Modelos organizativos de la gestión sanitaria: la pluralidad de la oferta y la libertad de elección del paciente

Existe un controvertido debate en España sobre la conveniencia de trasladar la gestión de los servicios sanitarios públicos a empresas privadas. En la gestión sanitaria española conviven modelos muy diversos de colaboración público-privada, tal y como nos recordaban y resumían magistralmente en un artículo del Informe SESPAS 2014 [1]. En un editorial reciente publicado en GACETA SANITARIA, Marisol Rodríguez nos señaló las tendencias del sector privado en la sanidad en España en los últimos años, proporcionando datos sobre la concentración del sector empresarial. La presencia de entidades privadas en la provisión de servicios sanitarios financiados públicamente se ha justificado por sus efectos positivos en la mejora de la eficiencia al facilitar una mayor competencia y favorecer la innovación y la flexibilidad organizativa [2]. Sin embargo, Rodríguez afirma que la evidencia sobre la supuesta superioridad de la gestión privada es poco concluyente, en buena medida por la ausencia generalizada de datos de calidad que nos permitan llevar a cabo su evaluación, pese a la existencia de numerosas experiencias de colaboración público-privada [1]. En la misma línea, el artículo de Carmen Pérez y compañeros afirma que el marco de regulación y gestión de los hospitales, más que la propiedad pública o privada, parecen explicar la eficiencia técnica [3].

Es interesante comentar la experiencia de la reconfiguración del modelo organizativo de una Comunidad Autónoma en particular. Así, al tiempo que desde la sociedad civil se pedía que los hospitales de la sanidad pública no fuesen íntegramente gestionados por empresas privadas (modelo Alzira), en la Comunidad de Madrid, con algo menos de publicidad, se inauguraban varios hospitales con un modelo de gestión privada muy parecido [4]. Además, de forma paralela a la apertura de estos hospitales, Madrid se convertía en la primera región española en la que los pacientes podían elegir libremente cualquier médico de atención primaria, especialista y hospital dentro del Sistema Madrileño de Salud (SERMAS). Rodríguez nos recuerda que, en principio, una de las supuestas ventajas de la existencia de un sector privado de la sanidad es contribuir a la pluralidad de la oferta, dotando así a los consumidores de mayores grados de elección. Sin embargo, esta opción está disponible únicamente para los ciudadanos con una renta disponible adecuada. La novedad del “experimento Madrileño” es aplicar la misma lógica de la elección del consumidor a los usuarios del sistema público. La pluralidad de la oferta y la libertad de elección es un rasgo menos común presente en los sistemas públicos de salud, a pesar de que, según la Organización Mundial de la Salud, la “elección” es una de las dimensiones no clínicas utilizada para medir el rendimiento global de los sistemas sanitarios [5,6], además de ser una manera de inducir competencia entre proveedores [7]. Sin embargo, la efectividad de esta medida depende de la implementación de acciones complementarias tales como: la existencia de incentivos económicos vinculados a la actividad, la expansión de la capacidad del sistema sanitaria, o la publicación de indicadores sanitarios relativos a proveedores [8,9].

En 2009, el gobierno autonómico de la Comunidad de Madrid, aprobó una Ley [10] que eliminaba las Áreas de Salud en que estaba dividida la región para establecer un Área Sanitaria Única (Figura 1). En la práctica, las Áreas de Salud limitaban el conjunto de elección de los pacientes, quienes sólo podían elegir entre aquellos proveedores de salud que ejercían en los centros y hospitales de referencia del Área de Salud en que residían. Así, con el Área Única se eliminaba la principal barrera que impedía ejercer una libre elección integral de proveedor sanitario dentro de la región.

 

Además de la creación del Área Única, la Comunidad de Madrid introdujo otros elementos para posibilitar la elección de los pacientes. Entre ellos destaca la difusión de información sobre listas de espera e indicadores de calidad para una mejor toma de decisiones (ver Observatorio de Resultados del SERMAS). Sin embargo, el mecanismo más novedoso fue el establecimiento de un Centro de Gestión de Citas, un call centre que, desde 2010, contacta directamente con cada paciente derivado a la atención especializada para que pueda elegir el hospital o especialista que desee. Desde la aprobación de la Ley, el número de pacientes que ha ejercido la libre elección se ha incrementado progresivamente. Los últimos datos muestran que en 2018 los ciudadanos de la Comunidad de Madrid realizaron 2.292 cambios de especialista por cada 100.000 consultas, lo que supone un 83% más que en 2011 (Figura 2).

Este tipo de políticas, aunque novedosas en España, son cada vez más habituales en Europa. Países como Portugal, Reino Unido, Suecia o Dinamarca han implementado recientemente reformas orientadas a que los pacientes tenga un mayor conjunto de elección de proveedor sanitario en sus sistemas de salud [9,11]. Sin embargo, aunque la razón de ser de estas políticas es mejorar la eficiencia y calidad de los sistemas sanitarios, la evidencia empírica sobre sus verdaderos efectos es poco concluyente y está muy centrada en los casos de Estados Unidos y Reino Unido [12,13].

Como se aprecia en la Figura 2, el área Única sanitaria parece haber tenido un efecto poco despreciable en la distribución de pacientes en atención especializada, y uno de los grandes beneficiados de ello (Figura 3 (a)) parecen haber sido los hospitales públicos gestionados por empresas privadas, cuyos contratos de concesión les reportan importantes incentivos económicos para atraer pacientes a través del sistema de Facturación Intercentros (ver, por ejemplo, las Cláusulas Administrativas de la concesión del hospital Villalba [14]). Por otro lado, según los datos facilitados por el SERMAS, los hospitales de gestión privada Fundación Jiménez-Díaz, Rey Juan Carlos, Villalba, Torrejón e Infanta Elena fueron los que sufrieron un mayor incremento de la demanda de pacientes procedentes de otros hospitales durante el período 2011-2018 y, aun así, mantienen los tiempos de espera promedios para primeras consultas en atención especializada más bajos (Figura 3 (b)).

 


A la vista de los datos expuestos, y para confirmar y complementar el trabajo de Pérez-Romero et al., sería deseable explotar el “experimento natural” implementado en la CCAA de Madrid para estudiar, en la medida en la que los datos lo permitan, los efectos de la libertad de elección de proveedor y del aumento de la competencia en variables tales como: la actividad de los hospitales (públicos y privados), la calidad de la atención prestada, las desigualdades de acceso o la salud de los pacientes. Por último, dada la fuerte interrelacción entre gasto público y privado, y pese a que no se puede afirmar con rotundidad que el sector público y el privado actúen como sustitutos [1, 2], sería tentador explorar si la introducción de mayores grados de elección en la sanidad madrileña ha influido en la decisión de contratar (o dar de baja) un seguro privado.

Autores:

 

 

Ángel Fernández-Pérez
Departamento de Economía Aplicada. Universidad de Granada (España)
Departamento de Economía. Universidad de Insubria (Italia)

 

Dolores Jiménez-Rubio
Departamento de Economía Aplicada. Universidad de Granada (España)

 

 

 

 

 

