¿Puede el sistema alimentario ser saludable, sustentable y equitativo?

Martha Alicia Cadavid Castro
Nutricionista- Dietista – M.Sc Alimentación y Nutrición Humana
Profesora Escuela de Nutrición y Dietética
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia

 

Un sistema alimentario es la suma de los diversos elementos, actividades y actores que, mediante sus interrelaciones, hacen posible la producción, transformación, distribución y consumo de alimentos ([1]). La mayoría de las personas deben tomar decisiones sobre cómo alimentarse al interior de sistemas convencionales, globales, industriales y degradadores del medio ambiente, que afectan su salud y nutrición.

Este tipo de sistemas alimentarios tienen una estrecha sincronía con las economías capitalistas y por tanto reflejan sus características negativas, las cuales Boaventura de Sousa Santos resume en las siguientes: producen sistemáticamente desigualdades de recursos y poder; las relaciones de competencia promueven formas de sociabilidad empobrecidas basadas en el beneficio personal y no en la solidaridad; la explotación creciente de los recursos naturales pone en peligro las condiciones físicas de vida en la tierra ([2]).

En consecuencia, el sistema alimentario reproduce estas características y es influenciado por capitales y poder con énfasis en la producción y distribución de alimentos.  El resultado es un modelo agroindustrial que excluye la economía campesina, promueve una agricultura intensiva e insostenible, limita la diversidad de alimentos disponibles para el consumidor – especialmente los frescos y producidos de forma local y favorece el ultra-procesamiento -, además, imposibilita establecer relaciones diferentes a las comerciales y la desconexión dificulta, entre otros, el reconocimiento del origen de los alimentos ([3]).

En los aspectos relativos a la sustentabilidad ambiental cada vez existe mayor consenso sobre el importante y significativo vínculo de las dietas humanas y la afectación a diferentes ecosistemas, ejemplo de ello es la reciente propuesta de la Comisión EAT Lancet denominada dieta planetaria, consistente en proveer dietas saludables provenientes de sistemas alimentarios sostenibles. La implementación de esta propuesta precisa importantes transformaciones que requieren del compromiso internacional y nacional para reorientar las prioridades de la agricultura[*], disminuir las pérdidas y los desperdicios de alimentos y lograr una gobernanza fuerte y coordinada de la tierra y los océanos ([4]).

Es evidente que resolver los graves problemas ambientales, sociales y de salud que genera las formas convencionales de operación del sistema alimentario, debe ser la prioridad de las políticas públicas, las cuales pueden hallar nuevos marcos de acción en iniciativas que han sido promovidas como alternativas y se comprometen al tiempo con las dimensiones sociales, económicas y ambientales de la producción, distribución y consumo de alimentos ([5]); redistribuyen valor en la dirección opuesta al sistema de acumulación de productos (commodities), reinstalan la confianza entre el productor y el consumidor, y articulan nuevas formas de asociación política y gobernanza del mercado ([6]).

Como todas las propuestas alternativas buscan anteponerse al modelo económico y social hegemónico, por tanto, son emancipadoras, están basadas en la igualdad, la solidaridad y la protección del medio ambiente.  Sin embargo, por su carácter antisistémico, estas propuestas y experiencias son frágiles e incipientes (2), pero dado su potencial transformador, hoy se vislumbran como solución ante la problemática alimentaria y nutricional, pues son una vía para lograr la “desafección alimentaria que debe darse ante las crisis tanto en contextos de abundancia como de escasez” ([7]).

De hecho, estudios recientes evidencian cambios en las conductas de protección del medio ambiente y cuidado de la salud de las personas involucradas en actividades como la agricultura comunitaria ([8]), lo que permite vislumbrar que la implementación de nuevas formas de suministro alimentario puede contribuir a establecer relaciones respetuosas con los sistemas ambientales y sociales, así como mejorar el estado de salud y nutrición de las poblaciones.

Un importante reto es escalar las iniciativas alternativas y lograr que los principios que éstas promueven permeen todo el sistema alimentario, con el objetivo de brindarle a las poblaciones la oportunidad de interactuar con sistemas saludables, sustentables y equitativos.  En esta transformación es importante ([9]):

  1. Favorecer relaciones de proximidad, transparentes y veraces entre todos los actores del sistema.
  2. Gestionar democráticamente los eslabones del sistema alimentario.
  3. Proteger el medio ambiente.
  4. Respetar la diversidad biocultural.
  5. Promover y facilitar el consumo ético, solidario, sustentable y saludable.
  6. Dignificar las diferentes formas de trabajo presentes en el sistema.
  7. Promover el flujo local y equitativo de recursos.
  8. Coordinar horizontalmente la resolución de problemas de interés común entre actores públicos, privados y comunitarios.
  9. Garantizar acceso y apropiación de conocimiento y tecnología.

¿Cómo avanzar en la implementación de estas características? Es una pregunta que orienta la reflexión y trabajo de sectores sociales, políticos y académicos comprometidos en la búsqueda de vías de acción para garantizar la soberanía alimentaria y la seguridad alimentaria y nutricional, pues es momento de confluir como sociedad en el establecimiento de nuevas formas de gobernar e interactuar con los sistemas alimentarios.

En el video que le invito a consultar a continuación podrá encontrar algunas ideas generadas por investigadoras, dirigentes, líderes sociales y académicos colombianos, que describen las potencialidades y retos que tienen los diferentes modelos en que se expresa el sistema alimentario, muy especialmente en el eslabón de la distribución -categorizado en el modelo moderno, tradicional y alternativo- para contribuir a la salud poblacional, la sustentabilidad y la equidad.

Cadavid Castro MA, Álvarez Castaño LS, Del Castillo Matamoros S, Monsalve Álvarez J, Vélez Acosta LM, Giraldo Ramírez DP.   Propuesta para un sistema alimentario sustentable, saludable y equitativo. Medellín: Universidad de Antioquia Televisión; 2018.  Disponible en: https://youtu.be/g8gcv9gAVfM

[*] Como ejemplo de iniciativa relacionada con alternativas para los sistemas de producción, cabe destacar el proyecto de investigación europeo Diverfarming,  que entre otros objetivos pretende desarrollar y probar diversos sistemas de cultivo más sostenibles

Bibliografía

[1] Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura-FAO. Reflexiones sobre el sistema alimentario y perspectivas para alcanzar su sostenibilidad en América Latina y el Caribe. 2017. Disponible en: http://www.fao.org/3/a-i7053s.pdf

[2] Sousa Santos B De. Producir para vivir. Los caminos de la producción no capitalista. México: Fondo de Cultura Económica; 2002.

[3] Cadavid-Castro MA. Redes alternativas de distribución de alimentos. In: Mesa temática sistemas alimentarios sustentables y equitativos en América Latina: debates, tendencias e impacto de políticas XVIII Congreso Latinoamericano de Nutrición. Guadalajara, México; 2018.

[4] Willett W, Rockström J, Loken B, Springmann M, Lang T, Vermeulen S, et al. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet. 2019. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31788-4

[5] Jarosz L. The city in the country: Growing alternative food networks in Metropolitan areas. J Rural Stud. 2008;24(3):231–44. https://doi.org/10.1016/j.jrurstud.2007.10.002

[6] Follett JR. Choosing a food future: Differentiating among alternative food options. J Agric Environ Ethics. 2009;22(1):31–51. https://doi.org/10.1007/s10806-008-9125-6

[7] Soler M, Calle A. Rearticulando desde la alimentación: canales cortos de comercialización en Andalucía. Cuad del IAPH Inst Andaluz Patrim Histótico. 2010;(27). http://institucional.us.es/compromiso/libreconf/docs/canales.pdf

[8] Nova P, Pinto E, Chaves B, Silva M. Urban organic community gardening to promote environmental sustainability practices and increase fruit, vegetables and organic food consumption. Gac Sanit. 2018; https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.09.001

[9] Cadavid-Castro MA, Álvarez-Castaño LS, Del Castillo-Matamoros SE, Monsalve-Álvarez JM, Vélez-Acosta LM, Ramírez-Giraldo DP. Características de Estructuras Alternativas de Distribución de Alimentos en Colombia y su Potencial para la Construcción de Políticas Públicas de Soberanía y Seguridad Alimentaria y Nutricional. 2018

El reto de la ciencia: construir conocimiento riguroso y ético, que integre sexo y género

Algunas simplificaciones sobre la naturaleza humana han tenido consecuencias de tan largo alcance, que a partir de éstas se ha desarrollado toda una ordenación social ciega a la variabilidad. Nuestra naturaleza no es homogénea sino diversa. Empezando por la diferenciación sexual, nuestras peculiaridades pueden ser tantas, que reducir las categorías a sexo masculino y femenino resulta insuficiente. Además, a partir de esta clasificación binaria, se asignan roles diferenciados para cada sexo y se pauta lo que cabe esperar de cada cual. Las normas sociales no sólo restringen las posibilidades de hacer, pensar y sentir más allá del género asignado al sexo, sino que, el diferente valor otorgado al rol masculino y al femenino, tiene implicaciones en todas las esferas de la vida, siendo el rol masculino el que ocupa posiciones más aventajadas frente al femenino o cualquier otro rol disidente de estos dos grupos. Las relaciones desiguales de poder entre las opciones reconocidas, perjudican a las mujeres, aunque algunas normas de la masculinidad hegemónica también afectan negativamente a los hombres.

