Bajo la vitola de ‘farmacia comunitaria’, las más recientes propuestas sobre la participación de profesionales de farmacia en la atención y cuidados a la ciudadanía –en particular a los pacientes con enfermedades crónicas– reflejan varios de los ‘grandes males’ que aquejan a la planificación de políticas y servicios sanitarios y de salud pública de nuestro país.
Para empezar, cabe destacar que el hecho de que un recurso, como es la farmacia, esté en la comunidad no le confiere la cualidad de que sus profesionales sean comunitarios, entre otras muchas razones porque la misma se adquiere a través de la formación y esta no se da en la titulación de farmacia ni existe especialidad que le de competencias para ello. Por lo tanto, podemos hablar de que es un recurso comunitario y como tal tiene su valor e importancia, pero esto dista mucho de que se tenga capacidad de atención comunitaria.
Si se aceptan como bases la fluidez constante de las necesidades sociosanitarias de la ciudadanía y el dinamismo de los entornos políticos y de políticas sanitarias nacionales e internacionales, parece perfectamente legítimo que cualquier profesión socio-sanitaria aspire a ampliar sus competencias y ámbitos de actuación de manera segura y efectiva, a fin de responder a tales necesidades sociales y mandatos.
Sin embargo, la consecución de dicha aspiración profesional mediante prácticas o diseños asistenciales nuevos habría de asegurar, como mínimo, que no solo la necesidad de atención y/o cuidados exista en la sociedad sino también que no pueda resolverse con el modelo asistencial existente; que dicha práctica se alinee con la mejor evidencia científica disponible y relevante; y que se prevean y aborden cuidadosamente los costes tanto de implantación y evaluación como de oportunidad necesariamente a incurrir. Entre estos costes, además, sería obvio incluir aquellos derivados de duplicar actividades que ya son llevadas a cabo por otros profesionales. Y una vez hechas estas imprescindibles consideraciones, que las propuestas sean analizadas, debatidas y consensuadas entre los diferentes agentes que intervienen en los procesos de atención.
Analizando pues el proyecto de farmacia comunitaria desde estas premisas, aparecen interrogantes que resulta necesario clarificar y resolver. En principio, la propuesta se centra en ‘aquellos pacientes que por su condición de salud no pueden acudir a la farmacia comunitaria para recibir los medicamentos. Ciertamente, un grupo de población vulnerable, pero ¿dónde se encuentran disponibles los datos que identifiquen algún tipo de problema derivado de la falta de medicación en estos pacientes? ¿Cómo se ha resuelto hasta ahora la situación, que en absoluto surge hace poco? ¿Qué factores estructurales no existentes hasta ahora han favorecido que se proponga tal medida? Y, en base a esas estimaciones epidemiológicas, ¿qué seguridad existe en la necesaria y obligatoria protección de datos a la hora de manejarlos para tales fines?,¿qué número de estos nuevos recursos humanos se ha planificado utilizar? ¿Es una buena idea que un profesional altamente cualificado como es el de farmacia, reparta medicación a domicilio?
Todos estos interrogantes acerca de elementos básicos de un programa en definitiva ‘vertical’1 no han quedado resueltos, al menos en los documentos disponibles y en las opiniones ofrecidas por aquellos que impulsan la medida.
Atendiendo al siguiente punto, la incapacidad del modelo actual para resolver esas necesidades supuestas en los pacientes, y pensando en el uso óptimo de recursos, parece sorprendente que se vea con buenos ojos la obvia duplicación de actividades desempeñadas por otros profesionales. Y de nuevo, esta idea no se basa en la posesión exclusiva de competencias por una u otra profesión2,3, sino en la necesidad de valorar las trayectorias asistenciales actuales y ofrecer modificaciones y mejoras quizás antes de proponer una ruptura radical. Además de hacerlo desde el diálogo y el consenso que propicien la articulación y necesaria coordinación tanto de los recursos comunitarios que intervienen como de los profesionales que actúan en su desarrollo y no como acciones extemporáneas, oportunistas, puntuales y faltas de debate como se ha venido haciendo hasta ahora4.
