Evaluación del impacto de medidas preventivas en Salud Pública: El ejemplo del confinamiento en la pandemia de SARS-Cov-2 en España

Gestionar una pandemia como la de Covid-19 es muy complejo y requiere una rápida toma de decisiones, a menudo disponiendo de la información relevante sólo de forma parcial o incompleta. En concreto, si bien sabemos desde el inicio de la pandemia que la mayoría de los casos no eran detectados, estimar como evoluciona esa parte sumergida del iceberg constituye un reto de primera importancia a la hora de optimizar la toma de decisiones en el ámbito de la Salud Pública en un contexto de altísima complejidad.

El artículo de Hyafil y Moriña (2020)1 considera los datos diarios de hospitalización reportados por el Instituto de Salud Carlos III como los más relevantes para esa tarea en comparación con otros datos como los casos detectados y las muertes, estimando que la proporción de casos que necesitan hospitalización se mantiene estable, cuando la tasa de detección y la letalidad pueden variar p.e. en función de la política de detección y de la saturación de los centros sanitarios.

No obstante, como el tiempo entre el contagio y la hospitalización puede variar mucho de un paciente a otro, las hospitalizaciones ofrecen una fotografía retrasada y borrosa de la realidad epidemiológica. En estos casos, la modelización matemática nos permite  reconstruir de manera robusta una imagen más fidedigna de la magnitud del problema en cada momento.

En el artículo, la dinámica de la infección se modela mediante un modelo epidemiológico SIR (Susceptibles-Infectados-Recuperados) con un número básico de reproducción R0 que varía en el tiempo, para cada Comunidad Autónoma (CCAA) y día. Comparar R0 en tres períodos de tiempo distintos (hasta el 15 de Marzo; el estado de emergencia a partir del 16 de Marzo; confinamiento obligatorio, del 31 de Marzo al 12 de Abril) permite evaluar algunos aspectos del impacto de estas medidas preventivas ya que el número reproductivo básico estima la velocidad con la que una enfermedad se está propagando en una población.

Los resultados de este estudio muestran una disminución muy pronunciada del número de casos y del número reproductivo básico en todas las CCAA y globalmente tras la implementación del confinamiento obligatorio (ver Figura 1). Se estimó un R0 de 5,89 (intervalo de confianza del 95% (IC95%: 5,46-7,09) antes de tomar cualquier medida preventiva, de 1,86 (IC95%: 1,10-2,63) después de la declaración del estado de emergencia, y de 0,48 (IC95%: 0,15-1,17) después de la implementación del confinamiento obligatorio. El número acumulado de casos de Covid-19 en España hasta el 15 de Abril de 2020 se estimó en 0,871 millones, de los cuales 0,294 serían activos en esa fecha, 0,559 serían recuperados y 0,018 millones habrían muerto a causa de la enfermedad.

Figura 1. Número estimado de casos de Covid-19 en España, en base al número de hospitalizaciones hasta el 15 de Abril de 2020. La línea azul representa la media de la posterior del número de casos estimados. El número acumulado de casos, hospitalizaciones y muertes está representado por las líneas verde, roja y negra respectivamente. Las líneas grises representan el número estimado de casos en cada CCAA. Las líneas verticales indican el inicio del estado de emergencia y del confinamiento obligatorio.

Este trabajo pone de manifiesto la importancia clave de disponer de datos fiables y armonizados rápidamente a la hora de evaluar intervenciones en Salud Pública, especialmente en un contexto de alta complejidad como es la gestión de una pandemia.

Autores:

Alexandre Hyafil y David Moriña

Alexandre y David son investigadores del Centre de Recerca Matemàtica (CRM) y de la Barcelona Graduate School of Mathematics (BGSMath). David Moriña es profesor colaborador del Departament de Matemàtiques de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), y profesor visitante del Department of Econometrics, Statistics and Applied Economics de la Universitat de Barcelona (UB). Ambos son coautores del artículo referenciado.

 

Referencias

[1] Hyafil A, Moriña D. Analysis of the impact of lockdown on the reproduction number of the SARS-Cov-2 in Spain [published online ahead of print, 2020 May 23]. Gac Sanit. 2020. doi:10.1016/j.gaceta.2020.05.003

Necesitamos abordar los conflictos de interés y la influencia corporativa en el ámbito de la nutrición y salud pública

Guadalupe Guzmán-Caro, Fernando J. García López y Miguel Ángel Royo-Bordonada concluían recientemente en Gaceta Sanitaria (1) que, en el periodo  2017- 2018, el 64% de las sociedades científicas y fundaciones relacionadas con la nutrición y la prevención de la obesidad infantil en España recibieron algún patrocinio de compañías que comercializan alimentos y bebidas no saludables.

Estas sociedades y fundaciones juegan un papel muy relevante al juzgar qué hábitos alimentarios son saludables, y resultan claves en la difusión del conocimiento científico entre profesionales sanitarios. Al final, esto se refleja en el establecimiento de medidas de salud pública y recomendaciones de alimentación para la población general. Sus fuentes de financiación pueden poner en riesgo los intereses de la nutrición en salud pública, al entrar en conflicto con los de la industria, en este caso alimentaria. Cualquier intento de colaboración tendría que generar beneficio económico para la industria, que debe cumplir el mandato legal de maximizar sus ganancias.

A la vista de estos resultados, que muestran el frecuente patrocinio de compañías que comercializan alimentos y bebidas no saludables a sociedades científicas y fundaciones relacionadas con la nutrición y la prevención de la obesidad infantil en España, no puede descartarse que sus actividades representen o hayan sido influidas por los intereses comerciales de la industria alimentaria (1). De hecho, los autores apuntan que las iniciativas de las asociaciones patrocinadas se dirigían exclusivamente a cambiar los hábitos individuales, mientras que las sociedades no patrocinadas por las corporaciones industriales promovieron cambios en el sistema y en el entorno alimentario. Este hallazgo es un ejemplo más de cómo las colaboraciones entre profesionales científicos y ciertos sectores de la industria alimentaria a menudo resultan en la distorsión del enfoque de los problemas de salud pública y sus posibles soluciones, protegiendo así los intereses económicos de la industria y no los de la salud pública (2,3,4).

Debido en gran parte a los intereses de ciertos sectores privados y a su oposición frente al desarrollo de políticas eficaces, hoy en día siguen sin llevarse a cabo iniciativas clave recomendadas para promover la alimentación saludable (5, 6). Por consiguiente, se necesita establecer estrategias para contrarrestar esta influencia. Aunque la total transparencia y declaración de conflictos de interés es importante, no elimina el problema (7). El aumento de financiación pública o el desarrollo de un fondo de actividad científica único gestionado por un organismo independiente y con demostrada solvencia científica serían estrategias más efectivas, pero también hay otras medidas que podrían adoptarse. Para empezar, se deberían desarrollar guías estrictas, que regulen la colaboración de cualquier comunidad científica con entidades comerciales y eviten influencias indebidas, puesto que el estudio recientemente publicado (1) no encontró asociación entre la existencia de código ético y patrocinio.

Otras propuestas para atajar las indebidas influencias comerciales que van en detrimento de la salud pública han sido descritas en la literatura e incluyen: aumentar la sensibilización de los profesionales y la población con respecto al tema (en este contexto la comunidad científica debería de recordar que su objetivo último es buscar la verdad para mejorar la salud de la población (7)); supervisar las prácticas empresariales de las fuentes de financiación en el ámbito académico así como en las sociedades civiles y los medios de comunicación; y prohibir cualquier forma de colaboración con industrias cuyos intereses amenacen la independencia, integridad y credibilidad de la salud pública (8). Además, se han considerado opciones como reforzar la protección a los denunciantes de malas practicas o imponer impuestos a las empresas para que contribuyan a la financiación de salud pública mediante un organismo independiente (8). Muchas de estas propuestas provienen del Convenio Marco para el Control del Tabaco impulsado por la OMS, que es el único tratado mundial que aborda la interferencia de una industria en el diseño, adopción e implementación de políticas de salud pública. Dadas las similitudes entre la industria tabacalera y la industria de alimentos y bebidas no saludables a la hora de debilitar las intervenciones de salud pública (9), las herramientas presentadas para evitar la influencia indebida de la industria tabacalera se deberían emplear sobre otras industrias cuyos productos suponen un perjuicio para la salud.

