Lo llaman eficiencia y no lo es

Cada vez resulta más difícil justificar que las decisiones sobre adopción y fijación de precios de nuevas tecnologías sanitarias ignoren la relación que existe entre los coste que éstas imponen sobre el sistema y las mejoras en salud que son capaces de generar. Los análisis de coste-efectividad son una herramienta de los economistas de la salud, que nos permiten discernir si una intervención sanitaria es eficiente. Para llevarlos a cabo necesitamos una pieza clave en nuestra caja de herramientas que hace encajar el análisis: una cifra de referencia que nos permita concluir si el coste por unidad de mejora en salud de la intervención evaluada se encuentra por encima o por debajo de lo considerado eficiente.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el trabajo titulado “¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020?[1] que se presenta como una revisión del  -muy citado- artículo publicado en la misma revista hace más de 15 años “¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España?[2]. Del primer artículo surgió una cifra: 30.000€, cuya base era que los autores de evaluaciones económicas publicadas en la literatura recomendaban la adopción de la intervención si el coste por año de vida ganado era inferior a ese valor.  En el trabajo actual se señala que la fijación de umbrales corresponde a los decisores políticos, pero se recomienda “de forma orientativa”  y “como propuesta discrecional inicial” un rango entre los 25.000€ y los 60.000€. La primera cifra por encontrarse en el rango de los valores de trabajos empíricos recientes realizados en España; la segunda por ser entre 2 y 2,5 veces el umbral inferior, proporción similar a la utilizada por países que emplean modificadores del umbral en determinadas circunstancias. Según los autores, por debajo de los 25.000€ por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) la intervención se consideraría eficiente y sería ineficiente cuando se sitúe  por encima de los 60.000€ por AVAC. ¿Qué ocurre en medio? Que se deben valorar otros factores contextuales, ofreciendo los autores un listado no exhaustivo que incluye la gravedad de la enfermedad, la existencia de alternativas, etc. ¿De qué forma se deben valorar estos factores, qué peso se les otorga? No se profundiza. ¿Pero son o no son eficientes las intervenciones con un coste por AVAC entre 25.000€ y 60.000€? No queda claro.

Esther Duflo, segunda mujer y persona más joven en recibir el Nobel de Economía, nos anima a los economistas a hacer la labor de fontaneros, a valorar con antelación todos los detalles de la implementación de una política o recomendación. Volvamos a nuestra caja de herramientas como fontaneros de la salud y pensemos en los detalles a considerar para responder a la pregunta que figura en el título del artículo y en las posibles consecuencias en la práctica de las recomendaciones que ejerce.

Comencemos por aclarar, el no tan trivial detalle, de cómo definimos si una intervención sanitaria es eficiente. Por definición de la propia teoría que sustenta la evaluación económica, el umbral del coste-efectividad que determina si una tecnología es eficiente está ligado al concepto del coste de oportunidad. Una tecnología es considerada eficiente si es capaz de generar una ganancia en salud mayor a las pérdidas en salud que ocasiona retirar fondos del sistema para financiarla. ¿Es este concepto difícil de medir? Sí, pero no es subjetivo, político ni arbitrario. Nuestro papel como investigadores se debería centrar en aportar información que permita acercarnos a la medición más robusta posible de dicho valor. En eso se han focalizado los esfuerzos internacionales [3,4] y nacionales más recientes [5]. Los resultados obtenidos en este tipo de trabajos dan respuesta al título del artículo y ofrecen a los decisores la información necesaria para valorar el criterio de eficiencia de manera transparente y objetiva.

¿Pero por qué entonces recomendar el uso de un doble umbral, cuyo límite superior nada tiene que ver con la eficiencia? La principal justificación que se ofrece en el artículo es que la eficiencia no debe ser el único criterio para decidir sobre la adopción de una nueva intervención. Podemos estar completamente de acuerdo con esta afirmación y aun así no desvirtuar el uso del umbral de coste-efectividad y convertirlo en un umbral de decisión ajeno a la eficiencia. Si consideramos que lo realmente interesante es ofrecer umbrales de decisión donde la eficiencia es uno entre varios criterios a considerar se debería profundizar en esos aspectos concretos y quizás reformular el título del artículo.

¿Qué ocurrirá en la práctica si se aplica el doble umbral propuesto? Saquemos la bola de cristal de la caja de herramientas. La primera consecuencia más que previsible es que todos los futuros análisis de coste-efectividad que citen este trabajo como referencia emplearán la cifra de 60.000€ como umbral efectivo de coste-efectividad. Primero, porque no se deja claro que este no sea un umbral de eficiencia y segundo, porque se deja a la prolífica imaginación de los evaluadores, muchos de ellos con conflicto de interés, encontrar factores contextuales que justifiquen su aplicación. Pero más allá de las citas está el verdadero problema. Este doble umbral sin libro de instrucciones favorece de nuevo la aleatoriedad en la toma de decisiones y, paradójicamente, nos podría abocar a un sistema sanitario más ineficiente.

