POR UN MODELO DE FINANCIACION SANITARIA MAS EQUITATIVO Y SOLVENTE

Si bien en España las Comunidades Autónomas no son idénticas entre sí en términos de población y estructura demográfica, dispersión, renta, etc. nos encontramos ahora tras la publicación del Informe del Comité de Expertos1 hace unas semanas ante un nuevo proceso de reforma del sistema de financiación autonómica en donde lógicamente está incluida también la relativa a uno de los bienes preferentes básicos del Estado de Bienestar: la sanidad.

Vaya por delante que si a las autonomías les preocupa cómo puede afectar a la próxima negociación el importe que vayan a destinar a sanidad deberíamos empezar analizando los niveles de gasto en esta partida y los factores determinantes del mismo no confundiendo objetivos con herramientas2-6. Ante este nuevo horizonte no parece que la inyección de nuevos recursos financieros por parte del Estado vaya a ser demasiado importante siendo entonces preciso introducir en el debate la consideración tanto de los costes diferenciales como del “envejecimiento del envejecimiento” de nuestra población, lo que lleva de nuevo a la necesidad de abrir un espacio fiscal (fiscal room) específico para garantizar una sanidad pública cohesionada en todo el territorio nacional tras un período de crisis económica como hemos estado viviendo7-15.

Y es que aunque no se han cuantificado con exactitud los resultados que proporcionaría el sistema planteado en el Informe del Comité de Expertos para la revisión del modelo financiación autonómica (pues dependerán de la cantidad de recursos adicionales que se aportasen al modelo en su año base) resulta evidente que cuanto mayor sea dicha aportación inicial, menos serían las autonomías perdedoras en términos absolutos. No obstante, también en este punto los resultados puede variar dependiendo de si al final se mantendrá o no la cláusula de garantía del statu quo (que nadie pierda financiación respecto al modelo actual) en el nuevo sistema tras el acuerdo político.

En el campo de los indicadores de necesidades, los expertos han sugerido mejoras, pero sin llegar a concretarlas. Así, por ejemplo, queda en el campo de juego de los políticos pero no de los técnicos el decidir qué ponderación dar a los diferentes tramos de edad para la financiación de la sanidad. El asunto es complicado pero es necesario aquí mejorar el reparto actual de recursos a fin de cuantificar más adecuadamente las necesidades de gasto que en casos como la sanidad es muy dispar entre regiones como muestra la Figura 1.

 

Y es que en estos años siguen existiendo fuertes diferencias (de más de 500 euros en media) entre regiones (siendo Navarra, País Vasco y Asturias las autonomías con mayor gasto sanitario por persona del país al superar en 2017 los 1600 euros por persona y Andalucía la de menor cuantía al superar sólo ligeramente los 1100 euros por persona) asociadas a unos mayores recursos destinados a sanidad tras un período de fuertes recortes en la sanidad pública.

Asimismo, las diferencias entre las regiones españolas en gasto sanitario se han venido incrementando en gran parte tanto a sus distintas estructuras socio demográficas como a su mix de cobertura público-privada. Es decir, sigue siendo de relevancia analizar para algunas regiones si se produce o no una infrafinanciación del sistema público de salud acompañada de un aumento de  privatizaciones de servicios y deuda pública. Todo eso muestra una preocupante infrafinanciación en algunas comunidades para afrontar con mejores garantías la prestación sanitaria con igualdad de acceso. Igualmente, el esfuerzo fiscal que cada región realiza en sanidad es muy dispar, lo que conduce a pensar si la próxima reforma del sistema de financiación autonómica lo resolverá pues ciertos resultados podrían venir finalmente condicionados por motivos y criterios negociados fundamentalmente por “políticos” y no técnicos.

En resumen, para conseguir una financiación sanitaria más equitativa y solvente resultará clave llegar a un mejor conocimiento acerca de cómo deberían repartirse los diferentes fondos del sistema (que básicamente pivotan actualmente sobre la población y su estructura etaria además de otras variables de ajuste) pues la variable a seguir es la financiación per cápita ajustada. Igualmente, la corresponsabilidad fiscal debería poder avanzar más en el modo de financiar nuestra sanidad pues quizás asistamos a mayores cesiones estatales a las autonomías en el IRPF además de en otros impuestos. En cambio, si se sigue pivotando parte de la financiación en imposición indirecta y copagos injustos se acabaría perpetuando un sistema fiscal regresivo en dónde sigue echándose de menos una mayor persecución del fraude fiscal y una auténtica fiscalidad “verde” a fin de obtener nuevas fuentes de ingresos.

Por ello, la corresponsabilidad fiscal a las autonomías sería el antídoto ante restricciones presupuestarias excesivamente blandas que por parte del Estado no han facilitado excesivamente que sean dichas autonomías las que consigan gran parte de sus recursos fiscales de modo propio en su territorio más allá de transferencias de solidaridad interregionales y nivelación total o parcial. Es imperioso reformar el sudoku de la financiación autonómica y sanitaria pero también dotarla de mejores instrumentos fiscales y un mayor margen de endeudamiento a fin de evitar nuevos recortes especialmente en aquellas Comunidades que siguen padeciendo graves problemas de insuficiencia financiera.

@davidcantarero

Referencias:

  1. Informe de la Comisión de Expertos para la Revisión del Modelo de Financiación Autonómica. Disponible en:

(http://www.minhafp.gob.es/Documentacion/Publico/CDI/Sist%20Financiacion%20y%20Deuda/InformaciónCCAA/Informe_final_Comisión_Reforma_SFA.pdf)

  1. Asociación de Economía de la Salud. (2013). Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona. Disponible en: http://www.aes.es/
  2. Blázquez, C., Cantarero. D. & Pascual, M. (2014). Experiencia comparada europea y el reto de la descentralización sanitaria. Estudios de Economía Aplicada, 32(2), 841-860.
  3. Borrell, C., Peiró, R., Ramón, N., Pasarín, M. I., Colomer, C., Zafra, E. & Álvarez-Dardet, C. (2005). Desigualdades socioeconómicas y planes de salud en las comunidades autónomas del Estado español. Gaceta Sanitaria, 19(4), 277-285.
  4. Cabases-Hita, J.M. (2010). La financiación del gasto sanitario en España. Valoración del sistema de financiación, medida de la necesidad relativa y equidad. Fundación BBVA; 2010. Informe Economía y Sociedad.
  5. Cantarero, D. & Lago-Peñas, S. (2012). Decomposing the determinants of health care expenditure: the case of Spain. The European Journal of Health Economics, 13(1), 19-27.
  6. Labeaga, J. M. & Ramiro, A. (2013). Rendición de cuentas con transparencia en el sector público: ¿otra vez lo que el viento se llevó? Revista de Evaluación de Programas y Políticas Públicas, 1, 133-168.
  7. Lago-Peñas, S., Cantarero-Prieto, D. & Blázquez-Fernández, C. (2013). On the relationship between GDP and health care expenditure: a new look. Economic Modelling, 32, 124-129.
  8. López-Casasnovass, G. & López-Valcárcel, B.G. (2015). El sistema sanitario en España, entre lo que no acaba de morir y lo que no termina de nacer. Papeles de Economía Española, 147, 190-211.
  9. Oliva, J., Ruiz-Giménez, J.L. & Segura, J. (2014). Qué hacemos contra recortes y privatizaciones por un modelo universal y equitativo de la sanidad pública. Madrid: Akal.
  10. Pérez, F. (dir.), Cucarella, V. & Hernández, L. (2015). Servicios públicos, diferencias territoriales e igualación de oportunidades. Fundación BBVA, Madrid, p.248.
  11. Repullo, J.R. (2007). Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? Presupuesto y Gasto Público, 49, 47-66.
  12. SESPAS. (2014). Crisis económica y salud. Informe SESPAS 2014. Gaceta Sanitaria, 28(S1), 1-146.
  13. Zunzunegui, M.V., Belanger, E., Benmarhnia, T., Gobbo, M., Otero, A., Béland, F., Zunzunegui, F., Ribera-Casado, J.M. (2017). Financial fraud and health: the case of Spain. Gaceta Sanitaria, 31, 313-319.
  14. Bacigalupe, A., Martín, U., Fonta, .R, González-R´bagoa, Y., Bergatiños, N. (2016). Austerity and healthcare privatization in times of crisis; are there any differences among autonomous communities?. Gaceta Sanitaria, 30, 47-51.