Referencias:

  1. Guzmán-Caro G, García López FJ, Royo-Bordonada MA. Conflicts of interest among scientific foundations and societies in the field of childhood nutrition. Gac Sanit. 2020.
  2. Rey-López JP, Gonzalez CA. Research partnerships between Coca-Cola and health organizations in Spain. Eur J Public Health. 2019;29:810–5.
  3. Fabbri A, Chartres N, Bero L. Study sponsorship and the nutrition research agenda: analysis of cohort studies examining the association between nutrition and obesity. Public Health Nutr. 2017;20:3193–99.
  4. Chartres N, Fabbri A, Bero LA. Association of industry sponsorship with outcomes of nutrition studies: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016;176:1769–77.
  5. Martin McKee, David Stuckler. Revisiting the Corporate and Commercial Determinants of Health. Am J Public Health. 2018;108:1167-70.
  6. Mialon M, Mialon J, Andrade GC, Moubarac JC. “We must have a sufficient level of profitability”: food industry submissions to the French parliamentary inquiry on industrial food. Crit Public Health. 2020;30:4:457-67.
  7. Bes-Rastrollo M, Martínez-González MA. Conflictos de interés: Poderoso caballero es Don Dinero. Semergen 2019;45:75-76.
  8. Mialon M, Vandevijvere S, Carriedo-Lutzenkirchen A, et al. Mechanisms for addressing and managing the influence of corporations on public health policy, research and practice: a scoping review. BMJ Open. 2020;10:e034082.
  9. Moodie R, Stuckler D, Monteiro C, et al. Profits and pandemics: prevention of harmful effects of tobacco, alcohol, and ultra‐processed food and drink industries. Lancet 2013;381:670–679.

 

Clara Gómez-Donoso, Graduada en Farmacia, Investigadora y Doctoranda Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra

Miguel A. Martínez-González, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra, Adjunct Professor of Nutrition, Harvard TH Chan School of Public Health, Investigador Principal de grupo en CIBERobn, Investigador Principal en Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra

Maira Bes-Rastrollo, Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra, Investigadora de grupo en CIBERobn, Investigadora Principal en Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra

Sexo, género y COVID-19: de la negación a la tergiversación de las evidencias

Desde el comienzo de la pandemia COVID-19 hemos asistido a una situación de catástrofe global en la que los sistemas sanitarios, económicos y políticos se han tenido que enfrentar a una situación crítica. En ese contexto, y pese a los llamamientos de instituciones nacionales e internacionales a considerar la perspectiva de género en el abordaje de la crisis, se ha podido comprobar que no ha sido así; lo que está perjudicando gravemente tanto la salud de las mujeres como la posibilidad de encontrar soluciones adecuadas (1, 2).

Se han identificado diferentes contextos en los que la desigualdad es evidente: a) en el área de cuidados, tanto como profesionales como en el ámbito doméstico, que ha puesto a las mujeres en primera línea de exposición al virus; b) datos estadísticos de mortalidad y morbilidad que se presentan sesgados o no incluyen datos separados por sexo; c) infradiagnóstico en mujeres, que por cursar con sintomatología diferente a la de los hombres no se tiene en cuenta; d) investigación científica que no incluye suficientes animales hembras y mujeres en ensayos clínicos y e) escasa presencia de expertas en medios de comunicación y autoras de publicaciones científicas (2, 3).

En la era COVID-19 hemos asistido también al fenómeno de la sobreinformación y de las fake news que gracias a las redes y medios de comunicación se difunden a una velocidad inimaginable previamente. La comunidad médica y científica no ha estado ajena a toda la avalancha de informaciones a veces no contrastadas y sin evidencias definitivas, favorecida por el hecho de que las revistas científicas y webs estén publicando masivamente resultados preliminares que en otros momentos no pasarían el filtro de control de calidad requerido. Así nos encontramos con afirmaciones contradictorias que hacen que en muchos casos nieguen o tergiversen evidencias científicas, siendo un ejemplo claro la información sobre el efecto de los factores sexo y género en la pandemia.

Tarjeta roja a la Medicina sin perspectiva de género. Foto de Ecuador Etxea, Bilbao

Existe la idea generalizada que las mujeres enfrentamos mejor las infecciones debido a que tenemos un sistema inmune más robusto con lo que se ha minimizado los efectos de la enfermedad; así como la pertinencia de la participación de mujeres para el diseño de medidas de prevención y desarrollo de métodos diagnósticos y tratamientos adecuados. En el caso de COVID-19 incluso se transmite la sensación de que el virus “respeta” a las mujeres negando primero su efecto devastador y tergiversando después las evidencias para apoyar esta afirmación. Sin embargo, los datos científicos nos dicen que:

1- Con algunos cambios por países, se observa que la prevalencia por sexo y el número de casos en mujeres aumentó a partir de las dos semanas después del confinamiento. En nuestro país a partir del 31 de Marzo aumentó la cifra de infecciones en mujeres hasta superar a la de hombres, y el mismo patrón se observó en otros países europeos. Dado que en mujeres hay una mayor frecuencia de síntomas como dolor de garganta, vómitos y diarrea, ¿cuántos casos no han sido diagnosticados y no aparecen en las estadísticas? ¿cuántas mujeres no han sido hospitalizadas? ¿se han considerado los casos comunitarios con contacto estrecho con casos de COVID-19? Porque aquí el número es significativamente mayor (2).

2-Las muertes por COVID-19 que se describen como más frecuentes en hombres que en mujeres van asociadas a factores de riesgo subyacentes como hipertensión, enfermedades cardiovasculares y pulmonares de base, tabaquismo y abuso de alcohol. Pese a ello, las cifras varían según los países y el exceso de mortalidad observado sigue siendo superior en mujeres que en hombres (2, 5).

3- Se dice que nuestro sistema inmune nos protege al poner en marcha respuestas más potentes. Pero esto no tiene por qué ser una ventaja, en muchos casos supone una desventaja que incluye mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes, tendencia a reacciones inflamatorias excesivas y reacciones adversas a terapias inmunológicas y vacunas que no están desarrolladas ni pensadas con perspectiva de género. Se ha destacado el efecto positivo de los estrógenos como ventaja en las mujeres debido a que aumentan la producción de anticuerpos pero, por el contrario, disminuyen la citotoxicidad mediada por células NK por lo que también pueden tener un efecto negativo en la respuesta. En cuanto a la edad hay también diferencias importantes siendo los fenómenos inflamatorios más frecuentes en mujeres en edad adulta pero en hombres adolescentes y ancianos. Está claro que el sexo biológico imprime una clara diferencia en la respuesta pero que no hay evidencias demostradas que justifiquen pensar que las mujeres tenemos una ventaja biológica a lo que hay que añadir que precisamente el aspecto inflamatorio, clave en la respuesta frente al SARS-CoV-2, es en el que menos investigación diferenciada por sexo se está desarrollando (5, 6, 7).

4- La bibliografía revisada muestra que hay insuficientes modelos animales hembra y mujeres en ensayos clínicos por lo que no se está considerando las diferencias para el diseño de tratamientos y el desarrollo de vacunas efectivas. Todos los ensayos clínicos deberían incluir además información sobre la respuesta, efectos secundarios, adaptaciones de dosis y efectos a largo plazo separados por sexo para evitar las graves consecuencias que esto tiene sobre la salud de las mujeres (5). Sería un muy buen momento para poner sobre la mesa la necesidad de trabajar para proponer una ley que obligue a ello.

5- Existen evidencias que demuestran que en mujeres son más frecuentes, y de peor evolución, que en hombres infecciones víricas como HIV, Gripe, Ebola, Zika, entre otras patologías trasmisibles, con lo que no se puede afirmar que los virus “respetan” a las mujeres (6, 8).

Tampoco podemos olvidar otros factores que están influyendo negativamente sobre las mujeres en la era COVID-19, como el aumento de la violencia de género y la dificultad de acceso a servicios de salud en todo el mundo, la mayor probabilidad de perder empleo, el aumento de las tareas de cuidados no remunerados y efectos en la salud general y mental de las mujeres lo que afecta de manera dramática la calidad de vida (4).

En conclusión, se puede afirmar que hay una necesidad urgente de intervenir y corregir el sesgo de género en el abordaje de la pandemia, visibilizar las evidencias e interpretarlas de manera rigurosa. Además, todos los procedimientos deberían considerar el efecto de la interacción tanto de los genes, hormonas como microbioma sin olvidar las cuestiones sociales y culturales y poder abordar así la salida de esta crisis sanitaria de una manera más eficaz, sostenible y justa.

