UNA MIRADA INTERSECCIONAL DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES CON GAFAS DE DOBLE O TRIPLE AUMENTO

El artículo Medidas de contención de la violencia de género durante la pandemia de COVID-19, alerta que la cuarentena está impactando negativamente en la seguridad de las mujeres1. Si ya la violencia contra las mujeres (VCM) preocupaba por ser considerada una pandemia, justo en este contexto de confinamiento la VCM en el espacio doméstico ha aumentado en todo el mundo2.

La Directora Regional de ONU Mujeres para las Américas y el Caribe ha incidido en el aislamiento y en los obstáculos en el acceso a las órdenes de protección3, pudiendo exacerbar los comportamientos de control sobre las mujeres que, según Miguel Lorente “los agresores perciben impunidad y seguridad, porque el encierro dificulta salir de la relación o interponer una denuncia” 4

¿Qué pasa cuando las violencias y el confinamiento se da en mujeres con discapacidad? Este post quiere llamar la atención a la mirada interseccional5 de las mujeres, ya que es necesario ponerse unas gafas no solamente feministas para analizar el origen estructural de la violencia de género, sino que es clave hacerlo con un doble o triple aumento. Es pertinente incidir en esta mirada, sobre todo si somos conscientes de que casi el 80% de las mujeres con discapacidad sufre violencia y tienen cuatro veces más riesgo de sufrir violencia sexual que el resto de las mujeres6. El proyecto “Stop the Violence» descubrió que la violencia se intensificó en frecuencia, extensión y naturaleza cuando el género y discapacidad se cruzan7.

En España no existen fuentes oficiales sobre cuántas mujeres con discapacidad son víctimas de violencia de género, cuántas presentan o retiran la denuncia, cuántas adquieren una discapacidad como consecuencia de violencia sufrida a manos de su pareja/exparejas o cuántas personas nacen con algún tipo de discapacidad debido a la violencia sufrida durante su gestación. La Fundación CERMI Mujeres publicó el informe a partir de los datos de la Macroencuesta de 2015, de 10.171 mujeres de ≥16 años, un análisis de la situación concreta de las mujeres con discapacidad, y como puede observarse en la tabla 1 la prevalencia de la violencia es mayor en ellas que las mujeres sin discapacidad, ya sea violencia psicológica emocional, psicológica de control, económica, física y sexual8.

Tabla 1. Comparación entre mujeres con y sin discapacidad acreditada de los distintos tipos de violencia ejercida por la pareja actual o expareja.

Fuente: elaboración propia8

Cuando hablamos de VCM con discapacidad hay que considerar la violencia basada en la discapacidad, por un lado, y la violencia basada en el género. En este punto, es preciso prestar atención a esa intersección, que produce casos cuyo abordaje necesita un tratamiento específico. Pensemos así en la violencia que puede ejercerse contra una mujer con discapacidad simplemente desenchufando su silla de ruedas eléctrica, controlando sus dispositivos de comunicación, cambiando de sitio sus objetos personales, o amenazándola con su incapacitación judicial o con la pérdida de las custodias de sus criaturas, etc. y que difícilmente tienen oportunidades de denunciar esos actos violentos.

Considerando la diversidad de las mujeres. En el caso de las mujeres con parálisis cerebral tienen mayores probabilidades de sufrir los extremos de todos los tipos de violencia: agresiones y abusos sexuales por parte de su entorno más cercano o por parte de terceras personas, negativa de su condición de mujer e imposibilidad de acceder a formación en cuestiones sanitarias como el conocimiento de su propio cuerpo, menstruación y sexualidad; dificultades para acceder a consultas obstétricas o ginecológicas, o incluso esterilizaciones forzosas.

Al hilo de las medidas que institucionalmente se han puesto en marcha, el tejido asociativo también lo ha hecho para llegar a donde, por falta de accesibilidad, no llegan las mujeres con discapacidad. Por ejemplo, desde la Confederación ASPACE puso en marcha un nuevo servicio de atención a mujeres y niñas con parálisis cerebral que estén sufriendo violencia de género a través de WhatsApp realizando el acompañamiento y derivación a recursos formales que garanticen la accesibilidad9. Ésta debe ir más allá del ámbito físico, por lo que es fundamental que se garantice la accesibilidad cognitiva y sensorial de la comunicación y la información en todo momento.

El 2º Manifiesto de los Derechos de las Mujeres y Niñas con Discapacidad reconoce que los servicios sanitarios, sobre todo atención primaria, pueden desempeñar un papel crucial para el diagnóstico temprano de VCM con discapacidad. Además de prestar atención a la aparición de indicios en sus consultas rutinarias con ellas, pueden poner a disposición de los servicios sociales y policiales información relevante sobre el maltrato o la exposición a la violencia de sus usuarias. Es clave, ofrecer los servicios de apoyo a la comunicación oral que éstas requieran, asegurando la privacidad de la información, concediéndole credibilidad a su testimonio10.

Finalmente, y como señalan Ruiz-Pérez et al,1 no es posible prevenir la VCM de manera integral sin considerar el aumento del desempleo, la temporalidad y la inestabilidad laboral, la dependencia económica o la sobrecarga de tareas reproductivas, entre otros elementos que la facilitan. Pero además pensando ahora en las medidas de desescalada, las respuestas políticas más efectivas serán las que consideren su impacto en la vida de las mujeres y las niñas, considerando todos los contextos de vulnerabilidad11.

Esther Castellanos Torres Soc. PhD. Directora de E2+Equidad, investigación y consultoría de género. Madrid. Consultora externa de la Fundación CERMI Mujeres. Docente del Posgrado Experta en los Malestares de Género: su prevención e impacto en la salud integral de las mujeres. Escuela ESEN. Docente del Postgrado de Personas con Discapacidad: Derechos Sociales y Cultura de las Capacidades de la Universidad de Barcelona. Integrante del Comité de Investigación de Práctica Sociológica de la Federación Española de Sociología y Responsable de Comisión de Igualdad de Género del COLPOLSOC, Madrid. España.

Referencias bibliográficas

  1. Ruiz-Pérez I, Pastor-Moreno G. Medidas de contención de la violencia de género durante la pandemia de COVID-19. Gac Sanit 2020. En prensa.
  2. Mlambo-Ngcuka P. Directora Ejecutiva de ONU Mujeres “Violencia contra las mujeres: la pandemia en la sombra” 6 de abril de 2020. Disponible en: https://www.unwomen.org/es/news/stories/2020/4/statement-ed-phumzile-violence-against-women-during-pandemic
  3. Vaeza MN, Directora Regional para las Américas y el Caribe de la Oficina Regional para las Américas y el Caribe de ONU Mujeres. Género y el Covid 19 en América Latina y el Caribe: Dimensiones de género en la respuesta. Disponible en https://www.cepal.org/sites/default/files/presentations/genero_y_el_covid-19_en_america_latina_y_el_caribe.pdf
  4. García de Blas E. Encerradas con su maltratador, 20 de marzo de 2020. El País, 21 de marzo de 2020. Disponible en https://elpais.com/sociedad/2020-03-20/encerradas-con-su-maltratador.html
  5. Crenshaw K. Demarginalizing the Intersection of Race and Sex: A Black Feminist Critique of Antidiscrimination Doctrine, Feminist Theory and Antiracist Politics. University of Chicago Legal Forum, 14 pp. 139-167, 1989.
  6. Valenciano, E. Informe sobre la situación de las mujeres de los grupos minoritarios en la Unión Europea. European Parlament. 2004
  7. Dowse, L, Soldatic, K, Didi, A, Frohmader, C, & Toorn, G. van. Stop the Violence: Addressing Violence Against Women and Girls with Disabilities in Australia: Background paper. 2013
  8. Castellanos-Torres E, Caballero Perez I, Chilet-Rosell E, Fernández-Sáez J. Informe sobre violencia de género hacia las mujeres con discapacidad a partir de la macroencuesta 2015. Libro 5 de la Colección Generosidad de la Fundación CERMI Mujeres. Ediciones Cinca. 2016
  9. Confederación ASPACE resolverá consultas sobre violencia de género a través de WhatsApp 14 de mayo de 2020. Disponible en: https://aspace.org/noticia/956/confederacion-aspace-resolvera-consultas-sobre-violencia-de-genero-a-traves-de-whatsapp
  10. Institución de la Procuradora General del Principado de Asturias (IPGPA); Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) Foro Europeo de la Discapacidad (EDF) y el Lobby Europeo de Mujeres (EWL). 2º Manifiesto de los Derechos de las Mujeres y Niñas con Discapacidad de la Unión Europea. Una herramienta para activistas y responsables políticos. 2011 Disponible en: http://www.fundacioncermimujeres.es/sites/default/files/2o_manifiesto_de_los_derechos_de_las_mujeres_y_ninas_con_discapacidad_de_la_union_europea.pdf
  11. Castellanos-Torres E, Mateo JT, Chilet-Rosell E. COVID-19 en clave de género. Gac Sanit.2020. En prensa.

 

COVID-19 y desigualdades en el uso y acceso a los servicios sanitarios

Un reciente artículo publicado en Gaceta Sanitaria ha encontrado que la recesión de 2008 supuso un acceso desigual a los servicios sanitarios en España. Mientras la probabilidad de usar la Atención Especializada tras la crisis fue mayor en los grupos de más poder adquisitivo, en Atención Primaria se produjo la tendencia contraria-posiblemente por el escaso uso de servicios preventivos o la baja frecuencia de seguros de salud privados entre las clases menos favorecidas-.