Respecto a estas competencias, otro argumento erróneo introducido por los defensores del nuevo modelo asistencial yace en su confianza sobre sus conocimientos técnicos sobre farmacología y terapéutica. Sin embargo, los problemas de concordancia sufridos por pacientes y ciudadanía no se podrán resolver con conocimientos técnicos sobre medicamentos, y necesitarán de habilidades, aptitudes y formación en motivación5, comunicación, asertividad6, y entrevista motivacional7, necesidades todas ellas que no pueden, ni deben, pretender conseguirse mediante formación pasiva y didáctica, sino con una práctica hasta alcanzar niveles de rendimiento óptimos. Por el momento, no parece existir información acerca de estos mecanismos formativos y evaluativos. No hay que confundir la formación en comunicación con la simpatía derivada de la atención comercial al público.
Otra consideración que hay que tener en cuenta es que las farmacias en nuestro país son empresas de titularidad privada que ofrecen un servicio público a través de conciertos con las administraciones públicas del sistema nacional de salud. Esta relación incorpora elementos que deben tenerse en cuenta a la hora de intervenir de la manera que se pretende en la atención socio-sanitaria. No porque no sea posible, sino porque debe estar perfectamente regulado para evitar que los intereses comerciales, lícitos de las farmacias, no interfieran en el proceso con el consecuente sobrecoste para las administraciones públicas o para los usuarios por falta de control o regulación. Tratar de cobrar a usuarios o administraciones por actividades que ya realizan los profesionales de la sanidad pública no tan solo es reprobable, sino que es ilegal8.
Asimismo, otra corriente de defensa del modelo propuesto sugiere que, en definitiva, la participación de profesionales de farmacia en atención comunitaria no es en si nada nuevo en muchos sistemas sociosanitarios mundiales, existiendo un número amplio de estudios que apoyen tal participación. Realmente, no es posible estar de acuerdo con esta tesis, por dos razones. Una, la heterogeneidad de tareas y actividades incluida en la propuesta actual no ha sido evaluada como tal en esa literatura, que a lo sumo ha podido centrarse en uno u otro componente9,10; y dos, la mayoría de los estudios se han desarrollado en otros países, con otros sistemas no solo asistenciales, sino socioeconómicos, culturales, y geopolíticos, entre otros determinantes11. La idoneidad de ‘trasplantar’ modelos asistenciales de esos otros entornos al nuestro, sin una identificación clara de necesidades, una planificación previa y un proceso adecuado de adaptación, es más que probable que acabe en fracaso4. Cabría preguntar, además, que si es adecuado echar mano de evidencia generada en esos otros entornos, entonces ¿por qué no se admite para el progreso del resto de profesiones?
Curiosamente, en muchos si no todos esos otros entornos sanitarios, las remodelaciones asistenciales han contado si no con consenso entre las profesiones, si al menos con debate y diálogo, con objetivos comunes acordados no solo entre un grupo de profesiones y sus representantes, sino también con los contribuyentes y pacientes.
Por último, resulta preocupante la falta de información acerca de cualquier estimación de los costes de implantación, evaluación y de oportunidad de la propuesta. Y esta preocupación es pertinente no solo por las dificultades financieras actuales de nuestro sistema sociosanitario y de salud, ampliamente documentadas12–15, puesto que evitar el despilfarro de recursos no es solo una actividad financiera, sino moral y ética16–17. Sin información sobre los objetivos de éxito que la propuesta tiene en mente –es decir, cuantos pacientes alcanzarán o volverán a alcanzar una concordancia óptima–, resulta imposible determinar si los recursos planteados serán suficientes, ni tampoco será posible determinar la coste-efectividad de la medida, o los costes de oportunidad incurridos. Es decir, ¿qué otras actividades podrían haberse llevado a cabo, con sus correspondientes beneficios sociales, con los recursos invertidos, incluido el tiempo, en la propuesta de farmacia comunitaria?