Bibliografía

1- Oertelt-Prigione S. The impact of sex and gender in the COVID-19 pandemic. Case study. Independent Expert Report. European Commission 2020. ISBN 978-92-76-18883-4

2- Ruiz Cantero MT. Las estadísticas sanitarias y la invisibilidad por sexo y de género durante la epidemia de COVID-19. Gac Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.04.008

3-Castellanos-Torres E, et al. COVID-19 en clave de género. Gac. Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.04.007

4- Cousins S. COVID-19 has “devastating” effect on women and girls. The Lancet 2020;396:301-302

5- Scully EP, Haverfield J, Ursing RL, Tannenbaum C, Klein SL. Considering how biological sex impacts immune responses and COVID-19 outcomes. Nature Reviews Immunology 2020; 20:442-447. https://doi.org/10/1038/s41577-020-0348-8

6- Klein SL, Flanagan KL. Sex differences in immune responses. Nature Reviews Immunology 2016;16:626-638. https://doi.org/10.1038/nri.2016.90

7- Lotter H, Altfeld M. Sex differences in immunity. Seminars in Immunopathology 2019;41:133-135. https://doi.org/10.1007/s00281-018-00728-x

8- Goujon A, Natale F, Ghio D, Conte A, y Dijkstra L. Age, gender, and territory of COVID-19 infections and fatalities. JRC Technical Report, European Commission 2020. ISBN 978-92-76-19180-3

Lucía Gallego Andrés, Profesora Titular de Microbiología Médica, Directora del Laboratorio de Antibióticos y Bacteriologia Molecular, Facultad de Medicina y Enfermería, Universidad del País Vasco UPV/EHU

Contaminación y gasto sanitario: ¿lecciones tras la COVID- 19?

¿Afecta la calidad ambiental a los gastos sanitarios? ¿Deberían los decisores de políticas públicas incluir estas cuestiones en sus agendas? ¿Si es así, cómo? ¿Resultados tras la COVID-19?

Existe una extensa literatura centrada en los determinantes del gasto sanitario, siendo la renta el principal. Sin embargo, otros factores como el modelosanitario, el envejecimiento poblacional, los estilos de vida o los determinantes medioambientales resultan, de igual forma, importantes. De hecho, existen tanto factores de demanda como de oferta, que explican la dinámica (creciente) del gasto sanitario en las últimas décadas.

Vamos a centrarnos, en esta entrada, en los últimos factores indicados: los determinantes medioambientales. En concreto, en la contaminación atmosférica, uno de los grandes “riesgos como enemigos de la salud pública.

¿Cómo la calidad ambiental afecta a los gastos sanitarios?

Ciertamente, la contaminación ambiental es responsable de diferentes efectos adversos sobre la salud y el bienestar. De hecho, resulta ser una de las principales causas de enfermedades no transmisibles. Y es pues, causante de innumerables pérdidas económicas; principalmente, asociadas a un mayor grado de utilización sanitaria y, por lo tanto, al consiguiente incremento de sus gastos asociados. Pero también, relacionadas con la reducción de la productividad individual consecuencia de bajas y enfermedades.

En este sentido, hace unos meses se publicó en GACETA SANITARIA el trabajo titulado “On the nexus of air pollution and health expenditures: new empirical evidence” el cual se centra en los problemas ambientales (tan en boga en estos días). Se estudia para un panel de países de la OCDE la relación entre gasto sanitario, renta y las emisiones de nitrógeno, óxido de azufre y monóxido de carbono.

En el mismo, se pone de relieve que las emisiones contaminantes deterioran la calidad del aire y, por tanto, afectan negativamente a los resultados en salud. Sus resultados también indican que la renta tiene un efecto positivo en los gastos sanitarios. Además, se aprecia un importante efecto de anclaje, el cual implica que alrededor del 80-90% de los gastos anteriores vienen explicados por los inmediatamente anteriores. 

Deberían los decisores de políticas públicas incluir estos temas en sus agendas?

En el estudio mencionado se proporciona nueva evidencia empírica sobre cómo las políticas de gestión sanitaria deben incluir consideraciones para el uso de combustibles más limpios en los países de la OCDE. Esto es, los resultados podrían utilizarse como base para esclarecer el nivel adecuado de gasto sanitario, o bien para obtener una mejor calidad ambiental y bienestar social. Es decir, se brinda apoyo empírico sobre cómo la Administración (sanitaria) y los responsables de las distintas políticas públicas deberían incluir más consideraciones para el uso de combustibles más limpios en los países desarrollados. 

¿Más impuestos a la contaminación?  

El “melón” de la fiscalidad energética parece que se vuelve abrir en estos días (tal es el caso los vehículos diésel) y como tal veremos en próximos meses planes para España y Europa, y sus consecuentes resultados e implicaciones socioeconómicas y de salud.

¿Cómo serán los resultados tras la COVID-19?

Bien es cierto que los niveles de contaminación se redujeron por el “parón” en la actividad también muchos estudios muestran una mayor vulnerabilidad. Esto es, que una larga exposición a las partículas contaminantes puede ser uno de los factores que podrían contribuir a la transmisión del coronavirus y sus efectos ulteriores en mortalidad.

Siendo pues la contaminación uno de los “enemigos” claves de la salud pública, ¿habremos aprendido algo tras la COVID-19 y de cara a esta próxima “segunda ola”? Tanto en España como en Reino Unido y otros países los científicos desarrollan sistemas para detectar el coronavirus en aguas residuales, eso ¿proporcionará alertas tempranas de brotes y minorará la dependencia de pruebas costosas de grandes poblaciones? O como argumenta Henry Mintzberg ¿se habla de «nueva normalidad» mientras se vuelve a la vieja normalidad y esperar lo mejor no es una estrategia, si la explicación predominante para la transmisión del coronavirus (Nivel 1, próximo) no explica todo podemos centrar también la atención en la acumulación de evidencia sobre otra forma de transmisión (Nivel 2, atmosférica), que podría ser el verdadero super contagiador, tanto en interiores como en exteriores y deteniendo parte de contaminación, podremos luchar mejor la pandemia? O ¿se deberían abrir las economías selectivamente, a aquellas actividades y edificios más “limpias” de contaminación? Preguntas de interés a las que habrá que seguir buscando respuestas acerca de lo que ya sabemos y lo que no. 

Carla Blázquez Fernández es Profesora Ayudante Doctor (Acreditada Titular, ANECA) de Economía Aplicada de la Universidad de Cantabria. Coordinadora Académica del Postgrado en Dirección y Gestión de Servicios Sanitarios (MADGS-UC). 

David Cantarero Prieto es Acreditado como Catedrático. Universidad de Cantabria. Responsable del Grupo de I+D+I en Economía de la Salud – IDIVAL Valdecilla. 

Marta Pascual Sáez es Profesora Titular de Economía Aplicada de la Universidad de Cantabria. Responsable del Grupo de I+D+I en Economía Pública y de la Salud-UC.

Articulo base:

  • Blázquez-Fernández, C., Cantarero-Prieto, D., & Pascual-Sáez, M. (2019). On the nexus of air pollution and health expenditures: new empirical evidence. Gaceta sanitaria, 33(4), 389-394.

Referencias recientes de interés:

  • Apergis, N., Bhattacharya, M., & Hadhri, W. (2020). Health care expenditure and environmental pollution: a cross-country comparison across different income groups. Environmental Science and Pollution Research, 27(8), 8142-8156.
  • Badulescu, D., Simut, R., Badulescu, A., & Badulescu, A. V. (2019). The relative effects of economic growth, environmental pollution and non-communicable diseases on health expenditures in European Union countries. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(24), 5115.
  • Gündüz, M. (2020). Healthcare expenditure and carbon footprint in the USA: evidence from hidden cointegration approach. The European Journal of Health Economics, 21, 801–811 (2020).
  • Tang, L., Li, K., & Jia, P. (2020). Impact of Environmental Regulations on Environmental Quality and Public Health in China: Empirical Analysis with Panel Data Approach. Sustainability, 12(2), 623.

Sobre el impacto del COVID-19 en los centros residenciales para las personas mayores y sus trabajadoras/es

Los/as autores/as del artículo “Factores asociados a la incidencia y la mortalidad por COVID-19 en las comunidades autónomas”, publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, llevan a cabo un análisis de factores que podrían propiciar las diferencias de mortalidad por COVID-19 entre las comunidades autónomas. Entre estos factores, destacan como la mayor proporción de personas mayores viviendo en centros residenciales está asociada a una mayor mortalidad derivada del COVID-19. Como indican, es necesario aumentar la atención y llevar a cabo medidas de protección en este tipo de centros residenciales para personas mayores.

