Lo llaman eficiencia y no lo es

Cada vez resulta más difícil justificar que las decisiones sobre adopción y fijación de precios de nuevas tecnologías sanitarias ignoren la relación que existe entre los coste que éstas imponen sobre el sistema y las mejoras en salud que son capaces de generar. Los análisis de coste-efectividad son una herramienta de los economistas de la salud, que nos permiten discernir si una intervención sanitaria es eficiente. Para llevarlos a cabo necesitamos una pieza clave en nuestra caja de herramientas que hace encajar el análisis: una cifra de referencia que nos permita concluir si el coste por unidad de mejora en salud de la intervención evaluada se encuentra por encima o por debajo de lo considerado eficiente.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el trabajo titulado “¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020?[1] que se presenta como una revisión del  -muy citado- artículo publicado en la misma revista hace más de 15 años “¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España?[2]. Del primer artículo surgió una cifra: 30.000€, cuya base era que los autores de evaluaciones económicas publicadas en la literatura recomendaban la adopción de la intervención si el coste por año de vida ganado era inferior a ese valor.  En el trabajo actual se señala que la fijación de umbrales corresponde a los decisores políticos, pero se recomienda “de forma orientativa”  y “como propuesta discrecional inicial” un rango entre los 25.000€ y los 60.000€. La primera cifra por encontrarse en el rango de los valores de trabajos empíricos recientes realizados en España; la segunda por ser entre 2 y 2,5 veces el umbral inferior, proporción similar a la utilizada por países que emplean modificadores del umbral en determinadas circunstancias. Según los autores, por debajo de los 25.000€ por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) la intervención se consideraría eficiente y sería ineficiente cuando se sitúe  por encima de los 60.000€ por AVAC. ¿Qué ocurre en medio? Que se deben valorar otros factores contextuales, ofreciendo los autores un listado no exhaustivo que incluye la gravedad de la enfermedad, la existencia de alternativas, etc. ¿De qué forma se deben valorar estos factores, qué peso se les otorga? No se profundiza. ¿Pero son o no son eficientes las intervenciones con un coste por AVAC entre 25.000€ y 60.000€? No queda claro.

Esther Duflo, segunda mujer y persona más joven en recibir el Nobel de Economía, nos anima a los economistas a hacer la labor de fontaneros, a valorar con antelación todos los detalles de la implementación de una política o recomendación. Volvamos a nuestra caja de herramientas como fontaneros de la salud y pensemos en los detalles a considerar para responder a la pregunta que figura en el título del artículo y en las posibles consecuencias en la práctica de las recomendaciones que ejerce.

Comencemos por aclarar, el no tan trivial detalle, de cómo definimos si una intervención sanitaria es eficiente. Por definición de la propia teoría que sustenta la evaluación económica, el umbral del coste-efectividad que determina si una tecnología es eficiente está ligado al concepto del coste de oportunidad. Una tecnología es considerada eficiente si es capaz de generar una ganancia en salud mayor a las pérdidas en salud que ocasiona retirar fondos del sistema para financiarla. ¿Es este concepto difícil de medir? Sí, pero no es subjetivo, político ni arbitrario. Nuestro papel como investigadores se debería centrar en aportar información que permita acercarnos a la medición más robusta posible de dicho valor. En eso se han focalizado los esfuerzos internacionales [3,4] y nacionales más recientes [5]. Los resultados obtenidos en este tipo de trabajos dan respuesta al título del artículo y ofrecen a los decisores la información necesaria para valorar el criterio de eficiencia de manera transparente y objetiva.

¿Pero por qué entonces recomendar el uso de un doble umbral, cuyo límite superior nada tiene que ver con la eficiencia? La principal justificación que se ofrece en el artículo es que la eficiencia no debe ser el único criterio para decidir sobre la adopción de una nueva intervención. Podemos estar completamente de acuerdo con esta afirmación y aun así no desvirtuar el uso del umbral de coste-efectividad y convertirlo en un umbral de decisión ajeno a la eficiencia. Si consideramos que lo realmente interesante es ofrecer umbrales de decisión donde la eficiencia es uno entre varios criterios a considerar se debería profundizar en esos aspectos concretos y quizás reformular el título del artículo.

¿Qué ocurrirá en la práctica si se aplica el doble umbral propuesto? Saquemos la bola de cristal de la caja de herramientas. La primera consecuencia más que previsible es que todos los futuros análisis de coste-efectividad que citen este trabajo como referencia emplearán la cifra de 60.000€ como umbral efectivo de coste-efectividad. Primero, porque no se deja claro que este no sea un umbral de eficiencia y segundo, porque se deja a la prolífica imaginación de los evaluadores, muchos de ellos con conflicto de interés, encontrar factores contextuales que justifiquen su aplicación. Pero más allá de las citas está el verdadero problema. Este doble umbral sin libro de instrucciones favorece de nuevo la aleatoriedad en la toma de decisiones y, paradójicamente, nos podría abocar a un sistema sanitario más ineficiente.

No solo de eficiencia vive el sistema. La valoración de otros aspectos más allá de la eficiencia es una propuesta lícita. Pero para ponerla en práctica bajo el marco de umbrales de decisión se requiere de un arduo trabajo que establezca cuáles son esos criterios y hasta donde estamos dispuestos a sacrificar eficiencia por cada uno de ellos. Solo en el caso de que se detallaran los criterios concretos y específicos en los que el uso de modificadores del umbral estuviera justificado, y además se realizara de forma rigorosa un análisis que estimara el valor modificador, tendría sentido realizar recomendaciones en esa línea. Lo que no podemos es ofrecer una cifra arbitraria para emplear en un contexto sin definir. Aún queda mucho trabajo de fontanería por delante.

Laura Vallejo Torres. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

 

Referencias

[1] Sacristán JA, Oliva J, Campillo-Artero C, Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Dilla T, Rubio-Terrés C, Ortún V. ¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020? Gaceta Sanitaria 2019, en prensa.

[2] Sacristán JA, Oliva J, Del Llano J, Prieto L, Pinto JL. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? Gaceta Sanitaria 2002;16(4):334-43.

[3] Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman E, Hinde S, Devlin N, Smith P,Sculpher M. Methods for the Estimation of the NICE Cost Effectiveness Threshold. Health Technology Assessment 2015 (19):14

[4] Edney LC, Haji Ali Afzali H, Cheng TC, Karnon J. Estimating the Reference Incremental Cost-Effectiveness Ratio for the Australian Health System. PharmacoEconomics 2018,36(2):239–252

[5] Vallejo-Torres L, García-Lorenzo B, Serrano-Aguilar P. Estimating a cost-effectiveness threshold for the Spanish NHS. Health Economics 2018 27(4):746-761

Economía del comportamiento: ¿mejores estilos de vida y menos factores de riesgo?

La Organización Mundial de la Salud identificó 10 amenazas para la salud global en 2019. De éstas al menos tres (enfermedades no transmisibles, resistencia a los antimicrobianos, renuencia a la vacunación) están muy influenciadas por factores conductuales. Éste es el caso de todas aquellas enfermedades influidas por factores de riesgo relacionados con el “estilo de vida”, como el consumo de tabaco, alcohol, llevar una dieta poco saludable o la falta de ejercicio físico. El cambio conductual es también fundamental para la promoción de la vacunación, así como para la mejora de la adecuación en la prescripción de antibióticos (y otros medicamentos).

