Roles de género y comportamientos de riesgo en hombres que tienen sexo con hombres

La comprensión de los factores asociados al sexo sin protección y a los comportamientos sexuales de riesgo constituye una prioridad de salud pública. Los comportamientos de riesgo tales como el coito anal sin protección, tanto receptivo como insertivo o el “bareback” son conductas de alto riesgo para las enfermedades de transmisión Sexual (ETS) incluyendo la infección por VIH. Los factores asociados a estas conductas de alto riesgo incluyen el consumo de drogas, el desconocimiento del estado serológico del compañero sexual, la depresión, el bajo nivel educativo y los bajos ingresos. Poco se sabe sobre si los hombres que tienen sexo con hombres (Men Sex with Men, MSM) adoptan distintos roles de género y sobre si estos roles de género, estereotipos de género en sus manifestaciones extremas de masculinidad y feminidad,  influyen en las conductas de riesgo en esta población.

  Figura 1.  Las Clasificaciones de los Roles de Género

Los roles de género se refieren a los atributos de personalidad y comportamientos que son socialmente y culturalmente asignados a los seres humanos [1]. Se explican por el desequilibrio de poder en las relaciones [2, 3] y difieren a través de las culturas y épocas [4, 5]. La expresión de las normas sociales y los valores a través de los roles de género individuales puede contribuir a adoptar ciertos comportamientos de salud y afectar el riesgo de enfermar de los individuos [6].  En 1974, Sandra Bem desarrollo el Bem Sex Role Inventory (BSRI) para medir la masculinidad  (instrumentalidad) y la feminidad (expresividad) y propuso una tipología basada en ambos aspectos. Los individuos que alcanzaban puntuaciones altas en masculinidad y baja en feminidad se clasifican como masculinos. Análogamente, los individuos que puntúan alto en feminidad y bajo en masculinidad se clasifican como femeninos. Aquellos que puntúan alto en ambas escalas se clasifican como andróginos mientras que los que puntúan bajo en ambas, se clasifican como indiferenciados. Durante las últimas décadas se han publicado investigaciones que sugieren los efectos protectores de la androginia para diferentes aspectos de la salud: enfermedad coronaria crónica, depresión, limitaciones de funcionamiento físico, dolor y utilización de servicios de salud [7-11].

Cuarenta y cinco años después de la publicación original de Sandra Bem en 1974, Gasch et al. han publicado un artículo en Gaceta Sanitaria [12] que investiga por primera vez la validez del BSRI en una población de MSM y examina la asociación entre los estereotipos de género y las conductas sexuales de riesgo en esta población. En este estudio, 601 MSM respondieron de forma voluntaria y anónima a un cuestionario en Internet. Los resultados apoyan la validez del BSRI para clasificar a los MSM según los roles de género propuestos por Bem. El estudio desvela que aquellos que endorsan la feminidad tienen menor probabilidad de adoptar prácticas sexuales de riesgo que los andróginos y además, entre los consumidores de alcohol y aquellos que no conocen el estado serológico de sus parejas, los masculinos y los indiferenciados, respectivamente, tienen mayor riesgo que los andróginos.

Aunque proceden de un estudio transversal estos resultados constituyen un primer paso en la comprensión de como los roles sexuales afectan los comportamientos de riesgo en los MSM, y están de acuerdo con los hallazgos de estudios previos que señalan la ventaja de la androginia en poblaciones diferentes de los MSM. Los hombres andróginos tienen mayor probabilidad de adaptabilidad comportamental y son capaces de utilizar su alta instrumentabilidad y expresividad en las diversas situaciones cotidianas lo que les permite adoptar mejores mecanismos de afrontamiento que otros tipos de roles de género (estereotipos).

Contradiciendo la hipotesis del autor que proponía que los participantes femeninos tendrían mayor probabilidad de practicar conductas de riesgo debido a su debilidad en las relaciones-  una debilidad que los llevaría a no manejar bien en las situaciones que rodean los encuentros sexuales- el estudio sugiere que son precisamente los participantes femeninos los que menor probabilidad tienen de practicar coito anal sin protección.

Sin embargo, algunos hallazgos deben ser interpretados con prudencia. Los autores mencionan en el artículo que la población de MSM de este estudio tiene un nivel educativo ligeramente superior a la encontrada en otro estudio sobre MSM publicado en España [13].  Vale la pena insistir en que los resultados de este estudio no han sido controlados por el nivel educativo y podría ocurrir que los participantes femeninos con alta educación fueran capaces de obtener consejos profesionales sobre como mitigar los riesgos en los encuentros sexuales.

Futuros estudios deberían examinar las asociaciones entre los roles de género y las conductas de riesgo, controlando por los factores de confusión relevantes, tales como la educación y los ingresos.

Aun cuando los estereotipos de género están asociados con las prácticas sexuales de riesgo en este estudio de MSM, será necesario realizar más estudios entre MSM, utilizando el BSRI, a fin de replicar estos resultados y guiar futuras intervenciones preventivas.

Tamer Ahmed es Farmacéutico e Investigador postdoctorado de Epidemiología y Salud Pública en la Universidad de Queen’s, Ontario, Canadá.

Referencias

  1. Lindsey, L.L., Gender Roles: A Sociological Perspective. 2005, New York, NY: Pearson Prentice Hall.
  2. Courtenay, W.H., Constructions of masculinity and their influence on men’s well-being: a theory of gender and health. Social science & medicine, 2000. 50(10): p. 1385-1401.
  3. Connell, R., Gender, health and theory: conceptualizing the issue, in local and world perspective. Social science & medicine, 2012. 74(11): p. 1675-1683.
  4. Perry, D.G. and K. Bussey, The social learning theory of sex differences: Imitation is alive and well. Journal of Personality and Social Psychology, 1979. 37(10): p. 1699-1712.
  5. Spence, J.T., Masculinity, femininity, and gender-related traits: a conceptual analysis and critique of current research. Prog Exp Pers Res, 1984. 13: p. 1-97.
  6. Krieger, N., Genders, sexes, and health: what are the connections–and why does it matter? International Journal of Epidemiology, 2003. 32(4): p. 652-7.
  7. Hunt, K., et al., Decreased risk of death from coronary heart disease amongst men with higher ‘femininity’ scores: a general population cohort study. International Journal of Epidemiology, 2007. 36(3): p. 612-20.
  8. Vafaei, A., et al., Depression, Sex and Gender Roles in Older Adult Populations: The International Mobility in Aging Study (IMIAS). PLoS ONE, 2016. 11(1): p. e0146867.
  9. Alabas, O.A., et al., Gender role affects experimental pain responses: A systematic review with meta-analysis. European Journal of Pain, 2012. 16(9): p. 1211-1223.
  10. Sinnott, J.D., J.S. Rabin, and M.T. Windle, Sex Roles and Aging: Theory and Research from a Systems Perspective. 1986, Switzerland: Karger.
  11. Ahmed, T., et al., Health Behaviors and Chronic Conditions Mediate the Protective Effects of Masculinity for Physical Performance in Older Adults. J Aging Health, 2018. 30(7): p. 1062-1083.
  12. Gasch Gallen, A., C. Tomas Aznar, and E. Rubio Aranda, Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men. Gac Sanit, 2018. 32(6): p. 519-525.
  13. Folch, C., et al., Conductas sexuales de alto riesgo en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres según tipo de pareja sexual. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2014. 32(6): p. 341-349.

 

Los determinantes comerciales y corporativos de la salud y los conflictos de interés en la investigación

El aumento de las enfermedades no transmisibles es una manifestación de un sistema económico global que actualmente prioriza la creación de riqueza sobre la preservación de salud. Muchos problemas y soluciones clave para este problema, se encuentran fuera del sector sanitario, especialmente en las prácticas corporativas, los acuerdos comerciales y la legislación.  Hay grandes retos con respecto a los incentivos desalineados, las externalidades no corregidas y la disonancia cognitiva generalizada (1).

La industria ha venido mostrando interés en financiar investigación en temas de salud, sin embargo, este interés no se limita solo al avance científico, sino también a razones comerciales, lo que a veces puede conllevar a conflictos de interés por su posible influencia en los temas a investigar, las políticas de salud pública o, incluso, los resultados y las conclusiones de estudios científicos, como ha quedado demostrado (2,3).

Un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, titulado “La financiación de la industria alimentaria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud”(4), discute sobre la conveniencia de establecer mecanismos para evitar que la financiación de la industria influya tanto en la distribución de fondos entre grupos e instituciones, como en el análisis y los resultados de las investigaciones, para garantizar la independencia de los investigadores, así como su ética profesional.

Tal como mencionan las personas autoras del trabajo, no se puede perder de vista el poder de la industria como motor de la economía mundial. En la literatura se han denunciado diversas tácticas de multinacionales de la alimentación para esquivar políticas de salud pública que podrían perjudicarlas económicamente, como establecer alianzas con legisladores y profesionales sanitarios para oponerse a regulaciones o impuestos, o incluso, adoptar mecanismos de puertas giratorias, por los cuales algunos directivos de empresas alimentarias acaban ocupando altos cargos en agencias reguladoras, o viceversa. La mera autorregulación no parece haber sido efectiva en diversos ámbitos de la alimentación (4,5).