En España, la crisis sanitaria y social derivada de la pandemia del Covid-19 ha puesto de manifiesto las deficiencias estructurales en la atención a las personas mayores(1). Las cifras tanto de personas infectadas como de muertas en los centros residenciales para personas mayores han sido abrumadoras, reflejo de la desatención gubernamental y social de estos servicios. A pesar de la experiencia de otros países, donde los brotes comenzaron antes y advertían de las consecuencias de la enfermedad en las personas mayores, el foco de atención mediático y político en las primeras semanas de la crisis sanitaria en España fue puesto en los centros hospitalarios, descuidando los lugares donde residen al menos 322.180 personas mayores(2) . Y lo que es más, se «vetaron» los traslados de las personas infectadas en centros residenciales a servicios de agudos, bajo un criterio basado en la edad (no aplicado previamente de forma aislada) y que sin duda ha comportado unos graves conflictos morales entre el personal sanitario.
La capacidad de actuación ante la extensión de la infección en este tipo de centros ha sido muy limitada por varios factores.

En primer lugar, la situación previa derivada de una infrafinanciación, que ha limitado los recursos tanto materiales como humanos(3). Las medidas de austeridad y privatización impuestas tras la crisis financiera de 2008 resultaron en una serie de recortes que todavía más de diez años después no se han recuperado. Las residencias de ancianos han tenido importantes dificultades para cubrir las necesidades de personal, por un lado debido a las bajas de trabajadoras/es infectadas/os o en contacto estrecho con personas infectadas, lo que obliga a una ausencia de al menos dos semanas. Por otra parte, la mayoría del personal sanitario fue absorbido por los servicios hospitalarios donde la remuneración y condiciones laborales suelen ser más adecuadas que en las residencias para personas mayores.

Junto con estos recortes, muchos de los centros pasaron a ser gestionados por el sector privado, aunque su titularidad siga siendo pública, se ha externalizado la gestión. A nivel estatal, hay 372.985 plazas en los 5.417 centros residenciales para personas mayores. El 84,8% de todas las plazas residenciales están gestionadas por empresas privadas de diferente ámbito, desde multinacionales hasta organizaciones sin ánimo de lucro, incluyendo el 44% de las 101.406 plazas de titularidad pública(4). Esta situación ha dificultado la coordinación con el sistema sanitario y la transparencia de la situación en los centros, dejando en manos de la buena voluntad de las empresas gestoras las medidas que en las primeras semanas eran meras recomendaciones(5). El crecimiento descontrolado de casos y defunciones, sumado a algunas polémicas mediáticas derivó en la intervención pública en algunos de estos centros, donde la situación llegó a ser extrema(6).

En segundo lugar, las competencias separadas entre administraciones han supuesto un impedimento para la actuación efectiva. Por ejemplo, en el caso de Cataluña, la mayor parte de estos centros suelen estar supervisados por el área de Bienestar, mientras que los centros sanitarios son gestionados por el Departamento de Salud. Además, otros centros son gestionados por otras administraciones diferentes como ayuntamientos o diputaciones. Esto ha llevado a un déficit de coordinación entre los centros residenciales y la administración responsable de la gestión de la crisis, hasta que fue paliado con el traspaso de competencias(7). Las consecuencias de esta descoordinación se han hecho notar en, por ejemplo, la falta de protocolos específicos para estos centros, la escasez de material tanto de protección del personal como de cuidado a las personas residentes y los errores en el registro y la notificación de casos positivos y defunciones.

La mayor carga de cuidados directos en estos centros recae en enfermeras, técnicas de cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) y cuidadoras, profesiones y ocupaciones mayormente feminizadas y con condiciones muy precarias. La escasez de enfermeras, TCAE y cuidadores también impide la puesta en marcha de medidas preventivas frente a la Covid-19, como la de distancia física entre residentes que puede conllevar complicaciones en el comportamiento de personas con alteraciones psíquicas(8) . Además, las condiciones laborales de enfermeras, TCAE y cuidadores, con bajos salarios, alta temporalidad y jornadas reducidas hace que muchas de estas profesionales hagan una doble (o incluso triple) jornada laboral en diferentes residencias de ancianos, otros centros del sistema sanitario e incluso en el trabajo doméstico como limpiadoras en el caso de las cuidadoras. Esta movilidad de personal entre centros y domicilios ha propiciado una mayor propagación(9).

La pandemia del Covid-19 ha mostrado poco valor social que se le da al cuidado de personas mayores, reflejado en la gestión deficitaria de los centros residenciales y las malas condiciones de su personal. Las causas judiciales abiertas y las intervenciones públicas de estos centros no son más que un parche ante el desbordamiento de la situación. Es primordial que se mejore la coordinación de estos centros con el sistema sanitario y entre las diferentes administraciones y actores involucrados en su gestión, ya sean públicos o privados. Se requiere una reforma de este sector, con una mayor supervisión de los estándares de calidad de los cuidados, incrementando las ratios de plantillas para residente, con la mejora de las condiciones laborales de su personal y la dotación de financiación suficiente. En definitiva, es urgente un cambio de modelo donde se asegure que los cuidados en la última etapa de la vida son verdaderamente de carácter público y universal.

*El presente texto está basado en una versión previamente publicada en catalán: Desigualtats en salut i l’impacte de la COVID-19: el cas de les residències de gent gran, Cuaderno nº1 “Zoom Interdisciplinari” de la Càtedra Obra Social “la Caixa” d’Estudis sobre Desigualtats Socials de la Universitat de Lleida, Junio 2020, pp.48-51.Ge

Montserrat Gea Sánchez   Profesora e investigadora de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Presidenta del Colegio Oficial de Enfermeras y Enfermeros de Lleida. 

 

 

Jose Tomás Mateos García   Profesor e investigador postodoctoral de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida

Referencias

[1] Rada, A. G. (2020). Covid-19: The precarious position of Spain’s nursing homes. BMJ, m1554. https://doi.org/10.1136/bmj.m1554

[2]  Envejecimiento en Red. (2020). Una estimación de la población que vive en residencias de mayores. http://envejecimientoenred.es/una-estimacion-de-la-poblacion-que-vive-en-residencias-de-mayores/

[3] Spijker, J. (2020). Los efectos de la Gran Recesión y las políticas de austeridad en la salud de la población española. Gaceta Sanitaria, S0213911120300431. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.12.006

[4] Abellán García, A., Aceituno Nieto, M. del P., & Ramiro Fariñas, D. (2019). Estadísticas sobre residencias: Distribución de centros y plazas residenciales por provincia. Datos de abril de 2019. Informes Envejecimiento en red no 24. http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-estadisticasresidencias2019.pdf

[5]  Rico, M. (2020, abril 8). El «mapa de la muerte» de la multinacional DomusVi: Más de 150 mayores fallecidos en ocho de sus residencias. infoLibre.es. https://www.infolibre.es/noticias/politica/2020/04/09/el_mapa_muerte_multinacional_domusvi_151_mayores_fallecidos_ocho_sus_residencias_105739_1012.html

[6] Pozas, A. (2020, marzo 24). El Jefe del Estado Mayor de la Defensa: «Se han encontrado personas fallecidas en algunas residencias». Cadena SER. https://cadenaser.com/ser/2020/03/24/tribunales/1585045514_250574.html

[7] Europa Press. (2020, mayo 21). El Parlament aprueba que Salud asuma las competencias para el control en residencias. Europa Press. https://www.europapress.es/catalunya/noticia-parlament-aprueba-salud-asuma-competencias-control-residencias-20200521192407.html

[8] Wang, H., Li, T., Barbarino, P., Gauthier, S., Brodaty, H., Molinuevo, J. L., Xie, H., Sun, Y., Yu, E., Tang, Y., Weidner, W., & Yu, X. (2020). Dementia care during COVID-19. The Lancet, 395(10231), 1190-1191. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30755-8

[9]  Arons, M. M., Hatfield, K. M., Reddy, S. C., Kimball, A., James, A., Jacobs, J. R., Taylor, J., Spicer, K., Bardossy, A. C., Oakley, L. P., Tanwar, S., Dyal, J. W., Harney, J., Chisty, Z., Bell, J. M., Methner, M., Paul, P., Carlson, C. M., McLaughlin, H. P., … Jernigan, J. A. (2020). Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. New England Journal of Medicine, 382(22), 2081-2090. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2008457

