¿Por qué debemos ejercer con pulcritud el derecho de información en el cribado de cáncer de mama?

El manuscrito “Elección informada en el cribado del cáncer de mama: el papel del nivel educativo” (1), trae a colación un manido debate científico que pone en la balanza las bondades y adversidades del programa de cribado de cáncer de mama en la salud de la población (2).

Mucho ha llovido desde entonces. Hecho que nos ha permitido introducir mejoras en los programas, gran parte de ellas derivadas de los avances en las tecnologías sanitarias – como es el caso de la introducción de la mamografía por imagen–; y minimizar así algunos de los riesgos que conlleva para la salud de las personas participar en el cribado poblacional (3,4). Pero lo cierto es que, a fecha de hoy, la filosofía que define el marco de actuación del programa de detección precoz del cáncer de mama, así como su praxis, no ha sido capaz de resolver todavía dicho dilema.

“Ilustración sobre una mastectomía y cauterizar la herida, 1603”

Por tanto, en un contexto donde aún persisten algunas sombras sobre los riesgos que las mujeres deben asumir al participar en estos programas, no es una cuestión baladí, hacer valer, y en última instancia, hacer real: el derecho de información de las pacientes; pues éste se convierte en el instrumento esencial del sistema sanitario para poder hacer efectivo el principio de integridad moral frente al cáncer de mama.

Ante esta premisa, parece pertinente, cuando menos necesario, indagar sobre la cuestión de si las mujeres se sienten informadas de los pros y de los contras del programa de cribado; ya que nos permite entrever que no estamos ejerciendo con la pulcritud que debiéramos, o se debiese, este derecho de información.

Cabe recordar, que la población diana a la que se dirige los programas de cribados actualmente, en la mayoría de las comunidades autónomas, son todas aquellas mujeres sanas, o asintomáticas, con edades comprendidas entre 50 y 69 años. A esta población se le invita a una cita médica, a través de una carta personalizada que recibe en su domicilio habitual, para realizarse de forma voluntaria una mamografía de carácter bienal. La carta enviada, en muchas ocasiones, va acompañada de un documento, en formato de tríptico, que ofrece básicamente información sobre la enfermedad, sus factores de riesgos y las distintas estrategias en su prevención (5-7). Y, en algunas ocasiones, también aparece información relativa a los beneficios y las bondades de la detección precoz (6).

Y dicho sea de paso, suele ser infrecuente, e inusual, encontrar algún contenido en estos documentos informativos que haga alusión a los efectos no deseados que conllevan las pruebas, o la fiabilidad del cribado, etc. (6,7). Por tanto, puede inferirse que en estos documentos no están reseñándose aquellos aspectos que evocan las adversidades del programa; y que son indispensables para poder llevar a la práctica el principio de integridad moral, antes mencionado. Aunque, cabe resaltar, que esta información relativa a los riesgos, sí parece estar disponible en algunas webs oficiales, o plataformas digitales, de los organismos competentes en la materia. Tal es el caso de la comunidad andaluza (ver: ) Pero, a pesar de ello, sabemos que esta información no suele llegar a las mujeres porque las fuentes de información que ellas emplean usualmente son: los profesionales sanitarios, la televisión, las amistades y familia (7-10).

Por el contrario, hay evidencia de que la información sobre los efectos no deseados del cribado circula, y es compartida masivamente, de manera distorsionada y en forma de bulo, a través de sucesivas cadenas del whatsapp:

Asimismo, sabemos que las mujeres dicen sentirse, en líneas generales, no informadas de los beneficios y de los perjuicios del programa de cribado (7,11,12). Además dicha desinformación es mayor cuando se refiere a los efectos no deseados del cribado, acentuándose aún más en las mujeres con niveles educativos menores (11,12). Por otro lado, algunas investigaciones sacan a la luz el dato de que las mujeres con niveles socioeconómicos más bajos, presentan tasas más altas de participación en los programas de cribado (13,14).  Además su participación suele realizarse con mayor agrado(7).

En definitiva, en la medida en que sabemos que las mujeres con niveles socioeconómicos más bajos participan más, y que además lo hacen con una menor información en la toma de decisiones para evaluar los riesgos que asumen, es lógico inferir que este perfil de mujeres está teniendo una exposición mayor a los daños que el cribado puede ocasionar.

A MODO DE REFLEXIÓN:

¿Deberíamos asumir que, más  allá de la buena voluntad del programa de minimizar las desigualdades, está generándose un “efecto rebote” que puede estar acentuando las desigualdades sociales en salud, retroalimentando por tanto el gradiente social en salud?

 

Carmen Rodríguez-Reinado

Profesora Contratado Doctor. Área de Sociología. Universidad de Huelva. Líneas de investigación: desigualdades sociales en salud y métodos de investigación.

 

Bibliografía:

 (1). Pons-Rodríguez, A., Martínez-Alonso, M., Perestelo-Pérez, L., García, M., Sala, M., Rué,  M.  Gaceta Sanitari. 2020.

(2). Gotzsche, O. Is screening for breast cancer with mammography justifiable? Lancet, 355 (2000), pp. 129-134.

(3). Marmot, G. Altman, D. Cameron, D., Dewar, J., Thompson, S. y Wilcox. M.  The benefits and harms of breast cancer screening: An independent review. Br J Cancer, 2013, 2205-2240.

(4). Baum, M. Harms from breast cancer screening outweigh benefits if death caused by treatment is included. BMJ, 2013;346:f1164.

(5). Queiro, T., Cerdá, T., España, S. Información a usuarias sobre el cribado de cáncer en la mujer: Evaluación de la situación actual y establecimiento de estándares de información basada en la evidencia. Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad y Política Social. Axencia de Avaliación de Tecnoloxías Sanitarias de Galicia; 2007.

(6). Ballesteros-Peña, Sendoa, & Gavilán-Moral, Enrique. Contenido de los documentos informativos dirigidos a las mujeres sobre el cribado de cáncer de mama en España. Revista Española de Salud Pública, 2018, 92-110.

(7). Rosado, P., Baena, J., Quílez, A., González, M., Expósito, I.,  Álvareza, J., Benítez, E. ¿Qué piensan las mujeres sobre la mamografía de cribado? Encuesta en el programa de diagnóstico precoz de cáncer de mama. Gaceta Sanitaria. 2018.Vol,31,4-11.

(8). Rodríguez-Reinado, Carmen, Delgado, Ana., Alguacil, Juan. 2020. El cuerpo y sus reconfiguraciones. European Journal of Health Research. In press.  

(9). Rodríguez-Reinado, Carmen, Delgado, Ana. Valores y opiniones de las mujeres con cáncer de mama sobre la asistencia recibida durante el tratamiento de cáncer de mama. VI Congreso Internacional en Contextos Clínicos y de Salud. Murcia, 2020.

(10). Geller,. M, Zapka, J., Hofvind, S.S, Scharpantgen, A, Giordano L, Ohuchi N, et al. Communicating with women about mammography. J Cancer Educ. 2007;22(1):25-31.

(11). Pérez-Lacasta, M.J., Martínez-Alonso, M., García, M. et al. Effect of information about the benefits and harms of mammography on women’ s decision making: the InforMa randomised controlled trial. PLoS One., (2019), pp. 1-20.

(12). Rueda, B., Núñez, B., Martínez, M., Balufo, C., Castillo, E. Análisis de la influencia de la información sobre la ansiedad y el dolor en la mamografía. Revista de Senología y Patología Mamaria, Vol.31, 2015, 55-63.

(13) Serrala, G., Puigpinós-Riera, R. Desigualdades en la realización de mamografías y citologías cervicales en las mujeres españolas según las encuestas nacionales de salud. Revista de Senología y Patología Mamaria, Vol.30,2017,110-118. 

(14).  Molina, A., Moreno, J., Peiró R., Salas, D. Análisis del cribado de cáncer en España desde una perspectiva de equidad. Generalitat Valenciana; Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana; 2016.

Políticas de alimentación y nutrición escolar en España: ¿Buenas aliadas para promover sistemas alimentarios saludables?

El desarrollo económico y tecnológico vivenciado en las últimas décadas parece haber contribuido al incremento de la producción de alimentos en el mundo. Sin embargo, también incrementó la producción y comercialización de alimentos ultraprocesados, considerados poco saludables por su alto contenido en azúcar, sal, grasas saturadas y trans(1, 2).  El aumento en la disponibilidad de estos alimentos, unido a la ausencia de una regulación rigurosa de todo el proceso alimentario (publicidad, etiquetado, composición, oferta alimentaria en entornos educativos, entre otros) (3) incrementó el número de personas con  obesidad (4). La obesidad es el principal factor de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes o la hipertensión, y afecta a todos los grupos de población, considerándose actualmente un problema de salud pública.