La inequidad de género se manifiesta en cualquier ámbito, incluido el de la salud. Tanto las diferencias fisiológicas por sexo como las construcciones de género determinan el estado de salud, ya que explican diferentes riesgos de salud y oportunidades de acceso a atención sanitaria. También el género está detrás de disparidades no justificables en los diagnósticos y tratamientos que se ofrecen a mujeres y hombres, bien por una atención diferencial a igual necesidad, o por no atender necesidades diferentes cuando las hay, tomándose a los hombres como referentes no siempre acertados en cuanto a la forma de enfermar y recuperarse.

Existen aún importantes vacíos y sesgos de información biomédica y epidemiológica sobre la relación sexo-género y su repercusión en la salud. La institución científica tiene el desafío de ampliar la mirada sobre nuestras particularidades, revirtiendo las desigualdades que conlleva una visión parcelada sobre hombres y mujeres, y más concretamente, revirtiendo el ocultamiento de las especificidades que afectan a las mujeres. La reducción de estas desigualdades a través del conocimiento científico supone un gran reto, ya que, el mismo sexismo que está presente en cualquier espacio de nuestras vidas, también afecta a la actividad científica1. La ciencia, como cualquier producción social, refleja y transmite valores. Genera conocimientos bajo normas de género, y a la vez las propaga. Desde la epistemología feminista se han probado importantes sesgos sociales en la producción científica, como la menor visibilidad de las mujeres como investigadoras23, la utilización del análisis del sexo y género para naturalizar jerarquías sociales4, o el olvido de éstos como ejes transversales del proceso investigador. Desde la propia definición de los problemas de estudio, la investigación científica incorpora sesgos androcéntricos1, lo que supone mantener errores sistemáticos con consecuencias perjudiciales particularmente en el ámbito de la salud.

Resulta prioritaria una investigación que incorpore la diferenciación por sexo, y que analice sistemáticamente el género.  En las últimas décadas se han desarrollado estrategias variadas para promover la igualdad de género en la investigación, mejorar su excelencia y hacerla más justa y razonable. En el ámbito internacional, desde Naciones Unidas se creó el “Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW)” 5. La Dirección General de la Comisión Europea desarrolló el proyecto “Gender in EU-funded research Toolkit”6 para fomentar la participación de las mujeres en la investigación, abordar las necesidades específicas de mujeres y hombres, y potenciar la investigación sobre la cuestión del género. El “Programa Horizonte 2020 de la Comisión Europea”7 está comprometido con la igualdad de género a través de reglamentos específicos. En el ámbito nacional, la “Ley 14/2011, de 1 de junio, de Ciencia, Tecnología e Investigación”8, contempla la incorporación del enfoque de género de manera transversal. Y se han desarrollado herramientas específicas como la “Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud”9, para orientar de manera práctica la integración del género en todo el proceso investigador, desde el diseño hasta la publicación de resultados.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el artículo Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso” 10 que argumenta el trabajo desarrollado desde el Comité de Política de Género de la Asociación Europea de Editores Científicos (AEEC). Estas recomendaciones internacionales han supuesto un importante esfuerzo para que las editoriales de revistas científicas puedan optimizar sus revisiones, velando por una ciencia de calidad y libre de sesgos relacionados con la relación sexo-género. Partiendo de la necesidad de construir herramientas potentes que estimulen a la comunidad científica a incorporar este enfoque, y para uniformar su uso en diferentes disciplinas, desde la AEEC se desarrolló un proceso de revisión bibliográfica, y de consulta a expertos y a miembros de la comunidad editorial internacional, durante varios años. Las recomendaciones resultantes son aplicables a investigación con animales (en cuanto a la diferenciación anatómica y fisiológica por sexo), a investigación con humanos (señalándose tanto la diferenciación por sexo como la sociocultural), y a disciplinas relacionadas con éstos. Invitan a la adecuada utilización y diferenciación de los términos sexo y género, así como a la escrupulosa desagregación e interpretación de la información por sexo y género desde el título hasta la discusión. Estas recomendaciones aportan directrices útiles para que las evaluaciones de los manuscritos que llegan a las revistas, integren las cuestiones relacionadas con el sexo y roles masculino y femenino. El documento es recomendable ya que pone en valor el esfuerzo realizado desde la AEEC para estimular a editoras y editores de revistas científicas a que vigilen el rigor, la excelencia y la ética del conocimiento científico que se va construyendo. Líneas futuras de trabajo podrían ir encaminadas al desarrollo de estrategias que permitan la generación de conocimiento sobre poblaciones con diversidad de sexo y género.

  1. Harding S. The Science question in feminism. Ithaca: Cornell University Press. 1986. 271 p.
  2. Borrell C, Vives-Cases C, Domínguez-Berjón MF, et al. Las desigualdades de género en la ciencia: Gaceta Sanitaria da un paso adelante. Gac San. 2015;29(3):161-3.
  3. Macaluso B, Larivière V, Sugimoto T, et al. Is Science Built on the Shoulders of Women? A Study of Gender Differences in Contributorship. Acad Med. 2016;91(8):1136-42.
  4. Sanz V. Una introducción a los estudios sobre ciencia y género. Argumentos de razón técnica: Revista española de ciencia, tecnología y sociedad, y filosofía de la tecnología. 2005;8:43-66.
  5. Naciones Unidas. Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW). Santo Domingo. 1975
  6. Gender in EU-funded research Toolkit. Luxembourg: Publications Office of the European Union. 2011.
  7. Guidance on Gender Equality in Horizon 2020. Comisión Europea; 2016
  8. Ley 14/2011 de Ciencia, Tecnología e Investigación (2 junio 2011).
  9. García-Calvente MM, Jiménez-Rodrigo ML, Martínez-Morante E, Del Río-Lozano M. Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. 173 p.
  10. Heidari S, Babor T F, De Castro P, et al. Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso. Gac Sanit. 2017. DOI: 10.1016/j.gaceta.2018.04.003.

Gracia Maroto Navarro. Psicóloga. Profesora de la Escuela Andaluza de Salud Pública (Granada) en el ámbito de las desigualdades de género en salud.

El acceso a los servicios sanitarios de la población inmigrante en España: influencia de la legislación y otros condicionantes sociales

Según la perspectiva del acceso centrada en la persona, el acceso se puede definir como “la oportunidad de alcanzar y obtener un servicio sanitario apropiado en los casos en los que se percibe su necesidad” (1). Diversos estudios han explicado cómo el acceso no trata solamente de la entrada a los servicios sanitarios y han dado diversos marcos de interpretación del mismo. Uno de ellos, deduce que para llevar a cabo investigación en acceso de la población inmigrante a los servicios sanitarios en los países de acogida, hay que tener en cuenta necesariamente los siguientes aspectos: los derechos de la persona al acceso de los servicios, la accesibilidad a los centros sanitarios y la propiedad con la que esos servicios respetan y cuentan con las necesidades específicas de cada grupo social o cultural (2).

El acceso a los servicios sanitarios depende de muchos y diversos factores individuales y sistémicos y actúa como un importante determinante de la salud. Estos factores están generalmente relacionados con los derechos legales, el funcionamiento del sistema sanitario, la actitud de las personas profesionales y las características de las personas inmigrantes. Al igual que identifica el artículo La perspectiva de personas migrantes sobre el acceso a la atención sanitaria en el contexto de políticas de austeridad en Andalucía, el estudio del acceso tiene que suponer, además de un acercamiento cuantitativo, un escrutinio de las experiencias de las personas usuarias, como de las que proveen los servicios sanitarios.

Uno de los resultados más novedosos de este estudio cualitativo, es que debido al empeoramiento de las condiciones socioeconómicas y administrativas de las personas inmigrantes tras la crisis económica de la primera década del siglo XXI, su acceso al sistema sanitario ha empeorado. Igualmente, señala que por el contenido normativo y por la falta de claridad sobre la aplicación del RDL 16/2012, aquellas barreras existentes anteriormente se han agravado en Andalucía, donde incluso se mantuvo y reconoció el derecho a la asistencia sanitaria de toda la población en el Sistema Sanitario Público Andaluz.

Muchos estudios han identificado la barrera legal como el mayor impedimento en el acceso al sistema sanitario público. En España, el cambio legislativo actuó como factor de confusión para profesionales y pacientes debido al aumento del desconocimiento sobre el derecho de las personas inmigrantes a percibir servicios sanitarios. Además, el miedo a que los servicios fueran facturados, provocó que algunas personas inmigrantes no intentasen acceder al sistema sanitario público aun estando en pleno derecho. Las personas indocumentadas, tal y como también se señala en el estudio mencionado, sufren en mayor medida las barreras tanto por su peor situación socioeconómica, como por su situación legal inestable, que afectan negativamente a sus posibilidades de acceso.