Referencias
1. Sánchez-Martínez FI, Abellán-Perpiñán JM, Oliva-Moreno J. La privatización de la gestión sanitaria: Efecto secundario de la crisis y síntoma de mal gobierno. Informe SESPAS 2014. Gac Sanit. 2014;28:75–80.
2. Rodríguez M. El sector público y el sector privado de la sanidad: ¿estabilidad o cambio? Gac Sanit. 2019;33:499–501.
3. Pérez-Romero C, Ortega-Díaz MI, Ocaña-Riola R, Martín-Martín JJ. Análisis multinivel de la eficiencia técnica de los hospitales del Sistema Nacional de Salud español por tipo de propiedad y gestión. Gac Sanit. 2019;33:325–32.
4. Albi Ibáñez E, Onrubia Fernández J. Economía de la gestión pública. Cuestiones fundamentales. Albi Ibáñez E, Onrubia Fernández J, editors. Madrid: Editorial Universitaria Ramón Areces; 2015.
5. WHO. The World Health Report 2000. Health systems: Improving performance. Geneva; 2000.
6. Valentine NB, De Silva A, Kawabata K, Darby C, Murray CJL, Evans DB. Health system responsiveness: Concepts, domains and operationalization. In: Murray CJL, Evans DB, editors. Heal Syst Perform Assess Debates, Methods Empiricism. Geneva: World Health Organization; 2003. p. 573–96.
7. Barros PP, Brouwer WBF, Thomson S, Varkevisser M. Competition among health care providers: helpful or harmful? Eur J Heal Econ. 2016;17:229–33.
8. Cooper Z, Gibbons S, Jones S, McGuire A. Does competition save lives? Evidence from the English NHS patient choice reform. Econ J. 2011;121:228–60.
9. Miani C, Pitchforth E, Nolte E. Choice of primary care provider: A review of experiences in three countries. Policy Innov Res Unit. 2013;
10. BOCM. Ley 6/2009, de 16 de noviembre, de libertad de elección en la sanidad de la Comunidad de Madrid [Internet]. Madrid; 2009. p. 5–6. Available from: https://www.boe.es/buscar/pdf/2010/BOE-A-2010-2187-consolidado.pdf
11. Simões J, Augusto GF, Fronteira I. Introduction of freedom of choice for hospital outpatient care in Portugal: Implications and results of the 2016 reform. Health Policy (New York). 2017;121:1203–7.
12. Gaynor M, Ho K, Town RJ. The industrial organization of health-care markets. J Econ Lit. 2015;53:235–84.
13. Siciliani L, Chalkley M, Gravelle H. Policies towards hospital and GP competition in five European countries. Health Policy (New York). 2017;121:103–10.
14. Sanidad C de. Pliego de cláusulas administrativas para la contratación de la gestión, por concesión, de la atención sanitaria especializada correspondiente a los municipios de Collado Villalba, Alpedrete, Moralzarzal, Cercedilla, Navacerrada, Los Molinos, Becerril de l [Internet]. 2010. p. 162. Available from: https://www.comunidad.madrid/hospital/villalba/file/2823/download?token=WJcCdCTN

Evaluación del impacto de medidas preventivas en Salud Pública: El ejemplo del confinamiento en la pandemia de SARS-Cov-2 en España

Gestionar una pandemia como la de Covid-19 es muy complejo y requiere una rápida toma de decisiones, a menudo disponiendo de la información relevante sólo de forma parcial o incompleta. En concreto, si bien sabemos desde el inicio de la pandemia que la mayoría de los casos no eran detectados, estimar como evoluciona esa parte sumergida del iceberg constituye un reto de primera importancia a la hora de optimizar la toma de decisiones en el ámbito de la Salud Pública en un contexto de altísima complejidad.

El artículo de Hyafil y Moriña (2020)1 considera los datos diarios de hospitalización reportados por el Instituto de Salud Carlos III como los más relevantes para esa tarea en comparación con otros datos como los casos detectados y las muertes, estimando que la proporción de casos que necesitan hospitalización se mantiene estable, cuando la tasa de detección y la letalidad pueden variar p.e. en función de la política de detección y de la saturación de los centros sanitarios.

No obstante, como el tiempo entre el contagio y la hospitalización puede variar mucho de un paciente a otro, las hospitalizaciones ofrecen una fotografía retrasada y borrosa de la realidad epidemiológica. En estos casos, la modelización matemática nos permite  reconstruir de manera robusta una imagen más fidedigna de la magnitud del problema en cada momento.

En el artículo, la dinámica de la infección se modela mediante un modelo epidemiológico SIR (Susceptibles-Infectados-Recuperados) con un número básico de reproducción R0 que varía en el tiempo, para cada Comunidad Autónoma (CCAA) y día. Comparar R0 en tres períodos de tiempo distintos (hasta el 15 de Marzo; el estado de emergencia a partir del 16 de Marzo; confinamiento obligatorio, del 31 de Marzo al 12 de Abril) permite evaluar algunos aspectos del impacto de estas medidas preventivas ya que el número reproductivo básico estima la velocidad con la que una enfermedad se está propagando en una población.

Los resultados de este estudio muestran una disminución muy pronunciada del número de casos y del número reproductivo básico en todas las CCAA y globalmente tras la implementación del confinamiento obligatorio (ver Figura 1). Se estimó un R0 de 5,89 (intervalo de confianza del 95% (IC95%: 5,46-7,09) antes de tomar cualquier medida preventiva, de 1,86 (IC95%: 1,10-2,63) después de la declaración del estado de emergencia, y de 0,48 (IC95%: 0,15-1,17) después de la implementación del confinamiento obligatorio. El número acumulado de casos de Covid-19 en España hasta el 15 de Abril de 2020 se estimó en 0,871 millones, de los cuales 0,294 serían activos en esa fecha, 0,559 serían recuperados y 0,018 millones habrían muerto a causa de la enfermedad.

Figura 1. Número estimado de casos de Covid-19 en España, en base al número de hospitalizaciones hasta el 15 de Abril de 2020. La línea azul representa la media de la posterior del número de casos estimados. El número acumulado de casos, hospitalizaciones y muertes está representado por las líneas verde, roja y negra respectivamente. Las líneas grises representan el número estimado de casos en cada CCAA. Las líneas verticales indican el inicio del estado de emergencia y del confinamiento obligatorio.

Este trabajo pone de manifiesto la importancia clave de disponer de datos fiables y armonizados rápidamente a la hora de evaluar intervenciones en Salud Pública, especialmente en un contexto de alta complejidad como es la gestión de una pandemia.

Autores:

Alexandre Hyafil y David Moriña

Alexandre y David son investigadores del Centre de Recerca Matemàtica (CRM) y de la Barcelona Graduate School of Mathematics (BGSMath). David Moriña es profesor colaborador del Departament de Matemàtiques de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), y profesor visitante del Department of Econometrics, Statistics and Applied Economics de la Universitat de Barcelona (UB). Ambos son coautores del artículo referenciado.

 

Referencias

[1] Hyafil A, Moriña D. Analysis of the impact of lockdown on the reproduction number of the SARS-Cov-2 in Spain [published online ahead of print, 2020 May 23]. Gac Sanit. 2020. doi:10.1016/j.gaceta.2020.05.003

Necesitamos abordar los conflictos de interés y la influencia corporativa en el ámbito de la nutrición y salud pública

Guadalupe Guzmán-Caro, Fernando J. García López y Miguel Ángel Royo-Bordonada concluían recientemente en Gaceta Sanitaria (1) que, en el periodo  2017- 2018, el 64% de las sociedades científicas y fundaciones relacionadas con la nutrición y la prevención de la obesidad infantil en España recibieron algún patrocinio de compañías que comercializan alimentos y bebidas no saludables.

Estas sociedades y fundaciones juegan un papel muy relevante al juzgar qué hábitos alimentarios son saludables, y resultan claves en la difusión del conocimiento científico entre profesionales sanitarios. Al final, esto se refleja en el establecimiento de medidas de salud pública y recomendaciones de alimentación para la población general. Sus fuentes de financiación pueden poner en riesgo los intereses de la nutrición en salud pública, al entrar en conflicto con los de la industria, en este caso alimentaria. Cualquier intento de colaboración tendría que generar beneficio económico para la industria, que debe cumplir el mandato legal de maximizar sus ganancias.

A la vista de estos resultados, que muestran el frecuente patrocinio de compañías que comercializan alimentos y bebidas no saludables a sociedades científicas y fundaciones relacionadas con la nutrición y la prevención de la obesidad infantil en España, no puede descartarse que sus actividades representen o hayan sido influidas por los intereses comerciales de la industria alimentaria (1). De hecho, los autores apuntan que las iniciativas de las asociaciones patrocinadas se dirigían exclusivamente a cambiar los hábitos individuales, mientras que las sociedades no patrocinadas por las corporaciones industriales promovieron cambios en el sistema y en el entorno alimentario. Este hallazgo es un ejemplo más de cómo las colaboraciones entre profesionales científicos y ciertos sectores de la industria alimentaria a menudo resultan en la distorsión del enfoque de los problemas de salud pública y sus posibles soluciones, protegiendo así los intereses económicos de la industria y no los de la salud pública (2,3,4).

Debido en gran parte a los intereses de ciertos sectores privados y a su oposición frente al desarrollo de políticas eficaces, hoy en día siguen sin llevarse a cabo iniciativas clave recomendadas para promover la alimentación saludable (5, 6). Por consiguiente, se necesita establecer estrategias para contrarrestar esta influencia. Aunque la total transparencia y declaración de conflictos de interés es importante, no elimina el problema (7). El aumento de financiación pública o el desarrollo de un fondo de actividad científica único gestionado por un organismo independiente y con demostrada solvencia científica serían estrategias más efectivas, pero también hay otras medidas que podrían adoptarse. Para empezar, se deberían desarrollar guías estrictas, que regulen la colaboración de cualquier comunidad científica con entidades comerciales y eviten influencias indebidas, puesto que el estudio recientemente publicado (1) no encontró asociación entre la existencia de código ético y patrocinio.

