La Salud pública – y su versión más local; la salud comunitaria – podría contribuir de modo sustantivo al desarrollo de los cuatro aspectos que Victoria Camps [1] destaca en su estimulante texto:
En primer lugar, porque al tener como objeto la población y las comunidades, la salud pública resalta la naturaleza biológica de la especie humana que incluye necesariamente la dimensión social, una de las tres facetas de la definición de salud adoptada por la OMS. Característica que se materializa mediante la interdependencia entre las personas que integran las comunidades humanas y que viven mayoritariamente en las ciudades. Una propiedad imprescindible para desarrollar las actividades colectivas de promoción y de protección de la salud , fundamentales para la salud pública y comunitaria.
En segundo lugar, para desarrollar el derecho a la protección de la salud – y también el derecho a la promoción de la salud – de cada persona, cada una de ellas – preferiblemente todas o cuando menos una notoria mayoría – se debe comprometer en hacer viable (ahora se dice sostenible) la(s) comunidad(es) de la(s) que forma parte. Una tendencia que no se ha visto interrumpida desde el neolítico, por lo que las ciudades se han convertido en las organizaciones típicas de las sociedades humanas. Los derechos individuales de los humanos no pueden materializarse efectivamente sin un entorno social adecuado. Lo que requiere eso que ahora se llama empoderamiento – que también se puede denominar emancipación, autonomía o libertad -, ser capaces de decidir por cuenta propia y asumir las responsabilidades correspondientes, características esenciales de la promoción colectiva de la salud comunitaria.
En cuanto al tercer aspecto, la cohesión social imprescindible para la supervivencia de las sociedades humanas – incluidas las ciudades – se debilita por las inequidades, ya sean sociales, de género, de edad u otras, por lo que la equidad debería constituir uno de los ejes de la ciudad de los cuidados. Recordemos que la equidad es uno de los propósitos principales de la promoción colectiva de la salud comunitaria. Particular interés tiene la equidad de género – que requiere prevenir las discriminaciones y las desigualdades injustas en razón del sexo y del género – en el ámbito de la salud, puesto que en muchas culturas humanas contemporáneas – particularmente las heteropatriarcales – las actividades de cuidado de los demás se supone – y se fomenta – que corren a cargo de las mujeres.
La cuarta y última de las aportaciones de Camps remite a la necesidad de cuidarse y sobre todo de tener cuidado, de los otros y particularmente del entorno urbano, lo cual es necesario para mantener la cohesión social y para desarrollar, además, actitudes y conductas que incrementen los valores de la convivencia, la equidad, el civismo y la política. Civismo viene de civis que significa ciudad, como política del griego polis, ciudad, comunidad.
Cuidar es palabra polisémica. Es un verbo transitivo que significa «poner diligencia, atención y solicitud en la ejecución de algo», o «asistir, guardar o conservar»; pero también es un verbo intransitivo cuando se emplea por ejemplo al decir «cuidar de los niños». Sin olvidar sus usos pronominales como «Mirar por la propia salud, darse buena vida» o «Vivir con advertencia respecto de algo» [2]. Hasta la edad media, sin embargo, significaba pensar ya que deriva del latín cogitare. Luego pasó a expresar «prestar atención» y de ahí a «asistir (a alguien )», o «poner solicitud (en algo)» [3].
El cuidado se puede entender pues como la cualidad de la interdependencia entre las personas, imprescindible para que sean viables los grupos humanos más simples; las bandas y los clanes prehistóricos por ejemplo. Una actitud colaborativa seguramente innata en las especies de animales sociales, desde los insectos a los primates. Así pues, resulta verosímil suponer que en las bandas prehistóricas de las distintas especies del género Homo, la percepción que de la propia identidad tuviera cada componente fuera más la del clan que la personal. Identidad que no se contrapone a la individual en las especies biológicas en las cuales la diversidad de sus componentes puede enriquecer el conjunto. Siempre que existan posibilidades, modos y procedimientos que no solo permitan, sino que también fomenten la colaboración.
Mantener viable el grupo requiere, por un lado procedimientos eficientes de comunicación, como por ejemplo el lenguaje – que además funciona como un atributo diferenciador que permite reconocer a los propios y distinguirlos de los extraños – y, por otro, usos y costumbres que no solo no obstaculicen, sino que promuevan la cohesión social.
Cuando a partir del Neolítico comienza la urbanización, los requerimientos para que las primeras ciudades se mantengan viables durante suficiente tiempo, adquieren mayor complejidad. En primer lugar, desde una perspectiva del entorno, el medio en el que se ubican, lo que comporta garantizar el abastecimiento de agua potable; el almacenamiento y conservación de alimentos; la evacuación de residuos; la policía sanitaria mortuoria; etc. Un salto cualitativo respecto de las conductas y hábitos higiénicos de los cazadores-recolectores que comporta el desarrollo de los primeros programas de saneamiento, antecedentes de la protección colectiva de la salud comunitaria; actividad independiente de la clínica que seguramente había empezado a desarrollarse mucho antes [4].
