20 años vista, la situación no parece haber cambiado mucho y, como ha señalado recientemente Pilar Ballarín, los programas docentes siguen siendo “impermeables” al riquísimo conocimiento científico nacional e internacional en estudios de las mujeres, feministas y de género[iii]. En su investigación sobre la situación a partir de entrevistas con profesorado, la autora concluye que algunas razones de estas dificultades las podríamos encontrar en las resistencias al cambio y la rutinización del propio sistema universitario; el desconocimiento y desinterés del profesorado por la producción científica en la materia; el escaso poder que tienen las mujeres feministas dentro de la política universitaria y, por último, en la extendida idea de que la “sensibilización” y la “actitud” favorable a la igualdad son suficientes para transmitir en el aula valores y conocimiento, pues de ese modo se contribuiría, de forma “natural”, al objetivo transversalizador, haciendo innecesarias las asignaturas específicas.

En lo que va de siglo, en España se han dado importantes pasos para crear instituciones, recursos y marcos legislativos favorables a la incorporación del enfoque de género en la ciencia en general y, en las ciencias médicas y sanitarias en particular. Con anterioridad a que se promulgase la Ley de Igualdad de 2007, el Observatorio de Salud de las Mujeres (2005-2014) ya fue un hito, al que siguió la Unidad Mujeres y Ciencia un año después. Tras unos años desactivados, han vuelto a ser relanzados por el gobierno del presidente Pedro Sánchez. Contamos con un descomunal corpus teórico internacional, y también autóctono, con recursos y guías didácticas específicas para medicina, ciencias de la salud y otras carreras universitarias, [iv] docencia extracurricular, títulos propios y de posgrado e incluso un diploma de especialización en Género y Salud.[v] Y, sin embargo, todavía falla algo y los sesgos de género persisten en la atención sanitaria, según afirman las autoras y autor, con María Teresa Ruiz Cantero a la cabeza, del artículo titulado Agenda de género en la formación en ciencias de la salud.[vi] Ello apunta a un déficit educativo, tanto a nivel de grado como en la formación continua médico-sanitaria, y desvela que la adquisición de competencias en género y salud sigue siendo un asunto candente, si no urgente, en la educación universitaria médica y sanitaria. Sus firmantes, que recogen un sugerente inventario de estrategias foráneas, todas ellas ensayadas en nuestro contexto, lanzan desde su título el reto de elaborar una agenda para incorporar el género en los currículos sanitarios de una forma verdaderamente eficaz.

La lista de enfermedades frecuentes que requieren un enfoque no androcéntrico en su abordaje docente (Tabla 2 del artículo mencionado) resulta un ejemplo persuasivo de la necesidad de modificar ampliamente los contenidos curriculares. Es, en efecto, fundamental descentrar el sujeto de la medicina y considerar, de una vez, la salud de las mujeres fuera de los esquemas de la salud reproductiva.[vii] La medicina debería ser consecuente con su proyecto de indagación en la diferencia sexual que ha desarrollado durante más de tres siglos, y sacar conclusiones que vayan más allá de legitimar al patriarcado y acaben con la invisibilidad y desigualdad de las mujeres en la medicina, también la que se enseña en las aulas. [viii]

Es igualmente preciso proporcionar al alumnado herramientas teóricas básicas que se incorporen a su acervo intelectual, como lo hacen otras teorías y tecnicismos biomédicos. Herramientas que contribuyan a estimular su capacidad crítica y les capaciten para cuestionar conocimientos científicos androcéntricos sobre el cuerpo en salud y enfermedad, desde la anatomía hasta la medicina preventiva, desde la genética a la clínica médica y quirúrgica. Hay que introducir en los programas de forma generalizada las desigualdades de género en salud; la violencia de género como asunto de salud; los sesgos de género en el esfuerzo diagnóstico y terapéutico; las estadísticas e indicadores de género y salud; los efectos del medioambiente en la salud de mujeres y hombres; la diversidad sexual; las tradiciones médicas misóginas y las tradiciones igualitarias y feministas. Hay que transmitir las genealogías médicas femeninas y el reconocimiento de la autoridad de las mujeres en la práctica médica y sanitaria; las dificultades y formas de discriminación que afrontan las mujeres en el desarrollo de la carrera profesional; preparar a las estudiantes para el liderazgo; abordar la relación profesional-paciente (o persona usuaria) en clave de género y problematizar los cuidados informales de salud.

No en vano, los conocimientos y habilidades adquiridos por el alumnado tienen efectos  no solo a niveles profesionales sino también identitarios, sociales y genealógicos y están, en definitiva, en la base de la formación universitaria.[ix]

La creación de una agenda de trabajo para acabar con esa impermeabilidad de género de los estudios médicos y sanitarios que se prolonga más de 30 años es cada vez más urgente. A lo que se desprende de las “lecciones aprendidas” que señalan Ruiz Cantero y sus colegas, añadiría:

  • Realizar un estudio sobre el estado de la docencia de género en medicina y ciencias de la salud.
  • Promover, a nivel estatal, la inclusión de forma generalizada de, al menos, dos asignaturas (troncales mejor que optativas) de Género y Medicina (o Género y Ciencias de las Salud) en los niveles de básicas y clínicas, respectivamente.
  • Promover de forma activa la transversalidad, supervisando la inclusión de contenidos que contemplen enfoques de género en los programas de todas las asignaturas de grado.
  • Fomentar la formación del profesorado en género y salud[x], mediante la realización de cursos reglados con el objetivo de hacer que la docencia en género y salud no sea una cuestión de actitud sino de competencia, conocimiento y profesionalidad.