Tags: financiación autonómica; financiación sanitaria; equidad; corresponsabilidad fiscal

DAVID CANTARERO PRIETO. PROFESOR TITULAR DE UNIVERSIDAD Y EDITOR ASOCIADO DE GACETA SANITARIA

Salutogénesis, sentido de coherencia y capacidad de autocuidado como estrategias para mejorar la satisfacción de la ciudadanía con el sistema sanitario

El reciente estudio “Relevancia del contexto socioeconómico y sanitario en la satisfacción del paciente” (1) concluye que una serie de factores influyen en la percepción y satisfacción de los pacientes con el sistema sanitario. Entre otros, determina que algunos factores individuales (sexo, edad, región…) pero también otros de tipo ‘macro’ (tasa de población sin estudios, desempleo, alto ratio de centros sanitarios/habitantes…) influyen en la satisfacción de la ciudadanía con su sistema de salud.

Los resultados de este estudio nos animan a reflexionar sobre contextos ciertamente conocidos: algunos determinantes que influyen en la salud tanto de forma individual (1) como colectiva (2) son comunes, al mismo tiempo, como determinantes de la percepción que tiene la ciudadanía de su sistema.

Probablemente, una de las claves que pueda dirigir la estrategia para mejorar la satisfacción la ciudadanía con el sistema es la siguiente: trabajar para integrar al individuo y que forme (y se sienta) parte estable e indisociable de su sistema sanitario. En ese sentido, consideramos que un sistema basado en exceso aún en el modelo del déficit no facilita dicha integración; como alternativa, proponemos que incorporar un enfoque basado en el modelo salutogénico y la capacidad de autocuidado mejoraría sensiblemente tanto la causa antecedente (el individuo como receptor pasivo y demandante circunstancial de atención y cuidados) (3), como el resultado que nos ocupa, la percepción y satisfacción con el sistema sanitario.

La salutogénesis se centra en identificar y potenciar aquellos recursos y factores que a nivel individual y comunitario “generan” salud mediante el desarrollo del sentido de coherencia, y éste se define como “la orientación global que expresa el grado en el que una persona tiene el sentimiento de confianza de que los estímulos provenientes de su propio interior como del entorno externo son predecibles y explicables, disponiendo de recursos al alcance de las demandas que plantean los estímulos; demandas que a su vez, son dignas de inversión de esfuerzo, tiempo y compromiso” (4).

Y siendo la capacidad de autocuidado aquella que permite ejercer operaciones de autocuidado estimativas, transicionales y productivas y que se desarrolla a lo largo de la vida mediante procesos de aprendizaje implícitos y explícitos, el desarrollo de un conjunto de habilidades, el uso controlado de energía y la adquisición de conocimiento (5).

El sistema sanitario salutogénico y promotor de autocuidados que proponemos influirá en la percepción de la ciudadanía, ya que los elementos que determinaban el estudio son altamente coincidentes con los que determinan a su vez un alto sentido de coherencia individual y una buena capacidad de autocuidado: nivel de estudios, ratios, desempleo, pobreza, sexo, edad… (6), lo que indica que tan importante es actuar sobre ellos desde niveles político-administrativos, como desde los entornos y desde niveles de intervención individuales que exploren y desarrollen la auto-eficacia (7).

Siendo relevante aumentar la capacidad de autocuidado y el sentido de coherencia de la población, también lo es aumentarlo en los profesionales de las ciencias de la salud, dado que tener un elevado sentido de coherencia les convierte en personas generadoras de salud, más implicadas en el cuidado de los demás, transformándose en referentes en salud para pacientes y ciudadanía. Pero además, un alto sentido de coherencia hace que ejercer cada profesión sanitaria reporte un alto nivel de bienestar, convirtiéndose en un activo para la salud personal; en ese aspecto, son diversos los estudios que confirman que los profesionales con un alto sentido de coherencia y con una construcción salutogénica desarrollada obtienen bienestar cuidando a los demás, y además presentan un buen funcionamiento socio-laboral (8, 9, 10, 11, 12). Ese sentido de coherencia debería alcanzar a cualquier profesional sanitario, no siendo exclusivo de ninguna profesión en concreto; y proponemos hacerlo extensivo también a otros agentes claves en salud “ajenos” al sistema en un modelo basado en el déficit (referentes comunitarios, profesorado, participantes de asociaciones, voluntariado…), pero que son y deberían sentirse parte de él y ejercer como tales (13).

Una estrategia adecuada para mejorar el sentido de coherencia y la capacidad de autocuidado pasa por integrar paulatinamente a la población como agente y parte activa del sistema de salud. Esa participación ciudadana como eje del empoderamiento en salud hacia la búsqueda de patrones constructivos de vida (14), ese protagonismo de la población en la toma de decisiones tanto individuales como colectivas, es inevitable si lo que pretendemos es cambiar el enfoque del sistema sanitario, aumentar el nivel de salud, mejorando su satisfacción; sentirse parte del sistema tiene unos determinantes, y modificarlos en la medida de lo posible pasará por aumentar dicho protagonismo y por redirigir el interés del usuario hacia factores sociales y la salud local/comunitaria.

Porque tener ciudadanos más formados, más informados, más coherentes, con una mayor capacidad de autocuidado y autonomía para autogestión y la toma de decisiones, más activos y participativos, es no solo muy importante; es una de las claves para que estén más satisfechos con el sistema sanitario, porque es “su” sistema.

 

Vicente Gea-Caballero 1, Natura Colomer-Pérez 2, Joan Paredes-Carbonell 3

1 Escuela Enfermería La Fe, centro adscrito Universitat de València (Valencia). IIS La Fe, @GREIACC (Valencia).

2 Facultat d’Infermeria i Podologia, Universitat de València (València).

3 Direcció General de Salut Pública (Conselleria de Sanitat Universal i Salud Pública, Comunitat Valenciana). Profesor Master de Salud Pública, Universitat de València (València).

El uso inadecuado de los medicamentos

El artículo que hemos elegido (Rivas-Cobas et al 2017) encuentra que al menos 8 de cada 10 personas mayores de 75 años hospitalizadas en servicios de Medicina Interna de hospitales de dos comunidades autónomas habían sido tratadas farmacológicamente de forma inadecuada. En el caso de los pacientes pluripatológicos la cifra subía a 9 de cada 10. Una de las maneras de tratar inadecuadamente es la sobremedicación, cuyas manifestaciones más frecuentes eran la toma de benzodiacepinas de vida media corta con antecedentes de caídas o propensión a caerse y de antidepresivos tricíclicos o calcioantagonistas en presencia de estreñimiento crónico. Pero era aún más frecuente la otra forma, la inframedicación, especialmente la no administración de IECAs en pacientes con insuficiencia cardiaca, de anticoagulantes en casos de fibrilación auricular o de broncodilatadores de acción corta en pacientes con EPOC. La inframedicación no estaba reñida con unas proporciones de pacientes expuestos a la polifarmacia -“prescripción continuada (más de 3 meses) de cinco o más fármacos”- similares a las de expuestos a tratamientos inadecuados. Este artículo pone de manifiesto la extensión de un problema cuyas consecuencias son en parte desconocidas, aunque se adivinan graves. Una alta mortalidad puede ser una de ellas.

