Capacitar poblaciones vulneradas abogando por la salud en positivo

Los procesos de exclusión social tienen un efecto claro para la salud de las personas y de las comunidades (1). Analizar el fenómeno de la vulnerabilidad, nos permite entender claramente hasta qué punto el entorno condiciona y se ve condicionado de forma recíproca, generando zonas urbanas o rurales físicamente deterioradas, que aglutinan situaciones que atacan a la integridad humana de forma multidimensional(2). Hay evidencias de que en toda Europa la población gitana se encuentra en una posición especialmente desfavorable, con peores resultados en salud y menor esperanza de vida(3). A esto se suma el estigma de la discriminación social y cultural. Si queremos hablar de justicia social, es necesario que nuestras sociedades fortalezcan sus sistemas de salud pública y estos se rijan por principios de equidad e inclusión. Para ello debemos de ir más allá de la posibilidad y poner facilidades para que sea efectiva(4).

El artículo publicado por Daniela E. Miranda y colaboradores(5), afronta la capacitación de población gitana en abogacía para la salud, a través de un estudio de caso en Torreblanca, Sevilla. El trabajo realizado se desmarca de otros estudios de abogacía al identificar como destinatarios de esta capacitación a miembros de la propia comunidad. A través de una Investigación Acción Participativa, trabajaron con 4 miembros de la comunidad en un proceso de recogida de evidencias sobre factores que afectan negativamente a la salud en el barrio. El estudio evidencia de forma exitosa, no solo la pertinencia del fotovoz como método de investigación social para desarrollar acciones de abogacía basadas en el conocimiento creado por la comunidad, sino que, además, la información adicional proporcionada a través de las distintas tablas expuestas a lo largo del artículo, permite entender el recorrido reflexivo del grupo de trabajo y desarrollar lecturas complementarias desde otros puntos de vista. En este sentido, consideramos muy interesante que en la identificación y categorización de los determinantes sociales de la salud realizadas por las personas participantes se encuentren elementos transversales claros. Dos ejemplos son el desempleo y la falta de formación, que además de aparecer como categorías en sí mismas, emergen como fuentes de inseguridad, de insalubridad y de desamparo económico para dotarse de viviendas en condiciones decentes.

Consideramos que este estudio supone una oportunidad para ampliar el debate sobre dos componentes fundamentales en la planificación de proyectos participativos. Se trata de dos elementos que definen los intercambios de información posteriores y que son determinantes para el complejo proceso que les sucede y para sus resultados. Nos referimos a la elección de las personas participantes y a la orientación de la observación inicial.

Las autoras y autores del artículo nos muestran que el ámbito de estudio, el barrio de Torreblanca, es una zona heterogénea en la que convive población originaria del barrio en Torreblanca La Vieja (que se sobreentiende que no son de etnia gitana) y familias gitanas procedentes de asentamientos chabolistas realojadas en los años 60 en la zona de Torreblanca la Nueva. A través de un trabajo en red con los servicios comunitarios se optó por una participación de personas que cumplieran los criterios de identificarse como persona de etnia gitana, tener capacidad de liderazgo y poder implicarse durante un proceso de 3 meses. Puede ser de interés que nos cuestionemos el criterio étnico en la formación del grupo de participantes, por dos motivos. Por una parte, siendo el ámbito de estudio un barrio heterogéneo que comparte problemáticas comunes, este tipo de procesos podrían ser una oportunidad para generar un espacio de intercambio entre personas referentes que fuese representativo de dicha heterogeneidad, abordando discusiones sobre elementos compartidos, pero sin perder de vista las situaciones de desigualdad concretas a la que se ve expuesta la población gitana. Por otra parte, aunque los autores y autoras de este estudio exponen cómo el tamaño del grupo no afecta a la metodología, esta decisión limita la participación; de ahí que quepa preguntarse si la generación de evidencias se ve reducida y cómo la dinámica del grupo se ve afectada por su composición.