Ante estos retos, ha surgido una agenda de investigación que pretende mejorar la salud a través de cambios conductuales. Dicha línea de investigación se basa en la economía del comportamiento (que aglutina conocimientos de economía, psicología y neurociencia), y utiliza pequeños cambios en el entorno de pacientes y/o profesionales sanitarios para cambiar su comportamiento de forma sustancial. Surge el interesante concepto de nudge (traducido como pequeño empujón, o acicate), que se define como una intervención que cambia el entorno (con el objetivo de producir un cambio conductual), pero que no restringe ninguna opción. Por ejemplo: en una cantina, alejar físicamente la comida menos saludable, y ubicar la más saludable a la altura de los ojos o más accesible, mejora la dieta de los comensales. Sugerir apuntar el día y hora en que uno piensa vacunarse contra la gripe, aumenta la vacunación. Y en el menú desplegable de la aplicación donde se registran los medicamentos prescritos por los médicos, tener como opción por defecto un medicamento genérico, hace que éstos se receten más.

Estas intervenciones ya han sido probadas con éxito en otros países, como discutimos en nuestro reciente artículo en Gaceta Sanitaria. Creemos que este tipo de intervenciones basadas en la economía del comportamiento son prometedoras, por tres motivos principales. El primero es que, a diferencia de otras medidas, se fundamentan en un entendimiento más realista de las bases del comportamiento humano, siguiendo el paradigma de la economía del comportamiento (y que le valió el Nobel a Richard Thaler, co-inventor del nudge, en 2017), que combina diversas fuentes de conocimiento multidisciplinar para aumentar la precisión de las predicciones acerca del éxito de intervenciones particulares. Por ejemplo, ha sido ampliamente documentado que la acción que se establece por defecto (en el ejemplo anterior, recetar genéricos) suele ser elegida más a menudo. El segundo motivo es que estas intervenciones están diseñadas de manera pragmática, adaptándose a las circunstancias particulares del objetivo (vacunación vs. prescripción, por ejemplo), de la población, del lugar geográfico y del contexto general. El tercer motivo es que estas intervenciones siempre son evaluadas (normalmente mediante métodos experimentales), lo que hace que aumente el conocimiento de la comunidad científica, al tiempo que se asegura que una intervención particular está funcionando de la manera en que se supone que debía hacerlo.

Estas intervenciones suelen ser muy poco costosas y aún así generar un impacto considerable, por lo que son tremendamente coste efectivas. En un reciente curso sobre el tema, que impartimos en la Escuela de Salud Pública de Menorca, comprobamos que existe un interés por este tipo de iniciativas que parecen estar llevándose a cabo de manera puntual en algunas comunidades. Creemos que existe tanto la necesidad como la oportunidad de implementar dichas intervenciones en España, y por ello animamos a todos aquellos profesionales relacionados con la salud pública a que tengan en cuenta los principios de la economía del comportamiento (y las herramientas que ésta ofrece) a la hora de diseñar intervenciones de cambio conductual, orientadas a mejorar la salud de la población.

José María Abellán Perpiñán es Catedrático de Economía Aplicada de la Universidad de Murcia. Ex-presidente de la Asociación de Economía de la Salud (AES). Especialista en economía de la salud y del comportamiento.

David Jiménez Gómez es Investigador Doctor en la Universidad de Alicante. Doctorado en MIT y postdoc en la Universidad de Chicago, es experto en economía del comportamiento, teoría de juegos y economía experimental (especialmente en comportamientos de salud).

Bibliografía usada durante el curso mencionado, y que contiene una lista de referencias interesantes, se encuentra aquí: https://docs.google.com/document/d/1AUxC-MdLHNOvruWG4PEfzLhp8ivL7EbxNXad3nbmMeA/edit?usp=sharing.

Referencias mencionadas

Abellán Perpiñán, J. M., & Jimenez-Gomez, D. (2019). Behavioral Economics to Improve Lifestyle Choices and to Reduce Risk Factors (Economía del comportamiento para mejorar estilos de vida y reducir factores de riesgo). Gaceta Sanitaria (Forthcoming).

Milkman, K. L., Beshears, J., Choi, J. J., Laibson, D., & Madrian, B. C. (2011). Using implementation intentions prompts to enhance influenza vaccination rates. Proceedings of the National Academy of Sciences, 108(26), 10415–10420.

Organización Mundial de la Salud: https://www.who.int/es/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019

Thorndike, A. N., Sonnenberg, L., Riis, J., Barraclough, S., & Levy, D. E. (2012). A 2-phase labeling and choice architecture intervention to improve healthy food and beverage choices. American Journal of Public Health, 102(3), 527–533. https://doi.org/10.2105/AJPH.2011.300391

La salud de las mujeres inmigrantes en España ¿Una cuestión de integración?

La salud es definida por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como “un estado de completo bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (1). Esta misma institución insta a garantizar a todas las personas el derecho fundamental a alcanzar su máximo grado de salud (1). Ya en 1978, durante la Conferencia de Alma-Ata (2) se realizó un compromiso mundial para conseguir el acceso a la salud de toda la población mediante el lema “salud para todos en el año 2000”. Cuarenta años más tarde, esta sigue siendo una de las líneas estratégicas prioritarias, realizándose un nuevo compromiso por el acceso universal a la salud en la Conferencia de Astaná (3).

En España se garantizó este acceso universal a la salud ya recogido en la constitución española de 1978, a través de la Ley Orgánica 4/2000, del 11 de enero, sobre los derechos, libertades e integración social de los extranjeros en España y la Ley 33/2011 del 4 de octubre General de Salud Pública que proporciona asistencia sanitaria a toda la población residente o empadronada. Sin embargo, se observan inequidades en la salud de la población que reside en nuestro país y diferencias en el acceso a los recursos sanitarios entre la población española y la inmigrante.

Precisamente un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, Integración social y cribado del cáncer ginecológico de las mujeres inmigrantes en España(4) encontró que las mujeres nacidas en España acuden más a los programas de cribado de cáncer ginecológico que las nacidas en el extranjero. La problemática hallada en el artículo de Barrera Castillo et al. (4) respecto al acceso a la realización de citologías en mujeres inmigrantes puede ser incluso de mayor magnitud a la que establece la investigación, debido a que los datos del estudio fueron obtenidos a través de la Encuesta Nacional de Salud y hay una muy baja posibilidad de que mujeres inmigrantes en situación irregular contestasen a dicha encuesta.

Esta inequidad en el acceso y abordaje de la salud de las inmigrantes también ha sido descrita con respecto a las mujeres subsaharianas, las cuales refieren necesidades de planificación familiar insatisfecha y explican además que los profesionales sanitarios que las atienden no abordan con ellas el tema de la ablación/mutilación de sus genitales, lo que les conduce a problemas de salud sin tratar e impide la prevención de esta práctica tradicional en sus hijas (5). Otros estudios también refuerzan estas conclusiones estableciendo que dentro del grupo de mujeres inmigrantes en España, las subsaharianas presentan menos conocimientos respecto a los métodos anticonceptivos (6), y dentro del grupo de mujeres subsaharianas, las mutiladas genitalmente poseen además menor capacidad para negociar un sexo más seguro (7), constituyendo un grupo especialmente vulnerable a problemas en su salud sexual y reproductiva.

Si bien, la migración se ha asociado a una reflexión de las prácticas tradicionales y cambio cultural (8). Este impacto de la integración de las personas inmigrantes también ha sido descrito por el estudio de Barrera Castillo et al. (4) que refleja que aquellas inmigrantes que llevan más años en España (especialmente aquellas con más de 10 años) y percibían un buen apoyo social en dicho país tienen un mayor acceso a los programas de cribado ginecológico.

Se hace por tanto necesario trabajar en la integración de personas inmigrantes, evitando las restricciones de acceso que pueden estar directa o indirectamente ocasionadas por: el impacto de la implementación del Real Decreto Ley 16/2012 que restringió el acceso a la sanidad a los que se incluían en el concepto de asegurados (9), El tabú que envuelve los temas relacionados con la sexualidad, La falta de formación de los profesionales sanitarios en los problemas de salud específicos con la población inmigrante y, entre otros, el estigma que padece la población inmigrante, especialmente aquella de bajos recursos económicos.

