Comprender e intervenir ante las desigualdades en salud urbana: más allá de los números

En nuestro país las evidencias disponibles sobre la existencia de las desigualdades socioeconómicas en salud no son todo lo abundantes que sería deseable, aunque sin duda, son suficientes para poner en marcha políticas e intervenciones destinadas a reducir estas desigualdades, cosa poco frecuente (1). Múltiples publicaciones, sobre todo procedentes del ámbito anglosajón, ponen de manifiesto la existencia de desigualdades en salud en los barrios de las zonas urbanas. En España se han realizado pocos estudios al respecto.

Los barrios de las ciudades, donde se concentra, en algunos casos, los peores indicadores de salud, podrían ser el espacio ideal de alguna de estas intervenciones, siguiendo el modelo de algunas experiencias concretas que ya han demostrado su eficacia. Algunos planes como el de Euskadi y algunos ayuntamientos como el de Barcelona, decidieron dar un impulso a la evidencia sobre las desigualdades en salud. En Euskadi, se ha tenido una sensibilidad especial para introducir unos objetivos relacionados con la disminución de las desigualdades en la mayoría de los problemas de salud (2). Mientras que en Barcelona se utilizó la matriz Urban HEART (3, 4), una herramienta adaptada según la propuesta desarrollada por la Organización Mundial de la Salud que tiene por objetivo ayudar a la toma de decisiones sobre la implementación de políticas dirigidas a promover la equidad en salud urbana. La matriz, construida con seis indicadores de salud y seis de sus determinantes, permitió identificar los 18 barrios de Barcelona con mayores problemas y, por tanto, priorizarlos en el conjunto de políticas de salud del mandato (salud comunitaria, salud mental, salud sexual, etc.) para llevar a cabo intervenciones con el fin de reducir las desigualdades en salud en la ciudad.

Mi entrada a estudiar las desigualdades sociales en salud, empezó hace 30 años cuando estudié las desigualdades sociales en salud en la ciudad de Granada. Un año después con mi amigo Francisco Javier Martín Santos, nos adentramos a la ciudad de Málaga (5). Juntas y posteriormente con Ignacio Ruiz Mariscal, estudiando las desigualdades de la corona de Granada, hicimos una aproximación a algunas ciudades del sur para saber cómo los barrios o los pueblos marcaban sus desigualdades. Desde esos años, nos hemos adentrado a las desigualdades en salud, desde la perspectiva de grupos sociales desfavorecidos, como han sido los heroinómanos, generando un proyecto único en el mundo como manera de intervenir en ellos, usando la heroína como medicamento (6), que junto al tratamiento de la dignidad, les ayudó a muchos a salvar sus vidas e incluso a dejar las drogas.

En esa época, la metodología que utilizamos para conocer las desigualdades entre barrios de las ciudades de Málaga y Granada fueron cuantitativas, basado en indicadores. Desde hace unos años, un grupo de investigadores ha apostado por incorporar la metodología cualitativa para ayudar a entender aspectos relacionados con las desigualdades en salud urbana, incluyendo la percepción de los ciudadanos de su barrio en relación con los comportamientos relacionados con su salud.

Y ese es el objetivo del artículo que publicó Gaceta Sanitaria (7): describir los métodos y el diseño de un estudio cualitativo sobre salud urbana, analizando la salud cardiovascular en un ámbito urbano, utilizando métodos mixtos: registros electrónicos de salud, cuestionarios individuales cuantitativos, exploraciones físicas, entrevistas semiestructuradas (ESE) a vecinos y a informantes clave, grupos de discusión (GD) con vecinos y técnicas participativas como el fotovoz. Y ello se aplicó en tres barrios de Madrid con diferente nivel socioeconómico: bajo, medio y alto, seleccionando nueve barrios de Madrid, tres por nivel socioeconómico, llegando a la conclusión que la sistematización en la selección de barrios y la utilización de las técnicas adecuadas son fundamentales para el estudio cualitativo de las desigualdades en el entorno urbano.

Carme Borrell, en una editorial de Gaceta Sanitaria (1) explicaba que la comprensión de los procesos urbanos de las grandes ciudades es clave para entender las transformaciones económicas, sociales, políticas y de salud de un país. Las grandes ciudades han asimilado la pobreza en los barrios marginales, consecuencia de factores como el encarecimiento de la vida, el aumento del desempleo, la disminución de las redes sociales y, más recientemente, la globalización y la inmigración. En estos barrios marginales se detectan los peores indicadores socioeconómicos y de salud.

Y seguía diciendo que en la última década han proliferado los estudios que han considerado el área geográfica como un determinante de la salud, probablemente relacionado con el hecho de considerar los determinantes de la salud como un entramado de causas, entre las cuales son preponderantes las de tipo social. Ello implica que no sólo deben analizarse los determinantes individuales, sino también las características del área de residencia o contextuales.

En este sentido, el estudio de las desigualdades socioeconómicas relacionadas con la salud que tenga en cuenta el territorio cobra una gran relevancia por diversos motivos y así se ha encontrado que la existencia de desigualdades socioeconómicas en muchas de las principales causas de mortalidad revelan variaciones en su magnitud entre las diferentes ciudades europeas (8). Por todo ello, la descripción de las desigualdades en los distintos territorios de una ciudad adquiere una gran importancia al mismo tiempo que se habla de la gobernanza urbana con intervenciones para disminuir las desigualdades en salud a nivel urbano (9, 10). Una ventaja añadida del estudio de las desigualdades en salud en las áreas pequeñas del territorio urbano es que permite detectar las zonas con mayor riesgo para la salud, que frecuentemente pasan inadvertidas cuando se analizan áreas más grandes, en la línea de lo estudiado en ciudades como Granada o Málaga (5).

Y planteaba que el futuro de la investigación sobre las desigualdades en salud en áreas pequeñas del territorio urbano debería seguir 5 enfoques (1):

— La realización de estudios que profundicen en la contribución de las distintas causas de muerte y enfermedad a las desigualdades.

— La comparación de las desigualdades en salud entre distintas áreas urbanas.

— El análisis de las tendencias de estas desigualdades en el tiempo.

— La realización de estudios de niveles múltiples.

— La realización de estudios cualitativos (1, 11)

Los estudios propuestos anteriormente deberían ir acompañados de un conocimiento más profundo de los límites geográficos utilizados para delimitar los barrios, y sería necesario no sólo utilizar los límites administrativos, sino también los límites que permiten caracterizarlos mejor desde el punto de vista cultural e histórico. Por lo tanto, es necesario profundizar en los aspectos sociales, económicos, geográficos, culturales e históricos de los barrios, lo que ayudará a definir un marco conceptual de análisis más útil sobre cómo y por qué el territorio urbano afecta a la salud. En este sentido, la metodología de investigación cualitativa (11-14) puede ser de gran utilidad para poder conocer con más profundidad las interacciones entre las características individuales y de las áreas, además de poder permitir una mayor aproximación a las intervenciones más cercanas a los posicionamientos de la ciudadanía.

Además de mejorar los registros sanitarios, es necesario avanzar en los sistemas de información con datos sobre los barrios y las comunidades, junto q abordar urnas metodologías cualitativas (11-14) que permitan ayudar a mejorar la calidad de las intervenciones.

Y si avanzamos en metodologías, también deberíamos mejorar en las intervenciones y en sus resultados. Así, entre los objetivos de la Organización Mundial de la Salud para el siglo XXI (9), se indica que para el año que empieza tendría que haber una reducción de al menos un 25% de la diferencia en salud entre los grupos socioeconómicos en todos los países. A pesar de ello, en el estado español no se han priorizado las políticas e intervenciones para disminuir estas desigualdades, ya que ni las administraciones públicas ni desde la salud pública existe un seguimiento continuado de esta problemática, lo que facilitaría, sin duda, el conocimiento del fenómeno y la puesta en marcha de intervenciones. Y por todo ello, estudios como el Heart Healthy Hoods (HHH) aborda la relación entre el entorno urbano social y físico, los factores de riesgo conductuales individuales y las enfermedades no transmisibles.

Es evidente que para promover eficazmente la salud de la población, desde una prospectiva de la equidad y de la disminución de las desigualdades, necesitamos combinar una perspectiva de las ciencias sociales con la participación comunitaria y la recopilación de datos de salud de alta calidad dentro de diseños epidemiológicos rigurosos (15). Entre las dos visiones, tendremos más posibilidades de acertar con las medidas efectivas y equitativas para el cambio.