No solo de eficiencia vive el sistema. La valoración de otros aspectos más allá de la eficiencia es una propuesta lícita. Pero para ponerla en práctica bajo el marco de umbrales de decisión se requiere de un arduo trabajo que establezca cuáles son esos criterios y hasta donde estamos dispuestos a sacrificar eficiencia por cada uno de ellos. Solo en el caso de que se detallaran los criterios concretos y específicos en los que el uso de modificadores del umbral estuviera justificado, y además se realizara de forma rigorosa un análisis que estimara el valor modificador, tendría sentido realizar recomendaciones en esa línea. Lo que no podemos es ofrecer una cifra arbitraria para emplear en un contexto sin definir. Aún queda mucho trabajo de fontanería por delante.

Laura Vallejo Torres. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

 

Referencias

[1] Sacristán JA, Oliva J, Campillo-Artero C, Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Dilla T, Rubio-Terrés C, Ortún V. ¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020? Gaceta Sanitaria 2019, en prensa.

[2] Sacristán JA, Oliva J, Del Llano J, Prieto L, Pinto JL. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? Gaceta Sanitaria 2002;16(4):334-43.

[3] Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman E, Hinde S, Devlin N, Smith P,Sculpher M. Methods for the Estimation of the NICE Cost Effectiveness Threshold. Health Technology Assessment 2015 (19):14

[4] Edney LC, Haji Ali Afzali H, Cheng TC, Karnon J. Estimating the Reference Incremental Cost-Effectiveness Ratio for the Australian Health System. PharmacoEconomics 2018,36(2):239–252

[5] Vallejo-Torres L, García-Lorenzo B, Serrano-Aguilar P. Estimating a cost-effectiveness threshold for the Spanish NHS. Health Economics 2018 27(4):746-761

Participación comunitaria en Salud: la formación de personal de salud

Aunque es de humanos el preocuparse por los problemas de salud que afectan a cada individuo, el concepto participación comunitaria en salud, como una estrategia de salud pública, apareció en la década de los 1970s (Reyes Álvarez, 1996). Fue entonces cuando se empezó a reconocer la necesidad de que el gobierno, las comunidades, y las instituciones de salud trabajaran juntos para hacer frente a los problemas de salud. La Organización Panamericana de la Salud, incorporó el concepto de participación de la comunidad como un pilar de la promoción de la salud un poco después (OPS, 1984).

Desde entonces, se han publicado numerosos estudios donde se identifican los obstáculos que enfrentan los programas gubernamentales y no gubernamentales que han tratado de motivar y organizar la participación ciudadana. Entre estos se encuentran: las políticas de salud, la rigidez de las instituciones de salud, la falta de mecanismos para participar, entre otros. Sin embargo, uno de los principales desafíos que se enfrentan son el mismo personal de salud, quien frecuentemente descuenta la experiencia de la comunidad al brindar atención primaria a los individuos que pertenecen a ésta.

Deberíamos entonces preguntar, como lo hace De Keijzer (2005): “¿Podemos comunicar mensajes de higiene, nutrición o educación sexual sin desempoderar a la gente y sin convertir en culpable a la víctima? Hacer educación en salud en un sentido que también empodere a los sujetos sociales, que recupere y valore su cultura a la vez que buscamos mejorar su salud”.

De acuerdo con el mismo autor, sí es posible siempre y cuando se considere que el “contenido colonizador” de los programas construidos e implementados en forma vertical, no parte de la participación de la comunidad y cuando mucho busca únicamente la colaboración comunitaria. Es así que, como indica Menéndez (1995) la participación social implica cuestionar y “oponerse a lo institucionalizado, a la dominación en términos de cohesión y/o de consenso; la inclusión participativa supondría cuestionar la manipulación y la cooptación. La participación social posibilitaría el desarrollo de la autonomía a nivel de sujeto y de grupo”.

Además, vale mencionar que las mujeres tienden a liderar la participación comunitaria, y suelen hacerlo de una forma activa y prioritaria. Sin embargo, la construcción social de género desvaloriza el trabajo femenino y por consecuencia la participación comunitaria.

Una de las estrategias que se han empleado para sensibilizar al personal de salud sobre la importancia de la participación activa y organizada de la comunidad en la política pública, es la capacitación de estudiantes y profesionistas en salud comunitaria. Sin embargo, cada gobierno, universidad y localidad interpreta lo que es la participación comunitaria en salud y diseña diferentes programas acordes a esta interpretación. Incluso, el hacer un censo de las actividades de capacitación muestra las dificultades que se enfrentan al tratar de clasificar y determinar si alguna actividad es en efecto formativa en participación ciudadana en salud. En el trabajo reportado por Juvinyà-Canal y colegas (2019), de todas las actividades identificadas por el análisis de programas de universidades, instituciones públicas, y otros centros de formación (n = 114), menos del 25 % (n = 28) pudieron ser identificadas y clasificadas como actividades formativas en participación comunitaria.

Los problemas a los que se enfrentaron los investigadores que realizaron el censo de actividades formativas en participación comunitaria en toda España, incluyendo 13 comunidades autónomas, son parecidos a los que enfrentamos en México, cuando tratamos de conocer y evaluar los diferentes programas de capacitación en participación ciudadana para profesionales de la salud. Hemos identificado que incluso dentro de programas nacionales, la implementación, interpretación y finalmente la efectividad, varía de lugar a lugar. Esto dificulta la comparación de resultados de los programas con los realizados en diferentes contextos.