En un reciente artículo, Stuckler y Mckee (6) identifican cuatro de las formas en que las corporaciones influyen en la salud: definiendo la narrativa dominante; estableciendo las reglas por las cuales opera la sociedad, especialmente el comercio; controlando la mercantilización y socavando los derechos políticos, sociales y económicos.

Todo esto pone de manifiesto, que las paradojas del siglo XXI exigen una colaboración interdisciplinaria profunda y el concepto de determinantes comerciales y corporativos de la salud proporciona este espacio para unir a la salud pública y las decisiones políticas, y movilizar al sector privado para promover la salud en un mundo cada vez más globalizado y orientado al consumidor.

Autora: Clara Bermúdez-Tamayo es Directora Asociada Gaceta Sanitaria, Investigadora en la Escuela Andaluza de Salud Pública y CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Investigadora asociada de la Quebec Population Health Research Network/Canada. 

Referencias

  1. Kickbusch I, Allen L, Franz C. The commercial determinants of health. Lancet Glob Health. 2016;4(12):e895–e896.
  2. Stuckler D, Ruskin G, McKee M. Complexity and conflicts of interest statements: a case-study of emails exchanged between Coca-Cola and the principal investigators of the International Study of Childhood Obesity, Lifestyle and the Environment (ISCOLE). J Public Health Policy. 2018;39(1): 49–56.
  3. León Mengíbar J, Pastor-Valero M, Hernández Aguado I. Una evaluación crítica de la relación entre la industria alimentaria y la investigación en salud. Gac Sanit. 2017 Jul – Aug;31(4):320-323.
  4. Navarrete-Muñoz EM, Tardón A, Romaguera D, Martínez-González MÁ, Vioque J. La financiación de la industria alimentaria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud. Gac Sanit. 2018 Mar – Apr;32(2):168-171.
  5. Sharma LL, Teret SP, Brownell KD. The food industry and self-regulation: standards to promote success and to avoid public health failures. Am J Public Health. 2010;100(2):240-6.
  6. McKee M, Stuckler D. Revisiting the Corporate and Commercial Determinants of Health. Am J Public Health. 2018 Sep;108(9):1167-1170.

El porqué del éxodo de enfermeras españolas al Reino Unido. Lo que las noticias no publicaron expresamente

El 25 de mayo de 1996, los delegados de los 41 estados participantes en Ginebra en la Asamblea mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconocieron el insustituible papel de las enfermeras en los servicios sanitarios de sus respectivos países. Miriam Hirschfeld, jefa del Programa de Cuidados de Enfermería de la OMS, explicaba el porqué de su insustituible trabajo asistencial: “La lucha contra algunas enfermedades infecciosas, antiguas y emergentes, la atención sanitaria a ancianos, a embarazadas y a recién nacidos, requieren los servicios competentes de las enfermeras”.

Como, por ejemplo, en la Gran Bretaña de comienzos del siglo XXI, cuyas autoridades entendieron pronto lo que traía el cambio del milenio: 1) vivimos en un mundo globalizado; 2) la enfermería es una profesión cada vez más internacional; 3) el personal sanitario, sobre todo enfermeras, va donde le ofrecen mejores condiciones de trabajo (sueldos, formación y carrera profesional). Y las enfermeras emigran no solo de países en desarrollo, como Trinidad y Tobago, Jamaica o Ghana, donde una enfermera ganaba por aquellos años, 20 veces menos que su colega en Gran Bretaña. Por eso podemos comprender, sin indignarnos, que unas 500 enfermeras abandonaron ese país africano al despuntar el siglo. (The Wall Street Journal, 24 enero 2001).

Pero también emigran de países desarrollados, como España, donde por esa época había superávit de enfermeras y se fueron al Reino Unido porque las “oportunidades de trabajo en el extranjero son beneficiosa”.

Este déficit que padecía Gran Bretaña y exceso que tenía España –para centrarnos en el trabajo “Estudio de las noticias publicadas en prensa del éxodo de enfermeras españolas al Reino Unido”, de Miguel Rodríguez Arrastia, Carolina Moreno Castro y Carmen Ropero Padilla, publicado en Gaceta Sanitaria 2017, unido a un mundo que aumenta de población y, al mismo tiempo, envejece, aclaran por qué la OMS, en mayo de 2010, adoptó un código de buenas prácticas para la contratación internacional de enfermeras, pues los delegados de la OMS eran conscientes de que muchos países, desarrollados y en desarrollo, necesitaban más enfermeras. El código reconocía las aspiraciones de las enfermeras de los países pobres a disfrutar de las oportunidades de formación o de mejores condiciones de trabajo ofrecidos por los países ricos.

Pese a que, según los autores del trabajo, de los 77 textos específicos publicados entre El País, ABC, El Mundo y La Razón –“enfermeras emigrantes” (65), “sanitarias emigrantes” (12)– 75 de sus titulares tenían tono “negativo”, las enfermeras no constituyen un caso aparte en el fenómeno migratorio. A tenor de los datos del Panorama de la salud 2009, elaborado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los porcentajes de extranjeros en el sector sanitario son similares a los que se registran entre otros titulados universitarios. Solo son claramente superiores en Nueva Zelanda y Gran Bretaña, consecuencia de políticas muy activas de contratación en el exterior para suplir la falta de personal. Así, en 2010, Estados Unidos, con 10,6 enfermeras por 1.000 habitantes –la media de la OCDE era de 9,6–, necesitaba incorporar un millón hasta 2020; pero las promociones que salían de las escuelas estadounidenses (unas 65.000 enfermeras anuales) no bastaban para lograrlo.

En 2009, en migraciones de enfermeras, el receptor número uno era Estados Unidos, con 100.000 procedentes del extranjero. Pero, a diferencia de lo que ocurre con los médicos, en términos relativos Estados Unidos (con un 3,5% de enfermeras del exterior) no figura entre los primeros puestos. Los cuatro primeros de la lista de enfermeras extranjeras trabajando fuera de sus países de origen son: Irlanda (47,1%), Nueva Zelanda (22,11%), Australia (16,4%), Gran Bretaña (8%).

España tenía 7,5 enfermeras por 1.000 habitantes. Que su ratio estuviera por debajo de la media de la OCDE, poco tenía que ver con la “fuga de cerebros” –de enfermeras en nuestro caso–, sino con que España es un importante origen de enfermeras migrantes: en 2009 se estimaban en más de 10.000 las enfermeras que trabajaban fuera, principalmente en Gran Bretaña y Portugal. Pero España es también un país receptor de enfermeras procedentes del extranjero, lo que parece que no se refleja en las noticias (en el sentido de acontecimiento reciente y no de género periodístico) publicadas en los cuatro diarios nacionales entre el 1 de enero de 2007, año del “inicio de la crisis económica” y el 31 de diciembre de 2016, año de la “celebración del referéndum del Brexit en el Reino Unido”. A España llegaban por entonces enfermeras sobre todo de Argentina, Venezuela, Colombia, Rumanía. Unas 12.000, lo que representaba el 5% de las enfermeras activas en nuestro país, de modo que más o menos compensaban el éxodo.

¿Por qué emigran las enfermeras?

Según la OCDE, sobre todo por las facilidades que ofrecen los países receptores para formarse, salario, régimen laboral y posibilidades de promoción. Y Gran Bretaña no es una excepción. La OCDE indica que la primera causa es la insuficiente capacidad de formar personal, lo que se ajusta más a los países en desarrollo que a España. La segunda es el bajo nivel de retribución y la pobreza de medios en los sistemas sanitarios, factores que hacen menos atractiva la profesión y más tentadora la salida al extranjero. Aquí se ve reflejado nuestro país.

Hasta el referéndum del Brexit, Gran Bretaña ha venido aplicando una política sin obstáculos para la inmigración de enfermeras. Su sistema de “inmigración escogida” o de “puntos” ha favorecido la entrada de personal especializado que escasea, entre ellos médicos y enfermeras. Además, ha establecido convenios con países que tienen superávit de enfermeras y una buena formación. Como es el caso de España, con quien en 2001 firmó un convenio de colaboración para contratar enfermeras y médicos.

¿Qué pasará cuando Gran Bretaña deje de formar parte de la Unión Europea?  Esto es motivo de otro trabajo y de otra entrada de blog.

 

 

 

 

 

 

 

Carlos Cachán Alcolea es doctor en Ciencias de la Información. Acreditado por la ACAP. Director de Cátedras y Proyectos de la Facultad de Comunicación y Artes de la Universidad Antonio de Nebrija. Investigador principal del Grupo Nebrija de Periodismo de análisis y anticipación. Experto en estrategias de comunicación científica, de salud y medio ambiente. Autor de Manipulación Verde, Últimas tendencias en el periodismo ecológico, Ética y deontología para periodistas de salud en radio. Coautor de Manual de buenas prácticas periodísticas: recomendaciones para los profesionales de información en salud y Estrategias de éxito para comunicar salud. Profesor de Ética y deontología de la comunicación y Periodismo Especializado I y II (grado). Profesor Visitante en la Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata y Santa Croce (Roma). Contacto: ccachan@nebrija.es

C. Fraser Brockington, la investigación histórica y la pasión por el descubrimiento

Una de las satisfacciones personales mas gratificantes, aunque algunas o muchas personas no lo compartan- lo cual es absolutamente legítimo- es la fascinación que entraña la actividad investigadora y la consciencia del valor social del conocimiento. En el caso de los historiadores nadie ha sabido expresar mejor este sentimiento que los componentes del grupo de los Annales… encabezado por Lucien Febvre y March Bloch que revolucionaron la investigación histórica en el periodo de entreguerras y el inmediatamente posterior a la segunda contienda mundial.  Combats pour l´histoire  (1952) fue uno de sus manifiestos fundacionales y rezuma militancia y compromiso por un oficio que, más allá de la erudición y la reconstrucción fáctica, busca apasionadamente la comprensión del mundo, en nuestro caso, lo que bien supieron expresar Perdiguero, Bernabeu, Huertas y Rodriguez Ocaña, en su artículo de 2001, citado abajo, con respecto a la salud pública y su historia. Una de las formas de hacerlo es a través del trabajo de archivo.