Otras propuestas para atajar las indebidas influencias comerciales que van en detrimento de la salud pública han sido descritas en la literatura e incluyen: aumentar la sensibilización de los profesionales y la población con respecto al tema (en este contexto la comunidad científica debería de recordar que su objetivo último es buscar la verdad para mejorar la salud de la población (7)); supervisar las prácticas empresariales de las fuentes de financiación en el ámbito académico así como en las sociedades civiles y los medios de comunicación; y prohibir cualquier forma de colaboración con industrias cuyos intereses amenacen la independencia, integridad y credibilidad de la salud pública (8). Además, se han considerado opciones como reforzar la protección a los denunciantes de malas practicas o imponer impuestos a las empresas para que contribuyan a la financiación de salud pública mediante un organismo independiente (8). Muchas de estas propuestas provienen del Convenio Marco para el Control del Tabaco impulsado por la OMS, que es el único tratado mundial que aborda la interferencia de una industria en el diseño, adopción e implementación de políticas de salud pública. Dadas las similitudes entre la industria tabacalera y la industria de alimentos y bebidas no saludables a la hora de debilitar las intervenciones de salud pública (9), las herramientas presentadas para evitar la influencia indebida de la industria tabacalera se deberían emplear sobre otras industrias cuyos productos suponen un perjuicio para la salud.

Referencias:

  1. Guzmán-Caro G, García López FJ, Royo-Bordonada MA. Conflicts of interest among scientific foundations and societies in the field of childhood nutrition. Gac Sanit. 2020.
  2. Rey-López JP, Gonzalez CA. Research partnerships between Coca-Cola and health organizations in Spain. Eur J Public Health. 2019;29:810–5.
  3. Fabbri A, Chartres N, Bero L. Study sponsorship and the nutrition research agenda: analysis of cohort studies examining the association between nutrition and obesity. Public Health Nutr. 2017;20:3193–99.
  4. Chartres N, Fabbri A, Bero LA. Association of industry sponsorship with outcomes of nutrition studies: a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med. 2016;176:1769–77.
  5. Martin McKee, David Stuckler. Revisiting the Corporate and Commercial Determinants of Health. Am J Public Health. 2018;108:1167-70.
  6. Mialon M, Mialon J, Andrade GC, Moubarac JC. “We must have a sufficient level of profitability”: food industry submissions to the French parliamentary inquiry on industrial food. Crit Public Health. 2020;30:4:457-67.
  7. Bes-Rastrollo M, Martínez-González MA. Conflictos de interés: Poderoso caballero es Don Dinero. Semergen 2019;45:75-76.
  8. Mialon M, Vandevijvere S, Carriedo-Lutzenkirchen A, et al. Mechanisms for addressing and managing the influence of corporations on public health policy, research and practice: a scoping review. BMJ Open. 2020;10:e034082.
  9. Moodie R, Stuckler D, Monteiro C, et al. Profits and pandemics: prevention of harmful effects of tobacco, alcohol, and ultra‐processed food and drink industries. Lancet 2013;381:670–679.

 

Clara Gómez-Donoso, Graduada en Farmacia, Investigadora y Doctoranda Dpto. Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra

Miguel A. Martínez-González, Catedrático de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra, Adjunct Professor of Nutrition, Harvard TH Chan School of Public Health, Investigador Principal de grupo en CIBERobn, Investigador Principal en Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra

Maira Bes-Rastrollo, Catedrática de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Navarra, Investigadora de grupo en CIBERobn, Investigadora Principal en Instituto de Investigación Sanitaria de Navarra

Sexo, género y COVID-19: de la negación a la tergiversación de las evidencias

Desde el comienzo de la pandemia COVID-19 hemos asistido a una situación de catástrofe global en la que los sistemas sanitarios, económicos y políticos se han tenido que enfrentar a una situación crítica. En ese contexto, y pese a los llamamientos de instituciones nacionales e internacionales a considerar la perspectiva de género en el abordaje de la crisis, se ha podido comprobar que no ha sido así; lo que está perjudicando gravemente tanto la salud de las mujeres como la posibilidad de encontrar soluciones adecuadas (1, 2).

Se han identificado diferentes contextos en los que la desigualdad es evidente: a) en el área de cuidados, tanto como profesionales como en el ámbito doméstico, que ha puesto a las mujeres en primera línea de exposición al virus; b) datos estadísticos de mortalidad y morbilidad que se presentan sesgados o no incluyen datos separados por sexo; c) infradiagnóstico en mujeres, que por cursar con sintomatología diferente a la de los hombres no se tiene en cuenta; d) investigación científica que no incluye suficientes animales hembras y mujeres en ensayos clínicos y e) escasa presencia de expertas en medios de comunicación y autoras de publicaciones científicas (2, 3).

En la era COVID-19 hemos asistido también al fenómeno de la sobreinformación y de las fake news que gracias a las redes y medios de comunicación se difunden a una velocidad inimaginable previamente. La comunidad médica y científica no ha estado ajena a toda la avalancha de informaciones a veces no contrastadas y sin evidencias definitivas, favorecida por el hecho de que las revistas científicas y webs estén publicando masivamente resultados preliminares que en otros momentos no pasarían el filtro de control de calidad requerido. Así nos encontramos con afirmaciones contradictorias que hacen que en muchos casos nieguen o tergiversen evidencias científicas, siendo un ejemplo claro la información sobre el efecto de los factores sexo y género en la pandemia.

Tarjeta roja a la Medicina sin perspectiva de género. Foto de Ecuador Etxea, Bilbao

Existe la idea generalizada que las mujeres enfrentamos mejor las infecciones debido a que tenemos un sistema inmune más robusto con lo que se ha minimizado los efectos de la enfermedad; así como la pertinencia de la participación de mujeres para el diseño de medidas de prevención y desarrollo de métodos diagnósticos y tratamientos adecuados. En el caso de COVID-19 incluso se transmite la sensación de que el virus “respeta” a las mujeres negando primero su efecto devastador y tergiversando después las evidencias para apoyar esta afirmación. Sin embargo, los datos científicos nos dicen que:

1- Con algunos cambios por países, se observa que la prevalencia por sexo y el número de casos en mujeres aumentó a partir de las dos semanas después del confinamiento. En nuestro país a partir del 31 de Marzo aumentó la cifra de infecciones en mujeres hasta superar a la de hombres, y el mismo patrón se observó en otros países europeos. Dado que en mujeres hay una mayor frecuencia de síntomas como dolor de garganta, vómitos y diarrea, ¿cuántos casos no han sido diagnosticados y no aparecen en las estadísticas? ¿cuántas mujeres no han sido hospitalizadas? ¿se han considerado los casos comunitarios con contacto estrecho con casos de COVID-19? Porque aquí el número es significativamente mayor (2).

2-Las muertes por COVID-19 que se describen como más frecuentes en hombres que en mujeres van asociadas a factores de riesgo subyacentes como hipertensión, enfermedades cardiovasculares y pulmonares de base, tabaquismo y abuso de alcohol. Pese a ello, las cifras varían según los países y el exceso de mortalidad observado sigue siendo superior en mujeres que en hombres (2, 5).

3- Se dice que nuestro sistema inmune nos protege al poner en marcha respuestas más potentes. Pero esto no tiene por qué ser una ventaja, en muchos casos supone una desventaja que incluye mayor frecuencia de enfermedades autoinmunes, tendencia a reacciones inflamatorias excesivas y reacciones adversas a terapias inmunológicas y vacunas que no están desarrolladas ni pensadas con perspectiva de género. Se ha destacado el efecto positivo de los estrógenos como ventaja en las mujeres debido a que aumentan la producción de anticuerpos pero, por el contrario, disminuyen la citotoxicidad mediada por células NK por lo que también pueden tener un efecto negativo en la respuesta. En cuanto a la edad hay también diferencias importantes siendo los fenómenos inflamatorios más frecuentes en mujeres en edad adulta pero en hombres adolescentes y ancianos. Está claro que el sexo biológico imprime una clara diferencia en la respuesta pero que no hay evidencias demostradas que justifiquen pensar que las mujeres tenemos una ventaja biológica a lo que hay que añadir que precisamente el aspecto inflamatorio, clave en la respuesta frente al SARS-CoV-2, es en el que menos investigación diferenciada por sexo se está desarrollando (5, 6, 7).