Una forma de homologar las actividades que se realizan como parte de la formación de estudiantes y profesionistas de salud es, como lo sugieren los autores, el utilizar lineamientos o guía en la realización y planeación de la capacitación. Los autores sugieren utilizar la Guía NICE NG44 en la planeación y creación de programas y actividades sobre la participación comunitaria en salud. Una implementación más uniforme de programas de capacitación en participación comunitaria en salud, nos permitirá el evaluar la efectividad de los diferentes programas en los distintos contextos, situación que hoy en día es prácticamente imposible, al menos en México.

Por último, cabe señalar la importancia de ubicar y adaptar los procesos de participación a cada sociedad y cultura. Tomando como base fundamental la participación ciudadana como se propone en el informe SESPAS 2018.

 

Dra. Aline Gomez Maqueo Chew

Es la Coordinadora de Estructura y Función de la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad del Valle de México campus Hermosillo. Doctora por la Universidad Estatal de Pensilvania donde desarrolló proyectos de genómica funcional y de biosíntesis de moléculas complejas. Estancia posdoctoral en la Universidad Estatal de Ohio. Más de 14 años de experiencia asesorando en proyectos y trabajos de investigación a nivel licenciatura y posgrado. Más de 20 años de experiencia docente en México y en el extranjero en las áreas de investigación, física básica, bioquímica y microbiología, tanto general como médica. Cuenta con múltiples publicaciones en revistas arbitradas;ponente en congresos y foros de investigación. Participante activa de la Red Binacional de Salud Fronteriza y co-responsable de Investigación en Salud en el Comité de Servicios de Salud de la Comisión Sonora-Arizona. Desde 2015 es organizadora e instructora de la iniciativa BISLE (Experiencia Interprofesional Binacional de Aprendizaje a través del Servicio, por sus siglas en inglés), que reúne a estudiantes de salud de diversas instituciones de los estados de Sonora, México y Arizona, EEUU para reforzar los temas de trabajo interprofesional y el aprendizaje a través del servicio en un contexto binacional.

Bibliografía

De Keizer, Benno. (2005). “Cidadania e saúde los discursos de la educación y participación en salud: de la evangelización sanitaria al empoderamiento”. En MINAYO, MCS., and COIMBRA JR, CEA., orgs. Críticas e atuantes: ciências sociais e humanas em saúde na América Latina [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. 708 p. ISBN 85-7541- 061-X. Available from SciELO Books.

Menéndez, Eduardo. (1995). Participación social en salud como realidad técnica y como imaginario social. Dimensión Antropológica, 5(septiembrediciembre), 7-37. Disponible en: http://www.dimensionantropologica.inah.gob.mx/?p=149

Juvinyà-Canal, D., Espinal-Utgés, S., Pertierra-Menéndez, B., Rodríguez-Newey, I., Gállego-Diéguez, J. (2019). Análisis descriptivo de la formación en participación comunitaria en salud en España. Gaceta Sanitaria 10.1016/j.gaceta.2019.05.004.

Organización Panamericana de la Salud. (1984). Participación de la comunidad en la salud y el desarrollo en las Américas: análisis de estudios de casos seleccionados. Volumen 473 de OPS Publicación Científica.

Reyes Alvarez, I., Sanabria Ramos, G., Medina Gondres, Z., & Báez Dueñas, R.M. (1996). Metodología para la caracterización de la participación comunitaria en salud. Revista Cubana de Salud Pública, 22(1), 5-6.

 

 

 

 

 

HABLEMOS MÁS DE PATERNIDAD Y CRIANZA, DESDE LA INVESTIGACIÓN AL CAMBIO SOCIAL

Hablar de paternidad hoy, es un desafío interesante. El artículo de Maroto-Navarro G et al, publicado recientemente por Gaceta Sanitaria, nos entrega un mapeo claro y provocador visibilizando al hombre en la experiencia de paternidad y también en sus necesidades de atención en salud reproductiva.   Este estudio concluye que resulta necesario aumentar la producción científica centrados en los padres, para romper estereotipos de género e incorporar la corresponsabilidad en la crianza en las políticas y prácticas sociales como una cuestión de derechos1.

Los ámbitos por lo que se desarrolla la investigación respecto de la paternidad y su ejercicio, parten sin duda desde las Ciencias Sociales con autores/as que nos llevan a pensar la construcción de la masculinidad., considerando que ésta se reafirma con la condición de ser padre, en la mayoría de los países, al menos de Latinoamérica2-4.

Hoy, en una época de deconstrucción de estereotipos, la sociedad nos invita a pensar desde el enfoque de derechos, de reivindicaciones de género, de elementos centrados en la crianza y el protagonismo de todos sus actores, hasta aquellos asociados a los aspectos biológicos de la reproducción y en particular de los avances en neurociencia respecto de los cambios neurobiológicos que ocurren en los hombres a propósito del ejercicio activo de su paternidad.