La actividad archivística requiere esfuerzo y dedicación. Una fuente impresa da pocas sorpresas, en general, pero trabajar con documentos de archivo supone enfrentarse con fuentes de primera mano, muchas veces inéditas, en formatos diversos como manuscritos, correspondencia cruzada, material iconográfico variado y de otro tipo. La Biblioteca y Archivo Histórico de la OMS en la sede central de Ginebra, es uno de esos lugares donde el trabajo se transforma en una actividad apasionante. Aprovechando un periodo de sabático y estancias posteriores y contando con la inestimable ayuda del personal del citado Archivo- Reynald Erard en primer lugar- nuestra intención inicial fue completar el proyecto que estábamos llevando a cabo varios grupos de trabajo en España y Portugal, en conexión con otros investigadores europeos  sobre las epidemias de poliomielitis en las décadas centrales del siglo pasado y sus repercusiones científicas, profesionales y sociales en la España franquista.

Tras la incorporación de España a la OMS en 1951 como miembro de pleno derecho, tras años de aislamiento internacional se pusieron en marcha, de forma inmediata, las actividades de ayuda y todo tipo de acciones que, desde su momento fundacional, dedicaba el organismo internacional a los diferentes países, en lo que se denominó programas-país, muchas veces en colaboración con UNICEF  o FAO y las ayudas para la asistencia técnica de la ONU.

En concreto, nuestro objetivo inicial era seguir las pistas de las visitas a España de expertos y consultores OMS relacionados con  las epidemias de poliomielitis  que hicieron incrementar de forma muy acusada la demanda social de rehabilitación en todos los países afectados y también en España. Las autoridades estaban interesadas en ofrecer la mejor imagen al exterior como modo de legitimación política. Por ello se consideraba importante asistir a los congresos y reuniones científicas internacionales sobre diversas materias, por ejemplo en el caso de la polio, aunque no siempre los datos presentados sobre la situación real en España eran los más precisos. En este contexto, la llegada de consultores de la OMS a España tenía las características de una prueba de examen que se debía pasar. En la primavera de 1956, a petición del estado español, comenzaron las visitas de estos expertos con vistas a la puesta en marcha de un Programa Nacional de Rehabilitación entre 1956 y 1973 se elaboraron seis informes específicamente consagrados a las personas con discapacidades, especialmente los niños dentro del denominado programa ESPAÑA-23.  Alguno de los visitantes constataron  poco antes de su llegada, sobre todo entre 1957 y 1959, como se habían creado ex novo, de forma apresurada, y, a veces, improvisada, nuevos servicios de rehabilitación. La localización de dichos informes arrojaba, además, muchas pistas sobre la situación real de estos campos en la España de los cincuenta e inicio de los sesenta  y  permitió la reconstrucción detallada de los resultados de las diferentes estancias en España de médicos especialistas en rehabilitación, de fisioterapeutas y de ergoterapeutas que proporcionaron una formación profesional abierta a las nuevas corrientes científicas y técnicas.

Pues bien, en este camino por las diferentes secciones del archivo ginebrino, nos encontramos con una riqueza de fuentes primarias de las que no teníamos, o escasamente teníamos, conocimiento. Por un lado, las relativas  a otros programa- país para España de diferentes temáticas- desde la salud materno-infantil a las enfermedades endemo-epidémicas, la virología o la polución atmosférica entre otros que complementaban  los sistemas de becas y viajes de estudio.

Junto a estas fuentes relativas a programas específicos para el país, apareció un documento mimeografiado de 43 páginas que, por la relevancia del autor, Colin Fraser Brockington (1903-2004) – ¿quién, entre los salubristas veteranos  no ha leído o tenido noticia del texto que en español se rotuló como  La salud en el mundo  (1964) y conoce su trayectoria como una de las grandes figuras de la salud pública internacional del siglo XX? – y por el título, Rapport sur l´organisation des services de sante en Espagne (1967), nos llamó la atención. Esteban Rodríguez Ocaña, con quien compartimos pronto el hallazgo, había publicado en 2001 un excelente trabajo sobre el Informe de Charles Bailey (1926) uno de los resultados  del acuerdo del gobierno español con la Fundación Rockefeller relativo precisamente a este mismo tema. Es decir, dos miradas externas sobre un mismo foco, con cuarenta años de diferencia. Pues bien, pese la distancia temporal entre uno y otro informe y los distintos marcos políticos y de otro tipo en los que se llevaron a cabo, el dedo en la llaga de Bailey y Brockington señalaba, con algunos cambios y matices, las mismas carencias estructurales  en la organización  sanitaria española.

Colin Fraser Brockington (1903-2004)
Elliot & Fry. National Portrait Gallery London. 1952.

El contenido del informe de 1967 no tiene desperdicio y la primera lectura fue un auténtico decubrimiento. Brockington tenía una doble misión: estudiar sobre el terreno los problemas de la administración sanitaria española y en segundo lugar, aconsejar soluciones. No se trataba basicamente, según el consultor,  de un problema de ausencia de legislación,  aunque encuentra debilidades (flaiblesses) de la ley de Bases de 1944 en su aplicación y en la falta de coordinación de sus funciones, sino de todo un rosario de carencias: en la formación de profesionales en salud pública a todo los niveles, un mas que deficiente conocimiento estadístico y epidemiológico  acorde con los tiempos, dedicación parcial y pluriempleo, duplicidad de organismos en distintos ministerios (Gobernación y Trabajo) por ausencia de un Ministerio específico, centralización excesiva y situación subsidiaria de la sanidad en el Ministerio de Gobernación. Entre la sugerencias, corregir estos problemas, cambios profundos en la organización y coordinación, creación urgente de una zona de demostración sanitaria y  necesidad de elaborar una nueva  ley de salud pública.

El interés del documento, es innegable. Nos permite, desde la mirada  de un experto, tener una visión global, no parcelada y con un componente crítico muy estimable, de la situación real de la sanidad española en 1967. No teníamos noticia de una fuente de esas características en este momento crucial.

Gaceta sanitaria se ha hecho eco de este hallazgo y en sus páginas se ha reproducido, en su integridad, el informe Brockington, con la presentación inicial de Rodríguez Ocaña, de lectura obligada para contextualizar el informe. Esta publicación en la revista, ha servido,  además, para dar visibilidad a su contenido en medios como en la sección de ciencia de El Pais. Materia.

Lo  mas recomendable, por supuesto, es leer completo el documento que no tiene desperdicio. Y llama a la reflexión. El profesor jubilado de Manchester es muy consciente del momento en el que escribe su informe como resultado final de la estancia de tres meses en  España, en plena fase de los Planes de Desarrollo  e intentos de modernización “un momento crítico donde el desarrollo del país, que engloba cada vez mas, los servicios de salud, se está haciendo de un modo rápido en el marco de unas estructuras que han envejecido”.

Josep Fontana, el magnífico historiador catalán muy recientemente fallecido, nos recordaba la necesidad de recuperar dos señas de identidad fundamentales: la “globalización” y la «politización”; en ambos casos, la reflexión histórica de Esteban Rodriguez-Ocaña sobre el texto de Brockington,  debería quizá hacer pensar a los salubristas de hoy si una visión holística de la salud pública actual y sus determinantes sociales, es también el hilo conductor de su actividad más allá de sus competencias técnicas y sofisticaciones metodológicas (necesarias, por supuesto) y si existe realmente una coordinación efectiva entre los diferentes agentes de salud. Y, directamente relacionado con ello,  comprender que detrás de toda interpretación histórica  y de la actividad diaria aquí y ahora de un profesional de la salud pública, hay siempre una ‘política’, y que conviene ser conscientes de ello y actuar en consecuencia. Hace unos años, Rafael Huertas lo expresaba de ese modo: la experiencia histórica demuestra que los mejores niveles de bienestar y salud se observan en sociedades más igualitarias, con políticas sociales más intensas y mejor calidad de gobierno

 

Rosa Ballester. Profesora emérita Historia de la Ciencia. Universidad Miguel Hernández.

 

Referencias

1.-Ballester Añón, R. España y la Organización Mundial de la Salud en el contexto de la historia de la salud pública internacional. Valencia: Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana; 2016.

2.-Huertas García-Alejo, R. Salud pública en la España contemporánea. Dynamis 1994; 14: 17-21.