La crisis sanitaria por la COVID-19 que vendrá acompañada de una crisis financiera, nos hace temer que estas diferencias de acceso a la atención sanitaria encontradas por Sanchez-Recio (1) se reproduzcan en los próximos años. Este hecho afectaría la salud de una gran proporción de la población, siendo España uno de los países de la OCDE donde las desigualdades económicas han aumentado más marcadamente en los últimos años (2).

El enfoque actual para controlar esta pandemia es una estrategia cuyo objetivo es aplanar la curva epidémica y reducir la morbilidad y la mortalidad por COVID-19, ralentizando la dinámica de su propagación para evitar sobrecargar el sistema de salud, particularmente hospitales. Como era previsible, el enfoque del gobierno ha sido aumentar la capacidad de los hospitales para aumentar las camas de UCI y proporcionar la atención hospitalaria ajustada al aumento de la demanda por COVID-19.

La epidemia, sumada a las medidas de aislamiento social, y a la reorganización de recursos de nivel hospitalario en torno a los cuidados intensivos y la movilización de recursos desde Atención Primaria llevaría a cuatro «olas» que debe atender el sistema sanitario (ver figura 1).

Actualmente, estaríamos en la primera ola, cuyo objetivo es atender la morbilidad inmediata por COVID-19. En Estados Unidos ya se han descrito desigualdades en esta fase, con un impacto diferenciado de la pandemia en la población más vulnerable (3). En nuestro país es de suponer que igualmente esta ola afectará más a la población más desfavorecida, lo que sería atribuible no solo de acceso a la atención, sino a factores de riesgo conocidos de complicaciones COVID-19, como la confluencia de la hipertensión, la diabetes, la obesidad y la mayor prevalencia de enfermedades cardiovasculares (el 40% de los infectados son pacientes con cardiopatía pre-existente)

Figura 1. Impacto de la COVID19 en la Atención Sanitaria

Fuente: Tomado de twitter @VectorSting y @mariagg26

La segunda ola está a punto de llegar, y vendría derivada de la atención de aquellos casos urgentes no COVID-19 y que están empezando a programarse al bajar la primera ola. En el estudio de Sánchez-Recio se encontró “una meseta” o estabilización en el uso de los servicios de salud durante la recesión económica, asociado a un mayor número de hogares que han renunciado o pospuesto la atención médica por razones financieras.  En esta nueva crisis, habría que prever esta situación y garantizar la minimización de desigualdades de este tipo.

El sistema de salud en muchos sitios de España ya estaba sobrecargado antes de la epidemia, con tiempos de espera importantes en muchas CCAA. Junto con esos mayores tiempos de espera, también es previsible mayor complejidad de los pacientes por comorbilidades, que posiblemente afecten de manera más acuciada a la población más desfavorecida.

En la tercera ola deberá darse respuesta a los cuidados y seguimiento de enfermedades crónicas. En las enfermedades crónicas más frecuentes (cardiovasculares, cáncer, diabetes y mentales) intervienen asimismo factores ambientales, laborales y sociales, hábitos y estilos de vida. Dichos factores están, además, estrechamente relacionados con determinantes sociales de la salud. Desde el grupo de Vigilancia Epidemiológica de la Sociedad Española de Epidemiología se ha reivindicado que se vincule el desarrollo de la vigilancia de la salud con este enfoque, dando cumplimiento a la Ley General de Salud Pública (LGSP) (5). Esta propuesta se ha vuelto ya urgente con el panorama actual.

Con respecto a la ola 4, es la más compleja y la que puede dejar daños más duraderos en años futuros, se refiere no solo a los efectos colaterales del confinamiento, sino al impacto en la salud mental y física de la crisis sanitaria y financiera (6). Con respecto a la salud mental, se han descrito importantes secuelas con el confinamiento, que permanecen incluso tres años después de sufrir esta experiencia (7).

La evidencia nos dice que los problemas económicos y el empleo precario tienen un efecto negativo tremendo, no solo en la salud física sino en la salud mental de las personas (6). Sería deseable que las políticas económicas y sanitarias que deben tomarse para minimizar el impacto de la crisis sanitaria no amplíen la brecha de las desigualdades sociales y mejoren de las condiciones para los grupos vulnerables. Se deben implementar medidas que frenen las desigualdades considerando todas y cada una de las olas de asistencia descritas con el fin de garantizar el acceso a la asistencia adecuada a todas las personas.

 

Clara Bermúdez-Tamayo, Isabel Ruiz Pérez y Antonio Olry de Labry son miembros del grupo de respuesta ante el COVID19 de la Escuela Andaluza de Salud Pública.  

 

Referencias

  1. Sánchez-Recio R, Alonso JP, Aguilar-Palacio I. The use of health care services in the Great Recession: evaluating inequalities in the Spanish context. Gac Sanit. 2020 Jan 28. pii: S0213-9111(19)30276-6.
  2. OECD (2015), In It Together: Why Less Inequality Benefits All, OECD Publishing, Paris, https://doi.org/10.1787/9789264235120-en.
  3. Yancy CW. COVID-19 and African Americans. JAMA. 2020 Apr 15. doi: 10.1001/jama.2020.6548.
  4. Mayoral Cortes JM, Aragonés Sanz N, Godoy P, Sierra Moros MJ, Cano Portero R, González Moran F, Pousa Ortega Á; Grupo de Vigilancia Epidemiológica de la Sociedad Española de Epidemiología. Las enfermedades crónicas como prioridad de la vigilancia de la salud pública en España. Gac Sanit. 2016 Mar-Apr;30(2):154-7.
  5. Ley 33/2011, de 4 de octubre, General de Salud Pública. BOE Núm. 240. 5 de octubre de 2011. Disponible en: https://www.boe.es/boe/dias/2011/10/05/pdfs/BOE-A-2011-15623.pdf
  6. Ruiz-Pérez I, Bermúdez-Tamayo C, Rodríguez-Barranco M. Socio-economic factors linked with mental health during the recession: a multilevel analysis. Int J Equity Health. 2017 Mar 6;16(1):45.
  7. Samantha K Brooks, Rebecca K Webster, Louise E Smith, Lisa Woodland, Simon Wessely, Neil Greenberg, Gideon James Rubin. The psychological impact of quarantine and how to reduce it: rapid review of the evidence
. Lancet 2020; 395: 912–20.

¿Por qué debemos ejercer con pulcritud el derecho de información en el cribado de cáncer de mama?

El manuscrito “Elección informada en el cribado del cáncer de mama: el papel del nivel educativo” (1), trae a colación un manido debate científico que pone en la balanza las bondades y adversidades del programa de cribado de cáncer de mama en la salud de la población (2).

Mucho ha llovido desde entonces. Hecho que nos ha permitido introducir mejoras en los programas, gran parte de ellas derivadas de los avances en las tecnologías sanitarias – como es el caso de la introducción de la mamografía por imagen–; y minimizar así algunos de los riesgos que conlleva para la salud de las personas participar en el cribado poblacional (3,4). Pero lo cierto es que, a fecha de hoy, la filosofía que define el marco de actuación del programa de detección precoz del cáncer de mama, así como su praxis, no ha sido capaz de resolver todavía dicho dilema.

“Ilustración sobre una mastectomía y cauterizar la herida, 1603”

Por tanto, en un contexto donde aún persisten algunas sombras sobre los riesgos que las mujeres deben asumir al participar en estos programas, no es una cuestión baladí, hacer valer, y en última instancia, hacer real: el derecho de información de las pacientes; pues éste se convierte en el instrumento esencial del sistema sanitario para poder hacer efectivo el principio de integridad moral frente al cáncer de mama.

Ante esta premisa, parece pertinente, cuando menos necesario, indagar sobre la cuestión de si las mujeres se sienten informadas de los pros y de los contras del programa de cribado; ya que nos permite entrever que no estamos ejerciendo con la pulcritud que debiéramos, o se debiese, este derecho de información.

Cabe recordar, que la población diana a la que se dirige los programas de cribados actualmente, en la mayoría de las comunidades autónomas, son todas aquellas mujeres sanas, o asintomáticas, con edades comprendidas entre 50 y 69 años. A esta población se le invita a una cita médica, a través de una carta personalizada que recibe en su domicilio habitual, para realizarse de forma voluntaria una mamografía de carácter bienal. La carta enviada, en muchas ocasiones, va acompañada de un documento, en formato de tríptico, que ofrece básicamente información sobre la enfermedad, sus factores de riesgos y las distintas estrategias en su prevención (5-7). Y, en algunas ocasiones, también aparece información relativa a los beneficios y las bondades de la detección precoz (6).

Y dicho sea de paso, suele ser infrecuente, e inusual, encontrar algún contenido en estos documentos informativos que haga alusión a los efectos no deseados que conllevan las pruebas, o la fiabilidad del cribado, etc. (6,7). Por tanto, puede inferirse que en estos documentos no están reseñándose aquellos aspectos que evocan las adversidades del programa; y que son indispensables para poder llevar a la práctica el principio de integridad moral, antes mencionado. Aunque, cabe resaltar, que esta información relativa a los riesgos, sí parece estar disponible en algunas webs oficiales, o plataformas digitales, de los organismos competentes en la materia. Tal es el caso de la comunidad andaluza (ver: ) Pero, a pesar de ello, sabemos que esta información no suele llegar a las mujeres porque las fuentes de información que ellas emplean usualmente son: los profesionales sanitarios, la televisión, las amistades y familia (7-10).