Como decíamos al principio, tal y como esta formulada esta propuesta solo podría apoyarse ignorando la ausencia de evidencia existente y estando de acuerdo en incurrir en un derroche económico y de capital humano que, por el momento, no podemos permitir.
Enrique Castro-Sánchez
Francisco Javier Pastor
José Ramón Martínez-Riera
Asociación de Enfermería Comunitaria
REFERENCIAS
1 Costa i Font J. Descentralización de los sistemas sanitarios europeos: ¿entre la innovación y la eficiencia? Ekonomiaz. 2012;81:130-147
2 Benavides FG, Moya C, Segura A, de la Puente ML, Porta M, Amela C. Las competencias profesionales en Salud PúblicaCompetencias profesionales en salud pública. Gac Sanit. 2006;20(3):239-243
3Rey-Gamero AC, Acosta-Ramírez N. El enfoque de competencias para los equipos de Atención Primaria en Salud. Una revisión de literatura. Revista Gerencia y Políticas de Salud [en linea] 2013, 12. ISSN 1657-7027
4Hernández Yáñez JF. Farmacia comunitaria: mitos y realidades. 2018. Ed. La Bucanera
5Bernardo Fuentes Manuela Gilda, García Galano Elsa Vivían, Pomares Bory Eduardo. El vínculo educación-comunicación en la formación integral de los profesionales de la Salud. Educ Med Super [Internet]. 2004;18(4):1-1.
6Sánchez Sánchez F, Sánchez Marín FJ, López Benavente F. Un estudio cualitativo para conocer las características que definen y mejoran la formación en comunicación asistencial e interprofesional. Rev Calidad Asistencial. 2008;23(6):253-258
7Llanusa Ruiz SB, Rojo Pérez N, Caraballoso Hernández M, Capote Mir R, Pérez Piñero J. Las tecnologías de información y comunicación y la gestión del conocimiento en el sector salud. Rev Cubana Salud Pública [Internet]. 2005;31(3).
8Cobián Rodríguez MB, Martínez Romero F, Murillo Fernández MD, Sanz Granda A, Satué de Velasco E, Baixauli Fernández VJ. Propuesta de sistema retributivo de SEFAC para la prestación del servicio de dispensación al Sistema Nacional de Salud. Farmacéuticos Comunitarios. 2012;4(4):146-164.
9Gastelurrutia MA, Fernández-Llimos F, Benrimoj S, Castrillon CC, Faus MJ. Barreras para la implantación de servicios cognitivos en la farmacia comunitaria española. Atención Primaria. 2007; 39(9): 465-470.
10Prats Más R, Roig Sánchez I, Baena MI, García-Delgado P, Martínez-Martínez F, Amariles P. Actuaciones profesionales realizadas en la farmacia comunitaria. Pharm Care Esp. 2012;14(5):193-201
11Palomino Moral P, Grande Gascón ML, Linares Abad M. La salud y sus determinantes sociales. Desigualdades y exclusión en la sociedad del siglo XXI. Revista Internacional de Sociología. 2014;72(1):71-91
12Repullo JR, Freire JM. Gobernabilidad del Sistema Nacional de Salud: mejorando el balance entre los beneficios y los costes de la descentralización. Informe SESPAS 2008. Gac Sanit. 2008;22(Supl.1):118-125.
13Dávila CD, González B. Crisis económica y salud. Gac Sanit. 2009;23(4):261-265.
14Peiró S, Artells Herrero JJ. Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema Nacional de Salud. Gac Sanit. 2011;25:95-105.
15Martín Martín JJ, López del Amo González MP. La sostenibilidad del Sistema Nacional de Salud en España. Ciênc. Saúde Coletiva [Internet]. 2011;16(6): 2773-2782.
16Andrés Luis V, Repullo JR. Ética y responsabilidad en la gestión de recursos sanitarios. Título de experto en ética médica. Organización Médica Colegial (OMC). [Internet].
17Repullo JR, Segura A. El contexto de la Salud Pública y la ética. En: Maleficencia en los programas de prevención. Cuadernos de la Fundació Victor Grífols i Lucas, 2010;(24):10-45.