Capacitar poblaciones vulneradas abogando por la salud en positivo

Los procesos de exclusión social tienen un efecto claro para la salud de las personas y de las comunidades (1). Analizar el fenómeno de la vulnerabilidad, nos permite entender claramente hasta qué punto el entorno condiciona y se ve condicionado de forma recíproca, generando zonas urbanas o rurales físicamente deterioradas, que aglutinan situaciones que atacan a la integridad humana de forma multidimensional(2). Hay evidencias de que en toda Europa la población gitana se encuentra en una posición especialmente desfavorable, con peores resultados en salud y menor esperanza de vida(3). A esto se suma el estigma de la discriminación social y cultural. Si queremos hablar de justicia social, es necesario que nuestras sociedades fortalezcan sus sistemas de salud pública y estos se rijan por principios de equidad e inclusión. Para ello debemos de ir más allá de la posibilidad y poner facilidades para que sea efectiva(4).

El artículo publicado por Daniela E. Miranda y colaboradores(5), afronta la capacitación de población gitana en abogacía para la salud, a través de un estudio de caso en Torreblanca, Sevilla. El trabajo realizado se desmarca de otros estudios de abogacía al identificar como destinatarios de esta capacitación a miembros de la propia comunidad. A través de una Investigación Acción Participativa, trabajaron con 4 miembros de la comunidad en un proceso de recogida de evidencias sobre factores que afectan negativamente a la salud en el barrio. El estudio evidencia de forma exitosa, no solo la pertinencia del fotovoz como método de investigación social para desarrollar acciones de abogacía basadas en el conocimiento creado por la comunidad, sino que, además, la información adicional proporcionada a través de las distintas tablas expuestas a lo largo del artículo, permite entender el recorrido reflexivo del grupo de trabajo y desarrollar lecturas complementarias desde otros puntos de vista. En este sentido, consideramos muy interesante que en la identificación y categorización de los determinantes sociales de la salud realizadas por las personas participantes se encuentren elementos transversales claros. Dos ejemplos son el desempleo y la falta de formación, que además de aparecer como categorías en sí mismas, emergen como fuentes de inseguridad, de insalubridad y de desamparo económico para dotarse de viviendas en condiciones decentes.

Consideramos que este estudio supone una oportunidad para ampliar el debate sobre dos componentes fundamentales en la planificación de proyectos participativos. Se trata de dos elementos que definen los intercambios de información posteriores y que son determinantes para el complejo proceso que les sucede y para sus resultados. Nos referimos a la elección de las personas participantes y a la orientación de la observación inicial.

Las autoras y autores del artículo nos muestran que el ámbito de estudio, el barrio de Torreblanca, es una zona heterogénea en la que convive población originaria del barrio en Torreblanca La Vieja (que se sobreentiende que no son de etnia gitana) y familias gitanas procedentes de asentamientos chabolistas realojadas en los años 60 en la zona de Torreblanca la Nueva. A través de un trabajo en red con los servicios comunitarios se optó por una participación de personas que cumplieran los criterios de identificarse como persona de etnia gitana, tener capacidad de liderazgo y poder implicarse durante un proceso de 3 meses. Puede ser de interés que nos cuestionemos el criterio étnico en la formación del grupo de participantes, por dos motivos. Por una parte, siendo el ámbito de estudio un barrio heterogéneo que comparte problemáticas comunes, este tipo de procesos podrían ser una oportunidad para generar un espacio de intercambio entre personas referentes que fuese representativo de dicha heterogeneidad, abordando discusiones sobre elementos compartidos, pero sin perder de vista las situaciones de desigualdad concretas a la que se ve expuesta la población gitana. Por otra parte, aunque los autores y autoras de este estudio exponen cómo el tamaño del grupo no afecta a la metodología, esta decisión limita la participación; de ahí que quepa preguntarse si la generación de evidencias se ve reducida y cómo la dinámica del grupo se ve afectada por su composición.

En cuanto al proceso de observación, piedra angular de todo procedimiento de Investigación-Acción Participativa, vemos en esta experiencia cómo se empieza invitando a los/as participantes a identificar los determinantes sociales que afectan a la salud de la población gitana, con el objetivo de construir de esta forma el conocimiento local. En este momento inicial del estudio se aborda la salud como un problema, caracterizando la comunidad gitana y el espacio que habita desde sus déficits o desde una postura comparativa frente a otras zonas con mejores equipamientos y mayores recursos. Para este estudio concreto, sería interesante acceder a información sobre los porcentajes de población gitana y no gitana en cada una de las zonas para poder valorar hasta qué punto el imaginario planteado (zonas gitanas, zonas no-gitanas) se ajusta a la realidad social en términos cuantitativos. Sin embargo, lo que sí podemos afirmar es que, aunque efectivamente el enfoque planteado en el estudio permite trascender la perspectiva biomédica, no se logra trascender la perspectiva patogénica, al no trabajar desde un inicio a partir de una observación e identificación de activos para la salud presentes en el barrio. Este cambio podría facilitar a los/as participantes reflexionar más allá del modelo médico hegemónico, arraigado en una economía de escasez(6).

Imagen barrio vulnerado de Alicante 2017
©ASERTOS, Arquitectura Sin Fronteras y Quatorze

Si integramos en Salud Comunitaria nuestras metodologías basándonos en el modelo sinérgico salutogénesis-activos, podemos crear un marco de intervención desde una perspectiva de salud positiva(7,8), facilitando una abogacía fundamentada en una identificación de la comunidad que tenga en cuenta, fundamentalmente, las fortalezas y oportunidades. De esta forma, podrán inspirarse respuestas de dentro hacia fuera, que tengan en cuenta lo que ya está presente, haciendo visibles alternativas comunitarias que se adelanten a las respuestas institucionales, sin dejar de reivindicarlas(9).

De cualquier forma, lo que es evidente es que estudios como el llevado a cabo por Daniela E. Miranda y su equipo colaborador (5) son muy necesarios para abordar las desigualdades sociales en salud desde el interior de las comunidades. Esto implica poner en valor la pertinencia de una abogacía para la salud y la movilización de los recursos necesarios para que sea posible.


Daniel Millor Vela
Arquitecto por la Universidad de Alicante
Codirector de la asociación Quatorze
Doctorando en Desigualdades en Salud de la Universidad de Alicante

Jorge Marcos Marcos
Antropólogo salubrista
Doctor por la Universidad de Granada
Profesor del Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad de Alicante


Bibliografía

  1. Morais TCA, Monteiro PS. Los conceptos de vulnerabilidad humana y la integridad individual para la bioética. Rev Bioét. 2017;25(2):311-9.
  2. Alguacil Gómez J., Camacho Gutiérrez J. La vulnerabilidad urbana en España. Identificación y evolución de los barrios vulnerables. Empiria. 2013; 27: 73-94.
  3. European Union. Commission. Roma health report. LU: Publications Office; 2014. Disponible en: https://data.europa.eu/doi/10.2772/31384
  4. Sen A. ¿Por qué la equidad en salud? Rev Panam Salud Pública. 2002;11(5/6) 302-309.
  5. Miranda D.E., Gutiérrez-Martínez A., Vizarraga Trigueros E., Albar-Marín M.J. Capacitación de población gitana en abogacía para la salud: un estudio de caso en Torreblanca, Sevilla. Gac Sanit. 2020. doi:10.1016/j.gaceta.2020.09.002
  6. Russell C. Does more medicine make us sicker? Ivan Illich revisited. Gac Sanit. 2019;33(6):579-83.
  7. Cofiño R., Aviño D., Benedé C.B, et al. Promoción de la salud basada en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Gac Sanit. 2016, 30(Suppl 1): 93-98.
  8. Pérez-Wilson P., Marcos-Marcos J., Morgan A., Eriksson M., Lindström B., Álvarez-Dardet C. ‘A synergy model of health’: an integration of salutogenesis and the health assets model. Health Promot Int. 2020. doi: 10.1093/heapro/daaa084.
  9. Russell C. From Deficit-based to Asset-based Community Driven Responses to COVID-19 (Part 1). Nurture Development; 2020 Disponible en: https://www.nurturedevelopment.org/blog/from-deficit-based-to-asset-based-community-driven-responses-to-covid-19-part-1/

Qué bulos sobre la COVID-19 han circulado durante el estado de alarma y cómo luchar frente a su propagación

La crisis de la COVID-19 no solo ha tenido un enorme impacto en la economía y en el ámbito de la salud, sino que ha aumentado el tiempo que los ciudadanos pasan en las redes sociales. Este escenario junto a la desconfianza de la población en las fuentes oficiales ha facilitado la exposición a una avalancha de información sanitaria que no siempre es fácil de contrastar.