 

 

 

 

Algunas reflexiones sobre Conflictos de Interés en Alimentación y Nutrición Humana

Diego Gaitán-Charry1,2, Tania Cerón1, Alejandra Durán1, Sara Herrera1, Gustavo Cediel1,2

1Grupo de Estudio en Conflictos de Interés

2Unidad de Problemáticas de Interés en Nutrición Pública

Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia UdeA, Calle 70 No. 52-21, Medellín, Colombia

 

Las OMS y la OPS alientan a los países a prevenir y manejar los conflictos de interés (COI) que puedan subyacer en la formulación de políticas públicas nutricionales (1,2). Lo anterior, se deriva de la necesidad de discernir cuáles son organizaciones de la sociedad civil e instituciones académicas verdaderamente independientes y distinguir, claramente, entre organizaciones no gubernamentales de interés comercial y organizaciones no gubernamentales de interés público (2). Derivado de lo anterior, se hace necesario identificar cuáles son los intereses en juego en los temas alimentarios y nutricionales, y cómo los actores privados ejercen influencia para favorecer sus intereses; en el cual resultan involucrados académicos e investigadores.

No es un secreto que uno de los principales intereses en juego, en temas de alimentación y nutrición, es el interés comercial que, en el caso de la industria productora de productos comestibles ultra procesados, se ve reflejado en los estimados de ventas en América Latina que, entre los años 2009 y 2014, crecieron un 8,3% , con la previsión de un aumento adicional del 9.2% para el 2019 (3); las fórmulas infantiles, en particular, alcanzaron los 70,6 billones millones de dólares a nivel global para el 2019 (4). De otro lado, es necesario reconocer que existe incidencia de actores privados (distintas empresas, grupos empresariales o corporaciones transnacionales) en las políticas públicas de salud (5), y que esta, en el campo alimentario y nutricional, se ejerce fundamentalmente a través de una Actividad Política Corporativa (APC) y sus cinco estrategias reconocidas: gestión de coaliciones, gestión de la información, implicación directa e influencia en la política, acciones legales y tácticas discursivas (6).

De las estrategias anteriormente mencionadas, la de gestión de la información está especialmente relacionada con los actores de la academia y la investigación y, por lo tanto, con los COI. Como es deseable, el conocimiento científico legitima la toma de decisiones en políticas públicas, sin embargo, la gestión de la información implica la producción de conocimiento científico que contradice evidencias que pueden poner en riesgo el interés primario de los actores económicos (la producción de capital). Dicha producción ha sido problémica, dado que se han evidenciado influencias indebidas de la industria para direccionar las investigaciones que atenten contra su interés primario (rentabilidad) y sesgar las conclusiones (7,8). Aun cuando no se ejerzan presiones francamente indebidas desde lo jurídico, es necesario debatir si la producción de las investigaciones financiadas por la industria genera un direccionamiento de las preguntas de investigación, por ejemplo, si se favorecen investigaciones que hablan sobre el efecto beneficioso de un nutriente particular o un alimento sobre la salud, por sobre investigaciones que lleven a evidenciar la necesidad de un sistema alimentario que promueva efectos favorables para la salud humana al tiempo de ser justo, equitativo y sustentable.  Es aquí donde se evidencia la importancia de la financiación pública de las investigaciones y de las Instituciones de Educación Superior; en estas últimas se promueve la deliberación crítica de los principales problemas que debe enfrentar una sociedad evitando el riesgo de sesgos que en ocasiones pueden ser inconscientes por gratitud o reciprocidad para con los entes privados que puedan llegar a aportar económicamente a dichas instituciones (9).

Dado lo anterior, es legítimo pensar que los COI son solo la punta del iceberg y que es necesario dar real importancia a la complejidad de la APC y su influencia en la toma de decisiones en políticas públicas alimentarias y nutricionales. Por lo tanto, no hay excusa para que los actores gubernamentales implementen regulaciones que eviten la participación de fiduciarios (entre los cuales pueden existir académicos e investigadores) en la formulación y evaluación de políticas públicas; cómo es contemplado por posturas jurídicas de los COI (10).

Finalmente, más allá de la evaluación de COI desde actores reguladores, es deber ético de los académicos, en especial de quienes se espera que su interés primario sea la salud de los ciudadanos, el asumir el peso de su responsabilidad de cara a asuntos públicos globales y cuestionar si los intereses económicos de la industria están en conflicto con los derechos humanos entre estos los derechos a la salud y a la alimentación; además de la soberanía de los pueblos para la producción de sus propios alimentos.

 

Bibliografía.

  1. World Health Organization. Safeguarding against possible conflicts of interest in nutrition programmes: Approach for the prevention and management of conflicts of interest in the policy development and implementation of nutrition programmes at country level [Internet]. World Health Organization. World Health Organization; 2018 [citado 30 de junio de 2020]. Disponible en: http://www.who.int/nutrition/consultation-doi/comments/en/
  2. World Health Organization. Addressing and managing conflicts of interest in the planning and delivery of nutrition programmes at country level: report of a technical consultation convened in Geneva, Switzerland, on 8–9 October 2015 [Internet]. 2016. Disponible en: https://apps.who.int/iris/handle/10665/206554
  3. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. Alimentos ultraprocesados ganan más espacio en la mesa de las familias latinoamericanas [Internet]. paho.org. 2019 [citado 24 de mayo de 2020]. Disponible en: https://www.paho.org/hq/index.php?option=com_content&view=article&id=15530:ultra-processed-foods-gain-ground-among-latin-american-and-caribbean-families&Itemid=1926&lang=es
  4. Red Internacional de Grupos de pro Alimentación Infantil IBFAN. Lactancia Materna en Situaciones de Emergencia [Internet]. ibfan-alc.org. [citado 24 de mayo de 2020]. Disponible en: http://www.ibfan-alc.org/nuestro_trabajo/archivo/emergencias/lactancia_emergencia.htm
  5. Lee K, Smith J. The Role of the Business Sector in Global Health Politics. Oxford University Press; 2018. 385–408 p.
  6. Mialon M, Julia C, Hercberg S. The policy dystopia model adapted to the food industry: the example of the Nutri-Score saga in France. World Nutr. 2018;9(2):109–20.
  7. Kearns C, Glantz S, Schimidt L. Sugar Industry and Coronary Heart Disease Research: A Historical Analysis of Internal Industry Documents. JAMA Intern Med. 2016;176(11):1680–5.
  8. Lesser LI, Ebbeling CB, Goozner M, Wypij D, Ludwig DS. Relationship between funding source and conclusion among nutrition-related scientific articles. PLoS Med [Internet]. enero de 2007 [citado 30 de junio de 2020];4(1):0041–6. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17214504/
  9. Giraldo J. Dos tópicos eticopolíticos y otros afectos. Comisión Institucional de Ética, Universidad de Antioquia; 2015.
  10. Rodwin MA. Attempts to redefine conflicts of interest. Account Res [Internet]. 17 de febrero de 2018 [citado 30 de junio de 2020];25(2):67–78. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29172685/

UNA MIRADA INTERSECCIONAL DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES CON GAFAS DE DOBLE O TRIPLE AUMENTO

El artículo Medidas de contención de la violencia de género durante la pandemia de COVID-19, alerta que la cuarentena está impactando negativamente en la seguridad de las mujeres1. Si ya la violencia contra las mujeres (VCM) preocupaba por ser considerada una pandemia, justo en este contexto de confinamiento la VCM en el espacio doméstico ha aumentado en todo el mundo2.

La Directora Regional de ONU Mujeres para las Américas y el Caribe ha incidido en el aislamiento y en los obstáculos en el acceso a las órdenes de protección3, pudiendo exacerbar los comportamientos de control sobre las mujeres que, según Miguel Lorente “los agresores perciben impunidad y seguridad, porque el encierro dificulta salir de la relación o interponer una denuncia” 4

¿Qué pasa cuando las violencias y el confinamiento se da en mujeres con discapacidad? Este post quiere llamar la atención a la mirada interseccional5 de las mujeres, ya que es necesario ponerse unas gafas no solamente feministas para analizar el origen estructural de la violencia de género, sino que es clave hacerlo con un doble o triple aumento. Es pertinente incidir en esta mirada, sobre todo si somos conscientes de que casi el 80% de las mujeres con discapacidad sufre violencia y tienen cuatro veces más riesgo de sufrir violencia sexual que el resto de las mujeres6. El proyecto “Stop the Violence» descubrió que la violencia se intensificó en frecuencia, extensión y naturaleza cuando el género y discapacidad se cruzan7.