Por el contrario, hay evidencia de que la información sobre los efectos no deseados del cribado circula, y es compartida masivamente, de manera distorsionada y en forma de bulo, a través de sucesivas cadenas del whatsapp:

Asimismo, sabemos que las mujeres dicen sentirse, en líneas generales, no informadas de los beneficios y de los perjuicios del programa de cribado (7,11,12). Además dicha desinformación es mayor cuando se refiere a los efectos no deseados del cribado, acentuándose aún más en las mujeres con niveles educativos menores (11,12). Por otro lado, algunas investigaciones sacan a la luz el dato de que las mujeres con niveles socioeconómicos más bajos, presentan tasas más altas de participación en los programas de cribado (13,14).  Además su participación suele realizarse con mayor agrado(7).

En definitiva, en la medida en que sabemos que las mujeres con niveles socioeconómicos más bajos participan más, y que además lo hacen con una menor información en la toma de decisiones para evaluar los riesgos que asumen, es lógico inferir que este perfil de mujeres está teniendo una exposición mayor a los daños que el cribado puede ocasionar.

A MODO DE REFLEXIÓN:

¿Deberíamos asumir que, más  allá de la buena voluntad del programa de minimizar las desigualdades, está generándose un “efecto rebote” que puede estar acentuando las desigualdades sociales en salud, retroalimentando por tanto el gradiente social en salud?

 

Carmen Rodríguez-Reinado

Profesora Contratado Doctor. Área de Sociología. Universidad de Huelva. Líneas de investigación: desigualdades sociales en salud y métodos de investigación.

 

Bibliografía:

 (1). Pons-Rodríguez, A., Martínez-Alonso, M., Perestelo-Pérez, L., García, M., Sala, M., Rué,  M.  Gaceta Sanitari. 2020.

(2). Gotzsche, O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet, 355 (2000), pp. 129-134.

(3). Marmot, G. Altman, D. Cameron, D., Dewar, J., Thompson, S. y Wilcox. M.  The benefits and harms of breast cancer screening: An independent review. Br J Cancer, 2013, 2205-2240.

(4). Baum, M. Harms from breast cancer screening outweigh benefits if death caused by treatment is included. BMJ, 2013;346:f1164.

(5). Queiro, T., Cerdá, T., España, S. Información a usuarias sobre el cribado de cáncer en la mujer: Evaluación de la situación actual y establecimiento de estándares de información basada en la evidencia. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia; 2007.

(6). Ballesteros-Peña, Sendoa, & Gavilán-Moral, Enrique. Contenido de los documentos informativos dirigidos a las mujeres sobre el cribado de cáncer de mama en España. Revista Española de Salud Pública, 2018, 92-110.

(7). Rosado, P., Baena, J., Quílez, A., González, M., Expósito, I.,  Álvareza, J., Benítez, E. ¿Qué piensan las mujeres sobre la mamografía de cribado? Encuesta en el programa de diagnóstico precoz de cáncer de mama. Gaceta Sanitaria. 2018.Vol,31,4-11.

(8). Rodríguez-Reinado, Carmen, Delgado, Ana., Alguacil, Juan. 2020. El cuerpo y sus reconfiguraciones. European Journal of Health Research. In press.  

(9). Rodríguez-Reinado, Carmen, Delgado, Ana. Valores y opiniones de las mujeres con cáncer de mama sobre la asistencia recibida durante el tratamiento de cáncer de mama. VI Congreso Internacional en Contextos Clínicos y de Salud. Murcia, 2020.

(10). Geller,. M, Zapka, J., Hofvind, S.S, Scharpantgen, A, Giordano L, Ohuchi N, et al. Communicating with women about mammography. J Cancer Educ. 2007;22(1):25-31.

(11). Pérez-Lacasta, M.J., Martínez-Alonso, M., García, M. et al. Effect of information about the benefits and harms of mammography on women’ s decision making: the InforMa randomised controlled trial. PLoS One., (2019), pp. 1-20.

(12). Rueda, B., Núñez, B., Martínez, M., Balufo, C., Castillo, E. Análisis de la influencia de la información sobre la ansiedad y el dolor en la mamografía. Revista de Senología y Patología Mamaria, Vol.31, 2015, 55-63.

(13) Serrala, G., Puigpinós-Riera, R. Desigualdades en la realización de mamografías y citologías cervicales en las mujeres españolas según las encuestas nacionales de salud. Revista de Senología y Patología Mamaria, Vol.30,2017,110-118. 

(14).  Molina, A., Moreno, J., Peiró R., Salas, D. Análisis del cribado de cáncer en España desde una perspectiva de equidad. Generalitat Valenciana; Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana; 2016.

Políticas de alimentación y nutrición escolar en España: ¿Buenas aliadas para promover sistemas alimentarios saludables?

El desarrollo económico y tecnológico vivenciado en las últimas décadas parece haber contribuido al incremento de la producción de alimentos en el mundo. Sin embargo, también incrementó la producción y comercialización de alimentos ultraprocesados, considerados poco saludables por su alto contenido en azúcar, sal, grasas saturadas y trans(1, 2).  El aumento en la disponibilidad de estos alimentos, unido a la ausencia de una regulación rigurosa de todo el proceso alimentario (publicidad, etiquetado, composición, oferta alimentaria en entornos educativos, entre otros) (3) incrementó el número de personas con  obesidad (4). La obesidad es el principal factor de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes o la hipertensión, y afecta a todos los grupos de población, considerándose actualmente un problema de salud pública.

En este contexto  se ha intensificado la búsqueda de estrategias y alternativas para fomentar un sistema alimentario más saludable (5). En España, la Estrategia para la Nutrición, Actividad física y Prevención de la Obesidad (NAOS) es la respuesta planteada por el gobierno para mejorar la alimentación de la población,  donde la escuela constituye uno de los ámbitos prioritarios de actuación (6). Por este motivo, en el año 2010 se elaboró el Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos (DoCACE) estableciendo los estándares nutricionales para los alimentos y las bebidas ofertadas en los centros educativos (7).

Es en línea con la estrategia NAOS que las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA) desarrollan sus propias políticas nutricionales escolares.  Conocer las características de dichas políticas es un punto de partida para identificar sus fortalezas y puntos de mejora para fomentar la alimentación saludable entre la población escolar. Precisamente, en el artículo publicado en gaceta:  Mapa de las políticas nutricionales escolares en España, se describen de forma sistemática las políticas nutricionales escolares de las 17 CCAA de España (8). Según los resultados de este estudio, el principal objetivo de todas ellas es prevenir la obesidad y también mejorar la nutrición de los escolares utilizando como referente, en este caso, el DoCACE.

Garantizar a los escolares una alimentación y nutrición adecuada, requiere la reorganización de nuestro actual sistema alimentario para proporcionarles el acceso a alimentos saludables que sean económica, ambiental y socialmente sostenibles. Esto incluye el diseño de estrategias que van más allá de las personas, introduciendo cambios legislativos, organizativos, económicos y sociales, desde una perspectiva de promoción de la salud. Sin embargo, parece ser que las políticas de alimentación que se están desarrollando en el entorno escolar mantienen un enfoque preventivista, ya que priorizan los objetivos orientados a la reducción de factores de riesgo como es, en este caso, la obesidad. En las políticas estudiadas por Monroy Parada et al.(8), las acciones dirigidas a modificar el entorno como el apoyo a la economía local, reducir desigualdades en salud, apoyar a los padres y a la comunidad local, o regular las recomendaciones para mejorar la calidad de los menús, son objetivos secundarios contemplados por parte de las CCAA. En definitiva, para mejorar la alimentación y nutrición de la población escolar hay que seguir impulsando acciones que transciendan a los factores de riesgo y estén orientadas a la construcción de un sistema alimentario más sostenible y saludable.

 

 

 

 

 

Panmela Soares                                                               Mª Carmen Davó-Blanes

Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Alicante.

Referencias

  1. Popkin BM. Nutrition, Agriculture and the Global Food System in Low and Middle Income Countries. Food Policy. 2014;47:91-6.
  2. Popkin BM. Contemporary nutritional transition: determinants of diet and its impact on body composition. The Proceedings of the Nutrition Society. 2011;70(1):82-91.
  3. Davó-Blanes MC, Ortiz-Moncada R, Gil-González D, Álvarez-Dardet C, Lobstein T. The impact of marketing practices and its regulation policies on childhood obesity. Opinions of stakeholders in Spain. Appetite. 2013;62:216-24.
  4. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional and national prevalence of overweight and obesity in children and adults 1980-2013: A systematic analysis. Lancet (London, England). 2014;384(9945):766-81.
  5. WHO. World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva: World Health Organization. Eighth plenary meeting, Committee A, third report; 2004.
  6. Agencia española de consumo seguridad alimentaria y nutrición. Estrategia NAOS 2017 [Available from: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/seccion/estrategia_naos.htm.
  7. Consejo Interterritorial de Sistema Nacional de Salud. Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos. Ministerio de Educación y Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición del Ministerio de Sanidad y Consumo; 2010.
  8. Monroy-Parada DX, Prieto-Castillo L, Ordaz-Castillo E, Bosqued MJ, Rodríguez-Artalejo F, Royo-Bordonada MÁ. Mapa de las políticas nutricionales escolares en España. Gaceta Sanitaria.

¿Los menús escolares en España siguen las recomendaciones para una alimentación saludable?