4- La bibliografía revisada muestra que hay insuficientes modelos animales hembra y mujeres en ensayos clínicos por lo que no se está considerando las diferencias para el diseño de tratamientos y el desarrollo de vacunas efectivas. Todos los ensayos clínicos deberían incluir además información sobre la respuesta, efectos secundarios, adaptaciones de dosis y efectos a largo plazo separados por sexo para evitar las graves consecuencias que esto tiene sobre la salud de las mujeres (5). Sería un muy buen momento para poner sobre la mesa la necesidad de trabajar para proponer una ley que obligue a ello.

5- Existen evidencias que demuestran que en mujeres son más frecuentes, y de peor evolución, que en hombres infecciones víricas como HIV, Gripe, Ebola, Zika, entre otras patologías trasmisibles, con lo que no se puede afirmar que los virus “respetan” a las mujeres (6, 8).

Tampoco podemos olvidar otros factores que están influyendo negativamente sobre las mujeres en la era COVID-19, como el aumento de la violencia de género y la dificultad de acceso a servicios de salud en todo el mundo, la mayor probabilidad de perder empleo, el aumento de las tareas de cuidados no remunerados y efectos en la salud general y mental de las mujeres lo que afecta de manera dramática la calidad de vida (4).

En conclusión, se puede afirmar que hay una necesidad urgente de intervenir y corregir el sesgo de género en el abordaje de la pandemia, visibilizar las evidencias e interpretarlas de manera rigurosa. Además, todos los procedimientos deberían considerar el efecto de la interacción tanto de los genes, hormonas como microbioma sin olvidar las cuestiones sociales y culturales y poder abordar así la salida de esta crisis sanitaria de una manera más eficaz, sostenible y justa.

Bibliografía

1- Oertelt-Prigione S. The impact of sex and gender in the COVID-19 pandemic. Case study. Independent Expert Report. European Commission 2020. ISBN 978-92-76-18883-4

2- Ruiz Cantero MT. Las estadísticas sanitarias y la invisibilidad por sexo y de género durante la epidemia de COVID-19. Gac Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.04.008

3-Castellanos-Torres E, et al. COVID-19 en clave de género. Gac. Sanit. 2020. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2020.04.007

4- Cousins S. COVID-19 has “devastating” effect on women and girls. The Lancet 2020;396:301-302

5- Scully EP, Haverfield J, Ursing RL, Tannenbaum C, Klein SL. Considering how biological sex impacts immune responses and COVID-19 outcomes. Nature Reviews Immunology 2020; 20:442-447. https://doi.org/10/1038/s41577-020-0348-8

6- Klein SL, Flanagan KL. Sex differences in immune responses. Nature Reviews Immunology 2016;16:626-638. https://doi.org/10.1038/nri.2016.90

7- Lotter H, Altfeld M. Sex differences in immunity. Seminars in Immunopathology 2019;41:133-135. https://doi.org/10.1007/s00281-018-00728-x

8- Goujon A, Natale F, Ghio D, Conte A, y Dijkstra L. Age, gender, and territory of COVID-19 infections and fatalities. JRC Technical Report, European Commission 2020. ISBN 978-92-76-19180-3

Lucía Gallego Andrés, Profesora Titular de Microbiología Médica, Directora del Laboratorio de Antibióticos y Bacteriologia Molecular, Facultad de Medicina y Enfermería, Universidad del País Vasco UPV/EHU

Algunas reflexiones sobre Conflictos de Interés en Alimentación y Nutrición Humana

Diego Gaitán-Charry1,2, Tania Cerón1, Alejandra Durán1, Sara Herrera1, Gustavo Cediel1,2

1Grupo de Estudio en Conflictos de Interés

2Unidad de Problemáticas de Interés en Nutrición Pública

Escuela de Nutrición y Dietética, Universidad de Antioquia UdeA, Calle 70 No. 52-21, Medellín, Colombia

 

Las OMS y la OPS alientan a los países a prevenir y manejar los conflictos de interés (COI) que puedan subyacer en la formulación de políticas públicas nutricionales (1,2). Lo anterior, se deriva de la necesidad de discernir cuáles son organizaciones de la sociedad civil e instituciones académicas verdaderamente independientes y distinguir, claramente, entre organizaciones no gubernamentales de interés comercial y organizaciones no gubernamentales de interés público (2). Derivado de lo anterior, se hace necesario identificar cuáles son los intereses en juego en los temas alimentarios y nutricionales, y cómo los actores privados ejercen influencia para favorecer sus intereses; en el cual resultan involucrados académicos e investigadores.

No es un secreto que uno de los principales intereses en juego, en temas de alimentación y nutrición, es el interés comercial que, en el caso de la industria productora de productos comestibles ultra procesados, se ve reflejado en los estimados de ventas en América Latina que, entre los años 2009 y 2014, crecieron un 8,3% , con la previsión de un aumento adicional del 9.2% para el 2019 (3); las fórmulas infantiles, en particular, alcanzaron los 70,6 billones millones de dólares a nivel global para el 2019 (4). De otro lado, es necesario reconocer que existe incidencia de actores privados (distintas empresas, grupos empresariales o corporaciones transnacionales) en las políticas públicas de salud (5), y que esta, en el campo alimentario y nutricional, se ejerce fundamentalmente a través de una Actividad Política Corporativa (APC) y sus cinco estrategias reconocidas: gestión de coaliciones, gestión de la información, implicación directa e influencia en la política, acciones legales y tácticas discursivas (6).

De las estrategias anteriormente mencionadas, la de gestión de la información está especialmente relacionada con los actores de la academia y la investigación y, por lo tanto, con los COI. Como es deseable, el conocimiento científico legitima la toma de decisiones en políticas públicas, sin embargo, la gestión de la información implica la producción de conocimiento científico que contradice evidencias que pueden poner en riesgo el interés primario de los actores económicos (la producción de capital). Dicha producción ha sido problémica, dado que se han evidenciado influencias indebidas de la industria para direccionar las investigaciones que atenten contra su interés primario (rentabilidad) y sesgar las conclusiones (7,8). Aun cuando no se ejerzan presiones francamente indebidas desde lo jurídico, es necesario debatir si la producción de las investigaciones financiadas por la industria genera un direccionamiento de las preguntas de investigación, por ejemplo, si se favorecen investigaciones que hablan sobre el efecto beneficioso de un nutriente particular o un alimento sobre la salud, por sobre investigaciones que lleven a evidenciar la necesidad de un sistema alimentario que promueva efectos favorables para la salud humana al tiempo de ser justo, equitativo y sustentable.  Es aquí donde se evidencia la importancia de la financiación pública de las investigaciones y de las Instituciones de Educación Superior; en estas últimas se promueve la deliberación crítica de los principales problemas que debe enfrentar una sociedad evitando el riesgo de sesgos que en ocasiones pueden ser inconscientes por gratitud o reciprocidad para con los entes privados que puedan llegar a aportar económicamente a dichas instituciones (9).

Dado lo anterior, es legítimo pensar que los COI son solo la punta del iceberg y que es necesario dar real importancia a la complejidad de la APC y su influencia en la toma de decisiones en políticas públicas alimentarias y nutricionales. Por lo tanto, no hay excusa para que los actores gubernamentales implementen regulaciones que eviten la participación de fiduciarios (entre los cuales pueden existir académicos e investigadores) en la formulación y evaluación de políticas públicas; cómo es contemplado por posturas jurídicas de los COI (10).

Finalmente, más allá de la evaluación de COI desde actores reguladores, es deber ético de los académicos, en especial de quienes se espera que su interés primario sea la salud de los ciudadanos, el asumir el peso de su responsabilidad de cara a asuntos públicos globales y cuestionar si los intereses económicos de la industria están en conflicto con los derechos humanos entre estos los derechos a la salud y a la alimentación; además de la soberanía de los pueblos para la producción de sus propios alimentos.

 

Bibliografía.

  1. World Health Organization. Safeguarding against possible conflicts of interest in nutrition programmes: Approach for the prevention and management of conflicts of interest in the policy development and implementation of nutrition programmes at country level [Internet]. World Health Organization. World Health Organization; 2018 [citado 30 de junio de 2020]. Disponible en: http://www.who.int/nutrition/consultation-doi/comments/en/
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  4. Red Internacional de Grupos de pro Alimentación Infantil IBFAN. Lactancia Materna en Situaciones de Emergencia [Internet]. ibfan-alc.org. [citado 24 de mayo de 2020]. Disponible en: http://www.ibfan-alc.org/nuestro_trabajo/archivo/emergencias/lactancia_emergencia.htm
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  6. Mialon M, Julia C, Hercberg S. The policy dystopia model adapted to the food industry: the example of the Nutri-Score saga in France. World Nutr. 2018;9(2):109–20.
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UNA MIRADA INTERSECCIONAL DE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES CON GAFAS DE DOBLE O TRIPLE AUMENTO

El artículo Medidas de contención de la violencia de género durante la pandemia de COVID-19, alerta que la cuarentena está impactando negativamente en la seguridad de las mujeres1. Si ya la violencia contra las mujeres (VCM) preocupaba por ser considerada una pandemia, justo en este contexto de confinamiento la VCM en el espacio doméstico ha aumentado en todo el mundo2.