Teresa Ortiz Gómez es catedrática de historia de la ciencia en el Departamento de Anatomía Patológica e Historia de la Ciencia y en el Instituto Universitario de Estudios de las Mujeres y de Género de la Universidad de Granada.

[i] Ballarín Domingo P, Gallego Méndez MT, Martínez Benlloch I. Los estudios de las mujeres en las universidades españolas, 1975-1991. Madrid: Instituto de la Mujer-Ministerio de Asuntos Sociales; 1995; Ortiz Gómez T, Martínez López C, Segura Graíño C, Quiñones O, Duart P, Ventura A. Universidad y feminismo en España II. Situación de los estudios de las mujeres en las universidades españolas en los años 90. Granada: Editorial Universidad; 1999.

[ii]  Segura Graíño C. La docencia universitaria de estudios de las mujeres. In: Ortiz Gómez T, Martínez López C, Segura Graíño C, Quiñones O, Duart P, Ventura A. Universidad y feminismo en España II Situación de los estudios de las mujeres en las universidades españolas en los años 90. Granada: Editorial Universidad de Granada; 1999. p. 135-86 (181-185)

[iii] Ballarín Domingo P. Docencia universitaria y conocimiento en torno al género. Resistencias, creencias y prejuicios. Cuestiones de género: de la igualdad a la diferencia. 2013(8):89-106.

[iv] Universidad de Alicante. Recursos docentes con perspectiva de género en la docencia universitaria. https://web.ua.es/es/unidad-igualdad/docencia-igualdad/biblioteca/biblioteca-de-recursos.html ; Ruiz Cantero MT. Guies per a una docència Universitaria amb perspectiva de gènere. Medicina. Castelló de la Plana: Xarxa Vives d’Universitats; 2018; Moreno Seco M. Guies per a una docència Universitaria amb perspectiva de gènere. Història. Castelló de la Plana: Xarxa Vives d’Universitats; 2018.

[v] Diploma de Especialización en Género y Salud, Servicios Sanitarios y Sociales (11ª edición) Título propio de la Universidad de Granada. Coordinado por la Escuela Andaluza de Salud Pública. https://www.easp.es/cursos/?idCurso=5804010018

[vi] Ruiz-Cantero MT, Tomás-Aznar C, Rodríguez-Jaume MJ, Pérez-Sedeño E, Gasch-Gallén Á. Agenda de género en la formación en ciencias de la salud: experiencias internacionales para reducir tiempos en España. Gaceta Sanitaria 2018. En prensa. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.03.010

[vii] Valls-Llobet C. Mujeres, salud y poder. Madrid: Cátedra/Feminismos; 2009.

[viii] Schiebinger L. ¿Tiene sexo la mente? Las mujeres en los orígenes de la ciencia moderna. Madrid: Cátedra; 2004; García Dauder S, Pérez Sedeño E. Las ‘mentiras’ científicas sobre las mujeres. Madrid: Catarata; 2017.

[ix] Ortiz Gómez T, Miqueo C, Cabré M. Enseñar historia de la medicina y género. Tres experiencias complementarias. In: XIX Jornadas de Salud Pública “Salud y Género: Hacia nuevos modelos de relación”. Granada 1 y 2 de junio de 2006 (comunicación no publicada).

[x] Colomer Revuelta C, Sánchez López MP. La aplicación del enfoque de género al estudio de la salud: El Programa de Formación de Formadores/as en Perspectiva de Género en Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2007.

 

 

Los determinantes comerciales y corporativos de la salud y los conflictos de interés en la investigación

El aumento de las enfermedades no transmisibles es una manifestación de un sistema económico global que actualmente prioriza la creación de riqueza sobre la preservación de salud. Muchos problemas y soluciones clave para este problema, se encuentran fuera del sector sanitario, especialmente en las prácticas corporativas, los acuerdos comerciales y la legislación.  Hay grandes retos con respecto a los incentivos desalineados, las externalidades no corregidas y la disonancia cognitiva generalizada (1).

La industria ha venido mostrando interés en financiar investigación en temas de salud, sin embargo, este interés no se limita solo al avance científico, sino también a razones comerciales, lo que a veces puede conllevar a conflictos de interés por su posible influencia en los temas a investigar, las políticas de salud pública o, incluso, los resultados y las conclusiones de estudios científicos, como ha quedado demostrado (2,3).

Un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, titulado “La financiación de la industria alimentaria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud”(4), discute sobre la conveniencia de establecer mecanismos para evitar que la financiación de la industria influya tanto en la distribución de fondos entre grupos e instituciones, como en el análisis y los resultados de las investigaciones, para garantizar la independencia de los investigadores, así como su ética profesional.

