Reflexiones a partir del artículo “Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España”1.
A lo largo de los últimos años, la perspectiva de despatologización y Derechos Humanos ha adquirido una creciente relevancia. Un activismo internacional por la despatologización trans demanda, entre otras reivindicaciones, la retirada de la clasificación diagnóstica de los procesos de transición entre los géneros como trastorno mental de los manuales diagnósticos, el acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta y de la más alta calidad accesible, el cambio del modelo de atención, desde un modelo de evaluación hacia un enfoque de asesoramiento y decisión informada, el reconocimiento legal de género sin requisitos médicos, así como la despatologización de la diversidad de género en la infancia2-4. Paralelamente, a lo largo de los últimos años ha surgido un activismo internacional intersex que reivindica el cese de las cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex, entre otras demandas5,6. Desde perspectivas teóricas trans e intersex2-6, se analizan críticamente las vulneraciones de Derechos Humanos cometidas contra personas trans e intersex en diferentes contextos, incluyendo el ámbito clínico.
Desde una perspectiva teórico-activista de despatologización y Derechos Humanos, coincido con el análisis de situación y las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli, et al.1. La discriminación y violencia institucional ejercida contra personas LGBT en el ámbito clínico a menudo sigue impidiendo un acceso equitativo a los servicios de salud, y la falta de información y formación sobre la temática puede dificultar la atención a necesidades específicas relacionadas con experiencias de discriminación, exclusión social y violencia homo y transfóbica. Desde esta posición de apoyo, me gustaría profundizar en algunos aspectos.
Respecto a la equidad en salud de las personas trans, cabe señalar la importancia de no considerar solo la posibilidad de acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta, sino también el respeto del derecho a su autonomía y capacidad de decisión en el proceso de atención. El modelo de atención vigente en las UTIG, ‘Unidades de Trastorno de Identidad de Género’ / ‘Unidades de Transexualidad e Identidad de Género’ existentes en diferentes Comunidades Autónomas seguía hasta hace poco un modelo de evaluación psiquiátrico-psicológico en el acceso a los tratamientos hormonales y quirúrgicos7. Este modelo de atención ha sido criticado de forma reiterada desde el activismo por la despatologización trans2-4, por limitar el derecho a la decisión sobre el propio cuerpo y por la observación de sesgos binarios y heteronormativos en sus criterios. En enero de 2017, la Junta de Andalucía publicó los Procesos Asistenciales Integrados Atención sanitaria a personas trans (adultas8 / en la infancia y adolescencia9), en los que se establece un nuevo modelo de atención, basado en la recomendación de no aplicar diagnósticos de enfermedad relacionados con la transexualidad y no seguir un proceso de evaluación. Además, con el objetivo de acercar la atención al lugar de residencia de las personas trans, en vez de una única UTIG se crearon ocho Unidades de Atención a Personas Trans (UAPT) en Andalucía. En Catalunya, en diciembre de 2016 se anunció el cambio del modelo de atención sanitaria trans-específica, proponiendo un proceso de decisiones compartidas centrado en los principios de autodeterminación y autonomía, sin requerir la acreditación por un diagnóstico10. En otras Comunidades Autónomas, la aprobación de leyes de no discriminación por motivo de identidad de género abre la oportunidad de iniciar cambios similares en el modelo de atención sanitaria a personas trans.
Respecto a la diversidad de género en la infancia, desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos se señala la relevancia de evitar una medicalización y patologización del proceso de transición entre los géneros, acompañar a l*s niñ*s y su familias, facilitar espacios para una libre exploración de expresiones e identidades de género, incluyendo opciones no binarias, así como ofrecer ayuda y apoyo psicológico ante experiencias de discriminación o violencia transfóbica, en estrecha colaboración con el ámbito educativo11-13.
En la atención sanitaria general, y específicamente en el ámbito de Salud Mental, se puede resaltar la importancia de fomentar no solo la equidad en el acceso, sino de garantizar el respeto a la diversidad de expresiones e identidades de género a través de una atención no discriminatoria y no patologizante.
El artículo de Gil-Borrelli, et al.6 hace referencia a las personas LGBT, resaltando la situación de especial vulnerabilidad social de las personas trans. Desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, me parece importante añadir otro grupo expuesto a situaciones de discriminación, violencia institucional y vulneraciones de Derechos Humanos, las personas intersex4,5. Como muestra informes recientes de Amnistía Internacional14, FRA, Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea15 y otras instituciones16, en diferentes regiones del mundo, incluyendo el contexto español, recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex siguen sufriendo frecuentes cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ no clínicamente necesarias. A lo largo de los últimos años, organismos internacionales de Derechos Humanos han incluido la demanda de un cese de las prácticas de mutilación genital en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex en sus recomendaciones5. En el Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act aprobado en 2015 en Malta17, se establece la ilegalidad de intervenciones quirúrgicas en las características sexuales de menores de edad que pueden ser postergadas hasta que la persona sea capaz de dar un consentimiento informado, seguida por su prohibición en la Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid18. Aún queda pendiente una evaluación del grado de implementación de ambas regulaciones.