  Ver: http://www.elsur.cl/impresa/2019/06/27/full/cuerpo-principal/11/

Oiberman, psicóloga e investigadora argentina, nos propone entender la  paternidad como “un proceso psicoafectivo por el cual un hombre realiza una serie de actividades en lo concerniente a concebir, proteger, aprovisionar y criar a cada uno de sus hijos jugando un importante y único rol en el desarrollo del mismo, distinto al de la madre”5. Elementos que son centrales en la experiencia de la paternidad, pasan por comprender conceptos como: la identificación paterna, relacionada con representación e identificación del hombre con su hijo/a por nacer;  la función paterna; relacionada con la disposición a asumir roles y funciones que implica la crianza y la historia paterna, que permite reconocer la figura paterna en su infancia6

Por otra parte, los hombres están siendo participes de los espacios de atención de la gestación , el parto y la crianza en los contextos sanitarios, incorporando propuestas inclusive a nivel de políticas públicas como es el caso de Chile, Uruguay, Perú , Argentina , Brasil entre otros7-10.

 

En la mayoría de las publicaciones latinoamericanas se pueden observar artículos centrados en identificar instrumentos que permitan medir la vinculación pre, peri y postnatal de esta figura masculina11-13. Junto a esto, también se dan escenarios que incorporan al hombre en los espacios de cuidados prenatales asociados a su involucramiento en el cuidado de la madre y su hijo/a, no solo como un acompañante. Desde la neurobiología, las investigaciones son capaces de demostrar modificaciones  neurobiológicas en los padres que en general se reconocían generalmente en las madres,  tales como el reconocimiento del llanto de su hijo/a14-16. También se les reconoce como  un factor protector  tanto para la madre en su adaptación a la maternidad en el postparto como al desarrollo  hijo/a17-21.  Del mismo modo, podemos encontrar información asociada a sus necesidades y demandas no resueltas en cuanto a reconocer su déficit o debilidades para adaptarse a la paternidad, cursando cuadros de depresión en el período de  postparto21.

Para finalizar, me atrevería a decir que en Iberoamérica existe investigación en este es tema. Sin embargo, cada disciplina la estudia desde su particular contexto y también aquí resultaría interesante incorporar el enfoque interdisciplinario para comprender mejor los fenómenos no solo de conducta, biológicos y sociales, sino también de evolución humana y perpetuar los cambios sociales en la erradicación de las inequidades de género en la crianza.

Yolanda Contreras García (ycontre@udec.cl)

Matrona. Especialista en Perinatología. PhD en Salud Mental. Prof. Asociada del Dpto. de Obstetricia y Puericultura. Directora del Diplomado de Salud Primal.  Universidad de Concepción (Chile).

Bibliografía

  1. Maroto G-Navarro G, Ocaña-Riola R, Gil-García E, GArcía-Calvente MM. Análisis multinivel de la producción científica mundial sobre paternidad, desarrollo humano e igualdad de género. Gac Sanit 2019. DOI 10.1016/j.gaceta.2019.04.008
  2. López M, Molina R, Martínez R, Frutos M, Molina R.T. Figura del padre en relación a la crianza: pasado, presente y futuro. Cultura de los Cuidados 2012; 16 (32): 12-17.
  3. Schongut Grollmus N. La construcción social de la masculinidad: poder, hegemonía y violencia. Psicología, Conocimiento y Sociedad.2012; 2(2):27-65.
  4. Silva Segovia J, Campos C, García P, Portilla D. Masculinidades en el contexto minero del norte de Chile. Salud & Sociedad 2016; 7(1): 78-96.
  5. Oiberman A. Observando a los bebes: técnicas vinculares madre-bebé  padre –bebé. 2da Edición,  2008. Editorial Lugar. Buenos Aires: Argentina.
  6. Nieri L. Construcción y validación del Cuestionario de Sensibilidad Paterna. Psicodebate. 2015; 15(21): 55-82.

 

¿Puede el sistema alimentario ser saludable, sustentable y equitativo?

Martha Alicia Cadavid Castro
Nutricionista- Dietista – M.Sc Alimentación y Nutrición Humana
Profesora Escuela de Nutrición y Dietética
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia

 

Un sistema alimentario es la suma de los diversos elementos, actividades y actores que, mediante sus interrelaciones, hacen posible la producción, transformación, distribución y consumo de alimentos ([1]). La mayoría de las personas deben tomar decisiones sobre cómo alimentarse al interior de sistemas convencionales, globales, industriales y degradadores del medio ambiente, que afectan su salud y nutrición.

Este tipo de sistemas alimentarios tienen una estrecha sincronía con las economías capitalistas y por tanto reflejan sus características negativas, las cuales Boaventura de Sousa Santos resume en las siguientes: producen sistemáticamente desigualdades de recursos y poder; las relaciones de competencia promueven formas de sociabilidad empobrecidas basadas en el beneficio personal y no en la solidaridad; la explotación creciente de los recursos naturales pone en peligro las condiciones físicas de vida en la tierra ([2]).