Tal como mencionan las personas autoras del trabajo, no se puede perder de vista el poder de la industria como motor de la economía mundial. En la literatura se han denunciado diversas tácticas de multinacionales de la alimentación para esquivar políticas de salud pública que podrían perjudicarlas económicamente, como establecer alianzas con legisladores y profesionales sanitarios para oponerse a regulaciones o impuestos, o incluso, adoptar mecanismos de puertas giratorias, por los cuales algunos directivos de empresas alimentarias acaban ocupando altos cargos en agencias reguladoras, o viceversa. La mera autorregulación no parece haber sido efectiva en diversos ámbitos de la alimentación (4,5).

En un reciente artículo, Stuckler y Mckee (6) identifican cuatro de las formas en que las corporaciones influyen en la salud: definiendo la narrativa dominante; estableciendo las reglas por las cuales opera la sociedad, especialmente el comercio; controlando la mercantilización y socavando los derechos políticos, sociales y económicos.

Todo esto pone de manifiesto, que las paradojas del siglo XXI exigen una colaboración interdisciplinaria profunda y el concepto de determinantes comerciales y corporativos de la salud proporciona este espacio para unir a la salud pública y las decisiones políticas, y movilizar al sector privado para promover la salud en un mundo cada vez más globalizado y orientado al consumidor.

Autora: Clara Bermúdez-Tamayo es Directora Asociada Gaceta Sanitaria, Investigadora en la Escuela Andaluza de Salud Pública y CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Investigadora asociada de la Quebec Population Health Research Network/Canada. 

Referencias

  1. Kickbusch I, Allen L, Franz C. The commercial determinants of health. Lancet Glob Health. 2016;4(12):e895–e896.
  2. Stuckler D, Ruskin G, McKee M. Complexity and conflicts of interest statements: a case-study of emails exchanged between Coca-Cola and the principal investigators of the International Study of Childhood Obesity, Lifestyle and the Environment (ISCOLE). J Public Health Policy. 2018;39(1): 49–56.
  3. León Mengíbar J, Pastor-Valero M, Hernández Aguado I. Una evaluación crítica de la relación entre la industria alimentaria y la investigación en salud. Gac Sanit. 2017 Jul – Aug;31(4):320-323.
  4. Navarrete-Muñoz EM, Tardón A, Romaguera D, Martínez-González MÁ, Vioque J. La financiación de la industria alimentaria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud. Gac Sanit. 2018 Mar – Apr;32(2):168-171.
  5. Sharma LL, Teret SP, Brownell KD. The food industry and self-regulation: standards to promote success and to avoid public health failures. Am J Public Health. 2010;100(2):240-6.
  6. McKee M, Stuckler D. Revisiting the Corporate and Commercial Determinants of Health. Am J Public Health. 2018 Sep;108(9):1167-1170.

El porqué del éxodo de enfermeras españolas al Reino Unido. Lo que las noticias no publicaron expresamente

El 25 de mayo de 1996, los delegados de los 41 estados participantes en Ginebra en la Asamblea mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconocieron el insustituible papel de las enfermeras en los servicios sanitarios de sus respectivos países. Miriam Hirschfeld, jefa del Programa de Cuidados de Enfermería de la OMS, explicaba el porqué de su insustituible trabajo asistencial: «La lucha contra algunas enfermedades infecciosas, antiguas y emergentes, la atención sanitaria a ancianos, a embarazadas y a recién nacidos, requieren los servicios competentes de las enfermeras».

Como, por ejemplo, en la Gran Bretaña de comienzos del siglo XXI, cuyas autoridades entendieron pronto lo que traía el cambio del milenio: 1) vivimos en un mundo globalizado; 2) la enfermería es una profesión cada vez más internacional; 3) el personal sanitario, sobre todo enfermeras, va donde le ofrecen mejores condiciones de trabajo (sueldos, formación y carrera profesional). Y las enfermeras emigran no solo de países en desarrollo, como Trinidad y Tobago, Jamaica o Ghana, donde una enfermera ganaba por aquellos años, 20 veces menos que su colega en Gran Bretaña. Por eso podemos comprender, sin indignarnos, que unas 500 enfermeras abandonaron ese país africano al despuntar el siglo. (The Wall Street Journal, 24 enero 2001).

Pero también emigran de países desarrollados, como España, donde por esa época había superávit de enfermeras y se fueron al Reino Unido porque las “oportunidades de trabajo en el extranjero son beneficiosa”.

Este déficit que padecía Gran Bretaña y exceso que tenía España –para centrarnos en el trabajo “Estudio de las noticias publicadas en prensa del éxodo de enfermeras españolas al Reino Unido”, de Miguel Rodríguez Arrastia, Carolina Moreno Castro y Carmen Ropero Padilla, publicado en Gaceta Sanitaria 2017, unido a un mundo que aumenta de población y, al mismo tiempo, envejece, aclaran por qué la OMS, en mayo de 2010, adoptó un código de buenas prácticas para la contratación internacional de enfermeras, pues los delegados de la OMS eran conscientes de que muchos países, desarrollados y en desarrollo, necesitaban más enfermeras. El código reconocía las aspiraciones de las enfermeras de los países pobres a disfrutar de las oportunidades de formación o de mejores condiciones de trabajo ofrecidos por los países ricos.