La Directora Regional de ONU Mujeres para las Américas y el Caribe ha incidido en el aislamiento y en los obstáculos en el acceso a las órdenes de protección3, pudiendo exacerbar los comportamientos de control sobre las mujeres que, según Miguel Lorente “los agresores perciben impunidad y seguridad, porque el encierro dificulta salir de la relación o interponer una denuncia” 4

¿Qué pasa cuando las violencias y el confinamiento se da en mujeres con discapacidad? Este post quiere llamar la atención a la mirada interseccional5 de las mujeres, ya que es necesario ponerse unas gafas no solamente feministas para analizar el origen estructural de la violencia de género, sino que es clave hacerlo con un doble o triple aumento. Es pertinente incidir en esta mirada, sobre todo si somos conscientes de que casi el 80% de las mujeres con discapacidad sufre violencia y tienen cuatro veces más riesgo de sufrir violencia sexual que el resto de las mujeres6. El proyecto “Stop the Violence» descubrió que la violencia se intensificó en frecuencia, extensión y naturaleza cuando el género y discapacidad se cruzan7.

En España no existen fuentes oficiales sobre cuántas mujeres con discapacidad son víctimas de violencia de género, cuántas presentan o retiran la denuncia, cuántas adquieren una discapacidad como consecuencia de violencia sufrida a manos de su pareja/exparejas o cuántas personas nacen con algún tipo de discapacidad debido a la violencia sufrida durante su gestación. La Fundación CERMI Mujeres publicó el informe a partir de los datos de la Macroencuesta de 2015, de 10.171 mujeres de ≥16 años, un análisis de la situación concreta de las mujeres con discapacidad, y como puede observarse en la tabla 1 la prevalencia de la violencia es mayor en ellas que las mujeres sin discapacidad, ya sea violencia psicológica emocional, psicológica de control, económica, física y sexual8.

Tabla 1. Comparación entre mujeres con y sin discapacidad acreditada de los distintos tipos de violencia ejercida por la pareja actual o expareja.

Fuente: elaboración propia8

Cuando hablamos de VCM con discapacidad hay que considerar la violencia basada en la discapacidad, por un lado, y la violencia basada en el género. En este punto, es preciso prestar atención a esa intersección, que produce casos cuyo abordaje necesita un tratamiento específico. Pensemos así en la violencia que puede ejercerse contra una mujer con discapacidad simplemente desenchufando su silla de ruedas eléctrica, controlando sus dispositivos de comunicación, cambiando de sitio sus objetos personales, o amenazándola con su incapacitación judicial o con la pérdida de las custodias de sus criaturas, etc. y que difícilmente tienen oportunidades de denunciar esos actos violentos.

Considerando la diversidad de las mujeres. En el caso de las mujeres con parálisis cerebral tienen mayores probabilidades de sufrir los extremos de todos los tipos de violencia: agresiones y abusos sexuales por parte de su entorno más cercano o por parte de terceras personas, negativa de su condición de mujer e imposibilidad de acceder a formación en cuestiones sanitarias como el conocimiento de su propio cuerpo, menstruación y sexualidad; dificultades para acceder a consultas obstétricas o ginecológicas, o incluso esterilizaciones forzosas.

Al hilo de las medidas que institucionalmente se han puesto en marcha, el tejido asociativo también lo ha hecho para llegar a donde, por falta de accesibilidad, no llegan las mujeres con discapacidad. Por ejemplo, desde la Confederación ASPACE puso en marcha un nuevo servicio de atención a mujeres y niñas con parálisis cerebral que estén sufriendo violencia de género a través de WhatsApp realizando el acompañamiento y derivación a recursos formales que garanticen la accesibilidad9. Ésta debe ir más allá del ámbito físico, por lo que es fundamental que se garantice la accesibilidad cognitiva y sensorial de la comunicación y la información en todo momento.

El 2º Manifiesto de los Derechos de las Mujeres y Niñas con Discapacidad reconoce que los servicios sanitarios, sobre todo atención primaria, pueden desempeñar un papel crucial para el diagnóstico temprano de VCM con discapacidad. Además de prestar atención a la aparición de indicios en sus consultas rutinarias con ellas, pueden poner a disposición de los servicios sociales y policiales información relevante sobre el maltrato o la exposición a la violencia de sus usuarias. Es clave, ofrecer los servicios de apoyo a la comunicación oral que éstas requieran, asegurando la privacidad de la información, concediéndole credibilidad a su testimonio10.

Finalmente, y como señalan Ruiz-Pérez et al,1 no es posible prevenir la VCM de manera integral sin considerar el aumento del desempleo, la temporalidad y la inestabilidad laboral, la dependencia económica o la sobrecarga de tareas reproductivas, entre otros elementos que la facilitan. Pero además pensando ahora en las medidas de desescalada, las respuestas políticas más efectivas serán las que consideren su impacto en la vida de las mujeres y las niñas, considerando todos los contextos de vulnerabilidad11.

Esther Castellanos Torres Soc. PhD. Directora de E2+Equidad, investigación y consultoría de género. Madrid. Consultora externa de la Fundación CERMI Mujeres. Docente del Posgrado Experta en los Malestares de Género: su prevención e impacto en la salud integral de las mujeres. Escuela ESEN. Docente del Postgrado de Personas con Discapacidad: Derechos Sociales y Cultura de las Capacidades de la Universidad de Barcelona. Integrante del Comité de Investigación de Práctica Sociológica de la Federación Española de Sociología y Responsable de Comisión de Igualdad de Género del COLPOLSOC, Madrid. España.

Referencias bibliográficas

  1. Ruiz-Pérez I, Pastor-Moreno G. Medidas de contención de la violencia de género durante la pandemia de COVID-19. Gac Sanit 2020. En prensa.
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  3. Vaeza MN, Directora Regional para las Américas y el Caribe de la Oficina Regional para las Américas y el Caribe de ONU Mujeres. Género y el Covid 19 en América Latina y el Caribe: Dimensiones de género en la respuesta. Disponible en https://www.cepal.org/sites/default/files/presentations/genero_y_el_covid-19_en_america_latina_y_el_caribe.pdf
  4. García de Blas E. Encerradas con su maltratador, 20 de marzo de 2020. El País, 21 de marzo de 2020. Disponible en https://elpais.com/sociedad/2020-03-20/encerradas-con-su-maltratador.html
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  6. Valenciano, E. Informe sobre la situación de las mujeres de los grupos minoritarios en la Unión Europea. European Parlament. 2004
  7. Dowse, L, Soldatic, K, Didi, A, Frohmader, C, & Toorn, G. van. Stop the Violence: Addressing Violence Against Women and Girls with Disabilities in Australia: Background paper. 2013
  8. Castellanos-Torres E, Caballero Perez I, Chilet-Rosell E, Fernández-Sáez J. Informe sobre violencia de género hacia las mujeres con discapacidad a partir de la macroencuesta 2015. Libro 5 de la Colección Generosidad de la Fundación CERMI Mujeres. Ediciones Cinca. 2016
  9. Confederación ASPACE resolverá consultas sobre violencia de género a través de WhatsApp 14 de mayo de 2020. Disponible en: https://aspace.org/noticia/956/confederacion-aspace-resolvera-consultas-sobre-violencia-de-genero-a-traves-de-whatsapp
  10. Institución de la Procuradora General del Principado de Asturias (IPGPA); Comité Español de Representantes de Personas con Discapacidad (CERMI) Foro Europeo de la Discapacidad (EDF) y el Lobby Europeo de Mujeres (EWL). 2º Manifiesto de los Derechos de las Mujeres y Niñas con Discapacidad de la Unión Europea. Una herramienta para activistas y responsables políticos. 2011 Disponible en: http://www.fundacioncermimujeres.es/sites/default/files/2o_manifiesto_de_los_derechos_de_las_mujeres_y_ninas_con_discapacidad_de_la_union_europea.pdf
  11. Castellanos-Torres E, Mateo JT, Chilet-Rosell E. COVID-19 en clave de género. Gac Sanit.2020. En prensa.

