Comentario sobre “Hacia una salud pública orientada desde los determinantes sociales de la salud: informe de un taller”

Reflexionar sobre los elementos clave que deberían caracterizar una salud pública orientada desde los determinantes sociales de la salud (DSS) nos plantea el reto de cómo intervenir para reducir las brechas de desigualdad, avanzando más allá de la  identificación de ellos y la teoría, como proponen los autores de la nota metodológica “Hacia una salud pública orientada desde los determinantes sociales de la salud: informe de un taller1.  En ella se aportan interrogantes que invitan al diálogo para transformar el discurso en acción y se señala la necesidad de cambiar nuestras gafas (para ver e identificar desigualdades de clase, género o etnia) por prismáticos que amplíen el horizonte permitiendo ver más allá y de esta manera poder transformar realidades.  Para ello sugieren 10 líneas de trabajo que pueden servir como carta de navegación:

Tabla 1. Diez elementos fundamentales para una salud pública orientada desde los determinantes sociales de la salud. González Rojo E, Álvarez-Dardet C, López Fernández LA.

Para el desarrollo de estas líneas de trabajo es necesario el uso de prismáticos que nos permitan visualizar elementos en detalle y desafíos que puedan emerger, para ir “ajustando la imagen” que queremos que ellos nos develen.  Los prismáticos nos permiten acercar la imagen, enfocarnos en ella y apreciar detalles. Sin embargo, previo a ello debemos tener claridad respecto de qué es lo que queremos enfocar.  Cuál es el sentido de esta observación?  Qué queremos lograr con ella?

Luego es importante considerar algunos elementos necesarios para que la imagen que ellos nos acerquen sea de calidad:

Para que esta imagen sea tridimensional se requiere la visión de ambos ojos. Esto implica que el trabajo de abordaje de los DSS no podemos hacerlo solos, sino que necesitamos la mirada de otros. La invitación es entonces conocer lo que hacen los otros, valorarlo y trabajar en conjunto.  El desafío en este sentido es tomar conciencia que no siempre seremos nosotros quienes convoquemos sino también que es importante dejarnos convocar y sumarnos al trabajo que lideran otros para no generar intervenciones que contribuyan a mantener o aumentar la inequidad.

Para obtener una imagen de calidad visualizando los detalles, se requiere también del uso de  instrumentos de apoyo que nos permitan apreciarlos.  Aparece entonces la necesidad de intencionar la evaluación de los resultados y el impacto de las acciones que realizamos.  También se requiere innovar respecto de indicadores con los que se hace la vigilancia, que apuntan principalmente al riesgo, para visualizar y monitorear también los recursos con que cuentan las personas, familias y comunidades, desde la lógica de la salutogénesis y el modelo de activos2.  En este último punto el desafío es avanzar en evidenciar cuál es el sentido por el que identificamos y mapeamos activos, cómo vamos articulando y movilizando los diferentes recursos que van apareciendo, y en qué ámbitos y cómo éstos impactan la salud de las personas y comunidades.

El buen uso de los prismáticos también requiere que la persona que observa cuente con  conocimientos, entrenamiento y aprendizajes desde la experiencia de su uso. En este caso, aparece el desafío de formación en diferentes áreas (en pre y postgrado), entre las que se destacan:

–              Abogacía: para lograr el desarrollo de una tarea fundamental que es  mediar como “abogados defensores de la causa de la salud”3.

–              Políticas de género y feministas: para avanzar en la adquisición de una nueva conciencia de la realidad y de nuevos marcos de interpretación, como también en lograr la coordinación de acciones que impliquen una transformación social4,5.

–              Derechos Humanos: Para promover y proteger los derechos humanos y las libertades fundamentales de los individuos o de los grupos6.