3.- Marset Campos, P., Sáez Gómez, JM, Martínez Navarro, F.  La salud pública durante el Franquismo. Dynamis 1995; 15: 211-250.43.-Perdiguero, E, Bernabeu J, Huertas R, Rodríguez-Ocaña E. History of Health. A valuable tool in Public Health. J. Epidemiol. Community Health 2001; 55: 667-673.

4.-Perdigiero, E. (coord.).Política, salud y enfermedad en España. Entre el Desarrollismo y la Transición democrática.  E-libro. Elche: Universidad Miguel Hernández; 2015

[disponible: https://editorial.edu.umh.es/2015/12/09/politica-salud-y-enfermedad-en-espana-entre-el-desarrollismo-y-la-transicion-democratica/

5.-Rapport sur l’organisation des services de santé en Espagne. Mission effectuée du 28 septembre au 17 décembre 1967 par le Dr Fraser Brockington (ex-professeur de Médecine sociale et préventive, Université de Manchester), Consultant de l’OMS en administration de la santé publique. ESPAGNE 0030 PNUD(AT) 219-65. Ginebra: Biblioteca de la OMS.

6.- Rodríguez Ocaña, E.,  Martínez Navarro, F. Salud pública en España. De la Edad Media al siglo XXI. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2008.

7.-Rodríguez-Ocaña, E. El Informe sobre la sanidad española  (1926),de Charles A. Bailey, enviado de la Fundación Rockefeller. Cronos  2001; 4(1/2): 63-79.

8.-Rodríguez-Ocaña, E. La sanidad franquista vista por la Organización Mundial de la Salud. Gaceta Sanitaria 2018; 32(4): 319-402.

Datos masivos y nutrición: ¡la epidemiología nutricional sigue viva!

Oscar F. Herrána

 

 

 

 

Pensar que la frase atribuida a Ioannidis JP1, “La epidemiología nutricional es un campo que se ha vuelto viejo y ha muerto”, en Sur y Centro América no sería adecuado. Las reflexiones que presento a continuación parten de mi experiencia en el desarrollo de la epidemiología nutricional en Colombia y además, en los hechos narrados en cinco documentos entre otros, el editorial escrito por el profesor Ioannidis JP, publicado en 2013 por BMJ2, el editorial escrito por Appel LJ y Van Horn L y publicado en 2013 por el N Engl J Med 3, la retratación y nueva publicación realizada en 2018 por el N Engl J Med del estudio PREDIMED4, los comentarios realizados en 2018 sobre este caso por Vox1 y el artículo escrito por Lecuona y publicado por Gac Sanit en 20185, que invita a repensar los aspectos éticos en la investigación realizada con datos masivos (big data).

Lo que ahora propongo como retos para el desarrollo de la epidemiología nutricional en la región, son en su mayoría, comunes en América Latina. El primero de todos es sobre la obtención de datos, aspecto que empieza a ser resuelto a través de la realización de las encuestas nacionales en nutrición. El segundo es sobre la disponibilidad de estos datos. Los procedimientos para disponer de los datos merecen cuando menos una revisión, pues la oportunidad es cuestionable y el acceso limitado, en contravía del concepto de bien público. La oportunidad y el acceso a éstos generan nuevos retos, la valoración de la calidad de estos datos, de la capacidad técnica de quienes los utilizan y de los intereses, no siempre científicos, asociados a estos datos y procesos.

Los resultados basados en una encuesta nacional –ya sean promulgados desde la institucionalidad, la academia o las ONG´s, empiezan a tornarse más creíbles si, además son respaldados por el imaginario subyacente de estadística “oficial”. El fanatismo, la militancia o los intereses políticos y económicos ligados a la dieta, se justifican con frecuencia en los resultados de las encuestas nacionales, hasta el punto de desconocer de plano la multicausalidad, lo que sucede comúnmente en la explicación de la generación de la obesidad, el síndrome metabólico u otros de los mediadores en la enfermedad crónica. Los alimentos, ya sean los declarados como “generadores” de enfermedad o como “salvadores” para las mismas, son la excusa para proponer nuevos gravámenes o dietas, que actuarían en términos del Nobel Paul Ehrlich, como “balas mágicas”6. Todo lo anterior por supuesto, desconoce la práctica científica.

También existen retos éticos. En 2018, fue publicado por Public Health & Nutr un artículo escrito por Serodio PM et al.,7 que mereció, una nota editorial de la misma revista8. En él se cuestiona la transparencia tanto de los investigadores como del financiador (La Compañía Coca-Cola) al declarar los fondos de investigación. Este artículo también describe una red de investigadores que recibe apoyo financiero de Coca-Cola. El artículo concluye, que la mayor parte del apoyo es para realizar investigación dirigida a la actividad física sin tener en cuenta el papel de la dieta en la obesidad. En América Latina, la red cuenta con investigadores en Colombia y Brasil7.

América Latina sigue siendo desde la perspectiva de la epidemiología nutricional un mundo nuevo, un mundo por descubrir. Los hallazgos hasta ahora publicados, basados en datos transversales de encuestas nacionales realizadas en América Latina y Centro América, muestran que si bien compartimos fenómenos globales como la epidemia de exceso de peso –más que de obesidad-, estos no ocurren bajo los mismos mecanismos que en los países desarrollados y además, ocurren en contextos culturales diferentes. La “obesidad en la pobreza”, es un buen ejemplo de esto9. También tenemos una realidad particular en asuntos dietarios. Por ejemplo, en términos poblacionales en Colombia no consumimos ni las dosis requeridas para declarar que el consumo de carne roja o de embutidos genera alto riesgo de cáncer de colon o de recto10, ni las dosis requeridas para declarar que el consumo de bebidas azucaradas o de un patrón alimentario tipo snack, es la causa sin discusión de nuestro exceso de peso11-13. Recomendar como meta de consumo cinco porciones de frutas o verduras cae en lo impracticable, cuando apenas alcanzamos consumos medios menores de 0,8 y 0,6 veces/día respectivamente. Y vale la pena aclarar, que esto no es una declaración a favor o en contra de uno u otro alimento o patrón alimentario, es lo que los datos de las encuestas nacionales nos están diciendo. Como estas afirmaciones pueden resultar álgidas para algunos, entonces también debemos recordar que los resultados derivados de datos transversales de las encuestas nacionales no son la mejor evidencia científica2 y además, que si ya como científico, funcionario u ONG,s se cree en algo –incluso como fanático o militante-, no vale la pena investigar, pues no importa el resultado o la evidencia, siempre se desconocerán los resultados contrarios a la creencia o cuando convenga, se usarán para justificar lo que se cree o intereses no científicos.

Las encuestas nacionales en nutrición y alimentación en América Latina y en Colombia, son fuente indiscutible de datos y contrario a lo afirmado por Ioannidis JP2, permiten obtener evidencia cientifica14. El uso que hagamos de ellas no escapa a la tradición y la concepción del concepto de democracia –fuerte o débil-, de las instituciones, los funcionarios, investigadores y los medios. También son el escenario más propicio que tenemos para construir nuestra realidad alimentaria y contrastarla con el perfil epidemiológico y las transiciones demográfica, económica, nutricional y alimentaria que tenemos y coexisten. Cada vez son más evidentes las voces que proponemos el rescate y retorno a los patrones de consumo, la cocina y práctica alimentaria tradicionales12,13,15.

Dada la limitada capacidad técnica que existe para procesar y analizar los datos de las encuestas nacionales en América Latina, al contrario de lo que puede parecer como una debilidad, esto se constituye en el escenario para la cooperación nacional e internacional. También, para el fortalecimiento de la capacidad técnica nacional y regional. Una visión amplia y desapasionada de los datos permitirá la crítica científica de éstos y sin duda la construcción de escenarios pertinentes y viables para mejorar la calidad de vida de la población general. Por supuesto, las consideraciones éticas superan las particulares que se deben tener sobre los datos y métodos y alcanzan una nueva dimensión, la ética institucional –incluidos la de los medios, del funcionario y del investigador para desligar o declarar de manera explícita su interés particular -no científico-, que no es más que el respeto por las poblaciones que han financiado a través de sus impuestos los datos que le sirven de insumo para su trabajo.