 

¿Por qué debemos ejercer con pulcritud el derecho de información en el cribado de cáncer de mama?

El manuscrito “Elección informada en el cribado del cáncer de mama: el papel del nivel educativo” (1), trae a colación un manido debate científico que pone en la balanza las bondades y adversidades del programa de cribado de cáncer de mama en la salud de la población (2).

Mucho ha llovido desde entonces. Hecho que nos ha permitido introducir mejoras en los programas, gran parte de ellas derivadas de los avances en las tecnologías sanitarias – como es el caso de la introducción de la mamografía por imagen–; y minimizar así algunos de los riesgos que conlleva para la salud de las personas participar en el cribado poblacional (3,4). Pero lo cierto es que, a fecha de hoy, la filosofía que define el marco de actuación del programa de detección precoz del cáncer de mama, así como su praxis, no ha sido capaz de resolver todavía dicho dilema.

“Ilustración sobre una mastectomía y cauterizar la herida, 1603”

Por tanto, en un contexto donde aún persisten algunas sombras sobre los riesgos que las mujeres deben asumir al participar en estos programas, no es una cuestión baladí, hacer valer, y en última instancia, hacer real: el derecho de información de las pacientes; pues éste se convierte en el instrumento esencial del sistema sanitario para poder hacer efectivo el principio de integridad moral frente al cáncer de mama.

Ante esta premisa, parece pertinente, cuando menos necesario, indagar sobre la cuestión de si las mujeres se sienten informadas de los pros y de los contras del programa de cribado; ya que nos permite entrever que no estamos ejerciendo con la pulcritud que debiéramos, o se debiese, este derecho de información.

Cabe recordar, que la población diana a la que se dirige los programas de cribados actualmente, en la mayoría de las comunidades autónomas, son todas aquellas mujeres sanas, o asintomáticas, con edades comprendidas entre 50 y 69 años. A esta población se le invita a una cita médica, a través de una carta personalizada que recibe en su domicilio habitual, para realizarse de forma voluntaria una mamografía de carácter bienal. La carta enviada, en muchas ocasiones, va acompañada de un documento, en formato de tríptico, que ofrece básicamente información sobre la enfermedad, sus factores de riesgos y las distintas estrategias en su prevención (5-7). Y, en algunas ocasiones, también aparece información relativa a los beneficios y las bondades de la detección precoz (6).

Y dicho sea de paso, suele ser infrecuente, e inusual, encontrar algún contenido en estos documentos informativos que haga alusión a los efectos no deseados que conllevan las pruebas, o la fiabilidad del cribado, etc. (6,7). Por tanto, puede inferirse que en estos documentos no están reseñándose aquellos aspectos que evocan las adversidades del programa; y que son indispensables para poder llevar a la práctica el principio de integridad moral, antes mencionado. Aunque, cabe resaltar, que esta información relativa a los riesgos, sí parece estar disponible en algunas webs oficiales, o plataformas digitales, de los organismos competentes en la materia. Tal es el caso de la comunidad andaluza (ver: ) Pero, a pesar de ello, sabemos que esta información no suele llegar a las mujeres porque las fuentes de información que ellas emplean usualmente son: los profesionales sanitarios, la televisión, las amistades y familia (7-10).

Por el contrario, hay evidencia de que la información sobre los efectos no deseados del cribado circula, y es compartida masivamente, de manera distorsionada y en forma de bulo, a través de sucesivas cadenas del whatsapp:

Asimismo, sabemos que las mujeres dicen sentirse, en líneas generales, no informadas de los beneficios y de los perjuicios del programa de cribado (7,11,12). Además dicha desinformación es mayor cuando se refiere a los efectos no deseados del cribado, acentuándose aún más en las mujeres con niveles educativos menores (11,12). Por otro lado, algunas investigaciones sacan a la luz el dato de que las mujeres con niveles socioeconómicos más bajos, presentan tasas más altas de participación en los programas de cribado (13,14).  Además su participación suele realizarse con mayor agrado(7).

En definitiva, en la medida en que sabemos que las mujeres con niveles socioeconómicos más bajos participan más, y que además lo hacen con una menor información en la toma de decisiones para evaluar los riesgos que asumen, es lógico inferir que este perfil de mujeres está teniendo una exposición mayor a los daños que el cribado puede ocasionar.

A MODO DE REFLEXIÓN:

¿Deberíamos asumir que, más  allá de la buena voluntad del programa de minimizar las desigualdades, está generándose un “efecto rebote” que puede estar acentuando las desigualdades sociales en salud, retroalimentando por tanto el gradiente social en salud?

 

Carmen Rodríguez-Reinado

Profesora Contratado Doctor. Área de Sociología. Universidad de Huelva. Líneas de investigación: desigualdades sociales en salud y métodos de investigación.

 

Bibliografía:

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(12). Rueda, B., Núñez, B., Martínez, M., Balufo, C., Castillo, E. Análisis de la influencia de la información sobre la ansiedad y el dolor en la mamografía. Revista de Senología y Patología Mamaria, Vol.31, 2015, 55-63.

(13) Serrala, G., Puigpinós-Riera, R. Desigualdades en la realización de mamografías y citologías cervicales en las mujeres españolas según las encuestas nacionales de salud. Revista de Senología y Patología Mamaria, Vol.30,2017,110-118. 

(14).  Molina, A., Moreno, J., Peiró R., Salas, D. Análisis del cribado de cáncer en España desde una perspectiva de equidad. Generalitat Valenciana; Fundación para el Fomento de la Investigación Sanitaria y Biomédica de la Comunitat Valenciana; 2016.

Políticas de alimentación y nutrición escolar en España: ¿Buenas aliadas para promover sistemas alimentarios saludables?

El desarrollo económico y tecnológico vivenciado en las últimas décadas parece haber contribuido al incremento de la producción de alimentos en el mundo. Sin embargo, también incrementó la producción y comercialización de alimentos ultraprocesados, considerados poco saludables por su alto contenido en azúcar, sal, grasas saturadas y trans(1, 2).  El aumento en la disponibilidad de estos alimentos, unido a la ausencia de una regulación rigurosa de todo el proceso alimentario (publicidad, etiquetado, composición, oferta alimentaria en entornos educativos, entre otros) (3) incrementó el número de personas con  obesidad (4). La obesidad es el principal factor de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes o la hipertensión, y afecta a todos los grupos de población, considerándose actualmente un problema de salud pública.

En este contexto  se ha intensificado la búsqueda de estrategias y alternativas para fomentar un sistema alimentario más saludable (5). En España, la Estrategia para la Nutrición, Actividad física y Prevención de la Obesidad (NAOS) es la respuesta planteada por el gobierno para mejorar la alimentación de la población,  donde la escuela constituye uno de los ámbitos prioritarios de actuación (6). Por este motivo, en el año 2010 se elaboró el Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos (DoCACE) estableciendo los estándares nutricionales para los alimentos y las bebidas ofertadas en los centros educativos (7).

Es en línea con la estrategia NAOS que las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA) desarrollan sus propias políticas nutricionales escolares.  Conocer las características de dichas políticas es un punto de partida para identificar sus fortalezas y puntos de mejora para fomentar la alimentación saludable entre la población escolar. Precisamente, en el artículo publicado en gaceta:  Mapa de las políticas nutricionales escolares en España, se describen de forma sistemática las políticas nutricionales escolares de las 17 CCAA de España (8). Según los resultados de este estudio, el principal objetivo de todas ellas es prevenir la obesidad y también mejorar la nutrición de los escolares utilizando como referente, en este caso, el DoCACE.

Garantizar a los escolares una alimentación y nutrición adecuada, requiere la reorganización de nuestro actual sistema alimentario para proporcionarles el acceso a alimentos saludables que sean económica, ambiental y socialmente sostenibles. Esto incluye el diseño de estrategias que van más allá de las personas, introduciendo cambios legislativos, organizativos, económicos y sociales, desde una perspectiva de promoción de la salud. Sin embargo, parece ser que las políticas de alimentación que se están desarrollando en el entorno escolar mantienen un enfoque preventivista, ya que priorizan los objetivos orientados a la reducción de factores de riesgo como es, en este caso, la obesidad. En las políticas estudiadas por Monroy Parada et al.(8), las acciones dirigidas a modificar el entorno como el apoyo a la economía local, reducir desigualdades en salud, apoyar a los padres y a la comunidad local, o regular las recomendaciones para mejorar la calidad de los menús, son objetivos secundarios contemplados por parte de las CCAA. En definitiva, para mejorar la alimentación y nutrición de la población escolar hay que seguir impulsando acciones que transciendan a los factores de riesgo y estén orientadas a la construcción de un sistema alimentario más sostenible y saludable.