En este contexto  se ha intensificado la búsqueda de estrategias y alternativas para fomentar un sistema alimentario más saludable (5). En España, la Estrategia para la Nutrición, Actividad física y Prevención de la Obesidad (NAOS) es la respuesta planteada por el gobierno para mejorar la alimentación de la población,  donde la escuela constituye uno de los ámbitos prioritarios de actuación (6). Por este motivo, en el año 2010 se elaboró el Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos (DoCACE) estableciendo los estándares nutricionales para los alimentos y las bebidas ofertadas en los centros educativos (7).

Es en línea con la estrategia NAOS que las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA) desarrollan sus propias políticas nutricionales escolares.  Conocer las características de dichas políticas es un punto de partida para identificar sus fortalezas y puntos de mejora para fomentar la alimentación saludable entre la población escolar. Precisamente, en el artículo publicado en gaceta:  Mapa de las políticas nutricionales escolares en España, se describen de forma sistemática las políticas nutricionales escolares de las 17 CCAA de España (8). Según los resultados de este estudio, el principal objetivo de todas ellas es prevenir la obesidad y también mejorar la nutrición de los escolares utilizando como referente, en este caso, el DoCACE.

Garantizar a los escolares una alimentación y nutrición adecuada, requiere la reorganización de nuestro actual sistema alimentario para proporcionarles el acceso a alimentos saludables que sean económica, ambiental y socialmente sostenibles. Esto incluye el diseño de estrategias que van más allá de las personas, introduciendo cambios legislativos, organizativos, económicos y sociales, desde una perspectiva de promoción de la salud. Sin embargo, parece ser que las políticas de alimentación que se están desarrollando en el entorno escolar mantienen un enfoque preventivista, ya que priorizan los objetivos orientados a la reducción de factores de riesgo como es, en este caso, la obesidad. En las políticas estudiadas por Monroy Parada et al.(8), las acciones dirigidas a modificar el entorno como el apoyo a la economía local, reducir desigualdades en salud, apoyar a los padres y a la comunidad local, o regular las recomendaciones para mejorar la calidad de los menús, son objetivos secundarios contemplados por parte de las CCAA. En definitiva, para mejorar la alimentación y nutrición de la población escolar hay que seguir impulsando acciones que transciendan a los factores de riesgo y estén orientadas a la construcción de un sistema alimentario más sostenible y saludable.

 

 

 

 

 

Panmela Soares                                                               Mª Carmen Davó-Blanes

Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Alicante.

Referencias

  1. Popkin BM. Nutrition, Agriculture and the Global Food System in Low and Middle Income Countries. Food Policy. 2014;47:91-6.
  2. Popkin BM. Contemporary nutritional transition: determinants of diet and its impact on body composition. The Proceedings of the Nutrition Society. 2011;70(1):82-91.
  3. Davó-Blanes MC, Ortiz-Moncada R, Gil-González D, Álvarez-Dardet C, Lobstein T. The impact of marketing practices and its regulation policies on childhood obesity. Opinions of stakeholders in Spain. Appetite. 2013;62:216-24.
  4. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional and national prevalence of overweight and obesity in children and adults 1980-2013: A systematic analysis. Lancet (London, England). 2014;384(9945):766-81.
  5. WHO. World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva: World Health Organization. Eighth plenary meeting, Committee A, third report; 2004.
  6. Agencia española de consumo seguridad alimentaria y nutrición. Estrategia NAOS 2017 [Available from: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/seccion/estrategia_naos.htm.
  7. Consejo Interterritorial de Sistema Nacional de Salud. Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos. Ministerio de Educación y Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición del Ministerio de Sanidad y Consumo; 2010.
  8. Monroy-Parada DX, Prieto-Castillo L, Ordaz-Castillo E, Bosqued MJ, Rodríguez-Artalejo F, Royo-Bordonada MÁ. Mapa de las políticas nutricionales escolares en España. Gaceta Sanitaria.

¿Los menús escolares en España siguen las recomendaciones para una alimentación saludable?

Varios estudios publicados en 2020 y 2019 en Gaceta Sanitaria han abordado diversos aspectos de la situación de los menús escolares en España. La cuestión de fondo es si estos menús se adecuan o no a las recomendaciones de las guías alimentarias, que tratan de promover una alimentación saludable.

Entender qué es realmente una alimentación saludable es difícil debido principalmente a la variabilidad e inconsistencia de las recomendaciones proporcionadas en algunas de las guías alimentarias españolas (1) En concreto, en algunas de ellas no se especifican qué alimentos se deben fomentar o evitar. Además, se proporcionan diferentes recomendaciones sobre las frecuencias y cantidades recomendadas de grupos de alimentos y/o alimentos (1).

Aunque en un estudio se encontró variabilidad y deficiencias relacionadas con el rigor metodológico de las guías alimentarias a nivel europeo (2), se observó una alta consistencia en las recomendaciones, principalmente en el consumo abundante de frutas y verduras (incluyen hortalizas) y el de legumbres, cereales integrales y proteínas de origen animal. También son consistentes las recomendaciones de reducir el consumo de alimentos procesados (para evitar, por ejemplo, el exceso de azúcar) y de evitar la grasa en general (por ahora, sin tener en cuenta la calidad) y la sal. Las recomendaciones sobre lácteos, carne y frutos secos son menos consistentes (3).

Aparte de formular políticas nacionales, el objetivo principal de una guía alimentaria es educar a la población y fomentar una alimentación saludable para prevenir, por ejemplo, el sobrepeso y la obesidad (4). En esta línea, las administraciones públicas tienen la responsabilidad de promover entornos que fomenten una alimentación saludable, especialmente en poblaciones vulnerables como la población infantil (4).

De hecho, como se indica en el estudio de Soares et al. (5), España es uno de los países de Europa con mayores índices de sobrepeso (23,2%) y obesidad (18,1%) en la población infantil. Esto se asoció a un aumento del riesgo de enfermedades crónicas, mortalidad prematura y discapacidad en la vida adulta. Por ello, se elaboraron programas para reducir la obesidad infantil mediante la promoción de hábitos de alimentación saludables. Esto es debido principalmente a que el patrón alimentario actual de la población infantil se caracteriza, cada vez más, por un consumo alto de alimentos industrializados y bajo de frutas y verduras (5). Por ejemplo, el consumo medio de frutas y verduras es de 1,2 raciones al día (muy por debajo de las cinco raciones recomendadas) (6).

Programas para comedores escolares
Algunos de los programas están dirigidos a los comedores escolares –considerados como uno de los ámbitos importantes para el desarrollo de políticas para la prevención de la obesidad– para así fomentar cambios en los patrones de consumo alimentario de la población infantil (7). De hecho, en España, existe un documento con recomendaciones consensuadas para fomentar una alimentación saludable escolar. Se trata del “documento de consenso sobre la alimentación en los centros educativos”, elaborado en 2008 por el Ministerio de Educación junto con las Consejerías de Sanidad y Educación de las Comunidades Autónomas, a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), en el marco de la estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) (8). En este documento se recogen recomendaciones nutricionales consensuadas para las comidas escolares –además de la frecuencia y cantidad de las raciones de consumo de los grupos de alimentos, se facilita la ingesta y la proporción de energía para cada grupo de edad escolar y sexo– procedentes de diversas organizaciones internacionales, como por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (8).

En esta línea, las autoridades sanitarias de cada comunidad autónoma deben velar por que la oferta alimentaria en los menús escolares se adecúe a estas recomendaciones. En un estudio reciente de Soares et al. (9), se observó que, en la mayoría de los 28 centros de educación infantil y primaria de Andalucía y Canarias, los menús escolares mensuales presentaron una oferta superior a la recomendación para verduras y hortalizas (predominaron las cocidas), otras guarniciones (principalmente verduras o patata) y otros postres (leche y derivados o productos azucarados); inferior para la oferta de cereales (arroz, pasta), elaborados y ensaladas, y ajustada para la de legumbres, carnes (si bien con una oferta elevada en carnes procesadas), pescados y huevos. En cuanto a las frutas, la mitad de los centros presentaron una oferta inferior y la otra ajustada.

Según los autores de este artículo, los resultados parecen coincidir con los de otros estudios similares (9). En general, estos parecen indicar que la oferta alimentaria en estos centros no se adecúa a la recomendada en términos de una alimentación saludable para la población infantil. Además, se observó que la forma de gestión de los comedores no repercute en la oferta alimentaria de los menús. Sin embargo, se identificaron diferencias entre las comunidades autónomas evaluadas, lo cual sugiere la existencia de posibles desigualdades, principalmente en la accesibilidad a una alimentación saludable por parte de la población escolar (9).