Varios estudios publicados en 2020 y 2019 en Gaceta Sanitaria han abordado diversos aspectos de la situación de los menús escolares en España. La cuestión de fondo es si estos menús se adecuan o no a las recomendaciones de las guías alimentarias, que tratan de promover una alimentación saludable.

Entender qué es realmente una alimentación saludable es difícil debido principalmente a la variabilidad e inconsistencia de las recomendaciones proporcionadas en algunas de las guías alimentarias españolas (1) En concreto, en algunas de ellas no se especifican qué alimentos se deben fomentar o evitar. Además, se proporcionan diferentes recomendaciones sobre las frecuencias y cantidades recomendadas de grupos de alimentos y/o alimentos (1).

Aunque en un estudio se encontró variabilidad y deficiencias relacionadas con el rigor metodológico de las guías alimentarias a nivel europeo (2), se observó una alta consistencia en las recomendaciones, principalmente en el consumo abundante de frutas y verduras (incluyen hortalizas) y el de legumbres, cereales integrales y proteínas de origen animal. También son consistentes las recomendaciones de reducir el consumo de alimentos procesados (para evitar, por ejemplo, el exceso de azúcar) y de evitar la grasa en general (por ahora, sin tener en cuenta la calidad) y la sal. Las recomendaciones sobre lácteos, carne y frutos secos son menos consistentes (3).

Aparte de formular políticas nacionales, el objetivo principal de una guía alimentaria es educar a la población y fomentar una alimentación saludable para prevenir, por ejemplo, el sobrepeso y la obesidad (4). En esta línea, las administraciones públicas tienen la responsabilidad de promover entornos que fomenten una alimentación saludable, especialmente en poblaciones vulnerables como la población infantil (4).

De hecho, como se indica en el estudio de Soares et al. (5), España es uno de los países de Europa con mayores índices de sobrepeso (23,2%) y obesidad (18,1%) en la población infantil. Esto se asoció a un aumento del riesgo de enfermedades crónicas, mortalidad prematura y discapacidad en la vida adulta. Por ello, se elaboraron programas para reducir la obesidad infantil mediante la promoción de hábitos de alimentación saludables. Esto es debido principalmente a que el patrón alimentario actual de la población infantil se caracteriza, cada vez más, por un consumo alto de alimentos industrializados y bajo de frutas y verduras (5). Por ejemplo, el consumo medio de frutas y verduras es de 1,2 raciones al día (muy por debajo de las cinco raciones recomendadas) (6).

Programas para comedores escolares
Algunos de los programas están dirigidos a los comedores escolares –considerados como uno de los ámbitos importantes para el desarrollo de políticas para la prevención de la obesidad– para así fomentar cambios en los patrones de consumo alimentario de la población infantil (7). De hecho, en España, existe un documento con recomendaciones consensuadas para fomentar una alimentación saludable escolar. Se trata del “documento de consenso sobre la alimentación en los centros educativos”, elaborado en 2008 por el Ministerio de Educación junto con las Consejerías de Sanidad y Educación de las Comunidades Autónomas, a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), en el marco de la estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) (8). En este documento se recogen recomendaciones nutricionales consensuadas para las comidas escolares –además de la frecuencia y cantidad de las raciones de consumo de los grupos de alimentos, se facilita la ingesta y la proporción de energía para cada grupo de edad escolar y sexo– procedentes de diversas organizaciones internacionales, como por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (8).

En esta línea, las autoridades sanitarias de cada comunidad autónoma deben velar por que la oferta alimentaria en los menús escolares se adecúe a estas recomendaciones. En un estudio reciente de Soares et al. (9), se observó que, en la mayoría de los 28 centros de educación infantil y primaria de Andalucía y Canarias, los menús escolares mensuales presentaron una oferta superior a la recomendación para verduras y hortalizas (predominaron las cocidas), otras guarniciones (principalmente verduras o patata) y otros postres (leche y derivados o productos azucarados); inferior para la oferta de cereales (arroz, pasta), elaborados y ensaladas, y ajustada para la de legumbres, carnes (si bien con una oferta elevada en carnes procesadas), pescados y huevos. En cuanto a las frutas, la mitad de los centros presentaron una oferta inferior y la otra ajustada.

Según los autores de este artículo, los resultados parecen coincidir con los de otros estudios similares (9). En general, estos parecen indicar que la oferta alimentaria en estos centros no se adecúa a la recomendada en términos de una alimentación saludable para la población infantil. Además, se observó que la forma de gestión de los comedores no repercute en la oferta alimentaria de los menús. Sin embargo, se identificaron diferencias entre las comunidades autónomas evaluadas, lo cual sugiere la existencia de posibles desigualdades, principalmente en la accesibilidad a una alimentación saludable por parte de la población escolar (9).

En nuestro entorno, como sugieren los autores de este artículo, cabe destacar que existe una diversidad de guías alimentarias dirigidas a los comedores escolares (9). Asímismo, en otro artículo, Soares y Davó-Blanes sugieren que las futuras guías deberían considerar criterios de sostenibilidad para tratar de fomentar un sistema alimentario más sostenible y saludable (10). Además, se debería evaluar la calidad metodológica de estas guías (o la guía de referencia) para evaluar si se deberíann mejorar algunos aspectos. De hecho, en un estudio de 2018 se observó que la calidad de las guías alimentarias y/o nutricionales a nivel internacional es muy variable, y las puntuaciones obtenidas en el dominio de aplicabilidad, entre otros, son mejorables (11).

Por tanto, todo parece indicar que se deberían revisar y actualizar la mayoría de las guías alimentarias. No obstante, por ahora, el documento elaborado por la AESAN puede ser útil para evaluar si los menús escolares en España se adecuan a las recomendaciones de una alimentación saludable.

Autora

 

Montserrat Rabasa Doctora en alimentación y nutrición, dietista-nutricionista, tecnóloga de los alimentos y máster en desarrollo e innovación de los alimentos. Investigadora posdoctoral Sara Borrell del Centro Cochrane Iberoamérica, IIB Sant Pau de Barcelona.

 

Referencias

  1. López-Briones C, Zurriaga O, Bernabeu-Mestre J, Barona C. Comparative analysis of dietary guidelines for Spain. Public Health Panorama. 2017;3(4):799-818.
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  4. Food and Agriculture Organization (FAO). Food-based dietary guidelines [Internet]. 2020. [Cited 2020 Feb 25]. Available from: http://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-guidelines/home/en/
  5. Soares P, Martínez-Milán MA, Comino I, Caballero P, Davó-Blanes MC. [Assessment of the consensus document on food in educational centres to evaluate school menus]. Gac Sanit. 2019. pii: S0213-9111(19)30218-3. doi: 10.1016/j.gaceta.2019.08.008.
  6. Royo-Bordonada MÁ, Rodríguez-Artalejo F, Bes-Rastrollo M, Fernández-Escobar C, González CA, Rivas F, Martínez-González MÁ, Quiles J, Bueno-Cavanillas A, Navarrete-Muñoz EM, Navarro C, López-García E, Romaguera D, Morales Suárez-Varela M, Vioque J; en nombre del Grupo de Nutrición de la Sociedad Española de Epidemiología. [Food policies to prevent obesity and the main non-transmissible diseases in Spain: where there’s a will there’s a way]. Gac Sanit. 2019;33(6):584-592.
  7. Monroy-Parada DX, Prieto-Castillo L, Ordaz-Castillo E, Bosqued MJ, Rodríguez-Artalejo F, Royo-Bordonada MÁ. [Map of school nutritional policies in Spain]. Gac Sanit. 2020. pii: S0213-9111(19)30266-3. doi: 10.1016/j.gaceta.2019.10.005.
  8. AESAN. Documento de consenso sobre la alimentación en los centros educativos. 2008. [Cited 2020 Feb 25]. Available from: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/educanaos/documento_consenso.pdf
  9. Soares P, Martínez-Milán MA, Comino I, Caballero P, Davó-Blanes MC. [Assessment of the consensus document on food in educational centres to evaluate school menus]. Gac Sanit. 2019. pii: S0213-9111(19)30218-3. doi: 10.1016/j.gaceta.2019.08.008.
  10. Soares P, Davó-Blanes MC. [School meals in Spain: an opportunity to promote more sustainable and healthy food systems]. Gac Sanit. 2019;33(3):213-215.
  11. Rabassa M, Garcia-Ribera Ruiz S, Solà I, Pardo-Hernandez H, Alonso-Coello P, Martínez García L. Nutrition guidelines vary widely in methodological quality: an overview of reviews. J Clin Epidemiol. 2018;104:62-72.

La promoción de lactancia materna mayor a 6 meses como estrategia para reducir la obesidad en los niños

Según estimaciones de la OMS, en 2016 se superó los 41 millones de niños menores de 5 años con sobrepeso y obesidad 1. Al respecto, en Latinoamérica, según la FAO (Food and Agriculture Organization), en los últimos 7 años los porcentajes de sobrepeso en menores de 5 años en Bolivia, Colombia y Perú fueron del 8,7%, el 4,8% y el 7,2%, respectivamente2. Este incremento progresivo del sobrepeso y obesidad a nivel mundial podría ser enfrentado con distintas estrategias, entre las cuales una aliada clave podría ser la lactancia materna.

Diversos estudios han mostrado que la lactancia materna se asocia hasta con un 26% (IC95%: 22-30) de menor probabilidad de obesidad, efecto protector que se mantiene incluso luego de los 20 años3. Esta evidencia puede ser valiosa para estrategias de salud pública de promoción de lactancia materna; no obstante, es importante analizar estos beneficios en países en desarrollo de Latinoamérica, en los cuales se incrementan progresivamente las prevalencias de obesidad, y al mismo tiempo se evidencian niveles notables de pobreza y desnutrición4.