Además de los aspectos legales y los factores anteriormente mencionados, el racismo que sufren tanto en la sociedad como en el mismo sistema sanitario es un aspecto fundamental en el acceso de las personas inmigrantes a los servicios sanitarios. España no es en absoluto un país libre de racismo y las personas administrativas y profesionales sanitarias comparten, en al menos cierta medida, aquellos prejuicios e ideas estereotipadas presentes en la sociedad sobre la población inmigrante que hacen que, aun sin pretenderlo, atiendan de forma diferente a las personas no nativas. Por eso, sería necesario reforzar los valores anti-discriminatorios y la atención basada en el cumplimiento del derecho a la salud para conseguir un sistema sanitario más inclusivo y culturalmente apropiado para tod@s.

Iratxe Pérez Urdiales. Enfermera y licenciada en Antropología social y cultural. Master en Estudios de género y feministas. Actualmente es docente en el Departamento de enfermería y cursa el doctorado en la Universidad del País Vasco (UPV/EHU), en el ámbito del acceso al sistema sanitario de la población inmigrante

(1) Levesque J-F, Harris MF, Russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity Health. 2013;12:18.

(2) Watters C. Towards a new paradigm in migrant health research: integrating entitlement, access and appropriateness. Int J Migr Heal Soc Care. 2011 15;7(3):148–59.

 

¿Por qué la gente elige la sanidad privada?

¿Por qué la gente elige la sanidad privada?

La población cubierta por un seguro de sanidad privado en España aumentó rápidamente del 7,6% en 2001, al 15,7% en 2015[1].  La gran mayoría de ellos han comprado el seguro médico en el mercado, disponiendo así de una “doble cobertura”. Pero, ¿por qué lo harían, pagando dos veces por la asistencia médica? ¿Los defensores de la sanidad pública en España deberían de preocuparse por esta creciente tendencia?

Por un lado, el hecho de que un sector de la población “vote con sus pies”, indica que están relativamente insatisfechos con la sanidad pública (Figura 1). ¿Cómo debemos interpretar este dato? Por un lado, la gente tiene el derecho de elegir el tipo de servicio que más se aproxime a sus preferencias, si están dispuestos a pagar más por él. Es posible que, una vez superada la larga crisis económica, una mayor proporción de la población disponga de la renta disponible para permitirse este gasto. Además, si menos gente utiliza el servicio público, es posible que se liberen recursos en el sector público para los demás.

Figura 1: La satisfacción media con el sistema sanitario público

Datos: Barómetro Sanitario del CIS. [Satisfacción varía en una escala de 1 (muy insatisfecho) a 10 (muy satisfecho)]

 

 

Sin embargo, este dato se podría interpretar de otra manera. Una creciente demanda de seguro  privado puede ser una señal de que el sector público no ofrece la calidad de servicio que la ciudadanía espera en el siglo XXI. La ciudadanía son los usuarios del sistema sanitario, pero también, son los que pagan impuestos para financiar el sistema público, y, en última instancia, votan por el programa político que más le guste o le favorezca. La población no usuaria del servicio público podría seguramente no tener incentivos a pagar impuestos altos para mantenerlo para los demás, y podrían no apoyar con su voto esta política de solidaridad y cohesión social.  En el estudio de Costa-Font y Jofre-Bonet (2008) [2] usando el Barómetro Sanitario Catalán, los autores encuentran que la compra de seguro privado incrementa la probabilidad de que la población considere que el sistema sanitario necesitaría reformas de calado. Otro estudio a nivel nacional también encuentra que la calidad percibida del sistema sanitario está inversamente asociada a la demanda del seguro médico privado [3].

En un trabajo reciente basado en el Barómetro Sanitario español analizamos en detalle las respuestas de los encuestados son preguntados a cerca de  los motivos por los que deciden elegir un servicio sanitario público o privado: la tecnología y los medios que dispone, la capacitación de los médicos, la capacitación de los enfermeros, la rapidez con la que son atendidos, la información que reciben sobre su problema de salud, el trato personal recibido y el confort de las instalaciones [4].

La mayoría (>50%) de las personas manifestaron que preferirían la provisión privada por la información, rapidez, trato personal y confort, pero elegirían la  provisión pública por la tecnología. Quizás lo más sorprendente es que la mayoría de personas que han comprado un seguro médico privado también compartían estas percepciones. Esto sugiere que las personas que contratan un seguro de salud privado no deciden abandonar  el sistema público del todo, sino más bien contratan un seguro privado para estar en un sistema dual o complementario, donde se utilizan instalaciones privadas para los servicios de atención primaria, asistencia especializada y procedimientos donde la información y el trato personal son valorados, pero utilizarían el sistema público para intervenciones importantes en las que la disponibilidad de toda la gama de tecnología y capacitación de personal sería decisiva[4].

Algunas personas argumentarían que atributos como el confort son lujos, y lo que realmente importa es que la sanidad sea garantista y universal, proporcionando un servicio igualitario. Sin embargo, los datos revelan que también el servicio público es deficiente en atributos tales como la información y el trato personal, y estos atributos son influyentes en la decisión de optar por un seguro privado. Los atributos de sanidad “orientados al cliente” no son lujos, sino que se consideran como derechos de los pacientes en el Servicio Nacional de Salud[5,6]. Por otra parte, desde la publicación del Informe de la Organización Mundial de la Salud en el año 2000 los atributos no clínicos relacionados con la capacidad de respuesta del sistema sanitario (responsiveness) como la dignidad en el trato, la comunicación o la rapidez de respuesta, se están empezando a considerar como instrumentos válidos para medir el desempeño de los sistemas sanitarios. Es por ello que estos atributos deberían acaparar un mayor interés por parte de los formuladores de políticas sanitarias y merecen una mayor investigación.

Dolores Jiménez Rubio

Profesora de la Universidad de Granada, Departamento de Economía Aplicada

 

Conflicto de interés: La autora ha recibido financiación de MINECO por el proyecto “Evaluación de la capacidad de respuesta del sistema sanitario”

Referencias

  1. OECD. Health at a Glance 2017: OECD indicators. Health at a Glance. Paris: OECD Publishing; 2017.
  2. Costa‐Font, J., & Jofre‐Bonet, M. (2008). Is there a ‘secession of the wealthy’? Private health insurance uptake and National Health System support. Bulletin of economic research, 60(3), 265-287.
  3. Sigüenza, W., & Mariel, P. (2015). Determinantes del seguro médico privado y del uso de urgencias. Revista de Economía Aplicada, 23(68).
  4. Epstein D, Jimenez-Rubio D.¿Qué revela sobre el sistema público sanitario la contratación de un seguro de salud privado? What does the decision to opt for private health insurance reveal about user satifaction with public provision. Gac Sanit. 2018;Advance Online. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.03.009
  5. Salud. Carta de Derechos de la Ciudadanía [Internet]. Junta de Andalucía. 2012 [cited 2017 Mar 20]. Available from: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_2_c_1_carta_de_derechos_y_deberes/Derechos
  6. Fiorentini, G., Robone, S., & Verzulli, R. (2018). How do hospital‐specialty characteristics influence health system responsiveness? An empirical evaluation of in‐patient care in the Italian region of Emilia‐Romagna. Health economics, 27(2), 266-281.

 

 

 

Clínicas ambulatorias solidarias en Grecia: un movimiento social masivo como respuesta a políticas de austeridad

A propósito del artículo publicado en Gaceta Sanitaria: Clínicas ambulatorias solidarias en Grecia: una encuesta de un movimiento social masivo  

¿Qué son las clínicas ambulatorias solidarias?

Las clínicas de solidaridad en Grecia son un movimiento de base espontáneo que proporciona servicios  médicos ambulatorios gratuitos y medicamentos a amplios sectores de la población con acceso limitado a la atención médica. Desarrolladas durante los años de la crisis económica sus características principales son el funcionamiento colectivo autónomo, la gratuidad de los servicios y una  financiación no gubernamental.

Gráfica 1. Clínica Solidaria a Peristeri, municipio cerca de Atenas

¿Cuándo empezaron?

Antes de la crisis económica de 2008 solo existían tres de estas clínicas, pero se fueran creando más a medida que la crisis se agudizaba.  En 2012-2014 contabilizamos unas 92 funcionando.

 

Gráfica 2. Poster de la Clínica Solidaria en la ciudad de Drama, norte de Grecia: “cuando la injusticia se convierte en ley, la resistencia es una obligación”

 

¿Es realmente un movimiento masivo?

Sí lo es y están funcionando en  toda Grecia, aunque un 50% están en Atenas y Tesalónica. Operan con voluntarios y gracias al apoyo de la comunidad . Casi la mitad de ellas surgen de iniciativas ciudadanas y el resto es el resultado de la colaboración entre municipios, iglesia, asociaciones médicas y voluntarios. Entre 10 y 250 voluntarios contribuyen atienden entre 50 y 1500 pacientes al mes, según el tamaño de la clínica.