En nuestro entorno, como sugieren los autores de este artículo, cabe destacar que existe una diversidad de guías alimentarias dirigidas a los comedores escolares (9). Asímismo, en otro artículo, Soares y Davó-Blanes sugieren que las futuras guías deberían considerar criterios de sostenibilidad para tratar de fomentar un sistema alimentario más sostenible y saludable (10). Además, se debería evaluar la calidad metodológica de estas guías (o la guía de referencia) para evaluar si se deberíann mejorar algunos aspectos. De hecho, en un estudio de 2018 se observó que la calidad de las guías alimentarias y/o nutricionales a nivel internacional es muy variable, y las puntuaciones obtenidas en el dominio de aplicabilidad, entre otros, son mejorables (11).

Por tanto, todo parece indicar que se deberían revisar y actualizar la mayoría de las guías alimentarias. No obstante, por ahora, el documento elaborado por la AESAN puede ser útil para evaluar si los menús escolares en España se adecuan a las recomendaciones de una alimentación saludable.

Autora

 

Montserrat Rabasa Doctora en alimentación y nutrición, dietista-nutricionista, tecnóloga de los alimentos y máster en desarrollo e innovación de los alimentos. Investigadora posdoctoral Sara Borrell del Centro Cochrane Iberoamérica, IIB Sant Pau de Barcelona.

 

Referencias

  1. López-Briones C, Zurriaga O, Bernabeu-Mestre J, Barona C. Comparative analysis of dietary guidelines for Spain. Public Health Panorama. 2017;3(4):799-818.
  2. Blake P, Durão S, Naude CE, Bero L. An analysis of methods used to synthesize evidence and grade recommendations in food-based dietary guidelines. Nutr Rev. 2018;76(4):290-300.
  3. Herforth A, Arimond M, Álvarez-Sánchez C, Coates J, Christianson K, Muehlhoff E. A Global Review of Food-Based Dietary Guidelines. Adv Nutr. 2019;10(4):590-605.
  4. Food and Agriculture Organization (FAO). Food-based dietary guidelines [Internet]. 2020. [Cited 2020 Feb 25]. Available from: http://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-guidelines/home/en/
  5. Soares P, Martínez-Milán MA, Comino I, Caballero P, Davó-Blanes MC. [Assessment of the consensus document on food in educational centres to evaluate school menus]. Gac Sanit. 2019. pii: S0213-9111(19)30218-3. doi: 10.1016/j.gaceta.2019.08.008.
  6. Royo-Bordonada MÁ, Rodríguez-Artalejo F, Bes-Rastrollo M, Fernández-Escobar C, González CA, Rivas F, Martínez-González MÁ, Quiles J, Bueno-Cavanillas A, Navarrete-Muñoz EM, Navarro C, López-García E, Romaguera D, Morales Suárez-Varela M, Vioque J; en nombre del Grupo de Nutrición de la Sociedad Española de Epidemiología. [Food policies to prevent obesity and the main non-transmissible diseases in Spain: where there’s a will there’s a way]. Gac Sanit. 2019;33(6):584-592.
  7. Monroy-Parada DX, Prieto-Castillo L, Ordaz-Castillo E, Bosqued MJ, Rodríguez-Artalejo F, Royo-Bordonada MÁ. [Map of school nutritional policies in Spain]. Gac Sanit. 2020. pii: S0213-9111(19)30266-3. doi: 10.1016/j.gaceta.2019.10.005.
  8. AESAN. Documento de consenso sobre la alimentación en los centros educativos. 2008. [Cited 2020 Feb 25]. Available from: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/educanaos/documento_consenso.pdf
  9. Soares P, Martínez-Milán MA, Comino I, Caballero P, Davó-Blanes MC. [Assessment of the consensus document on food in educational centres to evaluate school menus]. Gac Sanit. 2019. pii: S0213-9111(19)30218-3. doi: 10.1016/j.gaceta.2019.08.008.
  10. Soares P, Davó-Blanes MC. [School meals in Spain: an opportunity to promote more sustainable and healthy food systems]. Gac Sanit. 2019;33(3):213-215.
  11. Rabassa M, Garcia-Ribera Ruiz S, Solà I, Pardo-Hernandez H, Alonso-Coello P, Martínez García L. Nutrition guidelines vary widely in methodological quality: an overview of reviews. J Clin Epidemiol. 2018;104:62-72.

La promoción de lactancia materna mayor a 6 meses como estrategia para reducir la obesidad en los niños

Según estimaciones de la OMS, en 2016 se superó los 41 millones de niños menores de 5 años con sobrepeso y obesidad 1. Al respecto, en Latinoamérica, según la FAO (Food and Agriculture Organization), en los últimos 7 años los porcentajes de sobrepeso en menores de 5 años en Bolivia, Colombia y Perú fueron del 8,7%, el 4,8% y el 7,2%, respectivamente2. Este incremento progresivo del sobrepeso y obesidad a nivel mundial podría ser enfrentado con distintas estrategias, entre las cuales una aliada clave podría ser la lactancia materna.

Diversos estudios han mostrado que la lactancia materna se asocia hasta con un 26% (IC95%: 22-30) de menor probabilidad de obesidad, efecto protector que se mantiene incluso luego de los 20 años3. Esta evidencia puede ser valiosa para estrategias de salud pública de promoción de lactancia materna; no obstante, es importante analizar estos beneficios en países en desarrollo de Latinoamérica, en los cuales se incrementan progresivamente las prevalencias de obesidad, y al mismo tiempo se evidencian niveles notables de pobreza y desnutrición4.

En este contexto, nuestro estudio, utilizando encuestas nacionales a nivel de tres países, logró identificar que la lactancia mayor a seis meses reduce la probabilidad de obesidad en 70%, 50% y 30% en Bolivia, Perú y Colombia, respectivamente5 (Figura 1). Cabe señalar que la asociación entre estas dos variables redujo su fuerza de asociación al ajustar principalmente por las variables de la madre.

Figura 1Odds ratios entre la lactancia materna y la obesidad de niños/as de 2 a 5 años, ajustados por variables del/de la niño/a, de la madre, del hogar y del entorno. El grupo de referencia en todos los modelos es la categoría lactancia materna < 6 meses en cada país. Modelo A: modelo crudo, incluye como variable de resultado dos categorías (obesidad y peso normal) y como variable exposición la lactancia materna en dos categorías (≥ 6 meses y < 6 meses). Modelo B: modelo A ajustado por los factores del/de la niño/a (edad en meses y sexo). Modelo C: modelo A ajustado por los factores de la madre (edad en años, nivel de educación, IMC categorizado y estado civil). Modelo D: modelo A ajustado por el nivel socioeconómico (índice de riqueza). Modelo E: modelo A ajustado por los factores del entorno (lugar de residencia, urbano vs. rural). Modelo F: modelo completo, ajustado por todas las variables antes mencionadas y que fueron incluidas en los modelos A, B, C, D y E. Elaboración propia.

En nuestro análisis el estatus nutricional de la madre disminuyó notablemente los beneficios de la lactancia materna; en ese sentido, la literatura evidencia que la generación de leche (lactogénesis) ocurre tardíamente y se presenta una menor frecuencia y duración de la lactancia en madres con obesidad, en comparación a las madres de peso normal. Cabe señalar que nuestro estudio, en ausencia de la información, no controló el peso de la madre antes y durante el embarazo. Por ello, con las limitaciones correspondientes, el estado nutricional de la madre termina siendo un proxy de estas variables y podría ser parte de la explicación de por qué esta variable atenuó la relación entre la lactancia materna y la obesidad en los niños de 3 a 5 años.

A nivel de Latinoamérica, en aproximadamente 20 años, la lactancia materna exclusiva en niños menores de 6 meses se incrementó hasta alcanzar el 68,3% en Perú, y cifras cercanas al 50% en países como Bolivia y Colombia. Al mismo tiempo, estos incrementos se complementan con el incremento también de los porcentajes de consumo de leche en polvo dentro de los dos primeros meses, los cuales, para los años de estudio, fueron mayores en Colombia (26,3%).

Figura 2. Porcentaje de lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses y consumo de leche en polvo antes de los dos meses en Bolivia, Colombia y Perú. Elaboración Propia. Fuente: Indicadores de salud de la OMS e informes de las Demographic and Health Survey de las bases de datos utilizados para el estudio5.

La evidencia disponible ha evidenciado que las madres que son incentivadas a usar leche en polvo tienen alrededor de 50% menos probabilidad de dar lactancia materna exclusiva, disminuyendo los beneficios que provee la leche materna a la salud infantil6. Cabe señalar que nuestro estudio evidenció menor efecto protector de la lactancia mayor a 6 meses en Colombia, en comparación de Bolivia y Perú. No obstante, el consumo de leche en polvo podría ser uno de los principales factores para explicar las diferencias en los patrones de protección de la lactancia hallados. Éste es un sustento que requiere estudios adicionales que confirmen esta posible explicación.

