Ni ‘anti’ ni ‘pro’: hacia un diálogo sobre la vacunación

  1. Los dualismos preocupantes de las vacunas

Hace apenas unos días pudimos ver en televisión dos debates sucesivos dónde los candidatos a formar gobierno en nuestro país apelaban a argumentos ad hominem, es decir, juicios basados exclusivamente en la descalificación personal. Tal y como señalaba la filósofa Chantal Maillard, “los políticos están haciendo que estar “a favor” o en “contra” de una opinión sustituya la obligación de pensar”[i]

Foto 1. Imagen tomada del vídeo: #dialogavacunas

Si trasladamos este debate a las vacunas, este tipo de falacia lógica no pierde vigor.  Desde ámbitos tan diversos como algunas publicaciones en revistas científicas[ii], así como vídeos y artículos de prensa[iii], por no hablar de las redes sociales, los niveles de confrontación y acritud se disparan. No solo se diluye en una polarización discursiva entre “provacunas” y “antivacunas”, sino que se le añade una carga moral de lo bueno (por ende lo irrefutable) de las vacunas y lo malo (lo descalificable) de dudar o rechazar la vacunación y se reduce el contenido de una tecnología sanitaria, que además de científica, tiene también dimensiones éticas, económicas, políticas y sociales, a una aversión y una estigmatización[iv] hacia aquellas personas que deciden no vacunar o incluso las que simplemente manifiestan dudas al respecto.

Por supuesto, no podemos obviar el contexto ni olvidar que, siendo la vacunación una medida de incuestionable valor para la salud de la población, está mermando su carácter de protección frente a ciertas enfermedades epidémicas como demuestra el reciente caso de sarampión en la ciudad de Nueva York [v]. Según qué país y tipo de vacuna (en España podemos sostener que hay una cobertura en términos generales cercana al 95%), los motivos que pueden llevar a la no vacunación son múltiples. En un estudio cualitativo realizado en nuestro entorno y que publicamos en esta misma revista, ya se analizaba el rechazo por motivos ideológicos[vi] e identificaba que las principales claves que dan respuesta a este conflicto son: la información (tanto la que se da en los servicios sanitarios como a la que se accede por otras vías), los diferentes paradigmas que explican el modelo de salud y protección de la enfermedad, la confianza en el sistema sanitario, los posibles conflictos de interés de la industria farmacéutica, la ausencia de la dimensión de salud pública de la vacunación y el paternalismo desde el que se suele trabajar este tema, entre otros. A los que habría que sumar también, problemas derivados del acceso, ciertas controversias producidas por algunas vacunas incluidas en los calendarios de vacunación (fundamentalmente VPH y gripe estacional) e incluso el uso electoralista de las vacunas de pago, que hace apenas unos días SESPAS ha denunciado mediante un comunicado[vii].

Más allá de que sean solo uno o varios de estos motivos los que estén empujando a algunas personas a dudar o rechazar la vacunación, esta situación está teniendo incidencia en las coberturas vacunales de algunos países o en la concentración de casos de personas no vacunadas (aún sin repercutir en las cifras generales de cobertura vacunal), hasta tal punto que la OMS ha incluido la reticencia vacunal como uno de los 10 problemas y retos fundamentales a solucionar este año[viii].

  1. Un proyecto también visual: #dialogavacunas

El carácter caleidoscópico de la vacunación en el que la respuesta, pese a que se repita hasta la saciedad, no puede ser solamente científica”[ix],  hizo que ampliáramos la mirada mediante la realización del proyecto audiovisual: #dialogavacunas. La utilización, en este caso, del formato audiovisual tiene al menos dos componentes éticos: por un lado, posibilita devolver los resultados de una investigación y por otro, construye un puente hacia el entendimiento a través de un canal en el que los contenidos de salud pública suelen estar infrarrepresentados[x]. Para ello forjamos un guion[xi] a partir de la principal conclusión que ya habíamos extraído del estudio: la imprescindible necesidad de abrir un diálogo entre las diferentes partes que intervienen en el proceso de vacunación como parte de la solución.

Foto 2. Imagen tomada del vídeo: #dialogavacunas

En el vídeo no hay fórmulas de persuasión ni de base epidemiológica o científica, tan sólo   construcciones discursivas que nacen desde la legitimidad que se otorga a quien quiere escuchar, reconociéndoles como interlocutores válidos en este diálogo[xii]. Tan sólo ilustra algunas de las dudas y argumentos fundamentales que esgrimen tanto padres y madres que vacunan como aquellos que dudan y no lo hacen, así como profesionales que, con una mirada crítica, también se interrogan y reflexionan sobre la vacunación. Se trata, por tanto, de un video que pese a estar rodado en color, vira fácilmente al blanco y negro al intentar reflejar toda una amalgama de grises.

Definitivamente hace falta incorporar intervenciones que se alejen de un paradigma coercitivo, que se basen en información que permita a padres y madres participar mediante un verdadero proceso de consentimiento informado que incluya la dimensión colectiva, que se abran a procesos de deliberación pública y que promuevan la autonomía relacional al corazón de la ética de la salud pública.

 

Maite Cruz Piqueras. Socióloga. Escuela Andaluza de Salud Pública. Texto elaborado junto a Joaquín Hortal Carmona y Javier Padilla Bernáldez

 

 

Referencias

[i] Chantall Maillard. Gana la lengua más afilada. El País, 23-04-29 (consultado el 3-05-19) https://elpais.com/elpais/2019/04/22/opinion/1555924667_278298.html

[ii] En: Trilla, Antoni. Vacunación sistemática: convencidos, indecisos y radicales Medicina Clínica 2015; 145 (4): 160 – 162 se les califica de “ciudadanos irreductibles” y en: Bello, Jorge. La actitud antivacuna como enfermedad emergente, la responsabilidad de la administración y la asistencia primaria de pediatría. Revista Enfermedades Emergentes 2017; 16 (2): 76 – 80 en la que “la actitud antivacuna se considera una enfermedad”

[iii] José A. Pérez Ledo. Cinco razones para no vacunar a tu hijo. El Diario 11-09-18 (consultado 5-05-19) https://www.eldiario.es/zonacritica/razones-vacunar-hijo_6_813378659.html

[iv] Richard M. Carpiano, Nicholas S.Fitz. Public attitudes toward child undervaccination: A randomized experiment on evaluations, stigmatizing orientations, and support for policies. Social Science & Medicine 2017; 185: 127 – 136 https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2017.05.014

[v] Measles Cases in 2019. Datos del CDC https://www.cdc.gov/measles/cases-outbreaks-sp.html (consultado 6-05-19)

[vi] Cruz Maite, Rodriguez Ainhoa, Hortal Joaquín, Padilla Javier. Reticencia vacunal: análisis del discurso de madres y padres con rechazo total o parcial a las vacunas. Gac Sanit 2019;33:53-9 DOI: 10.1016/j.gaceta.2017.07.004

[vii] Posicionamiento SESPAS sobre el calendario vacunal recomendado en España, 3 mayo 2019 https://sespas.es/2019/05/03/posicionamiento-de-sespas-sobre-el-calendario-vacunal-recomendado-en-espana/ (consultado 6-05-2019)

[viii] Diez cuestiones de salud que la OMS abordará este año 2019 https://www.who.int/es/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019 (consultado 6-05-2019)

[ix] Catharine I. Paules, Hilary D. Marston, Anthony S. Fauci. Measles in 2019 — Going Backward. NEJM April 17, 2019 DOI: 10.1056/NEJMp1905099

[x] Nikolaos Yiannakouliasa, Catherine E.Slavika, Monika Chaseb. Expressions of pro- and anti-vaccine sentiment on YouTube. Vaccine 2019; 37 (15): 2057-2064 https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.03.001

[xi] A partir de una idea original realizada junto a la antropóloga y montadora audiovisual Marina Pérez Trigueros http://www.marinatrigueros.com/es/

[xii] J. Habermas. Teoría de la acción comunicativa: complementos y estudios previos. Ed. Cátedra.

Tolerancia a la violencia y sexismo: ¿Jarro de agua helada u objetivos ambiciosos?

Un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria [1] aborda una de las cuestiones esenciales para atajar el gravísimo problema de salud pública que es la violencia de género, concretamente, las percepciones de los y las futuras profesionales de la salud.