Pese a que, según los autores del trabajo, de los 77 textos específicos publicados entre El País, ABC, El Mundo y La Razón –“enfermeras emigrantes” (65), “sanitarias emigrantes” (12)– 75 de sus titulares tenían tono “negativo”, las enfermeras no constituyen un caso aparte en el fenómeno migratorio. A tenor de los datos del Panorama de la salud 2009, elaborado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los porcentajes de extranjeros en el sector sanitario son similares a los que se registran entre otros titulados universitarios. Solo son claramente superiores en Nueva Zelanda y Gran Bretaña, consecuencia de políticas muy activas de contratación en el exterior para suplir la falta de personal. Así, en 2010, Estados Unidos, con 10,6 enfermeras por 1.000 habitantes –la media de la OCDE era de 9,6–, necesitaba incorporar un millón hasta 2020; pero las promociones que salían de las escuelas estadounidenses (unas 65.000 enfermeras anuales) no bastaban para lograrlo.

En 2009, en migraciones de enfermeras, el receptor número uno era Estados Unidos, con 100.000 procedentes del extranjero. Pero, a diferencia de lo que ocurre con los médicos, en términos relativos Estados Unidos (con un 3,5% de enfermeras del exterior) no figura entre los primeros puestos. Los cuatro primeros de la lista de enfermeras extranjeras trabajando fuera de sus países de origen son: Irlanda (47,1%), Nueva Zelanda (22,11%), Australia (16,4%), Gran Bretaña (8%).

España tenía 7,5 enfermeras por 1.000 habitantes. Que su ratio estuviera por debajo de la media de la OCDE, poco tenía que ver con la “fuga de cerebros” –de enfermeras en nuestro caso–, sino con que España es un importante origen de enfermeras migrantes: en 2009 se estimaban en más de 10.000 las enfermeras que trabajaban fuera, principalmente en Gran Bretaña y Portugal. Pero España es también un país receptor de enfermeras procedentes del extranjero, lo que parece que no se refleja en las noticias (en el sentido de acontecimiento reciente y no de género periodístico) publicadas en los cuatro diarios nacionales entre el 1 de enero de 2007, año del “inicio de la crisis económica” y el 31 de diciembre de 2016, año de la “celebración del referéndum del Brexit en el Reino Unido”. A España llegaban por entonces enfermeras sobre todo de Argentina, Venezuela, Colombia, Rumanía. Unas 12.000, lo que representaba el 5% de las enfermeras activas en nuestro país, de modo que más o menos compensaban el éxodo.

¿Por qué emigran las enfermeras?

Según la OCDE, sobre todo por las facilidades que ofrecen los países receptores para formarse, salario, régimen laboral y posibilidades de promoción. Y Gran Bretaña no es una excepción. La OCDE indica que la primera causa es la insuficiente capacidad de formar personal, lo que se ajusta más a los países en desarrollo que a España. La segunda es el bajo nivel de retribución y la pobreza de medios en los sistemas sanitarios, factores que hacen menos atractiva la profesión y más tentadora la salida al extranjero. Aquí se ve reflejado nuestro país.

Hasta el referéndum del Brexit, Gran Bretaña ha venido aplicando una política sin obstáculos para la inmigración de enfermeras. Su sistema de “inmigración escogida” o de “puntos” ha favorecido la entrada de personal especializado que escasea, entre ellos médicos y enfermeras. Además, ha establecido convenios con países que tienen superávit de enfermeras y una buena formación. Como es el caso de España, con quien en 2001 firmó un convenio de colaboración para contratar enfermeras y médicos.

¿Qué pasará cuando Gran Bretaña deje de formar parte de la Unión Europea?  Esto es motivo de otro trabajo y de otra entrada de blog.

 

 

 

 

 

 

 

Carlos Cachán Alcolea es doctor en Ciencias de la Información. Acreditado por la ACAP. Director de Cátedras y Proyectos de la Facultad de Comunicación y Artes de la Universidad Antonio de Nebrija. Investigador principal del Grupo Nebrija de Periodismo de análisis y anticipación. Experto en estrategias de comunicación científica, de salud y medio ambiente. Autor de Manipulación Verde, Últimas tendencias en el periodismo ecológico, Ética y deontología para periodistas de salud en radio. Coautor de Manual de buenas prácticas periodísticas: recomendaciones para los profesionales de información en salud y Estrategias de éxito para comunicar salud. Profesor de Ética y deontología de la comunicación y Periodismo Especializado I y II (grado). Profesor Visitante en la Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata y Santa Croce (Roma). Contacto: ccachan@nebrija.es

C. Fraser Brockington, la investigación histórica y la pasión por el descubrimiento

Una de las satisfacciones personales mas gratificantes, aunque algunas o muchas personas no lo compartan- lo cual es absolutamente legítimo- es la fascinación que entraña la actividad investigadora y la consciencia del valor social del conocimiento. En el caso de los historiadores nadie ha sabido expresar mejor este sentimiento que los componentes del grupo de los Annales… encabezado por Lucien Febvre y March Bloch que revolucionaron la investigación histórica en el periodo de entreguerras y el inmediatamente posterior a la segunda contienda mundial.  Combats pour l´histoire  (1952) fue uno de sus manifiestos fundacionales y rezuma militancia y compromiso por un oficio que, más allá de la erudición y la reconstrucción fáctica, busca apasionadamente la comprensión del mundo, en nuestro caso, lo que bien supieron expresar Perdiguero, Bernabeu, Huertas y Rodriguez Ocaña, en su artículo de 2001, citado abajo, con respecto a la salud pública y su historia. Una de las formas de hacerlo es a través del trabajo de archivo.