Finalmente, estudios longitudinales han evidenciado beneficios de lactancia materna, incluso en periodos más cortos, pero quizás la información más relevante para los tomadores de decisión en políticas públicas es que la lactancia materna también podría contribuir a reducir otras enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes tipo 2 en edad adulta3. Considerando que nos encontramos en una situación de alerta sanitaria mundial por el incremento de la obesidad y sus consecuencia en el incremento de diversas enfermedades crónicas no transmisibles y mortalidad, incluso en países como los de Latinoamérica que cuentan con débiles sistemas de salud, este hallazgo puede contribuir a las estrategias de prevención de alto impacto desde la infancia para fortalecer la promoción de lactancia materna y contribuir, entre otros aspectos, a disminuir las tasas de obesidad y sus consecuencia.

Referencias

1 WHO. Childhood overweight and obesity. 2018. 

2 FAO. Panorama de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y El Caribe. 2017. 

3Horta BL, Loret de Mola C, Victora CG. Long-term consequences of breastfeedingon cholesterol, obesity, systolic blood pressure and type 2 diabetes: a systematicreview and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015;104:30–7.34.

4 Loret de Mola C, Quispe R, Valle GA, et al. Nutritional transition in children under five years and women of reproductive age: a 15-years trend analysis in Peru. PLoS One. 2014;9:e92550.

5Paca-Palao A, Huayanay-Espinoza CA, Parra DC et al. Asociación entre lactancia materna y probabilidad de obesidad en la infancia en tres países latinoamericanos. Gaceta Sanitaria, 2019.

6 Sadacharan R, Grossman X, Matlak S, et al. Hospital discharge bags and breastfeeding at 6 months: data from the infant feeding practices study II.  2014;30:73-9.

Carlos Andrés Huayanay-Espinoza

Docente, investigador y gestor público

Carlos está afiliado al Centro de Investigación de Salud Materna e Infantil MAMAWAWA, y al Centro de Investigación para el Desarrollo Integral y Sostenible (CIDIS) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Lima, Perú, y colabora también con CRONICAS Centro de Excelencia de Enfermedades Crónicas, de la misma universidad. El estudio presentado fue llevado a cabo como parte de la tesis de la Maestría en Ciencias en Investigación Epidemiológica en UPCH, y los maestrandos fueron Ada Paca-Palao y Carlos Andrés Huayanay-Espinoza.

Los autores del estudio fueron: Ada Paca-Palao, Carlos A. Huayanay-Espinoza, Diana C. Parra, Gustavo Velasquez-Melendez y Jaime Miranda

Accesibilidad de las mujeres sordas al Sistema Sanitario Público del País Vasco

La Organización Mundial de la Salud advierte que las personas con discapacidad tienen peor salud que la población general.1

Respecto a las personas sordas, son numerosos los estudios a nivel internacional que sugieren la existencia aún de inequidad en la salud, como consecuencia de la dificultad de establecer una correcta comunicación con los y las profesionales de la salud.2–5

Con el objetivo de explorar la accesibilidad al servicio sanitario Público en nuestro contexto socio-sanitario, se decidió desarrollar un estudio cualitativo exploratorio y descriptivo6, en el que participaron 33 mujeres sordas de las tres provincias del País Vasco. Como objetivo secundario nos planteamos conocer su experiencia acerca de la violencia de género, dado que la literatura científica existente al respecto subraya que presentan mayor riesgo que las mujeres oyentes.

El contacto con las participantes se realizó a través de la Federación de Personas Sordas de Euskadi (EuskalGorrak), que facilitó intérpretes de lengua de signos para el desarrollo de los cuatro grupos de discusión. Se realizó la transcripción literal de los discursos a través del Servicio de Lengua de Signos de Euskadi.

Del análisis temático desarrollado surgieron tres categorías: i) Sentimientos de discriminación y limitación del principio de autonomía; ii) Barreras y facilitadores en el acceso a los servicios sanitarios; y iii) Vulnerabilidad de las mujeres como consecuencia de una incorrecta comunicación.

Las mujeres sordas que participan en los grupos de discusión refieren sentirse discriminadas y, como ejemplo de ello, describen situaciones en las que profesionales las ignoran como comunicadoras válidas cuando les acompaña otra persona que pueda comunicarse de forma oral, a pesar de que se trate de su propia salud o de la de un hijo/a a su cargo. Esta situación las hace sentirse anuladas, limitando así el desarrollo de su derecho de autonomía. Ese sentimiento se agrava aún más cuando sus hijos/as tienen que ejercer el papel de intérpretes, ya que no solo se vulnera la confidencialidad, sino que además ahonda en sentimientos de sufrimiento de estas mujeres al depender de sus hijos/as, y exponerles en ocasiones a que sean otras las primeras personas que conozcan su problema de salud.

Describen también como el uso del término “sordomudo/a”, resulta ofensivo para la comunidad sorda en general, y en general se quejan de que reciben las explicaciones de los y las profesionales de la salud resumidas, tanto por parte de familiares como de los intérpretes, lo que dificulta aún más su comprensión. Precisamente se trata de un colectivo que necesitaría por parte de los/as profesionales de mayor tiempo y esfuerzo en la comunicación, en aras de facilitar un mensaje claro y comprensible.

En este estudio se describen barreras a la accesibilidad en situaciones comunes que surgen en el día a día, como por ejemplo llamar por megafonía o de forma oral en las consultas para marcar el turno al paciente. Por el contrario, medidas sencillas como la instalación de pantallas visuales, pueden evitar situaciones de estrés a las personas sordas.

Otras barreras descritas en el estudio son la limitación del tiempo en consulta, el teléfono como canal tradicional de comunicación, y la dificultad en situaciones de urgencias, también fácilmente solventables, ya que podrían mejorar si se aplicaran ciertas medidas sencillas como hacer accesible el correo electrónico o WhatsApp, la existencia de un símbolo que identifique a una persona sorda en la historia clínica, y aplicaciones específicas para situaciones de urgencias.

Las mujeres participantes en este estudio insisten en que, aunque lo ideal es que los profesionales conocieran la lengua de signos, con unas sencillas pautas, la comunicación mejoraría, siendo más efectiva y generando además confianza en estas personas hacia el Sistema Sanitario. Por ejemplo: la importancia de vocalizar mejor, mirar a la cara y dirigirse al paciente en lugar de al intérprete o acompañante, son fundamentales para mejorar la comunicación, así como la existencia de intérpretes o profesionales con conocimientos en Lengua de Signos en centros sanitarios sería un facilitador importante y una medida muy sencilla de ser aplicada. Es fundamental la sensibilización y formación de los y las profesionales de la salud.

La tercera categoría que emerge del discurso de las participantes es el sentimiento de vulnerabilidad, puesto que no se benefician de la misma información que la población general, lo que indica desigualdad e inequidad en salud.

En cuanto a la situación de maltrato, el aislamiento que sufren debido a su discapacidad auditiva y las barreras de acceso al sistema sanitario, así como la escasa información de los recursos existentes en estas situaciones y cierta desconfianza hacia los profesionales de la salud, dificultan que acudan a solicitar ayuda.

Este estudio evidencia la necesidad de trabajar en pro de mejorar la accesibilidad al Sistema Sanitario de estas personas, con el fin de garantizar el derecho a la salud de toda la ciudadanía, evitando así las desigualdades sociales.

Puede ser punto de partida para el desarrollo de políticas sanitarias y protocolos institucionales que mejoren la salud de las personas sordas, la prevención y promoción de esta, aumentando así la calidad y esperanza de vida, y garantizando la equidad en salud.

Referencias

  1. Organización Mundial de la Salud (OMS). Informe mundial sobre la discapacidad. Discapacidad y rehabilitación. Ginebra. Suiza; 2011.
  2. Bartlett G, Blais R, Tamblyn R, Clermont RJ, MacGibbon B. Impact of patient communication problems on the risk of preventable adverse events in acute care settings. Can Med Assoc J. 2008;178:1555-62.
  3. Anderson ML, Leigh IW, Samar VJ. Intimate partner violence against Deaf women : A review. Aggress Violent Behav. 2011;16:200-6.
  4. Barnett SL, Matthews KA, Sutter EJ, DeWindt LA, Pransky JA, O’Hearn AM, et al. Collaboration With Deaf Communities to Conduct Accessible Health Surveillance. Am J Prev Med. 2017;52:S250-4.
  5. Alexander A, Ladd P, Powell S. Deafness might damage your health. Lancet. 2012;379:979-81.
  6. Luengo-Rubalcaba S, Abad-García R, Tíscar-González V. Accesibilidad de las mujeres sordas al sistema público sanitario del País Vasco. Gac Sanit. 2019.