Existe una amplia evidencia de la importancia del papel que las profesionales de la salud pueden jugar en la respuesta a la violencia de género, desde la promoción de relaciones sanas y equitativas hasta la identificación temprana de la exposición a este tipo de violencia y desarrollo de respuestas centradas en las necesidades y preferencias individuales de las mujeres [2]. Sin embargo, las actitudes y percepciones personales respecto a la violencia de género y sus causas influyen de manera importante en el tipo de respuesta desarrollada por cada profesional [3].

El novedoso estudio de García-Díaz et al. del que hablamos indaga precisamente en la aceptación de conductas y actitudes favorecedores o manifestaciones explícitas de este tipo de violencia por parte de estudiantes de ciencias de la salud. Los hallazgos del estudio son, además de muy relevantes, alarmantes, ya que muestran que más de la mitad de estos estudiantes, llegando en algunas carreras a más de un 75%, consideran aceptable o tolerable esta violencia. De manera similar, más del 60%, y en el caso de estudiantes de psicología un 80% mostraron actitudes sexistas.  Sin embargo, tal y como apuntan las personas autoras del estudio es esencial tener en cuenta el enfoque “tolerancia cero” desde el que se han interpretado los hallazgos.

Si bien es cierto que la “tolerancia cero” es el objetivo que debería marcar el camino a seguir, también lo es que, a la hora de interpretar los resultados de nuestros estudios, no podemos ignorar el contexto social. En este sentido, las altas tasas de violencia, en especial psicológica en población joven, encontradas tanto en España como Europa [4,5] hacen pensar que, tal vez, este enfoque sea por el momento demasiado riguroso o ambicioso. En este sentido, habría resultado de ayuda mostrar en detalle qué ítems de los cuestionarios fueron los más aceptados así como el grado de aceptación, ya que, siendo todas indudablemente negativas, no resulta igual de preocupante la aceptación de conductas que podrían catalogarse como micromachismos, que aquellas que implican violencia física o sexual explícita. Contar con esa información resultaría no solo útil para entender mejor los hallazgos sino también para evaluar y mejorar la formación en violencia de género que estos estudiantes reciben. Si todas las formas de violencia se mantienen igual de aceptadas está claro que la formación recibida hasta el momento no está cumpliendo en absoluto su función, pero si hubiera diferencias entre la aceptación de manifestaciones más explicitas de violencia y aquellas más sutiles, entonces el reto sería refinar la formación más en ese sentido.

Tal vez la realización de estudios cualitativos en los que los y las jóvenes pueden explicar sus respuestas arrojen más luz o matices sobre qué es lo que les parece aceptable o no y por qué.  Así mismo, resultaría muy interesante que próximas investigaciones analizaran si efectivamente los y las estudiantes de estas carreras de la salud están recibiendo formación en género y violencia de género y si es así, qué contenidos, horas y metodología se están empleando, ya que existe una amplia variabilidad tanto entre universidades y programas como entre lo que a veces se refleja en los planes de estudio y posteriormente se lleva a las aulas [6].

En cualquier caso, en este momento en el que las masivas movilizaciones del 8 de marzo de los dos últimos años pudieran hacernos creer que el camino hacia la erradicación de la violencia de género está asegurado y es cuesta abajo, este estudio supone una llamada de atención muy oportuna para no olvidar los retos pendientes y el peligro de retroceso en los avances logrados.

 

Amaia Maquibar (amaia.maquibar@ehu.eus)

Enfermera. Profesora en el Grado en Enfermería en la Universidad del Pais Vasco UPV/EHU. En Noviembre del 2018 defendió su Tesis Doctoral sobre las respuestas del sector salud a la violencia de género en España.

 

 

 

  1. García-Díaz V, Fernández-Feito A, Bringas-Molleda C, et al. Tolerance of intimate partner violence and sexist attitudes among health sciences students from three Spanish universities. Gac Sanit, 2019 [DOI: 10.1016/j.gaceta.2019.01.003]
  2. World Health Organization. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. 2013
  3. Briones-Vozmediano E, Maquibar A, Vives-Cases C, et al. Health-Sector Responses to Intimate Partner Violence Fitting the Response Into the Biomedical Health System or Adapting the System to Meet the Response? J Interpers Violence. 2015;33:1653-78.
  4. Delegación del Gobierno para la Violencia de Género. Macroencuesta De Violencia Contra La Mujer [Internet]. 2015.
  5. European Union Agency for Fundamental Rights. Violence against women : An EU-wide survey [Internet]. 2014.
  6. Maquibar A, Estalella I, Vives-Cases C, Hurtig A-K, Goicolea I. Analysing training in gender-based violence for undergraduate nursing students in Spain: A mixed-methods study. Nurse Educ Today.  2019 [DOI: 10.1016/j.nedt.2019.01.017]

¿Puede el sistema alimentario ser saludable, sustentable y equitativo?

Martha Alicia Cadavid Castro
Nutricionista- Dietista – M.Sc Alimentación y Nutrición Humana
Profesora Escuela de Nutrición y Dietética
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia

 

Un sistema alimentario es la suma de los diversos elementos, actividades y actores que, mediante sus interrelaciones, hacen posible la producción, transformación, distribución y consumo de alimentos ([1]). La mayoría de las personas deben tomar decisiones sobre cómo alimentarse al interior de sistemas convencionales, globales, industriales y degradadores del medio ambiente, que afectan su salud y nutrición.

Este tipo de sistemas alimentarios tienen una estrecha sincronía con las economías capitalistas y por tanto reflejan sus características negativas, las cuales Boaventura de Sousa Santos resume en las siguientes: producen sistemáticamente desigualdades de recursos y poder; las relaciones de competencia promueven formas de sociabilidad empobrecidas basadas en el beneficio personal y no en la solidaridad; la explotación creciente de los recursos naturales pone en peligro las condiciones físicas de vida en la tierra ([2]).

En consecuencia, el sistema alimentario reproduce estas características y es influenciado por capitales y poder con énfasis en la producción y distribución de alimentos.  El resultado es un modelo agroindustrial que excluye la economía campesina, promueve una agricultura intensiva e insostenible, limita la diversidad de alimentos disponibles para el consumidor – especialmente los frescos y producidos de forma local y favorece el ultra-procesamiento -, además, imposibilita establecer relaciones diferentes a las comerciales y la desconexión dificulta, entre otros, el reconocimiento del origen de los alimentos ([3]).

En los aspectos relativos a la sustentabilidad ambiental cada vez existe mayor consenso sobre el importante y significativo vínculo de las dietas humanas y la afectación a diferentes ecosistemas, ejemplo de ello es la reciente propuesta de la Comisión EAT Lancet denominada dieta planetaria, consistente en proveer dietas saludables provenientes de sistemas alimentarios sostenibles. La implementación de esta propuesta precisa importantes transformaciones que requieren del compromiso internacional y nacional para reorientar las prioridades de la agricultura[*], disminuir las pérdidas y los desperdicios de alimentos y lograr una gobernanza fuerte y coordinada de la tierra y los océanos ([4]).

Es evidente que resolver los graves problemas ambientales, sociales y de salud que genera las formas convencionales de operación del sistema alimentario, debe ser la prioridad de las políticas públicas, las cuales pueden hallar nuevos marcos de acción en iniciativas que han sido promovidas como alternativas y se comprometen al tiempo con las dimensiones sociales, económicas y ambientales de la producción, distribución y consumo de alimentos ([5]); redistribuyen valor en la dirección opuesta al sistema de acumulación de productos (commodities), reinstalan la confianza entre el productor y el consumidor, y articulan nuevas formas de asociación política y gobernanza del mercado ([6]).

Como todas las propuestas alternativas buscan anteponerse al modelo económico y social hegemónico, por tanto, son emancipadoras, están basadas en la igualdad, la solidaridad y la protección del medio ambiente.  Sin embargo, por su carácter antisistémico, estas propuestas y experiencias son frágiles e incipientes (2), pero dado su potencial transformador, hoy se vislumbran como solución ante la problemática alimentaria y nutricional, pues son una vía para lograr la “desafección alimentaria que debe darse ante las crisis tanto en contextos de abundancia como de escasez” ([7]).