En este contexto, nuestro estudio, utilizando encuestas nacionales a nivel de tres países, logró identificar que la lactancia mayor a seis meses reduce la probabilidad de obesidad en 70%, 50% y 30% en Bolivia, Perú y Colombia, respectivamente5 (Figura 1). Cabe señalar que la asociación entre estas dos variables redujo su fuerza de asociación al ajustar principalmente por las variables de la madre.

Figura 1Odds ratios entre la lactancia materna y la obesidad de niños/as de 2 a 5 años, ajustados por variables del/de la niño/a, de la madre, del hogar y del entorno. El grupo de referencia en todos los modelos es la categoría lactancia materna < 6 meses en cada país. Modelo A: modelo crudo, incluye como variable de resultado dos categorías (obesidad y peso normal) y como variable exposición la lactancia materna en dos categorías (≥ 6 meses y < 6 meses). Modelo B: modelo A ajustado por los factores del/de la niño/a (edad en meses y sexo). Modelo C: modelo A ajustado por los factores de la madre (edad en años, nivel de educación, IMC categorizado y estado civil). Modelo D: modelo A ajustado por el nivel socioeconómico (índice de riqueza). Modelo E: modelo A ajustado por los factores del entorno (lugar de residencia, urbano vs. rural). Modelo F: modelo completo, ajustado por todas las variables antes mencionadas y que fueron incluidas en los modelos A, B, C, D y E. Elaboración propia.

En nuestro análisis el estatus nutricional de la madre disminuyó notablemente los beneficios de la lactancia materna; en ese sentido, la literatura evidencia que la generación de leche (lactogénesis) ocurre tardíamente y se presenta una menor frecuencia y duración de la lactancia en madres con obesidad, en comparación a las madres de peso normal. Cabe señalar que nuestro estudio, en ausencia de la información, no controló el peso de la madre antes y durante el embarazo. Por ello, con las limitaciones correspondientes, el estado nutricional de la madre termina siendo un proxy de estas variables y podría ser parte de la explicación de por qué esta variable atenuó la relación entre la lactancia materna y la obesidad en los niños de 3 a 5 años.

A nivel de Latinoamérica, en aproximadamente 20 años, la lactancia materna exclusiva en niños menores de 6 meses se incrementó hasta alcanzar el 68,3% en Perú, y cifras cercanas al 50% en países como Bolivia y Colombia. Al mismo tiempo, estos incrementos se complementan con el incremento también de los porcentajes de consumo de leche en polvo dentro de los dos primeros meses, los cuales, para los años de estudio, fueron mayores en Colombia (26,3%).

Figura 2. Porcentaje de lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses y consumo de leche en polvo antes de los dos meses en Bolivia, Colombia y Perú. Elaboración Propia. Fuente: Indicadores de salud de la OMS e informes de las Demographic and Health Survey de las bases de datos utilizados para el estudio5.

La evidencia disponible ha evidenciado que las madres que son incentivadas a usar leche en polvo tienen alrededor de 50% menos probabilidad de dar lactancia materna exclusiva, disminuyendo los beneficios que provee la leche materna a la salud infantil6. Cabe señalar que nuestro estudio evidenció menor efecto protector de la lactancia mayor a 6 meses en Colombia, en comparación de Bolivia y Perú. No obstante, el consumo de leche en polvo podría ser uno de los principales factores para explicar las diferencias en los patrones de protección de la lactancia hallados. Éste es un sustento que requiere estudios adicionales que confirmen esta posible explicación.

Finalmente, estudios longitudinales han evidenciado beneficios de lactancia materna, incluso en periodos más cortos, pero quizás la información más relevante para los tomadores de decisión en políticas públicas es que la lactancia materna también podría contribuir a reducir otras enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes tipo 2 en edad adulta3. Considerando que nos encontramos en una situación de alerta sanitaria mundial por el incremento de la obesidad y sus consecuencia en el incremento de diversas enfermedades crónicas no transmisibles y mortalidad, incluso en países como los de Latinoamérica que cuentan con débiles sistemas de salud, este hallazgo puede contribuir a las estrategias de prevención de alto impacto desde la infancia para fortalecer la promoción de lactancia materna y contribuir, entre otros aspectos, a disminuir las tasas de obesidad y sus consecuencia.

Referencias

1 WHO. Childhood overweight and obesity. 2018. 

2 FAO. Panorama de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y El Caribe. 2017. 

3Horta BL, Loret de Mola C, Victora CG. Long-term consequences of breastfeedingon cholesterol, obesity, systolic blood pressure and type 2 diabetes: a systematicreview and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015;104:30–7.34.

4 Loret de Mola C, Quispe R, Valle GA, et al. Nutritional transition in children under five years and women of reproductive age: a 15-years trend analysis in Peru. PLoS One. 2014;9:e92550.

5Paca-Palao A, Huayanay-Espinoza CA, Parra DC et al. Asociación entre lactancia materna y probabilidad de obesidad en la infancia en tres países latinoamericanos. Gaceta Sanitaria, 2019.

6 Sadacharan R, Grossman X, Matlak S, et al. Hospital discharge bags and breastfeeding at 6 months: data from the infant feeding practices study II.  2014;30:73-9.

Carlos Andrés Huayanay-Espinoza

Docente, investigador y gestor público

Carlos está afiliado al Centro de Investigación de Salud Materna e Infantil MAMAWAWA, y al Centro de Investigación para el Desarrollo Integral y Sostenible (CIDIS) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Lima, Perú, y colabora también con CRONICAS Centro de Excelencia de Enfermedades Crónicas, de la misma universidad. El estudio presentado fue llevado a cabo como parte de la tesis de la Maestría en Ciencias en Investigación Epidemiológica en UPCH, y los maestrandos fueron Ada Paca-Palao y Carlos Andrés Huayanay-Espinoza.

Los autores del estudio fueron: Ada Paca-Palao, Carlos A. Huayanay-Espinoza, Diana C. Parra, Gustavo Velasquez-Melendez y Jaime Miranda

Comprender e intervenir ante las desigualdades en salud urbana: más allá de los números

En nuestro país las evidencias disponibles sobre la existencia de las desigualdades socioeconómicas en salud no son todo lo abundantes que sería deseable, aunque sin duda, son suficientes para poner en marcha políticas e intervenciones destinadas a reducir estas desigualdades, cosa poco frecuente (1). Múltiples publicaciones, sobre todo procedentes del ámbito anglosajón, ponen de manifiesto la existencia de desigualdades en salud en los barrios de las zonas urbanas. En España se han realizado pocos estudios al respecto.

Los barrios de las ciudades, donde se concentra, en algunos casos, los peores indicadores de salud, podrían ser el espacio ideal de alguna de estas intervenciones, siguiendo el modelo de algunas experiencias concretas que ya han demostrado su eficacia. Algunos planes como el de Euskadi y algunos ayuntamientos como el de Barcelona, decidieron dar un impulso a la evidencia sobre las desigualdades en salud. En Euskadi, se ha tenido una sensibilidad especial para introducir unos objetivos relacionados con la disminución de las desigualdades en la mayoría de los problemas de salud (2). Mientras que en Barcelona se utilizó la matriz Urban HEART (3, 4), una herramienta adaptada según la propuesta desarrollada por la Organización Mundial de la Salud que tiene por objetivo ayudar a la toma de decisiones sobre la implementación de políticas dirigidas a promover la equidad en salud urbana. La matriz, construida con seis indicadores de salud y seis de sus determinantes, permitió identificar los 18 barrios de Barcelona con mayores problemas y, por tanto, priorizarlos en el conjunto de políticas de salud del mandato (salud comunitaria, salud mental, salud sexual, etc.) para llevar a cabo intervenciones con el fin de reducir las desigualdades en salud en la ciudad.

Mi entrada a estudiar las desigualdades sociales en salud, empezó hace 30 años cuando estudié las desigualdades sociales en salud en la ciudad de Granada. Un año después con mi amigo Francisco Javier Martín Santos, nos adentramos a la ciudad de Málaga (5). Juntas y posteriormente con Ignacio Ruiz Mariscal, estudiando las desigualdades de la corona de Granada, hicimos una aproximación a algunas ciudades del sur para saber cómo los barrios o los pueblos marcaban sus desigualdades. Desde esos años, nos hemos adentrado a las desigualdades en salud, desde la perspectiva de grupos sociales desfavorecidos, como han sido los heroinómanos, generando un proyecto único en el mundo como manera de intervenir en ellos, usando la heroína como medicamento (6), que junto al tratamiento de la dignidad, les ayudó a muchos a salvar sus vidas e incluso a dejar las drogas.

En esa época, la metodología que utilizamos para conocer las desigualdades entre barrios de las ciudades de Málaga y Granada fueron cuantitativas, basado en indicadores. Desde hace unos años, un grupo de investigadores ha apostado por incorporar la metodología cualitativa para ayudar a entender aspectos relacionados con las desigualdades en salud urbana, incluyendo la percepción de los ciudadanos de su barrio en relación con los comportamientos relacionados con su salud.