 

Socorro Luengo-Rubalcabaa, Roberto Abad-Garcíaa y Verónica Tíscar-Gonzálezb.

a Organización Sanitaria Integrada Bilbao-Basurto, Osakidetza, Bilbao, España.
b Organización Sanitaria Integrada Araba, Osakidetza, Vitoria, España.

Evaluación económica de intervenciones sanitarias: Si ya tenemos los cimientos, ¿por qué no empezamos a construir la casa?

Por muchas vueltas que le demos al tema, la conclusión es siempre la misma: se trata de un problema cultural. La priorización basada en la eficiencia, que es el fundamento de los modelos de pago por valor, requiere una cultura evaluadora no centrada en el cortoplacismo y que fomente la medida de los resultados, la predictibilidad, la consistencia y la transparencia del proceso (1). Puesto que estas no han sido, ni son, fortalezas de nuestro sistema sanitario, nos encontramos ante el difícil reto de implantar métodos de priorización modernos dentro de una cultura evaluadora aún anclada en el pasado.

La evaluación económica de intervenciones sanitarias (EEIS) requiere medir los costes y los resultados obtenidos con distintas alternativas. Bajo una perspectiva social, el fin último de la evaluación es maximizar los resultados de salud para la sociedad con los recursos disponibles, y el análisis coste-efectividad continúa siendo el método de referencia para lograr dicho objetivo. Es bien conocido que España podría haber sido un país pionero en el uso de la EEIS, con directrices que fueron pioneras y una legislación que contempla desde hace años que el coste-efectividad debe ser uno de los criterios utilizados en la financiación de los medicamentos. Sin embargo, salvo contadas excepciones, estos estudios no se han utilizado en la toma de decisiones por el Sistema Nacional de Salud.

Afortunadamente, existen indicios de que esta situación podría cambiar en un futuro próximo. Nos encontramos ante una nueva oleada de innovación en el campo de la biomedicina que, quieran o no, obligará a los decisores sanitarios a medir el valor de dicha innovación. Por ejemplo, no parece posible decidir sobre la incorporación de las nuevas terapias génicas curativas y de alto coste al sistema de salud, sin tener en cuenta sus resultados y su impacto económico (costes y ahorros) a largo plazo. La reciente creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y la publicación de las actas de la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos y productos sanitarios motivando sus decisiones en base a criterios de coste-efectividad pueden ser una señal de un cambio en la voluntad política en esta materia.

Algunos artículos recientes publicados en Gaceta Sanitaria nos recuerdan que tenemos unos cimientos excelentes para poner en marcha la EEIS en España. El trabajo de Epstein et al (2) realiza una excelente revisión sobre el tema, muestra que la EEIS está utilizándose con éxito cada vez en más países y establece algunas recomendaciones para su implantación en nuestro entorno. Aunque presente algunas limitaciones, si sabemos que el análisis coste-efectividad funciona, no deberíamos malgastar esfuerzos y tratar de reinventar la rueda desarrollando nuevos métodos de medida del valor. Aunque los “modelos de valor” (value frameworks) o el análisis de decisión multicriterio estén de moda, se trata de herramientas complejas y heterogéneas que presentan el gran problema de no considerar el coste de oportunidad, que es la base de la asignación eficiente de recursos sanitarios, por lo que es improbable que estos métodos lleguen a utilizarse como herramientas de priorización.

Otro artículo publicado en Gaceta nos recuerda que España cuenta con una potente red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias con una dilatada experiencia en evaluación de tecnologías no farmacológicas y que, poco a poco, ha ido incorporando los estudios de coste efectividad a sus recomendaciones (3). Dichas Agencias adecuadamente coordinadas, deberían tener un papel mucho más relevante en la EEIS. Finalmente, cada año, autores españoles publican magníficos estudios de coste-efectividad de numerosas intervenciones y también se han propuesto umbrales que ayuden a determinar qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020, tema analizado en otro artículo publicado en Gaceta Sanitaria (4).

No puede finalizarse esta reflexión sin mencionar la principal iniciativa puesta en marcha en España centrada en la evaluación de medicamentos. En el año 2013 se puso en marcha un sistema de evaluación en red de los nuevos medicamentos (coordinado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, con participación de las CCAA y diversos agentes del SNS) para elaborar Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPTs) (5). Los IPTs han supuesto un importante avance en el camino hacia la coordinación, estandarización y equidad en el acceso que busca el SNS. Pero los IPTs no incluyen información económica (aunque a veces mencionan que dicha información existe). Se trata de una carencia muy relevante, que plantea la gran incógnita de cómo es posible decidir cuál es el posicionamiento terapéutico de un fármaco sin tener en cuenta su eficiencia e impacto económico. La incorporación de estudios de coste-efectividad en los IPTs constituiría un avance importante respecto a la situación actual.

Ya tenemos los cimientos. Pero si el SNS pretende adoptar un nuevo modelo de pago basado en el valor es preciso empezar a construir la casa. Cuando los recursos sanitarios son limitados, una parte de ellos debe dedicarse a la evaluación. Y esa parte debería ser, proporcionalmente mayor, a medida que se agranda la brecha entre oferta y demanda. Estamos ante una oportunidad única para que se abra camino una nueva cultura evaluadora que fomente la consistencia, la previsibilidad y la transparencia del sistema, evaluando la eficiencia de los distintos componentes (incluyendo programas y políticas de salud). Ello requerirá dedicar más recursos a la EEIS, es decir empezar a cambiar nuestra cultura evaluadora.

 

Referencias

  1. Oliva-Moreno J, Puig-Junoy J, Trapero-Beltrán M, et al. Economic evaluation for pricing and reimbursement of new drugs in Spain: fable or desideratum? Value Health 2019; (en prensa). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jval.2019.06.012.
  2. Epstein D, Espín J. Evaluation of new medicines in Spain and comparison with other European countries. Gac Sanit 2019. Apr 23. pii: S0213-9111(19)30082-2 doi: 10.1016/j.gaceta.2019.02.009.
  3. Giménez E, García-Pérez L, Márquez S, et al. Once años de evaluaciones económicas de productos sanitarios en la Red de Agencias de Evaluación. Calidad metodológica e impacto del coste-utilidad. Gaceta Sanitaria 2019 (en prensa). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.010.
  4. Sacristan JA, Oliva J, Campillo-Artero C, et al. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020? Gaceta Sanitaria 2019 (en prensa). DOI: doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.007).
  5. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Propuesta de colaboración para la elaboración de los informes de posicionamiento terapéutico de los medicamentos. Madrid, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2013.

 

José Antonio Sacristán es doctor en medicina y especialista en farmacología clínica. Es director médico de Lilly España y profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Es uno de los autores del reciente artículo publicado en Gaceta Sanitaria titulado: ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020?

Conflicto de interés: JAS es empleado de Lilly. Las opiniones vertidas en este blog son personales y no necesariamente reflejan las de la compañía.

Lo llaman eficiencia y no lo es

Cada vez resulta más difícil justificar que las decisiones sobre adopción y fijación de precios de nuevas tecnologías sanitarias ignoren la relación que existe entre los coste que éstas imponen sobre el sistema y las mejoras en salud que son capaces de generar. Los análisis de coste-efectividad son una herramienta de los economistas de la salud, que nos permiten discernir si una intervención sanitaria es eficiente. Para llevarlos a cabo necesitamos una pieza clave en nuestra caja de herramientas que hace encajar el análisis: una cifra de referencia que nos permita concluir si el coste por unidad de mejora en salud de la intervención evaluada se encuentra por encima o por debajo de lo considerado eficiente.

Recientemente se ha publicado en GACETA SANITARIA el trabajo titulado “¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020?[1] que se presenta como una revisión del  -muy citado- artículo publicado en la misma revista hace más de 15 años “¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España?[2]. Del primer artículo surgió una cifra: 30.000€, cuya base era que los autores de evaluaciones económicas publicadas en la literatura recomendaban la adopción de la intervención si el coste por año de vida ganado era inferior a ese valor.  En el trabajo actual se señala que la fijación de umbrales corresponde a los decisores políticos, pero se recomienda “de forma orientativa”  y “como propuesta discrecional inicial” un rango entre los 25.000€ y los 60.000€. La primera cifra por encontrarse en el rango de los valores de trabajos empíricos recientes realizados en España; la segunda por ser entre 2 y 2,5 veces el umbral inferior, proporción similar a la utilizada por países que emplean modificadores del umbral en determinadas circunstancias. Según los autores, por debajo de los 25.000€ por Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) la intervención se consideraría eficiente y sería ineficiente cuando se sitúe  por encima de los 60.000€ por AVAC. ¿Qué ocurre en medio? Que se deben valorar otros factores contextuales, ofreciendo los autores un listado no exhaustivo que incluye la gravedad de la enfermedad, la existencia de alternativas, etc. ¿De qué forma se deben valorar estos factores, qué peso se les otorga? No se profundiza. ¿Pero son o no son eficientes las intervenciones con un coste por AVAC entre 25.000€ y 60.000€? No queda claro.