Hemos de tener en cuenta que la exclusión socioeconómica tiene un importante efecto en la salud (10), por lo que los profesionales sanitarios debemos realizar una captación activa de esta población, proporcionando cuidados de calidad con perspectiva transcultural(6), ya que tal y como refiere el artículo citado (4), promover políticas que ayuden a la integración del colectivo inmigrante en España puede tener un impacto beneficioso en su salud.

Bibliografia
1. OMS. Constitución [Internet]. [cited 2019 Sep 28]. Available from: https://www.who.int/es/about/who-we-are/constitution
2. OMS, UNICEF. Declaration of Alma-Ata. Kazajistán: Organzación Mundial de la Salud; 1978.
3. OMS & UNICEF. Declaración de Astaná.Conferencia Mundial sobre Atención Primaria de Salud. Desde Alma-Ata hacia la cobertura sanitaria universal y los Objetivos de Desarrollo Sostenible. Astaná (Kazajstán); 2018.
4. Barrera-Castillo M, Fernández-Peña R, del Valle-Gómez M del O, Fernández-Feito A, Lana A. Integración social y cribado del cáncer ginecológico de las mujeres inmigrantes en España . Gac Sanit. 2019;
5. Pastor-bravo M, Almansa-martínez P, Jiménez-ruiz I. Living with mutilation : A qualitative study on the consequences of female genital mutilation in women ’ s health and the healthcare system in Spain. Midwifery [Internet]. 2018;66(August):119–26. Available from: https://doi.org/10.1016/j.midw.2018.08.004
6. Solana Morete Á, González López JR. Métodos anticonceptivos en las mujeres inmigrantes y el papel de la enfermera: una revisión bibliográfica. Enfermería Glob. 2015;14(37):455–66.
7. Chai, Xiangnan; Sano, Yujiro; Kansanga, Moses; Baada, Jemima; Antabe R. Married women’s negotiation for safer sexual intercourse in Kenya: Does experience of female genital mutilation matter? Sex Reprod Healthc. 2017;51:79–84.
8. Johnsdotter S. Cultural change after migration: Circumcision of girls in Western migrant communities. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol [Internet]. 2016 Apr 1 [cited 2019 May 6];32:15–25. Available from: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1521693415001959
9. López-Fernández LA, Millán JIM, Ajuria AF, Cerdà JCM, Suess A, Danet AD, et al. ¿Está en peligro la cobertura universal en nuestro Sistema Nacional de Salud? Gac Sanit. 2012 Jul;26(4):298–300.
10. Stringhini S, Carmeli C, Jokela M, Avendaño M, Muennig P, Guida F, et al. Socioeconomic status and the 25 × 25 risk factors as determinants of premature mortality: a multicohort study and meta-analysis of 1·7 million men and women. Lancet (London, England) [Internet]. 2017 Mar 25 [cited 2019 Sep 27];389(10075):1229–37. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28159391

María del Mar Pastor Bravo
Enfermera y Doctora en Enfermería. Profesora en el Departamento de Enfermería de la Universidad de Murcia. Realizó su tesis doctoral en la prevención de la ablación/mutilación genital femenina.
Grupos de investigación: IMIB-Arrixaca y Global Migration and Health Initiative (GloMHI).
Presidenta del Grupo Español de Jóvenes epidemiólogos/as (Grupo EJE).
ORCID: https://orcid.org/0000-0001-9831-470X
Email: marpastorbravo@um.es

Participación comunitaria en Salud: la formación de personal de salud

Aunque es de humanos el preocuparse por los problemas de salud que afectan a cada individuo, el concepto participación comunitaria en salud, como una estrategia de salud pública, apareció en la década de los 1970s (Reyes Álvarez, 1996). Fue entonces cuando se empezó a reconocer la necesidad de que el gobierno, las comunidades, y las instituciones de salud trabajaran juntos para hacer frente a los problemas de salud. La Organización Panamericana de la Salud, incorporó el concepto de participación de la comunidad como un pilar de la promoción de la salud un poco después (OPS, 1984).

Desde entonces, se han publicado numerosos estudios donde se identifican los obstáculos que enfrentan los programas gubernamentales y no gubernamentales que han tratado de motivar y organizar la participación ciudadana. Entre estos se encuentran: las políticas de salud, la rigidez de las instituciones de salud, la falta de mecanismos para participar, entre otros. Sin embargo, uno de los principales desafíos que se enfrentan son el mismo personal de salud, quien frecuentemente descuenta la experiencia de la comunidad al brindar atención primaria a los individuos que pertenecen a ésta.

Deberíamos entonces preguntar, como lo hace De Keijzer (2005): “¿Podemos comunicar mensajes de higiene, nutrición o educación sexual sin desempoderar a la gente y sin convertir en culpable a la víctima? Hacer educación en salud en un sentido que también empodere a los sujetos sociales, que recupere y valore su cultura a la vez que buscamos mejorar su salud”.

De acuerdo con el mismo autor, sí es posible siempre y cuando se considere que el “contenido colonizador” de los programas construidos e implementados en forma vertical, no parte de la participación de la comunidad y cuando mucho busca únicamente la colaboración comunitaria. Es así que, como indica Menéndez (1995) la participación social implica cuestionar y “oponerse a lo institucionalizado, a la dominación en términos de cohesión y/o de consenso; la inclusión participativa supondría cuestionar la manipulación y la cooptación. La participación social posibilitaría el desarrollo de la autonomía a nivel de sujeto y de grupo”.

Además, vale mencionar que las mujeres tienden a liderar la participación comunitaria, y suelen hacerlo de una forma activa y prioritaria. Sin embargo, la construcción social de género desvaloriza el trabajo femenino y por consecuencia la participación comunitaria.

Una de las estrategias que se han empleado para sensibilizar al personal de salud sobre la importancia de la participación activa y organizada de la comunidad en la política pública, es la capacitación de estudiantes y profesionistas en salud comunitaria. Sin embargo, cada gobierno, universidad y localidad interpreta lo que es la participación comunitaria en salud y diseña diferentes programas acordes a esta interpretación. Incluso, el hacer un censo de las actividades de capacitación muestra las dificultades que se enfrentan al tratar de clasificar y determinar si alguna actividad es en efecto formativa en participación ciudadana en salud. En el trabajo reportado por Juvinyà-Canal y colegas (2019), de todas las actividades identificadas por el análisis de programas de universidades, instituciones públicas, y otros centros de formación (n = 114), menos del 25 % (n = 28) pudieron ser identificadas y clasificadas como actividades formativas en participación comunitaria.

Los problemas a los que se enfrentaron los investigadores que realizaron el censo de actividades formativas en participación comunitaria en toda España, incluyendo 13 comunidades autónomas, son parecidos a los que enfrentamos en México, cuando tratamos de conocer y evaluar los diferentes programas de capacitación en participación ciudadana para profesionales de la salud. Hemos identificado que incluso dentro de programas nacionales, la implementación, interpretación y finalmente la efectividad, varía de lugar a lugar. Esto dificulta la comparación de resultados de los programas con los realizados en diferentes contextos.

Una forma de homologar las actividades que se realizan como parte de la formación de estudiantes y profesionistas de salud es, como lo sugieren los autores, el utilizar lineamientos o guía en la realización y planeación de la capacitación. Los autores sugieren utilizar la Guía NICE NG44 en la planeación y creación de programas y actividades sobre la participación comunitaria en salud. Una implementación más uniforme de programas de capacitación en participación comunitaria en salud, nos permitirá el evaluar la efectividad de los diferentes programas en los distintos contextos, situación que hoy en día es prácticamente imposible, al menos en México.