 Referencias 

  1. Belluz J. This Mediterranean diet study was hugely impactful. The science just fell apart. [Internet]. Vox. 2018 [cited 2018 Jul 11]. Available from: https://www.vox.com/science-and-health/2018/6/20/17464906/mediterranean-diet-science-health-predimed
  2. Ioannidis JP. Implausible results in human nutrition research. BMJ 2013;347:f6698
  3. Appel LJ, Horn L Van. Did the PREDIMED Trial Test a Mediterranean Diet? N Engl J Med. 2013;36814(4)1353-54.
  4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas M-I, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34.
  5. de Lecuona I. Evaluación de los aspectos metodológicos, éticos, legales y sociales de proyectos de investigación en salud con datos masivos (big data). Gac Sanit. 2018.
  6. Heynick F. The original ‘magic bullet’ is 100 years old. Br J Psychiatry.2009;195(5):456
  7. Serôdio PM, McKee M, Stuckler D. Coca-Cola – a model of transparency in research partnerships? A network analysis of Coca-Cola’s research funding (2008–2016). Public Health Nutr. 2018;21(9):1594–607.
  8. Tseng M, Barnoya J, Kruger S, Lachat C, Vandevijvere S, Villamor E. Disclosures of Coca-Cola funding: transparent or opaque? Public Health Nutr. 2018;21(9):1591–3.
  9. Organización Panamericana de la Salud. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pública. Peña M, Ballacao J, editors. Publicación científica No. 576. Washington, DC.: OPS; 2000: 145 p.
  10. Ministerio de Salud y Protección Social. Riesgo de cáncer por consumo de carnes es bajo en Colombia [Internet]. Minsalud. Boletín de Prensa No 289 de 2015. 2015 [cited 2018 Jul 11]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Riesgo-de-cáncer-por-consumo-de-carnes-es-bajo-en-Colombia.aspx
  11. Herran OF, Villamor E, Quintero-Lesmes DC. Intake of soft drinks and sugar sweetened beverages by Colombian children and adolescents. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. 2017;17(3):491–500.
  12. Herrán OF, Patiño GA, Del Castillo, SE. La transición alimentaria y el exceso de peso en adultos evaluados con base en la Encuesta de la Situación Nutricional en Colombia, 2010. Biomédica. 2016;36(1):109–20.
  13. Ocampo PR, Prada GE, Herrán OF. Patrones de consumo alimentario y exceso de peso infantil; encuesta de la situación nutricional en Colombia, 2010. Rev Chil Nutr. 2014];41(4):351–9.
  14. Satija A, Stampfer M, Rimm EC, Willet W, Hu BJ. Perspective: Are Large, Simple Trials the Solution for Nutrition Research? Adv Nutr. 2018;9:378–87.
  15. Monteiro CA, Cannon G, Moubarac J-C, Levy RB, ML, Jaime PC. We should eat freshly cooked meals [Letter to the editor]. BMJ. 2018. [cited 2018 Jul 26]. Available from: https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2463/rr-2

a Filiación

Oscar F. Herrán es Nutricionista Dietista, Msc. En Epidemiología. Actualmente es Profesor Titular en la Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad Industrial de Santander, en Bucaramanga, Colombia. Ha sido asesor e investigador en las diferentes Encuestas Nacionales de Situación Nutricional en Colombia (ENSIN). Su área de desempeño desde hace 25 años es la epidemiología nutricional. Ha diseñado y dictado cursos en epidemiología nutricional para pregrado y postgrado en diferentes programas académicos, incluido el curso de Epidemiología Nutricional que en la actualidad ofrece a los estudiantes de la maestría en Seguridad Alimentaria de la Universidad Nacional de Colombia. Contacto: herran@uis.edu.co.

Julio 30, 2018

Estudiando a personas gitanas y no gitanas, ¿qué estamos comparando?

LA DESIGUALDAD IMPLICA COMPARACIÓN

Todo trabajo sobre desigualdades en salud implica una comparación. Así, la medición en dos o más grupos de una serie de características permite detectar disparidades en el estado de salud o, como en el caso del artículo que da pie a este comentario invitado, en el conocimiento y uso de métodos anticonceptivos (artículo de Asensio, A., Nebot, L., Estruga, Ll., Pérez, G., & Diez E, con el título “Anticoncepción en la población gitana residente en dos barrios con bajo nivel de renta de Barcelona” (1)).  Cuando esa disparidad o distancia se puede interpretar como injusta y evitable, la denominamos inequidad.

En apariencia el asunto es sencillo, basta con medir (si hay o no diferencia) y clasificar (si la diferencia es una forma de inequidad o no). Sin embargo, es poco habitual que nos detengamos en considerar las dificultades intrínsecas de tal ejercicio de comparación.

¿A QUIÉNES COMPARAMOS?

En los estudios sobre desigualdades en la población gitana, por ejemplo, caemos en la simplificación, y yo el primero, de comparar personas gitanas y no gitanas, pero ¿tan fácil resulta distinguir entre una población y otra?. Entonces, ¿dónde situamos a todas las personas que no encajan en una clasificación tan binaria, por ejemplo, a quienes son descendientes de parejas mixtas?. No solemos considerarlos en la investigación, no suelen estar, y al eliminarlos de la ecuación dibujamos fronteras entre grupos de la población más rígidas que las que existen en la realidad social. Para resolver el tema de la clasificación, se suele considerar una buena práctica recurrir a la autoidentificación, es decir, a que sea la propia persona entrevistada la que decida con qué se identifica. Sin embargo, no solemos discutir los motivos que llevan una persona a identificarse como gitana o no ante alguien que le pregunta. Y ello aunque es evidente que en una situación de interacción social como la que se plantea entre equipo de investigación y la persona entrevistada pueden actuar un sinfín de motivaciones que pueden actuar para decidir en un sentido o en el otro.

Ejercicio 1, perspicacia visual: clasifique a estos individuos en dos categorías útiles para la investigación de la inequidad en salud.

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¿QUÉ ESTAMOS COMPARANDO?

Pero admitamos que tal cosa, crear grupos, es fácil y que no hay error de clasificación y que no hay gente en situaciones mixtas, ni múltiples, ni fluidas, etcétera, lo que es asumir mucho para quienes decimos elaborar el conocimiento a partir de hechos. Incluso en ese caso, ¿qué estaríamos comparando?. En el viejo racismo nos dirán que dos esencias marcadas por una biología (dos razas) y en el nuevo racismo se inclinarán por hablar de dos esencias marcadas por la cultura (dos etnias) (2).

Para deconstruir ambas posturas esencialistas (y es evidente que el nuevo racismo es más difícil de deconstruir y por ello más poderoso), habrá que observar qué ocurre cuando las condiciones son iguales, sin embargo, las condiciones rara vez son iguales. En este artículo, como en muchos otros (en lo que incluyo los míos propios), cuando se compara a los vecinos de dos barrios, distinguiendo entre personas gitanas y no gitanas se observa, por ejemplo, que en un grupo prácticamente todas son nativas y en el otro más del 40% nació en el extranjero (¿por tanto, varias culturas?) o que en un grupo la mayoría tiene estudios primarios o inferiores y en el otro lo contrario (¿relevante a la hora de conocer métodos anticonceptivos?). Sobre otros aspectos no sabemos: ¿cuántos cobran algún tipo de beneficio social como el paro, la renta mínima de inserción o algún tipo de pensión no contributiva y cuántos cuentan con ingresos propios?; ¿quiénes experimentan diariamente discriminación y quiénes no?; ¿cómo son vistas por otras personas (pues la alteridentificación puede no coincidir con la autoidentificación y ser tanto o más determinante en los procesos de interacción social); ¿por cuánto tiempo llevan residiendo en el barrio?, etcétera.

Ejercicio 2, análisis comparativo de una pera y una manzana. https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/fb/Apple_and_pear.jpg

DIME QUÉ COMPARAS Y TE DIRÉ CÓMO PIENSAS

Por tanto, cuando afirmamos que las personas gitanas utilizan más un método que las personas no gitanas o, como personalmente he hecho a menudo, cuando se dice que un grupo tiene mejor o peor salud que el otro ¿qué estoy comparando entre ambos grupos?. Creo que hay varias respuestas a esta pregunta que nos ofrecen marcos interpretativos muy distintos según la opción por la nos inclinemos. Si creemos que comparamos:

1) A personas gitanas con no gitanas, seríamos propensos  a interpretar los resultados en clave cultural.

2) A personas nativas gitanas con no gitanas que pueden ser tanto nativas como no nativas, la tendencia podría ser a pensar en clave cultural, pero ya no se podría hacer de forma dicotómica. En este caso, también cabría pensar en otras claves (por ejemplo, la importancia de los rasgos físicos, del tipo de aculturación y su grado, del tipo de inserción socioeconómica, entre otros).

3) A personas con más y menos nivel educativo, entonces creeríamos que la clave sería lo que ocurre en el sistema educativo. Lo cual parece sencillo ya que se puede comparar a quien tiene un menor y un mayor recorrido en el sistema educativo, pero también se puede descubrir que en nuestro país hay un importante nivel de segregación étnica en las escuelas y que, por tanto, además de la longitud del recorrido escolar, habrá que pensar en qué tipo de escuela han estado escolarizados.

4) A personas que sufren discriminación y que no la sufren y, dentro de ellas, habría que distinguir según el tipo de discriminación que sufren, pues por ejemplo, las  formas de violencia que sufre una mujer por el hecho de serlo, se diferencian en el caso de que la mujer pertenezca a una minoría étnica o al grupo dominante, por ejemplo, en el caso de la violencia obstétrica (3).

5)   Personas con mejor o peor nivel socioeconómico, y entonces habría que pensar en cómo el estatus, el poder, el ingreso, las condiciones laborales, la seguridad en el empleo, las estrategias de movilidad social, las prácticas sociales para producir distinción, entre otros, se traducen en términos de prácticas anticonceptivas.

Y así en un listado que nunca podrá ser exhaustivo y dar cuenta de la complejidad de la realidad. Que todas las personas que trabajamos en los estudios sobre desigualdad (no sólo sobre la población gitana), insisto en que me incluyo, acabemos optando por las dicotomías, sin superar a menudo la mera medición de disparidad, por ser aquello que está a nuestro alcance, nos permitirá seguir estudiando el tema, que no es poco y tiene un gran valor, pero tardaremos en comprenderlo.  Yo, de hecho, no lo entiendo.

ENTONCES, ¿QUÉ HACER?