En España no existen fuentes oficiales sobre cuántas mujeres con discapacidad son víctimas de violencia de género, cuántas presentan o retiran la denuncia, cuántas adquieren una discapacidad como consecuencia de violencia sufrida a manos de su pareja/exparejas o cuántas personas nacen con algún tipo de discapacidad debido a la violencia sufrida durante su gestación. La Fundación CERMI Mujeres publicó el informe a partir de los datos de la Macroencuesta de 2015, de 10.171 mujeres de ≥16 años, un análisis de la situación concreta de las mujeres con discapacidad, y como puede observarse en la tabla 1 la prevalencia de la violencia es mayor en ellas que las mujeres sin discapacidad, ya sea violencia psicológica emocional, psicológica de control, económica, física y sexual8.

Tabla 1. Comparación entre mujeres con y sin discapacidad acreditada de los distintos tipos de violencia ejercida por la pareja actual o expareja.

Fuente: elaboración propia8

Cuando hablamos de VCM con discapacidad hay que considerar la violencia basada en la discapacidad, por un lado, y la violencia basada en el género. En este punto, es preciso prestar atención a esa intersección, que produce casos cuyo abordaje necesita un tratamiento específico. Pensemos así en la violencia que puede ejercerse contra una mujer con discapacidad simplemente desenchufando su silla de ruedas eléctrica, controlando sus dispositivos de comunicación, cambiando de sitio sus objetos personales, o amenazándola con su incapacitación judicial o con la pérdida de las custodias de sus criaturas, etc. y que difícilmente tienen oportunidades de denunciar esos actos violentos.

Considerando la diversidad de las mujeres. En el caso de las mujeres con parálisis cerebral tienen mayores probabilidades de sufrir los extremos de todos los tipos de violencia: agresiones y abusos sexuales por parte de su entorno más cercano o por parte de terceras personas, negativa de su condición de mujer e imposibilidad de acceder a formación en cuestiones sanitarias como el conocimiento de su propio cuerpo, menstruación y sexualidad; dificultades para acceder a consultas obstétricas o ginecológicas, o incluso esterilizaciones forzosas.

Al hilo de las medidas que institucionalmente se han puesto en marcha, el tejido asociativo también lo ha hecho para llegar a donde, por falta de accesibilidad, no llegan las mujeres con discapacidad. Por ejemplo, desde la Confederación ASPACE puso en marcha un nuevo servicio de atención a mujeres y niñas con parálisis cerebral que estén sufriendo violencia de género a través de WhatsApp realizando el acompañamiento y derivación a recursos formales que garanticen la accesibilidad9. Ésta debe ir más allá del ámbito físico, por lo que es fundamental que se garantice la accesibilidad cognitiva y sensorial de la comunicación y la información en todo momento.

El 2º Manifiesto de los Derechos de las Mujeres y Niñas con Discapacidad reconoce que los servicios sanitarios, sobre todo atención primaria, pueden desempeñar un papel crucial para el diagnóstico temprano de VCM con discapacidad. Además de prestar atención a la aparición de indicios en sus consultas rutinarias con ellas, pueden poner a disposición de los servicios sociales y policiales información relevante sobre el maltrato o la exposición a la violencia de sus usuarias. Es clave, ofrecer los servicios de apoyo a la comunicación oral que éstas requieran, asegurando la privacidad de la información, concediéndole credibilidad a su testimonio10.

Finalmente, y como señalan Ruiz-Pérez et al,1 no es posible prevenir la VCM de manera integral sin considerar el aumento del desempleo, la temporalidad y la inestabilidad laboral, la dependencia económica o la sobrecarga de tareas reproductivas, entre otros elementos que la facilitan. Pero además pensando ahora en las medidas de desescalada, las respuestas políticas más efectivas serán las que consideren su impacto en la vida de las mujeres y las niñas, considerando todos los contextos de vulnerabilidad11.

Esther Castellanos Torres Soc. PhD. Directora de E2+Equidad, investigación y consultoría de género. Madrid. Consultora externa de la Fundación CERMI Mujeres. Docente del Posgrado Experta en los Malestares de Género: su prevención e impacto en la salud integral de las mujeres. Escuela ESEN. Docente del Postgrado de Personas con Discapacidad: Derechos Sociales y Cultura de las Capacidades de la Universidad de Barcelona. Integrante del Comité de Investigación de Práctica Sociológica de la Federación Española de Sociología y Responsable de Comisión de Igualdad de Género del COLPOLSOC, Madrid. España.

Referencias bibliográficas

  1. Ruiz-Pérez I, Pastor-Moreno G. Medidas de contención de la violencia de género durante la pandemia de COVID-19. Gac Sanit 2020. En prensa.
  2. Mlambo-Ngcuka P. Directora Ejecutiva de ONU Mujeres “Violencia contra las mujeres: la pandemia en la sombra” 6 de abril de 2020. Disponible en: https://www.unwomen.org/es/news/stories/2020/4/statement-ed-phumzile-violence-against-women-during-pandemic
  3. Vaeza MN, Directora Regional para las Américas y el Caribe de la Oficina Regional para las Américas y el Caribe de ONU Mujeres. Género y el Covid 19 en América Latina y el Caribe: Dimensiones de género en la respuesta. Disponible en https://www.cepal.org/sites/default/files/presentations/genero_y_el_covid-19_en_america_latina_y_el_caribe.pdf
  4. García de Blas E. Encerradas con su maltratador, 20 de marzo de 2020. El País, 21 de marzo de 2020. Disponible en https://elpais.com/sociedad/2020-03-20/encerradas-con-su-maltratador.html
  5. Crenshaw K. Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics. University of Chicago Legal Forum, 14 pp. 139-167, 1989.
  6. Valenciano, E. Informe sobre la situación de las mujeres de los grupos minoritarios en la Unión Europea. European Parlament. 2004
  7. Dowse, L, Soldatic, K, Didi, A, Frohmader, C, & Toorn, G. van. Stop the Violence: Addressing Violence Against Women and Girls with Disabilities in Australia: Background paper. 2013
  8. Castellanos-Torres E, Caballero Perez I, Chilet-Rosell E, Fernández-Sáez J. Informe sobre violencia de género hacia las mujeres con discapacidad a partir de la macroencuesta 2015. Libro 5 de la Colección Generosidad de la Fundación CERMI Mujeres. Ediciones Cinca. 2016
  9. Confederación ASPACE resolverá consultas sobre violencia de género a través de WhatsApp 14 de mayo de 2020. Disponible en: https://aspace.org/noticia/956/confederacion-aspace-resolvera-consultas-sobre-violencia-de-genero-a-traves-de-whatsapp
  10. Institución de la Procuradora General del Principado de Asturias (IPGPA); Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) Foro Europeo de la Discapacidad (EDF) y el Lobby Europeo de Mujeres (EWL). 2º Manifiesto de los Derechos de las Mujeres y Niñas con Discapacidad de la Unión Europea. Una herramienta para activistas y responsables políticos. 2011 Disponible en: http://www.fundacioncermimujeres.es/sites/default/files/2o_manifiesto_de_los_derechos_de_las_mujeres_y_ninas_con_discapacidad_de_la_union_europea.pdf
  11. Castellanos-Torres E, Mateo JT, Chilet-Rosell E. COVID-19 en clave de género. Gac Sanit.2020. En prensa.

 

COVID-19 y desigualdades en el uso y acceso a los servicios sanitarios

Un reciente artículo publicado en Gaceta Sanitaria ha encontrado que la recesión de 2008 supuso un acceso desigual a los servicios sanitarios en España. Mientras la probabilidad de usar la Atención Especializada tras la crisis fue mayor en los grupos de más poder adquisitivo, en Atención Primaria se produjo la tendencia contraria-posiblemente por el escaso uso de servicios preventivos o la baja frecuencia de seguros de salud privados entre las clases menos favorecidas-.

La crisis sanitaria por la COVID-19 que vendrá acompañada de una crisis financiera, nos hace temer que estas diferencias de acceso a la atención sanitaria encontradas por Sanchez-Recio (1) se reproduzcan en los próximos años. Este hecho afectaría la salud de una gran proporción de la población, siendo España uno de los países de la OCDE donde las desigualdades económicas han aumentado más marcadamente en los últimos años (2).