Por último, cabe señalar la importancia de ubicar y adaptar los procesos de participación a cada sociedad y cultura. Tomando como base fundamental la participación ciudadana como se propone en el informe SESPAS 2018.

 

Dra. Aline Gomez Maqueo Chew

Es la Coordinadora de Estructura y Función de la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad del Valle de México campus Hermosillo. Doctora por la Universidad Estatal de Pensilvania donde desarrolló proyectos de genómica funcional y de biosíntesis de moléculas complejas. Estancia posdoctoral en la Universidad Estatal de Ohio. Más de 14 años de experiencia asesorando en proyectos y trabajos de investigación a nivel licenciatura y posgrado. Más de 20 años de experiencia docente en México y en el extranjero en las áreas de investigación, física básica, bioquímica y microbiología, tanto general como médica. Cuenta con múltiples publicaciones en revistas arbitradas;ponente en congresos y foros de investigación. Participante activa de la Red Binacional de Salud Fronteriza y co-responsable de Investigación en Salud en el Comité de Servicios de Salud de la Comisión Sonora-Arizona. Desde 2015 es organizadora e instructora de la iniciativa BISLE (Experiencia Interprofesional Binacional de Aprendizaje a través del Servicio, por sus siglas en inglés), que reúne a estudiantes de salud de diversas instituciones de los estados de Sonora, México y Arizona, EEUU para reforzar los temas de trabajo interprofesional y el aprendizaje a través del servicio en un contexto binacional.

Bibliografía

De Keizer, Benno. (2005). “Cidadania e saúde los discursos de la educación y participación en salud: de la evangelización sanitaria al empoderamiento”. En MINAYO, MCS., and COIMBRA JR, CEA., orgs. Críticas e atuantes: ciências sociais e humanas em saúde na América Latina [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. 708 p. ISBN 85-7541- 061-X. Available from SciELO Books.

Menéndez, Eduardo. (1995). Participación social en salud como realidad técnica y como imaginario social. Dimensión Antropológica, 5(septiembrediciembre), 7-37. Disponible en: http://www.dimensionantropologica.inah.gob.mx/?p=149

Juvinyà-Canal, D., Espinal-Utgés, S., Pertierra-Menéndez, B., Rodríguez-Newey, I., Gállego-Diéguez, J. (2019). Análisis descriptivo de la formación en participación comunitaria en salud en España. Gaceta Sanitaria 10.1016/j.gaceta.2019.05.004.

Organización Panamericana de la Salud. (1984). Participación de la comunidad en la salud y el desarrollo en las Américas: análisis de estudios de casos seleccionados. Volumen 473 de OPS Publicación Científica.

Reyes Alvarez, I., Sanabria Ramos, G., Medina Gondres, Z., & Báez Dueñas, R.M. (1996). Metodología para la caracterización de la participación comunitaria en salud. Revista Cubana de Salud Pública, 22(1), 5-6.

 

 

 

 

 

HABLEMOS MÁS DE PATERNIDAD Y CRIANZA, DESDE LA INVESTIGACIÓN AL CAMBIO SOCIAL

Hablar de paternidad hoy, es un desafío interesante. El artículo de Maroto-Navarro G et al, publicado recientemente por Gaceta Sanitaria, nos entrega un mapeo claro y provocador visibilizando al hombre en la experiencia de paternidad y también en sus necesidades de atención en salud reproductiva.   Este estudio concluye que resulta necesario aumentar la producción científica centrados en los padres, para romper estereotipos de género e incorporar la corresponsabilidad en la crianza en las políticas y prácticas sociales como una cuestión de derechos1.

Los ámbitos por lo que se desarrolla la investigación respecto de la paternidad y su ejercicio, parten sin duda desde las Ciencias Sociales con autores/as que nos llevan a pensar la construcción de la masculinidad., considerando que ésta se reafirma con la condición de ser padre, en la mayoría de los países, al menos de Latinoamérica2-4.

Hoy, en una época de deconstrucción de estereotipos, la sociedad nos invita a pensar desde el enfoque de derechos, de reivindicaciones de género, de elementos centrados en la crianza y el protagonismo de todos sus actores, hasta aquellos asociados a los aspectos biológicos de la reproducción y en particular de los avances en neurociencia respecto de los cambios neurobiológicos que ocurren en los hombres a propósito del ejercicio activo de su paternidad.

  Ver: http://www.elsur.cl/impresa/2019/06/27/full/cuerpo-principal/11/

Oiberman, psicóloga e investigadora argentina, nos propone entender la  paternidad como “un proceso psicoafectivo por el cual un hombre realiza una serie de actividades en lo concerniente a concebir, proteger, aprovisionar y criar a cada uno de sus hijos jugando un importante y único rol en el desarrollo del mismo, distinto al de la madre”5. Elementos que son centrales en la experiencia de la paternidad, pasan por comprender conceptos como: la identificación paterna, relacionada con representación e identificación del hombre con su hijo/a por nacer;  la función paterna; relacionada con la disposición a asumir roles y funciones que implica la crianza y la historia paterna, que permite reconocer la figura paterna en su infancia6

Por otra parte, los hombres están siendo participes de los espacios de atención de la gestación , el parto y la crianza en los contextos sanitarios, incorporando propuestas inclusive a nivel de políticas públicas como es el caso de Chile, Uruguay, Perú , Argentina , Brasil entre otros7-10.

 

En la mayoría de las publicaciones latinoamericanas se pueden observar artículos centrados en identificar instrumentos que permitan medir la vinculación pre, peri y postnatal de esta figura masculina11-13. Junto a esto, también se dan escenarios que incorporan al hombre en los espacios de cuidados prenatales asociados a su involucramiento en el cuidado de la madre y su hijo/a, no solo como un acompañante. Desde la neurobiología, las investigaciones son capaces de demostrar modificaciones  neurobiológicas en los padres que en general se reconocían generalmente en las madres,  tales como el reconocimiento del llanto de su hijo/a14-16. También se les reconoce como  un factor protector  tanto para la madre en su adaptación a la maternidad en el postparto como al desarrollo  hijo/a17-21.  Del mismo modo, podemos encontrar información asociada a sus necesidades y demandas no resueltas en cuanto a reconocer su déficit o debilidades para adaptarse a la paternidad, cursando cuadros de depresión en el período de  postparto21.

Para finalizar, me atrevería a decir que en Iberoamérica existe investigación en este es tema. Sin embargo, cada disciplina la estudia desde su particular contexto y también aquí resultaría interesante incorporar el enfoque interdisciplinario para comprender mejor los fenómenos no solo de conducta, biológicos y sociales, sino también de evolución humana y perpetuar los cambios sociales en la erradicación de las inequidades de género en la crianza.

Yolanda Contreras García (ycontre@udec.cl)

Matrona. Especialista en Perinatología. PhD en Salud Mental. Prof. Asociada del Dpto. de Obstetricia y Puericultura. Directora del Diplomado de Salud Primal.  Universidad de Concepción (Chile).

Bibliografía

  1. Maroto G-Navarro G, Ocaña-Riola R, Gil-García E, GArcía-Calvente MM. Análisis multinivel de la producción científica mundial sobre paternidad, desarrollo humano e igualdad de género. Gac Sanit 2019. DOI 10.1016/j.gaceta.2019.04.008
  2. López M, Molina R, Martínez R, Frutos M, Molina R.T. Figura del padre en relación a la crianza: pasado, presente y futuro. Cultura de los Cuidados 2012; 16 (32): 12-17.
  3. Schongut Grollmus N. La construcción social de la masculinidad: poder, hegemonía y violencia. Psicología, Conocimiento y Sociedad.2012; 2(2):27-65.
  4. Silva Segovia J, Campos C, García P, Portilla D. Masculinidades en el contexto minero del norte de Chile. Salud & Sociedad 2016; 7(1): 78-96.
  5. Oiberman A. Observando a los bebes: técnicas vinculares madre-bebé  padre –bebé. 2da Edición,  2008. Editorial Lugar. Buenos Aires: Argentina.
  6. Nieri L. Construcción y validación del Cuestionario de Sensibilidad Paterna. Psicodebate. 2015; 15(21): 55-82.