La formación en estos ámbitos también requiere lentes de mayor precisión para poder revisar y analizar críticamente temas específicos y relacionados, como por ejemplo los cuidados informales.  Esto plantea la necesidad de revisar el sobreactivismo y el desafío de trabajar el derecho de no cuidar; como también visualizar a quien emerge como figura principal en el rol de cuidado: la mujer7, con un abordaje que considere no sólo el aspecto individual sino  también la forma cómo se organiza el “sistema de cuidado” dentro del núcleo familiar o comunidad.  Otro tema, que no aparece en la tabla pero que también es necesario abordar, es el que se refiere al cambio climático, que trae profundas consecuencias en el sistema mundial afectando al modo de vida y salud de  muchos de los pueblos y del planeta8.

La formación en estas áreas también requiere una reflexión de nuestro actuar: ¿cuáles son las áreas que visibilizamos y que invisibilizamos? ¿cómo asumimos nuestra responsabilidad, participación  y compromiso?  ¿cómo estamos contribuyendo a  la justicia social en los diferentes espacios en los que estamos?

Otro desafío es facilitar que la comunidad se apropie del tema de los DSS, los incorpore a su lenguaje y valore las propias acciones que realiza en pro de su abordaje, de manera que éstos trasciendan el ámbito académico y de tomadores de decisiones políticas.  La invitación también es a usar los prismáticos para identificar acciones locales, rescatando las prácticas en donde las personas, familias y comunidades abordan sus DSS.  Y aprender de ellas, contribuyendo a facilitar la transferencia de estos aprendizajes a nuevos escenarios.

Los prismáticos entonces nos permiten ver más allá y repensar las formas de intervención de los DSS. Reconociendo que hay necesidades, riesgos y fuerzas externas que impactan en la salud y bienestar de las personas, es importante también  identificar, articular y movilizar las fuerzas y recursos de las comunidades9, para transformar la realidad.  Como salubristas además del usar los prismáticos para visualizar con claridad, debemos involucrarnos activamente en este proceso.  Tenemos el desafío de favorecer el descubrimiento de nuevos caminos, confiando en las capacidades de las propias comunidades, fomentando la participación,  promoviendo un rol activo de ella en la génesis y mantención de su salud, sumándonos a sus esfuerzos, facilitando procesos que  permitan corregir desigualdades y trabajando colaborativamente para lograr justicia social.

Referencias:

  1. González Rojo E, Álvarez-Dardet C, López Fernández LA.  Hacia una salud pública orientada desde los determinantes sociales de la salud: informe de un taller. Gac Sanit. Dic  2017 [Epub ahead of print]
  2. Morgan A, Ziglio E. Revitalising the evidence base for public health:  An assets model.  Promotion and Education Suppl. 2007;2:17-22
  3. López-Fernández LA, Solar Hormazábal O. Repensar la Carta de Ottawa 30 años después. Gac Sanit. 2017;31(6): 443-445
  4. Díaz Bernal Z, Presno Labrador MC. Enfoque de género en el análisis de la situación de salud desde la perspectiva de las determinantes sociales de salud. Rev Cubana Med Gen Integr  [Internet]. 2013  Jun [cited  2018  Ene  14] ;  29( 2 ): 228-233. Available from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-21252013000200014&lng=es.
  5. Ferreyra Beltrán MC. Género y Feminismo. Una aproximación. Gaceta Políticas. Universidad Autónoma de México.  Género y feminismo.  2016 (261): 2-4.
  6. Naciones Unidas: Derechos Humanos. [Internet].   n.d. [cited 2018 Jan 13]. Available from: http://www.un.org/es/sections/issues-depth/human-rights/index.html
  7. García Calvente M, del Río Lozano M, Marcos Marcos J. Desigualdades de género en el deterioro de la salud como consecuencia del cuidado informal en España. Gac.Sanit.2011; 25(S): 100-107.Espinoza Miranda K, Jofré Aravena V. Sobrecarga, apoyo social y autocuidado en cuidadores informales. Cienc. enferm. 2012; 18(2): 23-30.
  8. Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud. Informe Final. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2009.
  9. Russell C. Looking back to look forward: The intelectual heritage of asset-based community development. 2015 June 19. Nurture Development [Internet]. [cited 2018 jan 13]. Available fromDisponible en: http://www.nurturedevelopment.org/blog/looking-back-to-look-forward-the-intellectual-heritage-of-asset-based-community-development-cormac-russell-new-book/

Patricia Pérez-Wilson. Psicóloga, Programa Salud y Medicina Familiar, Facultad de Medicina, Universidad de Concepción (UdeC), Chile.  Magíster en Salud Familiar (UdeC) y Máster en Salud Pública y Gestión Sanitaria (EASP). Actualmente cursa el Doctorado de Ciencias de la Salud en la Universidad de Alicante en la línea de Políticas Públicas y Promoción de la Salud, en el ámbito de la              Salutogénesis y Activos en Salud.