El uso inadecuado de medicamentos se incluye dentro de la iatrogenia. No parece muy aventurado decir que los certificados médicos rara vez, por no decir nunca, incluyen la iatrogenia como una de las causas de muerte. Además, como para establecer las causas de mortalidad se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), que no fue concebida para estudiar problemas como la iatrogenia, no se puede conocer con certeza la magnitud de su impacto en la mortalidad. Un artículo de hace un año revisa los datos publicados y señala que los errores médicos pueden constituir la tercera causa de muerte en los Estados Unidos (Makary 2016). Los autores elevan las muertes anuales por errores médicos a más de 250.000 al año, y eso sin tener en cuenta los errores que se pueden producir fuera de los hospitales. Es muy posible que un porcentaje no despreciable de ellas se deba a un uso no racional de los medicamentos, en función de la gravedad de las circunstancias y patologías con las que se relaciona, según leemos en el artículo de Rivas-Cobas.
Otro reciente estudio (Jamsen et al 2016) ha puesto de manifiesto la relación de la
polifarmacia con la mortalidad (aumento del riesgo de muerte de 22% por cada medicina más que se consume –IC95% 1,06; 1,41)) y con la progresión a prefragilidad. El consumo de anticolinérgicos y fármacos sedantes, además de aumentar la mortalidad, aumenta también la progresión de un estado robusto a prefrágil. Todo ello después de ajustar por variables de importancia clínica. Más recientemente aún, Saum et al en 2017 han confirmado la asociación de la polifarmacia con la aparición de fragilidad a los 3 años en individuos de 50 a 75 años.
Estos hallazgos tienen su trascendencia porque está bien descrita la implicación de la fragilidad en efectos adversos que experimentan las personas mayores como discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte.
En cuanto a las soluciones al problema, desde el punto de vista de la práctica clínica personal una buena guía con ejemplos sobre cómo manejar los tratamientos en los pacientes mayores complejos es la de Steinman y Hanlon (2010). Hay que evitar sobre todo lo que se denomina la “cascada de prescripción”, por la que la aparición de un signo o síntoma por efecto secundario de una medicación se atribuye a una nueva dolencia para la que se pauta un fármaco que, a su vez, puede producir efectos secundarios (Rochon y Gurwitz 1997). Una forma de evitarlo es pensar que “cualquier síntoma en un paciente mayor es un efecto secundario farmacológico hasta que se demuestre lo contrario.”
Las intervenciones por parte de profesionales farmacéuticos para mejorar la adecuación de las prescripciones han producido algunos efectos, aunque su relevancia clínica no está clara (Patterson et al 2012). Más desde un enfoque del problema de salud pública, la OMS propone 12 intervenciones clave para promover un uso más racional de los medicamentos:
1) Establecimiento de un estamento nacional multidisciplinar para coordinar la políticas de uso de medicamentos
2) Uso de guías clínicas.
3) Desarrollo y uso de listas nacionales de medicinas esenciales.
4) Establecimiento de comités de fármacos y terapia en los distritos de salud y hospitales.
5) Inclusión de formación en farmacoterapia basada en problemas en los currícula de pregrado.
6) Formación continuada de postgrado como un requisito para seguir ejerciendo.
7) Supervisión, auditoria y retroalimentación.
8) Uso de información independiente sobre medicamentos.
9) Educación de la población sobre medicamentos.
10) Evitación de incentivos económicos perversos.
11) Uso y cumplimiento de una regulación apropiada.
12) Un gasto gubernamental suficiente para asegurar la disponibilidad de medicamentos y personal.

Algunas de estas recomendaciones ya se contemplan en nuestro país, pero proponemos a los lectores como ejercicio que señalen en cuáles de estos puntos aún podrían introducirse mejoras significativas y cuáles deberían ser más explicitas sobre cuál es la población sobre la que se interviene: políticos, proveedores farmacéuticos, médicos o pacientes.

  • Jamsen KM, Bell JS, Hilmer SN, Kirkpatrick CMJ, Ilomäki J, Le Couteur D et al. Effects of changes in number of medications and Drug Burden Index exposure on transitions between frailty states and death: The Concord Health and Ageing in Men Project Cohort Study. J Am Geriatr Soc 64:89–95, 2016.
  • Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139 (Published 3 May 2016).
  • Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD008165.
  • Rivas-Cobas PC, Ramírez-Duque N, Gómez Hernández M, García J, Agustí A, Vidal X, Formiga F, López-Sotof A, Torres OH, San-José A, en representación de los investigadores del Proyecto Estudio sobre el Uso Inadecuado de Medicamentos en Pacientes de Edad Avanzada (Proyecto PUMEA). Características del uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Gac Sanit. 2017;31(4):327–331
  • Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096
  • Saum KU, Schottker B, Meid AD, Holleczek B, Haefeli WE, Hauer K, Brenner H. Is polypharmacy associated with frailty in older people? Results from the ESTHER Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2017;65(2):e27-e32
  • Steinman MA. Hanlon JTH. Managing medications in clinically complex elders. “There’s got to be a happy medium”. JAMA. 2010;304(14):1592-1601

Autor: Angel Rodríguez Laso. Epidemiólogo, médico de familia e investigador en envejecimiento, reflexiona sobre el fenómeno y las medidas para evitar la utilización inadecuada de medicamentos en personas mayores.
Afiliación: Fundación de Investigación Biomédica del Hospital Universitario de Getafe.

Equidad en salud para las personas LGBTI desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos

Reflexiones a partir del artículo “Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España”1.

A lo largo de los últimos años, la perspectiva de despatologización y Derechos Humanos ha adquirido una creciente relevancia. Un activismo internacional por la despatologización trans demanda, entre otras reivindicaciones, la retirada de la clasificación diagnóstica de los procesos de transición entre los géneros como trastorno mental de los manuales diagnósticos, el acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta y de la más alta calidad accesible, el cambio del modelo de atención, desde un modelo de evaluación hacia un enfoque de asesoramiento y decisión informada, el reconocimiento legal de género sin requisitos médicos, así como la despatologización de la diversidad de género en la infancia2-4. Paralelamente, a lo largo de los últimos años ha surgido un activismo internacional intersex que reivindica el cese de las cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex, entre otras demandas5,6. Desde perspectivas teóricas trans e intersex2-6, se analizan críticamente las vulneraciones de Derechos Humanos cometidas contra personas trans e intersex en diferentes contextos, incluyendo el ámbito clínico.

Desde una perspectiva teórico-activista de despatologización y Derechos Humanos, coincido con el análisis de situación y las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli, et al.1. La discriminación y violencia institucional ejercida contra personas LGBT en el ámbito clínico a menudo sigue impidiendo un acceso equitativo a los servicios de salud, y la falta de información y formación sobre la temática puede dificultar la atención a necesidades específicas relacionadas con experiencias de discriminación, exclusión social y violencia homo y transfóbica. Desde esta posición de apoyo, me gustaría profundizar en algunos aspectos.

Respecto a la equidad en salud de las personas trans, cabe señalar la importancia de no considerar solo la posibilidad de acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta, sino también el respeto del derecho a su autonomía y capacidad de decisión en el proceso de atención. El modelo de atención vigente en las UTIG, ‘Unidades de Trastorno de Identidad de Género’ / ‘Unidades de Transexualidad e Identidad de Género’ existentes en diferentes Comunidades Autónomas seguía hasta hace poco un modelo de evaluación psiquiátrico-psicológico en el acceso a los tratamientos hormonales y quirúrgicos7. Este modelo de atención ha sido criticado de forma reiterada desde el activismo por la despatologización trans2-4, por limitar el derecho a la decisión sobre el propio cuerpo y por la observación de sesgos binarios y heteronormativos en sus criterios. En enero de 2017, la Junta de Andalucía publicó los Procesos Asistenciales Integrados Atención sanitaria a personas trans (adultas8 / en la infancia y adolescencia9), en los que se establece un nuevo modelo de atención, basado en la recomendación de no aplicar diagnósticos de enfermedad relacionados con la transexualidad y no seguir un proceso de evaluación. Además, con el objetivo de acercar la atención al lugar de residencia de las personas trans, en vez de una única UTIG se crearon ocho Unidades de Atención a Personas Trans (UAPT) en Andalucía. En Catalunya, en diciembre de 2016 se anunció el cambio del modelo de atención sanitaria trans-específica, proponiendo un proceso de decisiones compartidas centrado en los principios de autodeterminación y autonomía, sin requerir la acreditación por un diagnóstico10. En otras Comunidades Autónomas, la aprobación de leyes de no discriminación por motivo de identidad de género abre la oportunidad de iniciar cambios similares en el modelo de atención sanitaria a personas trans.