Y ese es el objetivo del artículo que publicó Gaceta Sanitaria (7): describir los métodos y el diseño de un estudio cualitativo sobre salud urbana, analizando la salud cardiovascular en un ámbito urbano, utilizando métodos mixtos: registros electrónicos de salud, cuestionarios individuales cuantitativos, exploraciones físicas, entrevistas semiestructuradas (ESE) a vecinos y a informantes clave, grupos de discusión (GD) con vecinos y técnicas participativas como el fotovoz. Y ello se aplicó en tres barrios de Madrid con diferente nivel socioeconómico: bajo, medio y alto, seleccionando nueve barrios de Madrid, tres por nivel socioeconómico, llegando a la conclusión que la sistematización en la selección de barrios y la utilización de las técnicas adecuadas son fundamentales para el estudio cualitativo de las desigualdades en el entorno urbano.

Carme Borrell, en una editorial de Gaceta Sanitaria (1) explicaba que la comprensión de los procesos urbanos de las grandes ciudades es clave para entender las transformaciones económicas, sociales, políticas y de salud de un país. Las grandes ciudades han asimilado la pobreza en los barrios marginales, consecuencia de factores como el encarecimiento de la vida, el aumento del desempleo, la disminución de las redes sociales y, más recientemente, la globalización y la inmigración. En estos barrios marginales se detectan los peores indicadores socioeconómicos y de salud.

Y seguía diciendo que en la última década han proliferado los estudios que han considerado el área geográfica como un determinante de la salud, probablemente relacionado con el hecho de considerar los determinantes de la salud como un entramado de causas, entre las cuales son preponderantes las de tipo social. Ello implica que no sólo deben analizarse los determinantes individuales, sino también las características del área de residencia o contextuales.

En este sentido, el estudio de las desigualdades socioeconómicas relacionadas con la salud que tenga en cuenta el territorio cobra una gran relevancia por diversos motivos y así se ha encontrado que la existencia de desigualdades socioeconómicas en muchas de las principales causas de mortalidad revelan variaciones en su magnitud entre las diferentes ciudades europeas (8). Por todo ello, la descripción de las desigualdades en los distintos territorios de una ciudad adquiere una gran importancia al mismo tiempo que se habla de la gobernanza urbana con intervenciones para disminuir las desigualdades en salud a nivel urbano (9, 10). Una ventaja añadida del estudio de las desigualdades en salud en las áreas pequeñas del territorio urbano es que permite detectar las zonas con mayor riesgo para la salud, que frecuentemente pasan inadvertidas cuando se analizan áreas más grandes, en la línea de lo estudiado en ciudades como Granada o Málaga (5).

Y planteaba que el futuro de la investigación sobre las desigualdades en salud en áreas pequeñas del territorio urbano debería seguir 5 enfoques (1):

— La realización de estudios que profundicen en la contribución de las distintas causas de muerte y enfermedad a las desigualdades.

— La comparación de las desigualdades en salud entre distintas áreas urbanas.

— El análisis de las tendencias de estas desigualdades en el tiempo.

— La realización de estudios de niveles múltiples.

— La realización de estudios cualitativos (1, 11)

Los estudios propuestos anteriormente deberían ir acompañados de un conocimiento más profundo de los límites geográficos utilizados para delimitar los barrios, y sería necesario no sólo utilizar los límites administrativos, sino también los límites que permiten caracterizarlos mejor desde el punto de vista cultural e histórico. Por lo tanto, es necesario profundizar en los aspectos sociales, económicos, geográficos, culturales e históricos de los barrios, lo que ayudará a definir un marco conceptual de análisis más útil sobre cómo y por qué el territorio urbano afecta a la salud. En este sentido, la metodología de investigación cualitativa (11-14) puede ser de gran utilidad para poder conocer con más profundidad las interacciones entre las características individuales y de las áreas, además de poder permitir una mayor aproximación a las intervenciones más cercanas a los posicionamientos de la ciudadanía.

Además de mejorar los registros sanitarios, es necesario avanzar en los sistemas de información con datos sobre los barrios y las comunidades, junto q abordar urnas metodologías cualitativas (11-14) que permitan ayudar a mejorar la calidad de las intervenciones.

Y si avanzamos en metodologías, también deberíamos mejorar en las intervenciones y en sus resultados. Así, entre los objetivos de la Organización Mundial de la Salud para el siglo XXI (9), se indica que para el año que empieza tendría que haber una reducción de al menos un 25% de la diferencia en salud entre los grupos socioeconómicos en todos los países. A pesar de ello, en el estado español no se han priorizado las políticas e intervenciones para disminuir estas desigualdades, ya que ni las administraciones públicas ni desde la salud pública existe un seguimiento continuado de esta problemática, lo que facilitaría, sin duda, el conocimiento del fenómeno y la puesta en marcha de intervenciones. Y por todo ello, estudios como el Heart Healthy Hoods (HHH) aborda la relación entre el entorno urbano social y físico, los factores de riesgo conductuales individuales y las enfermedades no transmisibles.

Es evidente que para promover eficazmente la salud de la población, desde una prospectiva de la equidad y de la disminución de las desigualdades, necesitamos combinar una perspectiva de las ciencias sociales con la participación comunitaria y la recopilación de datos de salud de alta calidad dentro de diseños epidemiológicos rigurosos (15). Entre las dos visiones, tendremos más posibilidades de acertar con las medidas efectivas y equitativas para el cambio.

Por tanto, es necesario incidir en el estudio e intervención para minimizar las desigualdades, intervenir en grupos poblacionales más desfavorecidos y desarrollar políticas de equidad en los barrios teniendo en cuenta la percepción ciudadana. Avanzaríamos y probablemente podríamos hacerlo más rápido sin duda.

Bibliografía

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  2. Políticas de salud para Euskadi. Plan de salud 2002-2010. Gastéiz: Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2002.
  3. Borrell C et al. Las desigualdades en salud como prioridad política en Barcelona. Gac Sanit. 2019 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911119301153
  4. P. Gullón, U. Bilal, A. Cebrecos, et al. Intersection of neighborhood dynamics and socioeconomic status in small-area walkability: the Heart Healthy Hoods project. Int J Health Geogr., 16 (2017), pp. 21 http://dx.doi.org/10.1186/s12942-017-0095-7 | Medline
  5. F.J. Marín, J.C. March. Desigualdades sociales en salud en la ciudad de Málaga. Gac Sanit, 6 (1992), pp. 198-206 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911192711133?via%3Dihub. http://dx.doi.org/10.1016/s0213-9111(92)71113-3
  6. March JC, Oviedo-Joekes E, Perea-Milla E, Carrasco F. Controlled trial of prescribed heroin in the treatment of opioid addiction Journal of substance abuse treatment 31 (2), 203-211, 2006.
  7. Jesús Rivera, Manuel Franco, Paloma Conde, María Sandín, Marta Gutiérrez, Alba Cebrecos, Adelino Sainz, Joel Gittelsohn. Understanding Urban Health Inequalities: Methods and Design of the Heart Health Hoods Qualitative Project. http://www.gacetasanitaria.org/es-estadisticas-S0213911118302127
  8. M. Marí-Dell’Olmo, M. Gotsens, L. Palencia, et al. Socieconomic inequalities in cause-specific mortality in 15 European cities. J Epidemiol Community Health., 69 (2015), pp. 432-441 http://dx.doi.org/10.1136/jech-2014-204312 | Medline
  9. Proyecto Medea. Las desigualdades en salud a nivel urbano y las medidas efectivas para reducirlas http://www.proyectomedea.org/privado/docs/publicaciones/libritoequidadsaludurbana.pdf
  10. B.A. Israel, A.J. Schulz, L. Estrada-Martínez, et al. Engaging urban residents in assessing neighborhood environments and their implications for health. J Urban Health., 83 (2006), pp. 523-539 http://dx.doi.org/10.1007/s11524-006-9053-6 | Medline
  11. B. Roy, M. De Koninck. The qualitative research on social inequalities in health: the life courses. Can J Public Health., 104 (2014), pp. 154-158
  12. J. Díez, P. Conde, M. Sandin, et al. Understanding the local food environment: a participatory photovoice project in a low-income area in Madrid Spain. Health Place., 43 (2017), pp. 95-103 http://dx.doi.org/10.1016/j.healthplace.2016.11.012 | Medline
  13. P. Conde, M. Gutiérrez, M. Sandín, et al. Changing neighborhoods and residents’ health perceptions: the Heart Healthy Hoods Qualitative Study. Int J Environ Res Public Health., 15 (2018), pp. 1617
  14. Grupo de Epidemiología Social y Cardiovascular, Universidad de Alcalá. Photovoice Villaverde. A participatory study on food through photography. Madrid: Heart Healthy Hoods, Ayuntamiento de Madrid; 2016. p. 99.
  15. V. Carreño, M. Franco, P. Gullón, et al. Studying city life, improving population health.Int J Epidemiol., 46 (2017), pp. 14-21 Medline

Joan Carles March Cerdá

Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública

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Accesibilidad de las mujeres sordas al Sistema Sanitario Público del País Vasco

La Organización Mundial de la Salud advierte que las personas con discapacidad tienen peor salud que la población general.1

Respecto a las personas sordas, son numerosos los estudios a nivel internacional que sugieren la existencia aún de inequidad en la salud, como consecuencia de la dificultad de establecer una correcta comunicación con los y las profesionales de la salud.2–5

Con el objetivo de explorar la accesibilidad al servicio sanitario Público en nuestro contexto socio-sanitario, se decidió desarrollar un estudio cualitativo exploratorio y descriptivo6, en el que participaron 33 mujeres sordas de las tres provincias del País Vasco. Como objetivo secundario nos planteamos conocer su experiencia acerca de la violencia de género, dado que la literatura científica existente al respecto subraya que presentan mayor riesgo que las mujeres oyentes.