 

Las noticias sobre innovaciones en salud son imprecisas y con exceso de optimismo

El periodismo científico tiene una gran responsabilidad en la mejora del conocimiento sobre temas relacionados con la salud, desde una perspectiva científica. Los periodistas deben traducir e interpretar críticamente no solo los beneficios de los avances científicos sino también los riesgos, de una manera precisa, equilibrada, completa y comprensible para las personas lectoras, tal como se indica en las recomendaciones de la ANIS en su declaración de Sevilla (1).

Aunque la prensa tiene el potencial de brindarle al público no especializado oportunidades para informarse sobre los avances científicos y mejorar la alfabetización en salud, diversos estudios realizados en Australia, Reino Unido, o Italia, han demostrado que la prensa suele enfatizar o exagerar los beneficios potenciales. En la mayoría de los casos, los daños potenciales se minimizan o se ignoran por completo (2).

Recientemente se ha publicado en avance online de Gaceta Sanitaria, un trabajo sobre la “Exhaustividad y tono crítico de las noticias en la prensa escrita que informan de una innovación médica” (3), desarrollado por la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS), en ámbito catalán. Las autoras y autores constatan que “las noticias publicadas en la prensa escrita generalista pueden presentar aspectos a mejorar, como imprecisiones, sesgos o un exceso de optimismo (ya sea intencionado o involuntario). A pesar del aumento del número de noticias sobre innovaciones médicas, estas deficiencias, ya señaladas en estudios anteriores, no se han modificado. Difícilmente se mejorarán la información y la alfabetización científicas y sanitarias si no se superan estas carencias”.

Las personas autoras del trabajo añaden que “Fomentar la cultura científica y el espíritu crítico es un reto de la sociedad”. Precisamente con este propósito, en los últimos años, se han iniciado proyectos en diferentes países como Australia (http://www.mediadoctor.org.au/ ), Canadá (http://www.mediadoctor.ca/ ), Reino Unido (http://nhs.uk/news/Pages/Newsindex.aspx ) y Estados Unidos (http://HealthNewsReview.org/ ), con el objetivo específico de adoptar un enfoque de monitoreo sobre la cobertura de los medios informativos de salud por parte de las principales organizaciones noticiosas nacionales. Este monitoreo de la prensa de salud, se complementa además con herramientas para ayudar a los pacientes / consumidores a mejorar su pensamiento crítico y, para periodistas se proporcionan consejos y estudios de casos para escribir sobre atención sanitaria .

En tiempos de pos-verdad, los hechos objetivos influyen menos en la formación de la opinión pública que los que apelan a la emoción y la creencia personal. Por lo tanto, los mensajes que apelan a sentimientos, el uso de superlativos que exageran los beneficios de un medicamento o tecnología, imágenes que tiran de los hilos del corazón, deberían evitarse en noticias científicas.

Esta manera de comunicar las noticias, puede causar confusión en la población, incluso algunos se atreven a decir que la información reportada por los medios populares es perjudicial para la salud pública (4). Muchos artículos en prensa proporcionan información insuficiente o incompleta sobre los beneficios, pero lo más grave es la omisión de los riesgos de los tratamientos específicos (5). Los conflictos de intereses rara vez se informan, y los lazos financieros existentes entre los periodistas médicos y las empresas casi nunca se citan (5).