La actividad archivística requiere esfuerzo y dedicación. Una fuente impresa da pocas sorpresas, en general, pero trabajar con documentos de archivo supone enfrentarse con fuentes de primera mano, muchas veces inéditas, en formatos diversos como manuscritos, correspondencia cruzada, material iconográfico variado y de otro tipo. La Biblioteca y Archivo Histórico de la OMS en la sede central de Ginebra, es uno de esos lugares donde el trabajo se transforma en una actividad apasionante. Aprovechando un periodo de sabático y estancias posteriores y contando con la inestimable ayuda del personal del citado Archivo- Reynald Erard en primer lugar- nuestra intención inicial fue completar el proyecto que estábamos llevando a cabo varios grupos de trabajo en España y Portugal, en conexión con otros investigadores europeos  sobre las epidemias de poliomielitis en las décadas centrales del siglo pasado y sus repercusiones científicas, profesionales y sociales en la España franquista.

Tras la incorporación de España a la OMS en 1951 como miembro de pleno derecho, tras años de aislamiento internacional se pusieron en marcha, de forma inmediata, las actividades de ayuda y todo tipo de acciones que, desde su momento fundacional, dedicaba el organismo internacional a los diferentes países, en lo que se denominó programas-país, muchas veces en colaboración con UNICEF  o FAO y las ayudas para la asistencia técnica de la ONU.

En concreto, nuestro objetivo inicial era seguir las pistas de las visitas a España de expertos y consultores OMS relacionados con  las epidemias de poliomielitis  que hicieron incrementar de forma muy acusada la demanda social de rehabilitación en todos los países afectados y también en España. Las autoridades estaban interesadas en ofrecer la mejor imagen al exterior como modo de legitimación política. Por ello se consideraba importante asistir a los congresos y reuniones científicas internacionales sobre diversas materias, por ejemplo en el caso de la polio, aunque no siempre los datos presentados sobre la situación real en España eran los más precisos. En este contexto, la llegada de consultores de la OMS a España tenía las características de una prueba de examen que se debía pasar. En la primavera de 1956, a petición del estado español, comenzaron las visitas de estos expertos con vistas a la puesta en marcha de un Programa Nacional de Rehabilitación entre 1956 y 1973 se elaboraron seis informes específicamente consagrados a las personas con discapacidades, especialmente los niños dentro del denominado programa ESPAÑA-23.  Alguno de los visitantes constataron  poco antes de su llegada, sobre todo entre 1957 y 1959, como se habían creado ex novo, de forma apresurada, y, a veces, improvisada, nuevos servicios de rehabilitación. La localización de dichos informes arrojaba, además, muchas pistas sobre la situación real de estos campos en la España de los cincuenta e inicio de los sesenta  y  permitió la reconstrucción detallada de los resultados de las diferentes estancias en España de médicos especialistas en rehabilitación, de fisioterapeutas y de ergoterapeutas que proporcionaron una formación profesional abierta a las nuevas corrientes científicas y técnicas.

Pues bien, en este camino por las diferentes secciones del archivo ginebrino, nos encontramos con una riqueza de fuentes primarias de las que no teníamos, o escasamente teníamos, conocimiento. Por un lado, las relativas  a otros programa- país para España de diferentes temáticas- desde la salud materno-infantil a las enfermedades endemo-epidémicas, la virología o la polución atmosférica entre otros que complementaban  los sistemas de becas y viajes de estudio.

Junto a estas fuentes relativas a programas específicos para el país, apareció un documento mimeografiado de 43 páginas que, por la relevancia del autor, Colin Fraser Brockington (1903-2004) – ¿quién, entre los salubristas veteranos  no ha leído o tenido noticia del texto que en español se rotuló como  La salud en el mundo  (1964) y conoce su trayectoria como una de las grandes figuras de la salud pública internacional del siglo XX? – y por el título, Rapport sur l´organisation des services de sante en Espagne (1967), nos llamó la atención. Esteban Rodríguez Ocaña, con quien compartimos pronto el hallazgo, había publicado en 2001 un excelente trabajo sobre el Informe de Charles Bailey (1926) uno de los resultados  del acuerdo del gobierno español con la Fundación Rockefeller relativo precisamente a este mismo tema. Es decir, dos miradas externas sobre un mismo foco, con cuarenta años de diferencia. Pues bien, pese la distancia temporal entre uno y otro informe y los distintos marcos políticos y de otro tipo en los que se llevaron a cabo, el dedo en la llaga de Bailey y Brockington señalaba, con algunos cambios y matices, las mismas carencias estructurales  en la organización  sanitaria española.

Colin Fraser Brockington (1903-2004)
Elliot & Fry. National Portrait Gallery London. 1952.