En consecuencia, el sistema alimentario reproduce estas características y es influenciado por capitales y poder con énfasis en la producción y distribución de alimentos.  El resultado es un modelo agroindustrial que excluye la economía campesina, promueve una agricultura intensiva e insostenible, limita la diversidad de alimentos disponibles para el consumidor – especialmente los frescos y producidos de forma local y favorece el ultra-procesamiento -, además, imposibilita establecer relaciones diferentes a las comerciales y la desconexión dificulta, entre otros, el reconocimiento del origen de los alimentos ([3]).

En los aspectos relativos a la sustentabilidad ambiental cada vez existe mayor consenso sobre el importante y significativo vínculo de las dietas humanas y la afectación a diferentes ecosistemas, ejemplo de ello es la reciente propuesta de la Comisión EAT Lancet denominada dieta planetaria, consistente en proveer dietas saludables provenientes de sistemas alimentarios sostenibles. La implementación de esta propuesta precisa importantes transformaciones que requieren del compromiso internacional y nacional para reorientar las prioridades de la agricultura[*], disminuir las pérdidas y los desperdicios de alimentos y lograr una gobernanza fuerte y coordinada de la tierra y los océanos ([4]).

Es evidente que resolver los graves problemas ambientales, sociales y de salud que genera las formas convencionales de operación del sistema alimentario, debe ser la prioridad de las políticas públicas, las cuales pueden hallar nuevos marcos de acción en iniciativas que han sido promovidas como alternativas y se comprometen al tiempo con las dimensiones sociales, económicas y ambientales de la producción, distribución y consumo de alimentos ([5]); redistribuyen valor en la dirección opuesta al sistema de acumulación de productos (commodities), reinstalan la confianza entre el productor y el consumidor, y articulan nuevas formas de asociación política y gobernanza del mercado ([6]).

Como todas las propuestas alternativas buscan anteponerse al modelo económico y social hegemónico, por tanto, son emancipadoras, están basadas en la igualdad, la solidaridad y la protección del medio ambiente.  Sin embargo, por su carácter antisistémico, estas propuestas y experiencias son frágiles e incipientes (2), pero dado su potencial transformador, hoy se vislumbran como solución ante la problemática alimentaria y nutricional, pues son una vía para lograr la “desafección alimentaria que debe darse ante las crisis tanto en contextos de abundancia como de escasez” ([7]).

De hecho, estudios recientes evidencian cambios en las conductas de protección del medio ambiente y cuidado de la salud de las personas involucradas en actividades como la agricultura comunitaria ([8]), lo que permite vislumbrar que la implementación de nuevas formas de suministro alimentario puede contribuir a establecer relaciones respetuosas con los sistemas ambientales y sociales, así como mejorar el estado de salud y nutrición de las poblaciones.

Un importante reto es escalar las iniciativas alternativas y lograr que los principios que éstas promueven permeen todo el sistema alimentario, con el objetivo de brindarle a las poblaciones la oportunidad de interactuar con sistemas saludables, sustentables y equitativos.  En esta transformación es importante ([9]):

  1. Favorecer relaciones de proximidad, transparentes y veraces entre todos los actores del sistema.
  2. Gestionar democráticamente los eslabones del sistema alimentario.
  3. Proteger el medio ambiente.
  4. Respetar la diversidad biocultural.
  5. Promover y facilitar el consumo ético, solidario, sustentable y saludable.
  6. Dignificar las diferentes formas de trabajo presentes en el sistema.
  7. Promover el flujo local y equitativo de recursos.
  8. Coordinar horizontalmente la resolución de problemas de interés común entre actores públicos, privados y comunitarios.
  9. Garantizar acceso y apropiación de conocimiento y tecnología.

¿Cómo avanzar en la implementación de estas características? Es una pregunta que orienta la reflexión y trabajo de sectores sociales, políticos y académicos comprometidos en la búsqueda de vías de acción para garantizar la soberanía alimentaria y la seguridad alimentaria y nutricional, pues es momento de confluir como sociedad en el establecimiento de nuevas formas de gobernar e interactuar con los sistemas alimentarios.

En el video que le invito a consultar a continuación podrá encontrar algunas ideas generadas por investigadoras, dirigentes, líderes sociales y académicos colombianos, que describen las potencialidades y retos que tienen los diferentes modelos en que se expresa el sistema alimentario, muy especialmente en el eslabón de la distribución -categorizado en el modelo moderno, tradicional y alternativo- para contribuir a la salud poblacional, la sustentabilidad y la equidad.

Cadavid Castro MA, Álvarez Castaño LS, Del Castillo Matamoros S, Monsalve Álvarez J, Vélez Acosta LM, Giraldo Ramírez DP.   Propuesta para un sistema alimentario sustentable, saludable y equitativo. Medellín: Universidad de Antioquia Televisión; 2018.  Disponible en: https://youtu.be/g8gcv9gAVfM

[*] Como ejemplo de iniciativa relacionada con alternativas para los sistemas de producción, cabe destacar el proyecto de investigación europeo Diverfarming,  que entre otros objetivos pretende desarrollar y probar diversos sistemas de cultivo más sostenibles

Bibliografía

[1] Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura-FAO. Reflexiones sobre el sistema alimentario y perspectivas para alcanzar su sostenibilidad en América Latina y el Caribe. 2017. Disponible en: http://www.fao.org/3/a-i7053s.pdf

[2] Sousa Santos B De. Producir para vivir. Los caminos de la producción no capitalista. México: Fondo de Cultura Económica; 2002.