Gráfica 3. Mapa de clínicas solidarias en Grecia

 

¿Quien participa?

Profesionales voluntarios, médicos,  enfermeras, comadronas, farmacéuticos, dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, trabajadores sociales y abogados con la ayuda de administradores, secretarios, y otro personal de apoyo. Prestan servicios a personas sin acceso al sistema nacional de salud como los no asegurados, desempleados, inmigrantes y personas indocumentadas, pero también a  las personas parcialmente aseguradas, con acceso limitado al sistema de salud.

¿Qué servicios ofrecen?

Casi todas las clínicas prestan  atención médica gratuita para enfermedades agudas y crónicas y proporcionan medicamentos. En ocasiones incluyen atención dental  y de salud mental, servicios preventivos, vacunas infantiles y servicios sociales. Además, los pacientes pueden ser derivados  al sistema público de salud para investigaciones complementarias u hospitalización.

¿La vacunación no es una prestación del sistema de salud nacional?

Grecia cuenta con un programa público de vacunación infantil, aunque  antes de la crisis casi la mitad de las vacunas se administraban en el sector privado.  A medida que se agudizaba la crisis, escasearon  las vacunas y se redujo el  acceso a la atención médica, lo que llevó a las clínicas de solidaridad a hacerse cargo de parte de las vacunas infantiles.

¿Cuál ha sido la respuesta del gobierno de Tsipras?

El gobierno griego logró proporcionar  acceso gratuito al creciente número de personas sin seguro y desempleadas. Sin embargo, persiste el mal funcionamiento crónico del sistema de atención médica , con escasez de personal y material biomédico y una gestión deficiente.

¿Cuál ha sido la respuesta de la UE?

Fue la UE la que impuso estrictas medidas de austeridad a la economía griega, incluido el sistema sanitario con enormes recortes presupuestarios (48% desde 2010), lo que resultó en la falta de personal (médicos, enfermeras, etc.) y escasez de medicamentos y material biomédico.  Por otro lado, el Parlamento Europeo otorgó un premio a la clínica de solidaridad “Mitropolitiko Ellinikou” de Atenas por su trabajo, un premio que los representantes de la clínica rechazaron argumentando que recibir un premio de las mismas instituciones que provocaron la crisis era una contradicción inaceptable.

Gráfica 4. Respuesta al parlamento Europeo de los participantes de la clínica “Mitropolitiko Ellinikou” a Atenas después de otorgarles un premio

 

¿Cómo es este movimiento extraordinario no está mejor conocido en Europa?

Los movimientos de solidaridad en Europa conocen las clínicas y les proporcionan apoyo. No obstante, la experiencia no ha atraído la atención de la mayoría de los medios de comunicación europeos salvo  pocas excepciones (vea artículos en The Guardian https://bit.ly/2TojrCX y Huffington Post https://bit.ly/2Vj2N9t). Una razón es que las clínicas debido a su desarrollo de base y al tipo de funcionamiento asambleario, no están interesadas en promover sus actividades en los medios más amplios, sino que se concentran en su contacto con la población. Aunque casi todas las clínicas tienen sitios web, pocos de ellos están en  inglés u otros idiomas (http://www.kifa-athina.gr/articles/ y http://www.mkiellinikou.org/en/).

¿Se puede compaginar un sistema solidario con el sistema nacional?

Lo ideal es que la atención médica sea pública, gratuita y accesible para toda la población. Sin embargo, en momentos en que el gobierno no puede proporcionar servicios de salud en su totalidad, es necesario tener formas alternativas para la provisión de atención médica. El movimiento de clínicas de solidaridad es un apoyo circunstancial al sistema público. Es importante financiar y mejorar el sistema público para que pueda reanudar su funcionamiento por completo.

¿Cuáles son los problemas más importantes?

Las clínicas de solidaridad operan con voluntarios y reciben apoyo de la comunidad en general en términos de donaciones de medicamentos, material biomédico y, a veces, apoyo monetario. Muchas clínicas afrontan insuficiencias económicas y problemas con el suministro de materiales, medicamentos y vacunas. Algunas de ellas incluso han tenido que siportar reacciones de hostilidad por parte de las autoridades y la asociación médica. Las clínicas son una estructura creada por necesidades agudas que, sin embargo, se han ido ampliando con el tiempo.

¿Qué futuro tienen?

En la actualidad, el sistema de salud pública todavía sufre recortes presupuestarios, tiene poco personal y funciona mal. Por lo tanto, las clínicas de solidaridad aun cubren necesidades básicas de una parte de la población incluyendo los refugiados.

Gráfica 5. Niñas refugiadas de Kurdistán en la clínica solidaria en Lavrion, cerca de Atenas

¿Se puede ayudar?

Sí, es posible apoyar el trabajo de las clínicas de solidaridad a través de donaciones de material, medicamentos, vacunas y dinero. Y también es importante  dar a conocer la experiencia  y contribuir a concienciar a la ciudadanía sobre las consecuencias de las medidas de austeridad para  el sistema sanitario y la población de Grecia.

 

Iro Evlampidou y Manolis Kogevinas

ISGlobal, Barcelona

 

Contacto: M Kogevinas. manolis.kogevinas@isglobal.org

Una urgencia educativa y sanitaria: Incorporar el género a la enseñanza universitaria

Durante la década de 1990, el proyecto del Libro Blanco de Estudios de las Mujeres en España, financiado por el Instituto de la Mujer y en el que participaron investigadoras de todas las universidades españolas, se planteó por primera vez en este país cartografiar y valorar los efectos en la enseñanza superior de la producción científica en estudios de género, feministas y sobre las mujeres.[i] Los resultados dejaban clara la escasa proyección que tenía en la docencia universitaria un corpus de conocimiento que, a través de proyectos de investigación y publicaciones científicas, se estaba consolidando como una línea de trabajo dinámica, potente y transdisciplinar en el mundo académico español. La oferta docente en la enseñanza superior, limitada a varios programas de doctorado, algunas asignaturas optativas de los (por entonces) nuevos planes de estudio y muchas actividades extracurriculares, tenía muy poca presencia en el corazón de la enseñanza superior, las denominadas asignaturas troncales de los programas de licenciatura. Si este era el balance global, la situación en medicina y enfermería se establecía bastante por debajo de la media. En 1999, para trasladar a las aulas los resultados de la investigación sobre mujeres, feminismo y género, las autoras del Libro Blanco consideraban prioritaria, por una parte, la inclusión de asignaturas específicas de género en todas las carreras y, por otra, la modificación de contenidos de las asignaturas clásicas, incorporando de manera transversal enfoques no androcéntricos.[ii]

A 20 años vista, la situación no parece haber cambiado mucho y, como ha señalado recientemente Pilar Ballarín, los programas docentes siguen siendo “impermeables” al riquísimo conocimiento científico nacional e internacional en estudios de las mujeres, feministas y de género[iii]. En su investigación sobre la situación a partir de entrevistas con profesorado, la autora concluye que algunas razones de estas dificultades las podríamos encontrar en las resistencias al cambio y la rutinización del propio sistema universitario; el desconocimiento y desinterés del profesorado por la producción científica en la materia; el escaso poder que tienen las mujeres feministas dentro de la política universitaria y, por último, en la extendida idea de que la “sensibilización” y la “actitud” favorable a la igualdad son suficientes para transmitir en el aula valores y conocimiento, pues de ese modo se contribuiría, de forma “natural”, al objetivo transversalizador, haciendo innecesarias las asignaturas específicas.

En lo que va de siglo, en España se han dado importantes pasos para crear instituciones, recursos y marcos legislativos favorables a la incorporación del enfoque de género en la ciencia en general y, en las ciencias médicas y sanitarias en particular. Con anterioridad a que se promulgase la Ley de Igualdad de 2007, el Observatorio de Salud de las Mujeres (2005-2014) ya fue un hito, al que siguió la Unidad Mujeres y Ciencia un año después. Tras unos años desactivados, han vuelto a ser relanzados por el gobierno del presidente Pedro Sánchez. Contamos con un descomunal corpus teórico internacional, y también autóctono, con recursos y guías didácticas específicas para medicina, ciencias de la salud y otras carreras universitarias, [iv] docencia extracurricular, títulos propios y de posgrado e incluso un diploma de especialización en Género y Salud.[v] Y, sin embargo, todavía falla algo y los sesgos de género persisten en la atención sanitaria, según afirman las autoras y autor, con María Teresa Ruiz Cantero a la cabeza, del artículo titulado Agenda de género en la formación en ciencias de la salud.[vi] Ello apunta a un déficit educativo, tanto a nivel de grado como en la formación continua médico-sanitaria, y desvela que la adquisición de competencias en género y salud sigue siendo un asunto candente, si no urgente, en la educación universitaria médica y sanitaria. Sus firmantes, que recogen un sugerente inventario de estrategias foráneas, todas ellas ensayadas en nuestro contexto, lanzan desde su título el reto de elaborar una agenda para incorporar el género en los currículos sanitarios de una forma verdaderamente eficaz.