Es conocido que un 61% de la población española busca información de salud a internet (1), priorizando los buscadores como Google y Yahoo (85%) frente a las páginas sobre salud (21%) y las redes sociales (11%). La complejidad de la información en salud y alimentación hace que sea difícil abordarla en una escalera de blanco y negro en el entorno digital de la inmediatez. Mientras que la difusión de la información en salud falsa o con poca base científica se ha estudiado en diferentes ámbitos como el de las vacunas (2) y el cáncer (3), se desconoce la exposición de la población española a los bulos sobre la COVID-19.

Un estudio reciente de Gaceta Sanitaria ha estudiado los bulos difundidos por WhatsApp en España durante el confinamiento por la COVID-19

Carolina Moreno-Castro y colaboradores han llevado a cabo una investigación participativa (4) como parte del proyecto NoRumourHealth en la que, desde marzo hasta abril de 2020, 236 personas enviaron de forma voluntaria diferentes contenidos (audios, imágenes, cadenas de texto y vídeos) a un número de teléfono habilitado para tal fin. Los criterios de inclusión eran que se tratara de bulos verificados a través de la metodología de verificación de la plataforma online de detección de información falsa Maldita.es y relacionados con la prevención o curación de la COVID-19.

En una segunda fase, de los 584 bulos recibidos se seleccionó una submuestra de 126 bulos para el análisis de contenido.

Uno de cada cinco bulos recibidos por WhatsApp durante el confinamiento por la COVID-19 ha sido sobre el uso de sustancias de origen natural o sintético para prevenir o curar el coronavirus

Un 62,7% de las personas que participaron se identificaron como médicos, científicos, personal sanitario, políticos o autoridades sanitarias y el 45,2% de los participantes fueron hombres. La mayor parte de los bulos que se recibieron fueron en forma de cadenas de texto (39%) y vídeos (30%).

El foco temático mayoritario de los bulos fue la prevención o la curación de la COVID-19 a través de los enfoques clásicos para combatir las infecciones respiratorias y potenciar el sistema inmunitario. Mientras que el 61,5% de los bulos promovieron la ingesta de alguna sustancia de origen natural (como el ajo y limón) o sintético (como los antimaláricos cloroquina e hidroxicloroquina y tomar paracetamol) para prevenir o curar la COVID-19, el 38,5% de los bulos recomendaban realizar una acción concreta (como no tomar alimentos o bebidas frías y hacer pruebas caseras para comprobar la capacidad respiratoria). La mayoría de los bulos difundidos utilizaron un lenguaje sin tecnicismos y no desacreditaron a las fuentes oficiales.

Algunas limitaciones del estudio son la muestra de conveniencia empleada (no es representativa de toda la población española), una ausencia del seguimiento de la propagación de los bulos y no emplear herramientas validadas de análisis de la calidad del contenido.

Cómo luchar frente a la propagación de bulos en tiempos de la COVID-19

Los resultados de este estudio exploratorio ponen de manifiesto la alta exposición de la población española a un elevado consumo de información no contrastada sobre la prevención y la curación de la COVID-19.

Aunque es difícil controlar la propagación de información masiva sobre la COVID-19, sí que se puede incidir en su consumo responsable para evitar que la difusión de los bulos se convierta en una amenaza para la salud pública:

  • Difundir la idea de que cuando te llega una información sobre un tema del que no estás seguro si es verdad, mejor no compartirla.
  • Mantener una actitud escéptica ante cualquier información sobre salud y alimentación que te llegue a través de las redes sociales y que parezca demasiado buena para ser verdad.
  • Educar a la población general y a los profesionales sanitarios en competencias digitales (5): alfabetización en salud digital, gestión eficaz de la información científico-sanitaria, comunicación sanitaria 2.0, creación de contenido digital científico-sanitario y trabajo colaborativo en red con equipos de salud.

Referencias

  1. Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y de la SI (ONTSI). Los ciudadanos ante la e-Sanidad. Opiniones y expectativas de los ciudadanos sobre el uso y aplicación de las TIC en el ámbito sanitario. Abril 2016 [citado el 10 de diciembre de 2020]. En: Ministerio de Asuntos Económicos y Transformación Digital. Observatorio Nacional de las Telecomunicaciones y de la SI. Estudios e informes [Internet]. Disponible en: https://www.ontsi.red.es/es/estudios-e-informes/Sanidad/Los-ciudadanos-ante-la-e-Sanidad-Opiniones-y-expectativas-de-los
  2. Ghezzi P, Bannister PG, Casino G, Catalani A, Goldman M, Morley J, et al. Online information of vaccines: information quality, not only privacy, is an ethical responsibility of search engines. Front Med (Lausanne). 2020; 7:400. doi: 10.3389/fmed.2020.00400
  3. Domínguez M, Sapiña L. From sweeteners to cell phones-Cancer myths and beliefs among journalism undergraduates. Eur J Cancer Care (Engl). 2020; 29(1):e13180. doi: 10.1111/ecc.13180
  4. Moreno-Castro C, Vengut-Climent E, Cano-Orón L, Mendoza-Poudereux I. Estudio exploratorio de los bulos difundidos por WhatsApp en España para prevenir o curar la COVID-19. Gac Sanit. 2020. doi: 10.1016/j.gaceta.2020.07.008
  5. Montero Delgado JA, Merino Alonso FJ, Monte Boquet E, Ávila de Tomás JF, Cepeda Díez JM. Competencias digitales clave de los profesionales sanitarios. Educ Med. 2020; 21(5):338-244. doi: 10.1016/j.edumed.2019.02.010

 

Andreu Prados-Bo farmacéutico, dietista-nutricionista y profesor de la Facultad de Ciencias de la Salud Blanquerna de la Universidad Ramon Llull y de la Universitat Oberta de Catalunya e investigador del Observatorio de Comunicación Científica de la Universidad Pompeu Fabra.

La importancia de monitorear la oferta de alimentos en el entorno escolar

El entorno alimentario escolar es considerado como el espacio dentro y alrededor de las escuelas donde se obtienen, compran o consumen alimentos, y el contenido nutricional de estos. La importancia de promover un entorno alimentario escolar saludable recae en que mediante ello se puede influenciar el patrón alimentario de los escolares, y así contribuir con la salud y bienestar de los estudiantes.

En aras de mejorar la oferta de alimentos saludables en los entornos escolares, diversos países han implementado lineamientos que orienten a los encargados del expendio qué alimentos y preparaciones deben ofrecerse dentro de las escuelas. Estos documentos son de gran relevancia pues no solo orientan, si no también ofrecen la posibilidad de evaluar la oferta de alimentos. Con esta información, las autoridades y padres de familia pueden conocer qué alimentos se ofrecen y qué aspectos son necesarios mejorar para promover hábitos saludables en un espacio donde los escolares forman hábitos que podrían perdurar para toda su vida.

En el artículo publicado por Panmela Soares y colaboradores (1), se muestran los resultados de la evaluación de menús escolares de dos comunidades autónomas españolas mediante el Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos (DCSECE). Los autores hallaron que la oferta de frutas y ensaladas como guarnición es inferior a la recomendada, mientras que la de postres con azúcares añadidos es superior, resultados que coinciden con otras evidencias españolas como bien se señala en el artículo. Esta realidad no es ajena a otros países. En un reciente estudio realizado en Lima, Perú, se evaluó la venta de alimentos dentro y alrededor de escuelas mediante un instrumento acorde a los lineamientos mandatorios peruanos. Los resultados mostraron que la oferta de alimentos no permitidos como aquellos ultra procesados altos en nutrientes críticos estaban presentes en más del 70% de escuelas evaluadas, que incluía de gestión pública y privada (2).  Estos resultados son indicativos de la falta de cumplimiento de las regulaciones y que el acceso a productos no saludables es un hecho en las escuelas en diferentes partes del mundo.