[3] Cadavid-Castro MA. Redes alternativas de distribución de alimentos. In: Mesa temática sistemas alimentarios sustentables y equitativos en América Latina: debates, tendencias e impacto de políticas XVIII Congreso Latinoamericano de Nutrición. Guadalajara, México; 2018.

[4] Willett W, Rockström J, Loken B, Springmann M, Lang T, Vermeulen S, et al. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet. 2019. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31788-4

[5] Jarosz L. The city in the country: Growing alternative food networks in Metropolitan areas. J Rural Stud. 2008;24(3):231–44. https://doi.org/10.1016/j.jrurstud.2007.10.002

[6] Follett JR. Choosing a food future: Differentiating among alternative food options. J Agric Environ Ethics. 2009;22(1):31–51. https://doi.org/10.1007/s10806-008-9125-6

[7] Soler M, Calle A. Rearticulando desde la alimentación: canales cortos de comercialización en Andalucía. Cuad del IAPH Inst Andaluz Patrim Histótico. 2010;(27). http://institucional.us.es/compromiso/libreconf/docs/canales.pdf

[8] Nova P, Pinto E, Chaves B, Silva M. Urban organic community gardening to promote environmental sustainability practices and increase fruit, vegetables and organic food consumption. Gac Sanit. 2018; https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.09.001

[9] Cadavid-Castro MA, Álvarez-Castaño LS, Del Castillo-Matamoros SE, Monsalve-Álvarez JM, Vélez-Acosta LM, Ramírez-Giraldo DP. Características de Estructuras Alternativas de Distribución de Alimentos en Colombia y su Potencial para la Construcción de Políticas Públicas de Soberanía y Seguridad Alimentaria y Nutricional. 2018

¿Por qué la gente elige la sanidad privada?

¿Por qué la gente elige la sanidad privada?

La población cubierta por un seguro de sanidad privado en España aumentó rápidamente del 7,6% en 2001, al 15,7% en 2015[1].  La gran mayoría de ellos han comprado el seguro médico en el mercado, disponiendo así de una “doble cobertura”. Pero, ¿por qué lo harían, pagando dos veces por la asistencia médica? ¿Los defensores de la sanidad pública en España deberían de preocuparse por esta creciente tendencia?

Por un lado, el hecho de que un sector de la población “vote con sus pies”, indica que están relativamente insatisfechos con la sanidad pública (Figura 1). ¿Cómo debemos interpretar este dato? Por un lado, la gente tiene el derecho de elegir el tipo de servicio que más se aproxime a sus preferencias, si están dispuestos a pagar más por él. Es posible que, una vez superada la larga crisis económica, una mayor proporción de la población disponga de la renta disponible para permitirse este gasto. Además, si menos gente utiliza el servicio público, es posible que se liberen recursos en el sector público para los demás.

Figura 1: La satisfacción media con el sistema sanitario público

Datos: Barómetro Sanitario del CIS. [Satisfacción varía en una escala de 1 (muy insatisfecho) a 10 (muy satisfecho)]

 

 

Sin embargo, este dato se podría interpretar de otra manera. Una creciente demanda de seguro  privado puede ser una señal de que el sector público no ofrece la calidad de servicio que la ciudadanía espera en el siglo XXI. La ciudadanía son los usuarios del sistema sanitario, pero también, son los que pagan impuestos para financiar el sistema público, y, en última instancia, votan por el programa político que más le guste o le favorezca. La población no usuaria del servicio público podría seguramente no tener incentivos a pagar impuestos altos para mantenerlo para los demás, y podrían no apoyar con su voto esta política de solidaridad y cohesión social.  En el estudio de Costa-Font y Jofre-Bonet (2008) [2] usando el Barómetro Sanitario Catalán, los autores encuentran que la compra de seguro privado incrementa la probabilidad de que la población considere que el sistema sanitario necesitaría reformas de calado. Otro estudio a nivel nacional también encuentra que la calidad percibida del sistema sanitario está inversamente asociada a la demanda del seguro médico privado [3].

En un trabajo reciente basado en el Barómetro Sanitario español analizamos en detalle las respuestas de los encuestados son preguntados a cerca de  los motivos por los que deciden elegir un servicio sanitario público o privado: la tecnología y los medios que dispone, la capacitación de los médicos, la capacitación de los enfermeros, la rapidez con la que son atendidos, la información que reciben sobre su problema de salud, el trato personal recibido y el confort de las instalaciones [4].

La mayoría (>50%) de las personas manifestaron que preferirían la provisión privada por la información, rapidez, trato personal y confort, pero elegirían la  provisión pública por la tecnología. Quizás lo más sorprendente es que la mayoría de personas que han comprado un seguro médico privado también compartían estas percepciones. Esto sugiere que las personas que contratan un seguro de salud privado no deciden abandonar  el sistema público del todo, sino más bien contratan un seguro privado para estar en un sistema dual o complementario, donde se utilizan instalaciones privadas para los servicios de atención primaria, asistencia especializada y procedimientos donde la información y el trato personal son valorados, pero utilizarían el sistema público para intervenciones importantes en las que la disponibilidad de toda la gama de tecnología y capacitación de personal sería decisiva[4].