La lista de enfermedades frecuentes que requieren un enfoque no androcéntrico en su abordaje docente (Tabla 2 del artículo mencionado) resulta un ejemplo persuasivo de la necesidad de modificar ampliamente los contenidos curriculares. Es, en efecto, fundamental descentrar el sujeto de la medicina y considerar, de una vez, la salud de las mujeres fuera de los esquemas de la salud reproductiva.[vii] La medicina debería ser consecuente con su proyecto de indagación en la diferencia sexual que ha desarrollado durante más de tres siglos, y sacar conclusiones que vayan más allá de legitimar al patriarcado y acaben con la invisibilidad y desigualdad de las mujeres en la medicina, también la que se enseña en las aulas. [viii]

Es igualmente preciso proporcionar al alumnado herramientas teóricas básicas que se incorporen a su acervo intelectual, como lo hacen otras teorías y tecnicismos biomédicos. Herramientas que contribuyan a estimular su capacidad crítica y les capaciten para cuestionar conocimientos científicos androcéntricos sobre el cuerpo en salud y enfermedad, desde la anatomía hasta la medicina preventiva, desde la genética a la clínica médica y quirúrgica. Hay que introducir en los programas de forma generalizada las desigualdades de género en salud; la violencia de género como asunto de salud; los sesgos de género en el esfuerzo diagnóstico y terapéutico; las estadísticas e indicadores de género y salud; los efectos del medioambiente en la salud de mujeres y hombres; la diversidad sexual; las tradiciones médicas misóginas y las tradiciones igualitarias y feministas. Hay que transmitir las genealogías médicas femeninas y el reconocimiento de la autoridad de las mujeres en la práctica médica y sanitaria; las dificultades y formas de discriminación que afrontan las mujeres en el desarrollo de la carrera profesional; preparar a las estudiantes para el liderazgo; abordar la relación profesional-paciente (o persona usuaria) en clave de género y problematizar los cuidados informales de salud.

No en vano, los conocimientos y habilidades adquiridos por el alumnado tienen efectos  no solo a niveles profesionales sino también identitarios, sociales y genealógicos y están, en definitiva, en la base de la formación universitaria.[ix]

La creación de una agenda de trabajo para acabar con esa impermeabilidad de género de los estudios médicos y sanitarios que se prolonga más de 30 años es cada vez más urgente. A lo que se desprende de las “lecciones aprendidas” que señalan Ruiz Cantero y sus colegas, añadiría:

  • Realizar un estudio sobre el estado de la docencia de género en medicina y ciencias de la salud.
  • Promover, a nivel estatal, la inclusión de forma generalizada de, al menos, dos asignaturas (troncales mejor que optativas) de Género y Medicina (o Género y Ciencias de las Salud) en los niveles de básicas y clínicas, respectivamente.
  • Promover de forma activa la transversalidad, supervisando la inclusión de contenidos que contemplen enfoques de género en los programas de todas las asignaturas de grado.
  • Fomentar la formación del profesorado en género y salud[x], mediante la realización de cursos reglados con el objetivo de hacer que la docencia en género y salud no sea una cuestión de actitud sino de competencia, conocimiento y profesionalidad.

Teresa Ortiz Gómez es catedrática de historia de la ciencia en el Departamento de Anatomía Patológica e Historia de la Ciencia y en el Instituto Universitario de Estudios de las Mujeres y de Género de la Universidad de Granada.

[i] Ballarín Domingo P, Gallego Méndez MT, Martínez Benlloch I. Los estudios de las mujeres en las universidades españolas, 1975-1991. Madrid: Instituto de la Mujer-Ministerio de Asuntos Sociales; 1995; Ortiz Gómez T, Martínez López C, Segura Graíño C, Quiñones O, Duart P, Ventura A. Universidad y feminismo en España II. Situación de los estudios de las mujeres en las universidades españolas en los años 90. Granada: Editorial Universidad; 1999.

[ii]  Segura Graíño C. La docencia universitaria de estudios de las mujeres. In: Ortiz Gómez T, Martínez López C, Segura Graíño C, Quiñones O, Duart P, Ventura A. Universidad y feminismo en España II Situación de los estudios de las mujeres en las universidades españolas en los años 90. Granada: Editorial Universidad de Granada; 1999. p. 135-86 (181-185)

[iii] Ballarín Domingo P. Docencia universitaria y conocimiento en torno al género. Resistencias, creencias y prejuicios. Cuestiones de género: de la igualdad a la diferencia. 2013(8):89-106.

[iv] Universidad de Alicante. Recursos docentes con perspectiva de género en la docencia universitaria. https://web.ua.es/es/unidad-igualdad/docencia-igualdad/biblioteca/biblioteca-de-recursos.html ; Ruiz Cantero MT. Guies per a una docència Universitaria amb perspectiva de gènere. Medicina. Castelló de la Plana: Xarxa Vives d’Universitats; 2018; Moreno Seco M. Guies per a una docència Universitaria amb perspectiva de gènere. Història. Castelló de la Plana: Xarxa Vives d’Universitats; 2018.

[v] Diploma de Especialización en Género y Salud, Servicios Sanitarios y Sociales (11ª edición) Título propio de la Universidad de Granada. Coordinado por la Escuela Andaluza de Salud Pública. https://www.easp.es/cursos/?idCurso=5804010018

[vi] Ruiz-Cantero MT, Tomás-Aznar C, Rodríguez-Jaume MJ, Pérez-Sedeño E, Gasch-Gallén Á. Agenda de género en la formación en ciencias de la salud: experiencias internacionales para reducir tiempos en España. Gaceta Sanitaria 2018. En prensa. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.03.010

[vii] Valls-Llobet C. Mujeres, salud y poder. Madrid: Cátedra/Feminismos; 2009.

[viii] Schiebinger L. ¿Tiene sexo la mente? Las mujeres en los orígenes de la ciencia moderna. Madrid: Cátedra; 2004; García Dauder S, Pérez Sedeño E. Las ‘mentiras’ científicas sobre las mujeres. Madrid: Catarata; 2017.

[ix] Ortiz Gómez T, Miqueo C, Cabré M. Enseñar historia de la medicina y género. Tres experiencias complementarias. In: XIX Jornadas de Salud Pública “Salud y Género: Hacia nuevos modelos de relación”. Granada 1 y 2 de junio de 2006 (comunicación no publicada).

[x] Colomer Revuelta C, Sánchez López MP. La aplicación del enfoque de género al estudio de la salud: El Programa de Formación de Formadores/as en Perspectiva de Género en Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2007.

 

 

Roles de género y comportamientos de riesgo en hombres que tienen sexo con hombres

La comprensión de los factores asociados al sexo sin protección y a los comportamientos sexuales de riesgo constituye una prioridad de salud pública. Los comportamientos de riesgo tales como el coito anal sin protección, tanto receptivo como insertivo o el “bareback” son conductas de alto riesgo para las enfermedades de transmisión Sexual (ETS) incluyendo la infección por VIH. Los factores asociados a estas conductas de alto riesgo incluyen el consumo de drogas, el desconocimiento del estado serológico del compañero sexual, la depresión, el bajo nivel educativo y los bajos ingresos. Poco se sabe sobre si los hombres que tienen sexo con hombres (Men Sex with Men, MSM) adoptan distintos roles de género y sobre si estos roles de género, estereotipos de género en sus manifestaciones extremas de masculinidad y feminidad,  influyen en las conductas de riesgo en esta población.

  Figura 1.  Las Clasificaciones de los Roles de Género

Los roles de género se refieren a los atributos de personalidad y comportamientos que son socialmente y culturalmente asignados a los seres humanos [1]. Se explican por el desequilibrio de poder en las relaciones [2, 3] y difieren a través de las culturas y épocas [4, 5]. La expresión de las normas sociales y los valores a través de los roles de género individuales puede contribuir a adoptar ciertos comportamientos de salud y afectar el riesgo de enfermar de los individuos [6].  En 1974, Sandra Bem desarrollo el Bem Sex Role Inventory (BSRI) para medir la masculinidad  (instrumentalidad) y la feminidad (expresividad) y propuso una tipología basada en ambos aspectos. Los individuos que alcanzaban puntuaciones altas en masculinidad y baja en feminidad se clasifican como masculinos. Análogamente, los individuos que puntúan alto en feminidad y bajo en masculinidad se clasifican como femeninos. Aquellos que puntúan alto en ambas escalas se clasifican como andróginos mientras que los que puntúan bajo en ambas, se clasifican como indiferenciados. Durante las últimas décadas se han publicado investigaciones que sugieren los efectos protectores de la androginia para diferentes aspectos de la salud: enfermedad coronaria crónica, depresión, limitaciones de funcionamiento físico, dolor y utilización de servicios de salud [7-11].