Respecto a la diversidad de género en la infancia, desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos se señala la relevancia de evitar una medicalización y patologización del proceso de transición entre los géneros, acompañar a l*s niñ*s y su familias, facilitar espacios para una libre exploración de expresiones e identidades de género, incluyendo opciones no binarias, así como ofrecer ayuda y apoyo psicológico ante experiencias de discriminación o violencia transfóbica, en estrecha colaboración con el ámbito educativo11-13.

En la atención sanitaria general, y específicamente en el ámbito de Salud Mental, se puede resaltar la importancia de fomentar no solo la equidad en el acceso, sino de garantizar el respeto a la diversidad de expresiones e identidades de género a través de una atención no discriminatoria y no patologizante.

El artículo de Gil-Borrelli, et al.6 hace referencia a las personas LGBT, resaltando la situación de especial vulnerabilidad social de las personas trans. Desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, me parece importante añadir otro grupo expuesto a situaciones de discriminación, violencia institucional y vulneraciones de Derechos Humanos, las personas intersex4,5. Como muestra informes recientes de Amnistía Internacional14, FRA, Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea15 y otras instituciones16, en diferentes regiones del mundo, incluyendo el contexto español, recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex siguen sufriendo frecuentes cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ no clínicamente necesarias. A lo largo de los últimos años, organismos internacionales de Derechos Humanos han incluido la demanda de un cese de las prácticas de mutilación genital en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex en sus recomendaciones5. En el Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act aprobado en 2015 en Malta17, se establece la ilegalidad de intervenciones quirúrgicas en las características sexuales de menores de edad que pueden ser postergadas hasta que la persona sea capaz de dar un consentimiento informado, seguida por su prohibición en la Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid18. Aún queda pendiente una evaluación del grado de implementación de ambas regulaciones.

Las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli1 incluyen el fomento de la investigación sobre la salud de las personas LGBT. Las personas LGBTI han sido y siguen siendo expuestas a una mirada patologizante desde la investigación clínica que contribuye a la desvaloración de su experiencia, la conceptualización y clasificación de la diversidad como enfermedad, trastorno o anomalía y la exposición a dinámicas discriminatorias en la práctica clínica. En 2016, tuve la oportunidad de participar en la elaboración de principios éticos para EPATH, European Professional Association for Transgender Health19, creados con el objetivo de fomentar la conciencia sobre la importancia de usar terminologías y enfoques clínicos no patologizantes en los eventos académicos de la asociación.

 Desde el reconocimiento de la potencial contribución de la investigación a la equidad en salud, me parece especialmente importante que se trate de una investigación basada en el respeto de los Derechos Humanos de las personas LGBTI y realizada desde y con su participación activa.

A modo de resumen, me gustaría resaltar la importancia de una equidad en salud para toda la población, teniendo en cuenta las necesidades no solo de las personas LGBT, sino también de las personas intersex, así como la relevancia de que la atención sanitaria e investigación relacionadas estén basadas en una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, evitando dinámicas de discriminación, patologización y medicalización de la diversidad sexual, corporal y de género.

Referencias

1 Gil-Borrelli CC, Velasco C, Iniesta C, de Beltrán P, Curto J, Latasa P. Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España. Gac Sanit 2017;31(3):175-177.

2 Suess Schwend A. “Transitar por los géneros es un derecho”: Recorridos por la perspectiva de despatologización. Granada: Universidad de Granada, 2016 [PhD thesis]. http://hdl.handle.net/10481/42255.

3 Suess A, Espineira K, Crego Walters P. Depathologization. TSQ, Transgender Studies Quarterly 2014;1(1-2):73-77. doi:10.1215/23289252-2399650.

4 Missé M, Coll-Planas G (eds.). El género desordenado: Críticas en torno a la patologización de la transexualidad. Barcelona, Madrid: Egales, 2010.

5 Cabral M (ed). Interdicciones: Escrituras de la intersexualidad en castellano. Córdoba, Argentina: Anarrés Editorial, 2009.

6 Carpenter M. The human rights of intersex people: addressing harmful practices and rhetoric of change. Reproductive Health Matters 2016;24/47):74-84. doi: 10.1016/ j.rhm.2016.06.003

7 Bergero Miguel T, Cano Oncala G, Giraldo Ansio F, Esteva de Antonio I, Ortega Aguilar MV, Gómez Banovio M, Gornemann Schaffer I. La transexualidad: asistencia multidisciplinaria en el Sistema Público de Salud. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2004;89:9-20.

8 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales adultas. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_adultos/trans_adultos.pdf

9 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales en la infancia y adolescencia. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_infancia_adolescencia/trans_infancia_adolescencia.pdf

10 Generalitat de Catalunya. Atención a la salud de las personas trans, 24/10/2016. http://web.gencat.cat/es/actualitat/detall/Atencio-a-la-salut-de-les-persones-trans

11 Pyne J. Gender independent kids: A paradigm shift in approaches to gender non-conforming children. The Canadian Journal of Human Sexuality 23;1:1-8. DOI: 10.3138/cjhs.23.1.CO1

12 Cabral M, Suess A, Ehrt J, Seehole TJ, Wong J. Removal of gender incongruence of childhood diagnostic category: a human rights perspective. The Lancet Psychiatry 2016;3(5):405-406.

13 Suess Schwend A. Gender Diversity in Childhood: A Human Right. Arch Sex Behav 2017. doi: 10.1007/s10508-017-0938-0. [Epub ahead of print]

14 Amnesty International. First, do no harm. Ensuring the rights of children with variations of sex characteristics in Denmark and Germany. London: Amnesty International, 2017. https://www.amnesty.org/download/Documents/EUR0160862017ENGLISH.PDF

15 FRA, European Union Agency for Fundamental Rights. The fundamental rights situation of intersex people. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2015. http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2015-focus-04-intersex.pdf

16 Jones T, Hart B, Carpenter M, Ansara G, Leonard W, Lucke J. Intersex: Stories and Statistics from Australia. Cambridge, UK: Open Book Publishers, 2016. http://oii.org.au/wp-content/uploads/key/Intersex-Stories-Statistics-Australia.pdf

17  Government of Malta. Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act, 14th April 2015. http://justiceservices.gov.mt/DownloadDocument.aspx?app=lom&itemid=12312&l=1

18 Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2016-6728

19 Bouman WP, Suess Schwend A, Motmans J, Smiley A, Safer JD, Deutsch MB, et al. Language and trans health. International Journal of Transgenderism 2016;18(1):1-6. doi: 10.1080/15532739.2016.1262127

Amets Suess Schwend

Doctor en Antropología Social, Máster de Arteterapia, Licenciatura de Sociología. Actividad profesional en investigación y docencia en la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada. Miembro de diferentes redes activistas internacionales y regionales por la despatologización y los Derechos Humanos de las personas trans, así como asociaciones profesionales relacionadas con la temática. Revisor del artículo ‘Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España’.

Intervenciones no farmacológicas en personas cuidadoras, ¿son efectivas en términos de calidad de vida?

La Enfermedad de Alzheimer afecta a nivel mundial a unos 47 millones de personas aproximadamente. Y en la mayoría de los casos, la responsabilidad total del cuidado de estas personas recae en un solo miembro, al que conocemos como cuidador/a familiar principal. La prestación de cuidados y atención a familiares con esta enfermedad, provoca en las personas cuidadoras situaciones de mucho estrés, falta de apoyo familiar y de recursos, pérdidas en los roles sociales y familiares, entre otros. Esto conlleva altos costes en diferentes ámbitos de la vida de estas personas que cuidan algún familiar y que pueden afectar a su calidad de vida. De ahí la importancia de desarrollar programas de intervenciones no farmacológicas dirigidos a prevenir o reducir la sobrecarga de estos cuidadores y cuidadoras. Pero, ¿son eficaces estos tipos de intervenciones en términos de calidad de vida? En Gaceta Sanitaria encontrareis el artículo: Eficacia de las intervenciones no farmacológicas en la calidad de vida de las personas cuidadoras de pacientes con enfermedad de Alzheimer1, en el cual se analiza, a través de una revisión sistemática de la literatura publicada, la eficacia de los diferentes tipos de intervenciones realizadas hasta ahora con los cuidadores y cuidadoras de estos pacientes.