Por otro lado, también es relevante reflexionar sobre el entorno alimentario escolar alrededor de las escuelas. Al llegar, pero principalmente al salir de las instituciones educativas, los niños y adolescentes están expuestos a la oferta y publicidad de alimentos que se ofrecen en diversos puntos de venta como restaurantes de comida rápida y tiendas de conveniencia. Sin embargo, estos puntos de venta no son los únicos, en algunos países de medianos y bajos ingresos, la venta ambulatoria de alimentos alrededor de las escuelas es frecuente. En el estudio peruano mencionado anteriormente, se encontró un promedio de 3 vendedores ambulantes por cada colegio visitado. Más de la mitad de ellos vendía alimentos ultra procesados (2).

Ante la situación descrita, es necesario que las autoridades escolares y gubernamentales no solo establezcan lineamientos, si no también vigilen su cumplimiento.  Monitorear la adecuación de la oferta de alimentos y menús en el entorno escolar es fundamental para promover un patrón alimentario tradicional del cual cada vez se aleja más la población a nivel mundial.

(1) Soares P, Martínez-Milán MA, Comino I, Caballero P, Davó-Blanes MC. Valoración del documento de consenso sobre alimentación en centros educativos para evaluar menús escolares. Gac Sanit. 2020;34(3):225-229. doi:10.1016/j.gaceta.2019.08.008

(2) Saavedra-Garcia L, Meza-Hernández M, Yabiku-Soto K, Hernández-Vásquez A, Kesar HV, et al. Oferta y publicidad de alimentos y bebidas en instituciones educativas y entornos escolares de Lima Metropolitana. Un estudio exploratorio. Rev Peru Med Exp Salud Publica. 2020;37(4). doi: https://doi. org/10.17843/rpmesp.2020.374.5838

 

Lorena Saavedra Garcia. Nutricionista, MSc.

CRONICAS Centro de Excelencia en Enfermedades Crónicas de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, Lima, Perú.

Sobre el artículo: Childhood, families and the internet: a qualitative approach on health assets. Gac Sanit 2020.

El artículo en general parece ser muy pertinente por la época en la que estamos viviendo y en dónde la utilización internet es parte de la vida actual tanto de estudiantes como de sus familiares y docentes, desde preescolar hasta los posgrados. Dada la complejidad de los diferentes factores que rodean la vida de los niños, las niñas y sus familias en la sociedad actual, es relevante investigar sobre la influencia que tienen las tecnologías de la información y de las redes sociales en los diferentes aspectos del desarrollo social en la niñez, y en los alcances que pueden tener.

En el presente trabajo se observa claridad en los objetivos de investigación, así como un adecuado diseño de investigación para los fines que se perseguían. En el material y métodos se explica con detalle el tipo de cuestionario que utilizaron, la validación del mismo y las características de los grupos de estudio. En general los grupos de estudios compartían algunas características, como el acudir a escuelas públicas ya sean urbanas o rurales. Sin embargo, considero se deberían haber agrupado también por nivel socioeconómico, ya que como se pudo observar hubo diferencias en la percepción del internet en aquellos padres y madres que tenían acceso a internet y los que no, puesto que  dependiendo del nivel socioeconómico y cultural de las personas será la interpretación que se pueda dar a los contenidos que se encuentran en internet. Es esperado que hubiera diferencias en la percepción del internet entre las niñas, los niños y sus padres, puesto que durante el desarrollo los niños y niñas todavía no alcanzan la madurez suficiente para interpretar correctamente lo que ven u oyen, sus esquemas mentales aún están en formación y por ello la relevancia de  que padres y madres estén pendientes de lo que ven y como lo ven pues los peligros están presentes en cada momento y si no se les da una instrucción adecuada pueden ser presa de juegos o personas peligrosas.

Sin duda los resultados de este estudio son relevantes para ser tomados en cuenta por las Instituciones de Salud, Educativas, Tecnológicas y de la Sociedad en general. Si bien la tecnología nos acerca a una inmensa fuente de conocimientos, la cual nos permite mejorar nuestra calidad de vida y educación, es necesario también considerar que los y las adolescentes están aún en  una etapa de formación psicosocial y afectiva muy importante  y no alcanzan a percibir el peligro que puede haber al buscar nuevas amistades en internet de las cuales solo conocen lo que se presenta en la pantalla, pero en muchas ocasiones  no es  la realidad, esto  los hace vulnerables a la delincuencia o a participar en juegos que pongan en riesgo la vida.  En cuanto a la educación para la salud y el bienestar en el internet, considero que la metodología no fue lo suficientemente detallada para valorar que tanto es factible o no lograr aprendizajes en este aspecto. Lo que sí remarca de manera adecuada es la percepción de los padres del riesgo de aumentar la prevalencia de la obesidad en los niños por dedicar más tiempo al internet que a las actividades físicas saludables. Felicito a los autores por tocar temas de suma importancia para la comunidad pediátrica y sus familias.

Autora:

Dra. Irina Elizabeth Juárez Muñoz

Directora de Posgrado de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Panamericana (Campus México), México.

La autora es médica pediatra con alta especialidad, certificada por el Consejo Mexicano de Pediatría, Maestra en Pedagogía con Mención honorífica, Académica numeraria de Pediatría y de la Academia de Educación Médica, Profesora de pregrado  y posgrado de Medicina. Carrera docente en el Instituto Mexicano del Seguro Social como  Asociada C.  Cursos formales de Investigación clínica, Simulación Clínica y   Evaluación de las Competencias profesionales en el extranjero. Diplomado en  Administración de Instituciones de Salud en México. Pertenece al grupo de investigación clínicos  de la Universidad Panamericana, Campus México.

 Referencias:

Ángela Barrio-Fernández, Isabel Ruiz-Fernández. Los adolescentes y el uso de redes sociales. International Journal of Developmente and Educational Psychology. Revista INFAD de Psicología 2014;1:3:571-576.

Mariano Hernán-García, Jorge Marcos-Marcos, Blanca Botello-Díaz, Pablo Simón-Lorda, Eugenia Gil García. Childhood, families and the Internet: a qualitative approach on health assets. Gaceta Sanitaria 2020. DOI: 10.1016/j.gaceta.2019.07.006

Modelos organizativos de la gestión sanitaria: la pluralidad de la oferta y la libertad de elección del paciente

Existe un controvertido debate en España sobre la conveniencia de trasladar la gestión de los servicios sanitarios públicos a empresas privadas. En la gestión sanitaria española conviven modelos muy diversos de colaboración público-privada, tal y como nos recordaban y resumían magistralmente en un artículo del Informe SESPAS 2014 [1]. En un editorial reciente publicado en GACETA SANITARIA, Marisol Rodríguez nos señaló las tendencias del sector privado en la sanidad en España en los últimos años, proporcionando datos sobre la concentración del sector empresarial. La presencia de entidades privadas en la provisión de servicios sanitarios financiados públicamente se ha justificado por sus efectos positivos en la mejora de la eficiencia al facilitar una mayor competencia y favorecer la innovación y la flexibilidad organizativa [2]. Sin embargo, Rodríguez afirma que la evidencia sobre la supuesta superioridad de la gestión privada es poco concluyente, en buena medida por la ausencia generalizada de datos de calidad que nos permitan llevar a cabo su evaluación, pese a la existencia de numerosas experiencias de colaboración público-privada [1]. En la misma línea, el artículo de Carmen Pérez y compañeros afirma que el marco de regulación y gestión de los hospitales, más que la propiedad pública o privada, parecen explicar la eficiencia técnica [3].