El enfoque actual para controlar esta pandemia es una estrategia cuyo objetivo es aplanar la curva epidémica y reducir la morbilidad y la mortalidad por COVID-19, ralentizando la dinámica de su propagación para evitar sobrecargar el sistema de salud, particularmente hospitales. Como era previsible, el enfoque del gobierno ha sido aumentar la capacidad de los hospitales para aumentar las camas de UCI y proporcionar la atención hospitalaria ajustada al aumento de la demanda por COVID-19.

La epidemia, sumada a las medidas de aislamiento social, y a la reorganización de recursos de nivel hospitalario en torno a los cuidados intensivos y la movilización de recursos desde Atención Primaria llevaría a cuatro «olas» que debe atender el sistema sanitario (ver figura 1).

Actualmente, estaríamos en la primera ola, cuyo objetivo es atender la morbilidad inmediata por COVID-19. En Estados Unidos ya se han descrito desigualdades en esta fase, con un impacto diferenciado de la pandemia en la población más vulnerable (3). En nuestro país es de suponer que igualmente esta ola afectará más a la población más desfavorecida, lo que sería atribuible no solo de acceso a la atención, sino a factores de riesgo conocidos de complicaciones COVID-19, como la confluencia de la hipertensión, la diabetes, la obesidad y la mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares (el 40% de los infectados son pacientes con cardiopatía pre-existente)

Figura 1. Impacto de la COVID19 en la Atención Sanitaria

Fuente: Tomado de twitter @VectorSting y @mariagg26

La segunda ola está a punto de llegar, y vendría derivada de la atención de aquellos casos urgentes no COVID-19 y que están empezando a programarse al bajar la primera ola. En el estudio de Sánchez-Recio se encontró “una meseta” o estabilización en el uso de los servicios de salud durante la recesión económica, asociado a un mayor número de hogares que han renunciado o pospuesto la atención médica por razones financieras.  En esta nueva crisis, habría que prever esta situación y garantizar la minimización de desigualdades de este tipo.

El sistema de salud en muchos sitios de España ya estaba sobrecargado antes de la epidemia, con tiempos de espera importantes en muchas CCAA. Junto con esos mayores tiempos de espera, también es previsible mayor complejidad de los pacientes por comorbilidades, que posiblemente afecten de manera más acuciada a la población más desfavorecida.

En la tercera ola deberá darse respuesta a los cuidados y seguimiento de enfermedades crónicas. En las enfermedades crónicas más frecuentes (cardiovasculares, cáncer, diabetes y mentales) intervienen asimismo factores ambientales, laborales y sociales, hábitos y estilos de vida. Dichos factores están, además, estrechamente relacionados con determinantes sociales de la salud. Desde el grupo de Vigilancia Epidemiológica de la Sociedad Española de Epidemiología se ha reivindicado que se vincule el desarrollo de la vigilancia de la salud con este enfoque, dando cumplimiento a la Ley General de Salud Pública (LGSP) (5). Esta propuesta se ha vuelto ya urgente con el panorama actual.

Con respecto a la ola 4, es la más compleja y la que puede dejar daños más duraderos en años futuros, se refiere no solo a los efectos colaterales del confinamiento, sino al impacto en la salud mental y física de la crisis sanitaria y financiera (6). Con respecto a la salud mental, se han descrito importantes secuelas con el confinamiento, que permanecen incluso tres años después de sufrir esta experiencia (7).

La evidencia nos dice que los problemas económicos y el empleo precario tienen un efecto negativo tremendo, no solo en la salud física sino en la salud mental de las personas (6). Sería deseable que las políticas económicas y sanitarias que deben tomarse para minimizar el impacto de la crisis sanitaria no amplíen la brecha de las desigualdades sociales y mejoren de las condiciones para los grupos vulnerables. Se deben implementar medidas que frenen las desigualdades considerando todas y cada una de las olas de asistencia descritas con el fin de garantizar el acceso a la asistencia adecuada a todas las personas.

 

Clara Bermúdez-Tamayo, Isabel Ruiz Pérez y Antonio Olry de Labry son miembros del grupo de respuesta ante el COVID19 de la Escuela Andaluza de Salud Pública.  

 

Referencias

  1. Sánchez-Recio R, Alonso JP, Aguilar-Palacio I. The use of health care services in the Great Recession: evaluating inequalities in the Spanish context. Gac Sanit. 2020 Jan 28. pii: S0213-9111(19)30276-6.
  2. OECD (2015), In It Together: Why Less Inequality Benefits All, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264235120-en.
  3. Yancy CW. COVID-19 and African Americans. JAMA. 2020 Apr 15. doi: 10.1001/jama.2020.6548.
  4. Mayoral Cortes JM, Aragonés Sanz N, Godoy P, Sierra Moros MJ, Cano Portero R, González Moran F, Pousa Ortega Á; Grupo de Vigilancia Epidemiológica de la Sociedad Española de Epidemiología. Las enfermedades crónicas como prioridad de la vigilancia de la salud pública en España. Gac Sanit. 2016 Mar-Apr;30(2):154-7.
  5. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. BOE Núm. 240. 5 de octubre de 2011. Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/2011/10/05/pdfs/BOE-A-2011-15623.pdf
  6. Ruiz-Pérez I, Bermúdez-Tamayo C, Rodríguez-Barranco M. Socio-economic factors linked with mental health during the recession: a multilevel analysis. Int J Equity Health. 2017 Mar 6;16(1):45.
  7. Samantha K Brooks, Rebecca K Webster, Louise E Smith, Lisa Woodland, Simon Wessely, Neil Greenberg, Gideon James Rubin. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence
. Lancet 2020; 395: 912–20.

¿Por qué debemos ejercer con pulcritud el derecho de información en el cribado de cáncer de mama?

El manuscrito “Elección informada en el cribado del cáncer de mama: el papel del nivel educativo” (1), trae a colación un manido debate científico que pone en la balanza las bondades y adversidades del programa de cribado de cáncer de mama en la salud de la población (2).

Mucho ha llovido desde entonces. Hecho que nos ha permitido introducir mejoras en los programas, gran parte de ellas derivadas de los avances en las tecnologías sanitarias – como es el caso de la introducción de la mamografía por imagen–; y minimizar así algunos de los riesgos que conlleva para la salud de las personas participar en el cribado poblacional (3,4). Pero lo cierto es que, a fecha de hoy, la filosofía que define el marco de actuación del programa de detección precoz del cáncer de mama, así como su praxis, no ha sido capaz de resolver todavía dicho dilema.

“Ilustración sobre una mastectomía y cauterizar la herida, 1603”

Por tanto, en un contexto donde aún persisten algunas sombras sobre los riesgos que las mujeres deben asumir al participar en estos programas, no es una cuestión baladí, hacer valer, y en última instancia, hacer real: el derecho de información de las pacientes; pues éste se convierte en el instrumento esencial del sistema sanitario para poder hacer efectivo el principio de integridad moral frente al cáncer de mama.

Ante esta premisa, parece pertinente, cuando menos necesario, indagar sobre la cuestión de si las mujeres se sienten informadas de los pros y de los contras del programa de cribado; ya que nos permite entrever que no estamos ejerciendo con la pulcritud que debiéramos, o se debiese, este derecho de información.

Cabe recordar, que la población diana a la que se dirige los programas de cribados actualmente, en la mayoría de las comunidades autónomas, son todas aquellas mujeres sanas, o asintomáticas, con edades comprendidas entre 50 y 69 años. A esta población se le invita a una cita médica, a través de una carta personalizada que recibe en su domicilio habitual, para realizarse de forma voluntaria una mamografía de carácter bienal. La carta enviada, en muchas ocasiones, va acompañada de un documento, en formato de tríptico, que ofrece básicamente información sobre la enfermedad, sus factores de riesgos y las distintas estrategias en su prevención (5-7). Y, en algunas ocasiones, también aparece información relativa a los beneficios y las bondades de la detección precoz (6).