Actualmente, las intervenciones que se están realizando son de tipo psicoeducativas, psicoterapéuticas, psicosociales, de formación, multicomponentes y grupos de apoyo. A continuación, explicaremos brevemente en qué consisten cada una de ellas:

  • Intervenciones psicoeducativas y psicoterapéuticas: proporcionan diferentes conocimientos, habilidades y estrategias para que se adapten más fácilmente a la tarea de cuidar, y facilitan el intercambio emocional2,3.
  • Intervenciones psicosociales: ayudan a reducir la tensión y el estrés producidos por el cuidado4,5.
  • Intervenciones de formación: destinadas a mejorar las competencias del cuidador/a2,6.
  • Intervenciones multicomponente: combinan diferentes estrategias de apoyo y tipos de intervenciones (educación, apoyo y respiro)2,3.
  • Grupos de apoyo: sirven para contrarrestar el aislamiento, darles un lugar para discutir sus problemas, ofrecer apoyo y ayudarles a afrontar los sentimientos que van surgiendo durante el cuidado2,7.

Imagen obtenida de la noticia “El Hospital del Campus de la Salud inicia la formación de personas cuidadoras con talleres prácticos”, de la página web del Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/noticia.asp?codcontenido=28506

En nuestros resultados, encontramos que las intervenciones no farmacológicas más eficaces en términos de calidad de vida fueron las psicoterapéuticas, educativas, multicomponentes y grupos de apoyo. Además, nos encontramos con ciertas diferencias entre los mismos tipos de intervenciones utilizadas, tales como el número de sesiones y horas, quién realiza la intervención y la variabilidad de los instrumentos utilizados para valorar la calidad de vida (Health Status Questionnaire -HSQ-, EuroQoL-5D, cuestionario de salud SF-36, WHOQoL-BREF y Quality of Life SF-12). Resultados similares a estos, en relación con la heterogeneidad, fueron encontrados en el estudio de López y Crespo8, titulado Intervenciones con cuidadores de familiares mayores dependientes: una revisión, en el cuál no encontraron homogeneidad en las intervenciones que se realizan ni en el contenido de estas.

Estos resultados nos llevan a la conclusión de que existe la gran necesidad de unificar criterios en cuanto a la realización de los diferentes tipos de intervenciones no farmacológicas que se realizan con los cuidadores y cuidadoras y, además, se debe realizar un mayor seguimiento de estas, ya que la mayoría de los estudios donde se obtienen resultados favorables con alguna intervención para la calidad de vida no son seguidos en el tiempo. Todo esto servirá para mejorar así la práctica clínica y por ende la calidad de vida de estos cuidadores y cuidadoras.

Bibliografía:

  1. Amador-Marín B., Guerra-Martín M.D. Eficacia de las intervenciones no farmacológicas en la calidad de vida de las personas cuidadoras de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Gac Sanit. 2017;31(2):154–160.
  2. Alzheimer’s Association. 2015 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & Dementia. 2015;11 Disponible en: https://www.alz.org/facts/downloads/facts figures 2015.pdf
  3. IMSERSO. Modelo de atención a las personas con enfermedad de Alzheimer. Madrid, España: Instituto de Mayores y Servicios Sociales; 2007. Disponible en: http://www.imserso.es/InterPresent2/ groups/imserso/documents/binario/21011alzheimer.pdf
  4. Organización Mundial de la Salud. Demencia. Una prioridad de salud pública. Washington, D.C.: Organización Mundial de la Salud; 2013. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/98377/1/9789275318256 spa.pdf
  5. Orozco-Gómez AM, Eustache-Rodríguez V, Grosso-Torres LM. Programa de intervención cognoscitivo conductual en la calidad de sue˜no de cuidadores familiares. Rev Col Enf. 2012;7:75–85.
  6. Camacho ACLF, Abreu LTA, Leite BS, et al. An integrative review about nursingvcare to people with Alzheimer’s and their caregivers. J Res Fundam Care Online. 2013;5:189–93.
  7. Turró O. Repercusiones de la enfermedad de Alzheimer en el cuidador. Alzheimer. Realidades e Investigación en Demencia. 2007;35:30–7.
  8. López J, Crespo M. Intervenciones con cuidadores de familiares mayores dependientes: una revisión. Psicothema. 2007;19:72–80.

 

Autoras: Bárbara Amador-Marín (1) y María Dolores Guerra-Martín (2).

  1. Autora del artículo. Graduada en Enfermería y Máster Nuevas Tendencias Asistenciales en Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. Enfermera eventual en el Sistema Andaluz de Salud.
  2. Autora del artículo. Doctora por la Universidad de Sevilla, Licenciada en Antropología Social y Cultural y Diplomada en Enfermería. Profesora Titular de Universidad. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla.

Adaptando los servicios de una organización de salud pública a la disminución de recursos

Comentario sobre la nota de campo “Adaptación de los servicios de una organización de salud pública a la disminución de los recursos

La actividad de las organizaciones de salud pública expresa cómo cuadran sus recursos con sus funciones, teniendo en cuenta el contexto. Esto se puede hacer de forma explícita, mediante un catálogo de servicios, pero a menudo queda implícito. Muchas organizaciones  van ajustando la actividad de sus servicios a los cambios en la frecuencia de los problemas y a las nuevas demandas sociales -que a veces conllevan la aparición de nuevos recursos finalistas. La drástica reducción del gasto público desde 2010 en España llevó a muchas organizaciones a ajustar actividad y presupuesto, a veces de forma lineal y sin priorización. El objetivo del trabajo comentado es explicar como la Agència de Salut Pública de Barcelona gestionó esta situación en 2013. Su sistema de gobierno, que responde a su naturaleza consorcial entre las administraciones municipal y autonómica, la llevó a abordarla de forma explícita, teniendo en cuenta la disminución de recursos sufrida y su evolución anticipada, así como las obligaciones legales que la condicionan, y los compromisos explícitos con las administraciones que la crearon y financian.

De 2009 a 2012, el presupuesto disminuyó el 9,2%, y la plantilla el 8,9%. Para preparar la revisión, se creó un grupo de trabajo con personas clave de diversas dependencias y presencia de la dirección. Además de aportar su criterio, sus miembros tenían el rol de hacer de enlace con sus equipos y recoger su valoración. Se estudiaron los costes de los servicios, actualizando estudios previos con los datos del último presupuesto liquidado. Se preparó también un análisis de la razón de ser de cada línea de trabajo, tomando en consideración la existencia de una obligación legal de desempeño, de financiación finalista, de una petición explícita por las administraciones fundadoras expresada en los órganos de gobierno o en la comisión de seguimiento de los acuerdos de financiación, y de la existencia o no de otros actores capaces de asumirla.

Tras diversas reuniones se formularon unas propuestas al comité de dirección y la Gerencia. Con ajustes menores, conformaron el catálogo de servicios que la Junta de gobierno aprobó. Tras su aprobación se revisaron los indicadores para el seguimiento de la actividad de estos servicios, incluyendo indicadores de calidad, cobertura y efectividad. Estos son la base de la información que se hace pública en la Memoria de actividades.

La dirección revisó la distribución de recursos humanos, ajustando su adscripción a las diversas dependencias en función del catálogo revisado. También se acordó externalizar actividades que podían ser ejecutadas por personal externo, en algún caso temporalmente y en otros de manera más estructural. Finalmente, algunas líneas de trabajo sufrieron una disminución de recursos y actividad, aunque velando por preservar la actividad con mayor rendimiento en salud (por ejemplo ajustando el horario y personal de algunos servicios).

En el catálogo de servicios hay una esencial continuidad, con algunas diferencias relevantes. En términos de recursos implicados la más importante radica en el ámbito de la prevención, y es la suspensión de la vacunación en las escuelas (básicamente asumida por los servicios de atención primaria de salud), manteniendo el rol de la Agencia en la gestión de carnets y registros vacunales y el suministro de vacunas a centros asistenciales. Otra actividad abandonada son los grupos de cesación tabáquica en el entorno educativo o comunitario. En cambio, ahora destaca la promoción de la salud en barrios o colectivos vulnerables.