Algunas personas argumentarían que atributos como el confort son lujos, y lo que realmente importa es que la sanidad sea garantista y universal, proporcionando un servicio igualitario. Sin embargo, los datos revelan que también el servicio público es deficiente en atributos tales como la información y el trato personal, y estos atributos son influyentes en la decisión de optar por un seguro privado. Los atributos de sanidad «orientados al cliente» no son lujos, sino que se consideran como derechos de los pacientes en el Servicio Nacional de Salud[5,6]. Por otra parte, desde la publicación del Informe de la Organización Mundial de la Salud en el año 2000 los atributos no clínicos relacionados con la capacidad de respuesta del sistema sanitario (responsiveness) como la dignidad en el trato, la comunicación o la rapidez de respuesta, se están empezando a considerar como instrumentos válidos para medir el desempeño de los sistemas sanitarios. Es por ello que estos atributos deberían acaparar un mayor interés por parte de los formuladores de políticas sanitarias y merecen una mayor investigación.

Dolores Jiménez Rubio

Profesora de la Universidad de Granada, Departamento de Economía Aplicada

 

Conflicto de interés: La autora ha recibido financiación de MINECO por el proyecto “Evaluación de la capacidad de respuesta del sistema sanitario”

Referencias

  1. OECD. Health at a Glance 2017: OECD indicators. Health at a Glance. Paris: OECD Publishing; 2017.
  2. Costa‐Font, J., & Jofre‐Bonet, M. (2008). Is there a ‘secession of the wealthy’? Private health insurance uptake and National Health System support. Bulletin of economic research, 60(3), 265-287.
  3. Sigüenza, W., & Mariel, P. (2015). Determinantes del seguro médico privado y del uso de urgencias. Revista de Economía Aplicada, 23(68).
  4. Epstein D, Jimenez-Rubio D.¿Qué revela sobre el sistema público sanitario la contratación de un seguro de salud privado? What does the decision to opt for private health insurance reveal about user satifaction with public provision. Gac Sanit. 2018;Advance Online. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.03.009
  5. Salud. Carta de Derechos de la Ciudadanía [Internet]. Junta de Andalucía. 2012 [cited 2017 Mar 20]. Available from: http://www.juntadeandalucia.es/salud/sites/csalud/contenidos/Informacion_General/c_2_c_1_carta_de_derechos_y_deberes/Derechos
  6. Fiorentini, G., Robone, S., & Verzulli, R. (2018). How do hospital‐specialty characteristics influence health system responsiveness? An empirical evaluation of in‐patient care in the Italian region of Emilia‐Romagna. Health economics, 27(2), 266-281.

 

 

 

Roles de género y comportamientos de riesgo en hombres que tienen sexo con hombres

La comprensión de los factores asociados al sexo sin protección y a los comportamientos sexuales de riesgo constituye una prioridad de salud pública. Los comportamientos de riesgo tales como el coito anal sin protección, tanto receptivo como insertivo o el “bareback” son conductas de alto riesgo para las enfermedades de transmisión Sexual (ETS) incluyendo la infección por VIH. Los factores asociados a estas conductas de alto riesgo incluyen el consumo de drogas, el desconocimiento del estado serológico del compañero sexual, la depresión, el bajo nivel educativo y los bajos ingresos. Poco se sabe sobre si los hombres que tienen sexo con hombres (Men Sex with Men, MSM) adoptan distintos roles de género y sobre si estos roles de género, estereotipos de género en sus manifestaciones extremas de masculinidad y feminidad,  influyen en las conductas de riesgo en esta población.

  Figura 1.  Las Clasificaciones de los Roles de Género

Los roles de género se refieren a los atributos de personalidad y comportamientos que son socialmente y culturalmente asignados a los seres humanos [1]. Se explican por el desequilibrio de poder en las relaciones [2, 3] y difieren a través de las culturas y épocas [4, 5]. La expresión de las normas sociales y los valores a través de los roles de género individuales puede contribuir a adoptar ciertos comportamientos de salud y afectar el riesgo de enfermar de los individuos [6].  En 1974, Sandra Bem desarrollo el Bem Sex Role Inventory (BSRI) para medir la masculinidad  (instrumentalidad) y la feminidad (expresividad) y propuso una tipología basada en ambos aspectos. Los individuos que alcanzaban puntuaciones altas en masculinidad y baja en feminidad se clasifican como masculinos. Análogamente, los individuos que puntúan alto en feminidad y bajo en masculinidad se clasifican como femeninos. Aquellos que puntúan alto en ambas escalas se clasifican como andróginos mientras que los que puntúan bajo en ambas, se clasifican como indiferenciados. Durante las últimas décadas se han publicado investigaciones que sugieren los efectos protectores de la androginia para diferentes aspectos de la salud: enfermedad coronaria crónica, depresión, limitaciones de funcionamiento físico, dolor y utilización de servicios de salud [7-11].