Por tanto, es necesario incidir en el estudio e intervención para minimizar las desigualdades, intervenir en grupos poblacionales más desfavorecidos y desarrollar políticas de equidad en los barrios teniendo en cuenta la percepción ciudadana. Avanzaríamos y probablemente podríamos hacerlo más rápido sin duda.

Bibliografía

  1. C. Borrell, M.I. Pasarín. Inequalities in health and urban areas.Gac Sanit., 18 (2004), pp. 1-4 http://dx.doi.org/10.1157/13062242 | Medline
  2. Políticas de salud para Euskadi. Plan de salud 2002-2010. Gastéiz: Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2002.
  3. Borrell C et al. Las desigualdades en salud como prioridad política en Barcelona. Gac Sanit. 2019 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911119301153
  4. P. Gullón, U. Bilal, A. Cebrecos, et al. Intersection of neighborhood dynamics and socioeconomic status in small-area walkability: the Heart Healthy Hoods project. Int J Health Geogr., 16 (2017), pp. 21 http://dx.doi.org/10.1186/s12942-017-0095-7 | Medline
  5. F.J. Marín, J.C. March. Desigualdades sociales en salud en la ciudad de Málaga. Gac Sanit, 6 (1992), pp. 198-206 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911192711133?via%3Dihub. http://dx.doi.org/10.1016/s0213-9111(92)71113-3
  6. March JC, Oviedo-Joekes E, Perea-Milla E, Carrasco F. Controlled trial of prescribed heroin in the treatment of opioid addiction Journal of substance abuse treatment 31 (2), 203-211, 2006.
  7. Jesús Rivera, Manuel Franco, Paloma Conde, María Sandín, Marta Gutiérrez, Alba Cebrecos, Adelino Sainz, Joel Gittelsohn. Understanding Urban Health Inequalities: Methods and Design of the Heart Health Hoods Qualitative Project. http://www.gacetasanitaria.org/es-estadisticas-S0213911118302127
  8. M. Marí-Dell’Olmo, M. Gotsens, L. Palencia, et al. Socieconomic inequalities in cause-specific mortality in 15 European cities. J Epidemiol Community Health., 69 (2015), pp. 432-441 http://dx.doi.org/10.1136/jech-2014-204312 | Medline
  9. Proyecto Medea. Las desigualdades en salud a nivel urbano y las medidas efectivas para reducirlas http://www.proyectomedea.org/privado/docs/publicaciones/libritoequidadsaludurbana.pdf
  10. B.A. Israel, A.J. Schulz, L. Estrada-Martínez, et al. Engaging urban residents in assessing neighborhood environments and their implications for health. J Urban Health., 83 (2006), pp. 523-539 http://dx.doi.org/10.1007/s11524-006-9053-6 | Medline
  11. B. Roy, M. De Koninck. The qualitative research on social inequalities in health: the life courses. Can J Public Health., 104 (2014), pp. 154-158
  12. J. Díez, P. Conde, M. Sandin, et al. Understanding the local food environment: a participatory photovoice project in a low-income area in Madrid Spain. Health Place., 43 (2017), pp. 95-103 http://dx.doi.org/10.1016/j.healthplace.2016.11.012 | Medline
  13. P. Conde, M. Gutiérrez, M. Sandín, et al. Changing neighborhoods and residents’ health perceptions: the Heart Healthy Hoods Qualitative Study. Int J Environ Res Public Health., 15 (2018), pp. 1617
  14. Grupo de Epidemiología Social y Cardiovascular, Universidad de Alcalá. Photovoice Villaverde. A participatory study on food through photography. Madrid: Heart Healthy Hoods, Ayuntamiento de Madrid; 2016. p. 99.
  15. V. Carreño, M. Franco, P. Gullón, et al. Studying city life, improving population health.Int J Epidemiol., 46 (2017), pp. 14-21 Medline

Joan Carles March Cerdá

Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública

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Accesibilidad de las mujeres sordas al Sistema Sanitario Público del País Vasco

La Organización Mundial de la Salud advierte que las personas con discapacidad tienen peor salud que la población general.1

Respecto a las personas sordas, son numerosos los estudios a nivel internacional que sugieren la existencia aún de inequidad en la salud, como consecuencia de la dificultad de establecer una correcta comunicación con los y las profesionales de la salud.2–5

Con el objetivo de explorar la accesibilidad al servicio sanitario Público en nuestro contexto socio-sanitario, se decidió desarrollar un estudio cualitativo exploratorio y descriptivo6, en el que participaron 33 mujeres sordas de las tres provincias del País Vasco. Como objetivo secundario nos planteamos conocer su experiencia acerca de la violencia de género, dado que la literatura científica existente al respecto subraya que presentan mayor riesgo que las mujeres oyentes.

El contacto con las participantes se realizó a través de la Federación de Personas Sordas de Euskadi (EuskalGorrak), que facilitó intérpretes de lengua de signos para el desarrollo de los cuatro grupos de discusión. Se realizó la transcripción literal de los discursos a través del Servicio de Lengua de Signos de Euskadi.

Del análisis temático desarrollado surgieron tres categorías: i) Sentimientos de discriminación y limitación del principio de autonomía; ii) Barreras y facilitadores en el acceso a los servicios sanitarios; y iii) Vulnerabilidad de las mujeres como consecuencia de una incorrecta comunicación.

Las mujeres sordas que participan en los grupos de discusión refieren sentirse discriminadas y, como ejemplo de ello, describen situaciones en las que profesionales las ignoran como comunicadoras válidas cuando les acompaña otra persona que pueda comunicarse de forma oral, a pesar de que se trate de su propia salud o de la de un hijo/a a su cargo. Esta situación las hace sentirse anuladas, limitando así el desarrollo de su derecho de autonomía. Ese sentimiento se agrava aún más cuando sus hijos/as tienen que ejercer el papel de intérpretes, ya que no solo se vulnera la confidencialidad, sino que además ahonda en sentimientos de sufrimiento de estas mujeres al depender de sus hijos/as, y exponerles en ocasiones a que sean otras las primeras personas que conozcan su problema de salud.

Describen también como el uso del término “sordomudo/a”, resulta ofensivo para la comunidad sorda en general, y en general se quejan de que reciben las explicaciones de los y las profesionales de la salud resumidas, tanto por parte de familiares como de los intérpretes, lo que dificulta aún más su comprensión. Precisamente se trata de un colectivo que necesitaría por parte de los/as profesionales de mayor tiempo y esfuerzo en la comunicación, en aras de facilitar un mensaje claro y comprensible.

En este estudio se describen barreras a la accesibilidad en situaciones comunes que surgen en el día a día, como por ejemplo llamar por megafonía o de forma oral en las consultas para marcar el turno al paciente. Por el contrario, medidas sencillas como la instalación de pantallas visuales, pueden evitar situaciones de estrés a las personas sordas.

Otras barreras descritas en el estudio son la limitación del tiempo en consulta, el teléfono como canal tradicional de comunicación, y la dificultad en situaciones de urgencias, también fácilmente solventables, ya que podrían mejorar si se aplicaran ciertas medidas sencillas como hacer accesible el correo electrónico o WhatsApp, la existencia de un símbolo que identifique a una persona sorda en la historia clínica, y aplicaciones específicas para situaciones de urgencias.

Las mujeres participantes en este estudio insisten en que, aunque lo ideal es que los profesionales conocieran la lengua de signos, con unas sencillas pautas, la comunicación mejoraría, siendo más efectiva y generando además confianza en estas personas hacia el Sistema Sanitario. Por ejemplo: la importancia de vocalizar mejor, mirar a la cara y dirigirse al paciente en lugar de al intérprete o acompañante, son fundamentales para mejorar la comunicación, así como la existencia de intérpretes o profesionales con conocimientos en Lengua de Signos en centros sanitarios sería un facilitador importante y una medida muy sencilla de ser aplicada. Es fundamental la sensibilización y formación de los y las profesionales de la salud.

La tercera categoría que emerge del discurso de las participantes es el sentimiento de vulnerabilidad, puesto que no se benefician de la misma información que la población general, lo que indica desigualdad e inequidad en salud.

En cuanto a la situación de maltrato, el aislamiento que sufren debido a su discapacidad auditiva y las barreras de acceso al sistema sanitario, así como la escasa información de los recursos existentes en estas situaciones y cierta desconfianza hacia los profesionales de la salud, dificultan que acudan a solicitar ayuda.