 

 

 

 

 

Panmela Soares                                                               Mª Carmen Davó-Blanes

Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Alicante.

Referencias

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  3. Davó-Blanes MC, Ortiz-Moncada R, Gil-González D, Álvarez-Dardet C, Lobstein T. The impact of marketing practices and its regulation policies on childhood obesity. Opinions of stakeholders in Spain. Appetite. 2013;62:216-24.
  4. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional and national prevalence of overweight and obesity in children and adults 1980-2013: A systematic analysis. Lancet (London, England). 2014;384(9945):766-81.
  5. WHO. World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva: World Health Organization. Eighth plenary meeting, Committee A, third report; 2004.
  6. Agencia española de consumo seguridad alimentaria y nutrición. Estrategia NAOS 2017 [Available from: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/seccion/estrategia_naos.htm.
  7. Consejo Interterritorial de Sistema Nacional de Salud. Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos. Ministerio de Educación y Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición del Ministerio de Sanidad y Consumo; 2010.
  8. Monroy-Parada DX, Prieto-Castillo L, Ordaz-Castillo E, Bosqued MJ, Rodríguez-Artalejo F, Royo-Bordonada MÁ. Mapa de las políticas nutricionales escolares en España. Gaceta Sanitaria.

¿Los menús escolares en España siguen las recomendaciones para una alimentación saludable?

Varios estudios publicados en 2020 y 2019 en Gaceta Sanitaria han abordado diversos aspectos de la situación de los menús escolares en España. La cuestión de fondo es si estos menús se adecuan o no a las recomendaciones de las guías alimentarias, que tratan de promover una alimentación saludable.

Entender qué es realmente una alimentación saludable es difícil debido principalmente a la variabilidad e inconsistencia de las recomendaciones proporcionadas en algunas de las guías alimentarias españolas (1) En concreto, en algunas de ellas no se especifican qué alimentos se deben fomentar o evitar. Además, se proporcionan diferentes recomendaciones sobre las frecuencias y cantidades recomendadas de grupos de alimentos y/o alimentos (1).

Aunque en un estudio se encontró variabilidad y deficiencias relacionadas con el rigor metodológico de las guías alimentarias a nivel europeo (2), se observó una alta consistencia en las recomendaciones, principalmente en el consumo abundante de frutas y verduras (incluyen hortalizas) y el de legumbres, cereales integrales y proteínas de origen animal. También son consistentes las recomendaciones de reducir el consumo de alimentos procesados (para evitar, por ejemplo, el exceso de azúcar) y de evitar la grasa en general (por ahora, sin tener en cuenta la calidad) y la sal. Las recomendaciones sobre lácteos, carne y frutos secos son menos consistentes (3).

Aparte de formular políticas nacionales, el objetivo principal de una guía alimentaria es educar a la población y fomentar una alimentación saludable para prevenir, por ejemplo, el sobrepeso y la obesidad (4). En esta línea, las administraciones públicas tienen la responsabilidad de promover entornos que fomenten una alimentación saludable, especialmente en poblaciones vulnerables como la población infantil (4).

De hecho, como se indica en el estudio de Soares et al. (5), España es uno de los países de Europa con mayores índices de sobrepeso (23,2%) y obesidad (18,1%) en la población infantil. Esto se asoció a un aumento del riesgo de enfermedades crónicas, mortalidad prematura y discapacidad en la vida adulta. Por ello, se elaboraron programas para reducir la obesidad infantil mediante la promoción de hábitos de alimentación saludables. Esto es debido principalmente a que el patrón alimentario actual de la población infantil se caracteriza, cada vez más, por un consumo alto de alimentos industrializados y bajo de frutas y verduras (5). Por ejemplo, el consumo medio de frutas y verduras es de 1,2 raciones al día (muy por debajo de las cinco raciones recomendadas) (6).

Programas para comedores escolares
Algunos de los programas están dirigidos a los comedores escolares –considerados como uno de los ámbitos importantes para el desarrollo de políticas para la prevención de la obesidad– para así fomentar cambios en los patrones de consumo alimentario de la población infantil (7). De hecho, en España, existe un documento con recomendaciones consensuadas para fomentar una alimentación saludable escolar. Se trata del “documento de consenso sobre la alimentación en los centros educativos”, elaborado en 2008 por el Ministerio de Educación junto con las Consejerías de Sanidad y Educación de las Comunidades Autónomas, a través de la Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN), en el marco de la estrategia NAOS (Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad) (8). En este documento se recogen recomendaciones nutricionales consensuadas para las comidas escolares –además de la frecuencia y cantidad de las raciones de consumo de los grupos de alimentos, se facilita la ingesta y la proporción de energía para cada grupo de edad escolar y sexo– procedentes de diversas organizaciones internacionales, como por ejemplo, la Organización Mundial de la Salud (8).

En esta línea, las autoridades sanitarias de cada comunidad autónoma deben velar por que la oferta alimentaria en los menús escolares se adecúe a estas recomendaciones. En un estudio reciente de Soares et al. (9), se observó que, en la mayoría de los 28 centros de educación infantil y primaria de Andalucía y Canarias, los menús escolares mensuales presentaron una oferta superior a la recomendación para verduras y hortalizas (predominaron las cocidas), otras guarniciones (principalmente verduras o patata) y otros postres (leche y derivados o productos azucarados); inferior para la oferta de cereales (arroz, pasta), elaborados y ensaladas, y ajustada para la de legumbres, carnes (si bien con una oferta elevada en carnes procesadas), pescados y huevos. En cuanto a las frutas, la mitad de los centros presentaron una oferta inferior y la otra ajustada.

Según los autores de este artículo, los resultados parecen coincidir con los de otros estudios similares (9). En general, estos parecen indicar que la oferta alimentaria en estos centros no se adecúa a la recomendada en términos de una alimentación saludable para la población infantil. Además, se observó que la forma de gestión de los comedores no repercute en la oferta alimentaria de los menús. Sin embargo, se identificaron diferencias entre las comunidades autónomas evaluadas, lo cual sugiere la existencia de posibles desigualdades, principalmente en la accesibilidad a una alimentación saludable por parte de la población escolar (9).

En nuestro entorno, como sugieren los autores de este artículo, cabe destacar que existe una diversidad de guías alimentarias dirigidas a los comedores escolares (9). Asímismo, en otro artículo, Soares y Davó-Blanes sugieren que las futuras guías deberían considerar criterios de sostenibilidad para tratar de fomentar un sistema alimentario más sostenible y saludable (10). Además, se debería evaluar la calidad metodológica de estas guías (o la guía de referencia) para evaluar si se deberíann mejorar algunos aspectos. De hecho, en un estudio de 2018 se observó que la calidad de las guías alimentarias y/o nutricionales a nivel internacional es muy variable, y las puntuaciones obtenidas en el dominio de aplicabilidad, entre otros, son mejorables (11).

Por tanto, todo parece indicar que se deberían revisar y actualizar la mayoría de las guías alimentarias. No obstante, por ahora, el documento elaborado por la AESAN puede ser útil para evaluar si los menús escolares en España se adecuan a las recomendaciones de una alimentación saludable.

Autora

 

Montserrat Rabasa Doctora en alimentación y nutrición, dietista-nutricionista, tecnóloga de los alimentos y máster en desarrollo e innovación de los alimentos. Investigadora posdoctoral Sara Borrell del Centro Cochrane Iberoamérica, IIB Sant Pau de Barcelona.