 

Alimentación saludable y sostenible, en casa y en el colegio

Hemos leído con interés el artículo recientemente publicado sobre comedores y el video de difusión asociado, en el cual se ponen de manifiesto muchas de las cuestiones que estamos analizando desde el movimiento de AMPA. Las familias estamos viendo con preocupación cómo las administraciones competentes, salvo raras excepciones, son incapaces de garantizar la prestación de un servicio de comedor que prime la calidad frente a intereses económicos.

Queremos que los diferentes modelos de gestión de comedores escolares respondan a la preocupación de las familias por la salud de nuestra infancia, motivada, entre otras causas, por la epidemia de cáncer y su relación con la alimentación, como explica el científico Nicolás Olea en este vídeo: http://www.osman.es/factores-ambientales-y-cancer-nicolas-olea/

Además, nos resultan alarmantes los índices de obesidad infantil en España, con más de un 40% de menores con problemas de sobrepeso y obesidad (23,2 % sobrepeso y 18,1 % obesidad según datos del Estudio ALADINO, 2015).

Otro elemento importante que nos afecta en la gestión de los comedores escolares es la desigualdad en el acceso a alimentos sanos y sostenibles, como pone de manifiesto la OMS, y su efecto en la función social de los comedores en la alimentación de familias con escasos recursos. El alumnado más afectado por una alimentación deficiente, es aquél que se encuentra en una situación de vulnerabilidad y pobreza. Además, tanto las familias como quienes gestionan comedores escolares, nos enfrentamos a problemas de asequibilidad, accesibilidad y disponibilidad de alimentos saludables.

Las familias no debemos olvidar la importancia que la alimentación tiene en la conservación y la mejora del medio ambiente. El consumo de productos frescos, de temporada y proximidad, la introducción paulatina de productos ecológicos en los menús, la disminución del número de envases plásticos y una adecuada gestión de sobras y residuos, contribuyen a la conservación de nuestro entorno. Coincidiendo con las autoras Panmela Soares y Mari Carmen Davó-Blanes, los comedores escolares constituyen una excelente plataforma para la promoción de dietas y hábitos de consumo sostenibles.

Pero como usuarias de comedores escolares no tenemos la posibilidad de decidir, salvo contadas excepciones, sobre la variedad, la calidad ni la forma de preparación de los alimentos que toman nuestras hijas y nuestros hijos en los comedores escolares.  Reclamamos nuestro papel de interlocutoras para conseguir normas que garanticen menús escolares que ofrezcan una dieta saludable y variada, elaborada con productos frescos, de cercanía y de temporada, que al mismo tiempo respeten unos estándares de sostenibilidad socio-ambiental, bajo supervisión de nutricionistas.

Sin embargo, el modelo mayoritario es la «línea fría», que supone la preparación de alimentos a gran escala en cocinas centralizadas, y su distribución a colegios de diferentes territorios, pudiendo transcurrir varios días con los alimentos almacenados y refrigerados en camiones o cámaras frigoríficas. Una vez en el comedor, los alimentos se calientan en hornos, y hemos visto que se suele hacer en las propias barquetas de plástico en las que han sido transportados. Destacamos las consecuencias negativas de esta forma de producción en la economía local, el empleo y el medioambiente, por la producción a gran escala de alimentos con uso de pesticidas, fertilizantes, etc.), el transporte (emisiones de CO2) y el almacenamiento (uso de plásticos, conservantes…).

El almacenamiento y posterior calentamiento de los alimentos en barquetas plásticas puede ser muy perjudicial a largo plazo para la salud por el uso en los envases de compuestos tóxicos persistentes que alteran la función hormonal del cuerpo humano (disruptores endocrinos como bisfenol A y ftalatos), como alerta la OMS.

Por tanto desde el movimiento de AMPA proponemos la vuelta a la cocina en la escuela o, en su entorno, con un impacto directo positivo en la economía de la localidad (empleo, comercio, etc.), con menús elaborados con la idiosincrasia cultural de cada comunidad, cocinados en el día, sin costes extraordinarios de logística ni de transporte y, por lo tanto, evidentemente más sostenibles.

Exigimos que, como marca la normativa estatal, el servicio de comedor recupere la función pedagógica y forme parte del Proyecto Educativo del Centro, y que la alimentación saludable y sostenible forme parte del contenido curricular. Reclamamos comedores que sirvan como plataforma de transmisión y aprendizaje de hábitos de alimentación relacionados  con  la  promoción de la cultura alimentaria autóctona de cada territorio, la producción  local  y  de  temporada  (Dieta  Mediterránea  o Atlántica). También es fundamental que sea un espacio de transmisión de hábitos que faciliten la convivencia (dialogar, compartir, colaborar…), la higiene personal y la ingesta adecuada de alimentos en un horario adecuado a cada edad y con tiempo suficiente para hacerlo sin prisas ni ruidos excesivos. Estas pautas únicamente se pueden transmitir en el ámbito del comedor escolar por medio de un personal con formación y preparación adecuada.

Desde la Comisión de comedores de la CEAPA (Confederación Española de Asociaciones de Padres y Madres del Alumnado), que representa a más de 12.000 AMPA de la Escuela Pública, elaboramos y difundimos información para sensibilizar a las familias sobre la importancia de la alimentación saludable y sostenible.

También impulsamos el trabajo en red con organizaciones de todo el estado y de diferentes ámbitos que intervienen en la alimentación. Con la Alianza por una Alimentación Saludable, CEAPA lanzó la “Campaña por la regulación de la publicidad alimentaria dirigida a la infancia” (https://defiendeme.org), y con Justicia Alimentaria, la campaña “Alimentar es educar”. Las AMPA hemos sido además las impulsoras de la Plataforma Comedores responsables.

 

Olga Leralta Piñán, es experta en Promoción de salud en contextos sanitarios, educativos y sociales, miembro de la Comisión de comedores de la CEAPA y de su junta directiva.

Tolerancia a la violencia y sexismo: ¿Jarro de agua helada u objetivos ambiciosos?

Un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria [1] aborda una de las cuestiones esenciales para atajar el gravísimo problema de salud pública que es la violencia de género, concretamente, las percepciones de los y las futuras profesionales de la salud.

Existe una amplia evidencia de la importancia del papel que las profesionales de la salud pueden jugar en la respuesta a la violencia de género, desde la promoción de relaciones sanas y equitativas hasta la identificación temprana de la exposición a este tipo de violencia y desarrollo de respuestas centradas en las necesidades y preferencias individuales de las mujeres [2]. Sin embargo, las actitudes y percepciones personales respecto a la violencia de género y sus causas influyen de manera importante en el tipo de respuesta desarrollada por cada profesional [3].

El novedoso estudio de García-Díaz et al. del que hablamos indaga precisamente en la aceptación de conductas y actitudes favorecedores o manifestaciones explícitas de este tipo de violencia por parte de estudiantes de ciencias de la salud. Los hallazgos del estudio son, además de muy relevantes, alarmantes, ya que muestran que más de la mitad de estos estudiantes, llegando en algunas carreras a más de un 75%, consideran aceptable o tolerable esta violencia. De manera similar, más del 60%, y en el caso de estudiantes de psicología un 80% mostraron actitudes sexistas.  Sin embargo, tal y como apuntan las personas autoras del estudio es esencial tener en cuenta el enfoque “tolerancia cero” desde el que se han interpretado los hallazgos.