Es interesante comentar la experiencia de la reconfiguración del modelo organizativo de una Comunidad Autónoma en particular. Así, al tiempo que desde la sociedad civil se pedía que los hospitales de la sanidad pública no fuesen íntegramente gestionados por empresas privadas (modelo Alzira), en la Comunidad de Madrid, con algo menos de publicidad, se inauguraban varios hospitales con un modelo de gestión privada muy parecido [4]. Además, de forma paralela a la apertura de estos hospitales, Madrid se convertía en la primera región española en la que los pacientes podían elegir libremente cualquier médico de atención primaria, especialista y hospital dentro del Sistema Madrileño de Salud (SERMAS). Rodríguez nos recuerda que, en principio, una de las supuestas ventajas de la existencia de un sector privado de la sanidad es contribuir a la pluralidad de la oferta, dotando así a los consumidores de mayores grados de elección. Sin embargo, esta opción está disponible únicamente para los ciudadanos con una renta disponible adecuada. La novedad del “experimento Madrileño” es aplicar la misma lógica de la elección del consumidor a los usuarios del sistema público. La pluralidad de la oferta y la libertad de elección es un rasgo menos común presente en los sistemas públicos de salud, a pesar de que, según la Organización Mundial de la Salud, la “elección” es una de las dimensiones no clínicas utilizada para medir el rendimiento global de los sistemas sanitarios [5,6], además de ser una manera de inducir competencia entre proveedores [7]. Sin embargo, la efectividad de esta medida depende de la implementación de acciones complementarias tales como: la existencia de incentivos económicos vinculados a la actividad, la expansión de la capacidad del sistema sanitaria, o la publicación de indicadores sanitarios relativos a proveedores [8,9].

En 2009, el gobierno autonómico de la Comunidad de Madrid, aprobó una Ley [10] que eliminaba las Áreas de Salud en que estaba dividida la región para establecer un Área Sanitaria Única (Figura 1). En la práctica, las Áreas de Salud limitaban el conjunto de elección de los pacientes, quienes sólo podían elegir entre aquellos proveedores de salud que ejercían en los centros y hospitales de referencia del Área de Salud en que residían. Así, con el Área Única se eliminaba la principal barrera que impedía ejercer una libre elección integral de proveedor sanitario dentro de la región.

 

Además de la creación del Área Única, la Comunidad de Madrid introdujo otros elementos para posibilitar la elección de los pacientes. Entre ellos destaca la difusión de información sobre listas de espera e indicadores de calidad para una mejor toma de decisiones (ver Observatorio de Resultados del SERMAS). Sin embargo, el mecanismo más novedoso fue el establecimiento de un Centro de Gestión de Citas, un call centre que, desde 2010, contacta directamente con cada paciente derivado a la atención especializada para que pueda elegir el hospital o especialista que desee. Desde la aprobación de la Ley, el número de pacientes que ha ejercido la libre elección se ha incrementado progresivamente. Los últimos datos muestran que en 2018 los ciudadanos de la Comunidad de Madrid realizaron 2.292 cambios de especialista por cada 100.000 consultas, lo que supone un 83% más que en 2011 (Figura 2).

Este tipo de políticas, aunque novedosas en España, son cada vez más habituales en Europa. Países como Portugal, Reino Unido, Suecia o Dinamarca han implementado recientemente reformas orientadas a que los pacientes tenga un mayor conjunto de elección de proveedor sanitario en sus sistemas de salud [9,11]. Sin embargo, aunque la razón de ser de estas políticas es mejorar la eficiencia y calidad de los sistemas sanitarios, la evidencia empírica sobre sus verdaderos efectos es poco concluyente y está muy centrada en los casos de Estados Unidos y Reino Unido [12,13].

Como se aprecia en la Figura 2, el área Única sanitaria parece haber tenido un efecto poco despreciable en la distribución de pacientes en atención especializada, y uno de los grandes beneficiados de ello (Figura 3 (a)) parecen haber sido los hospitales públicos gestionados por empresas privadas, cuyos contratos de concesión les reportan importantes incentivos económicos para atraer pacientes a través del sistema de Facturación Intercentros (ver, por ejemplo, las Cláusulas Administrativas de la concesión del hospital Villalba [14]). Por otro lado, según los datos facilitados por el SERMAS, los hospitales de gestión privada Fundación Jiménez-Díaz, Rey Juan Carlos, Villalba, Torrejón e Infanta Elena fueron los que sufrieron un mayor incremento de la demanda de pacientes procedentes de otros hospitales durante el período 2011-2018 y, aun así, mantienen los tiempos de espera promedios para primeras consultas en atención especializada más bajos (Figura 3 (b)).

 


A la vista de los datos expuestos, y para confirmar y complementar el trabajo de Pérez-Romero et al., sería deseable explotar el “experimento natural” implementado en la CCAA de Madrid para estudiar, en la medida en la que los datos lo permitan, los efectos de la libertad de elección de proveedor y del aumento de la competencia en variables tales como: la actividad de los hospitales (públicos y privados), la calidad de la atención prestada, las desigualdades de acceso o la salud de los pacientes. Por último, dada la fuerte interrelacción entre gasto público y privado, y pese a que no se puede afirmar con rotundidad que el sector público y el privado actúen como sustitutos [1, 2], sería tentador explorar si la introducción de mayores grados de elección en la sanidad madrileña ha influido en la decisión de contratar (o dar de baja) un seguro privado.

Autores:

 

 

Ángel Fernández-Pérez
Departamento de Economía Aplicada. Universidad de Granada (España)
Departamento de Economía. Universidad de Insubria (Italia)

 

Dolores Jiménez-Rubio
Departamento de Economía Aplicada. Universidad de Granada (España)

 

 

 

 

 

Referencias
1. Sánchez-Martínez FI, Abellán-Perpiñán JM, Oliva-Moreno J. La privatización de la gestión sanitaria: Efecto secundario de la crisis y síntoma de mal gobierno. Informe SESPAS 2014. Gac Sanit. 2014;28:75–80.
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3. Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, Martín-Martín JJ. Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud español por tipo de propiedad y gestión. Gac Sanit. 2019;33:325–32.
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Evaluación del impacto de medidas preventivas en Salud Pública: El ejemplo del confinamiento en la pandemia de SARS-Cov-2 en España

Gestionar una pandemia como la de Covid-19 es muy complejo y requiere una rápida toma de decisiones, a menudo disponiendo de la información relevante sólo de forma parcial o incompleta. En concreto, si bien sabemos desde el inicio de la pandemia que la mayoría de los casos no eran detectados, estimar como evoluciona esa parte sumergida del iceberg constituye un reto de primera importancia a la hora de optimizar la toma de decisiones en el ámbito de la Salud Pública en un contexto de altísima complejidad.

El artículo de Hyafil y Moriña (2020)1 considera los datos diarios de hospitalización reportados por el Instituto de Salud Carlos III como los más relevantes para esa tarea en comparación con otros datos como los casos detectados y las muertes, estimando que la proporción de casos que necesitan hospitalización se mantiene estable, cuando la tasa de detección y la letalidad pueden variar p.e. en función de la política de detección y de la saturación de los centros sanitarios.

No obstante, como el tiempo entre el contagio y la hospitalización puede variar mucho de un paciente a otro, las hospitalizaciones ofrecen una fotografía retrasada y borrosa de la realidad epidemiológica. En estos casos, la modelización matemática nos permite  reconstruir de manera robusta una imagen más fidedigna de la magnitud del problema en cada momento.

En el artículo, la dinámica de la infección se modela mediante un modelo epidemiológico SIR (Susceptibles-Infectados-Recuperados) con un número básico de reproducción R0 que varía en el tiempo, para cada Comunidad Autónoma (CCAA) y día. Comparar R0 en tres períodos de tiempo distintos (hasta el 15 de Marzo; el estado de emergencia a partir del 16 de Marzo; confinamiento obligatorio, del 31 de Marzo al 12 de Abril) permite evaluar algunos aspectos del impacto de estas medidas preventivas ya que el número reproductivo básico estima la velocidad con la que una enfermedad se está propagando en una población.