 

Referencias

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  4. Food and Agriculture Organization (FAO). Food-based dietary guidelines [Internet]. 2020. [Cited 2020 Feb 25]. Available from: http://www.fao.org/nutrition/education/food-dietary-guidelines/home/en/
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  6. Royo-Bordonada MÁ, Rodríguez-Artalejo F, Bes-Rastrollo M, Fernández-Escobar C, González CA, Rivas F, Martínez-González MÁ, Quiles J, Bueno-Cavanillas A, Navarrete-Muñoz EM, Navarro C, López-García E, Romaguera D, Morales Suárez-Varela M, Vioque J; en nombre del Grupo de Nutrición de la Sociedad Española de Epidemiología. [Food policies to prevent obesity and the main non-transmissible diseases in Spain: where there’s a will there’s a way]. Gac Sanit. 2019;33(6):584-592.
  7. Monroy-Parada DX, Prieto-Castillo L, Ordaz-Castillo E, Bosqued MJ, Rodríguez-Artalejo F, Royo-Bordonada MÁ. [Map of school nutritional policies in Spain]. Gac Sanit. 2020. pii: S0213-9111(19)30266-3. doi: 10.1016/j.gaceta.2019.10.005.
  8. AESAN. Documento de consenso sobre la alimentación en los centros educativos. 2008. [Cited 2020 Feb 25]. Available from: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/educanaos/documento_consenso.pdf
  9. Soares P, Martínez-Milán MA, Comino I, Caballero P, Davó-Blanes MC. [Assessment of the consensus document on food in educational centres to evaluate school menus]. Gac Sanit. 2019. pii: S0213-9111(19)30218-3. doi: 10.1016/j.gaceta.2019.08.008.
  10. Soares P, Davó-Blanes MC. [School meals in Spain: an opportunity to promote more sustainable and healthy food systems]. Gac Sanit. 2019;33(3):213-215.
  11. Rabassa M, Garcia-Ribera Ruiz S, Solà I, Pardo-Hernandez H, Alonso-Coello P, Martínez García L. Nutrition guidelines vary widely in methodological quality: an overview of reviews. J Clin Epidemiol. 2018;104:62-72.

La promoción de lactancia materna mayor a 6 meses como estrategia para reducir la obesidad en los niños

Según estimaciones de la OMS, en 2016 se superó los 41 millones de niños menores de 5 años con sobrepeso y obesidad 1. Al respecto, en Latinoamérica, según la FAO (Food and Agriculture Organization), en los últimos 7 años los porcentajes de sobrepeso en menores de 5 años en Bolivia, Colombia y Perú fueron del 8,7%, el 4,8% y el 7,2%, respectivamente2. Este incremento progresivo del sobrepeso y obesidad a nivel mundial podría ser enfrentado con distintas estrategias, entre las cuales una aliada clave podría ser la lactancia materna.

Diversos estudios han mostrado que la lactancia materna se asocia hasta con un 26% (IC95%: 22-30) de menor probabilidad de obesidad, efecto protector que se mantiene incluso luego de los 20 años3. Esta evidencia puede ser valiosa para estrategias de salud pública de promoción de lactancia materna; no obstante, es importante analizar estos beneficios en países en desarrollo de Latinoamérica, en los cuales se incrementan progresivamente las prevalencias de obesidad, y al mismo tiempo se evidencian niveles notables de pobreza y desnutrición4.

En este contexto, nuestro estudio, utilizando encuestas nacionales a nivel de tres países, logró identificar que la lactancia mayor a seis meses reduce la probabilidad de obesidad en 70%, 50% y 30% en Bolivia, Perú y Colombia, respectivamente5 (Figura 1). Cabe señalar que la asociación entre estas dos variables redujo su fuerza de asociación al ajustar principalmente por las variables de la madre.

Figura 1Odds ratios entre la lactancia materna y la obesidad de niños/as de 2 a 5 años, ajustados por variables del/de la niño/a, de la madre, del hogar y del entorno. El grupo de referencia en todos los modelos es la categoría lactancia materna < 6 meses en cada país. Modelo A: modelo crudo, incluye como variable de resultado dos categorías (obesidad y peso normal) y como variable exposición la lactancia materna en dos categorías (≥ 6 meses y < 6 meses). Modelo B: modelo A ajustado por los factores del/de la niño/a (edad en meses y sexo). Modelo C: modelo A ajustado por los factores de la madre (edad en años, nivel de educación, IMC categorizado y estado civil). Modelo D: modelo A ajustado por el nivel socioeconómico (índice de riqueza). Modelo E: modelo A ajustado por los factores del entorno (lugar de residencia, urbano vs. rural). Modelo F: modelo completo, ajustado por todas las variables antes mencionadas y que fueron incluidas en los modelos A, B, C, D y E. Elaboración propia.

En nuestro análisis el estatus nutricional de la madre disminuyó notablemente los beneficios de la lactancia materna; en ese sentido, la literatura evidencia que la generación de leche (lactogénesis) ocurre tardíamente y se presenta una menor frecuencia y duración de la lactancia en madres con obesidad, en comparación a las madres de peso normal. Cabe señalar que nuestro estudio, en ausencia de la información, no controló el peso de la madre antes y durante el embarazo. Por ello, con las limitaciones correspondientes, el estado nutricional de la madre termina siendo un proxy de estas variables y podría ser parte de la explicación de por qué esta variable atenuó la relación entre la lactancia materna y la obesidad en los niños de 3 a 5 años.

A nivel de Latinoamérica, en aproximadamente 20 años, la lactancia materna exclusiva en niños menores de 6 meses se incrementó hasta alcanzar el 68,3% en Perú, y cifras cercanas al 50% en países como Bolivia y Colombia. Al mismo tiempo, estos incrementos se complementan con el incremento también de los porcentajes de consumo de leche en polvo dentro de los dos primeros meses, los cuales, para los años de estudio, fueron mayores en Colombia (26,3%).

Figura 2. Porcentaje de lactancia materna exclusiva en menores de 6 meses y consumo de leche en polvo antes de los dos meses en Bolivia, Colombia y Perú. Elaboración Propia. Fuente: Indicadores de salud de la OMS e informes de las Demographic and Health Survey de las bases de datos utilizados para el estudio5.

La evidencia disponible ha evidenciado que las madres que son incentivadas a usar leche en polvo tienen alrededor de 50% menos probabilidad de dar lactancia materna exclusiva, disminuyendo los beneficios que provee la leche materna a la salud infantil6. Cabe señalar que nuestro estudio evidenció menor efecto protector de la lactancia mayor a 6 meses en Colombia, en comparación de Bolivia y Perú. No obstante, el consumo de leche en polvo podría ser uno de los principales factores para explicar las diferencias en los patrones de protección de la lactancia hallados. Éste es un sustento que requiere estudios adicionales que confirmen esta posible explicación.

Finalmente, estudios longitudinales han evidenciado beneficios de lactancia materna, incluso en periodos más cortos, pero quizás la información más relevante para los tomadores de decisión en políticas públicas es que la lactancia materna también podría contribuir a reducir otras enfermedades crónicas no transmisibles, como la diabetes tipo 2 en edad adulta3. Considerando que nos encontramos en una situación de alerta sanitaria mundial por el incremento de la obesidad y sus consecuencia en el incremento de diversas enfermedades crónicas no transmisibles y mortalidad, incluso en países como los de Latinoamérica que cuentan con débiles sistemas de salud, este hallazgo puede contribuir a las estrategias de prevención de alto impacto desde la infancia para fortalecer la promoción de lactancia materna y contribuir, entre otros aspectos, a disminuir las tasas de obesidad y sus consecuencia.

Referencias

1 WHO. Childhood overweight and obesity. 2018. 

2 FAO. Panorama de la Seguridad Alimentaria y Nutricional en América Latina y El Caribe. 2017. 

3Horta BL, Loret de Mola C, Victora CG. Long-term consequences of breastfeedingon cholesterol, obesity, systolic blood pressure and type 2 diabetes: a systematicreview and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015;104:30–7.34.

4 Loret de Mola C, Quispe R, Valle GA, et al. Nutritional transition in children under five years and women of reproductive age: a 15-years trend analysis in Peru. PLoS One. 2014;9:e92550.

5Paca-Palao A, Huayanay-Espinoza CA, Parra DC et al. Asociación entre lactancia materna y probabilidad de obesidad en la infancia en tres países latinoamericanos. Gaceta Sanitaria, 2019.

6 Sadacharan R, Grossman X, Matlak S, et al. Hospital discharge bags and breastfeeding at 6 months: data from the infant feeding practices study II.  2014;30:73-9.

Carlos Andrés Huayanay-Espinoza

Docente, investigador y gestor público

Carlos está afiliado al Centro de Investigación de Salud Materna e Infantil MAMAWAWA, y al Centro de Investigación para el Desarrollo Integral y Sostenible (CIDIS) de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Lima, Perú, y colabora también con CRONICAS Centro de Excelencia de Enfermedades Crónicas, de la misma universidad. El estudio presentado fue llevado a cabo como parte de la tesis de la Maestría en Ciencias en Investigación Epidemiológica en UPCH, y los maestrandos fueron Ada Paca-Palao y Carlos Andrés Huayanay-Espinoza.

Los autores del estudio fueron: Ada Paca-Palao, Carlos A. Huayanay-Espinoza, Diana C. Parra, Gustavo Velasquez-Melendez y Jaime Miranda