El contenido del informe de 1967 no tiene desperdicio y la primera lectura fue un auténtico decubrimiento. Brockington tenía una doble misión: estudiar sobre el terreno los problemas de la administración sanitaria española y en segundo lugar, aconsejar soluciones. No se trataba basicamente, según el consultor,  de un problema de ausencia de legislación,  aunque encuentra debilidades (flaiblesses) de la ley de Bases de 1944 en su aplicación y en la falta de coordinación de sus funciones, sino de todo un rosario de carencias: en la formación de profesionales en salud pública a todo los niveles, un mas que deficiente conocimiento estadístico y epidemiológico  acorde con los tiempos, dedicación parcial y pluriempleo, duplicidad de organismos en distintos ministerios (Gobernación y Trabajo) por ausencia de un Ministerio específico, centralización excesiva y situación subsidiaria de la sanidad en el Ministerio de Gobernación. Entre la sugerencias, corregir estos problemas, cambios profundos en la organización y coordinación, creación urgente de una zona de demostración sanitaria y  necesidad de elaborar una nueva  ley de salud pública.

El interés del documento, es innegable. Nos permite, desde la mirada  de un experto, tener una visión global, no parcelada y con un componente crítico muy estimable, de la situación real de la sanidad española en 1967. No teníamos noticia de una fuente de esas características en este momento crucial.

Gaceta sanitaria se ha hecho eco de este hallazgo y en sus páginas se ha reproducido, en su integridad, el informe Brockington, con la presentación inicial de Rodríguez Ocaña, de lectura obligada para contextualizar el informe. Esta publicación en la revista, ha servido,  además, para dar visibilidad a su contenido en medios como en la sección de ciencia de El Pais. Materia.

Lo  mas recomendable, por supuesto, es leer completo el documento que no tiene desperdicio. Y llama a la reflexión. El profesor jubilado de Manchester es muy consciente del momento en el que escribe su informe como resultado final de la estancia de tres meses en  España, en plena fase de los Planes de Desarrollo  e intentos de modernización “un momento crítico donde el desarrollo del país, que engloba cada vez mas, los servicios de salud, se está haciendo de un modo rápido en el marco de unas estructuras que han envejecido”.

Josep Fontana, el magnífico historiador catalán muy recientemente fallecido, nos recordaba la necesidad de recuperar dos señas de identidad fundamentales: la “globalización” y la «politización”; en ambos casos, la reflexión histórica de Esteban Rodriguez-Ocaña sobre el texto de Brockington,  debería quizá hacer pensar a los salubristas de hoy si una visión holística de la salud pública actual y sus determinantes sociales, es también el hilo conductor de su actividad más allá de sus competencias técnicas y sofisticaciones metodológicas (necesarias, por supuesto) y si existe realmente una coordinación efectiva entre los diferentes agentes de salud. Y, directamente relacionado con ello,  comprender que detrás de toda interpretación histórica  y de la actividad diaria aquí y ahora de un profesional de la salud pública, hay siempre una ‘política’, y que conviene ser conscientes de ello y actuar en consecuencia. Hace unos años, Rafael Huertas lo expresaba de ese modo: la experiencia histórica demuestra que los mejores niveles de bienestar y salud se observan en sociedades más igualitarias, con políticas sociales más intensas y mejor calidad de gobierno

 

Rosa Ballester. Profesora emérita Historia de la Ciencia. Universidad Miguel Hernández.

 

Referencias

1.-Ballester Añón, R. España y la Organización Mundial de la Salud en el contexto de la historia de la salud pública internacional. Valencia: Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana; 2016.

2.-Huertas García-Alejo, R. Salud pública en la España contemporánea. Dynamis 1994; 14: 17-21.

3.- Marset Campos, P., Sáez Gómez, JM, Martínez Navarro, F.  La salud pública durante el Franquismo. Dynamis 1995; 15: 211-250.43.-Perdiguero, E, Bernabeu J, Huertas R, Rodríguez-Ocaña E. History of Health. A valuable tool in Public Health. J. Epidemiol. Community Health 2001; 55: 667-673.

4.-Perdigiero, E. (coord.).Política, salud y enfermedad en España. Entre el Desarrollismo y la Transición democrática.  E-libro. Elche: Universidad Miguel Hernández; 2015

[disponible: https://editorial.edu.umh.es/2015/12/09/politica-salud-y-enfermedad-en-espana-entre-el-desarrollismo-y-la-transicion-democratica/

5.-Rapport sur l’organisation des services de santé en Espagne. Mission effectuée du 28 septembre au 17 décembre 1967 par le Dr Fraser Brockington (ex-professeur de Médecine sociale et préventive, Université de Manchester), Consultant de l’OMS en administration de la santé publique. ESPAGNE 0030 PNUD(AT) 219-65. Ginebra: Biblioteca de la OMS.

6.- Rodríguez Ocaña, E.,  Martínez Navarro, F. Salud pública en España. De la Edad Media al siglo XXI. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2008.

7.-Rodríguez-Ocaña, E. El Informe sobre la sanidad española  (1926),de Charles A. Bailey, enviado de la Fundación Rockefeller. Cronos  2001; 4(1/2): 63-79.

8.-Rodríguez-Ocaña, E. La sanidad franquista vista por la Organización Mundial de la Salud. Gaceta Sanitaria 2018; 32(4): 319-402.