Los resultados de este estudio muestran una disminución muy pronunciada del número de casos y del número reproductivo básico en todas las CCAA y globalmente tras la implementación del confinamiento obligatorio (ver Figura 1). Se estimó un R0 de 5,89 (intervalo de confianza del 95% (IC95%: 5,46-7,09) antes de tomar cualquier medida preventiva, de 1,86 (IC95%: 1,10-2,63) después de la declaración del estado de emergencia, y de 0,48 (IC95%: 0,15-1,17) después de la implementación del confinamiento obligatorio. El número acumulado de casos de Covid-19 en España hasta el 15 de Abril de 2020 se estimó en 0,871 millones, de los cuales 0,294 serían activos en esa fecha, 0,559 serían recuperados y 0,018 millones habrían muerto a causa de la enfermedad.

Figura 1. Número estimado de casos de Covid-19 en España, en base al número de hospitalizaciones hasta el 15 de Abril de 2020. La línea azul representa la media de la posterior del número de casos estimados. El número acumulado de casos, hospitalizaciones y muertes está representado por las líneas verde, roja y negra respectivamente. Las líneas grises representan el número estimado de casos en cada CCAA. Las líneas verticales indican el inicio del estado de emergencia y del confinamiento obligatorio.

Este trabajo pone de manifiesto la importancia clave de disponer de datos fiables y armonizados rápidamente a la hora de evaluar intervenciones en Salud Pública, especialmente en un contexto de alta complejidad como es la gestión de una pandemia.

Autores:

Alexandre Hyafil y David Moriña

Alexandre y David son investigadores del Centre de Recerca Matemàtica (CRM) y de la Barcelona Graduate School of Mathematics (BGSMath). David Moriña es profesor colaborador del Departament de Matemàtiques de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), y profesor visitante del Department of Econometrics, Statistics and Applied Economics de la Universitat de Barcelona (UB). Ambos son coautores del artículo referenciado.

 

Referencias

[1] Hyafil A, Moriña D. Analysis of the impact of lockdown on the reproduction number of the SARS-Cov-2 in Spain [published online ahead of print, 2020 May 23]. Gac Sanit. 2020. doi:10.1016/j.gaceta.2020.05.003

Necesitamos abordar los conflictos de interés y la influencia corporativa en el ámbito de la nutrición y salud pública

Guadalupe Guzmán-Caro, Fernando J. García López y Miguel Ángel Royo-Bordonada concluían recientemente en Gaceta Sanitaria (1) que, en el periodo  2017- 2018, el 64% de las sociedades científicas y fundaciones relacionadas con la nutrición y la prevención de la obesidad infantil en España recibieron algún patrocinio de compañías que comercializan alimentos y bebidas no saludables.

Estas sociedades y fundaciones juegan un papel muy relevante al juzgar qué hábitos alimentarios son saludables, y resultan claves en la difusión del conocimiento científico entre profesionales sanitarios. Al final, esto se refleja en el establecimiento de medidas de salud pública y recomendaciones de alimentación para la población general. Sus fuentes de financiación pueden poner en riesgo los intereses de la nutrición en salud pública, al entrar en conflicto con los de la industria, en este caso alimentaria. Cualquier intento de colaboración tendría que generar beneficio económico para la industria, que debe cumplir el mandato legal de maximizar sus ganancias.

A la vista de estos resultados, que muestran el frecuente patrocinio de compañías que comercializan alimentos y bebidas no saludables a sociedades científicas y fundaciones relacionadas con la nutrición y la prevención de la obesidad infantil en España, no puede descartarse que sus actividades representen o hayan sido influidas por los intereses comerciales de la industria alimentaria (1). De hecho, los autores apuntan que las iniciativas de las asociaciones patrocinadas se dirigían exclusivamente a cambiar los hábitos individuales, mientras que las sociedades no patrocinadas por las corporaciones industriales promovieron cambios en el sistema y en el entorno alimentario. Este hallazgo es un ejemplo más de cómo las colaboraciones entre profesionales científicos y ciertos sectores de la industria alimentaria a menudo resultan en la distorsión del enfoque de los problemas de salud pública y sus posibles soluciones, protegiendo así los intereses económicos de la industria y no los de la salud pública (2,3,4).

Debido en gran parte a los intereses de ciertos sectores privados y a su oposición frente al desarrollo de políticas eficaces, hoy en día siguen sin llevarse a cabo iniciativas clave recomendadas para promover la alimentación saludable (5, 6). Por consiguiente, se necesita establecer estrategias para contrarrestar esta influencia. Aunque la total transparencia y declaración de conflictos de interés es importante, no elimina el problema (7). El aumento de financiación pública o el desarrollo de un fondo de actividad científica único gestionado por un organismo independiente y con demostrada solvencia científica serían estrategias más efectivas, pero también hay otras medidas que podrían adoptarse. Para empezar, se deberían desarrollar guías estrictas, que regulen la colaboración de cualquier comunidad científica con entidades comerciales y eviten influencias indebidas, puesto que el estudio recientemente publicado (1) no encontró asociación entre la existencia de código ético y patrocinio.

Otras propuestas para atajar las indebidas influencias comerciales que van en detrimento de la salud pública han sido descritas en la literatura e incluyen: aumentar la sensibilización de los profesionales y la población con respecto al tema (en este contexto la comunidad científica debería de recordar que su objetivo último es buscar la verdad para mejorar la salud de la población (7)); supervisar las prácticas empresariales de las fuentes de financiación en el ámbito académico así como en las sociedades civiles y los medios de comunicación; y prohibir cualquier forma de colaboración con industrias cuyos intereses amenacen la independencia, integridad y credibilidad de la salud pública (8). Además, se han considerado opciones como reforzar la protección a los denunciantes de malas practicas o imponer impuestos a las empresas para que contribuyan a la financiación de salud pública mediante un organismo independiente (8). Muchas de estas propuestas provienen del Convenio Marco para el Control del Tabaco impulsado por la OMS, que es el único tratado mundial que aborda la interferencia de una industria en el diseño, adopción e implementación de políticas de salud pública. Dadas las similitudes entre la industria tabacalera y la industria de alimentos y bebidas no saludables a la hora de debilitar las intervenciones de salud pública (9), las herramientas presentadas para evitar la influencia indebida de la industria tabacalera se deberían emplear sobre otras industrias cuyos productos suponen un perjuicio para la salud.

Referencias:

  1. Guzmán-Caro G, García López FJ, Royo-Bordonada MA. Conflicts of interest among scientific foundations and societies in the field of childhood nutrition. Gac Sanit. 2020.
  2. Rey-López JP, Gonzalez CA. Research partnerships between Coca-Cola and health organizations in Spain. Eur J Public Health. 2019;29:810–5.
  3. Fabbri A, Chartres N, Bero L. Study sponsorship and the nutrition research agenda: analysis of cohort studies examining the association between nutrition and obesity. Public Health Nutr. 2017;20:3193–99.
  4. Chartres N, Fabbri A, Bero LA. Association of industry sponsorship with outcomes of nutrition studies: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016;176:1769–77.
  5. Martin McKee, David Stuckler. Revisiting the Corporate and Commercial Determinants of Health. Am J Public Health. 2018;108:1167-70.
  6. Mialon M, Mialon J, Andrade GC, Moubarac JC. “We must have a sufficient level of profitability”: food industry submissions to the French parliamentary inquiry on industrial food. Crit Public Health. 2020;30:4:457-67.
  7. Bes-Rastrollo M, Martínez-González MA. Conflictos de interés: Poderoso caballero es Don Dinero. Semergen 2019;45:75-76.
  8. Mialon M, Vandevijvere S, Carriedo-Lutzenkirchen A, et al. Mechanisms for addressing and managing the influence of corporations on public health policy, research and practice: a scoping review. BMJ Open. 2020;10:e034082.
  9. Moodie R, Stuckler D, Monteiro C, et al. Profits and pandemics: prevention of harmful effects of tobacco, alcohol, and ultra‐processed food and drink industries. Lancet 2013;381:670–679.