El contacto con las participantes se realizó a través de la Federación de Personas Sordas de Euskadi (EuskalGorrak), que facilitó intérpretes de lengua de signos para el desarrollo de los cuatro grupos de discusión. Se realizó la transcripción literal de los discursos a través del Servicio de Lengua de Signos de Euskadi.

Del análisis temático desarrollado surgieron tres categorías: i) Sentimientos de discriminación y limitación del principio de autonomía; ii) Barreras y facilitadores en el acceso a los servicios sanitarios; y iii) Vulnerabilidad de las mujeres como consecuencia de una incorrecta comunicación.

Las mujeres sordas que participan en los grupos de discusión refieren sentirse discriminadas y, como ejemplo de ello, describen situaciones en las que profesionales las ignoran como comunicadoras válidas cuando les acompaña otra persona que pueda comunicarse de forma oral, a pesar de que se trate de su propia salud o de la de un hijo/a a su cargo. Esta situación las hace sentirse anuladas, limitando así el desarrollo de su derecho de autonomía. Ese sentimiento se agrava aún más cuando sus hijos/as tienen que ejercer el papel de intérpretes, ya que no solo se vulnera la confidencialidad, sino que además ahonda en sentimientos de sufrimiento de estas mujeres al depender de sus hijos/as, y exponerles en ocasiones a que sean otras las primeras personas que conozcan su problema de salud.

Describen también como el uso del término “sordomudo/a”, resulta ofensivo para la comunidad sorda en general, y en general se quejan de que reciben las explicaciones de los y las profesionales de la salud resumidas, tanto por parte de familiares como de los intérpretes, lo que dificulta aún más su comprensión. Precisamente se trata de un colectivo que necesitaría por parte de los/as profesionales de mayor tiempo y esfuerzo en la comunicación, en aras de facilitar un mensaje claro y comprensible.

En este estudio se describen barreras a la accesibilidad en situaciones comunes que surgen en el día a día, como por ejemplo llamar por megafonía o de forma oral en las consultas para marcar el turno al paciente. Por el contrario, medidas sencillas como la instalación de pantallas visuales, pueden evitar situaciones de estrés a las personas sordas.

Otras barreras descritas en el estudio son la limitación del tiempo en consulta, el teléfono como canal tradicional de comunicación, y la dificultad en situaciones de urgencias, también fácilmente solventables, ya que podrían mejorar si se aplicaran ciertas medidas sencillas como hacer accesible el correo electrónico o WhatsApp, la existencia de un símbolo que identifique a una persona sorda en la historia clínica, y aplicaciones específicas para situaciones de urgencias.

Las mujeres participantes en este estudio insisten en que, aunque lo ideal es que los profesionales conocieran la lengua de signos, con unas sencillas pautas, la comunicación mejoraría, siendo más efectiva y generando además confianza en estas personas hacia el Sistema Sanitario. Por ejemplo: la importancia de vocalizar mejor, mirar a la cara y dirigirse al paciente en lugar de al intérprete o acompañante, son fundamentales para mejorar la comunicación, así como la existencia de intérpretes o profesionales con conocimientos en Lengua de Signos en centros sanitarios sería un facilitador importante y una medida muy sencilla de ser aplicada. Es fundamental la sensibilización y formación de los y las profesionales de la salud.

La tercera categoría que emerge del discurso de las participantes es el sentimiento de vulnerabilidad, puesto que no se benefician de la misma información que la población general, lo que indica desigualdad e inequidad en salud.

En cuanto a la situación de maltrato, el aislamiento que sufren debido a su discapacidad auditiva y las barreras de acceso al sistema sanitario, así como la escasa información de los recursos existentes en estas situaciones y cierta desconfianza hacia los profesionales de la salud, dificultan que acudan a solicitar ayuda.

Este estudio evidencia la necesidad de trabajar en pro de mejorar la accesibilidad al Sistema Sanitario de estas personas, con el fin de garantizar el derecho a la salud de toda la ciudadanía, evitando así las desigualdades sociales.

Puede ser punto de partida para el desarrollo de políticas sanitarias y protocolos institucionales que mejoren la salud de las personas sordas, la prevención y promoción de esta, aumentando así la calidad y esperanza de vida, y garantizando la equidad en salud.

Referencias

  1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe mundial sobre la discapacidad. Discapacidad y rehabilitación. Ginebra. Suiza; 2011.
  2. Bartlett G, Blais R, Tamblyn R, Clermont RJ, MacGibbon B. Impact of patient communication problems on the risk of preventable adverse events in acute care settings. Can Med Assoc J. 2008;178:1555-62.
  3. Anderson ML, Leigh IW, Samar VJ. Intimate partner violence against Deaf women : A review. Aggress Violent Behav. 2011;16:200-6.
  4. Barnett SL, Matthews KA, Sutter EJ, DeWindt LA, Pransky JA, O’Hearn AM, et al. Collaboration With Deaf Communities to Conduct Accessible Health Surveillance. Am J Prev Med. 2017;52:S250-4.
  5. Alexander A, Ladd P, Powell S. Deafness might damage your health. Lancet. 2012;379:979-81.
  6. Luengo-Rubalcaba S, Abad-García R, Tíscar-González V. Accesibilidad de las mujeres sordas al sistema público sanitario del País Vasco. Gac Sanit. 2019.

 

Socorro Luengo-Rubalcabaa, Roberto Abad-Garcíaa y Verónica Tíscar-Gonzálezb.

a Organización Sanitaria Integrada Bilbao-Basurto, Osakidetza, Bilbao, España.
b Organización Sanitaria Integrada Araba, Osakidetza, Vitoria, España.

Evaluación económica de intervenciones sanitarias: Si ya tenemos los cimientos, ¿por qué no empezamos a construir la casa?

Por muchas vueltas que le demos al tema, la conclusión es siempre la misma: se trata de un problema cultural. La priorización basada en la eficiencia, que es el fundamento de los modelos de pago por valor, requiere una cultura evaluadora no centrada en el cortoplacismo y que fomente la medida de los resultados, la predictibilidad, la consistencia y la transparencia del proceso (1). Puesto que estas no han sido, ni son, fortalezas de nuestro sistema sanitario, nos encontramos ante el difícil reto de implantar métodos de priorización modernos dentro de una cultura evaluadora aún anclada en el pasado.

La evaluación económica de intervenciones sanitarias (EEIS) requiere medir los costes y los resultados obtenidos con distintas alternativas. Bajo una perspectiva social, el fin último de la evaluación es maximizar los resultados de salud para la sociedad con los recursos disponibles, y el análisis coste-efectividad continúa siendo el método de referencia para lograr dicho objetivo. Es bien conocido que España podría haber sido un país pionero en el uso de la EEIS, con directrices que fueron pioneras y una legislación que contempla desde hace años que el coste-efectividad debe ser uno de los criterios utilizados en la financiación de los medicamentos. Sin embargo, salvo contadas excepciones, estos estudios no se han utilizado en la toma de decisiones por el Sistema Nacional de Salud.

Afortunadamente, existen indicios de que esta situación podría cambiar en un futuro próximo. Nos encontramos ante una nueva oleada de innovación en el campo de la biomedicina que, quieran o no, obligará a los decisores sanitarios a medir el valor de dicha innovación. Por ejemplo, no parece posible decidir sobre la incorporación de las nuevas terapias génicas curativas y de alto coste al sistema de salud, sin tener en cuenta sus resultados y su impacto económico (costes y ahorros) a largo plazo. La reciente creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y la publicación de las actas de la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos y productos sanitarios motivando sus decisiones en base a criterios de coste-efectividad pueden ser una señal de un cambio en la voluntad política en esta materia.

Algunos artículos recientes publicados en Gaceta Sanitaria nos recuerdan que tenemos unos cimientos excelentes para poner en marcha la EEIS en España. El trabajo de Epstein et al (2) realiza una excelente revisión sobre el tema, muestra que la EEIS está utilizándose con éxito cada vez en más países y establece algunas recomendaciones para su implantación en nuestro entorno. Aunque presente algunas limitaciones, si sabemos que el análisis coste-efectividad funciona, no deberíamos malgastar esfuerzos y tratar de reinventar la rueda desarrollando nuevos métodos de medida del valor. Aunque los “modelos de valor” (value frameworks) o el análisis de decisión multicriterio estén de moda, se trata de herramientas complejas y heterogéneas que presentan el gran problema de no considerar el coste de oportunidad, que es la base de la asignación eficiente de recursos sanitarios, por lo que es improbable que estos métodos lleguen a utilizarse como herramientas de priorización.

Otro artículo publicado en Gaceta nos recuerda que España cuenta con una potente red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias con una dilatada experiencia en evaluación de tecnologías no farmacológicas y que, poco a poco, ha ido incorporando los estudios de coste efectividad a sus recomendaciones (3). Dichas Agencias adecuadamente coordinadas, deberían tener un papel mucho más relevante en la EEIS. Finalmente, cada año, autores españoles publican magníficos estudios de coste-efectividad de numerosas intervenciones y también se han propuesto umbrales que ayuden a determinar qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020, tema analizado en otro artículo publicado en Gaceta Sanitaria (4).