Datos masivos y nutrición: ¡la epidemiología nutricional sigue viva!

Oscar F. Herrána

 

 

 

 

Pensar que la frase atribuida a Ioannidis JP1, “La epidemiología nutricional es un campo que se ha vuelto viejo y ha muerto”, en Sur y Centro América no sería adecuado. Las reflexiones que presento a continuación parten de mi experiencia en el desarrollo de la epidemiología nutricional en Colombia y además, en los hechos narrados en cinco documentos entre otros, el editorial escrito por el profesor Ioannidis JP, publicado en 2013 por BMJ2, el editorial escrito por Appel LJ y Van Horn L y publicado en 2013 por el N Engl J Med 3, la retratación y nueva publicación realizada en 2018 por el N Engl J Med del estudio PREDIMED4, los comentarios realizados en 2018 sobre este caso por Vox1 y el artículo escrito por Lecuona y publicado por Gac Sanit en 20185, que invita a repensar los aspectos éticos en la investigación realizada con datos masivos (big data).

Lo que ahora propongo como retos para el desarrollo de la epidemiología nutricional en la región, son en su mayoría, comunes en América Latina. El primero de todos es sobre la obtención de datos, aspecto que empieza a ser resuelto a través de la realización de las encuestas nacionales en nutrición. El segundo es sobre la disponibilidad de estos datos. Los procedimientos para disponer de los datos merecen cuando menos una revisión, pues la oportunidad es cuestionable y el acceso limitado, en contravía del concepto de bien público. La oportunidad y el acceso a éstos generan nuevos retos, la valoración de la calidad de estos datos, de la capacidad técnica de quienes los utilizan y de los intereses, no siempre científicos, asociados a estos datos y procesos.

Los resultados basados en una encuesta nacional –ya sean promulgados desde la institucionalidad, la academia o las ONG´s, empiezan a tornarse más creíbles si, además son respaldados por el imaginario subyacente de estadística “oficial”. El fanatismo, la militancia o los intereses políticos y económicos ligados a la dieta, se justifican con frecuencia en los resultados de las encuestas nacionales, hasta el punto de desconocer de plano la multicausalidad, lo que sucede comúnmente en la explicación de la generación de la obesidad, el síndrome metabólico u otros de los mediadores en la enfermedad crónica. Los alimentos, ya sean los declarados como “generadores” de enfermedad o como “salvadores” para las mismas, son la excusa para proponer nuevos gravámenes o dietas, que actuarían en términos del Nobel Paul Ehrlich, como “balas mágicas”6. Todo lo anterior por supuesto, desconoce la práctica científica.

También existen retos éticos. En 2018, fue publicado por Public Health & Nutr un artículo escrito por Serodio PM et al.,7 que mereció, una nota editorial de la misma revista8. En él se cuestiona la transparencia tanto de los investigadores como del financiador (La Compañía Coca-Cola) al declarar los fondos de investigación. Este artículo también describe una red de investigadores que recibe apoyo financiero de Coca-Cola. El artículo concluye, que la mayor parte del apoyo es para realizar investigación dirigida a la actividad física sin tener en cuenta el papel de la dieta en la obesidad. En América Latina, la red cuenta con investigadores en Colombia y Brasil7.

América Latina sigue siendo desde la perspectiva de la epidemiología nutricional un mundo nuevo, un mundo por descubrir. Los hallazgos hasta ahora publicados, basados en datos transversales de encuestas nacionales realizadas en América Latina y Centro América, muestran que si bien compartimos fenómenos globales como la epidemia de exceso de peso –más que de obesidad-, estos no ocurren bajo los mismos mecanismos que en los países desarrollados y además, ocurren en contextos culturales diferentes. La “obesidad en la pobreza”, es un buen ejemplo de esto9. También tenemos una realidad particular en asuntos dietarios. Por ejemplo, en términos poblacionales en Colombia no consumimos ni las dosis requeridas para declarar que el consumo de carne roja o de embutidos genera alto riesgo de cáncer de colon o de recto10, ni las dosis requeridas para declarar que el consumo de bebidas azucaradas o de un patrón alimentario tipo snack, es la causa sin discusión de nuestro exceso de peso11-13. Recomendar como meta de consumo cinco porciones de frutas o verduras cae en lo impracticable, cuando apenas alcanzamos consumos medios menores de 0,8 y 0,6 veces/día respectivamente. Y vale la pena aclarar, que esto no es una declaración a favor o en contra de uno u otro alimento o patrón alimentario, es lo que los datos de las encuestas nacionales nos están diciendo. Como estas afirmaciones pueden resultar álgidas para algunos, entonces también debemos recordar que los resultados derivados de datos transversales de las encuestas nacionales no son la mejor evidencia científica2 y además, que si ya como científico, funcionario u ONG,s se cree en algo –incluso como fanático o militante-, no vale la pena investigar, pues no importa el resultado o la evidencia, siempre se desconocerán los resultados contrarios a la creencia o cuando convenga, se usarán para justificar lo que se cree o intereses no científicos.