 

Clara Gómez-Donoso, Graduada en Farmacia, Investigadora y Doctoranda Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra

Miguel A. Martínez-González, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra, Adjunct Professor of Nutrition, Harvard TH Chan School of Public Health, Investigador Principal de grupo en CIBERobn, Investigador Principal en Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra

Maira Bes-Rastrollo, Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra, Investigadora de grupo en CIBERobn, Investigadora Principal en Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra

Sexo, género y COVID-19: de la negación a la tergiversación de las evidencias

Desde el comienzo de la pandemia COVID-19 hemos asistido a una situación de catástrofe global en la que los sistemas sanitarios, económicos y políticos se han tenido que enfrentar a una situación crítica. En ese contexto, y pese a los llamamientos de instituciones nacionales e internacionales a considerar la perspectiva de género en el abordaje de la crisis, se ha podido comprobar que no ha sido así; lo que está perjudicando gravemente tanto la salud de las mujeres como la posibilidad de encontrar soluciones adecuadas (1, 2).

Se han identificado diferentes contextos en los que la desigualdad es evidente: a) en el área de cuidados, tanto como profesionales como en el ámbito doméstico, que ha puesto a las mujeres en primera línea de exposición al virus; b) datos estadísticos de mortalidad y morbilidad que se presentan sesgados o no incluyen datos separados por sexo; c) infradiagnóstico en mujeres, que por cursar con sintomatología diferente a la de los hombres no se tiene en cuenta; d) investigación científica que no incluye suficientes animales hembras y mujeres en ensayos clínicos y e) escasa presencia de expertas en medios de comunicación y autoras de publicaciones científicas (2, 3).

En la era COVID-19 hemos asistido también al fenómeno de la sobreinformación y de las fake news que gracias a las redes y medios de comunicación se difunden a una velocidad inimaginable previamente. La comunidad médica y científica no ha estado ajena a toda la avalancha de informaciones a veces no contrastadas y sin evidencias definitivas, favorecida por el hecho de que las revistas científicas y webs estén publicando masivamente resultados preliminares que en otros momentos no pasarían el filtro de control de calidad requerido. Así nos encontramos con afirmaciones contradictorias que hacen que en muchos casos nieguen o tergiversen evidencias científicas, siendo un ejemplo claro la información sobre el efecto de los factores sexo y género en la pandemia.

Tarjeta roja a la Medicina sin perspectiva de género. Foto de Ecuador Etxea, Bilbao

Existe la idea generalizada que las mujeres enfrentamos mejor las infecciones debido a que tenemos un sistema inmune más robusto con lo que se ha minimizado los efectos de la enfermedad; así como la pertinencia de la participación de mujeres para el diseño de medidas de prevención y desarrollo de métodos diagnósticos y tratamientos adecuados. En el caso de COVID-19 incluso se transmite la sensación de que el virus “respeta” a las mujeres negando primero su efecto devastador y tergiversando después las evidencias para apoyar esta afirmación. Sin embargo, los datos científicos nos dicen que:

1- Con algunos cambios por países, se observa que la prevalencia por sexo y el número de casos en mujeres aumentó a partir de las dos semanas después del confinamiento. En nuestro país a partir del 31 de Marzo aumentó la cifra de infecciones en mujeres hasta superar a la de hombres, y el mismo patrón se observó en otros países europeos. Dado que en mujeres hay una mayor frecuencia de síntomas como dolor de garganta, vómitos y diarrea, ¿cuántos casos no han sido diagnosticados y no aparecen en las estadísticas? ¿cuántas mujeres no han sido hospitalizadas? ¿se han considerado los casos comunitarios con contacto estrecho con casos de COVID-19? Porque aquí el número es significativamente mayor (2).

2-Las muertes por COVID-19 que se describen como más frecuentes en hombres que en mujeres van asociadas a factores de riesgo subyacentes como hipertensión, enfermedades cardiovasculares y pulmonares de base, tabaquismo y abuso de alcohol. Pese a ello, las cifras varían según los países y el exceso de mortalidad observado sigue siendo superior en mujeres que en hombres (2, 5).

3- Se dice que nuestro sistema inmune nos protege al poner en marcha respuestas más potentes. Pero esto no tiene por qué ser una ventaja, en muchos casos supone una desventaja que incluye mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes, tendencia a reacciones inflamatorias excesivas y reacciones adversas a terapias inmunológicas y vacunas que no están desarrolladas ni pensadas con perspectiva de género. Se ha destacado el efecto positivo de los estrógenos como ventaja en las mujeres debido a que aumentan la producción de anticuerpos pero, por el contrario, disminuyen la citotoxicidad mediada por células NK por lo que también pueden tener un efecto negativo en la respuesta. En cuanto a la edad hay también diferencias importantes siendo los fenómenos inflamatorios más frecuentes en mujeres en edad adulta pero en hombres adolescentes y ancianos. Está claro que el sexo biológico imprime una clara diferencia en la respuesta pero que no hay evidencias demostradas que justifiquen pensar que las mujeres tenemos una ventaja biológica a lo que hay que añadir que precisamente el aspecto inflamatorio, clave en la respuesta frente al SARS-CoV-2, es en el que menos investigación diferenciada por sexo se está desarrollando (5, 6, 7).

4- La bibliografía revisada muestra que hay insuficientes modelos animales hembra y mujeres en ensayos clínicos por lo que no se está considerando las diferencias para el diseño de tratamientos y el desarrollo de vacunas efectivas. Todos los ensayos clínicos deberían incluir además información sobre la respuesta, efectos secundarios, adaptaciones de dosis y efectos a largo plazo separados por sexo para evitar las graves consecuencias que esto tiene sobre la salud de las mujeres (5). Sería un muy buen momento para poner sobre la mesa la necesidad de trabajar para proponer una ley que obligue a ello.

5- Existen evidencias que demuestran que en mujeres son más frecuentes, y de peor evolución, que en hombres infecciones víricas como HIV, Gripe, Ebola, Zika, entre otras patologías trasmisibles, con lo que no se puede afirmar que los virus “respetan” a las mujeres (6, 8).

Tampoco podemos olvidar otros factores que están influyendo negativamente sobre las mujeres en la era COVID-19, como el aumento de la violencia de género y la dificultad de acceso a servicios de salud en todo el mundo, la mayor probabilidad de perder empleo, el aumento de las tareas de cuidados no remunerados y efectos en la salud general y mental de las mujeres lo que afecta de manera dramática la calidad de vida (4).

En conclusión, se puede afirmar que hay una necesidad urgente de intervenir y corregir el sesgo de género en el abordaje de la pandemia, visibilizar las evidencias e interpretarlas de manera rigurosa. Además, todos los procedimientos deberían considerar el efecto de la interacción tanto de los genes, hormonas como microbioma sin olvidar las cuestiones sociales y culturales y poder abordar así la salida de esta crisis sanitaria de una manera más eficaz, sostenible y justa.

Bibliografía

1- Oertelt-Prigione S. The impact of sex and gender in the COVID-19 pandemic. Case study. Independent Expert Report. European Commission 2020. ISBN 978-92-76-18883-4

2- Ruiz Cantero MT. Las estadísticas sanitarias y la invisibilidad por sexo y de género durante la epidemia de COVID-19. Gac Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.04.008

3-Castellanos-Torres E, et al. COVID-19 en clave de género. Gac. Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.04.007

4- Cousins S. COVID-19 has “devastating” effect on women and girls. The Lancet 2020;396:301-302

5- Scully EP, Haverfield J, Ursing RL, Tannenbaum C, Klein SL. Considering how biological sex impacts immune responses and COVID-19 outcomes. Nature Reviews Immunology 2020; 20:442-447. https://doi.org/10/1038/s41577-020-0348-8

6- Klein SL, Flanagan KL. Sex differences in immune responses. Nature Reviews Immunology 2016;16:626-638. https://doi.org/10.1038/nri.2016.90

7- Lotter H, Altfeld M. Sex differences in immunity. Seminars in Immunopathology 2019;41:133-135. https://doi.org/10.1007/s00281-018-00728-x

8- Goujon A, Natale F, Ghio D, Conte A, y Dijkstra L. Age, gender, and territory of COVID-19 infections and fatalities. JRC Technical Report, European Commission 2020. ISBN 978-92-76-19180-3

Lucía Gallego Andrés, Profesora Titular de Microbiología Médica, Directora del Laboratorio de Antibióticos y Bacteriologia Molecular, Facultad de Medicina y Enfermería, Universidad del País Vasco UPV/EHU

Contaminación y gasto sanitario: ¿lecciones tras la COVID- 19?