Cuarenta y cinco años después de la publicación original de Sandra Bem en 1974, Gasch et al. han publicado un artículo en Gaceta Sanitaria [12] que investiga por primera vez la validez del BSRI en una población de MSM y examina la asociación entre los estereotipos de género y las conductas sexuales de riesgo en esta población. En este estudio, 601 MSM respondieron de forma voluntaria y anónima a un cuestionario en Internet. Los resultados apoyan la validez del BSRI para clasificar a los MSM según los roles de género propuestos por Bem. El estudio desvela que aquellos que endorsan la feminidad tienen menor probabilidad de adoptar prácticas sexuales de riesgo que los andróginos y además, entre los consumidores de alcohol y aquellos que no conocen el estado serológico de sus parejas, los masculinos y los indiferenciados, respectivamente, tienen mayor riesgo que los andróginos.

Aunque proceden de un estudio transversal estos resultados constituyen un primer paso en la comprensión de como los roles sexuales afectan los comportamientos de riesgo en los MSM, y están de acuerdo con los hallazgos de estudios previos que señalan la ventaja de la androginia en poblaciones diferentes de los MSM. Los hombres andróginos tienen mayor probabilidad de adaptabilidad comportamental y son capaces de utilizar su alta instrumentabilidad y expresividad en las diversas situaciones cotidianas lo que les permite adoptar mejores mecanismos de afrontamiento que otros tipos de roles de género (estereotipos).

Contradiciendo la hipotesis del autor que proponía que los participantes femeninos tendrían mayor probabilidad de practicar conductas de riesgo debido a su debilidad en las relaciones-  una debilidad que los llevaría a no manejar bien en las situaciones que rodean los encuentros sexuales- el estudio sugiere que son precisamente los participantes femeninos los que menor probabilidad tienen de practicar coito anal sin protección.

Sin embargo, algunos hallazgos deben ser interpretados con prudencia. Los autores mencionan en el artículo que la población de MSM de este estudio tiene un nivel educativo ligeramente superior a la encontrada en otro estudio sobre MSM publicado en España [13].  Vale la pena insistir en que los resultados de este estudio no han sido controlados por el nivel educativo y podría ocurrir que los participantes femeninos con alta educación fueran capaces de obtener consejos profesionales sobre como mitigar los riesgos en los encuentros sexuales.

Futuros estudios deberían examinar las asociaciones entre los roles de género y las conductas de riesgo, controlando por los factores de confusión relevantes, tales como la educación y los ingresos.

Aun cuando los estereotipos de género están asociados con las prácticas sexuales de riesgo en este estudio de MSM, será necesario realizar más estudios entre MSM, utilizando el BSRI, a fin de replicar estos resultados y guiar futuras intervenciones preventivas.

Tamer Ahmed es Farmacéutico e Investigador postdoctorado de Epidemiología y Salud Pública en la Universidad de Queen’s, Ontario, Canadá.

Referencias

  1. Lindsey, L.L., Gender Roles: A Sociological Perspective. 2005, New York, NY: Pearson Prentice Hall.
  2. Courtenay, W.H., Constructions of masculinity and their influence on men’s well-being: a theory of gender and health. Social science & medicine, 2000. 50(10): p. 1385-1401.
  3. Connell, R., Gender, health and theory: conceptualizing the issue, in local and world perspective. Social science & medicine, 2012. 74(11): p. 1675-1683.
  4. Perry, D.G. and K. Bussey, The social learning theory of sex differences: Imitation is alive and well. Journal of Personality and Social Psychology, 1979. 37(10): p. 1699-1712.
  5. Spence, J.T., Masculinity, femininity, and gender-related traits: a conceptual analysis and critique of current research. Prog Exp Pers Res, 1984. 13: p. 1-97.
  6. Krieger, N., Genders, sexes, and health: what are the connections–and why does it matter? International Journal of Epidemiology, 2003. 32(4): p. 652-7.
  7. Hunt, K., et al., Decreased risk of death from coronary heart disease amongst men with higher ‘femininity’ scores: a general population cohort study. International Journal of Epidemiology, 2007. 36(3): p. 612-20.
  8. Vafaei, A., et al., Depression, Sex and Gender Roles in Older Adult Populations: The International Mobility in Aging Study (IMIAS). PLoS ONE, 2016. 11(1): p. e0146867.
  9. Alabas, O.A., et al., Gender role affects experimental pain responses: A systematic review with meta-analysis. European Journal of Pain, 2012. 16(9): p. 1211-1223.
  10. Sinnott, J.D., J.S. Rabin, and M.T. Windle, Sex Roles and Aging: Theory and Research from a Systems Perspective. 1986, Switzerland: Karger.
  11. Ahmed, T., et al., Health Behaviors and Chronic Conditions Mediate the Protective Effects of Masculinity for Physical Performance in Older Adults. J Aging Health, 2018. 30(7): p. 1062-1083.
  12. Gasch Gallen, A., C. Tomas Aznar, and E. Rubio Aranda, Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men. Gac Sanit, 2018. 32(6): p. 519-525.
  13. Folch, C., et al., Conductas sexuales de alto riesgo en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres según tipo de pareja sexual. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2014. 32(6): p. 341-349.