Esther Duflo, segunda mujer y persona más joven en recibir el Nobel de Economía, nos anima a los economistas a hacer la labor de fontaneros, a valorar con antelación todos los detalles de la implementación de una política o recomendación. Volvamos a nuestra caja de herramientas como fontaneros de la salud y pensemos en los detalles a considerar para responder a la pregunta que figura en el título del artículo y en las posibles consecuencias en la práctica de las recomendaciones que ejerce.

Comencemos por aclarar, el no tan trivial detalle, de cómo definimos si una intervención sanitaria es eficiente. Por definición de la propia teoría que sustenta la evaluación económica, el umbral del coste-efectividad que determina si una tecnología es eficiente está ligado al concepto del coste de oportunidad. Una tecnología es considerada eficiente si es capaz de generar una ganancia en salud mayor a las pérdidas en salud que ocasiona retirar fondos del sistema para financiarla. ¿Es este concepto difícil de medir? Sí, pero no es subjetivo, político ni arbitrario. Nuestro papel como investigadores se debería centrar en aportar información que permita acercarnos a la medición más robusta posible de dicho valor. En eso se han focalizado los esfuerzos internacionales [3,4] y nacionales más recientes [5]. Los resultados obtenidos en este tipo de trabajos dan respuesta al título del artículo y ofrecen a los decisores la información necesaria para valorar el criterio de eficiencia de manera transparente y objetiva.

¿Pero por qué entonces recomendar el uso de un doble umbral, cuyo límite superior nada tiene que ver con la eficiencia? La principal justificación que se ofrece en el artículo es que la eficiencia no debe ser el único criterio para decidir sobre la adopción de una nueva intervención. Podemos estar completamente de acuerdo con esta afirmación y aun así no desvirtuar el uso del umbral de coste-efectividad y convertirlo en un umbral de decisión ajeno a la eficiencia. Si consideramos que lo realmente interesante es ofrecer umbrales de decisión donde la eficiencia es uno entre varios criterios a considerar se debería profundizar en esos aspectos concretos y quizás reformular el título del artículo.

¿Qué ocurrirá en la práctica si se aplica el doble umbral propuesto? Saquemos la bola de cristal de la caja de herramientas. La primera consecuencia más que previsible es que todos los futuros análisis de coste-efectividad que citen este trabajo como referencia emplearán la cifra de 60.000€ como umbral efectivo de coste-efectividad. Primero, porque no se deja claro que este no sea un umbral de eficiencia y segundo, porque se deja a la prolífica imaginación de los evaluadores, muchos de ellos con conflicto de interés, encontrar factores contextuales que justifiquen su aplicación. Pero más allá de las citas está el verdadero problema. Este doble umbral sin libro de instrucciones favorece de nuevo la aleatoriedad en la toma de decisiones y, paradójicamente, nos podría abocar a un sistema sanitario más ineficiente.

No solo de eficiencia vive el sistema. La valoración de otros aspectos más allá de la eficiencia es una propuesta lícita. Pero para ponerla en práctica bajo el marco de umbrales de decisión se requiere de un arduo trabajo que establezca cuáles son esos criterios y hasta donde estamos dispuestos a sacrificar eficiencia por cada uno de ellos. Solo en el caso de que se detallaran los criterios concretos y específicos en los que el uso de modificadores del umbral estuviera justificado, y además se realizara de forma rigorosa un análisis que estimara el valor modificador, tendría sentido realizar recomendaciones en esa línea. Lo que no podemos es ofrecer una cifra arbitraria para emplear en un contexto sin definir. Aún queda mucho trabajo de fontanería por delante.

Laura Vallejo Torres. Universidad de Las Palmas de Gran Canaria.

 

Referencias

[1] Sacristán JA, Oliva J, Campillo-Artero C, Puig-Junoy J, Pinto-Prades JL, Dilla T, Rubio-Terrés C, Ortún V. ¿Qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020? Gaceta Sanitaria 2019, en prensa.

[2] Sacristán JA, Oliva J, Del Llano J, Prieto L, Pinto JL. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España? Gaceta Sanitaria 2002;16(4):334-43.

[3] Claxton K, Martin S, Soares M, Rice N, Spackman E, Hinde S, Devlin N, Smith P,Sculpher M. Methods for the Estimation of the NICE Cost Effectiveness Threshold. Health Technology Assessment 2015 (19):14

[4] Edney LC, Haji Ali Afzali H, Cheng TC, Karnon J. Estimating the Reference Incremental Cost-Effectiveness Ratio for the Australian Health System. PharmacoEconomics 2018,36(2):239–252

[5] Vallejo-Torres L, García-Lorenzo B, Serrano-Aguilar P. Estimating a cost-effectiveness threshold for the Spanish NHS. Health Economics 2018 27(4):746-761

Participación comunitaria en Salud: la formación de personal de salud

Aunque es de humanos el preocuparse por los problemas de salud que afectan a cada individuo, el concepto participación comunitaria en salud, como una estrategia de salud pública, apareció en la década de los 1970s (Reyes Álvarez, 1996). Fue entonces cuando se empezó a reconocer la necesidad de que el gobierno, las comunidades, y las instituciones de salud trabajaran juntos para hacer frente a los problemas de salud. La Organización Panamericana de la Salud, incorporó el concepto de participación de la comunidad como un pilar de la promoción de la salud un poco después (OPS, 1984).

Desde entonces, se han publicado numerosos estudios donde se identifican los obstáculos que enfrentan los programas gubernamentales y no gubernamentales que han tratado de motivar y organizar la participación ciudadana. Entre estos se encuentran: las políticas de salud, la rigidez de las instituciones de salud, la falta de mecanismos para participar, entre otros. Sin embargo, uno de los principales desafíos que se enfrentan son el mismo personal de salud, quien frecuentemente descuenta la experiencia de la comunidad al brindar atención primaria a los individuos que pertenecen a ésta.

Deberíamos entonces preguntar, como lo hace De Keijzer (2005): “¿Podemos comunicar mensajes de higiene, nutrición o educación sexual sin desempoderar a la gente y sin convertir en culpable a la víctima? Hacer educación en salud en un sentido que también empodere a los sujetos sociales, que recupere y valore su cultura a la vez que buscamos mejorar su salud”.

De acuerdo con el mismo autor, sí es posible siempre y cuando se considere que el “contenido colonizador” de los programas construidos e implementados en forma vertical, no parte de la participación de la comunidad y cuando mucho busca únicamente la colaboración comunitaria. Es así que, como indica Menéndez (1995) la participación social implica cuestionar y “oponerse a lo institucionalizado, a la dominación en términos de cohesión y/o de consenso; la inclusión participativa supondría cuestionar la manipulación y la cooptación. La participación social posibilitaría el desarrollo de la autonomía a nivel de sujeto y de grupo”.

Además, vale mencionar que las mujeres tienden a liderar la participación comunitaria, y suelen hacerlo de una forma activa y prioritaria. Sin embargo, la construcción social de género desvaloriza el trabajo femenino y por consecuencia la participación comunitaria.

Una de las estrategias que se han empleado para sensibilizar al personal de salud sobre la importancia de la participación activa y organizada de la comunidad en la política pública, es la capacitación de estudiantes y profesionistas en salud comunitaria. Sin embargo, cada gobierno, universidad y localidad interpreta lo que es la participación comunitaria en salud y diseña diferentes programas acordes a esta interpretación. Incluso, el hacer un censo de las actividades de capacitación muestra las dificultades que se enfrentan al tratar de clasificar y determinar si alguna actividad es en efecto formativa en participación ciudadana en salud. En el trabajo reportado por Juvinyà-Canal y colegas (2019), de todas las actividades identificadas por el análisis de programas de universidades, instituciones públicas, y otros centros de formación (n = 114), menos del 25 % (n = 28) pudieron ser identificadas y clasificadas como actividades formativas en participación comunitaria.

Los problemas a los que se enfrentaron los investigadores que realizaron el censo de actividades formativas en participación comunitaria en toda España, incluyendo 13 comunidades autónomas, son parecidos a los que enfrentamos en México, cuando tratamos de conocer y evaluar los diferentes programas de capacitación en participación ciudadana para profesionales de la salud. Hemos identificado que incluso dentro de programas nacionales, la implementación, interpretación y finalmente la efectividad, varía de lugar a lugar. Esto dificulta la comparación de resultados de los programas con los realizados en diferentes contextos.