Si bien es cierto que la “tolerancia cero” es el objetivo que debería marcar el camino a seguir, también lo es que, a la hora de interpretar los resultados de nuestros estudios, no podemos ignorar el contexto social. En este sentido, las altas tasas de violencia, en especial psicológica en población joven, encontradas tanto en España como Europa [4,5] hacen pensar que, tal vez, este enfoque sea por el momento demasiado riguroso o ambicioso. En este sentido, habría resultado de ayuda mostrar en detalle qué ítems de los cuestionarios fueron los más aceptados así como el grado de aceptación, ya que, siendo todas indudablemente negativas, no resulta igual de preocupante la aceptación de conductas que podrían catalogarse como micromachismos, que aquellas que implican violencia física o sexual explícita. Contar con esa información resultaría no solo útil para entender mejor los hallazgos sino también para evaluar y mejorar la formación en violencia de género que estos estudiantes reciben. Si todas las formas de violencia se mantienen igual de aceptadas está claro que la formación recibida hasta el momento no está cumpliendo en absoluto su función, pero si hubiera diferencias entre la aceptación de manifestaciones más explicitas de violencia y aquellas más sutiles, entonces el reto sería refinar la formación más en ese sentido.

Tal vez la realización de estudios cualitativos en los que los y las jóvenes pueden explicar sus respuestas arrojen más luz o matices sobre qué es lo que les parece aceptable o no y por qué.  Así mismo, resultaría muy interesante que próximas investigaciones analizaran si efectivamente los y las estudiantes de estas carreras de la salud están recibiendo formación en género y violencia de género y si es así, qué contenidos, horas y metodología se están empleando, ya que existe una amplia variabilidad tanto entre universidades y programas como entre lo que a veces se refleja en los planes de estudio y posteriormente se lleva a las aulas [6].

En cualquier caso, en este momento en el que las masivas movilizaciones del 8 de marzo de los dos últimos años pudieran hacernos creer que el camino hacia la erradicación de la violencia de género está asegurado y es cuesta abajo, este estudio supone una llamada de atención muy oportuna para no olvidar los retos pendientes y el peligro de retroceso en los avances logrados.

 

Amaia Maquibar (amaia.maquibar@ehu.eus)

Enfermera. Profesora en el Grado en Enfermería en la Universidad del Pais Vasco UPV/EHU. En Noviembre del 2018 defendió su Tesis Doctoral sobre las respuestas del sector salud a la violencia de género en España.

 

 

 

  1. García-Díaz V, Fernández-Feito A, Bringas-Molleda C, et al. Tolerance of intimate partner violence and sexist attitudes among health sciences students from three Spanish universities. Gac Sanit, 2019 [DOI: 10.1016/j.gaceta.2019.01.003]
  2. World Health Organization. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women. 2013
  3. Briones-Vozmediano E, Maquibar A, Vives-Cases C, et al. Health-Sector Responses to Intimate Partner Violence Fitting the Response Into the Biomedical Health System or Adapting the System to Meet the Response? J Interpers Violence. 2015;33:1653-78.
  4. Delegación del Gobierno para la Violencia de Género. Macroencuesta De Violencia Contra La Mujer [Internet]. 2015.
  5. European Union Agency for Fundamental Rights. Violence against women : An EU-wide survey [Internet]. 2014.
  6. Maquibar A, Estalella I, Vives-Cases C, Hurtig A-K, Goicolea I. Analysing training in gender-based violence for undergraduate nursing students in Spain: A mixed-methods study. Nurse Educ Today.  2019 [DOI: 10.1016/j.nedt.2019.01.017]

¿Puede el sistema alimentario ser saludable, sustentable y equitativo?

Martha Alicia Cadavid Castro
Nutricionista- Dietista – M.Sc Alimentación y Nutrición Humana
Profesora Escuela de Nutrición y Dietética
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia

 

Un sistema alimentario es la suma de los diversos elementos, actividades y actores que, mediante sus interrelaciones, hacen posible la producción, transformación, distribución y consumo de alimentos ([1]). La mayoría de las personas deben tomar decisiones sobre cómo alimentarse al interior de sistemas convencionales, globales, industriales y degradadores del medio ambiente, que afectan su salud y nutrición.

Este tipo de sistemas alimentarios tienen una estrecha sincronía con las economías capitalistas y por tanto reflejan sus características negativas, las cuales Boaventura de Sousa Santos resume en las siguientes: producen sistemáticamente desigualdades de recursos y poder; las relaciones de competencia promueven formas de sociabilidad empobrecidas basadas en el beneficio personal y no en la solidaridad; la explotación creciente de los recursos naturales pone en peligro las condiciones físicas de vida en la tierra ([2]).

En consecuencia, el sistema alimentario reproduce estas características y es influenciado por capitales y poder con énfasis en la producción y distribución de alimentos.  El resultado es un modelo agroindustrial que excluye la economía campesina, promueve una agricultura intensiva e insostenible, limita la diversidad de alimentos disponibles para el consumidor – especialmente los frescos y producidos de forma local y favorece el ultra-procesamiento -, además, imposibilita establecer relaciones diferentes a las comerciales y la desconexión dificulta, entre otros, el reconocimiento del origen de los alimentos ([3]).

En los aspectos relativos a la sustentabilidad ambiental cada vez existe mayor consenso sobre el importante y significativo vínculo de las dietas humanas y la afectación a diferentes ecosistemas, ejemplo de ello es la reciente propuesta de la Comisión EAT Lancet denominada dieta planetaria, consistente en proveer dietas saludables provenientes de sistemas alimentarios sostenibles. La implementación de esta propuesta precisa importantes transformaciones que requieren del compromiso internacional y nacional para reorientar las prioridades de la agricultura[*], disminuir las pérdidas y los desperdicios de alimentos y lograr una gobernanza fuerte y coordinada de la tierra y los océanos ([4]).

Es evidente que resolver los graves problemas ambientales, sociales y de salud que genera las formas convencionales de operación del sistema alimentario, debe ser la prioridad de las políticas públicas, las cuales pueden hallar nuevos marcos de acción en iniciativas que han sido promovidas como alternativas y se comprometen al tiempo con las dimensiones sociales, económicas y ambientales de la producción, distribución y consumo de alimentos ([5]); redistribuyen valor en la dirección opuesta al sistema de acumulación de productos (commodities), reinstalan la confianza entre el productor y el consumidor, y articulan nuevas formas de asociación política y gobernanza del mercado ([6]).

Como todas las propuestas alternativas buscan anteponerse al modelo económico y social hegemónico, por tanto, son emancipadoras, están basadas en la igualdad, la solidaridad y la protección del medio ambiente.  Sin embargo, por su carácter antisistémico, estas propuestas y experiencias son frágiles e incipientes (2), pero dado su potencial transformador, hoy se vislumbran como solución ante la problemática alimentaria y nutricional, pues son una vía para lograr la “desafección alimentaria que debe darse ante las crisis tanto en contextos de abundancia como de escasez” ([7]).

De hecho, estudios recientes evidencian cambios en las conductas de protección del medio ambiente y cuidado de la salud de las personas involucradas en actividades como la agricultura comunitaria ([8]), lo que permite vislumbrar que la implementación de nuevas formas de suministro alimentario puede contribuir a establecer relaciones respetuosas con los sistemas ambientales y sociales, así como mejorar el estado de salud y nutrición de las poblaciones.