Este estudio evidencia la necesidad de trabajar en pro de mejorar la accesibilidad al Sistema Sanitario de estas personas, con el fin de garantizar el derecho a la salud de toda la ciudadanía, evitando así las desigualdades sociales.

Puede ser punto de partida para el desarrollo de políticas sanitarias y protocolos institucionales que mejoren la salud de las personas sordas, la prevención y promoción de esta, aumentando así la calidad y esperanza de vida, y garantizando la equidad en salud.

Referencias

  1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe mundial sobre la discapacidad. Discapacidad y rehabilitación. Ginebra. Suiza; 2011.
  2. Bartlett G, Blais R, Tamblyn R, Clermont RJ, MacGibbon B. Impact of patient communication problems on the risk of preventable adverse events in acute care settings. Can Med Assoc J. 2008;178:1555-62.
  3. Anderson ML, Leigh IW, Samar VJ. Intimate partner violence against Deaf women : A review. Aggress Violent Behav. 2011;16:200-6.
  4. Barnett SL, Matthews KA, Sutter EJ, DeWindt LA, Pransky JA, O’Hearn AM, et al. Collaboration With Deaf Communities to Conduct Accessible Health Surveillance. Am J Prev Med. 2017;52:S250-4.
  5. Alexander A, Ladd P, Powell S. Deafness might damage your health. Lancet. 2012;379:979-81.
  6. Luengo-Rubalcaba S, Abad-García R, Tíscar-González V. Accesibilidad de las mujeres sordas al sistema público sanitario del País Vasco. Gac Sanit. 2019.

 

Socorro Luengo-Rubalcabaa, Roberto Abad-Garcíaa y Verónica Tíscar-Gonzálezb.

a Organización Sanitaria Integrada Bilbao-Basurto, Osakidetza, Bilbao, España.
b Organización Sanitaria Integrada Araba, Osakidetza, Vitoria, España.

Evaluación económica de intervenciones sanitarias: Si ya tenemos los cimientos, ¿por qué no empezamos a construir la casa?

Por muchas vueltas que le demos al tema, la conclusión es siempre la misma: se trata de un problema cultural. La priorización basada en la eficiencia, que es el fundamento de los modelos de pago por valor, requiere una cultura evaluadora no centrada en el cortoplacismo y que fomente la medida de los resultados, la predictibilidad, la consistencia y la transparencia del proceso (1). Puesto que estas no han sido, ni son, fortalezas de nuestro sistema sanitario, nos encontramos ante el difícil reto de implantar métodos de priorización modernos dentro de una cultura evaluadora aún anclada en el pasado.

La evaluación económica de intervenciones sanitarias (EEIS) requiere medir los costes y los resultados obtenidos con distintas alternativas. Bajo una perspectiva social, el fin último de la evaluación es maximizar los resultados de salud para la sociedad con los recursos disponibles, y el análisis coste-efectividad continúa siendo el método de referencia para lograr dicho objetivo. Es bien conocido que España podría haber sido un país pionero en el uso de la EEIS, con directrices que fueron pioneras y una legislación que contempla desde hace años que el coste-efectividad debe ser uno de los criterios utilizados en la financiación de los medicamentos. Sin embargo, salvo contadas excepciones, estos estudios no se han utilizado en la toma de decisiones por el Sistema Nacional de Salud.

Afortunadamente, existen indicios de que esta situación podría cambiar en un futuro próximo. Nos encontramos ante una nueva oleada de innovación en el campo de la biomedicina que, quieran o no, obligará a los decisores sanitarios a medir el valor de dicha innovación. Por ejemplo, no parece posible decidir sobre la incorporación de las nuevas terapias génicas curativas y de alto coste al sistema de salud, sin tener en cuenta sus resultados y su impacto económico (costes y ahorros) a largo plazo. La reciente creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y la publicación de las actas de la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos y productos sanitarios motivando sus decisiones en base a criterios de coste-efectividad pueden ser una señal de un cambio en la voluntad política en esta materia.

Algunos artículos recientes publicados en Gaceta Sanitaria nos recuerdan que tenemos unos cimientos excelentes para poner en marcha la EEIS en España. El trabajo de Epstein et al (2) realiza una excelente revisión sobre el tema, muestra que la EEIS está utilizándose con éxito cada vez en más países y establece algunas recomendaciones para su implantación en nuestro entorno. Aunque presente algunas limitaciones, si sabemos que el análisis coste-efectividad funciona, no deberíamos malgastar esfuerzos y tratar de reinventar la rueda desarrollando nuevos métodos de medida del valor. Aunque los “modelos de valor” (value frameworks) o el análisis de decisión multicriterio estén de moda, se trata de herramientas complejas y heterogéneas que presentan el gran problema de no considerar el coste de oportunidad, que es la base de la asignación eficiente de recursos sanitarios, por lo que es improbable que estos métodos lleguen a utilizarse como herramientas de priorización.

Otro artículo publicado en Gaceta nos recuerda que España cuenta con una potente red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias con una dilatada experiencia en evaluación de tecnologías no farmacológicas y que, poco a poco, ha ido incorporando los estudios de coste efectividad a sus recomendaciones (3). Dichas Agencias adecuadamente coordinadas, deberían tener un papel mucho más relevante en la EEIS. Finalmente, cada año, autores españoles publican magníficos estudios de coste-efectividad de numerosas intervenciones y también se han propuesto umbrales que ayuden a determinar qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020, tema analizado en otro artículo publicado en Gaceta Sanitaria (4).

No puede finalizarse esta reflexión sin mencionar la principal iniciativa puesta en marcha en España centrada en la evaluación de medicamentos. En el año 2013 se puso en marcha un sistema de evaluación en red de los nuevos medicamentos (coordinado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, con participación de las CCAA y diversos agentes del SNS) para elaborar Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPTs) (5). Los IPTs han supuesto un importante avance en el camino hacia la coordinación, estandarización y equidad en el acceso que busca el SNS. Pero los IPTs no incluyen información económica (aunque a veces mencionan que dicha información existe). Se trata de una carencia muy relevante, que plantea la gran incógnita de cómo es posible decidir cuál es el posicionamiento terapéutico de un fármaco sin tener en cuenta su eficiencia e impacto económico. La incorporación de estudios de coste-efectividad en los IPTs constituiría un avance importante respecto a la situación actual.

Ya tenemos los cimientos. Pero si el SNS pretende adoptar un nuevo modelo de pago basado en el valor es preciso empezar a construir la casa. Cuando los recursos sanitarios son limitados, una parte de ellos debe dedicarse a la evaluación. Y esa parte debería ser, proporcionalmente mayor, a medida que se agranda la brecha entre oferta y demanda. Estamos ante una oportunidad única para que se abra camino una nueva cultura evaluadora que fomente la consistencia, la previsibilidad y la transparencia del sistema, evaluando la eficiencia de los distintos componentes (incluyendo programas y políticas de salud). Ello requerirá dedicar más recursos a la EEIS, es decir empezar a cambiar nuestra cultura evaluadora.

 

Referencias

  1. Oliva-Moreno J, Puig-Junoy J, Trapero-Beltrán M, et al. Economic evaluation for pricing and reimbursement of new drugs in Spain: fable or desideratum? Value Health 2019; (en prensa). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jval.2019.06.012.
  2. Epstein D, Espín J. Evaluation of new medicines in Spain and comparison with other European countries. Gac Sanit 2019. Apr 23. pii: S0213-9111(19)30082-2 doi: 10.1016/j.gaceta.2019.02.009.
  3. Giménez E, García-Pérez L, Márquez S, et al. Once años de evaluaciones económicas de productos sanitarios en la Red de Agencias de Evaluación. Calidad metodológica e impacto del coste-utilidad. Gaceta Sanitaria 2019 (en prensa). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.010.
  4. Sacristan JA, Oliva J, Campillo-Artero C, et al. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020? Gaceta Sanitaria 2019 (en prensa). DOI: doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.007).
  5. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Propuesta de colaboración para la elaboración de los informes de posicionamiento terapéutico de los medicamentos. Madrid, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2013.

 

José Antonio Sacristán es doctor en medicina y especialista en farmacología clínica. Es director médico de Lilly España y profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Es uno de los autores del reciente artículo publicado en Gaceta Sanitaria titulado: ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020?