En el ámbito de la protección de la salud, se traspasó a los servicios municipales el control de las calderas que usan combustibles sólidos o líquidos en la ciudad. Se optó también por hacer más visibles las actividades de autoridad sanitaria, antes subsumidas en los distintos servicios de vigilancia y control. En cambio, se decidió no mantener en el catálogo de servicios las actividades de coordinación y enlace con otros actores, para las que por otra parte costaba obtener indicadores relevantes.

Algunas reflexiones

Creemos que el trabajo participativo desarrollado tuvo un componente importante de cohesión interna, valioso en momentos en que la asignación de recursos puede comportar tensiones internas. Inicialmente, algunos miembros del grupo expresaron opiniones que cuestionaban las actividades de otros sectores, por dudar de su efectividad o de la idoneidad de su realización desde la Agencia. La explicación de las diversas actividades y la puesta en común de criterios contribuyeron a disipar esta dinámica. Tanto las propuestas finales del grupo como el catálogo de servicios revisado se formularon en un clima de consenso general.

Actualmente, este catálogo de servicios está consolidado y expresa la contribución de la Agencia a la salud pública de la ciudad y del país. Se considera ratificado por los órganos de gobierno, que se han renovado casi por completo tras los relevos políticos producidos en las administraciones fundadoras: probablemente  recoge el consenso profesional y los criterios de gestión, claves para el buen funcionamiento de un organismo autónomo ejecutivo de carácter público. La situación se ha modificado después: la Agencia tiene ahora el encargo de ampliar en los próximos años el trabajo que ya hacía de promoción de la salud en barrios y poblaciones vulnerables para abordar las desigualdades. La recepción de nuevos recursos finalistas adscritos por la administración municipal a esta línea de trabajo en promoción de la salud ha facilitado inserir estas actividades en su catálogo de servicios y en su esquema de financiación.

Es probable que esta experiencia pueda ser útil a organizaciones similares en contextos de este tipo. Muchos servicios de salud pública en nuestro país necesitan mejorar su modelo de gestión, incorporando aspectos que son habituales en otros componentes del sistema sanitario, pero que llamativamente no son aún habituales en los servicios de salud pública.

 

 

Joan R Villalbí es el primer autor del artículo, Doctor en Medicina, Master en Salud Pública.

Incumplimiento del actual código de autorregulación de la publicidad de alimentos para niños y necesidad de un nuevo marco normativo para prevenir la obesidad infantil

La obesidad infantil es un problema de salud de tal envergadura que ha provocado la puesta en marcha de acciones por parte de las instituciones públicas. Parece claro que los cambios en los hábitos de vida de los niños en las últimas décadas han contribuido al agravamiento del problema y se apunta a la publicidad de alimentos y bebidas dirigida a la infancia como uno de los posibles factores que contribuye al mantenimiento de las altas prevalencias de esta enfermedad. La regulación y el control de la publicidad es una de las medidas llevadas a cabo por los diferentes países.

España ha optado por la corregulación (autocontrol de las empresas anunciantes pero regulada legalmente). En el año 2005 se desarrolló la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (Estrategia NAOS)1, y tras la publicación de las recomendaciones de la OMS (de 2010), se aprobó la Ley 17/2011, de 5 de julio, de Seguridad Alimentaria y Nutrición2. En dicha norma existe un capítulo dedicado a la publicidad de alimentos, que establece que deben promoverse acuerdos de corregulación con los agentes audiovisuales, de manera que se marquen códigos de conducta en la promoción de alimentos y bebidas dirigidos a menores de 15 años. En este contexto, se elaboró un código de autorregulación de la Publicidad de Alimentos dirigido a Menores para la prevención de la Obesidad y Salud: el Código PAOS (Publicidad, Alimentos, Obesidad y Salud). Fue promovido en 2005 por la Federación Española de Industrias y Bebidas y modificado en 2012, tras la aprobación de la Ley de Seguridad Alimentaria3. En él se establecen 25 normas éticas que guían  a las compañías adheridas en el desarrollo, ejecución y difusión de sus mensajes de publicidad de alimentos y bebidas dirigidos a menores de 12 años1.. El Gabinete Técnico de la Asociación para la Autorregulación de la Comunicación Comercial (Autocontrol) es el que se encarga del cumplimiento del código, a priori, examinando los anuncios destinados a menores de 12 años antes de que sean emitidos y, a posteriori, resolviendo las reclamaciones por incumplimiento del código4.

El código PAOS hace hincapié en la importancia de que la publicidad sea honesta y veraz y no utilice estrategias que se aprovechen de la inocencia y la credulidad de los niños, supervisa el diseño creativo así como los personajes utilizados en los anuncios. Asimismo, impide que se explote la confianza que los niños tienen depositada en sus padres, profesores o personajes de películas o series, pretendiendo evitar que el niño espere adquirir estos productos más por el testimonio o respaldo del personaje que aparece en el anuncio que por las características del producto en sí.

Sin embargo, este código de conducta no restringe la exposición de los niños a los anuncios (tanto en la cantidad de publicidad como en las horas de emisión) y no regula la calidad nutricional de los productos anunciados. Tampoco establece limitaciones sobre el número de veces que un producto puede ser anunciado al día, ni el efecto acumulativo de similares productos o mensajes.

En 2013, el código PAOS fue firmado por 44 empresas del sector5 y desde 2009 también por las cadenas de televisión, que asumen el compromiso de respetar las normas éticas que establece el código, aplicándolas a todos los anunciantes, hayan firmado o no el acuerdo6.

Los estudios realizados en España evidencian que la calidad nutricional de los productos alimenticios incluidos en la publicidad dirigida a niños es muy baja, encontrándose que los alimentos más promocionados son los que poseen un alto contenido en grasas, azúcares y sal (valores por encima del 50% en todos los casos), tanto en las investigaciones realizadas antes como después de la implementación del código PAOS4,7-10. Además, se observa que el nivel de cumplimiento del código PAOS es bastante deficiente4,7-10, de manera que todos los estudios indican que el código es una herramienta insuficiente, que no está arrojando los resultados esperados. Aunque son muchas las normas del código PAOS que se incumplen, los quebrantamientos más comunes se refieren principalmente a la aparición de personajes famosos o conocidos por los niños4,8,10, a la utilización inadecuada de incentivos y reclamos4,8-11 y a inducir a error a los niños sobre las propiedades del producto4,8,10. Asimismo, con frecuencia se incumplen las normas que ponen de manifiesto la importancia de no utilizar estrategias que exploten la imaginación del menor4,10 y de promocionar estilos de vida saludables4,9.

El mensaje que envía actualmente la publicidad se opone al mensaje saludable que los profesionales sanitarios tratan de transmitir, lo que puede suponer barreras a la hora de lograr los objetivos de salud pública relativos a la reducción de la obesidad y el sobrepeso infantiles. El porcentaje de fracaso y recaída en el tratamiento de la obesidad es alto12, por lo que deben encontrarse estrategias efectivas que capaciten a los niños y sus padres para hacer elecciones apropiadas. Sería recomendable realizar investigaciones más actualizadas sobre el contenido nutricional de los productos anunciados y las estrategias empleadas, tanto en España como en el resto de Europa, con el fin de disponer de datos certeros respecto a la influencia que están ejerciendo las distintas medidas emprendidas. Determinar, a través de la comparación de los resultados ofrecidos, qué tipo de medidas están resultando las más efectivas para lograr el objetivo propuesto (reducir el sobrepeso y la obesidad infantiles) permitirá optimizar los esfuerzos realizados y aumentar la eficiencia. Se sugiere la necesidad de ampliar el alcance del código PAOS con medidas más eficaces o desarrollar un nuevo marco normativo que incida positivamente en todos los sectores que influyen en los hábitos alimenticios de los niños: la familia, la escuela, así como la televisión y los medios audiovisuales.