Una forma de homologar las actividades que se realizan como parte de la formación de estudiantes y profesionistas de salud es, como lo sugieren los autores, el utilizar lineamientos o guía en la realización y planeación de la capacitación. Los autores sugieren utilizar la Guía NICE NG44 en la planeación y creación de programas y actividades sobre la participación comunitaria en salud. Una implementación más uniforme de programas de capacitación en participación comunitaria en salud, nos permitirá el evaluar la efectividad de los diferentes programas en los distintos contextos, situación que hoy en día es prácticamente imposible, al menos en México.

Por último, cabe señalar la importancia de ubicar y adaptar los procesos de participación a cada sociedad y cultura. Tomando como base fundamental la participación ciudadana como se propone en el informe SESPAS 2018.

 

Dra. Aline Gomez Maqueo Chew

Es la Coordinadora de Estructura y Función de la Escuela de Ciencias de la Salud de la Universidad del Valle de México campus Hermosillo. Doctora por la Universidad Estatal de Pensilvania donde desarrolló proyectos de genómica funcional y de biosíntesis de moléculas complejas. Estancia posdoctoral en la Universidad Estatal de Ohio. Más de 14 años de experiencia asesorando en proyectos y trabajos de investigación a nivel licenciatura y posgrado. Más de 20 años de experiencia docente en México y en el extranjero en las áreas de investigación, física básica, bioquímica y microbiología, tanto general como médica. Cuenta con múltiples publicaciones en revistas arbitradas;ponente en congresos y foros de investigación. Participante activa de la Red Binacional de Salud Fronteriza y co-responsable de Investigación en Salud en el Comité de Servicios de Salud de la Comisión Sonora-Arizona. Desde 2015 es organizadora e instructora de la iniciativa BISLE (Experiencia Interprofesional Binacional de Aprendizaje a través del Servicio, por sus siglas en inglés), que reúne a estudiantes de salud de diversas instituciones de los estados de Sonora, México y Arizona, EEUU para reforzar los temas de trabajo interprofesional y el aprendizaje a través del servicio en un contexto binacional.

Bibliografía

De Keizer, Benno. (2005). “Cidadania e saúde los discursos de la educación y participación en salud: de la evangelización sanitaria al empoderamiento”. En MINAYO, MCS., and COIMBRA JR, CEA., orgs. Críticas e atuantes: ciências sociais e humanas em saúde na América Latina [online]. Rio de Janeiro: Editora FIOCRUZ, 2005. 708 p. ISBN 85-7541- 061-X. Available from SciELO Books.

Menéndez, Eduardo. (1995). Participación social en salud como realidad técnica y como imaginario social. Dimensión Antropológica, 5(septiembrediciembre), 7-37. Disponible en: http://www.dimensionantropologica.inah.gob.mx/?p=149

Juvinyà-Canal, D., Espinal-Utgés, S., Pertierra-Menéndez, B., Rodríguez-Newey, I., Gállego-Diéguez, J. (2019). Análisis descriptivo de la formación en participación comunitaria en salud en España. Gaceta Sanitaria 10.1016/j.gaceta.2019.05.004.

Organización Panamericana de la Salud. (1984). Participación de la comunidad en la salud y el desarrollo en las Américas: análisis de estudios de casos seleccionados. Volumen 473 de OPS Publicación Científica.

Reyes Alvarez, I., Sanabria Ramos, G., Medina Gondres, Z., & Báez Dueñas, R.M. (1996). Metodología para la caracterización de la participación comunitaria en salud. Revista Cubana de Salud Pública, 22(1), 5-6.

 

 

 

 

 

HABLEMOS MÁS DE PATERNIDAD Y CRIANZA, DESDE LA INVESTIGACIÓN AL CAMBIO SOCIAL

Hablar de paternidad hoy, es un desafío interesante. El artículo de Maroto-Navarro G et al, publicado recientemente por Gaceta Sanitaria, nos entrega un mapeo claro y provocador visibilizando al hombre en la experiencia de paternidad y también en sus necesidades de atención en salud reproductiva.   Este estudio concluye que resulta necesario aumentar la producción científica centrados en los padres, para romper estereotipos de género e incorporar la corresponsabilidad en la crianza en las políticas y prácticas sociales como una cuestión de derechos1.

Los ámbitos por lo que se desarrolla la investigación respecto de la paternidad y su ejercicio, parten sin duda desde las Ciencias Sociales con autores/as que nos llevan a pensar la construcción de la masculinidad., considerando que ésta se reafirma con la condición de ser padre, en la mayoría de los países, al menos de Latinoamérica2-4.

Hoy, en una época de deconstrucción de estereotipos, la sociedad nos invita a pensar desde el enfoque de derechos, de reivindicaciones de género, de elementos centrados en la crianza y el protagonismo de todos sus actores, hasta aquellos asociados a los aspectos biológicos de la reproducción y en particular de los avances en neurociencia respecto de los cambios neurobiológicos que ocurren en los hombres a propósito del ejercicio activo de su paternidad.

  Ver: http://www.elsur.cl/impresa/2019/06/27/full/cuerpo-principal/11/

Oiberman, psicóloga e investigadora argentina, nos propone entender la  paternidad como “un proceso psicoafectivo por el cual un hombre realiza una serie de actividades en lo concerniente a concebir, proteger, aprovisionar y criar a cada uno de sus hijos jugando un importante y único rol en el desarrollo del mismo, distinto al de la madre”5. Elementos que son centrales en la experiencia de la paternidad, pasan por comprender conceptos como: la identificación paterna, relacionada con representación e identificación del hombre con su hijo/a por nacer;  la función paterna; relacionada con la disposición a asumir roles y funciones que implica la crianza y la historia paterna, que permite reconocer la figura paterna en su infancia6

Por otra parte, los hombres están siendo participes de los espacios de atención de la gestación , el parto y la crianza en los contextos sanitarios, incorporando propuestas inclusive a nivel de políticas públicas como es el caso de Chile, Uruguay, Perú , Argentina , Brasil entre otros7-10.

 

En la mayoría de las publicaciones latinoamericanas se pueden observar artículos centrados en identificar instrumentos que permitan medir la vinculación pre, peri y postnatal de esta figura masculina11-13. Junto a esto, también se dan escenarios que incorporan al hombre en los espacios de cuidados prenatales asociados a su involucramiento en el cuidado de la madre y su hijo/a, no solo como un acompañante. Desde la neurobiología, las investigaciones son capaces de demostrar modificaciones  neurobiológicas en los padres que en general se reconocían generalmente en las madres,  tales como el reconocimiento del llanto de su hijo/a14-16. También se les reconoce como  un factor protector  tanto para la madre en su adaptación a la maternidad en el postparto como al desarrollo  hijo/a17-21.  Del mismo modo, podemos encontrar información asociada a sus necesidades y demandas no resueltas en cuanto a reconocer su déficit o debilidades para adaptarse a la paternidad, cursando cuadros de depresión en el período de  postparto21.

Para finalizar, me atrevería a decir que en Iberoamérica existe investigación en este es tema. Sin embargo, cada disciplina la estudia desde su particular contexto y también aquí resultaría interesante incorporar el enfoque interdisciplinario para comprender mejor los fenómenos no solo de conducta, biológicos y sociales, sino también de evolución humana y perpetuar los cambios sociales en la erradicación de las inequidades de género en la crianza.

Yolanda Contreras García (ycontre@udec.cl)

Matrona. Especialista en Perinatología. PhD en Salud Mental. Prof. Asociada del Dpto. de Obstetricia y Puericultura. Directora del Diplomado de Salud Primal.  Universidad de Concepción (Chile).

Bibliografía

  1. Maroto G-Navarro G, Ocaña-Riola R, Gil-García E, GArcía-Calvente MM. Análisis multinivel de la producción científica mundial sobre paternidad, desarrollo humano e igualdad de género. Gac Sanit 2019. DOI 10.1016/j.gaceta.2019.04.008
  2. López M, Molina R, Martínez R, Frutos M, Molina R.T. Figura del padre en relación a la crianza: pasado, presente y futuro. Cultura de los Cuidados 2012; 16 (32): 12-17.
  3. Schongut Grollmus N. La construcción social de la masculinidad: poder, hegemonía y violencia. Psicología, Conocimiento y Sociedad.2012; 2(2):27-65.
  4. Silva Segovia J, Campos C, García P, Portilla D. Masculinidades en el contexto minero del norte de Chile. Salud & Sociedad 2016; 7(1): 78-96.
  5. Oiberman A. Observando a los bebes: técnicas vinculares madre-bebé  padre –bebé. 2da Edición,  2008. Editorial Lugar. Buenos Aires: Argentina.
  6. Nieri L. Construcción y validación del Cuestionario de Sensibilidad Paterna. Psicodebate. 2015; 15(21): 55-82.