Cuarenta y cinco años después de la publicación original de Sandra Bem en 1974, Gasch et al. han publicado un artículo en Gaceta Sanitaria [12] que investiga por primera vez la validez del BSRI en una población de MSM y examina la asociación entre los estereotipos de género y las conductas sexuales de riesgo en esta población. En este estudio, 601 MSM respondieron de forma voluntaria y anónima a un cuestionario en Internet. Los resultados apoyan la validez del BSRI para clasificar a los MSM según los roles de género propuestos por Bem. El estudio desvela que aquellos que endorsan la feminidad tienen menor probabilidad de adoptar prácticas sexuales de riesgo que los andróginos y además, entre los consumidores de alcohol y aquellos que no conocen el estado serológico de sus parejas, los masculinos y los indiferenciados, respectivamente, tienen mayor riesgo que los andróginos.

Aunque proceden de un estudio transversal estos resultados constituyen un primer paso en la comprensión de como los roles sexuales afectan los comportamientos de riesgo en los MSM, y están de acuerdo con los hallazgos de estudios previos que señalan la ventaja de la androginia en poblaciones diferentes de los MSM. Los hombres andróginos tienen mayor probabilidad de adaptabilidad comportamental y son capaces de utilizar su alta instrumentabilidad y expresividad en las diversas situaciones cotidianas lo que les permite adoptar mejores mecanismos de afrontamiento que otros tipos de roles de género (estereotipos).

Contradiciendo la hipotesis del autor que proponía que los participantes femeninos tendrían mayor probabilidad de practicar conductas de riesgo debido a su debilidad en las relaciones-  una debilidad que los llevaría a no manejar bien en las situaciones que rodean los encuentros sexuales- el estudio sugiere que son precisamente los participantes femeninos los que menor probabilidad tienen de practicar coito anal sin protección.

Sin embargo, algunos hallazgos deben ser interpretados con prudencia. Los autores mencionan en el artículo que la población de MSM de este estudio tiene un nivel educativo ligeramente superior a la encontrada en otro estudio sobre MSM publicado en España [13].  Vale la pena insistir en que los resultados de este estudio no han sido controlados por el nivel educativo y podría ocurrir que los participantes femeninos con alta educación fueran capaces de obtener consejos profesionales sobre como mitigar los riesgos en los encuentros sexuales.

Futuros estudios deberían examinar las asociaciones entre los roles de género y las conductas de riesgo, controlando por los factores de confusión relevantes, tales como la educación y los ingresos.

Aun cuando los estereotipos de género están asociados con las prácticas sexuales de riesgo en este estudio de MSM, será necesario realizar más estudios entre MSM, utilizando el BSRI, a fin de replicar estos resultados y guiar futuras intervenciones preventivas.

Tamer Ahmed es Farmacéutico e Investigador postdoctorado de Epidemiología y Salud Pública en la Universidad de Queen’s, Ontario, Canadá.

Referencias

  1. Lindsey, L.L., Gender Roles: A Sociological Perspective. 2005, New York, NY: Pearson Prentice Hall.
  2. Courtenay, W.H., Constructions of masculinity and their influence on men’s well-being: a theory of gender and health. Social science & medicine, 2000. 50(10): p. 1385-1401.
  3. Connell, R., Gender, health and theory: conceptualizing the issue, in local and world perspective. Social science & medicine, 2012. 74(11): p. 1675-1683.
  4. Perry, D.G. and K. Bussey, The social learning theory of sex differences: Imitation is alive and well. Journal of Personality and Social Psychology, 1979. 37(10): p. 1699-1712.
  5. Spence, J.T., Masculinity, femininity, and gender-related traits: a conceptual analysis and critique of current research. Prog Exp Pers Res, 1984. 13: p. 1-97.
  6. Krieger, N., Genders, sexes, and health: what are the connections–and why does it matter? International Journal of Epidemiology, 2003. 32(4): p. 652-7.
  7. Hunt, K., et al., Decreased risk of death from coronary heart disease amongst men with higher ‘femininity’ scores: a general population cohort study. International Journal of Epidemiology, 2007. 36(3): p. 612-20.
  8. Vafaei, A., et al., Depression, Sex and Gender Roles in Older Adult Populations: The International Mobility in Aging Study (IMIAS). PLoS ONE, 2016. 11(1): p. e0146867.
  9. Alabas, O.A., et al., Gender role affects experimental pain responses: A systematic review with meta-analysis. European Journal of Pain, 2012. 16(9): p. 1211-1223.
  10. Sinnott, J.D., J.S. Rabin, and M.T. Windle, Sex Roles and Aging: Theory and Research from a Systems Perspective. 1986, Switzerland: Karger.
  11. Ahmed, T., et al., Health Behaviors and Chronic Conditions Mediate the Protective Effects of Masculinity for Physical Performance in Older Adults. J Aging Health, 2018. 30(7): p. 1062-1083.
  12. Gasch Gallen, A., C. Tomas Aznar, and E. Rubio Aranda, Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men. Gac Sanit, 2018. 32(6): p. 519-525.
  13. Folch, C., et al., Conductas sexuales de alto riesgo en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres según tipo de pareja sexual. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2014. 32(6): p. 341-349.

 

Los determinantes comerciales y corporativos de la salud y los conflictos de interés en la investigación

El aumento de las enfermedades no transmisibles es una manifestación de un sistema económico global que actualmente prioriza la creación de riqueza sobre la preservación de salud. Muchos problemas y soluciones clave para este problema, se encuentran fuera del sector sanitario, especialmente en las prácticas corporativas, los acuerdos comerciales y la legislación.  Hay grandes retos con respecto a los incentivos desalineados, las externalidades no corregidas y la disonancia cognitiva generalizada (1).

La industria ha venido mostrando interés en financiar investigación en temas de salud, sin embargo, este interés no se limita solo al avance científico, sino también a razones comerciales, lo que a veces puede conllevar a conflictos de interés por su posible influencia en los temas a investigar, las políticas de salud pública o, incluso, los resultados y las conclusiones de estudios científicos, como ha quedado demostrado (2,3).

Un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, titulado “La financiación de la industria alimentaria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud”(4), discute sobre la conveniencia de establecer mecanismos para evitar que la financiación de la industria influya tanto en la distribución de fondos entre grupos e instituciones, como en el análisis y los resultados de las investigaciones, para garantizar la independencia de los investigadores, así como su ética profesional.

Tal como mencionan las personas autoras del trabajo, no se puede perder de vista el poder de la industria como motor de la economía mundial. En la literatura se han denunciado diversas tácticas de multinacionales de la alimentación para esquivar políticas de salud pública que podrían perjudicarlas económicamente, como establecer alianzas con legisladores y profesionales sanitarios para oponerse a regulaciones o impuestos, o incluso, adoptar mecanismos de puertas giratorias, por los cuales algunos directivos de empresas alimentarias acaban ocupando altos cargos en agencias reguladoras, o viceversa. La mera autorregulación no parece haber sido efectiva en diversos ámbitos de la alimentación (4,5).

En un reciente artículo, Stuckler y Mckee (6) identifican cuatro de las formas en que las corporaciones influyen en la salud: definiendo la narrativa dominante; estableciendo las reglas por las cuales opera la sociedad, especialmente el comercio; controlando la mercantilización y socavando los derechos políticos, sociales y económicos.

Todo esto pone de manifiesto, que las paradojas del siglo XXI exigen una colaboración interdisciplinaria profunda y el concepto de determinantes comerciales y corporativos de la salud proporciona este espacio para unir a la salud pública y las decisiones políticas, y movilizar al sector privado para promover la salud en un mundo cada vez más globalizado y orientado al consumidor.

Autora: Clara Bermúdez-Tamayo es Directora Asociada Gaceta Sanitaria, Investigadora en la Escuela Andaluza de Salud Pública y CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Investigadora asociada de la Quebec Population Health Research Network/Canada. 

Referencias

  1. Kickbusch I, Allen L, Franz C. The commercial determinants of health. Lancet Glob Health. 2016;4(12):e895–e896.
  2. Stuckler D, Ruskin G, McKee M. Complexity and conflicts of interest statements: a case-study of emails exchanged between Coca-Cola and the principal investigators of the International Study of Childhood Obesity, Lifestyle and the Environment (ISCOLE). J Public Health Policy. 2018;39(1): 49–56.
  3. León Mengíbar J, Pastor-Valero M, Hernández Aguado I. Una evaluación crítica de la relación entre la industria alimentaria y la investigación en salud. Gac Sanit. 2017 Jul – Aug;31(4):320-323.
  4. Navarrete-Muñoz EM, Tardón A, Romaguera D, Martínez-González MÁ, Vioque J. La financiación de la industria alimentaria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud. Gac Sanit. 2018 Mar – Apr;32(2):168-171.
  5. Sharma LL, Teret SP, Brownell KD. The food industry and self-regulation: standards to promote success and to avoid public health failures. Am J Public Health. 2010;100(2):240-6.
  6. McKee M, Stuckler D. Revisiting the Corporate and Commercial Determinants of Health. Am J Public Health. 2018 Sep;108(9):1167-1170.