Conflicto de interés: JAS es empleado de Lilly. Las opiniones vertidas en este blog son personales y no necesariamente reflejan las de la compañía.

Lo llaman eficiencia y no lo es

Cada vez resulta más difícil justificar que las decisiones sobre adopción y fijación de precios de nuevas tecnologías sanitarias ignoren la relación que existe entre los coste que éstas imponen sobre el sistema y las mejoras en salud que son capaces de generar. Los análisis de coste-efectividad son una herramienta de los economistas de la salud, que nos permiten discernir si una intervención sanitaria es eficiente. Para llevarlos a cabo necesitamos una pieza clave en nuestra caja de herramientas que hace encajar el análisis: una cifra de referencia que nos permita concluir si el coste por unidad de mejora en salud de la intervención evaluada se encuentra por encima o por debajo de lo considerado eficiente.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el trabajo titulado “¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020?[1] que se presenta como una revisión del  -muy citado- artículo publicado en la misma revista hace más de 15 años “¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España?[2]. Del primer artículo surgió una cifra: 30.000€, cuya base era que los autores de evaluaciones económicas publicadas en la literatura recomendaban la adopción de la intervención si el coste por año de vida ganado era inferior a ese valor.  En el trabajo actual se señala que la fijación de umbrales corresponde a los decisores políticos, pero se recomienda “de forma orientativa”  y “como propuesta discrecional inicial” un rango entre los 25.000€ y los 60.000€. La primera cifra por encontrarse en el rango de los valores de trabajos empíricos recientes realizados en España; la segunda por ser entre 2 y 2,5 veces el umbral inferior, proporción similar a la utilizada por países que emplean modificadores del umbral en determinadas circunstancias. Según los autores, por debajo de los 25.000€ por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) la intervención se consideraría eficiente y sería ineficiente cuando se sitúe  por encima de los 60.000€ por AVAC. ¿Qué ocurre en medio? Que se deben valorar otros factores contextuales, ofreciendo los autores un listado no exhaustivo que incluye la gravedad de la enfermedad, la existencia de alternativas, etc. ¿De qué forma se deben valorar estos factores, qué peso se les otorga? No se profundiza. ¿Pero son o no son eficientes las intervenciones con un coste por AVAC entre 25.000€ y 60.000€? No queda claro.

Esther Duflo, segunda mujer y persona más joven en recibir el Nobel de Economía, nos anima a los economistas a hacer la labor de fontaneros, a valorar con antelación todos los detalles de la implementación de una política o recomendación. Volvamos a nuestra caja de herramientas como fontaneros de la salud y pensemos en los detalles a considerar para responder a la pregunta que figura en el título del artículo y en las posibles consecuencias en la práctica de las recomendaciones que ejerce.

Comencemos por aclarar, el no tan trivial detalle, de cómo definimos si una intervención sanitaria es eficiente. Por definición de la propia teoría que sustenta la evaluación económica, el umbral del coste-efectividad que determina si una tecnología es eficiente está ligado al concepto del coste de oportunidad. Una tecnología es considerada eficiente si es capaz de generar una ganancia en salud mayor a las pérdidas en salud que ocasiona retirar fondos del sistema para financiarla. ¿Es este concepto difícil de medir? Sí, pero no es subjetivo, político ni arbitrario. Nuestro papel como investigadores se debería centrar en aportar información que permita acercarnos a la medición más robusta posible de dicho valor. En eso se han focalizado los esfuerzos internacionales [3,4] y nacionales más recientes [5]. Los resultados obtenidos en este tipo de trabajos dan respuesta al título del artículo y ofrecen a los decisores la información necesaria para valorar el criterio de eficiencia de manera transparente y objetiva.

¿Pero por qué entonces recomendar el uso de un doble umbral, cuyo límite superior nada tiene que ver con la eficiencia? La principal justificación que se ofrece en el artículo es que la eficiencia no debe ser el único criterio para decidir sobre la adopción de una nueva intervención. Podemos estar completamente de acuerdo con esta afirmación y aun así no desvirtuar el uso del umbral de coste-efectividad y convertirlo en un umbral de decisión ajeno a la eficiencia. Si consideramos que lo realmente interesante es ofrecer umbrales de decisión donde la eficiencia es uno entre varios criterios a considerar se debería profundizar en esos aspectos concretos y quizás reformular el título del artículo.

¿Qué ocurrirá en la práctica si se aplica el doble umbral propuesto? Saquemos la bola de cristal de la caja de herramientas. La primera consecuencia más que previsible es que todos los futuros análisis de coste-efectividad que citen este trabajo como referencia emplearán la cifra de 60.000€ como umbral efectivo de coste-efectividad. Primero, porque no se deja claro que este no sea un umbral de eficiencia y segundo, porque se deja a la prolífica imaginación de los evaluadores, muchos de ellos con conflicto de interés, encontrar factores contextuales que justifiquen su aplicación. Pero más allá de las citas está el verdadero problema. Este doble umbral sin libro de instrucciones favorece de nuevo la aleatoriedad en la toma de decisiones y, paradójicamente, nos podría abocar a un sistema sanitario más ineficiente.

No solo de eficiencia vive el sistema. La valoración de otros aspectos más allá de la eficiencia es una propuesta lícita. Pero para ponerla en práctica bajo el marco de umbrales de decisión se requiere de un arduo trabajo que establezca cuáles son esos criterios y hasta donde estamos dispuestos a sacrificar eficiencia por cada uno de ellos. Solo en el caso de que se detallaran los criterios concretos y específicos en los que el uso de modificadores del umbral estuviera justificado, y además se realizara de forma rigorosa un análisis que estimara el valor modificador, tendría sentido realizar recomendaciones en esa línea. Lo que no podemos es ofrecer una cifra arbitraria para emplear en un contexto sin definir. Aún queda mucho trabajo de fontanería por delante.

Laura Vallejo Torres. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

 

Referencias

[1] Sacristán JA, Oliva J, Campillo-Artero C, Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Dilla T, Rubio-Terrés C, Ortún V. ¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020? Gaceta Sanitaria 2019, en prensa.

[2] Sacristán JA, Oliva J, Del Llano J, Prieto L, Pinto JL. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? Gaceta Sanitaria 2002;16(4):334-43.

[3] Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman E, Hinde S, Devlin N, Smith P,Sculpher M. Methods for the Estimation of the NICE Cost Effectiveness Threshold. Health Technology Assessment 2015 (19):14

[4] Edney LC, Haji Ali Afzali H, Cheng TC, Karnon J. Estimating the Reference Incremental Cost-Effectiveness Ratio for the Australian Health System. PharmacoEconomics 2018,36(2):239–252

[5] Vallejo-Torres L, García-Lorenzo B, Serrano-Aguilar P. Estimating a cost-effectiveness threshold for the Spanish NHS. Health Economics 2018 27(4):746-761

Economía del comportamiento: ¿mejores estilos de vida y menos factores de riesgo?

La Organización Mundial de la Salud identificó 10 amenazas para la salud global en 2019. De éstas al menos tres (enfermedades no transmisibles, resistencia a los antimicrobianos, renuencia a la vacunación) están muy influenciadas por factores conductuales. Éste es el caso de todas aquellas enfermedades influidas por factores de riesgo relacionados con el “estilo de vida”, como el consumo de tabaco, alcohol, llevar una dieta poco saludable o la falta de ejercicio físico. El cambio conductual es también fundamental para la promoción de la vacunación, así como para la mejora de la adecuación en la prescripción de antibióticos (y otros medicamentos).

Ante estos retos, ha surgido una agenda de investigación que pretende mejorar la salud a través de cambios conductuales. Dicha línea de investigación se basa en la economía del comportamiento (que aglutina conocimientos de economía, psicología y neurociencia), y utiliza pequeños cambios en el entorno de pacientes y/o profesionales sanitarios para cambiar su comportamiento de forma sustancial. Surge el interesante concepto de nudge (traducido como pequeño empujón, o acicate), que se define como una intervención que cambia el entorno (con el objetivo de producir un cambio conductual), pero que no restringe ninguna opción. Por ejemplo: en una cantina, alejar físicamente la comida menos saludable, y ubicar la más saludable a la altura de los ojos o más accesible, mejora la dieta de los comensales. Sugerir apuntar el día y hora en que uno piensa vacunarse contra la gripe, aumenta la vacunación. Y en el menú desplegable de la aplicación donde se registran los medicamentos prescritos por los médicos, tener como opción por defecto un medicamento genérico, hace que éstos se receten más.