 

¿Puede el sistema alimentario ser saludable, sustentable y equitativo?

Martha Alicia Cadavid Castro
Nutricionista- Dietista – M.Sc Alimentación y Nutrición Humana
Profesora Escuela de Nutrición y Dietética
Universidad de Antioquia
Medellín, Colombia

 

Un sistema alimentario es la suma de los diversos elementos, actividades y actores que, mediante sus interrelaciones, hacen posible la producción, transformación, distribución y consumo de alimentos ([1]). La mayoría de las personas deben tomar decisiones sobre cómo alimentarse al interior de sistemas convencionales, globales, industriales y degradadores del medio ambiente, que afectan su salud y nutrición.

Este tipo de sistemas alimentarios tienen una estrecha sincronía con las economías capitalistas y por tanto reflejan sus características negativas, las cuales Boaventura de Sousa Santos resume en las siguientes: producen sistemáticamente desigualdades de recursos y poder; las relaciones de competencia promueven formas de sociabilidad empobrecidas basadas en el beneficio personal y no en la solidaridad; la explotación creciente de los recursos naturales pone en peligro las condiciones físicas de vida en la tierra ([2]).

En consecuencia, el sistema alimentario reproduce estas características y es influenciado por capitales y poder con énfasis en la producción y distribución de alimentos.  El resultado es un modelo agroindustrial que excluye la economía campesina, promueve una agricultura intensiva e insostenible, limita la diversidad de alimentos disponibles para el consumidor – especialmente los frescos y producidos de forma local y favorece el ultra-procesamiento -, además, imposibilita establecer relaciones diferentes a las comerciales y la desconexión dificulta, entre otros, el reconocimiento del origen de los alimentos ([3]).

En los aspectos relativos a la sustentabilidad ambiental cada vez existe mayor consenso sobre el importante y significativo vínculo de las dietas humanas y la afectación a diferentes ecosistemas, ejemplo de ello es la reciente propuesta de la Comisión EAT Lancet denominada dieta planetaria, consistente en proveer dietas saludables provenientes de sistemas alimentarios sostenibles. La implementación de esta propuesta precisa importantes transformaciones que requieren del compromiso internacional y nacional para reorientar las prioridades de la agricultura[*], disminuir las pérdidas y los desperdicios de alimentos y lograr una gobernanza fuerte y coordinada de la tierra y los océanos ([4]).

Es evidente que resolver los graves problemas ambientales, sociales y de salud que genera las formas convencionales de operación del sistema alimentario, debe ser la prioridad de las políticas públicas, las cuales pueden hallar nuevos marcos de acción en iniciativas que han sido promovidas como alternativas y se comprometen al tiempo con las dimensiones sociales, económicas y ambientales de la producción, distribución y consumo de alimentos ([5]); redistribuyen valor en la dirección opuesta al sistema de acumulación de productos (commodities), reinstalan la confianza entre el productor y el consumidor, y articulan nuevas formas de asociación política y gobernanza del mercado ([6]).

Como todas las propuestas alternativas buscan anteponerse al modelo económico y social hegemónico, por tanto, son emancipadoras, están basadas en la igualdad, la solidaridad y la protección del medio ambiente.  Sin embargo, por su carácter antisistémico, estas propuestas y experiencias son frágiles e incipientes (2), pero dado su potencial transformador, hoy se vislumbran como solución ante la problemática alimentaria y nutricional, pues son una vía para lograr la “desafección alimentaria que debe darse ante las crisis tanto en contextos de abundancia como de escasez” ([7]).

De hecho, estudios recientes evidencian cambios en las conductas de protección del medio ambiente y cuidado de la salud de las personas involucradas en actividades como la agricultura comunitaria ([8]), lo que permite vislumbrar que la implementación de nuevas formas de suministro alimentario puede contribuir a establecer relaciones respetuosas con los sistemas ambientales y sociales, así como mejorar el estado de salud y nutrición de las poblaciones.

Un importante reto es escalar las iniciativas alternativas y lograr que los principios que éstas promueven permeen todo el sistema alimentario, con el objetivo de brindarle a las poblaciones la oportunidad de interactuar con sistemas saludables, sustentables y equitativos.  En esta transformación es importante ([9]):

  1. Favorecer relaciones de proximidad, transparentes y veraces entre todos los actores del sistema.
  2. Gestionar democráticamente los eslabones del sistema alimentario.
  3. Proteger el medio ambiente.
  4. Respetar la diversidad biocultural.
  5. Promover y facilitar el consumo ético, solidario, sustentable y saludable.
  6. Dignificar las diferentes formas de trabajo presentes en el sistema.
  7. Promover el flujo local y equitativo de recursos.
  8. Coordinar horizontalmente la resolución de problemas de interés común entre actores públicos, privados y comunitarios.
  9. Garantizar acceso y apropiación de conocimiento y tecnología.

¿Cómo avanzar en la implementación de estas características? Es una pregunta que orienta la reflexión y trabajo de sectores sociales, políticos y académicos comprometidos en la búsqueda de vías de acción para garantizar la soberanía alimentaria y la seguridad alimentaria y nutricional, pues es momento de confluir como sociedad en el establecimiento de nuevas formas de gobernar e interactuar con los sistemas alimentarios.

En el video que le invito a consultar a continuación podrá encontrar algunas ideas generadas por investigadoras, dirigentes, líderes sociales y académicos colombianos, que describen las potencialidades y retos que tienen los diferentes modelos en que se expresa el sistema alimentario, muy especialmente en el eslabón de la distribución -categorizado en el modelo moderno, tradicional y alternativo- para contribuir a la salud poblacional, la sustentabilidad y la equidad.

Cadavid Castro MA, Álvarez Castaño LS, Del Castillo Matamoros S, Monsalve Álvarez J, Vélez Acosta LM, Giraldo Ramírez DP.   Propuesta para un sistema alimentario sustentable, saludable y equitativo. Medellín: Universidad de Antioquia Televisión; 2018.  Disponible en: https://youtu.be/g8gcv9gAVfM

[*] Como ejemplo de iniciativa relacionada con alternativas para los sistemas de producción, cabe destacar el proyecto de investigación europeo Diverfarming,  que entre otros objetivos pretende desarrollar y probar diversos sistemas de cultivo más sostenibles

Bibliografía

[1] Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura-FAO. Reflexiones sobre el sistema alimentario y perspectivas para alcanzar su sostenibilidad en América Latina y el Caribe. 2017. Disponible en: http://www.fao.org/3/a-i7053s.pdf

[2] Sousa Santos B De. Producir para vivir. Los caminos de la producción no capitalista. México: Fondo de Cultura Económica; 2002.

[3] Cadavid-Castro MA. Redes alternativas de distribución de alimentos. In: Mesa temática sistemas alimentarios sustentables y equitativos en América Latina: debates, tendencias e impacto de políticas XVIII Congreso Latinoamericano de Nutrición. Guadalajara, México; 2018.

[4] Willett W, Rockström J, Loken B, Springmann M, Lang T, Vermeulen S, et al. Food in the Anthropocene: the EAT–Lancet Commission on healthy diets from sustainable food systems. The Lancet. 2019. http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31788-4

[5] Jarosz L. The city in the country: Growing alternative food networks in Metropolitan areas. J Rural Stud. 2008;24(3):231–44. https://doi.org/10.1016/j.jrurstud.2007.10.002

[6] Follett JR. Choosing a food future: Differentiating among alternative food options. J Agric Environ Ethics. 2009;22(1):31–51. https://doi.org/10.1007/s10806-008-9125-6

[7] Soler M, Calle A. Rearticulando desde la alimentación: canales cortos de comercialización en Andalucía. Cuad del IAPH Inst Andaluz Patrim Histótico. 2010;(27). http://institucional.us.es/compromiso/libreconf/docs/canales.pdf

[8] Nova P, Pinto E, Chaves B, Silva M. Urban organic community gardening to promote environmental sustainability practices and increase fruit, vegetables and organic food consumption. Gac Sanit. 2018; https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2018.09.001

[9] Cadavid-Castro MA, Álvarez-Castaño LS, Del Castillo-Matamoros SE, Monsalve-Álvarez JM, Vélez-Acosta LM, Ramírez-Giraldo DP. Características de Estructuras Alternativas de Distribución de Alimentos en Colombia y su Potencial para la Construcción de Políticas Públicas de Soberanía y Seguridad Alimentaria y Nutricional. 2018