Además de la protección de la salud el urbanismo también promueve espacios e instalaciones para el ocio y el placer, precedentes a su vez de la promoción colectiva de la salud comunitaria, entendida ésta como una característica relacionada con el confort y el bienestar. Promoción y protección colectivas de la salud comunitaria que son dos de las funciones fundamentales de la salud pública contemporánea.
En segundo lugar, también se hacen más complejas las relaciones de interdependencia imprescindibles para la subsistencia. Y se formalizan las costumbres y las conductas más provechosas (ethos y mores en griego y en latín respectivamente) más valiosas para mantener la mínima cohesión social imprescindible [5].
Pero, a diferencia de la prehistoria, en la actualidad las funciones de la salud pública incluyen también la prevención de enfermedades determinadas. Funciones que no se limitan, sin embargo, al ámbito sanitario, cuya perspectiva hegemónica sigue siendo patogénica: reconocer las enfermedades y sus causas para poder evitarlas en su caso, curar a los afectados cuando sea posible y aliviar siempre el sufrimiento de los pacientes. Porque, muchos de los factores determinantes de la salud son otros que los estrictamente sanitarios: la educación; el trabajo; la vivienda; el urbanismo; la cohesión social; etc. La salud pública como institución social desborda ampliamente el ámbito de la sanidad lo que justifica el fomento de políticas públicas saludables o en otras palabras la salud en todas las políticas. Que también podría expresarse como cuidar a la polis.
De acuerdo con Wilkinson y Marmot [6] las comunidades humanas menos cohesionadas socialmente, más desiguales, son las que presentan peores resultados en salud. Incluso las personas más favorecidas disfrutan de mejor salud en las sociedades más equitativas. Tener amistades alarga y mejora la calidad de vida. Una calidad de vida que no depende exclusiva ni principalmente de los recursos materiales y económicos, y que acostumbramos a identificar como bienestar o felicidad, que, lenguas quechuas de los Andes se denominan sumak kawsay [7].
Recordemos que Aristóteles en su Ethica Nicomaca se refiere a la felicidad como «Aquello que, a diferencia del honor, la riqueza y el placer, que se buscan deseando precisamente la felicidad, preferimos por sí misma y jamás por otra cosa». El bien autosuficiente es aquel que por sí solo torna amable la vida, y tal bien es la felicidad.
Ya que los determinantes de la salud exceden en gran medida al ámbito sanitario, la idea de “salud en todas las políticas” forma ya parte de los fundamentos de la salud pública y comunitaria [8]. Pero, entonces, ¿hasta dónde y cómo han de actuar los servicios sanitarios incluidos los de la salud pública? A veces la intervención de los servicios sanitarios y de salud pública, incluso cuando sus propósitos explícitos son la promoción y la protección de la salud, genera efectos contraproducentes.
Este post (junto con su segunda parte) es la contribución que, desde el ámbito de la salud pública, se aporta a la iniciativa de la Fundación Mémora de promover la ciudad de los cuidados. Una empresa que agrupa los planteamientos desde las diversas perspectivas implicadas en su desarrollo. Entre otras actividades, promueve distintos webinars en los que se exponen tales consideraciones. El dedicado a la Salud Pública se celebrará precisamente el próximo 26 de enero y se puede acceder mediante inscripción.
Autores:
Jara Cubillo, Beatriz González López Valcárcel, Sebastià March, Soledad Márquez, Bernabé Robles y Andreu Segura (coordinador)
Referencias
[1] Camps V. Sociedades cuidadoras. Jornada de Ciudades que cuidan. Madrid: Fundación Mémora, 2019 (06/11/2019) 7 páginas.
[2] Diccionario de la RAE. Accesible en https://www.rae.es/drae2001/cuidado
[3] Corominas J. Breve diccionario etimológico del castellano.
[4] Repullo JR, Segura A. Salud Pública y sostenibilidad de los sistemas públicos de salud. Rev Esp Salud Pública 2006; 80: 475-482
[5] Segura A. Ética en, de y para la Salud Pública. Post del Comité Editorial de Gaceta Sanitaria. 15 de agosto de 2019.
[6] Wilkinson R, Marmot M, (eds). Social determinants of health . The solids facts. WHO Europe: Denmark, 2003.
[7] Houtart F. El concepto de sumak kawsai y su correspondencia con el bien común de la humanidad. América Latina en movimiento.
[8] Ståhl T, Wismar M, Ollila E, Lahtinen E & Leppo K (Eds.). Health in all policies. Prospects and potentials. Hèlsinki: Ministry of Social Affairs and Health, 2006.