¿Afecta la calidad ambiental a los gastos sanitarios? ¿Deberían los decisores de políticas públicas incluir estas cuestiones en sus agendas? ¿Si es así, cómo? ¿Resultados tras la COVID-19?

Existe una extensa literatura centrada en los determinantes del gasto sanitario, siendo la renta el principal. Sin embargo, otros factores como el modelosanitario, el envejecimiento poblacional, los estilos de vida o los determinantes medioambientales resultan, de igual forma, importantes. De hecho, existen tanto factores de demanda como de oferta, que explican la dinámica (creciente) del gasto sanitario en las últimas décadas.

Vamos a centrarnos, en esta entrada, en los últimos factores indicados: los determinantes medioambientales. En concreto, en la contaminación atmosférica, uno de los grandes “riesgos como enemigos de la salud pública.

¿Cómo la calidad ambiental afecta a los gastos sanitarios?

Ciertamente, la contaminación ambiental es responsable de diferentes efectos adversos sobre la salud y el bienestar. De hecho, resulta ser una de las principales causas de enfermedades no transmisibles. Y es pues, causante de innumerables pérdidas económicas; principalmente, asociadas a un mayor grado de utilización sanitaria y, por lo tanto, al consiguiente incremento de sus gastos asociados. Pero también, relacionadas con la reducción de la productividad individual consecuencia de bajas y enfermedades.

En este sentido, hace unos meses se publicó en GACETA SANITARIA el trabajo titulado “On the nexus of air pollution and health expenditures: new empirical evidence” el cual se centra en los problemas ambientales (tan en boga en estos días). Se estudia para un panel de países de la OCDE la relación entre gasto sanitario, renta y las emisiones de nitrógeno, óxido de azufre y monóxido de carbono.

En el mismo, se pone de relieve que las emisiones contaminantes deterioran la calidad del aire y, por tanto, afectan negativamente a los resultados en salud. Sus resultados también indican que la renta tiene un efecto positivo en los gastos sanitarios. Además, se aprecia un importante efecto de anclaje, el cual implica que alrededor del 80-90% de los gastos anteriores vienen explicados por los inmediatamente anteriores. 

Deberían los decisores de políticas públicas incluir estos temas en sus agendas?

En el estudio mencionado se proporciona nueva evidencia empírica sobre cómo las políticas de gestión sanitaria deben incluir consideraciones para el uso de combustibles más limpios en los países de la OCDE. Esto es, los resultados podrían utilizarse como base para esclarecer el nivel adecuado de gasto sanitario, o bien para obtener una mejor calidad ambiental y bienestar social. Es decir, se brinda apoyo empírico sobre cómo la Administración (sanitaria) y los responsables de las distintas políticas públicas deberían incluir más consideraciones para el uso de combustibles más limpios en los países desarrollados. 

¿Más impuestos a la contaminación?  

El “melón” de la fiscalidad energética parece que se vuelve abrir en estos días (tal es el caso los vehículos diésel) y como tal veremos en próximos meses planes para España y Europa, y sus consecuentes resultados e implicaciones socioeconómicas y de salud.

¿Cómo serán los resultados tras la COVID-19?

Bien es cierto que los niveles de contaminación se redujeron por el “parón” en la actividad también muchos estudios muestran una mayor vulnerabilidad. Esto es, que una larga exposición a las partículas contaminantes puede ser uno de los factores que podrían contribuir a la transmisión del coronavirus y sus efectos ulteriores en mortalidad.

Siendo pues la contaminación uno de los “enemigos” claves de la salud pública, ¿habremos aprendido algo tras la COVID-19 y de cara a esta próxima “segunda ola”? Tanto en España como en Reino Unido y otros países los científicos desarrollan sistemas para detectar el coronavirus en aguas residuales, eso ¿proporcionará alertas tempranas de brotes y minorará la dependencia de pruebas costosas de grandes poblaciones? O como argumenta Henry Mintzberg ¿se habla de «nueva normalidad» mientras se vuelve a la vieja normalidad y esperar lo mejor no es una estrategia, si la explicación predominante para la transmisión del coronavirus (Nivel 1, próximo) no explica todo podemos centrar también la atención en la acumulación de evidencia sobre otra forma de transmisión (Nivel 2, atmosférica), que podría ser el verdadero super contagiador, tanto en interiores como en exteriores y deteniendo parte de contaminación, podremos luchar mejor la pandemia? O ¿se deberían abrir las economías selectivamente, a aquellas actividades y edificios más “limpias” de contaminación? Preguntas de interés a las que habrá que seguir buscando respuestas acerca de lo que ya sabemos y lo que no. 

Carla Blázquez Fernández es Profesora Ayudante Doctor (Acreditada Titular, ANECA) de Economía Aplicada de la Universidad de Cantabria. Coordinadora Académica del Postgrado en Dirección y Gestión de Servicios Sanitarios (MADGS-UC). 

David Cantarero Prieto es Acreditado como Catedrático. Universidad de Cantabria. Responsable del Grupo de I+D+I en Economía de la Salud – IDIVAL Valdecilla. 

Marta Pascual Sáez es Profesora Titular de Economía Aplicada de la Universidad de Cantabria. Responsable del Grupo de I+D+I en Economía Pública y de la Salud-UC.

Articulo base:

  • Blázquez-Fernández, C., Cantarero-Prieto, D., & Pascual-Sáez, M. (2019). On the nexus of air pollution and health expenditures: new empirical evidence. Gaceta sanitaria, 33(4), 389-394.

Referencias recientes de interés:

  • Apergis, N., Bhattacharya, M., & Hadhri, W. (2020). Health care expenditure and environmental pollution: a cross-country comparison across different income groups. Environmental Science and Pollution Research, 27(8), 8142-8156.
  • Badulescu, D., Simut, R., Badulescu, A., & Badulescu, A. V. (2019). The relative effects of economic growth, environmental pollution and non-communicable diseases on health expenditures in European Union countries. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(24), 5115.
  • Gündüz, M. (2020). Healthcare expenditure and carbon footprint in the USA: evidence from hidden cointegration approach. The European Journal of Health Economics, 21, 801–811 (2020).
  • Tang, L., Li, K., & Jia, P. (2020). Impact of Environmental Regulations on Environmental Quality and Public Health in China: Empirical Analysis with Panel Data Approach. Sustainability, 12(2), 623.

Sobre el impacto del COVID-19 en los centros residenciales para las personas mayores y sus trabajadoras/es

Los/as autores/as del artículo “Factores asociados a la incidencia y la mortalidad por COVID-19 en las comunidades autónomas”, publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, llevan a cabo un análisis de factores que podrían propiciar las diferencias de mortalidad por COVID-19 entre las comunidades autónomas. Entre estos factores, destacan como la mayor proporción de personas mayores viviendo en centros residenciales está asociada a una mayor mortalidad derivada del COVID-19. Como indican, es necesario aumentar la atención y llevar a cabo medidas de protección en este tipo de centros residenciales para personas mayores.