Estas intervenciones ya han sido probadas con éxito en otros países, como discutimos en nuestro reciente artículo en Gaceta Sanitaria. Creemos que este tipo de intervenciones basadas en la economía del comportamiento son prometedoras, por tres motivos principales. El primero es que, a diferencia de otras medidas, se fundamentan en un entendimiento más realista de las bases del comportamiento humano, siguiendo el paradigma de la economía del comportamiento (y que le valió el Nobel a Richard Thaler, co-inventor del nudge, en 2017), que combina diversas fuentes de conocimiento multidisciplinar para aumentar la precisión de las predicciones acerca del éxito de intervenciones particulares. Por ejemplo, ha sido ampliamente documentado que la acción que se establece por defecto (en el ejemplo anterior, recetar genéricos) suele ser elegida más a menudo. El segundo motivo es que estas intervenciones están diseñadas de manera pragmática, adaptándose a las circunstancias particulares del objetivo (vacunación vs. prescripción, por ejemplo), de la población, del lugar geográfico y del contexto general. El tercer motivo es que estas intervenciones siempre son evaluadas (normalmente mediante métodos experimentales), lo que hace que aumente el conocimiento de la comunidad científica, al tiempo que se asegura que una intervención particular está funcionando de la manera en que se supone que debía hacerlo.

Estas intervenciones suelen ser muy poco costosas y aún así generar un impacto considerable, por lo que son tremendamente coste efectivas. En un reciente curso sobre el tema, que impartimos en la Escuela de Salud Pública de Menorca, comprobamos que existe un interés por este tipo de iniciativas que parecen estar llevándose a cabo de manera puntual en algunas comunidades. Creemos que existe tanto la necesidad como la oportunidad de implementar dichas intervenciones en España, y por ello animamos a todos aquellos profesionales relacionados con la salud pública a que tengan en cuenta los principios de la economía del comportamiento (y las herramientas que ésta ofrece) a la hora de diseñar intervenciones de cambio conductual, orientadas a mejorar la salud de la población.

José María Abellán Perpiñán es Catedrático de Economía Aplicada de la Universidad de Murcia. Ex-presidente de la Asociación de Economía de la Salud (AES). Especialista en economía de la salud y del comportamiento.

David Jiménez Gómez es Investigador Doctor en la Universidad de Alicante. Doctorado en MIT y postdoc en la Universidad de Chicago, es experto en economía del comportamiento, teoría de juegos y economía experimental (especialmente en comportamientos de salud).

Bibliografía usada durante el curso mencionado, y que contiene una lista de referencias interesantes, se encuentra aquí: https://docs.google.com/document/d/1AUxC-MdLHNOvruWG4PEfzLhp8ivL7EbxNXad3nbmMeA/edit?usp=sharing.

Referencias mencionadas

Abellán Perpiñán, J. M., & Jimenez-Gomez, D. (2019). Behavioral Economics to Improve Lifestyle Choices and to Reduce Risk Factors (Economía del comportamiento para mejorar estilos de vida y reducir factores de riesgo). Gaceta Sanitaria (Forthcoming).

Milkman, K. L., Beshears, J., Choi, J. J., Laibson, D., & Madrian, B. C. (2011). Using implementation intentions prompts to enhance influenza vaccination rates. Proceedings of the National Academy of Sciences, 108(26), 10415–10420.

Organización Mundial de la Salud: https://www.who.int/es/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019

Thorndike, A. N., Sonnenberg, L., Riis, J., Barraclough, S., & Levy, D. E. (2012). A 2-phase labeling and choice architecture intervention to improve healthy food and beverage choices. American Journal of Public Health, 102(3), 527–533. https://doi.org/10.2105/AJPH.2011.300391

La salud de las mujeres inmigrantes en España ¿Una cuestión de integración?

La salud es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (1). Esta misma institución insta a garantizar a todas las personas el derecho fundamental a alcanzar su máximo grado de salud (1). Ya en 1978, durante la Conferencia de Alma-Ata (2) se realizó un compromiso mundial para conseguir el acceso a la salud de toda la población mediante el lema “salud para todos en el año 2000”. Cuarenta años más tarde, esta sigue siendo una de las líneas estratégicas prioritarias, realizándose un nuevo compromiso por el acceso universal a la salud en la Conferencia de Astaná (3).

En España se garantizó este acceso universal a la salud ya recogido en la constitución española de 1978, a través de la Ley Orgánica 4/2000, del 11 de enero, sobre los derechos, libertades e integración social de los extranjeros en España y la Ley 33/2011 del 4 de octubre General de Salud Pública que proporciona asistencia sanitaria a toda la población residente o empadronada. Sin embargo, se observan inequidades en la salud de la población que reside en nuestro país y diferencias en el acceso a los recursos sanitarios entre la población española y la inmigrante.

Precisamente un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, Integración social y cribado del cáncer ginecológico de las mujeres inmigrantes en España(4) encontró que las mujeres nacidas en España acuden más a los programas de cribado de cáncer ginecológico que las nacidas en el extranjero. La problemática hallada en el artículo de Barrera Castillo et al. (4) respecto al acceso a la realización de citologías en mujeres inmigrantes puede ser incluso de mayor magnitud a la que establece la investigación, debido a que los datos del estudio fueron obtenidos a través de la Encuesta Nacional de Salud y hay una muy baja posibilidad de que mujeres inmigrantes en situación irregular contestasen a dicha encuesta.

Esta inequidad en el acceso y abordaje de la salud de las inmigrantes también ha sido descrita con respecto a las mujeres subsaharianas, las cuales refieren necesidades de planificación familiar insatisfecha y explican además que los profesionales sanitarios que las atienden no abordan con ellas el tema de la ablación/mutilación de sus genitales, lo que les conduce a problemas de salud sin tratar e impide la prevención de esta práctica tradicional en sus hijas (5). Otros estudios también refuerzan estas conclusiones estableciendo que dentro del grupo de mujeres inmigrantes en España, las subsaharianas presentan menos conocimientos respecto a los métodos anticonceptivos (6), y dentro del grupo de mujeres subsaharianas, las mutiladas genitalmente poseen además menor capacidad para negociar un sexo más seguro (7), constituyendo un grupo especialmente vulnerable a problemas en su salud sexual y reproductiva.

Si bien, la migración se ha asociado a una reflexión de las prácticas tradicionales y cambio cultural (8). Este impacto de la integración de las personas inmigrantes también ha sido descrito por el estudio de Barrera Castillo et al. (4) que refleja que aquellas inmigrantes que llevan más años en España (especialmente aquellas con más de 10 años) y percibían un buen apoyo social en dicho país tienen un mayor acceso a los programas de cribado ginecológico.

Se hace por tanto necesario trabajar en la integración de personas inmigrantes, evitando las restricciones de acceso que pueden estar directa o indirectamente ocasionadas por: el impacto de la implementación del Real Decreto Ley 16/2012 que restringió el acceso a la sanidad a los que se incluían en el concepto de asegurados (9), El tabú que envuelve los temas relacionados con la sexualidad, La falta de formación de los profesionales sanitarios en los problemas de salud específicos con la población inmigrante y, entre otros, el estigma que padece la población inmigrante, especialmente aquella de bajos recursos económicos.

Hemos de tener en cuenta que la exclusión socioeconómica tiene un importante efecto en la salud (10), por lo que los profesionales sanitarios debemos realizar una captación activa de esta población, proporcionando cuidados de calidad con perspectiva transcultural(6), ya que tal y como refiere el artículo citado (4), promover políticas que ayuden a la integración del colectivo inmigrante en España puede tener un impacto beneficioso en su salud.