De hecho, estudios recientes evidencian cambios en las conductas de protección del medio ambiente y cuidado de la salud de las personas involucradas en actividades como la agricultura comunitaria ([8]), lo que permite vislumbrar que la implementación de nuevas formas de suministro alimentario puede contribuir a establecer relaciones respetuosas con los sistemas ambientales y sociales, así como mejorar el estado de salud y nutrición de las poblaciones.

Un importante reto es escalar las iniciativas alternativas y lograr que los principios que éstas promueven permeen todo el sistema alimentario, con el objetivo de brindarle a las poblaciones la oportunidad de interactuar con sistemas saludables, sustentables y equitativos.  En esta transformación es importante ([9]):

  1. Favorecer relaciones de proximidad, transparentes y veraces entre todos los actores del sistema.
  2. Gestionar democráticamente los eslabones del sistema alimentario.
  3. Proteger el medio ambiente.
  4. Respetar la diversidad biocultural.
  5. Promover y facilitar el consumo ético, solidario, sustentable y saludable.
  6. Dignificar las diferentes formas de trabajo presentes en el sistema.
  7. Promover el flujo local y equitativo de recursos.
  8. Coordinar horizontalmente la resolución de problemas de interés común entre actores públicos, privados y comunitarios.
  9. Garantizar acceso y apropiación de conocimiento y tecnología.

¿Cómo avanzar en la implementación de estas características? Es una pregunta que orienta la reflexión y trabajo de sectores sociales, políticos y académicos comprometidos en la búsqueda de vías de acción para garantizar la soberanía alimentaria y la seguridad alimentaria y nutricional, pues es momento de confluir como sociedad en el establecimiento de nuevas formas de gobernar e interactuar con los sistemas alimentarios.

En el video que le invito a consultar a continuación podrá encontrar algunas ideas generadas por investigadoras, dirigentes, líderes sociales y académicos colombianos, que describen las potencialidades y retos que tienen los diferentes modelos en que se expresa el sistema alimentario, muy especialmente en el eslabón de la distribución -categorizado en el modelo moderno, tradicional y alternativo- para contribuir a la salud poblacional, la sustentabilidad y la equidad.

Cadavid Castro MA, Álvarez Castaño LS, Del Castillo Matamoros S, Monsalve Álvarez J, Vélez Acosta LM, Giraldo Ramírez DP.   Propuesta para un sistema alimentario sustentable, saludable y equitativo. Medellín: Universidad de Antioquia Televisión; 2018.  Disponible en: https://youtu.be/g8gcv9gAVfM

[*] Como ejemplo de iniciativa relacionada con alternativas para los sistemas de producción, cabe destacar el proyecto de investigación europeo Diverfarming,  que entre otros objetivos pretende desarrollar y probar diversos sistemas de cultivo más sostenibles

Bibliografía

[1] Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura-FAO. Reflexiones sobre el sistema alimentario y perspectivas para alcanzar su sostenibilidad en América Latina y el Caribe. 2017. Disponible en: http://www.fao.org/3/a-i7053s.pdf

[2] Sousa Santos B De. Producir para vivir. Los caminos de la producción no capitalista. México: Fondo de Cultura Económica; 2002.

[3] Cadavid-Castro MA. Redes alternativas de distribución de alimentos. In: Mesa temática sistemas alimentarios sustentables y equitativos en América Latina: debates, tendencias e impacto de políticas XVIII Congreso Latinoamericano de Nutrición. Guadalajara, México; 2018.

[4] Willett W, Rockström J, Loken B, Springmann M, Lang T, Vermeulen S, et al. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet. 2019. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31788-4

[5] Jarosz L. The city in the country: Growing alternative food networks in Metropolitan areas. J Rural Stud. 2008;24(3):231–44. https://doi.org/10.1016/j.jrurstud.2007.10.002

[6] Follett JR. Choosing a food future: Differentiating among alternative food options. J Agric Environ Ethics. 2009;22(1):31–51. https://doi.org/10.1007/s10806-008-9125-6

[7] Soler M, Calle A. Rearticulando desde la alimentación: canales cortos de comercialización en Andalucía. Cuad del IAPH Inst Andaluz Patrim Histótico. 2010;(27). http://institucional.us.es/compromiso/libreconf/docs/canales.pdf

[8] Nova P, Pinto E, Chaves B, Silva M. Urban organic community gardening to promote environmental sustainability practices and increase fruit, vegetables and organic food consumption. Gac Sanit. 2018; https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.09.001

[9] Cadavid-Castro MA, Álvarez-Castaño LS, Del Castillo-Matamoros SE, Monsalve-Álvarez JM, Vélez-Acosta LM, Ramírez-Giraldo DP. Características de Estructuras Alternativas de Distribución de Alimentos en Colombia y su Potencial para la Construcción de Políticas Públicas de Soberanía y Seguridad Alimentaria y Nutricional. 2018

El reto de la ciencia: construir conocimiento riguroso y ético, que integre sexo y género

Algunas simplificaciones sobre la naturaleza humana han tenido consecuencias de tan largo alcance, que a partir de éstas se ha desarrollado toda una ordenación social ciega a la variabilidad. Nuestra naturaleza no es homogénea sino diversa. Empezando por la diferenciación sexual, nuestras peculiaridades pueden ser tantas, que reducir las categorías a sexo masculino y femenino resulta insuficiente. Además, a partir de esta clasificación binaria, se asignan roles diferenciados para cada sexo y se pauta lo que cabe esperar de cada cual. Las normas sociales no sólo restringen las posibilidades de hacer, pensar y sentir más allá del género asignado al sexo, sino que, el diferente valor otorgado al rol masculino y al femenino, tiene implicaciones en todas las esferas de la vida, siendo el rol masculino el que ocupa posiciones más aventajadas frente al femenino o cualquier otro rol disidente de estos dos grupos. Las relaciones desiguales de poder entre las opciones reconocidas, perjudican a las mujeres, aunque algunas normas de la masculinidad hegemónica también afectan negativamente a los hombres.

La inequidad de género se manifiesta en cualquier ámbito, incluido el de la salud. Tanto las diferencias fisiológicas por sexo como las construcciones de género determinan el estado de salud, ya que explican diferentes riesgos de salud y oportunidades de acceso a atención sanitaria. También el género está detrás de disparidades no justificables en los diagnósticos y tratamientos que se ofrecen a mujeres y hombres, bien por una atención diferencial a igual necesidad, o por no atender necesidades diferentes cuando las hay, tomándose a los hombres como referentes no siempre acertados en cuanto a la forma de enfermar y recuperarse.

Existen aún importantes vacíos y sesgos de información biomédica y epidemiológica sobre la relación sexo-género y su repercusión en la salud. La institución científica tiene el desafío de ampliar la mirada sobre nuestras particularidades, revirtiendo las desigualdades que conlleva una visión parcelada sobre hombres y mujeres, y más concretamente, revirtiendo el ocultamiento de las especificidades que afectan a las mujeres. La reducción de estas desigualdades a través del conocimiento científico supone un gran reto, ya que, el mismo sexismo que está presente en cualquier espacio de nuestras vidas, también afecta a la actividad científica1. La ciencia, como cualquier producción social, refleja y transmite valores. Genera conocimientos bajo normas de género, y a la vez las propaga. Desde la epistemología feminista se han probado importantes sesgos sociales en la producción científica, como la menor visibilidad de las mujeres como investigadoras23, la utilización del análisis del sexo y género para naturalizar jerarquías sociales4, o el olvido de éstos como ejes transversales del proceso investigador. Desde la propia definición de los problemas de estudio, la investigación científica incorpora sesgos androcéntricos1, lo que supone mantener errores sistemáticos con consecuencias perjudiciales particularmente en el ámbito de la salud.