El blog de personas invitadas de Gaceta Sanitaria nos solicita a quienes contribuimos con estos comentarios que aportemos una reflexión sobre las implicaciones para las políticas de salud. En este campo, como en cualquier otro en el que lo observado es interpretado desde las narrativas dominantes (4), se impone una reflexión sobre los principios que guían nuestra acción. Lo propio de dichas narrativas dominantes es que nos hacen sentir cómodos. Así que sólo puedo aportar lo que Philipp Blom atribuye a Diderot en esta entrevista: “si cierta idea te convence, te hace sentir cómodo, te seduce… ¡sospecha de ti!”

 

Daniel La Parra Casado, Profesor Titular del Departamento de Sociología II, Universidad de Alicante. Director WHO Collaborating Centre on Social Inclusion and Health. Experto en el grupo de salud del Consejo Estatal de Pueblo Gitano.

 

 

Referencias

  1. Asensio, A., Nebot, L., Estruga, Ll., Pérez, G., & Diez E. Anticoncepción en la población gitana residente en dos barrios con bajo nivel de renta de Barcelona. Gaceta Sanitaria. DOI: https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.11.011
  2. San Román, T. Los muros de la separación. Ensayo sobre alterofobia y filantropía. Barcelona: Tecnos, UAB, 1996.
  3. Savage, V. & Castro, A. Measuring mistreatment of women during childbirth: a review of terminology and methodological approaches. Reprod Health, 2017; 14: 138: DOI:  10.1186/s12978-017-0403-5
  4. Briones-Vozmediano, E., La Parra-Casado, D., & Vives-Cases, C. Health providers’ narratives on intimate partner violence against Roma women in Spain. Am J Community Psichol, 2018, 61 (3-4): 411-420. DOI: https://doi.org/10.1002/ajcp.12235

 

¿Cómo trabajar juntas para mejorar el bien común?

Esta es una de las preguntas más emocionantes para todas aquellas personas que trabajan en procesos de acción comunitaria en los barrios y en los pueblos: ¿cómo podemos trabajar juntas para mejorar el bien común?¿cómo podemos trabajar de Aforma colaborativa todas aquellas personas, asociaciones, instituciones que estamos compartiendo un espacio o cierta identidad?

En los territorios están pasando cosas (que diría el otro), pero es necesario que lo que pase tenga significados, conexiones y que genere realmente procesos para mejorar el bien común. Un elemento determinante para esto es responder a esta otra pregunta: “¿existen espacios en vuestros territorios donde se sienten, reflexionen y establezcan acciones coordinadas los diferentes agentes de bienestar que viven y trabajan en la zona?

Desde el ámbito del sistema sanitario el espacio de participación histórico es el consejo de salud. Pero como señalan algunas de las experiencias que estamos desarrollando desde diferentes comunidades autónomas y como señalan Pablo Sainz et al en el artículo publicado en Gaceta Sanitaria “Los consejos de salud como instrumento de participación comunitaria en La Rioja”, los “consejos de salud” necesitan una vuelta.

Pensemos por un momento cómo funcionaban o funcionan muchos “consejos de salud” en nuestro país: lo convoca la coordinación del centro de salud, tiene una estructura vertical, es como un espacio de quejas y reclamaciones donde la mayoría de los temas que salen tienen que ver con el sistema sanitario y no con otros factores determinantes de la salud, muchas veces existen pocas certezas de para qué sirven estos espacios, la gente y la coordinación del centro tiene una pequeña alergia cutánea cuando hay que convocar o acudir a una reunión y todos y todas tienen bastantes dudas para qué sirve todo eso.

Es necesario resituar los espacios de participación ciudadana en salud/bienestar. Algunas de las conclusiones que hemos ido desarrollando estos años en Asturias son las siguientes:

– Es necesario propiciar espacios de reflexión, encuentro y debate sobre los modelos de bienestar y modelos de determinantes de salud.
– El término bienestar es más inclusivo que salud. La mayoría de la gente que trabaja en los territorios lo entiende mejor. Bienestar son espacios verdes, mejor trabajo, mejor vivienda e igualdad… Salud suele seguir siendo listas de espera y estilos de vida individuales.
– Posiblemente vamos a tener tantos espacios de participación como territorios tengamos. Las peculiaridades históricas, culturales, de cohesión y empoderamiento de cada territorio va a hacer que los espacios sean bien diferentes en unas zonas y en otras.
– No hace falta acabar con las antiguas estructuras de participación y muchas veces sí es posible renovarlas teniendo en cuenta algunas claves que aparecen señaladas en la siguiente figura.

Figura 1: Propuestas para la revitalización de los consejos de salud

– Tenemos buenas guías que nos permiten orientar como hacer un proceso comunitario y cómo debería ser un ciclo de acción comunitaria, pero tenemos que tener muy claro que sólo deben ser orientaciones: cada territorio va a tener un proceso comunitario diferente, de mayor o menor intensidad.

– No tiene mucho sentido convocar “consejos de salud” por decreto. Sí tiene sentido generar políticas que los promuevan o generar normativa que los ampare pero debe ser dentro de procesos vivos y reales de participación. Es necesario reorientar los servicios, propiciar formación para trabajar con orientación de participación y acción comunitaria en los territorios.
– Hay que pensar mucho sobre la arquitectura y el diseño de estos espacios de participación: a veces serán liderados desde las administraciones e instituciones (municipios o centros de salud), pero otros serán desde asociaciones o desde la propia ciudadanía. Los liderazgos pueden ser alternantes, pueden ser espacios mucho más pequeños y múltiples y muy dinámicos en el tiempo o pueden ser estructuras más convencionales (consejos de salud o mesas intersectoriales).

Asturias actúa en salud comunitaria

– Muchas veces pensamos que no hay estructuras de participación en salud pero sí las hay: lo que pasa que no hay ni batas blancas detrás ni aparece la palabra salud por ningún sitio y las palabras son ciudadanía, educación, cultura, igualdad… y el liderazgo viene desde esos sectores. En estos casos es fundamental no tratar de duplicar estructuras de participación sino sumarse a lo que ya hay.
– Es muy importante pensar cuál es el papel del sistema sanitario (fundamentalmente de atención primaria y salud pública) en los procesos comunitarios para evitar colonizaciones y protagonismos innecesarios.

Rafa Cofiño, Jefe del Servicio de Evaluación de la Salud y Programas de la Dirección General de Salud Pública- Consejería de Sanidad de Asturias. Oscar Suárez, Nadia García, Sonia López, Zulema Cadenas, Sergio Palacio, Elena Fernández, Mario Margolles, Marcial Argüelles y Rafael Cofiño dinamizan el proyecto de Asturias Actúa del Observatorio de Salud en Asturias. En este proyecto están trabajando diferentes personas, asociaciones, entidades y locales e institucionales de la comunidad autónoma. Más información en obrasaludasturias.com y en @obsaludasturias

Referencias:

1. Sáinz-Ruiz, P. A., Mínguez-Arias, J., & Martínez-Riera, J. R. (n.d.). Los consejos de salud como instrumento de participación comunitaria en La Rioja. Gaceta Sanitaria. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.09.012
2. Observatorio de Salud en Asturias. Guía para trabajar en Salud Comunitaria en Asturias. Asturias: Dirección General de Salud Pública; 2017.
3. Carmona M, Rebollo O. Guía operativa de acción comunitaria. Ajuntament de Barcelona; 2009.
4. Cofiño R, López-Villar S, Suárez O. How to work with local communities to improve population health: big data and small data. J Epidemiol Community Health 2017;71:657-659.
5. Escartín P, López V, Ruiz-Giménez JL. La participación comunitaria en salud. Comunidad 2015;17(2):16
6. Sastre Paz M, Benedé Azagra CB (coord.). Orientación comunitaria: hacer y no hacer en Atención Primaria. Documentos SemFYC nº38, 2018.

El predominio de los costes informales en el tratamiento de la demencia

En los próximos veinte años, se espera que la población con demencia sufra un importante aumento, tal y como se hace referencia en el informe de la OECD “Health at a Glance 2017”. Evidentemente, esta enfermedad está relacionada con el envejecimiento de la población. Tal es así, que las proyecciones realizadas a largo plazo sobre el aumento de la población mayor y, más concretamente, de la mayor esperanza de vida y menor mortalidad, no ayudan. El ejemplo más claro es el caso de Japón que, actualmente, ostenta el segundo puesto en el ranking de esperanza de vida por países y, además, es el país donde existe mayor prevalencia de demencia. Sin ir más lejos, España es otro país que se encuentra entre los cinco primeros puestos de dicho ranking.

La literatura es extensa en cuanto al tema de demencias y, además, no sólo se centra en un aspecto específico, sino que abarca numerosos ámbitos. De esta manera, es posible destacar algunos estudios que analizan los costes que suponen este tipo de enfermedades (Gustavsson et al., 2011; Wimo et al., 2017). Asimismo, hay trabajos que focalizan su análisis en un aspecto tan importante como el hecho de que el paciente viva con su cuidador o la gravedad de la enfermedad que padece. Así, estudios como el realizado por Farré et al. (2016) estima que el coste medio de pacientes diagnosticados de demencia que viven en el hogar asciende a 1.950 euros, aproximadamente. Además, concluye que la gravedad de la enfermedad, entre otros aspectos, aumenta dicho coste hasta superar los 2.500 euros al mes. Resultados muy similares son obtenidos por Ruiz-Adame et al. (2017) en Gaceta Sanitaria acerca de los costes de oportunidad derivados del cuidado de personas con demencia en el sur de España.