 

CLARA BERMÚDEZ TAMAYO. Directora Asociada Gaceta Sanitaria

 

Referencias

  1. Declaración de Sevilla. Principios para un ejercicio libre y responsable de la información en salud. La iniciativa de comunicación. III Congreso Nacional de Periodismo Sanitario. Sevilla; 2007. (Consultado el 3/1/2018.) Disponible en: http://anisalud.com/sites/default/files/noticias/31984.doc
  2. Schwitzer G. Addressing tensions when popular media and evidence-based care collide. BMC Med Inform Decis Mak. 2013;13 Suppl 3:S3.
  3. Solans-Domènech M, Millaret M, Radó-Trilla N, Caro-Mendivelso J, Carrion C, Permanyer-Miralda G, Pons JMV. Exhaustividad y tono crítico de las noticias en la prensa escrita que informan de una innovación médica. Gac Sanit. 2017 Nov 24. pii: S0213-9111(17)30261-3. [Epub ahead of print]
  4. Kline KN. A decade of research on health content in the media: the focus on health challenges and sociocultural context and attendant informational and ideological problems. J Health Commun. 2006;11(1):43-59.
  5. Walsh-Childers K, Braddock J, Rabaza C, Schwitzer G. One Step Forward, One Step Back: Changes in News Coverage of Medical Interventions. Health Commun. 2018 Feb;33(2):174-187.

Identificación y priorización de necesidades de evaluación de tecnologías sanitarias en el Sistema Nacional de Salud

Debido a la expectación creada por las nuevas tecnologías suele existir una gran preocupación por introducirlas cuanto antes en el sistema sanitario, sin que se cuestione en ocasiones si realmente aportan un mayor valor, con respecto a las previamente disponibles que justifique la inversión. Esto es preocupante, no solo porque la inversión en algo de dudoso valor suponga un coste de oportunidad frente a otras iniciativas en salud, sino también porque no está razonablemente testada su seguridad. Casos, como por ejemplo, la denervación renal en el tratamiento de la hipertensión arterial resistente, que pareciendo a priori una opción terapéutica muy prometedora, posteriormente en ensayos clínicos aleatorizados no logró demostrar superioridad sobre fármacos convencionales (1), alertan sobre la necesidad de ser cautos a la hora sobre lo que debe ser introducido o no en el sistema sanitario.

La obligación del Sistema Nacional de Salud es garantizar que los pacientes tengan un acceso rápido a los mejores tratamientos y cuidados posibles, pero también es velar por la seguridad del paciente, la equidad y la sostenibilidad del sistema sanitario. En este sentido, si bien se reconoce la necesidad de evaluar las tecnologías antes de que estas sean adoptadas, también lo es establecer mecanismos para identificar y priorizar las que podrían tener mayores beneficios para el paciente o sistema sanitario. Tal y como se traslada de la revisión reciente publicada en Gaceta Sanitaria (2), el proceso de selección de prioridades debe ser transparente y estar basado en criterios explícitos y replicables, ya que de otra forma es difícil explicar a la población porque se puede retrasar la evaluación de tecnologías muy novedosas y optar por evaluar otras intervenciones que a priori no tienen tanto atractivo.

La herramienta PriTec (http://www.pritectools.es) adaptada para la priorización de las tecnologías a evaluar en el Sistema Nacional de Salud, cumple con este propósito. La herramienta, desarrollada en base a la citada revisión sistemática (2) y la opinión de todos los agentes claves en la toma de decisión (Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia y Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación) permite la selección de opciones sobre la base de la aplicación de 17 criterios, agrupados en cinco dominios (enfermedad/condición clínica, resultados comparados, impacto económico, repercusiones de la implementación, aspectos relativos a la difusión), que han sido ponderados por un grupo multidisciplinar de potenciales usuarios del sistema (gestores, clínicos y pacientes) (3) (figura 1). Tal y como se recoge en la normativa (4, 5), las puntuaciones son otorgadas por la Comisión de Prestaciones en la que están representadas todas las Comunidades Autónomas (CCAA) en base a una ficha de solicitud que recoge la información necesaria para priorizar.