Y dicho sea de paso, suele ser infrecuente, e inusual, encontrar algún contenido en estos documentos informativos que haga alusión a los efectos no deseados que conllevan las pruebas, o la fiabilidad del cribado, etc. (6,7). Por tanto, puede inferirse que en estos documentos no están reseñándose aquellos aspectos que evocan las adversidades del programa; y que son indispensables para poder llevar a la práctica el principio de integridad moral, antes mencionado. Aunque, cabe resaltar, que esta información relativa a los riesgos, sí parece estar disponible en algunas webs oficiales, o plataformas digitales, de los organismos competentes en la materia. Tal es el caso de la comunidad andaluza (ver: ) Pero, a pesar de ello, sabemos que esta información no suele llegar a las mujeres porque las fuentes de información que ellas emplean usualmente son: los profesionales sanitarios, la televisión, las amistades y familia (7-10).

Por el contrario, hay evidencia de que la información sobre los efectos no deseados del cribado circula, y es compartida masivamente, de manera distorsionada y en forma de bulo, a través de sucesivas cadenas del whatsapp:

Asimismo, sabemos que las mujeres dicen sentirse, en líneas generales, no informadas de los beneficios y de los perjuicios del programa de cribado (7,11,12). Además dicha desinformación es mayor cuando se refiere a los efectos no deseados del cribado, acentuándose aún más en las mujeres con niveles educativos menores (11,12). Por otro lado, algunas investigaciones sacan a la luz el dato de que las mujeres con niveles socioeconómicos más bajos, presentan tasas más altas de participación en los programas de cribado (13,14).  Además su participación suele realizarse con mayor agrado(7).

En definitiva, en la medida en que sabemos que las mujeres con niveles socioeconómicos más bajos participan más, y que además lo hacen con una menor información en la toma de decisiones para evaluar los riesgos que asumen, es lógico inferir que este perfil de mujeres está teniendo una exposición mayor a los daños que el cribado puede ocasionar.

A MODO DE REFLEXIÓN:

¿Deberíamos asumir que, más  allá de la buena voluntad del programa de minimizar las desigualdades, está generándose un “efecto rebote” que puede estar acentuando las desigualdades sociales en salud, retroalimentando por tanto el gradiente social en salud?

 

Carmen Rodríguez-Reinado

Profesora Contratado Doctor. Área de Sociología. Universidad de Huelva. Líneas de investigación: desigualdades sociales en salud y métodos de investigación.

 

Bibliografía:

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(6). Ballesteros-Peña, Sendoa, & Gavilán-Moral, Enrique. Contenido de los documentos informativos dirigidos a las mujeres sobre el cribado de cáncer de mama en España. Revista Española de Salud Pública, 2018, 92-110.

(7). Rosado, P., Baena, J., Quílez, A., González, M., Expósito, I.,  Álvareza, J., Benítez, E. ¿Qué piensan las mujeres sobre la mamografía de cribado? Encuesta en el programa de diagnóstico precoz de cáncer de mama. Gaceta Sanitaria. 2018.Vol,31,4-11.

(8). Rodríguez-Reinado, Carmen, Delgado, Ana., Alguacil, Juan. 2020. El cuerpo y sus reconfiguraciones. European Journal of Health Research. In press.  

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(11). Pérez-Lacasta, M.J., Martínez-Alonso, M., García, M. et al. Effect of information about the benefits and harms of mammography on women’ s decision making: the InforMa randomised controlled trial. PLoS One., (2019), pp. 1-20.

(12). Rueda, B., Núñez, B., Martínez, M., Balufo, C., Castillo, E. Análisis de la influencia de la información sobre la ansiedad y el dolor en la mamografía. Revista de Senología y Patología Mamaria, Vol.31, 2015, 55-63.

(13) Serrala, G., Puigpinós-Riera, R. Desigualdades en la realización de mamografías y citologías cervicales en las mujeres españolas según las encuestas nacionales de salud. Revista de Senología y Patología Mamaria, Vol.30,2017,110-118. 

(14).  Molina, A., Moreno, J., Peiró R., Salas, D. Análisis del cribado de cáncer en España desde una perspectiva de equidad. Generalitat Valenciana; Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana; 2016.

Políticas de alimentación y nutrición escolar en España: ¿Buenas aliadas para promover sistemas alimentarios saludables?

El desarrollo económico y tecnológico vivenciado en las últimas décadas parece haber contribuido al incremento de la producción de alimentos en el mundo. Sin embargo, también incrementó la producción y comercialización de alimentos ultraprocesados, considerados poco saludables por su alto contenido en azúcar, sal, grasas saturadas y trans(1, 2).  El aumento en la disponibilidad de estos alimentos, unido a la ausencia de una regulación rigurosa de todo el proceso alimentario (publicidad, etiquetado, composición, oferta alimentaria en entornos educativos, entre otros) (3) incrementó el número de personas con  obesidad (4). La obesidad es el principal factor de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes o la hipertensión, y afecta a todos los grupos de población, considerándose actualmente un problema de salud pública.

En este contexto  se ha intensificado la búsqueda de estrategias y alternativas para fomentar un sistema alimentario más saludable (5). En España, la Estrategia para la Nutrición, Actividad física y Prevención de la Obesidad (NAOS) es la respuesta planteada por el gobierno para mejorar la alimentación de la población,  donde la escuela constituye uno de los ámbitos prioritarios de actuación (6). Por este motivo, en el año 2010 se elaboró el Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos (DoCACE) estableciendo los estándares nutricionales para los alimentos y las bebidas ofertadas en los centros educativos (7).

Es en línea con la estrategia NAOS que las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA) desarrollan sus propias políticas nutricionales escolares.  Conocer las características de dichas políticas es un punto de partida para identificar sus fortalezas y puntos de mejora para fomentar la alimentación saludable entre la población escolar. Precisamente, en el artículo publicado en gaceta:  Mapa de las políticas nutricionales escolares en España, se describen de forma sistemática las políticas nutricionales escolares de las 17 CCAA de España (8). Según los resultados de este estudio, el principal objetivo de todas ellas es prevenir la obesidad y también mejorar la nutrición de los escolares utilizando como referente, en este caso, el DoCACE.

Garantizar a los escolares una alimentación y nutrición adecuada, requiere la reorganización de nuestro actual sistema alimentario para proporcionarles el acceso a alimentos saludables que sean económica, ambiental y socialmente sostenibles. Esto incluye el diseño de estrategias que van más allá de las personas, introduciendo cambios legislativos, organizativos, económicos y sociales, desde una perspectiva de promoción de la salud. Sin embargo, parece ser que las políticas de alimentación que se están desarrollando en el entorno escolar mantienen un enfoque preventivista, ya que priorizan los objetivos orientados a la reducción de factores de riesgo como es, en este caso, la obesidad. En las políticas estudiadas por Monroy Parada et al.(8), las acciones dirigidas a modificar el entorno como el apoyo a la economía local, reducir desigualdades en salud, apoyar a los padres y a la comunidad local, o regular las recomendaciones para mejorar la calidad de los menús, son objetivos secundarios contemplados por parte de las CCAA. En definitiva, para mejorar la alimentación y nutrición de la población escolar hay que seguir impulsando acciones que transciendan a los factores de riesgo y estén orientadas a la construcción de un sistema alimentario más sostenible y saludable.

 

 

 

 

 

Panmela Soares                                                               Mª Carmen Davó-Blanes

Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Alicante.

Referencias

  1. Popkin BM. Nutrition, Agriculture and the Global Food System in Low and Middle Income Countries. Food Policy. 2014;47:91-6.
  2. Popkin BM. Contemporary nutritional transition: determinants of diet and its impact on body composition. The Proceedings of the Nutrition Society. 2011;70(1):82-91.
  3. Davó-Blanes MC, Ortiz-Moncada R, Gil-González D, Álvarez-Dardet C, Lobstein T. The impact of marketing practices and its regulation policies on childhood obesity. Opinions of stakeholders in Spain. Appetite. 2013;62:216-24.
  4. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional and national prevalence of overweight and obesity in children and adults 1980-2013: A systematic analysis. Lancet (London, England). 2014;384(9945):766-81.
  5. WHO. World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva: World Health Organization. Eighth plenary meeting, Committee A, third report; 2004.
  6. Agencia española de consumo seguridad alimentaria y nutrición. Estrategia NAOS 2017 [Available from: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/seccion/estrategia_naos.htm.
  7. Consejo Interterritorial de Sistema Nacional de Salud. Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos. Ministerio de Educación y Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición del Ministerio de Sanidad y Consumo; 2010.
  8. Monroy-Parada DX, Prieto-Castillo L, Ordaz-Castillo E, Bosqued MJ, Rodríguez-Artalejo F, Royo-Bordonada MÁ. Mapa de las políticas nutricionales escolares en España. Gaceta Sanitaria.