En este último estudio, los resultados obtenidos por los autores revelan que los costes de oportunidad aumentan a medida que lo hace la gravedad de la enfermedad. Asimismo, se centran en aquellos pacientes que habitan con sus cuidadores, disminuyendo así los costes y, además, siendo estos los responsables de asumir más del 50 por ciento de los costes que conlleva esta enfermedad. Continuando con los cuidadores, aquellos con mayor nivel de educación e ingresos son más propensos a contratar ayuda externa.

 

Se ha demostrado que este tipo de enfermedades tienen un impacto económico y social para toda la sociedad en su conjunto, siendo mayor el coste para los cuidados informales del paciente. Así lo evidencian algunos artículos como el desarrollado por O’Shaughnessy (2014), quien estima que los costes de oportunidad en Estados Unidos pueden superar los 500 mil millones de dólares al año. Por otro lado, Michalowsky et al. (2018) estima que los costes informales (18.327 €) son más mucho más elevados que los formales (1.559 €), mientras las pérdidas de productividad de los cuidadores ascienden a 1.297 euros. Además, concluye que los costes informales son más bajos para aquellos pacientes que habitan con un cuidador empleado, tal y como hacen otros estudios a los cuales se hace referencia previamente.

Sin embargo, haciendo de nuevo referencia a la relación entre la demencia y el envejecimiento, no existe una clara evidencia de qué es lo que ocurre. Y es que, a pesar de que, tal y como se menciona al principio, se espera que esta enfermedad aumente debido a la proyección de mayor esperanza de vida futura, esta tendencia no resulta del todo clara. Autores como Lobo et al. (2007), Qiu et al. (2013) o Schrijvers et al. (2012), entre otros, analizan la demencia en distintos países europeos, concluyendo que la incidencia de esta enfermedad ha disminuido en los últimos años. Entonces, nos podemos hacer la siguiente pregunta, ¿qué nos hace pensar que en los próximos años aumentará la población con demencia, si hasta día de hoy se ha reducido la prevalencia de esta enfermedad a pesar del incremento de la esperanza de vida?

En síntesis, el estudio realizado por Ruiz-Adame et al. (2017) presenta un intenso desarrollo de los costes asociados a la enfermedad de las demencias en general, relacionándolo con la gravedad de la misma, así como otros aspectos característicos del cuidador: género, nivel de educación, situación laboral y si conviven o no con el enfermo. No obstante, obviando el gran esfuerzo realizado, me gustaría destacar algunos aspectos a incorporar en futuras investigaciones. Siguiendo la línea de este trabajo, se podría desarrollar otro similar prestando especial atención a las diferencias entre diversos grupos de edad para comprobar así que sucede en la población mayor. Además, se podrían incorporar las pérdidas de productividad de los cuidadores, como se ha señalado en algún estudio descrito anteriormente.

Soy Paloma Lanza León, investigadora del Grupo en I+D en Economía Pública y de la Salud del Departamento de Economía de la Universidad de Cantabria. Estoy interesada en evaluar las consecuencias económicas de las demencias en las personas mayores en Europa, además de en su calidad de vida.

 Referencias

  • Farré, M., Haro, J. M., Kostov, B., Alvira, C., Risco, E., Miguel, S., Cabrera, E., Zabalegui, A. Direct and indirect costs and resource use in dementia care: A cross-sectional study in patients living at home. International journal of nursing studies, 2016, 55, 39-49.
  • Gustavsson, A., Brinck, P., Bergvall, N., Kolasa, K., Wimo, A., Winblad, B., Jönsson, L. “Predictors of costs of care in Alzheimer’s disease: A multinational sample of 1222 patients”, Alzheimer’s & Dementia, 2011, 7, 318–327.
  • Lobo, A., Saz, P., Marcos, G., Dia, J. L., De‐la‐Camara, C., Ventura, T., Montañes, J. A., Lobo-Escolar, A., Aznar, S., ZARADEMP Workgroup. “Prevalence of dementia in a southern European population in two different time periods: the ZARADEMP Project”, Acta Psychiatrica Scandinavica, 2007, 116 (4), 299-307.
  • Michalowsky, B., Flessa, S., Eichler, T., Hertel, J., Dreier, A., Zwingmann, I., Wucherer, D., Rau, H., Thyrian, J.R., Hoffmann, W. “Healthcare utilization and costs in primary care patients with dementia: baseline results of the DelpHi-trial”, The European Journal of Health Economics, 2018, 19: 1, 87-102.
  • O’Shaughnessy, C. “National spending for long-term services and supports (LTSS), 2012”, 2014.
  • Organization for Economic Cooperation and Development (OECD). “Dementia prevalence (graph)”, in Ageing and long-term care, OECD Publishing, Paris, (2017). http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-graph195-en.
  • Qiu, C., von Strauss, E., Bäckman, L., Winblad, B., Fratiglioni, L. “Twenty-year changes in dementia occurrence suggest decreasing incidence in central Stockholm, Sweden”. Neurology, 2013, 80 (20), 1888-1894.
  • Ruiz-Adame, M., Correa, M., Burton, K. “The opportunity costs of caring for people with dementia in Southern Spain”, Gaceta Sanitaria, 2017.
  • Schrijvers, E. M., Verhaaren, B. F., Koudstaal, P. J., Hofman, A., Ikram, M. A., Breteler, M. M. “Is dementia incidence declining? Trends in dementia incidence since 1990 in the Rotterdam Study”. Neurology, 2012, 78 (19), 1456-1463.
  • Wimo, A., Guerchet, M., Ali, G. C., Wu, Y. T., Prina, A. M., Winblad, B., Jönsson, L., Liu, Z., Prince, M. “The worldwide costs of dementia 2015 and comparisons with 2010”. Alzheimer’s & dementia: the journal of the Alzheimer’s Association, 2017, 13 (1), 1-7.
  • Wimo, A., Winblad, B., Jonsson, L. “An estimate of the total worldwide societal costs of dementia in 2005”, Alzheimers Dement 2007; 3:8 1–91.

Asociación entre enfermedades neurodegenerativas y contaminación ambiental urbana

Cada vez es más consistente la evidencia de que diversos factores ambientales contribuyen significativamente al riesgo de Enfermedad de Parkinson y Enfermedad de Alzheimer y de otras enfermedades neurodegenerativas (1). Algunos de ellos podrían actuar ya desde etapas tempranas de la vida o interaccionar con otros factores genéticos (1). Las evidencias más sólidas, señalan una fuerte relación entre el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas y la exposición a pesticidas (2). Pero también está desarrollándose una línea de investigación que relaciona la exposición a la contaminación ambiental urbana con el desarrollo de las enfermedades neurodegenerativas, de gran trascendencia en salud pública al ser un gran número de personas las expuestas a los contaminantes urbanos tradicionales.

Estudios recientes ya han ligado la contaminación debida al tráfico, tanto la química como la acústica, con enfermedades de carácter neurodegenerativo (3, 4). Estos estudios indican que los vehículos, fundamentalmente los diésel, pueden producir estrés oxidativo y neuroinflamación (5) y activar la microglía (6). Por otro lado, estudios de cohortes han relacionado la contaminación química producida por el tráfico con la incidencia de demencia en Suecia (7), deterioro de la función cognitiva en ancianos (8,9), enfermedad de Parkinson (10) y Alzheimer (11).

Más recientemente, se ha publicado un estudio en The Lancet que analiza la relación de residir cerca de una gran carretera con el riesgo de incidencia de padecer demencia, Parkinson y esclerosis múltiple, encontrando asociación sólo para el caso de la demencia (12). En general estas investigaciones se centran solo en el efecto de la contaminación atmosférica química, pero no en la acústica, inherente, al igual que la química, al tráfico rodado. Únicamente en los estudios antes referenciados de Tzivian (4,9), se analiza el efecto de la contaminación acústica de forma separada al efecto debido a la contaminación atmosférica química. Si bien en el estudio de Chen (12) al ser el indicador ambiental, la distancia a la carretera podría incluirse de forma indirecta el efecto del ruido de tráfico sobre estas enfermedades neurodegenerativas.

Por el diseño epidemiológico de este tipo de estudios, generalmente de cohortes, se analizan los efectos de la exposición a largo plazo a los diferentes contaminantes producidos por el tráfico, pudiendo obtenerse conclusiones sobre la etiología de la enfermedad neurodegenerativa analizada. Recientemente, se han realizado diversos estudios en la ciudad de Madrid que, mediante análisis de series temporales, permiten establecer asociaciones a corto plazo entre contaminación producida por el tráfico, tanto química como acústica, con los ingresos hospitalarios de carácter urgente por diferentes enfermedades neurodegenerativas  como Alzheimer (13), Demencia (14) e incluso Esclerosis Múltiple (15) entendiendo que, mediante este tipo de estudios sólo se puede relacionar estadísticamente que estos factores ambientales pueden asociarse con la exacerbación de los síntomas de estas enfermedades, llegando a desencadenar en un ingreso hospitalario urgente.  En esta última publicación (17, se establece, además, un mecanismo que explica cómo el ruido puede desencadenar una respuesta biológica que lleva a que se exacerben los síntomas de esta enfermedades.