Es importante recalcar que la identificación de tecnologías sanitarias de valor para mejorar los resultados de salud de los pacientes y/o para ayudar a la sostenibilidad de los servicios sanitarios debe ser un objetivo compartido por todos los actores en el sistema sanitario: pacientes, profesionales sanitarios, industria, gestores y autoridades sanitarias. Para que la incorporación de tecnologías sanitarias de valor se pueda realizar de forma rápida es importante identificarlas precozmente pero también que las tecnologías vengan acompañadas, de pruebas válidas y relevantes que faciliten la labor del evaluador y del regulador. Las actividades de asesoría científica efectuadas por las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias a la industria, al inicio del diseño de los estudios evaluativos, bajo el nombre de “diálogos tempranos” permitiría acortar los tiempos entre la fase de generación de evidencias, evaluación y aprobación para la financiación pública (6, 7).

A partir de los testimonios aportados por las CCAA y gestores en las últimas Jornadas de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías, celebradas en Tenerife se desprende que, a pesar de haberse puesto en marcha medidas que muchos estudios estiman cruciales para favorecer el uso de la evaluación de tecnologías en la toma de decisión (marco legal, procedimientos transparentes, disponibilidad pública de informes, etc.) (8, 9), todavía existen áreas de mejora para conseguir una efectiva identificación y transferencia de resultados de evaluación a la práctica clínica. En estas jornadas se citaron como factores limitantes el retraso de los informes, la falta de cultura de evaluación, la falta de conocimientos, la escasa fuerza conclusiva de los informes o la falta de visibilidad (derivada de mecanismos parciales de difusión y diseminación) y comunicación efectiva entre las agencias y los distintos colectivos. Estas barreras ya se habían puesto de manifiesto en un estudio realizado por avalia-t en el 2011 (10). Dicho informe, refería otra, como la ausencia de una adecuada planificación sanitaria en torno al desarrollo tecnológico que lleva a una competencia intercentros y a una introducción de tecnologías basada únicamente en criterios de oportunidad. Además, la dinámica generada por el sistema sanitario en sus relaciones con la industria (con cesiones temporales a los centros de equipos e instrumental de prueba), que fomenta que los profesionales interesados en la rápida introducción recelen de la evaluación. Estudios recientes apuntan a otros como la aceptación y el apoyo de todos los agentes implicados (8).

Figura 1. Mesa de las Jornadas de la RedETS celebradas en Tenerife

En este sentido, cabe pensar que es crucial impulsar la formación de los profesionales en el ámbito de “evaluación de tecnologías”, así como buscar formas de colaboración efectivas con la industria, como en el caso de la NICE (11), que tienen un compromiso para el envío de notificaciones. Sería importante también diseñar una mejor estrategia de comunicación con las asociaciones de pacientes y sociedades científicas y gestores, ya que estos son también grandes impulsores de las tecnologías y líderes de opinión. La apertura a los pacientes, cuidadores, usuarios, así como a la industria en las distintas fases del proceso de evaluación, actualmente en marcha (12), se prevé que también pueda contribuir a este objetivo y mejorar el uso y aceptación de los informes de evaluación.

 

Autores:

Leonor Varela-Lema, Unidade de Asesoramento Científico-Técnico, avalia-t, Axencia Galega do Coñecemento en Saúd (ACIS), Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Servizo Galego de Saúde, Santiago de Compostela, España

Rosendo Bugarín González, Unidade de Asesoramento Científico-Técnico, avalia-t, Axencia Galega do Coñecemento en Saúd (ACIS), Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Servizo Galego de Saúde, Santiago de Compostela, España

Pedro Guillermo Serrano Aguilar, Servicio de Planificación y Evaluación del Servicio Canario de Salud (SECS), Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Red de Investigación en servicios de salud en enfermedades crónicas (Redissec), Gobierno de Canarias, Tenerife, España

Celia Juárez Rojo, Subdirección General de Calidad e Innovación, Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Madrid, España