El porqué del éxodo de enfermeras españolas al Reino Unido. Lo que las noticias no publicaron expresamente

El 25 de mayo de 1996, los delegados de los 41 estados participantes en Ginebra en la Asamblea mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconocieron el insustituible papel de las enfermeras en los servicios sanitarios de sus respectivos países. Miriam Hirschfeld, jefa del Programa de Cuidados de Enfermería de la OMS, explicaba el porqué de su insustituible trabajo asistencial: “La lucha contra algunas enfermedades infecciosas, antiguas y emergentes, la atención sanitaria a ancianos, a embarazadas y a recién nacidos, requieren los servicios competentes de las enfermeras”.

Como, por ejemplo, en la Gran Bretaña de comienzos del siglo XXI, cuyas autoridades entendieron pronto lo que traía el cambio del milenio: 1) vivimos en un mundo globalizado; 2) la enfermería es una profesión cada vez más internacional; 3) el personal sanitario, sobre todo enfermeras, va donde le ofrecen mejores condiciones de trabajo (sueldos, formación y carrera profesional). Y las enfermeras emigran no solo de países en desarrollo, como Trinidad y Tobago, Jamaica o Ghana, donde una enfermera ganaba por aquellos años, 20 veces menos que su colega en Gran Bretaña. Por eso podemos comprender, sin indignarnos, que unas 500 enfermeras abandonaron ese país africano al despuntar el siglo. (The Wall Street Journal, 24 enero 2001).

Pero también emigran de países desarrollados, como España, donde por esa época había superávit de enfermeras y se fueron al Reino Unido porque las “oportunidades de trabajo en el extranjero son beneficiosa”.

Este déficit que padecía Gran Bretaña y exceso que tenía España –para centrarnos en el trabajo “Estudio de las noticias publicadas en prensa del éxodo de enfermeras españolas al Reino Unido”, de Miguel Rodríguez Arrastia, Carolina Moreno Castro y Carmen Ropero Padilla, publicado en Gaceta Sanitaria 2017, unido a un mundo que aumenta de población y, al mismo tiempo, envejece, aclaran por qué la OMS, en mayo de 2010, adoptó un código de buenas prácticas para la contratación internacional de enfermeras, pues los delegados de la OMS eran conscientes de que muchos países, desarrollados y en desarrollo, necesitaban más enfermeras. El código reconocía las aspiraciones de las enfermeras de los países pobres a disfrutar de las oportunidades de formación o de mejores condiciones de trabajo ofrecidos por los países ricos.

Pese a que, según los autores del trabajo, de los 77 textos específicos publicados entre El País, ABC, El Mundo y La Razón –“enfermeras emigrantes” (65), “sanitarias emigrantes” (12)– 75 de sus titulares tenían tono “negativo”, las enfermeras no constituyen un caso aparte en el fenómeno migratorio. A tenor de los datos del Panorama de la salud 2009, elaborado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los porcentajes de extranjeros en el sector sanitario son similares a los que se registran entre otros titulados universitarios. Solo son claramente superiores en Nueva Zelanda y Gran Bretaña, consecuencia de políticas muy activas de contratación en el exterior para suplir la falta de personal. Así, en 2010, Estados Unidos, con 10,6 enfermeras por 1.000 habitantes –la media de la OCDE era de 9,6–, necesitaba incorporar un millón hasta 2020; pero las promociones que salían de las escuelas estadounidenses (unas 65.000 enfermeras anuales) no bastaban para lograrlo.

En 2009, en migraciones de enfermeras, el receptor número uno era Estados Unidos, con 100.000 procedentes del extranjero. Pero, a diferencia de lo que ocurre con los médicos, en términos relativos Estados Unidos (con un 3,5% de enfermeras del exterior) no figura entre los primeros puestos. Los cuatro primeros de la lista de enfermeras extranjeras trabajando fuera de sus países de origen son: Irlanda (47,1%), Nueva Zelanda (22,11%), Australia (16,4%), Gran Bretaña (8%).

España tenía 7,5 enfermeras por 1.000 habitantes. Que su ratio estuviera por debajo de la media de la OCDE, poco tenía que ver con la “fuga de cerebros” –de enfermeras en nuestro caso–, sino con que España es un importante origen de enfermeras migrantes: en 2009 se estimaban en más de 10.000 las enfermeras que trabajaban fuera, principalmente en Gran Bretaña y Portugal. Pero España es también un país receptor de enfermeras procedentes del extranjero, lo que parece que no se refleja en las noticias (en el sentido de acontecimiento reciente y no de género periodístico) publicadas en los cuatro diarios nacionales entre el 1 de enero de 2007, año del “inicio de la crisis económica” y el 31 de diciembre de 2016, año de la “celebración del referéndum del Brexit en el Reino Unido”. A España llegaban por entonces enfermeras sobre todo de Argentina, Venezuela, Colombia, Rumanía. Unas 12.000, lo que representaba el 5% de las enfermeras activas en nuestro país, de modo que más o menos compensaban el éxodo.

¿Por qué emigran las enfermeras?

Según la OCDE, sobre todo por las facilidades que ofrecen los países receptores para formarse, salario, régimen laboral y posibilidades de promoción. Y Gran Bretaña no es una excepción. La OCDE indica que la primera causa es la insuficiente capacidad de formar personal, lo que se ajusta más a los países en desarrollo que a España. La segunda es el bajo nivel de retribución y la pobreza de medios en los sistemas sanitarios, factores que hacen menos atractiva la profesión y más tentadora la salida al extranjero. Aquí se ve reflejado nuestro país.

Hasta el referéndum del Brexit, Gran Bretaña ha venido aplicando una política sin obstáculos para la inmigración de enfermeras. Su sistema de “inmigración escogida” o de “puntos” ha favorecido la entrada de personal especializado que escasea, entre ellos médicos y enfermeras. Además, ha establecido convenios con países que tienen superávit de enfermeras y una buena formación. Como es el caso de España, con quien en 2001 firmó un convenio de colaboración para contratar enfermeras y médicos.

¿Qué pasará cuando Gran Bretaña deje de formar parte de la Unión Europea?  Esto es motivo de otro trabajo y de otra entrada de blog.

 

 

 

 

 

 

 

Carlos Cachán Alcolea es doctor en Ciencias de la Información. Acreditado por la ACAP. Director de Cátedras y Proyectos de la Facultad de Comunicación y Artes de la Universidad Antonio de Nebrija. Investigador principal del Grupo Nebrija de Periodismo de análisis y anticipación. Experto en estrategias de comunicación científica, de salud y medio ambiente. Autor de Manipulación Verde, Últimas tendencias en el periodismo ecológico, Ética y deontología para periodistas de salud en radio. Coautor de Manual de buenas prácticas periodísticas: recomendaciones para los profesionales de información en salud y Estrategias de éxito para comunicar salud. Profesor de Ética y deontología de la comunicación y Periodismo Especializado I y II (grado). Profesor Visitante en la Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata y Santa Croce (Roma). Contacto: ccachan@nebrija.es

C. Fraser Brockington, la investigación histórica y la pasión por el descubrimiento

Una de las satisfacciones personales mas gratificantes, aunque algunas o muchas personas no lo compartan- lo cual es absolutamente legítimo- es la fascinación que entraña la actividad investigadora y la consciencia del valor social del conocimiento. En el caso de los historiadores nadie ha sabido expresar mejor este sentimiento que los componentes del grupo de los Annales… encabezado por Lucien Febvre y March Bloch que revolucionaron la investigación histórica en el periodo de entreguerras y el inmediatamente posterior a la segunda contienda mundial.  Combats pour l´histoire  (1952) fue uno de sus manifiestos fundacionales y rezuma militancia y compromiso por un oficio que, más allá de la erudición y la reconstrucción fáctica, busca apasionadamente la comprensión del mundo, en nuestro caso, lo que bien supieron expresar Perdiguero, Bernabeu, Huertas y Rodriguez Ocaña, en su artículo de 2001, citado abajo, con respecto a la salud pública y su historia. Una de las formas de hacerlo es a través del trabajo de archivo.

La actividad archivística requiere esfuerzo y dedicación. Una fuente impresa da pocas sorpresas, en general, pero trabajar con documentos de archivo supone enfrentarse con fuentes de primera mano, muchas veces inéditas, en formatos diversos como manuscritos, correspondencia cruzada, material iconográfico variado y de otro tipo. La Biblioteca y Archivo Histórico de la OMS en la sede central de Ginebra, es uno de esos lugares donde el trabajo se transforma en una actividad apasionante. Aprovechando un periodo de sabático y estancias posteriores y contando con la inestimable ayuda del personal del citado Archivo- Reynald Erard en primer lugar- nuestra intención inicial fue completar el proyecto que estábamos llevando a cabo varios grupos de trabajo en España y Portugal, en conexión con otros investigadores europeos  sobre las epidemias de poliomielitis en las décadas centrales del siglo pasado y sus repercusiones científicas, profesionales y sociales en la España franquista.