En cuanto al proceso de observación, piedra angular de todo procedimiento de Investigación-Acción Participativa, vemos en esta experiencia cómo se empieza invitando a los/as participantes a identificar los determinantes sociales que afectan a la salud de la población gitana, con el objetivo de construir de esta forma el conocimiento local. En este momento inicial del estudio se aborda la salud como un problema, caracterizando la comunidad gitana y el espacio que habita desde sus déficits o desde una postura comparativa frente a otras zonas con mejores equipamientos y mayores recursos. Para este estudio concreto, sería interesante acceder a información sobre los porcentajes de población gitana y no gitana en cada una de las zonas para poder valorar hasta qué punto el imaginario planteado (zonas gitanas, zonas no-gitanas) se ajusta a la realidad social en términos cuantitativos. Sin embargo, lo que sí podemos afirmar es que, aunque efectivamente el enfoque planteado en el estudio permite trascender la perspectiva biomédica, no se logra trascender la perspectiva patogénica, al no trabajar desde un inicio a partir de una observación e identificación de activos para la salud presentes en el barrio. Este cambio podría facilitar a los/as participantes reflexionar más allá del modelo médico hegemónico, arraigado en una economía de escasez(6).

Imagen barrio vulnerado de Alicante 2017
©ASERTOS, Arquitectura Sin Fronteras y Quatorze

Si integramos en Salud Comunitaria nuestras metodologías basándonos en el modelo sinérgico salutogénesis-activos, podemos crear un marco de intervención desde una perspectiva de salud positiva(7,8), facilitando una abogacía fundamentada en una identificación de la comunidad que tenga en cuenta, fundamentalmente, las fortalezas y oportunidades. De esta forma, podrán inspirarse respuestas de dentro hacia fuera, que tengan en cuenta lo que ya está presente, haciendo visibles alternativas comunitarias que se adelanten a las respuestas institucionales, sin dejar de reivindicarlas(9).

De cualquier forma, lo que es evidente es que estudios como el llevado a cabo por Daniela E. Miranda y su equipo colaborador (5) son muy necesarios para abordar las desigualdades sociales en salud desde el interior de las comunidades. Esto implica poner en valor la pertinencia de una abogacía para la salud y la movilización de los recursos necesarios para que sea posible.


Daniel Millor Vela
Arquitecto por la Universidad de Alicante
Codirector de la asociación Quatorze
Doctorando en Desigualdades en Salud de la Universidad de Alicante

Jorge Marcos Marcos
Antropólogo salubrista
Doctor por la Universidad de Granada
Profesor del Departamento de Psicología de la Salud de la Universidad de Alicante


Bibliografía

  1. Morais TCA, Monteiro PS. Los conceptos de vulnerabilidad humana y la integridad individual para la bioética. Rev Bioét. 2017;25(2):311-9.
  2. Alguacil Gómez J., Camacho Gutiérrez J. La vulnerabilidad urbana en España. Identificación y evolución de los barrios vulnerables. Empiria. 2013; 27: 73-94.
  3. European Union. Commission. Roma health report. LU: Publications Office; 2014. Disponible en: https://data.europa.eu/doi/10.2772/31384
  4. Sen A. ¿Por qué la equidad en salud? Rev Panam Salud Pública. 2002;11(5/6) 302-309.
  5. Miranda D.E., Gutiérrez-Martínez A., Vizarraga Trigueros E., Albar-Marín M.J. Capacitación de población gitana en abogacía para la salud: un estudio de caso en Torreblanca, Sevilla. Gac Sanit. 2020. doi:10.1016/j.gaceta.2020.09.002
  6. Russell C. Does more medicine make us sicker? Ivan Illich revisited. Gac Sanit. 2019;33(6):579-83.
  7. Cofiño R., Aviño D., Benedé C.B, et al. Promoción de la salud basada en activos: ¿cómo trabajar con esta perspectiva en intervenciones locales? Gac Sanit. 2016, 30(Suppl 1): 93-98.
  8. Pérez-Wilson P., Marcos-Marcos J., Morgan A., Eriksson M., Lindström B., Álvarez-Dardet C. ‘A synergy model of health’: an integration of salutogenesis and the health assets model. Health Promot Int. 2020. doi: 10.1093/heapro/daaa084.
  9. Russell C. From Deficit-based to Asset-based Community Driven Responses to COVID-19 (Part 1). Nurture Development; 2020 Disponible en: https://www.nurturedevelopment.org/blog/from-deficit-based-to-asset-based-community-driven-responses-to-covid-19-part-1/