En España, la crisis sanitaria y social derivada de la pandemia del Covid-19 ha puesto de manifiesto las deficiencias estructurales en la atención a las personas mayores(1). Las cifras tanto de personas infectadas como de muertas en los centros residenciales para personas mayores han sido abrumadoras, reflejo de la desatención gubernamental y social de estos servicios. A pesar de la experiencia de otros países, donde los brotes comenzaron antes y advertían de las consecuencias de la enfermedad en las personas mayores, el foco de atención mediático y político en las primeras semanas de la crisis sanitaria en España fue puesto en los centros hospitalarios, descuidando los lugares donde residen al menos 322.180 personas mayores(2) . Y lo que es más, se «vetaron» los traslados de las personas infectadas en centros residenciales a servicios de agudos, bajo un criterio basado en la edad (no aplicado previamente de forma aislada) y que sin duda ha comportado unos graves conflictos morales entre el personal sanitario.
La capacidad de actuación ante la extensión de la infección en este tipo de centros ha sido muy limitada por varios factores.

En primer lugar, la situación previa derivada de una infrafinanciación, que ha limitado los recursos tanto materiales como humanos(3). Las medidas de austeridad y privatización impuestas tras la crisis financiera de 2008 resultaron en una serie de recortes que todavía más de diez años después no se han recuperado. Las residencias de ancianos han tenido importantes dificultades para cubrir las necesidades de personal, por un lado debido a las bajas de trabajadoras/es infectadas/os o en contacto estrecho con personas infectadas, lo que obliga a una ausencia de al menos dos semanas. Por otra parte, la mayoría del personal sanitario fue absorbido por los servicios hospitalarios donde la remuneración y condiciones laborales suelen ser más adecuadas que en las residencias para personas mayores.

Junto con estos recortes, muchos de los centros pasaron a ser gestionados por el sector privado, aunque su titularidad siga siendo pública, se ha externalizado la gestión. A nivel estatal, hay 372.985 plazas en los 5.417 centros residenciales para personas mayores. El 84,8% de todas las plazas residenciales están gestionadas por empresas privadas de diferente ámbito, desde multinacionales hasta organizaciones sin ánimo de lucro, incluyendo el 44% de las 101.406 plazas de titularidad pública(4). Esta situación ha dificultado la coordinación con el sistema sanitario y la transparencia de la situación en los centros, dejando en manos de la buena voluntad de las empresas gestoras las medidas que en las primeras semanas eran meras recomendaciones(5). El crecimiento descontrolado de casos y defunciones, sumado a algunas polémicas mediáticas derivó en la intervención pública en algunos de estos centros, donde la situación llegó a ser extrema(6).

En segundo lugar, las competencias separadas entre administraciones han supuesto un impedimento para la actuación efectiva. Por ejemplo, en el caso de Cataluña, la mayor parte de estos centros suelen estar supervisados por el área de Bienestar, mientras que los centros sanitarios son gestionados por el Departamento de Salud. Además, otros centros son gestionados por otras administraciones diferentes como ayuntamientos o diputaciones. Esto ha llevado a un déficit de coordinación entre los centros residenciales y la administración responsable de la gestión de la crisis, hasta que fue paliado con el traspaso de competencias(7). Las consecuencias de esta descoordinación se han hecho notar en, por ejemplo, la falta de protocolos específicos para estos centros, la escasez de material tanto de protección del personal como de cuidado a las personas residentes y los errores en el registro y la notificación de casos positivos y defunciones.

La mayor carga de cuidados directos en estos centros recae en enfermeras, técnicas de cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) y cuidadoras, profesiones y ocupaciones mayormente feminizadas y con condiciones muy precarias. La escasez de enfermeras, TCAE y cuidadores también impide la puesta en marcha de medidas preventivas frente a la Covid-19, como la de distancia física entre residentes que puede conllevar complicaciones en el comportamiento de personas con alteraciones psíquicas(8) . Además, las condiciones laborales de enfermeras, TCAE y cuidadores, con bajos salarios, alta temporalidad y jornadas reducidas hace que muchas de estas profesionales hagan una doble (o incluso triple) jornada laboral en diferentes residencias de ancianos, otros centros del sistema sanitario e incluso en el trabajo doméstico como limpiadoras en el caso de las cuidadoras. Esta movilidad de personal entre centros y domicilios ha propiciado una mayor propagación(9).

La pandemia del Covid-19 ha mostrado poco valor social que se le da al cuidado de personas mayores, reflejado en la gestión deficitaria de los centros residenciales y las malas condiciones de su personal. Las causas judiciales abiertas y las intervenciones públicas de estos centros no son más que un parche ante el desbordamiento de la situación. Es primordial que se mejore la coordinación de estos centros con el sistema sanitario y entre las diferentes administraciones y actores involucrados en su gestión, ya sean públicos o privados. Se requiere una reforma de este sector, con una mayor supervisión de los estándares de calidad de los cuidados, incrementando las ratios de plantillas para residente, con la mejora de las condiciones laborales de su personal y la dotación de financiación suficiente. En definitiva, es urgente un cambio de modelo donde se asegure que los cuidados en la última etapa de la vida son verdaderamente de carácter público y universal.

*El presente texto está basado en una versión previamente publicada en catalán: Desigualtats en salut i l’impacte de la COVID-19: el cas de les residències de gent gran, Cuaderno nº1 “Zoom Interdisciplinari” de la Càtedra Obra Social “la Caixa” d’Estudis sobre Desigualtats Socials de la Universitat de Lleida, Junio 2020, pp.48-51.Ge

Montserrat Gea Sánchez   Profesora e investigadora de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Presidenta del Colegio Oficial de Enfermeras y Enfermeros de Lleida. 

 

 

Jose Tomás Mateos García   Profesor e investigador postodoctoral de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida

Referencias

[1] Rada, A. G. (2020). Covid-19: The precarious position of Spain’s nursing homes. BMJ, m1554. https://doi.org/10.1136/bmj.m1554

[2]  Envejecimiento en Red. (2020). Una estimación de la población que vive en residencias de mayores. http://envejecimientoenred.es/una-estimacion-de-la-poblacion-que-vive-en-residencias-de-mayores/

[3] Spijker, J. (2020). Los efectos de la Gran Recesión y las políticas de austeridad en la salud de la población española. Gaceta Sanitaria, S0213911120300431. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.12.006

[4] Abellán García, A., Aceituno Nieto, M. del P., & Ramiro Fariñas, D. (2019). Estadísticas sobre residencias: Distribución de centros y plazas residenciales por provincia. Datos de abril de 2019. Informes Envejecimiento en red no 24. http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-estadisticasresidencias2019.pdf

[5]  Rico, M. (2020, abril 8). El «mapa de la muerte» de la multinacional DomusVi: Más de 150 mayores fallecidos en ocho de sus residencias. infoLibre.es. https://www.infolibre.es/noticias/politica/2020/04/09/el_mapa_muerte_multinacional_domusvi_151_mayores_fallecidos_ocho_sus_residencias_105739_1012.html

[6] Pozas, A. (2020, marzo 24). El Jefe del Estado Mayor de la Defensa: «Se han encontrado personas fallecidas en algunas residencias». Cadena SER. https://cadenaser.com/ser/2020/03/24/tribunales/1585045514_250574.html

[7] Europa Press. (2020, mayo 21). El Parlament aprueba que Salud asuma las competencias para el control en residencias. Europa Press. https://www.europapress.es/catalunya/noticia-parlament-aprueba-salud-asuma-competencias-control-residencias-20200521192407.html

[8] Wang, H., Li, T., Barbarino, P., Gauthier, S., Brodaty, H., Molinuevo, J. L., Xie, H., Sun, Y., Yu, E., Tang, Y., Weidner, W., & Yu, X. (2020). Dementia care during COVID-19. The Lancet, 395(10231), 1190-1191. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30755-8

[9]  Arons, M. M., Hatfield, K. M., Reddy, S. C., Kimball, A., James, A., Jacobs, J. R., Taylor, J., Spicer, K., Bardossy, A. C., Oakley, L. P., Tanwar, S., Dyal, J. W., Harney, J., Chisty, Z., Bell, J. M., Methner, M., Paul, P., Carlson, C. M., McLaughlin, H. P., … Jernigan, J. A. (2020). Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. New England Journal of Medicine, 382(22), 2081-2090. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2008457