Tras la incorporación de España a la OMS en 1951 como miembro de pleno derecho, tras años de aislamiento internacional se pusieron en marcha, de forma inmediata, las actividades de ayuda y todo tipo de acciones que, desde su momento fundacional, dedicaba el organismo internacional a los diferentes países, en lo que se denominó programas-país, muchas veces en colaboración con UNICEF  o FAO y las ayudas para la asistencia técnica de la ONU.

En concreto, nuestro objetivo inicial era seguir las pistas de las visitas a España de expertos y consultores OMS relacionados con  las epidemias de poliomielitis  que hicieron incrementar de forma muy acusada la demanda social de rehabilitación en todos los países afectados y también en España. Las autoridades estaban interesadas en ofrecer la mejor imagen al exterior como modo de legitimación política. Por ello se consideraba importante asistir a los congresos y reuniones científicas internacionales sobre diversas materias, por ejemplo en el caso de la polio, aunque no siempre los datos presentados sobre la situación real en España eran los más precisos. En este contexto, la llegada de consultores de la OMS a España tenía las características de una prueba de examen que se debía pasar. En la primavera de 1956, a petición del estado español, comenzaron las visitas de estos expertos con vistas a la puesta en marcha de un Programa Nacional de Rehabilitación entre 1956 y 1973 se elaboraron seis informes específicamente consagrados a las personas con discapacidades, especialmente los niños dentro del denominado programa ESPAÑA-23.  Alguno de los visitantes constataron  poco antes de su llegada, sobre todo entre 1957 y 1959, como se habían creado ex novo, de forma apresurada, y, a veces, improvisada, nuevos servicios de rehabilitación. La localización de dichos informes arrojaba, además, muchas pistas sobre la situación real de estos campos en la España de los cincuenta e inicio de los sesenta  y  permitió la reconstrucción detallada de los resultados de las diferentes estancias en España de médicos especialistas en rehabilitación, de fisioterapeutas y de ergoterapeutas que proporcionaron una formación profesional abierta a las nuevas corrientes científicas y técnicas.

Pues bien, en este camino por las diferentes secciones del archivo ginebrino, nos encontramos con una riqueza de fuentes primarias de las que no teníamos, o escasamente teníamos, conocimiento. Por un lado, las relativas  a otros programa- país para España de diferentes temáticas- desde la salud materno-infantil a las enfermedades endemo-epidémicas, la virología o la polución atmosférica entre otros que complementaban  los sistemas de becas y viajes de estudio.

Junto a estas fuentes relativas a programas específicos para el país, apareció un documento mimeografiado de 43 páginas que, por la relevancia del autor, Colin Fraser Brockington (1903-2004) – ¿quién, entre los salubristas veteranos  no ha leído o tenido noticia del texto que en español se rotuló como  La salud en el mundo  (1964) y conoce su trayectoria como una de las grandes figuras de la salud pública internacional del siglo XX? – y por el título, Rapport sur l´organisation des services de sante en Espagne (1967), nos llamó la atención. Esteban Rodríguez Ocaña, con quien compartimos pronto el hallazgo, había publicado en 2001 un excelente trabajo sobre el Informe de Charles Bailey (1926) uno de los resultados  del acuerdo del gobierno español con la Fundación Rockefeller relativo precisamente a este mismo tema. Es decir, dos miradas externas sobre un mismo foco, con cuarenta años de diferencia. Pues bien, pese la distancia temporal entre uno y otro informe y los distintos marcos políticos y de otro tipo en los que se llevaron a cabo, el dedo en la llaga de Bailey y Brockington señalaba, con algunos cambios y matices, las mismas carencias estructurales  en la organización  sanitaria española.

Colin Fraser Brockington (1903-2004)
Elliot & Fry. National Portrait Gallery London. 1952.

El contenido del informe de 1967 no tiene desperdicio y la primera lectura fue un auténtico decubrimiento. Brockington tenía una doble misión: estudiar sobre el terreno los problemas de la administración sanitaria española y en segundo lugar, aconsejar soluciones. No se trataba basicamente, según el consultor,  de un problema de ausencia de legislación,  aunque encuentra debilidades (flaiblesses) de la ley de Bases de 1944 en su aplicación y en la falta de coordinación de sus funciones, sino de todo un rosario de carencias: en la formación de profesionales en salud pública a todo los niveles, un mas que deficiente conocimiento estadístico y epidemiológico  acorde con los tiempos, dedicación parcial y pluriempleo, duplicidad de organismos en distintos ministerios (Gobernación y Trabajo) por ausencia de un Ministerio específico, centralización excesiva y situación subsidiaria de la sanidad en el Ministerio de Gobernación. Entre la sugerencias, corregir estos problemas, cambios profundos en la organización y coordinación, creación urgente de una zona de demostración sanitaria y  necesidad de elaborar una nueva  ley de salud pública.

El interés del documento, es innegable. Nos permite, desde la mirada  de un experto, tener una visión global, no parcelada y con un componente crítico muy estimable, de la situación real de la sanidad española en 1967. No teníamos noticia de una fuente de esas características en este momento crucial.

Gaceta sanitaria se ha hecho eco de este hallazgo y en sus páginas se ha reproducido, en su integridad, el informe Brockington, con la presentación inicial de Rodríguez Ocaña, de lectura obligada para contextualizar el informe. Esta publicación en la revista, ha servido,  además, para dar visibilidad a su contenido en medios como en la sección de ciencia de El Pais. Materia.

Lo  mas recomendable, por supuesto, es leer completo el documento que no tiene desperdicio. Y llama a la reflexión. El profesor jubilado de Manchester es muy consciente del momento en el que escribe su informe como resultado final de la estancia de tres meses en  España, en plena fase de los Planes de Desarrollo  e intentos de modernización “un momento crítico donde el desarrollo del país, que engloba cada vez mas, los servicios de salud, se está haciendo de un modo rápido en el marco de unas estructuras que han envejecido”.

Josep Fontana, el magnífico historiador catalán muy recientemente fallecido, nos recordaba la necesidad de recuperar dos señas de identidad fundamentales: la “globalización” y la «politización”; en ambos casos, la reflexión histórica de Esteban Rodriguez-Ocaña sobre el texto de Brockington,  debería quizá hacer pensar a los salubristas de hoy si una visión holística de la salud pública actual y sus determinantes sociales, es también el hilo conductor de su actividad más allá de sus competencias técnicas y sofisticaciones metodológicas (necesarias, por supuesto) y si existe realmente una coordinación efectiva entre los diferentes agentes de salud. Y, directamente relacionado con ello,  comprender que detrás de toda interpretación histórica  y de la actividad diaria aquí y ahora de un profesional de la salud pública, hay siempre una ‘política’, y que conviene ser conscientes de ello y actuar en consecuencia. Hace unos años, Rafael Huertas lo expresaba de ese modo: la experiencia histórica demuestra que los mejores niveles de bienestar y salud se observan en sociedades más igualitarias, con políticas sociales más intensas y mejor calidad de gobierno

 

Rosa Ballester. Profesora emérita Historia de la Ciencia. Universidad Miguel Hernández.

 

Referencias

1.-Ballester Añón, R. España y la Organización Mundial de la Salud en el contexto de la historia de la salud pública internacional. Valencia: Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana; 2016.

2.-Huertas García-Alejo, R. Salud pública en la España contemporánea. Dynamis 1994; 14: 17-21.

3.- Marset Campos, P., Sáez Gómez, JM, Martínez Navarro, F.  La salud pública durante el Franquismo. Dynamis 1995; 15: 211-250.43.-Perdiguero, E, Bernabeu J, Huertas R, Rodríguez-Ocaña E. History of Health. A valuable tool in Public Health. J. Epidemiol. Community Health 2001; 55: 667-673.

4.-Perdigiero, E. (coord.).Política, salud y enfermedad en España. Entre el Desarrollismo y la Transición democrática.  E-libro. Elche: Universidad Miguel Hernández; 2015

[disponible: https://editorial.edu.umh.es/2015/12/09/politica-salud-y-enfermedad-en-espana-entre-el-desarrollismo-y-la-transicion-democratica/

5.-Rapport sur l’organisation des services de santé en Espagne. Mission effectuée du 28 septembre au 17 décembre 1967 par le Dr Fraser Brockington (ex-professeur de Médecine sociale et préventive, Université de Manchester), Consultant de l’OMS en administration de la santé publique. ESPAGNE 0030 PNUD(AT) 219-65. Ginebra: Biblioteca de la OMS.

6.- Rodríguez Ocaña, E.,  Martínez Navarro, F. Salud pública en España. De la Edad Media al siglo XXI. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2008.

7.-Rodríguez-Ocaña, E. El Informe sobre la sanidad española  (1926),de Charles A. Bailey, enviado de la Fundación Rockefeller. Cronos  2001; 4(1/2): 63-79.

8.-Rodríguez-Ocaña, E. La sanidad franquista vista por la Organización Mundial de la Salud. Gaceta Sanitaria 2018; 32(4): 319-402.