No puede finalizarse esta reflexión sin mencionar la principal iniciativa puesta en marcha en España centrada en la evaluación de medicamentos. En el año 2013 se puso en marcha un sistema de evaluación en red de los nuevos medicamentos (coordinado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, con participación de las CCAA y diversos agentes del SNS) para elaborar Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPTs) (5). Los IPTs han supuesto un importante avance en el camino hacia la coordinación, estandarización y equidad en el acceso que busca el SNS. Pero los IPTs no incluyen información económica (aunque a veces mencionan que dicha información existe). Se trata de una carencia muy relevante, que plantea la gran incógnita de cómo es posible decidir cuál es el posicionamiento terapéutico de un fármaco sin tener en cuenta su eficiencia e impacto económico. La incorporación de estudios de coste-efectividad en los IPTs constituiría un avance importante respecto a la situación actual.

Ya tenemos los cimientos. Pero si el SNS pretende adoptar un nuevo modelo de pago basado en el valor es preciso empezar a construir la casa. Cuando los recursos sanitarios son limitados, una parte de ellos debe dedicarse a la evaluación. Y esa parte debería ser, proporcionalmente mayor, a medida que se agranda la brecha entre oferta y demanda. Estamos ante una oportunidad única para que se abra camino una nueva cultura evaluadora que fomente la consistencia, la previsibilidad y la transparencia del sistema, evaluando la eficiencia de los distintos componentes (incluyendo programas y políticas de salud). Ello requerirá dedicar más recursos a la EEIS, es decir empezar a cambiar nuestra cultura evaluadora.

 

Referencias

  1. Oliva-Moreno J, Puig-Junoy J, Trapero-Beltrán M, et al. Economic evaluation for pricing and reimbursement of new drugs in Spain: fable or desideratum? Value Health 2019; (en prensa). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jval.2019.06.012.
  2. Epstein D, Espín J. Evaluation of new medicines in Spain and comparison with other European countries. Gac Sanit 2019. Apr 23. pii: S0213-9111(19)30082-2 doi: 10.1016/j.gaceta.2019.02.009.
  3. Giménez E, García-Pérez L, Márquez S, et al. Once años de evaluaciones económicas de productos sanitarios en la Red de Agencias de Evaluación. Calidad metodológica e impacto del coste-utilidad. Gaceta Sanitaria 2019 (en prensa). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.010.
  4. Sacristan JA, Oliva J, Campillo-Artero C, et al. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020? Gaceta Sanitaria 2019 (en prensa). DOI: doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.007).
  5. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Propuesta de colaboración para la elaboración de los informes de posicionamiento terapéutico de los medicamentos. Madrid, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2013.

 

José Antonio Sacristán es doctor en medicina y especialista en farmacología clínica. Es director médico de Lilly España y profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Es uno de los autores del reciente artículo publicado en Gaceta Sanitaria titulado: ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020?

Conflicto de interés: JAS es empleado de Lilly. Las opiniones vertidas en este blog son personales y no necesariamente reflejan las de la compañía.

Lo llaman eficiencia y no lo es

Cada vez resulta más difícil justificar que las decisiones sobre adopción y fijación de precios de nuevas tecnologías sanitarias ignoren la relación que existe entre los coste que éstas imponen sobre el sistema y las mejoras en salud que son capaces de generar. Los análisis de coste-efectividad son una herramienta de los economistas de la salud, que nos permiten discernir si una intervención sanitaria es eficiente. Para llevarlos a cabo necesitamos una pieza clave en nuestra caja de herramientas que hace encajar el análisis: una cifra de referencia que nos permita concluir si el coste por unidad de mejora en salud de la intervención evaluada se encuentra por encima o por debajo de lo considerado eficiente.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el trabajo titulado “¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020?[1] que se presenta como una revisión del  -muy citado- artículo publicado en la misma revista hace más de 15 años “¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España?[2]. Del primer artículo surgió una cifra: 30.000€, cuya base era que los autores de evaluaciones económicas publicadas en la literatura recomendaban la adopción de la intervención si el coste por año de vida ganado era inferior a ese valor.  En el trabajo actual se señala que la fijación de umbrales corresponde a los decisores políticos, pero se recomienda “de forma orientativa”  y “como propuesta discrecional inicial” un rango entre los 25.000€ y los 60.000€. La primera cifra por encontrarse en el rango de los valores de trabajos empíricos recientes realizados en España; la segunda por ser entre 2 y 2,5 veces el umbral inferior, proporción similar a la utilizada por países que emplean modificadores del umbral en determinadas circunstancias. Según los autores, por debajo de los 25.000€ por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) la intervención se consideraría eficiente y sería ineficiente cuando se sitúe  por encima de los 60.000€ por AVAC. ¿Qué ocurre en medio? Que se deben valorar otros factores contextuales, ofreciendo los autores un listado no exhaustivo que incluye la gravedad de la enfermedad, la existencia de alternativas, etc. ¿De qué forma se deben valorar estos factores, qué peso se les otorga? No se profundiza. ¿Pero son o no son eficientes las intervenciones con un coste por AVAC entre 25.000€ y 60.000€? No queda claro.

Esther Duflo, segunda mujer y persona más joven en recibir el Nobel de Economía, nos anima a los economistas a hacer la labor de fontaneros, a valorar con antelación todos los detalles de la implementación de una política o recomendación. Volvamos a nuestra caja de herramientas como fontaneros de la salud y pensemos en los detalles a considerar para responder a la pregunta que figura en el título del artículo y en las posibles consecuencias en la práctica de las recomendaciones que ejerce.

Comencemos por aclarar, el no tan trivial detalle, de cómo definimos si una intervención sanitaria es eficiente. Por definición de la propia teoría que sustenta la evaluación económica, el umbral del coste-efectividad que determina si una tecnología es eficiente está ligado al concepto del coste de oportunidad. Una tecnología es considerada eficiente si es capaz de generar una ganancia en salud mayor a las pérdidas en salud que ocasiona retirar fondos del sistema para financiarla. ¿Es este concepto difícil de medir? Sí, pero no es subjetivo, político ni arbitrario. Nuestro papel como investigadores se debería centrar en aportar información que permita acercarnos a la medición más robusta posible de dicho valor. En eso se han focalizado los esfuerzos internacionales [3,4] y nacionales más recientes [5]. Los resultados obtenidos en este tipo de trabajos dan respuesta al título del artículo y ofrecen a los decisores la información necesaria para valorar el criterio de eficiencia de manera transparente y objetiva.

¿Pero por qué entonces recomendar el uso de un doble umbral, cuyo límite superior nada tiene que ver con la eficiencia? La principal justificación que se ofrece en el artículo es que la eficiencia no debe ser el único criterio para decidir sobre la adopción de una nueva intervención. Podemos estar completamente de acuerdo con esta afirmación y aun así no desvirtuar el uso del umbral de coste-efectividad y convertirlo en un umbral de decisión ajeno a la eficiencia. Si consideramos que lo realmente interesante es ofrecer umbrales de decisión donde la eficiencia es uno entre varios criterios a considerar se debería profundizar en esos aspectos concretos y quizás reformular el título del artículo.

¿Qué ocurrirá en la práctica si se aplica el doble umbral propuesto? Saquemos la bola de cristal de la caja de herramientas. La primera consecuencia más que previsible es que todos los futuros análisis de coste-efectividad que citen este trabajo como referencia emplearán la cifra de 60.000€ como umbral efectivo de coste-efectividad. Primero, porque no se deja claro que este no sea un umbral de eficiencia y segundo, porque se deja a la prolífica imaginación de los evaluadores, muchos de ellos con conflicto de interés, encontrar factores contextuales que justifiquen su aplicación. Pero más allá de las citas está el verdadero problema. Este doble umbral sin libro de instrucciones favorece de nuevo la aleatoriedad en la toma de decisiones y, paradójicamente, nos podría abocar a un sistema sanitario más ineficiente.

No solo de eficiencia vive el sistema. La valoración de otros aspectos más allá de la eficiencia es una propuesta lícita. Pero para ponerla en práctica bajo el marco de umbrales de decisión se requiere de un arduo trabajo que establezca cuáles son esos criterios y hasta donde estamos dispuestos a sacrificar eficiencia por cada uno de ellos. Solo en el caso de que se detallaran los criterios concretos y específicos en los que el uso de modificadores del umbral estuviera justificado, y además se realizara de forma rigorosa un análisis que estimara el valor modificador, tendría sentido realizar recomendaciones en esa línea. Lo que no podemos es ofrecer una cifra arbitraria para emplear en un contexto sin definir. Aún queda mucho trabajo de fontanería por delante.

Laura Vallejo Torres. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

 

Referencias

[1] Sacristán JA, Oliva J, Campillo-Artero C, Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Dilla T, Rubio-Terrés C, Ortún V. ¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020? Gaceta Sanitaria 2019, en prensa.

[2] Sacristán JA, Oliva J, Del Llano J, Prieto L, Pinto JL. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? Gaceta Sanitaria 2002;16(4):334-43.

[3] Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman E, Hinde S, Devlin N, Smith P,Sculpher M. Methods for the Estimation of the NICE Cost Effectiveness Threshold. Health Technology Assessment 2015 (19):14

[4] Edney LC, Haji Ali Afzali H, Cheng TC, Karnon J. Estimating the Reference Incremental Cost-Effectiveness Ratio for the Australian Health System. PharmacoEconomics 2018,36(2):239–252

[5] Vallejo-Torres L, García-Lorenzo B, Serrano-Aguilar P. Estimating a cost-effectiveness threshold for the Spanish NHS. Health Economics 2018 27(4):746-761