Un importante reto es escalar las iniciativas alternativas y lograr que los principios que éstas promueven permeen todo el sistema alimentario, con el objetivo de brindarle a las poblaciones la oportunidad de interactuar con sistemas saludables, sustentables y equitativos.  En esta transformación es importante ([9]):

  1. Favorecer relaciones de proximidad, transparentes y veraces entre todos los actores del sistema.
  2. Gestionar democráticamente los eslabones del sistema alimentario.
  3. Proteger el medio ambiente.
  4. Respetar la diversidad biocultural.
  5. Promover y facilitar el consumo ético, solidario, sustentable y saludable.
  6. Dignificar las diferentes formas de trabajo presentes en el sistema.
  7. Promover el flujo local y equitativo de recursos.
  8. Coordinar horizontalmente la resolución de problemas de interés común entre actores públicos, privados y comunitarios.
  9. Garantizar acceso y apropiación de conocimiento y tecnología.

¿Cómo avanzar en la implementación de estas características? Es una pregunta que orienta la reflexión y trabajo de sectores sociales, políticos y académicos comprometidos en la búsqueda de vías de acción para garantizar la soberanía alimentaria y la seguridad alimentaria y nutricional, pues es momento de confluir como sociedad en el establecimiento de nuevas formas de gobernar e interactuar con los sistemas alimentarios.

En el video que le invito a consultar a continuación podrá encontrar algunas ideas generadas por investigadoras, dirigentes, líderes sociales y académicos colombianos, que describen las potencialidades y retos que tienen los diferentes modelos en que se expresa el sistema alimentario, muy especialmente en el eslabón de la distribución -categorizado en el modelo moderno, tradicional y alternativo- para contribuir a la salud poblacional, la sustentabilidad y la equidad.

Cadavid Castro MA, Álvarez Castaño LS, Del Castillo Matamoros S, Monsalve Álvarez J, Vélez Acosta LM, Giraldo Ramírez DP.   Propuesta para un sistema alimentario sustentable, saludable y equitativo. Medellín: Universidad de Antioquia Televisión; 2018.  Disponible en: https://youtu.be/g8gcv9gAVfM

[*] Como ejemplo de iniciativa relacionada con alternativas para los sistemas de producción, cabe destacar el proyecto de investigación europeo Diverfarming,  que entre otros objetivos pretende desarrollar y probar diversos sistemas de cultivo más sostenibles

Bibliografía

[1] Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura-FAO. Reflexiones sobre el sistema alimentario y perspectivas para alcanzar su sostenibilidad en América Latina y el Caribe. 2017. Disponible en: http://www.fao.org/3/a-i7053s.pdf

[2] Sousa Santos B De. Producir para vivir. Los caminos de la producción no capitalista. México: Fondo de Cultura Económica; 2002.

[3] Cadavid-Castro MA. Redes alternativas de distribución de alimentos. In: Mesa temática sistemas alimentarios sustentables y equitativos en América Latina: debates, tendencias e impacto de políticas XVIII Congreso Latinoamericano de Nutrición. Guadalajara, México; 2018.

[4] Willett W, Rockström J, Loken B, Springmann M, Lang T, Vermeulen S, et al. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet. 2019. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31788-4

[5] Jarosz L. The city in the country: Growing alternative food networks in Metropolitan areas. J Rural Stud. 2008;24(3):231–44. https://doi.org/10.1016/j.jrurstud.2007.10.002

[6] Follett JR. Choosing a food future: Differentiating among alternative food options. J Agric Environ Ethics. 2009;22(1):31–51. https://doi.org/10.1007/s10806-008-9125-6

[7] Soler M, Calle A. Rearticulando desde la alimentación: canales cortos de comercialización en Andalucía. Cuad del IAPH Inst Andaluz Patrim Histótico. 2010;(27). http://institucional.us.es/compromiso/libreconf/docs/canales.pdf

[8] Nova P, Pinto E, Chaves B, Silva M. Urban organic community gardening to promote environmental sustainability practices and increase fruit, vegetables and organic food consumption. Gac Sanit. 2018; https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.09.001

[9] Cadavid-Castro MA, Álvarez-Castaño LS, Del Castillo-Matamoros SE, Monsalve-Álvarez JM, Vélez-Acosta LM, Ramírez-Giraldo DP. Características de Estructuras Alternativas de Distribución de Alimentos en Colombia y su Potencial para la Construcción de Políticas Públicas de Soberanía y Seguridad Alimentaria y Nutricional. 2018

El reto de la ciencia: construir conocimiento riguroso y ético, que integre sexo y género

Algunas simplificaciones sobre la naturaleza humana han tenido consecuencias de tan largo alcance, que a partir de éstas se ha desarrollado toda una ordenación social ciega a la variabilidad. Nuestra naturaleza no es homogénea sino diversa. Empezando por la diferenciación sexual, nuestras peculiaridades pueden ser tantas, que reducir las categorías a sexo masculino y femenino resulta insuficiente. Además, a partir de esta clasificación binaria, se asignan roles diferenciados para cada sexo y se pauta lo que cabe esperar de cada cual. Las normas sociales no sólo restringen las posibilidades de hacer, pensar y sentir más allá del género asignado al sexo, sino que, el diferente valor otorgado al rol masculino y al femenino, tiene implicaciones en todas las esferas de la vida, siendo el rol masculino el que ocupa posiciones más aventajadas frente al femenino o cualquier otro rol disidente de estos dos grupos. Las relaciones desiguales de poder entre las opciones reconocidas, perjudican a las mujeres, aunque algunas normas de la masculinidad hegemónica también afectan negativamente a los hombres.

La inequidad de género se manifiesta en cualquier ámbito, incluido el de la salud. Tanto las diferencias fisiológicas por sexo como las construcciones de género determinan el estado de salud, ya que explican diferentes riesgos de salud y oportunidades de acceso a atención sanitaria. También el género está detrás de disparidades no justificables en los diagnósticos y tratamientos que se ofrecen a mujeres y hombres, bien por una atención diferencial a igual necesidad, o por no atender necesidades diferentes cuando las hay, tomándose a los hombres como referentes no siempre acertados en cuanto a la forma de enfermar y recuperarse.

Existen aún importantes vacíos y sesgos de información biomédica y epidemiológica sobre la relación sexo-género y su repercusión en la salud. La institución científica tiene el desafío de ampliar la mirada sobre nuestras particularidades, revirtiendo las desigualdades que conlleva una visión parcelada sobre hombres y mujeres, y más concretamente, revirtiendo el ocultamiento de las especificidades que afectan a las mujeres. La reducción de estas desigualdades a través del conocimiento científico supone un gran reto, ya que, el mismo sexismo que está presente en cualquier espacio de nuestras vidas, también afecta a la actividad científica1. La ciencia, como cualquier producción social, refleja y transmite valores. Genera conocimientos bajo normas de género, y a la vez las propaga. Desde la epistemología feminista se han probado importantes sesgos sociales en la producción científica, como la menor visibilidad de las mujeres como investigadoras23, la utilización del análisis del sexo y género para naturalizar jerarquías sociales4, o el olvido de éstos como ejes transversales del proceso investigador. Desde la propia definición de los problemas de estudio, la investigación científica incorpora sesgos androcéntricos1, lo que supone mantener errores sistemáticos con consecuencias perjudiciales particularmente en el ámbito de la salud.