El trabajo que se presenta en el avance on-line de Gaceta Sanitaria y que lleva por título “Short-term association between road traffic noise and demand for health care generated by Parkinson’s disease in Madrid”, se analiza como el ruido de tráfico puede ser capaz de exacerbar los síntomas de esta enfermedad hasta hacer necesaria la asistencia sanitaria. La  existencia de asociación en todos los indicadores de salud utilizados como son, ingresos hospitalarios urgentes, visitas ambulatorias y llamadas de asistencia sanitaria a domicilio dan robustez a los resultados encontrados.

El hecho de que en la ciudad de Madrid haya 300.000 personas expuestas a niveles de ruido nocturno y más de 70.000 a niveles de ruido por encima de los niveles de la OMS, según el último mapa de ruido del Ayuntamiento de Madrid (16), hacen estos resultados especialmente relevantes.

Dr.Julio Díaz Jiménez. Jefe de Área. Dpto. de Epidemiología y Bioestadística. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.

 

Referencias:

  • Campdelacreu J. Enfermedad de Parkinson y enfermedad de Alzheimer: factores de riesgo ambientales. Neurología 2014; 29: 541-549.
  • Baltazar MT, Dinis-Oliveira RJ, de Lourdes Bastos M, Tsatsakis AM, Duarte JA, Carvalho F. Pesticides exposure as etiological factors of Parkinson’s disease and other neurodegenerative diseases–a mechanistic approach. Toxicol Lett. 2014 Oct 15;230(2):85-103
  • Block, ML, Elder, A, Auten, RL et al. The outdoor air pollution and brain health workshop. Neurotoxicology. 2012; 33: 972–984.
  • Tzivian, L, Winkler, A, Dlugaj, M et al. Effect of long-term outdoor air pollution and noise on cognitive and psychological functions in adults. Int J Hyg Environ Health. 2015; 218: 1–11.
  • Calderon-Garciduenas, L, Solt, AC, Henriquez-Roldan, C et al. Long-term air pollution exposure is associated with neuroinflammation, an altered innate immune response, disruption of the blood-brain barrier, ultrafine particulate deposition, and accumulation of amyloid beta-42 and alpha-synuclein in children and young adults. Toxicol Pathol. 2008; 36: 289–310.
  • Block, ML, Wu, X, Pei, Z et al. Nanometer size diesel exhaust particles are selectively toxic to dopaminergic neurons: the role of microglia, phagocytosis, and NADPH oxidase. FASEB J. 2004; 18: 1618–1620.
  • Oudin, A, Forsberg, B, Adolfsson, AN et al. Traffic-related air pollution and dementia incidence in northern Sweden: a longitudinal study. Environ Health Perspect. 2016; 124: 306–312.
  • Wellenius, GA, Boyle, LD, Coull, BA et al. Residential proximity to nearest major roadway and cognitive function in community-dwelling seniors: results from the MOBILIZE Boston Study. J Am Geriatr Soc. 2012; 60: 2075–2080.
  • Tzivian, L, Dlugaj, M, Winkler, A et al. Long-term air pollution and traffic noise exposures and mild cognitive impairment in older adults: a cross-sectional analysis of the Heinz Nixdorf recall study. Environ Health Perspect. 2016; 124: 1361–1368.
  • Ritz, B, Lee, PC, Hansen, J et al. Traffic-related air pollution and Parkinson’s disease in Denmark: a case-control study. Environ Health Perspect. 2016; 124: 351–356.
  • Jung, CR, Lin, YT, and Hwang, BF. Ozone, particulate matter, and newly diagnosed Alzheimer’s disease: a population-based cohort study in Taiwan. J Alzheimers Dis. 2015; 44: 573–584
  • Chen H, Kwong JC, Copes R, Tu K, Villeneuve PJ, van Donkelaar A, et al. Living near major roads and the incidence of dementia, Parkinson’s disease, and multiple sclerosis: a population-based cohort study. 2017 Feb 18;389(10070):718-726.
  • Culqui DR, Linares C, Carmona R, Ortiz C, Díaz J. Short-term association between environmental factors and emergency hospital admissions due to Alzheimer’s disease in Madrid. Science Total Environ. 2017; 592:451-457.
  • Linares C, Culqui DR, Carmona R, Ortiz C, Díaz J. Short-term association between environmental factors and hospital admissions due to dementia in Madrid. Environ Res. 2017b; 152: 214-220.
  • Carmona R, Linares C, Recio A, Ortiz C, Díaz J. Daily hospital admissions by Multiple Sclerosis associate to chemical and acustic air pollution in Madrid 2001-2009. Science of the Total Environment. 2018; 612:111-118
  • http://www.madrid.es/portales/munimadrid/es/Inicio/Medio-ambiente/Publicaciones/Mapa-Estrategico-de-Ruido-2016/

 

Explorando la formación y el ejercicio de la medicina general en tres países europeos.

Las diferentes condiciones para el ejercicio profesional, la falta de oportunidades en el país de origen y la diferencia en la cuantía de las retribuciones, vienen determinando un creciente trasiego de profesionales de la salud entre los diferentes países de Europa, que recuerda al existente en las terminales de aeropuerto en que viajeros de todo el mundo vienen y van.

La Directiva Europea 2005/36/EC reguló algunos requisitos que los profesionales de la medicina deberían tener en materia de formación, pero la ausencia de estandarización de los mismos ha generado una creciente preocupación en diferentes Estados europeos respecto a si los profesionales que se incorporan a sus servicios cumplen las condiciones mínimas para poder prestar un servicios con la calidad y seguridad suficiente para los pacientes. La alarma social generada por el caso de la Dra. Bawa –Garba en Reino Unido es prueba de ello (1).

El trabajo de Glonti et al en esta revista (2) explora aspectos relacionados con la formación de grado, postgrado en medicina general/ familiar, y el propio ejercicio profesional en Atención Primaria de tres países europeos: Alemania, Inglaterra y España. Obviamente no son representativos del conjunto de la Unión Europea, pero aporta una visión panorámica de las similitudes y diferencias existentes en los dos grandes modelos de sistemas sanitarios europeos (de seguro social en el caso germánico, o de sistema nacional de salud en los casos británico y español).

En los tres existen dilatados currículos para alcanzar el grado en medicina (a diferencia de modelos como el americano o canadiense donde no superan los 4 años (3)), y una formación específica no menor de 3 años para poder ejercer la medicina general: incluso en el sistema con menor duración de ésta (Inglaterra) se escuchan voces favorables a su ampliación a 5 años dada la complejidad del trabajo en Atención Primaria (AP). Es un aspecto destacable ante las voces que, aunque muy minoritarias vuelven a cuestionar la necesidad de formación especializada para ejercer en AP (4).

Por el contrario donde España sigue siendo muy diferente es en la ausencia de formación continuada de carácter obligatorio, y en la necesidad de recertificación periódica para poder continuar ejerciendo la práctica de la medicina general. La realidad española, que permite que un profesional de la medicina pueda jubilarse sin haber realizado ninguna actividad formativa ni proceso de verificación de sus conocimientos desde que terminó su grado, resulta inadmisible e inimaginable fuera de nuestras fronteras.

Por lo demás, en los tres países los médicos y médicas que trabajan en AP se enfrentan a similares retos: envejecimiento de la población, multimorbilidad, exigencias crecientes de la ciudadanía, incremento desproporcionado de la actividad burocrática y poco tiempo disponible por paciente, donde de nuevo España figura en el furgón de cola con apenas 5-7 minutos por paciente frente a 10 de Inglaterr,a o 9 de Alemania: incluso en este último país donde los médicos tienen un incentivo especial para ver pacientes ( pago por acto) el tiempo es mayor que en España.

El trabajo fue elaborado ante la votación sobre BREXIT. La decisión de abandonar la Unión Europea genera un escenario de enorme incertidumbre respecto a las garantías y limitaciones para el ejercicio de la medicina general en Reino Unido de profesionales de la Unión Europea, aspecto muy relevante dada la necesidad que tiene el National Health Service de disponer de un elevado número de médicos extranjeros (10% del total y 6,2% de los General Practitioners) para poder dar la cobertura sanitaria necesaria a sus ciudadanos.

Texto escrito a propósito del artículo de Gaceta Sanitaria: Exploring the training and scope of practice of GPs in England, Germany and Spain” 

Autor: Sergio Minué. Profesor en la Escuela Andaluza de Salud Pública y coautor del artículo.

Referencias y links

(1). http://gerentedemediado.blogspot.com.es/2017/12/la-guerra-latente-caso-numero-1-la.html

(2). Glonti K, Struckmann V, Alconada A, Pettigrew L, Hernandez-Santiago V, Minué S et al. Exploring the training and scope of practice of GPs in England, Germany and Spain. Gac Sanit 2017 ( in press)

(3). Flegel KM, Hébert PC ,MacDonald N. Is it time for another medical curriculum revolution? CMAJ 2008; 178 (1): 11; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.071726.

(4). https://www.redaccionmedica.com/secciones/medicina-familiar-y-comunitaria/polemica-por-la-propuesta-sevillana-de-eximir-a-familia-del-examen-mir-8625