Bibliografia
1. OMS. Constitución [Internet]. [cited 2019 Sep 28]. Available from: https://www.who.int/es/about/who-we-are/constitution
2. OMS, UNICEF. Declaration of Alma-Ata. Kazajistán: Organzación Mundial de la Salud; 1978.
3. OMS & UNICEF. Declaración de Astaná.Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud. Desde Alma-Ata hacia la cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Astaná (Kazajstán); 2018.
4. Barrera-Castillo M, Fernández-Peña R, del Valle-Gómez M del O, Fernández-Feito A, Lana A. Integración social y cribado del cáncer ginecológico de las mujeres inmigrantes en España . Gac Sanit. 2019;
5. Pastor-bravo M, Almansa-martínez P, Jiménez-ruiz I. Living with mutilation : A qualitative study on the consequences of female genital mutilation in women ’ s health and the healthcare system in Spain. Midwifery [Internet]. 2018;66(August):119–26. Available from: https://doi.org/10.1016/j.midw.2018.08.004
6. Solana Morete Á, González López JR. Métodos anticonceptivos en las mujeres inmigrantes y el papel de la enfermera: una revisión bibliográfica. Enfermería Glob. 2015;14(37):455–66.
7. Chai, Xiangnan; Sano, Yujiro; Kansanga, Moses; Baada, Jemima; Antabe R. Married women’s negotiation for safer sexual intercourse in Kenya: Does experience of female genital mutilation matter? Sex Reprod Healthc. 2017;51:79–84.
8. Johnsdotter S. Cultural change after migration: Circumcision of girls in Western migrant communities. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet]. 2016 Apr 1 [cited 2019 May 6];32:15–25. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521693415001959
9. López-Fernández LA, Millán JIM, Ajuria AF, Cerdà JCM, Suess A, Danet AD, et al. ¿Está en peligro la cobertura universal en nuestro Sistema Nacional de Salud? Gac Sanit. 2012 Jul;26(4):298–300.
10. Stringhini S, Carmeli C, Jokela M, Avendaño M, Muennig P, Guida F, et al. Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women. Lancet (London, England) [Internet]. 2017 Mar 25 [cited 2019 Sep 27];389(10075):1229–37. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28159391

María del Mar Pastor Bravo
Enfermera y Doctora en Enfermería. Profesora en el Departamento de Enfermería de la Universidad de Murcia. Realizó su tesis doctoral en la prevención de la ablación/mutilación genital femenina.
Grupos de investigación: IMIB-Arrixaca y Global Migration and Health Initiative (GloMHI).
Presidenta del Grupo Español de Jóvenes epidemiólogos/as (Grupo EJE).
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9831-470X
Email: marpastorbravo@um.es

Participación comunitaria en Salud: la formación de personal de salud

Aunque es de humanos el preocuparse por los problemas de salud que afectan a cada individuo, el concepto participación comunitaria en salud, como una estrategia de salud pública, apareció en la década de los 1970s (Reyes Álvarez, 1996). Fue entonces cuando se empezó a reconocer la necesidad de que el gobierno, las comunidades, y las instituciones de salud trabajaran juntos para hacer frente a los problemas de salud. La Organización Panamericana de la Salud, incorporó el concepto de participación de la comunidad como un pilar de la promoción de la salud un poco después (OPS, 1984).

Desde entonces, se han publicado numerosos estudios donde se identifican los obstáculos que enfrentan los programas gubernamentales y no gubernamentales que han tratado de motivar y organizar la participación ciudadana. Entre estos se encuentran: las políticas de salud, la rigidez de las instituciones de salud, la falta de mecanismos para participar, entre otros. Sin embargo, uno de los principales desafíos que se enfrentan son el mismo personal de salud, quien frecuentemente descuenta la experiencia de la comunidad al brindar atención primaria a los individuos que pertenecen a ésta.

Deberíamos entonces preguntar, como lo hace De Keijzer (2005): “¿Podemos comunicar mensajes de higiene, nutrición o educación sexual sin desempoderar a la gente y sin convertir en culpable a la víctima? Hacer educación en salud en un sentido que también empodere a los sujetos sociales, que recupere y valore su cultura a la vez que buscamos mejorar su salud”.

De acuerdo con el mismo autor, sí es posible siempre y cuando se considere que el “contenido colonizador” de los programas construidos e implementados en forma vertical, no parte de la participación de la comunidad y cuando mucho busca únicamente la colaboración comunitaria. Es así que, como indica Menéndez (1995) la participación social implica cuestionar y “oponerse a lo institucionalizado, a la dominación en términos de cohesión y/o de consenso; la inclusión participativa supondría cuestionar la manipulación y la cooptación. La participación social posibilitaría el desarrollo de la autonomía a nivel de sujeto y de grupo”.

Además, vale mencionar que las mujeres tienden a liderar la participación comunitaria, y suelen hacerlo de una forma activa y prioritaria. Sin embargo, la construcción social de género desvaloriza el trabajo femenino y por consecuencia la participación comunitaria.

Una de las estrategias que se han empleado para sensibilizar al personal de salud sobre la importancia de la participación activa y organizada de la comunidad en la política pública, es la capacitación de estudiantes y profesionistas en salud comunitaria. Sin embargo, cada gobierno, universidad y localidad interpreta lo que es la participación comunitaria en salud y diseña diferentes programas acordes a esta interpretación. Incluso, el hacer un censo de las actividades de capacitación muestra las dificultades que se enfrentan al tratar de clasificar y determinar si alguna actividad es en efecto formativa en participación ciudadana en salud. En el trabajo reportado por Juvinyà-Canal y colegas (2019), de todas las actividades identificadas por el análisis de programas de universidades, instituciones públicas, y otros centros de formación (n = 114), menos del 25 % (n = 28) pudieron ser identificadas y clasificadas como actividades formativas en participación comunitaria.

Los problemas a los que se enfrentaron los investigadores que realizaron el censo de actividades formativas en participación comunitaria en toda España, incluyendo 13 comunidades autónomas, son parecidos a los que enfrentamos en México, cuando tratamos de conocer y evaluar los diferentes programas de capacitación en participación ciudadana para profesionales de la salud. Hemos identificado que incluso dentro de programas nacionales, la implementación, interpretación y finalmente la efectividad, varía de lugar a lugar. Esto dificulta la comparación de resultados de los programas con los realizados en diferentes contextos.

Una forma de homologar las actividades que se realizan como parte de la formación de estudiantes y profesionistas de salud es, como lo sugieren los autores, el utilizar lineamientos o guía en la realización y planeación de la capacitación. Los autores sugieren utilizar la Guía NICE NG44 en la planeación y creación de programas y actividades sobre la participación comunitaria en salud. Una implementación más uniforme de programas de capacitación en participación comunitaria en salud, nos permitirá el evaluar la efectividad de los diferentes programas en los distintos contextos, situación que hoy en día es prácticamente imposible, al menos en México.

Por último, cabe señalar la importancia de ubicar y adaptar los procesos de participación a cada sociedad y cultura. Tomando como base fundamental la participación ciudadana como se propone en el informe SESPAS 2018.

 

Dra. Aline Gomez Maqueo Chew

Es la Coordinadora de Estructura y Función de la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad del Valle de México campus Hermosillo. Doctora por la Universidad Estatal de Pensilvania donde desarrolló proyectos de genómica funcional y de biosíntesis de moléculas complejas. Estancia posdoctoral en la Universidad Estatal de Ohio. Más de 14 años de experiencia asesorando en proyectos y trabajos de investigación a nivel licenciatura y posgrado. Más de 20 años de experiencia docente en México y en el extranjero en las áreas de investigación, física básica, bioquímica y microbiología, tanto general como médica. Cuenta con múltiples publicaciones en revistas arbitradas;ponente en congresos y foros de investigación. Participante activa de la Red Binacional de Salud Fronteriza y co-responsable de Investigación en Salud en el Comité de Servicios de Salud de la Comisión Sonora-Arizona. Desde 2015 es organizadora e instructora de la iniciativa BISLE (Experiencia Interprofesional Binacional de Aprendizaje a través del Servicio, por sus siglas en inglés), que reúne a estudiantes de salud de diversas instituciones de los estados de Sonora, México y Arizona, EEUU para reforzar los temas de trabajo interprofesional y el aprendizaje a través del servicio en un contexto binacional.

Bibliografía

De Keizer, Benno. (2005). “Cidadania e saúde los discursos de la educación y participación en salud: de la evangelización sanitaria al empoderamiento”. En MINAYO, MCS., and COIMBRA JR, CEA., orgs. Críticas e atuantes: ciências sociais e humanas em saúde na América Latina [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. 708 p. ISBN 85-7541- 061-X. Available from SciELO Books.

Menéndez, Eduardo. (1995). Participación social en salud como realidad técnica y como imaginario social. Dimensión Antropológica, 5(septiembrediciembre), 7-37. Disponible en: http://www.dimensionantropologica.inah.gob.mx/?p=149

Juvinyà-Canal, D., Espinal-Utgés, S., Pertierra-Menéndez, B., Rodríguez-Newey, I., Gállego-Diéguez, J. (2019). Análisis descriptivo de la formación en participación comunitaria en salud en España. Gaceta Sanitaria 10.1016/j.gaceta.2019.05.004.