Resulta prioritaria una investigación que incorpore la diferenciación por sexo, y que analice sistemáticamente el género.  En las últimas décadas se han desarrollado estrategias variadas para promover la igualdad de género en la investigación, mejorar su excelencia y hacerla más justa y razonable. En el ámbito internacional, desde Naciones Unidas se creó el “Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW)” 5. La Dirección General de la Comisión Europea desarrolló el proyecto “Gender in EU-funded research Toolkit”6 para fomentar la participación de las mujeres en la investigación, abordar las necesidades específicas de mujeres y hombres, y potenciar la investigación sobre la cuestión del género. El “Programa Horizonte 2020 de la Comisión Europea”7 está comprometido con la igualdad de género a través de reglamentos específicos. En el ámbito nacional, la “Ley 14/2011, de 1 de junio, de Ciencia, Tecnología e Investigación”8, contempla la incorporación del enfoque de género de manera transversal. Y se han desarrollado herramientas específicas como la “Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud”9, para orientar de manera práctica la integración del género en todo el proceso investigador, desde el diseño hasta la publicación de resultados.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el artículo Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso” 10 que argumenta el trabajo desarrollado desde el Comité de Política de Género de la Asociación Europea de Editores Científicos (AEEC). Estas recomendaciones internacionales han supuesto un importante esfuerzo para que las editoriales de revistas científicas puedan optimizar sus revisiones, velando por una ciencia de calidad y libre de sesgos relacionados con la relación sexo-género. Partiendo de la necesidad de construir herramientas potentes que estimulen a la comunidad científica a incorporar este enfoque, y para uniformar su uso en diferentes disciplinas, desde la AEEC se desarrolló un proceso de revisión bibliográfica, y de consulta a expertos y a miembros de la comunidad editorial internacional, durante varios años. Las recomendaciones resultantes son aplicables a investigación con animales (en cuanto a la diferenciación anatómica y fisiológica por sexo), a investigación con humanos (señalándose tanto la diferenciación por sexo como la sociocultural), y a disciplinas relacionadas con éstos. Invitan a la adecuada utilización y diferenciación de los términos sexo y género, así como a la escrupulosa desagregación e interpretación de la información por sexo y género desde el título hasta la discusión. Estas recomendaciones aportan directrices útiles para que las evaluaciones de los manuscritos que llegan a las revistas, integren las cuestiones relacionadas con el sexo y roles masculino y femenino. El documento es recomendable ya que pone en valor el esfuerzo realizado desde la AEEC para estimular a editoras y editores de revistas científicas a que vigilen el rigor, la excelencia y la ética del conocimiento científico que se va construyendo. Líneas futuras de trabajo podrían ir encaminadas al desarrollo de estrategias que permitan la generación de conocimiento sobre poblaciones con diversidad de sexo y género.

  1. Harding S. The Science question in feminism. Ithaca: Cornell University Press. 1986. 271 p.
  2. Borrell C, Vives-Cases C, Domínguez-Berjón MF, et al. Las desigualdades de género en la ciencia: Gaceta Sanitaria da un paso adelante. Gac San. 2015;29(3):161-3.
  3. Macaluso B, Larivière V, Sugimoto T, et al. Is Science Built on the Shoulders of Women? A Study of Gender Differences in Contributorship. Acad Med. 2016;91(8):1136-42.
  4. Sanz V. Una introducción a los estudios sobre ciencia y género. Argumentos de razón técnica: Revista española de ciencia, tecnología y sociedad, y filosofía de la tecnología. 2005;8:43-66.
  5. Naciones Unidas. Instituto Internacional de Investigaciones y Capacitación de las Naciones Unidas para la promoción de la Mujer (UN- INSTRAW). Santo Domingo. 1975
  6. Gender in EU-funded research Toolkit. Luxembourg: Publications Office of the European Union. 2011.
  7. Guidance on Gender Equality in Horizon 2020. Comisión Europea; 2016
  8. Ley 14/2011 de Ciencia, Tecnología e Investigación (2 junio 2011).
  9. García-Calvente MM, Jiménez-Rodrigo ML, Martínez-Morante E, Del Río-Lozano M. Guía para incorporar la perspectiva de género a la investigación en salud. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2010. 173 p.
  10. Heidari S, Babor T F, De Castro P, et al. Equidad según sexo y de género en la investigación: justificación de las guías SAGER y recomendaciones para su uso. Gac Sanit. 2017. DOI: 10.1016/j.gaceta.2018.04.003.

Gracia Maroto Navarro. Psicóloga. Profesora de la Escuela Andaluza de Salud Pública (Granada) en el ámbito de las desigualdades de género en salud.

El acceso a los servicios sanitarios de la población inmigrante en España: influencia de la legislación y otros condicionantes sociales

Según la perspectiva del acceso centrada en la persona, el acceso se puede definir como “la oportunidad de alcanzar y obtener un servicio sanitario apropiado en los casos en los que se percibe su necesidad” (1). Diversos estudios han explicado cómo el acceso no trata solamente de la entrada a los servicios sanitarios y han dado diversos marcos de interpretación del mismo. Uno de ellos, deduce que para llevar a cabo investigación en acceso de la población inmigrante a los servicios sanitarios en los países de acogida, hay que tener en cuenta necesariamente los siguientes aspectos: los derechos de la persona al acceso de los servicios, la accesibilidad a los centros sanitarios y la propiedad con la que esos servicios respetan y cuentan con las necesidades específicas de cada grupo social o cultural (2).

El acceso a los servicios sanitarios depende de muchos y diversos factores individuales y sistémicos y actúa como un importante determinante de la salud. Estos factores están generalmente relacionados con los derechos legales, el funcionamiento del sistema sanitario, la actitud de las personas profesionales y las características de las personas inmigrantes. Al igual que identifica el artículo La perspectiva de personas migrantes sobre el acceso a la atención sanitaria en el contexto de políticas de austeridad en Andalucía, el estudio del acceso tiene que suponer, además de un acercamiento cuantitativo, un escrutinio de las experiencias de las personas usuarias, como de las que proveen los servicios sanitarios.

Uno de los resultados más novedosos de este estudio cualitativo, es que debido al empeoramiento de las condiciones socioeconómicas y administrativas de las personas inmigrantes tras la crisis económica de la primera década del siglo XXI, su acceso al sistema sanitario ha empeorado. Igualmente, señala que por el contenido normativo y por la falta de claridad sobre la aplicación del RDL 16/2012, aquellas barreras existentes anteriormente se han agravado en Andalucía, donde incluso se mantuvo y reconoció el derecho a la asistencia sanitaria de toda la población en el Sistema Sanitario Público Andaluz.

Muchos estudios han identificado la barrera legal como el mayor impedimento en el acceso al sistema sanitario público. En España, el cambio legislativo actuó como factor de confusión para profesionales y pacientes debido al aumento del desconocimiento sobre el derecho de las personas inmigrantes a percibir servicios sanitarios. Además, el miedo a que los servicios fueran facturados, provocó que algunas personas inmigrantes no intentasen acceder al sistema sanitario público aun estando en pleno derecho. Las personas indocumentadas, tal y como también se señala en el estudio mencionado, sufren en mayor medida las barreras tanto por su peor situación socioeconómica, como por su situación legal inestable, que afectan negativamente a sus posibilidades de acceso.

Además de los aspectos legales y los factores anteriormente mencionados, el racismo que sufren tanto en la sociedad como en el mismo sistema sanitario es un aspecto fundamental en el acceso de las personas inmigrantes a los servicios sanitarios. España no es en absoluto un país libre de racismo y las personas administrativas y profesionales sanitarias comparten, en al menos cierta medida, aquellos prejuicios e ideas estereotipadas presentes en la sociedad sobre la población inmigrante que hacen que, aun sin pretenderlo, atiendan de forma diferente a las personas no nativas. Por eso, sería necesario reforzar los valores anti-discriminatorios y la atención basada en el cumplimiento del derecho a la salud para conseguir un sistema sanitario más inclusivo y culturalmente apropiado para tod@s.

Iratxe Pérez Urdiales. Enfermera y licenciada en Antropología social y cultural. Master en Estudios de género y feministas. Actualmente es docente en el Departamento de enfermería y cursa el doctorado en la Universidad del País Vasco (UPV/EHU), en el ámbito del acceso al sistema sanitario de la población inmigrante

(1) Levesque J-F, Harris MF, Russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity Health. 2013;12:18.

(2) Watters C. Towards a new paradigm in migrant health research: integrating entitlement, access and appropriateness. Int J Migr Heal Soc Care. 2011 15;7(3):148–59.