Resulta prioritaria una investigación que incorpore la diferenciación por sexo, y que analice sistemáticamente el género.  En las últimas décadas se han desarrollado estrategias variadas para promover la igualdad de género en la investigación, mejorar su excelencia y hacerla más justa y razonable. En el ámbito internacional, desde Naciones Unidas se creó el “Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW)” 5. La Dirección General de la Comisión Europea desarrolló el proyecto “Gender in EU-funded research Toolkit”6 para fomentar la participación de las mujeres en la investigación, abordar las necesidades específicas de mujeres y hombres, y potenciar la investigación sobre la cuestión del género. El “Programa Horizonte 2020 de la Comisión Europea”7 está comprometido con la igualdad de género a través de reglamentos específicos. En el ámbito nacional, la “Ley 14/2011, de 1 de junio, de Ciencia, Tecnología e Investigación”8, contempla la incorporación del enfoque de género de manera transversal. Y se han desarrollado herramientas específicas como la “Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud”9, para orientar de manera práctica la integración del género en todo el proceso investigador, desde el diseño hasta la publicación de resultados.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el artículo Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso” 10 que argumenta el trabajo desarrollado desde el Comité de Política de Género de la Asociación Europea de Editores Científicos (AEEC). Estas recomendaciones internacionales han supuesto un importante esfuerzo para que las editoriales de revistas científicas puedan optimizar sus revisiones, velando por una ciencia de calidad y libre de sesgos relacionados con la relación sexo-género. Partiendo de la necesidad de construir herramientas potentes que estimulen a la comunidad científica a incorporar este enfoque, y para uniformar su uso en diferentes disciplinas, desde la AEEC se desarrolló un proceso de revisión bibliográfica, y de consulta a expertos y a miembros de la comunidad editorial internacional, durante varios años. Las recomendaciones resultantes son aplicables a investigación con animales (en cuanto a la diferenciación anatómica y fisiológica por sexo), a investigación con humanos (señalándose tanto la diferenciación por sexo como la sociocultural), y a disciplinas relacionadas con éstos. Invitan a la adecuada utilización y diferenciación de los términos sexo y género, así como a la escrupulosa desagregación e interpretación de la información por sexo y género desde el título hasta la discusión. Estas recomendaciones aportan directrices útiles para que las evaluaciones de los manuscritos que llegan a las revistas, integren las cuestiones relacionadas con el sexo y roles masculino y femenino. El documento es recomendable ya que pone en valor el esfuerzo realizado desde la AEEC para estimular a editoras y editores de revistas científicas a que vigilen el rigor, la excelencia y la ética del conocimiento científico que se va construyendo. Líneas futuras de trabajo podrían ir encaminadas al desarrollo de estrategias que permitan la generación de conocimiento sobre poblaciones con diversidad de sexo y género.

  1. Harding S. The Science question in feminism. Ithaca: Cornell University Press. 1986. 271 p.
  2. Borrell C, Vives-Cases C, Domínguez-Berjón MF, et al. Las desigualdades de género en la ciencia: Gaceta Sanitaria da un paso adelante. Gac San. 2015;29(3):161-3.
  3. Macaluso B, Larivière V, Sugimoto T, et al. Is Science Built on the Shoulders of Women? A Study of Gender Differences in Contributorship. Acad Med. 2016;91(8):1136-42.
  4. Sanz V. Una introducción a los estudios sobre ciencia y género. Argumentos de razón técnica: Revista española de ciencia, tecnología y sociedad, y filosofía de la tecnología. 2005;8:43-66.
  5. Naciones Unidas. Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW). Santo Domingo. 1975
  6. Gender in EU-funded research Toolkit. Luxembourg: Publications Office of the European Union. 2011.
  7. Guidance on Gender Equality in Horizon 2020. Comisión Europea; 2016
  8. Ley 14/2011 de Ciencia, Tecnología e Investigación (2 junio 2011).
  9. García-Calvente MM, Jiménez-Rodrigo ML, Martínez-Morante E, Del Río-Lozano M. Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. 173 p.
  10. Heidari S, Babor T F, De Castro P, et al. Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso. Gac Sanit. 2017. DOI: 10.1016/j.gaceta.2018.04.003.

Gracia Maroto Navarro. Psicóloga. Profesora de la Escuela Andaluza de Salud Pública (Granada) en el ámbito de las desigualdades de género en salud.

El acceso a los servicios sanitarios de la población inmigrante en España: influencia de la legislación y otros condicionantes sociales

Según la perspectiva del acceso centrada en la persona, el acceso se puede definir como “la oportunidad de alcanzar y obtener un servicio sanitario apropiado en los casos en los que se percibe su necesidad” (1). Diversos estudios han explicado cómo el acceso no trata solamente de la entrada a los servicios sanitarios y han dado diversos marcos de interpretación del mismo. Uno de ellos, deduce que para llevar a cabo investigación en acceso de la población inmigrante a los servicios sanitarios en los países de acogida, hay que tener en cuenta necesariamente los siguientes aspectos: los derechos de la persona al acceso de los servicios, la accesibilidad a los centros sanitarios y la propiedad con la que esos servicios respetan y cuentan con las necesidades específicas de cada grupo social o cultural (2).

El acceso a los servicios sanitarios depende de muchos y diversos factores individuales y sistémicos y actúa como un importante determinante de la salud. Estos factores están generalmente relacionados con los derechos legales, el funcionamiento del sistema sanitario, la actitud de las personas profesionales y las características de las personas inmigrantes. Al igual que identifica el artículo La perspectiva de personas migrantes sobre el acceso a la atención sanitaria en el contexto de políticas de austeridad en Andalucía, el estudio del acceso tiene que suponer, además de un acercamiento cuantitativo, un escrutinio de las experiencias de las personas usuarias, como de las que proveen los servicios sanitarios.

Uno de los resultados más novedosos de este estudio cualitativo, es que debido al empeoramiento de las condiciones socioeconómicas y administrativas de las personas inmigrantes tras la crisis económica de la primera década del siglo XXI, su acceso al sistema sanitario ha empeorado. Igualmente, señala que por el contenido normativo y por la falta de claridad sobre la aplicación del RDL 16/2012, aquellas barreras existentes anteriormente se han agravado en Andalucía, donde incluso se mantuvo y reconoció el derecho a la asistencia sanitaria de toda la población en el Sistema Sanitario Público Andaluz.

Muchos estudios han identificado la barrera legal como el mayor impedimento en el acceso al sistema sanitario público. En España, el cambio legislativo actuó como factor de confusión para profesionales y pacientes debido al aumento del desconocimiento sobre el derecho de las personas inmigrantes a percibir servicios sanitarios. Además, el miedo a que los servicios fueran facturados, provocó que algunas personas inmigrantes no intentasen acceder al sistema sanitario público aun estando en pleno derecho. Las personas indocumentadas, tal y como también se señala en el estudio mencionado, sufren en mayor medida las barreras tanto por su peor situación socioeconómica, como por su situación legal inestable, que afectan negativamente a sus posibilidades de acceso.

Además de los aspectos legales y los factores anteriormente mencionados, el racismo que sufren tanto en la sociedad como en el mismo sistema sanitario es un aspecto fundamental en el acceso de las personas inmigrantes a los servicios sanitarios. España no es en absoluto un país libre de racismo y las personas administrativas y profesionales sanitarias comparten, en al menos cierta medida, aquellos prejuicios e ideas estereotipadas presentes en la sociedad sobre la población inmigrante que hacen que, aun sin pretenderlo, atiendan de forma diferente a las personas no nativas. Por eso, sería necesario reforzar los valores anti-discriminatorios y la atención basada en el cumplimiento del derecho a la salud para conseguir un sistema sanitario más inclusivo y culturalmente apropiado para tod@s.

Iratxe Pérez Urdiales. Enfermera y licenciada en Antropología social y cultural. Master en Estudios de género y feministas. Actualmente es docente en el Departamento de enfermería y cursa el doctorado en la Universidad del País Vasco (UPV/EHU), en el ámbito del acceso al sistema sanitario de la población inmigrante

(1) Levesque J-F, Harris MF, Russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity Health. 2013;12:18.

(2) Watters C. Towards a new paradigm in migrant health research: integrating entitlement, access and appropriateness. Int J Migr Heal Soc Care. 2011 15;7(3):148–59.

 

¿Por qué la gente elige la sanidad privada?

¿Por qué la gente elige la sanidad privada?

La población cubierta por un seguro de sanidad privado en España aumentó rápidamente del 7,6% en 2001, al 15,7% en 2015[1].  La gran mayoría de ellos han comprado el seguro médico en el mercado, disponiendo así de una “doble cobertura”. Pero, ¿por qué lo harían, pagando dos veces por la asistencia médica? ¿Los defensores de la sanidad pública en España deberían de preocuparse por esta creciente tendencia?