Organización Panamericana de la Salud. (1984). Participación de la comunidad en la salud y el desarrollo en las Américas: análisis de estudios de casos seleccionados. Volumen 473 de OPS Publicación Científica.

Reyes Alvarez, I., Sanabria Ramos, G., Medina Gondres, Z., & Báez Dueñas, R.M. (1996). Metodología para la caracterización de la participación comunitaria en salud. Revista Cubana de Salud Pública, 22(1), 5-6.

 

 

 

 

 

HABLEMOS MÁS DE PATERNIDAD Y CRIANZA, DESDE LA INVESTIGACIÓN AL CAMBIO SOCIAL

Hablar de paternidad hoy, es un desafío interesante. El artículo de Maroto-Navarro G et al, publicado recientemente por Gaceta Sanitaria, nos entrega un mapeo claro y provocador visibilizando al hombre en la experiencia de paternidad y también en sus necesidades de atención en salud reproductiva.   Este estudio concluye que resulta necesario aumentar la producción científica centrados en los padres, para romper estereotipos de género e incorporar la corresponsabilidad en la crianza en las políticas y prácticas sociales como una cuestión de derechos1.

Los ámbitos por lo que se desarrolla la investigación respecto de la paternidad y su ejercicio, parten sin duda desde las Ciencias Sociales con autores/as que nos llevan a pensar la construcción de la masculinidad., considerando que ésta se reafirma con la condición de ser padre, en la mayoría de los países, al menos de Latinoamérica2-4.

Hoy, en una época de deconstrucción de estereotipos, la sociedad nos invita a pensar desde el enfoque de derechos, de reivindicaciones de género, de elementos centrados en la crianza y el protagonismo de todos sus actores, hasta aquellos asociados a los aspectos biológicos de la reproducción y en particular de los avances en neurociencia respecto de los cambios neurobiológicos que ocurren en los hombres a propósito del ejercicio activo de su paternidad.

  Ver: http://www.elsur.cl/impresa/2019/06/27/full/cuerpo-principal/11/

Oiberman, psicóloga e investigadora argentina, nos propone entender la  paternidad como “un proceso psicoafectivo por el cual un hombre realiza una serie de actividades en lo concerniente a concebir, proteger, aprovisionar y criar a cada uno de sus hijos jugando un importante y único rol en el desarrollo del mismo, distinto al de la madre”5. Elementos que son centrales en la experiencia de la paternidad, pasan por comprender conceptos como: la identificación paterna, relacionada con representación e identificación del hombre con su hijo/a por nacer;  la función paterna; relacionada con la disposición a asumir roles y funciones que implica la crianza y la historia paterna, que permite reconocer la figura paterna en su infancia6

Por otra parte, los hombres están siendo participes de los espacios de atención de la gestación , el parto y la crianza en los contextos sanitarios, incorporando propuestas inclusive a nivel de políticas públicas como es el caso de Chile, Uruguay, Perú , Argentina , Brasil entre otros7-10.

 

En la mayoría de las publicaciones latinoamericanas se pueden observar artículos centrados en identificar instrumentos que permitan medir la vinculación pre, peri y postnatal de esta figura masculina11-13. Junto a esto, también se dan escenarios que incorporan al hombre en los espacios de cuidados prenatales asociados a su involucramiento en el cuidado de la madre y su hijo/a, no solo como un acompañante. Desde la neurobiología, las investigaciones son capaces de demostrar modificaciones  neurobiológicas en los padres que en general se reconocían generalmente en las madres,  tales como el reconocimiento del llanto de su hijo/a14-16. También se les reconoce como  un factor protector  tanto para la madre en su adaptación a la maternidad en el postparto como al desarrollo  hijo/a17-21.  Del mismo modo, podemos encontrar información asociada a sus necesidades y demandas no resueltas en cuanto a reconocer su déficit o debilidades para adaptarse a la paternidad, cursando cuadros de depresión en el período de  postparto21.

Para finalizar, me atrevería a decir que en Iberoamérica existe investigación en este es tema. Sin embargo, cada disciplina la estudia desde su particular contexto y también aquí resultaría interesante incorporar el enfoque interdisciplinario para comprender mejor los fenómenos no solo de conducta, biológicos y sociales, sino también de evolución humana y perpetuar los cambios sociales en la erradicación de las inequidades de género en la crianza.

Yolanda Contreras García (ycontre@udec.cl)

Matrona. Especialista en Perinatología. PhD en Salud Mental. Prof. Asociada del Dpto. de Obstetricia y Puericultura. Directora del Diplomado de Salud Primal.  Universidad de Concepción (Chile).

Bibliografía

  1. Maroto G-Navarro G, Ocaña-Riola R, Gil-García E, GArcía-Calvente MM. Análisis multinivel de la producción científica mundial sobre paternidad, desarrollo humano e igualdad de género. Gac Sanit 2019. DOI 10.1016/j.gaceta.2019.04.008
  2. López M, Molina R, Martínez R, Frutos M, Molina R.T. Figura del padre en relación a la crianza: pasado, presente y futuro. Cultura de los Cuidados 2012; 16 (32): 12-17.
  3. Schongut Grollmus N. La construcción social de la masculinidad: poder, hegemonía y violencia. Psicología, Conocimiento y Sociedad.2012; 2(2):27-65.
  4. Silva Segovia J, Campos C, García P, Portilla D. Masculinidades en el contexto minero del norte de Chile. Salud & Sociedad 2016; 7(1): 78-96.
  5. Oiberman A. Observando a los bebes: técnicas vinculares madre-bebé  padre –bebé. 2da Edición,  2008. Editorial Lugar. Buenos Aires: Argentina.
  6. Nieri L. Construcción y validación del Cuestionario de Sensibilidad Paterna. Psicodebate. 2015; 15(21): 55-82.

 

Alimentación saludable y sostenible, en casa y en el colegio

Hemos leído con interés el artículo recientemente publicado sobre comedores y el video de difusión asociado, en el cual se ponen de manifiesto muchas de las cuestiones que estamos analizando desde el movimiento de AMPA. Las familias estamos viendo con preocupación cómo las administraciones competentes, salvo raras excepciones, son incapaces de garantizar la prestación de un servicio de comedor que prime la calidad frente a intereses económicos.

Queremos que los diferentes modelos de gestión de comedores escolares respondan a la preocupación de las familias por la salud de nuestra infancia, motivada, entre otras causas, por la epidemia de cáncer y su relación con la alimentación, como explica el científico Nicolás Olea en este vídeo: http://www.osman.es/factores-ambientales-y-cancer-nicolas-olea/

Además, nos resultan alarmantes los índices de obesidad infantil en España, con más de un 40% de menores con problemas de sobrepeso y obesidad (23,2 % sobrepeso y 18,1 % obesidad según datos del Estudio ALADINO, 2015).

Otro elemento importante que nos afecta en la gestión de los comedores escolares es la desigualdad en el acceso a alimentos sanos y sostenibles, como pone de manifiesto la OMS, y su efecto en la función social de los comedores en la alimentación de familias con escasos recursos. El alumnado más afectado por una alimentación deficiente, es aquél que se encuentra en una situación de vulnerabilidad y pobreza. Además, tanto las familias como quienes gestionan comedores escolares, nos enfrentamos a problemas de asequibilidad, accesibilidad y disponibilidad de alimentos saludables.

Las familias no debemos olvidar la importancia que la alimentación tiene en la conservación y la mejora del medio ambiente. El consumo de productos frescos, de temporada y proximidad, la introducción paulatina de productos ecológicos en los menús, la disminución del número de envases plásticos y una adecuada gestión de sobras y residuos, contribuyen a la conservación de nuestro entorno. Coincidiendo con las autoras Panmela Soares y Mari Carmen Davó-Blanes, los comedores escolares constituyen una excelente plataforma para la promoción de dietas y hábitos de consumo sostenibles.

Pero como usuarias de comedores escolares no tenemos la posibilidad de decidir, salvo contadas excepciones, sobre la variedad, la calidad ni la forma de preparación de los alimentos que toman nuestras hijas y nuestros hijos en los comedores escolares.  Reclamamos nuestro papel de interlocutoras para conseguir normas que garanticen menús escolares que ofrezcan una dieta saludable y variada, elaborada con productos frescos, de cercanía y de temporada, que al mismo tiempo respeten unos estándares de sostenibilidad socio-ambiental, bajo supervisión de nutricionistas.