AUTOR:  JOSE ANTONIO PONCE BLANDÓN

Jose Antonio es Enfermero, Licenciado en Ciencias de la Información y Máster en Salud Pública por la EASP. Es doctor por la Universidad de Sevilla, desarrollando varias investigaciones sobre la influencia de la publicidad en los hábitos alimenticios durante la infancia, trabajando sobre ello desde el grupo de investigación PAIDI CTS284 de Promoción de la Salud. Durante varios años trabajó en diferentes puestos técnicos y de responsabilidad relacionados con la Salud Pública en la Junta de Andalucía y actualmente es Director del Centro Universitario de Enfermería de Cruz Roja, adscrito a la Universidad de Sevilla, coordinando además las asignaturas de Promoción de la Salud y Estadística y TICs.

REFERENCIAS:

1.- Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Estrategia NAOS: Estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2005 [acceso 23 de noviembre de 2015]. Disponible en: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/estrategianaos.pdf.

2.- Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Ley nº 17/2011(5  julio 2011).

3.- Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Código de Corregulación de la Publicidad de Alimentos y Bebida dirigida a menores, prevención de la obesidad y salud (Código PAOS). Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012 [acceso 23 de noviembre de 2015]. Disponible en: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/Nuevo_Codigo_PAOS_2012_espanol.pdf.

4.- Romero M, Royo MA, Rodríguez F. Compliance with self-regulation of television food and beverage advertising aimed at children in Spain. Public Health Nutr. 2010;13:1013-1021.

5.- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad . Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013. Notas de prensa. [acceso 3 de febrero de 2016]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=3043.

6.- González, C. Autorregulación en la publicidad de alimentos para niños a través de PAOS: Un estudio internacional. Cuadernos info. 2013;32:59-66.

7.-  Romero F, Royo MA, Rodríguez F. Evaluation of food and beverage television advertising during children`s viewing time in Spain using the UK nutrient profile model. Public Health Nutr. 2013; 16, 1314-20.

8.-  Ramos C, Navas J. Influence of Spanish TV commercials on child obesity. Public Halt. 2015;129:725-31.

9.- González C. La publicidad dirigida a niños en el sector de la alimentación: un estudio atendiendo  al tipo de producto. Historia y Comunicación Social. 2013;18:175-87.

10.- Menéndez RA, Franco FJ. Publicidad y alimentación: influencia de los anuncios gráficos en las pautas alimentarias de infancia y adolescencia. Ntr Hospitalaria. 2009; 24: 318-25.

11.- Fernández E, Díaz J. La publicidad de alimentos en la televisión infantil en España: promoción de hábitos de vida saludables. OBS. 2014;8:133-50.

12.-  Ariza C, Ortega E, Sánchez F, Valmayor S, Juárez O, Pasarín MI. Childhood obesity prevention from a community view. Aten Primaria. 2015;47:246-55.

Estilos de vida saludable: Una mirada desde el campo disciplinar de las expresiones motrices

El presente texto surge de la lectura de los resultados de la investigación ”Efficiency of “Prescribe Vida Saludable”, a health promotion innovation. Pilot phase Aitor Sanz-Guineaa,∗ , Maite Espinosaa , Gonzalo Grandesa , Álvaro Sancheza , Catalina Martineza , Haizea Pomboa , Paola Bullya , Josep Cortada. El análisis se hace a partir del concepto actividad física y influencia en los estilos de vida saludable desde las expresiones motrices como campo disciplinar.

Los aportes aquí plasmados, tienen como única intención relacionar el estudio frente a la intervención de la actividad física y su impacto en la consolidación de estilos de vida saludable, con elementos conceptuales desde el campo disciplinar de las expresiones motrices promocionales.
El texto se desarrollara a partir de tres componentes; primero un concepto de lo que epistemológicamente se ha construido como campo disciplinar de las expresiones motrices, segundo las expresiones motrices promocionales y su incidencia en la salud, y tercero un llamando a reflexionar en torno a las estructuras del estado en la formulación de políticas públicas que atiendan la demanda para la salud comunitaria.

La denominación de expresiones motrices hace referencia a aquellas manifestaciones de la motricidad que se realizan con distintos fines: lúdico, agonístico, estético, político, preventivo, afectivo, de mantenimiento, de rehabilitación, comunicativo y de salud, entre otras, de manera organizada, siguiendo una lógica interna que establece un código legitimado en un contexto social y por el cual se admiten o prohíben unos gestos, se ofrecen pautas de comportamientos, se crean aptitudes y se promueven creencias.
El concepto de expresiones motrices es bastante amplio, dado que admite técnicas corporales; danzas, teatro, hidrogimnasia, juegos, aventuras, y diversidad de disciplinas deportivos entre otros. (Arboleda, 2013)

El segundo elemento hace referencia a plantear cuan diferente es la intervención de las ciencias biomédicas en el campo de la actividad física y otro desde las expresiones motrices y el enfoque comunitario que estos proponen; este a diferencia del anterior relieva la promoción como componente formativo y pedagógico, siendo significativo desde una perspectiva de reconstrucción de tejido social. (Salazar, 2016, p. 32)

La diferencia conceptual radica, en que para el campo disciplinar de las expresiones motrices, la acción se centra en la intención educativa, la cual es fundamental dentro de la promoción de la salud, en esta medida la función primordial está centrada en la consolidación de hábitos y estilos de vida saludable, donde las expresiones motrices, en (modo) de educación física escolar como estrategia pedagógica cumple un papel fundamental en las estructuras institucionales que configuran la formación de ciudadanía y en caso específico de estilos de vida saludable, en los que la escuela y la familia se constituyen como los dispositivos ideales que posibilitan la construcción de estos hábitos.

Encontramos en este matiz de las expresiones motrices su esencia, en cuanto hablamos de la promoción de la salud presentando un estrecho relación en ambos componentes.
Se resalta que las expresiones motrices – promocionales, generan una ruptura frente al paradigma de las ciencias de la salud, sustentados desde una postura positivista, en estrecha referencia a la enfermedad, bajo competencia del cuerpo médico, una visión reduccionista, distante del concepto de salud pública sin injerencia de las ciencias humanas. Este paradigma logro romperse mediante la disrupción paradigmática llamada “Modernidad Reflexiva” (Beck), lo que posibilito el ingreso de los discursos de las ciencias sociales y humanas, así como de las expresiones motrices como campo del saber en el debate para la compresión de la salud. (Salazar, 2016, p. 33).

Cabe destacar que con la modernidad se presentan grandes desarrollos tecnológicos, nuevas condiciones de salud, vivienda, aumentos demográficos, transformaciones sociales y culturales, propias de múltiples y complejos contextos de los estados desde sus estructuras, políticos, sus modelos económicos, lo que posibilita este marco diferencial de las sociedades, unas marcadas diferencias por parte de los mismos para atender a sus poblaciones, mediante la implementación o no, de una de política de estado, en el caso particular de las expresiones motrices, en (modo) el deporte, la recreación, la actividad física, el ocio; bajo alternativas múltiples y muy variados, desde las que no están sólidamente estructuradas hasta las que existen perfectamente institucionalizadas desde la transversalidad que permiten las expresiones motrices entre sectores como la salud, la educación y la cultura, configurando unas orientaciones unificadas relativas a la influencia en las conductas de los seres humanos, en búsqueda de un ser autónomo, empoderado y en capacidad de decidir sobre su propia salud. (Salazar, 2016, p. 32).

Emerge allí el otro elemento sustancial del análisis y es el papel del estado y su responsabilidad de ofrecer oportunidades al ciudadano, mediante la construcción de políticas públicas, las cuales surgen de la necesidad real de la población, y entonces terminan generando un elemento que garantiza que todos los ciudadanos puedan acceder a un espacio, a un escenario, desde la formación y con conciencia clara del papel de la actividad física en su vida. (Salazar, 2016, pg. 33).

Autor: Esp. Rodrigo Arboleda Sierra
Licenciado en Educación Física y Especialista en Administración Deportiva de la Universidad de Antioquia, catedrático de la Universidad Católica Luis Amigó, Docente jubilado y catedrático de la Universidad Autónoma. Grupo de Investigación: Macro economía aplicada. Línea de Investigación, Economía y Deporte. Universidad de Antioquia Grupo de Investigación, Ciencias Aplicadas a la Actividad Física y el Deporte. Instituto universitario de Educación Física y Deporte. Universidad de Antioquia

Referencias

Salazar R, Arboleda, R, et al. Modos de las Expresiones Motrices, Paisajes y didácticas. Armenia: Kinesis; 2016.
Arboleda, R. Las expresiones motrices. Armenia: Kinesis; 2013.
Gumbrecht, H. Elogio de una Belleza Atlética. Buenos Aires: Katz Editores; 2006.