Por un lado, el hecho de que un sector de la población “vote con sus pies”, indica que están relativamente insatisfechos con la sanidad pública (Figura 1). ¿Cómo debemos interpretar este dato? Por un lado, la gente tiene el derecho de elegir el tipo de servicio que más se aproxime a sus preferencias, si están dispuestos a pagar más por él. Es posible que, una vez superada la larga crisis económica, una mayor proporción de la población disponga de la renta disponible para permitirse este gasto. Además, si menos gente utiliza el servicio público, es posible que se liberen recursos en el sector público para los demás.

Figura 1: La satisfacción media con el sistema sanitario público

Datos: Barómetro Sanitario del CIS. [Satisfacción varía en una escala de 1 (muy insatisfecho) a 10 (muy satisfecho)]

 

 

Sin embargo, este dato se podría interpretar de otra manera. Una creciente demanda de seguro  privado puede ser una señal de que el sector público no ofrece la calidad de servicio que la ciudadanía espera en el siglo XXI. La ciudadanía son los usuarios del sistema sanitario, pero también, son los que pagan impuestos para financiar el sistema público, y, en última instancia, votan por el programa político que más le guste o le favorezca. La población no usuaria del servicio público podría seguramente no tener incentivos a pagar impuestos altos para mantenerlo para los demás, y podrían no apoyar con su voto esta política de solidaridad y cohesión social.  En el estudio de Costa-Font y Jofre-Bonet (2008) [2] usando el Barómetro Sanitario Catalán, los autores encuentran que la compra de seguro privado incrementa la probabilidad de que la población considere que el sistema sanitario necesitaría reformas de calado. Otro estudio a nivel nacional también encuentra que la calidad percibida del sistema sanitario está inversamente asociada a la demanda del seguro médico privado [3].

En un trabajo reciente basado en el Barómetro Sanitario español analizamos en detalle las respuestas de los encuestados son preguntados a cerca de  los motivos por los que deciden elegir un servicio sanitario público o privado: la tecnología y los medios que dispone, la capacitación de los médicos, la capacitación de los enfermeros, la rapidez con la que son atendidos, la información que reciben sobre su problema de salud, el trato personal recibido y el confort de las instalaciones [4].

La mayoría (>50%) de las personas manifestaron que preferirían la provisión privada por la información, rapidez, trato personal y confort, pero elegirían la  provisión pública por la tecnología. Quizás lo más sorprendente es que la mayoría de personas que han comprado un seguro médico privado también compartían estas percepciones. Esto sugiere que las personas que contratan un seguro de salud privado no deciden abandonar  el sistema público del todo, sino más bien contratan un seguro privado para estar en un sistema dual o complementario, donde se utilizan instalaciones privadas para los servicios de atención primaria, asistencia especializada y procedimientos donde la información y el trato personal son valorados, pero utilizarían el sistema público para intervenciones importantes en las que la disponibilidad de toda la gama de tecnología y capacitación de personal sería decisiva[4].

Algunas personas argumentarían que atributos como el confort son lujos, y lo que realmente importa es que la sanidad sea garantista y universal, proporcionando un servicio igualitario. Sin embargo, los datos revelan que también el servicio público es deficiente en atributos tales como la información y el trato personal, y estos atributos son influyentes en la decisión de optar por un seguro privado. Los atributos de sanidad «orientados al cliente» no son lujos, sino que se consideran como derechos de los pacientes en el Servicio Nacional de Salud[5,6]. Por otra parte, desde la publicación del Informe de la Organización Mundial de la Salud en el año 2000 los atributos no clínicos relacionados con la capacidad de respuesta del sistema sanitario (responsiveness) como la dignidad en el trato, la comunicación o la rapidez de respuesta, se están empezando a considerar como instrumentos válidos para medir el desempeño de los sistemas sanitarios. Es por ello que estos atributos deberían acaparar un mayor interés por parte de los formuladores de políticas sanitarias y merecen una mayor investigación.

Dolores Jiménez Rubio

Profesora de la Universidad de Granada, Departamento de Economía Aplicada

 

Conflicto de interés: La autora ha recibido financiación de MINECO por el proyecto “Evaluación de la capacidad de respuesta del sistema sanitario”

Referencias

  1. OECD. Health at a Glance 2017: OECD indicators. Health at a Glance. Paris: OECD Publishing; 2017.
  2. Costa‐Font, J., & Jofre‐Bonet, M. (2008). Is there a ‘secession of the wealthy’? Private health insurance uptake and National Health System support. Bulletin of economic research, 60(3), 265-287.
  3. Sigüenza, W., & Mariel, P. (2015). Determinantes del seguro médico privado y del uso de urgencias. Revista de Economía Aplicada, 23(68).
  4. Epstein D, Jimenez-Rubio D.¿Qué revela sobre el sistema público sanitario la contratación de un seguro de salud privado? What does the decision to opt for private health insurance reveal about user satifaction with public provision. Gac Sanit. 2018;Advance Online. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.03.009
  5. Salud. Carta de Derechos de la Ciudadanía [Internet]. Junta de Andalucía. 2012 [cited 2017 Mar 20]. Available from: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_2_c_1_carta_de_derechos_y_deberes/Derechos
  6. Fiorentini, G., Robone, S., & Verzulli, R. (2018). How do hospital‐specialty characteristics influence health system responsiveness? An empirical evaluation of in‐patient care in the Italian region of Emilia‐Romagna. Health economics, 27(2), 266-281.

 

 

 

Clínicas ambulatorias solidarias en Grecia: un movimiento social masivo como respuesta a políticas de austeridad

A propósito del artículo publicado en Gaceta Sanitaria: Clínicas ambulatorias solidarias en Grecia: una encuesta de un movimiento social masivo  

¿Qué son las clínicas ambulatorias solidarias?

Las clínicas de solidaridad en Grecia son un movimiento de base espontáneo que proporciona servicios  médicos ambulatorios gratuitos y medicamentos a amplios sectores de la población con acceso limitado a la atención médica. Desarrolladas durante los años de la crisis económica sus características principales son el funcionamiento colectivo autónomo, la gratuidad de los servicios y una  financiación no gubernamental.

Gráfica 1. Clínica Solidaria a Peristeri, municipio cerca de Atenas

¿Cuándo empezaron?

Antes de la crisis económica de 2008 solo existían tres de estas clínicas, pero se fueran creando más a medida que la crisis se agudizaba.  En 2012-2014 contabilizamos unas 92 funcionando.

 

Gráfica 2. Poster de la Clínica Solidaria en la ciudad de Drama, norte de Grecia: “cuando la injusticia se convierte en ley, la resistencia es una obligación”

 

¿Es realmente un movimiento masivo?

Sí lo es y están funcionando en  toda Grecia, aunque un 50% están en Atenas y Tesalónica. Operan con voluntarios y gracias al apoyo de la comunidad . Casi la mitad de ellas surgen de iniciativas ciudadanas y el resto es el resultado de la colaboración entre municipios, iglesia, asociaciones médicas y voluntarios. Entre 10 y 250 voluntarios contribuyen atienden entre 50 y 1500 pacientes al mes, según el tamaño de la clínica.

Gráfica 3. Mapa de clínicas solidarias en Grecia

 

¿Quien participa?

Profesionales voluntarios, médicos,  enfermeras, comadronas, farmacéuticos, dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, trabajadores sociales y abogados con la ayuda de administradores, secretarios, y otro personal de apoyo. Prestan servicios a personas sin acceso al sistema nacional de salud como los no asegurados, desempleados, inmigrantes y personas indocumentadas, pero también a  las personas parcialmente aseguradas, con acceso limitado al sistema de salud.

¿Qué servicios ofrecen?

Casi todas las clínicas prestan  atención médica gratuita para enfermedades agudas y crónicas y proporcionan medicamentos. En ocasiones incluyen atención dental  y de salud mental, servicios preventivos, vacunas infantiles y servicios sociales. Además, los pacientes pueden ser derivados  al sistema público de salud para investigaciones complementarias u hospitalización.

¿La vacunación no es una prestación del sistema de salud nacional?

Grecia cuenta con un programa público de vacunación infantil, aunque  antes de la crisis casi la mitad de las vacunas se administraban en el sector privado.  A medida que se agudizaba la crisis, escasearon  las vacunas y se redujo el  acceso a la atención médica, lo que llevó a las clínicas de solidaridad a hacerse cargo de parte de las vacunas infantiles.