Sin embargo, el modelo mayoritario es la «línea fría», que supone la preparación de alimentos a gran escala en cocinas centralizadas, y su distribución a colegios de diferentes territorios, pudiendo transcurrir varios días con los alimentos almacenados y refrigerados en camiones o cámaras frigoríficas. Una vez en el comedor, los alimentos se calientan en hornos, y hemos visto que se suele hacer en las propias barquetas de plástico en las que han sido transportados. Destacamos las consecuencias negativas de esta forma de producción en la economía local, el empleo y el medioambiente, por la producción a gran escala de alimentos con uso de pesticidas, fertilizantes, etc.), el transporte (emisiones de CO2) y el almacenamiento (uso de plásticos, conservantes…).

El almacenamiento y posterior calentamiento de los alimentos en barquetas plásticas puede ser muy perjudicial a largo plazo para la salud por el uso en los envases de compuestos tóxicos persistentes que alteran la función hormonal del cuerpo humano (disruptores endocrinos como bisfenol A y ftalatos), como alerta la OMS.

Por tanto desde el movimiento de AMPA proponemos la vuelta a la cocina en la escuela o, en su entorno, con un impacto directo positivo en la economía de la localidad (empleo, comercio, etc.), con menús elaborados con la idiosincrasia cultural de cada comunidad, cocinados en el día, sin costes extraordinarios de logística ni de transporte y, por lo tanto, evidentemente más sostenibles.

Exigimos que, como marca la normativa estatal, el servicio de comedor recupere la función pedagógica y forme parte del Proyecto Educativo del Centro, y que la alimentación saludable y sostenible forme parte del contenido curricular. Reclamamos comedores que sirvan como plataforma de transmisión y aprendizaje de hábitos de alimentación relacionados  con  la  promoción de la cultura alimentaria autóctona de cada territorio, la producción  local  y  de  temporada  (Dieta  Mediterránea  o Atlántica). También es fundamental que sea un espacio de transmisión de hábitos que faciliten la convivencia (dialogar, compartir, colaborar…), la higiene personal y la ingesta adecuada de alimentos en un horario adecuado a cada edad y con tiempo suficiente para hacerlo sin prisas ni ruidos excesivos. Estas pautas únicamente se pueden transmitir en el ámbito del comedor escolar por medio de un personal con formación y preparación adecuada.

Desde la Comisión de comedores de la CEAPA (Confederación Española de Asociaciones de Padres y Madres del Alumnado), que representa a más de 12.000 AMPA de la Escuela Pública, elaboramos y difundimos información para sensibilizar a las familias sobre la importancia de la alimentación saludable y sostenible.

También impulsamos el trabajo en red con organizaciones de todo el estado y de diferentes ámbitos que intervienen en la alimentación. Con la Alianza por una Alimentación Saludable, CEAPA lanzó la “Campaña por la regulación de la publicidad alimentaria dirigida a la infancia” (https://defiendeme.org), y con Justicia Alimentaria, la campaña “Alimentar es educar”. Las AMPA hemos sido además las impulsoras de la Plataforma Comedores responsables.

 

Olga Leralta Piñán, es experta en Promoción de salud en contextos sanitarios, educativos y sociales, miembro de la Comisión de comedores de la CEAPA y de su junta directiva.

Tolerancia a la violencia y sexismo: ¿Jarro de agua helada u objetivos ambiciosos?

Un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria [1] aborda una de las cuestiones esenciales para atajar el gravísimo problema de salud pública que es la violencia de género, concretamente, las percepciones de los y las futuras profesionales de la salud.

Existe una amplia evidencia de la importancia del papel que las profesionales de la salud pueden jugar en la respuesta a la violencia de género, desde la promoción de relaciones sanas y equitativas hasta la identificación temprana de la exposición a este tipo de violencia y desarrollo de respuestas centradas en las necesidades y preferencias individuales de las mujeres [2]. Sin embargo, las actitudes y percepciones personales respecto a la violencia de género y sus causas influyen de manera importante en el tipo de respuesta desarrollada por cada profesional [3].

El novedoso estudio de García-Díaz et al. del que hablamos indaga precisamente en la aceptación de conductas y actitudes favorecedores o manifestaciones explícitas de este tipo de violencia por parte de estudiantes de ciencias de la salud. Los hallazgos del estudio son, además de muy relevantes, alarmantes, ya que muestran que más de la mitad de estos estudiantes, llegando en algunas carreras a más de un 75%, consideran aceptable o tolerable esta violencia. De manera similar, más del 60%, y en el caso de estudiantes de psicología un 80% mostraron actitudes sexistas.  Sin embargo, tal y como apuntan las personas autoras del estudio es esencial tener en cuenta el enfoque “tolerancia cero” desde el que se han interpretado los hallazgos.

Si bien es cierto que la “tolerancia cero” es el objetivo que debería marcar el camino a seguir, también lo es que, a la hora de interpretar los resultados de nuestros estudios, no podemos ignorar el contexto social. En este sentido, las altas tasas de violencia, en especial psicológica en población joven, encontradas tanto en España como Europa [4,5] hacen pensar que, tal vez, este enfoque sea por el momento demasiado riguroso o ambicioso. En este sentido, habría resultado de ayuda mostrar en detalle qué ítems de los cuestionarios fueron los más aceptados así como el grado de aceptación, ya que, siendo todas indudablemente negativas, no resulta igual de preocupante la aceptación de conductas que podrían catalogarse como micromachismos, que aquellas que implican violencia física o sexual explícita. Contar con esa información resultaría no solo útil para entender mejor los hallazgos sino también para evaluar y mejorar la formación en violencia de género que estos estudiantes reciben. Si todas las formas de violencia se mantienen igual de aceptadas está claro que la formación recibida hasta el momento no está cumpliendo en absoluto su función, pero si hubiera diferencias entre la aceptación de manifestaciones más explicitas de violencia y aquellas más sutiles, entonces el reto sería refinar la formación más en ese sentido.

Tal vez la realización de estudios cualitativos en los que los y las jóvenes pueden explicar sus respuestas arrojen más luz o matices sobre qué es lo que les parece aceptable o no y por qué.  Así mismo, resultaría muy interesante que próximas investigaciones analizaran si efectivamente los y las estudiantes de estas carreras de la salud están recibiendo formación en género y violencia de género y si es así, qué contenidos, horas y metodología se están empleando, ya que existe una amplia variabilidad tanto entre universidades y programas como entre lo que a veces se refleja en los planes de estudio y posteriormente se lleva a las aulas [6].

En cualquier caso, en este momento en el que las masivas movilizaciones del 8 de marzo de los dos últimos años pudieran hacernos creer que el camino hacia la erradicación de la violencia de género está asegurado y es cuesta abajo, este estudio supone una llamada de atención muy oportuna para no olvidar los retos pendientes y el peligro de retroceso en los avances logrados.

 

Amaia Maquibar (amaia.maquibar@ehu.eus)

Enfermera. Profesora en el Grado en Enfermería en la Universidad del Pais Vasco UPV/EHU. En Noviembre del 2018 defendió su Tesis Doctoral sobre las respuestas del sector salud a la violencia de género en España.

 

 

 

  1. García-Díaz V, Fernández-Feito A, Bringas-Molleda C, et al. Tolerance of intimate partner violence and sexist attitudes among health sciences students from three Spanish universities. Gac Sanit, 2019 [DOI: 10.1016/j.gaceta.2019.01.003]
  2. World Health Organization. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. 2013
  3. Briones-Vozmediano E, Maquibar A, Vives-Cases C, et al. Health-Sector Responses to Intimate Partner Violence Fitting the Response Into the Biomedical Health System or Adapting the System to Meet the Response? J Interpers Violence. 2015;33:1653-78.
  4. Delegación del Gobierno para la Violencia de Género. Macroencuesta De Violencia Contra La Mujer [Internet]. 2015.
  5. European Union Agency for Fundamental Rights. Violence against women : An EU-wide survey [Internet]. 2014.
  6. Maquibar A, Estalella I, Vives-Cases C, Hurtig A-K, Goicolea I. Analysing training in gender-based violence for undergraduate nursing students in Spain: A mixed-methods study. Nurse Educ Today.  2019 [DOI: 10.1016/j.nedt.2019.01.017]