Las encuestas nacionales en nutrición y alimentación en América Latina y en Colombia, son fuente indiscutible de datos y contrario a lo afirmado por Ioannidis JP2, permiten obtener evidencia cientifica14. El uso que hagamos de ellas no escapa a la tradición y la concepción del concepto de democracia –fuerte o débil-, de las instituciones, los funcionarios, investigadores y los medios. También son el escenario más propicio que tenemos para construir nuestra realidad alimentaria y contrastarla con el perfil epidemiológico y las transiciones demográfica, económica, nutricional y alimentaria que tenemos y coexisten. Cada vez son más evidentes las voces que proponemos el rescate y retorno a los patrones de consumo, la cocina y práctica alimentaria tradicionales12,13,15.

Dada la limitada capacidad técnica que existe para procesar y analizar los datos de las encuestas nacionales en América Latina, al contrario de lo que puede parecer como una debilidad, esto se constituye en el escenario para la cooperación nacional e internacional. También, para el fortalecimiento de la capacidad técnica nacional y regional. Una visión amplia y desapasionada de los datos permitirá la crítica científica de éstos y sin duda la construcción de escenarios pertinentes y viables para mejorar la calidad de vida de la población general. Por supuesto, las consideraciones éticas superan las particulares que se deben tener sobre los datos y métodos y alcanzan una nueva dimensión, la ética institucional –incluidos la de los medios, del funcionario y del investigador para desligar o declarar de manera explícita su interés particular -no científico-, que no es más que el respeto por las poblaciones que han financiado a través de sus impuestos los datos que le sirven de insumo para su trabajo.

 Referencias 

  1. Belluz J. This Mediterranean diet study was hugely impactful. The science just fell apart. [Internet]. Vox. 2018 [cited 2018 Jul 11]. Available from: https://www.vox.com/science-and-health/2018/6/20/17464906/mediterranean-diet-science-health-predimed
  2. Ioannidis JP. Implausible results in human nutrition research. BMJ 2013;347:f6698
  3. Appel LJ, Horn L Van. Did the PREDIMED Trial Test a Mediterranean Diet? N Engl J Med. 2013;36814(4)1353-54.
  4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas M-I, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34.
  5. de Lecuona I. Evaluación de los aspectos metodológicos, éticos, legales y sociales de proyectos de investigación en salud con datos masivos (big data). Gac Sanit. 2018.
  6. Heynick F. The original ‘magic bullet’ is 100 years old. Br J Psychiatry.2009;195(5):456
  7. Serôdio PM, McKee M, Stuckler D. Coca-Cola – a model of transparency in research partnerships? A network analysis of Coca-Cola’s research funding (2008–2016). Public Health Nutr. 2018;21(9):1594–607.
  8. Tseng M, Barnoya J, Kruger S, Lachat C, Vandevijvere S, Villamor E. Disclosures of Coca-Cola funding: transparent or opaque? Public Health Nutr. 2018;21(9):1591–3.
  9. Organización Panamericana de la Salud. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pública. Peña M, Ballacao J, editors. Publicación científica No. 576. Washington, DC.: OPS; 2000: 145 p.
  10. Ministerio de Salud y Protección Social. Riesgo de cáncer por consumo de carnes es bajo en Colombia [Internet]. Minsalud. Boletín de Prensa No 289 de 2015. 2015 [cited 2018 Jul 11]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Riesgo-de-cáncer-por-consumo-de-carnes-es-bajo-en-Colombia.aspx
  11. Herran OF, Villamor E, Quintero-Lesmes DC. Intake of soft drinks and sugar sweetened beverages by Colombian children and adolescents. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. 2017;17(3):491–500.
  12. Herrán OF, Patiño GA, Del Castillo, SE. La transición alimentaria y el exceso de peso en adultos evaluados con base en la Encuesta de la Situación Nutricional en Colombia, 2010. Biomédica. 2016;36(1):109–20.
  13. Ocampo PR, Prada GE, Herrán OF. Patrones de consumo alimentario y exceso de peso infantil; encuesta de la situación nutricional en Colombia, 2010. Rev Chil Nutr. 2014];41(4):351–9.
  14. Satija A, Stampfer M, Rimm EC, Willet W, Hu BJ. Perspective: Are Large, Simple Trials the Solution for Nutrition Research? Adv Nutr. 2018;9:378–87.
  15. Monteiro CA, Cannon G, Moubarac J-C, Levy RB, ML, Jaime PC. We should eat freshly cooked meals [Letter to the editor]. BMJ. 2018. [cited 2018 Jul 26]. Available from: https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2463/rr-2

a Filiación

Oscar F. Herrán es Nutricionista Dietista, Msc. En Epidemiología. Actualmente es Profesor Titular en la Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad Industrial de Santander, en Bucaramanga, Colombia. Ha sido asesor e investigador en las diferentes Encuestas Nacionales de Situación Nutricional en Colombia (ENSIN). Su área de desempeño desde hace 25 años es la epidemiología nutricional. Ha diseñado y dictado cursos en epidemiología nutricional para pregrado y postgrado en diferentes programas académicos, incluido el curso de Epidemiología Nutricional que en la actualidad ofrece a los estudiantes de la maestría en Seguridad Alimentaria de la Universidad Nacional de Colombia. Contacto: herran@uis.edu.co.

Julio 30, 2018