¿Cuál ha sido la respuesta del gobierno de Tsipras?

El gobierno griego logró proporcionar  acceso gratuito al creciente número de personas sin seguro y desempleadas. Sin embargo, persiste el mal funcionamiento crónico del sistema de atención médica , con escasez de personal y material biomédico y una gestión deficiente.

¿Cuál ha sido la respuesta de la UE?

Fue la UE la que impuso estrictas medidas de austeridad a la economía griega, incluido el sistema sanitario con enormes recortes presupuestarios (48% desde 2010), lo que resultó en la falta de personal (médicos, enfermeras, etc.) y escasez de medicamentos y material biomédico.  Por otro lado, el Parlamento Europeo otorgó un premio a la clínica de solidaridad “Mitropolitiko Ellinikou” de Atenas por su trabajo, un premio que los representantes de la clínica rechazaron argumentando que recibir un premio de las mismas instituciones que provocaron la crisis era una contradicción inaceptable.

Gráfica 4. Respuesta al parlamento Europeo de los participantes de la clínica “Mitropolitiko Ellinikou” a Atenas después de otorgarles un premio

 

¿Cómo es este movimiento extraordinario no está mejor conocido en Europa?

Los movimientos de solidaridad en Europa conocen las clínicas y les proporcionan apoyo. No obstante, la experiencia no ha atraído la atención de la mayoría de los medios de comunicación europeos salvo  pocas excepciones (vea artículos en The Guardian https://bit.ly/2TojrCX y Huffington Post https://bit.ly/2Vj2N9t). Una razón es que las clínicas debido a su desarrollo de base y al tipo de funcionamiento asambleario, no están interesadas en promover sus actividades en los medios más amplios, sino que se concentran en su contacto con la población. Aunque casi todas las clínicas tienen sitios web, pocos de ellos están en  inglés u otros idiomas (http://www.kifa-athina.gr/articles/ y http://www.mkiellinikou.org/en/).

¿Se puede compaginar un sistema solidario con el sistema nacional?

Lo ideal es que la atención médica sea pública, gratuita y accesible para toda la población. Sin embargo, en momentos en que el gobierno no puede proporcionar servicios de salud en su totalidad, es necesario tener formas alternativas para la provisión de atención médica. El movimiento de clínicas de solidaridad es un apoyo circunstancial al sistema público. Es importante financiar y mejorar el sistema público para que pueda reanudar su funcionamiento por completo.

¿Cuáles son los problemas más importantes?

Las clínicas de solidaridad operan con voluntarios y reciben apoyo de la comunidad en general en términos de donaciones de medicamentos, material biomédico y, a veces, apoyo monetario. Muchas clínicas afrontan insuficiencias económicas y problemas con el suministro de materiales, medicamentos y vacunas. Algunas de ellas incluso han tenido que siportar reacciones de hostilidad por parte de las autoridades y la asociación médica. Las clínicas son una estructura creada por necesidades agudas que, sin embargo, se han ido ampliando con el tiempo.

¿Qué futuro tienen?

En la actualidad, el sistema de salud pública todavía sufre recortes presupuestarios, tiene poco personal y funciona mal. Por lo tanto, las clínicas de solidaridad aun cubren necesidades básicas de una parte de la población incluyendo los refugiados.

Gráfica 5. Niñas refugiadas de Kurdistán en la clínica solidaria en Lavrion, cerca de Atenas

¿Se puede ayudar?

Sí, es posible apoyar el trabajo de las clínicas de solidaridad a través de donaciones de material, medicamentos, vacunas y dinero. Y también es importante  dar a conocer la experiencia  y contribuir a concienciar a la ciudadanía sobre las consecuencias de las medidas de austeridad para  el sistema sanitario y la población de Grecia.

 

Iro Evlampidou y Manolis Kogevinas

ISGlobal, Barcelona

 

Contacto: M Kogevinas. manolis.kogevinas@isglobal.org

Una urgencia educativa y sanitaria: Incorporar el género a la enseñanza universitaria

Durante la década de 1990, el proyecto del Libro Blanco de Estudios de las Mujeres en España, financiado por el Instituto de la Mujer y en el que participaron investigadoras de todas las universidades españolas, se planteó por primera vez en este país cartografiar y valorar los efectos en la enseñanza superior de la producción científica en estudios de género, feministas y sobre las mujeres.[i] Los resultados dejaban clara la escasa proyección que tenía en la docencia universitaria un corpus de conocimiento que, a través de proyectos de investigación y publicaciones científicas, se estaba consolidando como una línea de trabajo dinámica, potente y transdisciplinar en el mundo académico español. La oferta docente en la enseñanza superior, limitada a varios programas de doctorado, algunas asignaturas optativas de los (por entonces) nuevos planes de estudio y muchas actividades extracurriculares, tenía muy poca presencia en el corazón de la enseñanza superior, las denominadas asignaturas troncales de los programas de licenciatura. Si este era el balance global, la situación en medicina y enfermería se establecía bastante por debajo de la media. En 1999, para trasladar a las aulas los resultados de la investigación sobre mujeres, feminismo y género, las autoras del Libro Blanco consideraban prioritaria, por una parte, la inclusión de asignaturas específicas de género en todas las carreras y, por otra, la modificación de contenidos de las asignaturas clásicas, incorporando de manera transversal enfoques no androcéntricos.[ii]

A 20 años vista, la situación no parece haber cambiado mucho y, como ha señalado recientemente Pilar Ballarín, los programas docentes siguen siendo “impermeables” al riquísimo conocimiento científico nacional e internacional en estudios de las mujeres, feministas y de género[iii]. En su investigación sobre la situación a partir de entrevistas con profesorado, la autora concluye que algunas razones de estas dificultades las podríamos encontrar en las resistencias al cambio y la rutinización del propio sistema universitario; el desconocimiento y desinterés del profesorado por la producción científica en la materia; el escaso poder que tienen las mujeres feministas dentro de la política universitaria y, por último, en la extendida idea de que la “sensibilización” y la “actitud” favorable a la igualdad son suficientes para transmitir en el aula valores y conocimiento, pues de ese modo se contribuiría, de forma “natural”, al objetivo transversalizador, haciendo innecesarias las asignaturas específicas.

En lo que va de siglo, en España se han dado importantes pasos para crear instituciones, recursos y marcos legislativos favorables a la incorporación del enfoque de género en la ciencia en general y, en las ciencias médicas y sanitarias en particular. Con anterioridad a que se promulgase la Ley de Igualdad de 2007, el Observatorio de Salud de las Mujeres (2005-2014) ya fue un hito, al que siguió la Unidad Mujeres y Ciencia un año después. Tras unos años desactivados, han vuelto a ser relanzados por el gobierno del presidente Pedro Sánchez. Contamos con un descomunal corpus teórico internacional, y también autóctono, con recursos y guías didácticas específicas para medicina, ciencias de la salud y otras carreras universitarias, [iv] docencia extracurricular, títulos propios y de posgrado e incluso un diploma de especialización en Género y Salud.[v] Y, sin embargo, todavía falla algo y los sesgos de género persisten en la atención sanitaria, según afirman las autoras y autor, con María Teresa Ruiz Cantero a la cabeza, del artículo titulado Agenda de género en la formación en ciencias de la salud.[vi] Ello apunta a un déficit educativo, tanto a nivel de grado como en la formación continua médico-sanitaria, y desvela que la adquisición de competencias en género y salud sigue siendo un asunto candente, si no urgente, en la educación universitaria médica y sanitaria. Sus firmantes, que recogen un sugerente inventario de estrategias foráneas, todas ellas ensayadas en nuestro contexto, lanzan desde su título el reto de elaborar una agenda para incorporar el género en los currículos sanitarios de una forma verdaderamente eficaz.