Promoción de salud, de la retórica a la acción

Los profesionales que trabajamos en la promoción de salud tenemos siempre una preocupación que nos persigue: pensamos que se realiza poco trabajo en nuestro campo, siempre opinamos que habría que realizar más, que es insuficiente lo que se hace. En estas reflexiones sobre el siempre escaso trabajo de promoción se enmarca el artículo de Olga López-Dicastillo et al. (1) recientemente publicado en Gaceta Sanitaria “Cinco paradojas de la promoción de salud”. Las autoras enumeran cinco rasgos que están detrás de la poca práctica de la promoción en nuestro medio. A mí me gustan los cinco ejes identificados, que creo que son barreras reales a la práctica de la promoción en cualquier nivel, tanto de los profesionales de atención primaria como otros actores de la práctica promotiva en otros entornos. Creo que las “cinco paradojas” nos podrían orientar a hacer más promotiva nuestra salud comunitaria y nuestra salud pública.

Los cinco ejes presentan un polo centrado en la práctica profesional “mejorable” y otro polo se describe como práctica “deseable” en una perspectiva de promoción de salud. Una forma que me parece que nos puede ser útil para ir un poco más allá en estas reflexiones es razonar que, poca o mucha, se realizan prácticas de promoción y se pueden identificar las que son de calidad y se basan en una, dos o más de las “paradojas”. Podemos idenficarlas entre los proyectos que aparecen en la Red de Actividades Comunitarias del Programa de Actividades Comunitarias de Atención Primaria, el PACAP. Estos “Ejemplos de Buena Práctica” pueden convertirse en nuestras referencias para superar las barreras a la implementación de buena promoción de salud. Naturalmente que no solo necesitamos los buenos ejemplos, también necesitamos que las prácticas se extiendan, se difundan de forma masiva entre los profesionales. Y en este campo también sabemos algunas cosas importantes.

Hace algunos años, en un estudio (2)  en el que entrevistamos a una muestra representativa de médicos de familia de Madrid, el País Vasco y Andalucía, les preguntamos sobre qué legitimidad otorgaban a diferentes fuentes de de información sobre su práctica profesional y los resultados son los que aparecen en la Figura 1. Las cinco fuentes mas valoradas por estos profesionales fueron, los compañeros médicos, las organizaciones científicas, las instituciones académicas, las auditorías internas y las sociedades profesionales. Esto se aplica a los médicos pero es muy probable que se aplique a todas las profesiones sanitarias.

La combinación de estos “Ejemplos de Buena Práctica” y la utilización de fuentes legitimadas pueden ser un instrumento poderoso para ayudarnos a superar las “cinco paradojas” que citan las autoras del artículo.

 

 

 

 

 

 

Luis Andrés López es profesor en la Escuela Andaluza de Salud Pública, con amplia experiencia en el área de Promoción de la Salud

 

Referencias

1) López-Dicastillo, O; Canga-Armayor, N.,Mujika A, Pardevila-Belio, M.I., Berlinxon, M.; Serrano-Monzó, I.; Pumar-Pérez, M.J. “Cinco paradojas de la promoción de salud” Gac. Sanit. 2017 (avance on line)

2) López Fernández,L.A., Jiménez Martín, J.M. Luna del Castillo, J.D. Solas Gaspar, O. Martínez Millan, J; De Manuel Keenoy E. “Sources of influence on medical practice” J Epidemiol Community Health, 54 (2000), pp. 623-630.

Asignación de prioridades: un proceso iterativo

La asignación de prioridades en un sistema sanitario es un desafío de gran importancia. En un reciente trabajo publicado en Avance Online de GS este mes, Leonor Varela-Lema y colaboradores, han revisado los criterios, procesos y marcos conceptuales empleados para la priorización de intervenciones sanitarias en nueve países – EE.UU, Inglaterra, Lituania, Canadá, Noruega, Suecia, Australia, Holanda y España.  Se encontró que no existen criterios universales ni procedimientos estándar para la asignación de prioridades, aunque se han identificado algunas tendencias comunes o dominios críticos, tales como: necesidad, resultados de salud, consecuencias económicas, incertidumbre, factibilidad, justicia y el contexto global.

Es interesante reflexionar que casi todos los sistemas sanitarios de los países desarrollados  se consideran como “sistemas públicos” o universales (con la excepción de EE.UU), que ofrecen servicios de calidad y de financiación pública a casi toda la población, con sus particularidades. Algunos, como Francia, permiten la elección del paciente de su centro sanitario y el acceso directo a un especialista. En otros, como España e Inglaterra, los pacientes suelen tener acceso a servicios hospitalarios a través del médico de cabecera. Algunos países requieren un copago, mientras el copago se limita a las prestaciones farmacéuticas en Inglaterra y España. Algunos países han creado un cuasi-mercado en lo cual los centros sanitarios independientes compiten por los pacientes y la financiación, mientras otros utilizan sistemas más convencionales de planificación y control.

Cabe pensar que estas diferencias derivan en parte de los distintos objetivos del servicio sanitario en cada país. Algunos países defienden el derecho del paciente de elegir su especialista, otros defienden el derecho de recibir un servicio homologado, independiente de la región donde vivas, otros defienden los principios de la descentralización o la diversidad, otros defienden una prestación gratis. Algunos requieren el control riguroso del gasto total, otros promueven la innovación en la tecnología más avanzada. Desde luego, no se extraña que sus criterios de evaluación también reflejen estas diversas y, a veces, conflictivas prioridades. Los criterios de evaluación son las “señales” con las que un sistema sanitario trasmite sus objetivos y sus principios a los centros sanitarios, los profesionales y los laboratorios que desarrollan nuevos fármacos y otros productos sanitarios. Todas las sociedades comparten principios generales de equidad, eficiencia, necesidad, etc., pero cada uno define su propio significado de estos términos y el peso relativo dado a cada uno.

Figura 1: La relación entre las actividades de un sistema sanitario y los criterios que guían estas actividades (elaboración propia)

El articulo proporciona un análisis detallado de las diferencias y semejantes entre los países en sus criterios para seleccionar tecnologías para evaluar, tanto en una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, como para asignar fondos a proyectos de investigación.  Aprovecho esta oportunidad para reflexionar sobre la relación el proceso iterativo de las distintas actividades de un sistema sanitario y los criterios que guían su desarrollo (figura 1).En la parte exterior de la rueda, las actividades son el desarrollo de nuevas terapias, la evaluación de tecnologías sanitarias, la implementación de nuevas terapias (y, por supuesto, el retiro de las que son obsoletas e ineficientes), y la investigación y seguimiento de la efectividad, seguridad y eficiencia de las terapias.  En la parte interior de la rueda, los criterios de evaluación e identificación guían, incentivan y coordinan los actores y decisores en su trabajo.  Estos criterios – tantos explícitos como implícitos – determinan las tecnologías que se desarrollan y la evolución del ciclo de vida del producto.

Varela-Lema y colaboradores nos ofrecen una revisión de una sola parte de la tarta: los criterios de la selección de terapias para evaluar. Para actuar de forma coordinada, y promover objetivos consensuados de equidad, eficiencia e igualdad de oportunidad, los criterios de evaluación de cada fase tienen que ser consistentes. Establecer prioridades consistentes para todo el ciclo de vida de un producto sanitario no es una tarea fácil. Un sistema sanitario es una de las organizaciones sociales más complejas en la sociedad moderna. Pero precisamente por este motivo, los criterios de cada fase deben ser considerados como un todo.

Referencias

Varela-Lema L, Atienza-Merino G, López-García M. Priorización de intervenciones sanitarias. Revisión de criterios, enfoques y rol de las agencias de evaluación. Gac. Sanit. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.09.015

 

David Epstein

Editor Invitado de Gaceta Sanitaria

Profesor Contratado Doctor de la Universidad de Granada

Email: davidepstein@ugr.es