Las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli1 incluyen el fomento de la investigación sobre la salud de las personas LGBT. Las personas LGBTI han sido y siguen siendo expuestas a una mirada patologizante desde la investigación clínica que contribuye a la desvaloración de su experiencia, la conceptualización y clasificación de la diversidad como enfermedad, trastorno o anomalía y la exposición a dinámicas discriminatorias en la práctica clínica. En 2016, tuve la oportunidad de participar en la elaboración de principios éticos para EPATH, European Professional Association for Transgender Health19, creados con el objetivo de fomentar la conciencia sobre la importancia de usar terminologías y enfoques clínicos no patologizantes en los eventos académicos de la asociación.
Desde el reconocimiento de la potencial contribución de la investigación a la equidad en salud, me parece especialmente importante que se trate de una investigación basada en el respeto de los Derechos Humanos de las personas LGBTI y realizada desde y con su participación activa.
A modo de resumen, me gustaría resaltar la importancia de una equidad en salud para toda la población, teniendo en cuenta las necesidades no solo de las personas LGBT, sino también de las personas intersex, así como la relevancia de que la atención sanitaria e investigación relacionadas estén basadas en una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, evitando dinámicas de discriminación, patologización y medicalización de la diversidad sexual, corporal y de género.
Referencias
1 Gil-Borrelli CC, Velasco C, Iniesta C, de Beltrán P, Curto J, Latasa P. Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España. Gac Sanit 2017;31(3):175-177.
2 Suess Schwend A. “Transitar por los géneros es un derecho”: Recorridos por la perspectiva de despatologización. Granada: Universidad de Granada, 2016 [PhD thesis]. http://hdl.handle.net/10481/42255.
3 Suess A, Espineira K, Crego Walters P. Depathologization. TSQ, Transgender Studies Quarterly 2014;1(1-2):73-77. doi:10.1215/23289252-2399650.
4 Missé M, Coll-Planas G (eds.). El género desordenado: Críticas en torno a la patologización de la transexualidad. Barcelona, Madrid: Egales, 2010.
5 Cabral M (ed). Interdicciones: Escrituras de la intersexualidad en castellano. Córdoba, Argentina: Anarrés Editorial, 2009.
6 Carpenter M. The human rights of intersex people: addressing harmful practices and rhetoric of change. Reproductive Health Matters 2016;24/47):74-84. doi: 10.1016/ j.rhm.2016.06.003
7 Bergero Miguel T, Cano Oncala G, Giraldo Ansio F, Esteva de Antonio I, Ortega Aguilar MV, Gómez Banovio M, Gornemann Schaffer I. La transexualidad: asistencia multidisciplinaria en el Sistema Público de Salud. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2004;89:9-20.
8 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales adultas. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_adultos/trans_adultos.pdf
9 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales en la infancia y adolescencia. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_infancia_adolescencia/trans_infancia_adolescencia.pdf
10 Generalitat de Catalunya. Atención a la salud de las personas trans, 24/10/2016. http://web.gencat.cat/es/actualitat/detall/Atencio-a-la-salut-de-les-persones-trans
11 Pyne J. Gender independent kids: A paradigm shift in approaches to gender non-conforming children. The Canadian Journal of Human Sexuality 23;1:1-8. DOI: 10.3138/cjhs.23.1.CO1
12 Cabral M, Suess A, Ehrt J, Seehole TJ, Wong J. Removal of gender incongruence of childhood diagnostic category: a human rights perspective. The Lancet Psychiatry 2016;3(5):405-406.
13 Suess Schwend A. Gender Diversity in Childhood: A Human Right. Arch Sex Behav 2017. doi: 10.1007/s10508-017-0938-0. [Epub ahead of print]
14 Amnesty International. First, do no harm. Ensuring the rights of children with variations of sex characteristics in Denmark and Germany. London: Amnesty International, 2017. https://www.amnesty.org/download/Documents/EUR0160862017ENGLISH.PDF
15 FRA, European Union Agency for Fundamental Rights. The fundamental rights situation of intersex people. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2015. http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2015-focus-04-intersex.pdf
16 Jones T, Hart B, Carpenter M, Ansara G, Leonard W, Lucke J. Intersex: Stories and Statistics from Australia. Cambridge, UK: Open Book Publishers, 2016. http://oii.org.au/wp-content/uploads/key/Intersex-Stories-Statistics-Australia.pdf
17 Government of Malta. Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act, 14th April 2015. http://justiceservices.gov.mt/DownloadDocument.aspx?app=lom&itemid=12312&l=1
18 Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2016-6728
19 Bouman WP, Suess Schwend A, Motmans J, Smiley A, Safer JD, Deutsch MB, et al. Language and trans health. International Journal of Transgenderism 2016;18(1):1-6. doi: 10.1080/15532739.2016.1262127
Amets Suess Schwend
Doctor en Antropología Social, Máster de Arteterapia, Licenciatura de Sociología. Actividad profesional en investigación y docencia en la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada. Miembro de diferentes redes activistas internacionales y regionales por la despatologización y los Derechos Humanos de las personas trans, así como asociaciones profesionales relacionadas con la temática. Revisor del artículo ‘Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España’.