La lista de enfermedades frecuentes que requieren un enfoque no androcéntrico en su abordaje docente (Tabla 2 del artículo mencionado) resulta un ejemplo persuasivo de la necesidad de modificar ampliamente los contenidos curriculares. Es, en efecto, fundamental descentrar el sujeto de la medicina y considerar, de una vez, la salud de las mujeres fuera de los esquemas de la salud reproductiva.[vii] La medicina debería ser consecuente con su proyecto de indagación en la diferencia sexual que ha desarrollado durante más de tres siglos, y sacar conclusiones que vayan más allá de legitimar al patriarcado y acaben con la invisibilidad y desigualdad de las mujeres en la medicina, también la que se enseña en las aulas. [viii]

Es igualmente preciso proporcionar al alumnado herramientas teóricas básicas que se incorporen a su acervo intelectual, como lo hacen otras teorías y tecnicismos biomédicos. Herramientas que contribuyan a estimular su capacidad crítica y les capaciten para cuestionar conocimientos científicos androcéntricos sobre el cuerpo en salud y enfermedad, desde la anatomía hasta la medicina preventiva, desde la genética a la clínica médica y quirúrgica. Hay que introducir en los programas de forma generalizada las desigualdades de género en salud; la violencia de género como asunto de salud; los sesgos de género en el esfuerzo diagnóstico y terapéutico; las estadísticas e indicadores de género y salud; los efectos del medioambiente en la salud de mujeres y hombres; la diversidad sexual; las tradiciones médicas misóginas y las tradiciones igualitarias y feministas. Hay que transmitir las genealogías médicas femeninas y el reconocimiento de la autoridad de las mujeres en la práctica médica y sanitaria; las dificultades y formas de discriminación que afrontan las mujeres en el desarrollo de la carrera profesional; preparar a las estudiantes para el liderazgo; abordar la relación profesional-paciente (o persona usuaria) en clave de género y problematizar los cuidados informales de salud.

No en vano, los conocimientos y habilidades adquiridos por el alumnado tienen efectos  no solo a niveles profesionales sino también identitarios, sociales y genealógicos y están, en definitiva, en la base de la formación universitaria.[ix]

La creación de una agenda de trabajo para acabar con esa impermeabilidad de género de los estudios médicos y sanitarios que se prolonga más de 30 años es cada vez más urgente. A lo que se desprende de las “lecciones aprendidas” que señalan Ruiz Cantero y sus colegas, añadiría:

  • Realizar un estudio sobre el estado de la docencia de género en medicina y ciencias de la salud.
  • Promover, a nivel estatal, la inclusión de forma generalizada de, al menos, dos asignaturas (troncales mejor que optativas) de Género y Medicina (o Género y Ciencias de las Salud) en los niveles de básicas y clínicas, respectivamente.
  • Promover de forma activa la transversalidad, supervisando la inclusión de contenidos que contemplen enfoques de género en los programas de todas las asignaturas de grado.
  • Fomentar la formación del profesorado en género y salud[x], mediante la realización de cursos reglados con el objetivo de hacer que la docencia en género y salud no sea una cuestión de actitud sino de competencia, conocimiento y profesionalidad.

Teresa Ortiz Gómez es catedrática de historia de la ciencia en el Departamento de Anatomía Patológica e Historia de la Ciencia y en el Instituto Universitario de Estudios de las Mujeres y de Género de la Universidad de Granada.

[i] Ballarín Domingo P, Gallego Méndez MT, Martínez Benlloch I. Los estudios de las mujeres en las universidades españolas, 1975-1991. Madrid: Instituto de la Mujer-Ministerio de Asuntos Sociales; 1995; Ortiz Gómez T, Martínez López C, Segura Graíño C, Quiñones O, Duart P, Ventura A. Universidad y feminismo en España II. Situación de los estudios de las mujeres en las universidades españolas en los años 90. Granada: Editorial Universidad; 1999.

[ii]  Segura Graíño C. La docencia universitaria de estudios de las mujeres. In: Ortiz Gómez T, Martínez López C, Segura Graíño C, Quiñones O, Duart P, Ventura A. Universidad y feminismo en España II Situación de los estudios de las mujeres en las universidades españolas en los años 90. Granada: Editorial Universidad de Granada; 1999. p. 135-86 (181-185)

[iii] Ballarín Domingo P. Docencia universitaria y conocimiento en torno al género. Resistencias, creencias y prejuicios. Cuestiones de género: de la igualdad a la diferencia. 2013(8):89-106.

[iv] Universidad de Alicante. Recursos docentes con perspectiva de género en la docencia universitaria. https://web.ua.es/es/unidad-igualdad/docencia-igualdad/biblioteca/biblioteca-de-recursos.html ; Ruiz Cantero MT. Guies per a una docència Universitaria amb perspectiva de gènere. Medicina. Castelló de la Plana: Xarxa Vives d’Universitats; 2018; Moreno Seco M. Guies per a una docència Universitaria amb perspectiva de gènere. Història. Castelló de la Plana: Xarxa Vives d’Universitats; 2018.

[v] Diploma de Especialización en Género y Salud, Servicios Sanitarios y Sociales (11ª edición) Título propio de la Universidad de Granada. Coordinado por la Escuela Andaluza de Salud Pública. https://www.easp.es/cursos/?idCurso=5804010018

[vi] Ruiz-Cantero MT, Tomás-Aznar C, Rodríguez-Jaume MJ, Pérez-Sedeño E, Gasch-Gallén Á. Agenda de género en la formación en ciencias de la salud: experiencias internacionales para reducir tiempos en España. Gaceta Sanitaria 2018. En prensa. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.03.010

[vii] Valls-Llobet C. Mujeres, salud y poder. Madrid: Cátedra/Feminismos; 2009.

[viii] Schiebinger L. ¿Tiene sexo la mente? Las mujeres en los orígenes de la ciencia moderna. Madrid: Cátedra; 2004; García Dauder S, Pérez Sedeño E. Las ‘mentiras’ científicas sobre las mujeres. Madrid: Catarata; 2017.

[ix] Ortiz Gómez T, Miqueo C, Cabré M. Enseñar historia de la medicina y género. Tres experiencias complementarias. In: XIX Jornadas de Salud Pública “Salud y Género: Hacia nuevos modelos de relación”. Granada 1 y 2 de junio de 2006 (comunicación no publicada).

[x] Colomer Revuelta C, Sánchez López MP. La aplicación del enfoque de género al estudio de la salud: El Programa de Formación de Formadores/as en Perspectiva de Género en Salud. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2007.

 

 

Roles de género y comportamientos de riesgo en hombres que tienen sexo con hombres

La comprensión de los factores asociados al sexo sin protección y a los comportamientos sexuales de riesgo constituye una prioridad de salud pública. Los comportamientos de riesgo tales como el coito anal sin protección, tanto receptivo como insertivo o el “bareback” son conductas de alto riesgo para las enfermedades de transmisión Sexual (ETS) incluyendo la infección por VIH. Los factores asociados a estas conductas de alto riesgo incluyen el consumo de drogas, el desconocimiento del estado serológico del compañero sexual, la depresión, el bajo nivel educativo y los bajos ingresos. Poco se sabe sobre si los hombres que tienen sexo con hombres (Men Sex with Men, MSM) adoptan distintos roles de género y sobre si estos roles de género, estereotipos de género en sus manifestaciones extremas de masculinidad y feminidad,  influyen en las conductas de riesgo en esta población.

  Figura 1.  Las Clasificaciones de los Roles de Género

Los roles de género se refieren a los atributos de personalidad y comportamientos que son socialmente y culturalmente asignados a los seres humanos [1]. Se explican por el desequilibrio de poder en las relaciones [2, 3] y difieren a través de las culturas y épocas [4, 5]. La expresión de las normas sociales y los valores a través de los roles de género individuales puede contribuir a adoptar ciertos comportamientos de salud y afectar el riesgo de enfermar de los individuos [6].  En 1974, Sandra Bem desarrollo el Bem Sex Role Inventory (BSRI) para medir la masculinidad  (instrumentalidad) y la feminidad (expresividad) y propuso una tipología basada en ambos aspectos. Los individuos que alcanzaban puntuaciones altas en masculinidad y baja en feminidad se clasifican como masculinos. Análogamente, los individuos que puntúan alto en feminidad y bajo en masculinidad se clasifican como femeninos. Aquellos que puntúan alto en ambas escalas se clasifican como andróginos mientras que los que puntúan bajo en ambas, se clasifican como indiferenciados. Durante las últimas décadas se han publicado investigaciones que sugieren los efectos protectores de la androginia para diferentes aspectos de la salud: enfermedad coronaria crónica, depresión, limitaciones de funcionamiento físico, dolor y utilización de servicios de salud [7-11].