Gaceta Sanitaria con la Investigación-Acción Participativa

En el próximo número de la revista, saldrá publicado un editorial sobre la investigación de acción participativa (1) escrito por una de las académicas, investigadoras y salubristas más influyentes en promoción de la salud y la equidad en salud: La Dra Fran Baum, recién condecorada por el gobierno australiano por su dedicación profesional en el ámbito de la salud pública. En 2008, en su conocido libro The New Public Health (2), ya abogaba por una acción e investigación en salud pública más unidas y un enfoque más ecléctico con la diversidad de métodos de investigación que pueden ayudarnos a pasar del buen diagnóstico y comprensión de la salud y sus determinantes a ser más participes de los cambios sociales.

Fran_baum
Dra Fran Baum, condecorada por el gobierno australiano por su dedicación en el ámbito de la salud pública

La investigación de acción participativa supone, como nos recuerda en este nuevo editorial de Gaceta Sanitaria, un compromiso por mejorar y provocar cambios en favor de la salud de la comunidad trabajando con ella. Para algunos colectivos de difícil acceso por su historia de persecución y discriminación, como la comunidad gitana en Europa y en España, o la comunidad aborigen en Australia sobre la que la Baum comparte con nosotros su dilatada experiencia, la investigación de acción participativa es quizás la única forma y la más ética de investigar y realizar intervenciones en salud.

Su diseño flexible y emergente basado en el ciclo de reflexión, planificación, intervención, observación para volver a la reflexión, planificación e intervención mejorada pone de manifiesto la influencia en este enfoque de los métodos cualitativos, como los grupos focales, y mixtos, como el concept mapping. Integrar estas metodologías en la rutina de trabajo no es, sin embargo, tan complicado como lograr la sinergia necesaria entre investigadores/as y miembros de la comunidad para lograr una efectiva participación.

Como se describe en una reciente guía de la OMS (3), existen diferentes formas y grados de participación de la comunidad en las intervenciones e investigaciones en salud. Sin embargo, si se utiliza el enfoque de la investigación de acción participativa como estrategia para reducir las desigualdades en salud, se debe diseñar un proceso totalmente abierto a que cualquier miembro de la comunidad que quiera pueda participar en todas las fases (desde el diseño hasta la evaluación de resultados) y con capacidad de influencia en los/las tomadores/as de decisiones. Se trata, sin duda, de un gran reto al que todavía nos queda mucho por acercarnos en España.

Gaceta Sanitaria pone en su agenda prioritaria este tema, aunque no es la primera vez que publica sobre experiencias de investigación de acción participativa. Entre ellas, me gustaría destacar la experiencia de trabajo que Joan Paredes y nuestra querida Concha Colomer publicaron en el artículo “Prevención del VIH/sida en el medio penitenciario: una experiencia de planificación participativa” en 2001 (4). Este artículo es, en mi opinión, un material imprescindible, para la formación en métodos de investigación e intervención de futuros salubristas. Aunque las mejores experiencias de trabajo con este enfoque no suele aparecer como artículo original de las revistas científicas, sino en otros medios más cercanos a la población y, por tanto, acorde a la filosofía de la investigación de acción participativa, como el del Blog Amigo de Gaceta Sanitaria “Salud Comunitaria” de Rafael Cofiño.

Y tú, ¿tienes alguna experiencia de investigación de acción participativa que quieras compartir?

Carmen Vives Cases. Universidad de Alicante. CIBER de Epidemiología y Salud Pública.

 

Nuestra invitada es Carmen Vives Cases, profesora de la Universidad de Alicante. Como editora asociada de Gaceta Sanitaria gestionó la editorial sobre la que se realiza este post. Su experiencia en investigación-acción participativa se relaciona con su trabajo en violencia de género y mujeres gitanas.