Cuarenta y cinco años después de la publicación original de Sandra Bem en 1974, Gasch et al. han publicado un artículo en Gaceta Sanitaria [12] que investiga por primera vez la validez del BSRI en una población de MSM y examina la asociación entre los estereotipos de género y las conductas sexuales de riesgo en esta población. En este estudio, 601 MSM respondieron de forma voluntaria y anónima a un cuestionario en Internet. Los resultados apoyan la validez del BSRI para clasificar a los MSM según los roles de género propuestos por Bem. El estudio desvela que aquellos que endorsan la feminidad tienen menor probabilidad de adoptar prácticas sexuales de riesgo que los andróginos y además, entre los consumidores de alcohol y aquellos que no conocen el estado serológico de sus parejas, los masculinos y los indiferenciados, respectivamente, tienen mayor riesgo que los andróginos.

Aunque proceden de un estudio transversal estos resultados constituyen un primer paso en la comprensión de como los roles sexuales afectan los comportamientos de riesgo en los MSM, y están de acuerdo con los hallazgos de estudios previos que señalan la ventaja de la androginia en poblaciones diferentes de los MSM. Los hombres andróginos tienen mayor probabilidad de adaptabilidad comportamental y son capaces de utilizar su alta instrumentabilidad y expresividad en las diversas situaciones cotidianas lo que les permite adoptar mejores mecanismos de afrontamiento que otros tipos de roles de género (estereotipos).

Contradiciendo la hipotesis del autor que proponía que los participantes femeninos tendrían mayor probabilidad de practicar conductas de riesgo debido a su debilidad en las relaciones-  una debilidad que los llevaría a no manejar bien en las situaciones que rodean los encuentros sexuales- el estudio sugiere que son precisamente los participantes femeninos los que menor probabilidad tienen de practicar coito anal sin protección.

Sin embargo, algunos hallazgos deben ser interpretados con prudencia. Los autores mencionan en el artículo que la población de MSM de este estudio tiene un nivel educativo ligeramente superior a la encontrada en otro estudio sobre MSM publicado en España [13].  Vale la pena insistir en que los resultados de este estudio no han sido controlados por el nivel educativo y podría ocurrir que los participantes femeninos con alta educación fueran capaces de obtener consejos profesionales sobre como mitigar los riesgos en los encuentros sexuales.

Futuros estudios deberían examinar las asociaciones entre los roles de género y las conductas de riesgo, controlando por los factores de confusión relevantes, tales como la educación y los ingresos.

Aun cuando los estereotipos de género están asociados con las prácticas sexuales de riesgo en este estudio de MSM, será necesario realizar más estudios entre MSM, utilizando el BSRI, a fin de replicar estos resultados y guiar futuras intervenciones preventivas.

Tamer Ahmed es Farmacéutico e Investigador postdoctorado de Epidemiología y Salud Pública en la Universidad de Queen’s, Ontario, Canadá.

Referencias

  1. Lindsey, L.L., Gender Roles: A Sociological Perspective. 2005, New York, NY: Pearson Prentice Hall.
  2. Courtenay, W.H., Constructions of masculinity and their influence on men’s well-being: a theory of gender and health. Social science & medicine, 2000. 50(10): p. 1385-1401.
  3. Connell, R., Gender, health and theory: conceptualizing the issue, in local and world perspective. Social science & medicine, 2012. 74(11): p. 1675-1683.
  4. Perry, D.G. and K. Bussey, The social learning theory of sex differences: Imitation is alive and well. Journal of Personality and Social Psychology, 1979. 37(10): p. 1699-1712.
  5. Spence, J.T., Masculinity, femininity, and gender-related traits: a conceptual analysis and critique of current research. Prog Exp Pers Res, 1984. 13: p. 1-97.
  6. Krieger, N., Genders, sexes, and health: what are the connections–and why does it matter? International Journal of Epidemiology, 2003. 32(4): p. 652-7.
  7. Hunt, K., et al., Decreased risk of death from coronary heart disease amongst men with higher ‘femininity’ scores: a general population cohort study. International Journal of Epidemiology, 2007. 36(3): p. 612-20.
  8. Vafaei, A., et al., Depression, Sex and Gender Roles in Older Adult Populations: The International Mobility in Aging Study (IMIAS). PLoS ONE, 2016. 11(1): p. e0146867.
  9. Alabas, O.A., et al., Gender role affects experimental pain responses: A systematic review with meta-analysis. European Journal of Pain, 2012. 16(9): p. 1211-1223.
  10. Sinnott, J.D., J.S. Rabin, and M.T. Windle, Sex Roles and Aging: Theory and Research from a Systems Perspective. 1986, Switzerland: Karger.
  11. Ahmed, T., et al., Health Behaviors and Chronic Conditions Mediate the Protective Effects of Masculinity for Physical Performance in Older Adults. J Aging Health, 2018. 30(7): p. 1062-1083.
  12. Gasch Gallen, A., C. Tomas Aznar, and E. Rubio Aranda, Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men. Gac Sanit, 2018. 32(6): p. 519-525.
  13. Folch, C., et al., Conductas sexuales de alto riesgo en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres según tipo de pareja sexual. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2014. 32(6): p. 341-349.

 

Los determinantes comerciales y corporativos de la salud y los conflictos de interés en la investigación

El aumento de las enfermedades no transmisibles es una manifestación de un sistema económico global que actualmente prioriza la creación de riqueza sobre la preservación de salud. Muchos problemas y soluciones clave para este problema, se encuentran fuera del sector sanitario, especialmente en las prácticas corporativas, los acuerdos comerciales y la legislación.  Hay grandes retos con respecto a los incentivos desalineados, las externalidades no corregidas y la disonancia cognitiva generalizada (1).

La industria ha venido mostrando interés en financiar investigación en temas de salud, sin embargo, este interés no se limita solo al avance científico, sino también a razones comerciales, lo que a veces puede conllevar a conflictos de interés por su posible influencia en los temas a investigar, las políticas de salud pública o, incluso, los resultados y las conclusiones de estudios científicos, como ha quedado demostrado (2,3).

Un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, titulado “La financiación de la industria alimentaria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud”(4), discute sobre la conveniencia de establecer mecanismos para evitar que la financiación de la industria influya tanto en la distribución de fondos entre grupos e instituciones, como en el análisis y los resultados de las investigaciones, para garantizar la independencia de los investigadores, así como su ética profesional.

Tal como mencionan las personas autoras del trabajo, no se puede perder de vista el poder de la industria como motor de la economía mundial. En la literatura se han denunciado diversas tácticas de multinacionales de la alimentación para esquivar políticas de salud pública que podrían perjudicarlas económicamente, como establecer alianzas con legisladores y profesionales sanitarios para oponerse a regulaciones o impuestos, o incluso, adoptar mecanismos de puertas giratorias, por los cuales algunos directivos de empresas alimentarias acaban ocupando altos cargos en agencias reguladoras, o viceversa. La mera autorregulación no parece haber sido efectiva en diversos ámbitos de la alimentación (4,5).

En un reciente artículo, Stuckler y Mckee (6) identifican cuatro de las formas en que las corporaciones influyen en la salud: definiendo la narrativa dominante; estableciendo las reglas por las cuales opera la sociedad, especialmente el comercio; controlando la mercantilización y socavando los derechos políticos, sociales y económicos.

Todo esto pone de manifiesto, que las paradojas del siglo XXI exigen una colaboración interdisciplinaria profunda y el concepto de determinantes comerciales y corporativos de la salud proporciona este espacio para unir a la salud pública y las decisiones políticas, y movilizar al sector privado para promover la salud en un mundo cada vez más globalizado y orientado al consumidor.

Autora: Clara Bermúdez-Tamayo es Directora Asociada Gaceta Sanitaria, Investigadora en la Escuela Andaluza de Salud Pública y CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Investigadora asociada de la Quebec Population Health Research Network/Canada. 

Referencias

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  2. Stuckler D, Ruskin G, McKee M. Complexity and conflicts of interest statements: a case-study of emails exchanged between Coca-Cola and the principal investigators of the International Study of Childhood Obesity, Lifestyle and the Environment (ISCOLE). J Public Health Policy. 2018;39(1): 49–56.
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