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, D’Agostino R, Flack JM, Katzen BT, et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1393-401. PubMed PMID: 24678939.
  2. Varela-Lema L, Atienza-Merino G, Lopez-Garcia M. [Priority setting of health interventions. Review of criteria, approaches and role of assessment agencies]. Gac Sanit. 2017 Jul – Aug;31(4):349-57. PubMed PMID: 28057389.
  3. Varela Lema L. Mejora en la detección y priorización de necesidades de evaluación de las tecnologías sanitarias en el Sistema Nacional de Salud. Procedimiento operativo y resultados. Jornadas Científico-Técnicas abiertas de la RedETS. Tenerife, 16-17 de Noviembre 2017. . 2017.
  4. Orden SCO/3422/2007, de 21 de noviembre, por la que se desarrolla el procedimiento de actualización de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado, nº 285, (28 de noviembre de 2007).
  5. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Boletín Oficial del Estado, nº 222, (16 de septiembre de 2006).
  6. Cuche M, Beckerman R, Chowdhury CA, van Weelden MA. Early dialogue with health technology assessment bodies: a European perspective. Int J Technol Assess Health Care. 2014 Dec;30(6):571-8. PubMed PMID: 25816822.
  7. Ciani O, Jommi C. The role of health technology assessment bodies in shaping drug development. Drug Des Devel Ther. 2014;8:2273-81. PubMed PMID: 25419117.
  8. Cheung KL, Evers S, de Vries H, Hiligsmann M. Most Important Barriers and Facilitators Regarding the Use of Health Technology Assessment. Int J Technol Assess Health Care. 2017 Jan;33(2):183-91. PubMed PMID: 28849758.
  9. Feig C, Cheung KL, Hiligsmann M, Evers S, Simon J, Mayer S. Best-worst scaling to assess the most important barriers and facilitators for the use of health technology assessment in Austria. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2017 Sep 08:1-10. PubMed PMID: 28862060.
  10. Varela-Lema L, Merino GA, Garcia ML, Martinez MV, Triana EG, Mota TC. [Requirements for and expectations of health technology assessment in Galicia (Spain). A qualitative study from the perspective of decision-makers and clinicians]. Gac Sanit. 2011 Nov-Dec;25(6):454-60. PubMed PMID: 21820766.
  11. National Institute for Health and Care Excellence. [Sed Web]. Technology appraisal Topic Selection. NICE. 2015.
  12. Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud y Ministerio de Sanidad SSeI. Declaración Pública de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sobre la estrategia progresiva de implicación de pacientes en el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias. 2017.

 

Abonando el campo de estudio de los hombres y las masculinidades desde una Perspectiva de Género en Salud

¿Están los hombres en peligro de extinción?  Era la pregunta que, en noviembre de 2001, encabezaba un editorial del British Medical Journal1 y que daba pie a la presentación del primer Congreso Mundial sobre la Salud de los Hombres. Un síntoma más del gran interés que este tema empezaba a despertar en la literatura científica.

Hace tan solo unos días, durante la 10ª Conferencia Europea de Salud Pública celebrada en Estocolmo, la oficina regional europea de la Organización Mundial de la Salud anunciaba que se está trabajando en una estrategia centrada en la salud y bienestar de los hombres, para lo cual reunió el pasado 5 de septiembre un grupo de personas expertas en Copenhague (Dinarmarca)2. ¡Bienvenida sea si supone un nuevo impulso al análisis de los procesos de salud y enfermedad desde una perspectiva de género!

El desarrollo de este tipo de estrategias no es ajeno a controversias. Podríamos poner como ejemplo las suscitadas por la puesta en marcha de la National male health policy 3 por parte del gobierno de Australia; iniciativa de promoción de la salud desarrollada como complemento a su “estrategia en favor de la salud de las mujeres”. No hay que olvidar que estamos ante propuestas elaboradas bajo la premisa de que la incorporación de la transversalidad de género puede ser más efectiva cuando se abordan de forma independiente los intereses y necesidades específicas de distintos colectivos de personas. Seguramente podemos identificar tantos argumentos a favor como en contra. ¡Lo dejo abierto para vuestros comentarios!

Foto: María del Mar García Calvente. European Public Health Conference, Estocolmo, 2 de noviembre de 2017

El análisis de este tipo políticas con enfoque de género nos permite tener una visión más integral sobre las diferencias y desigualdades en salud. También podríamos decir que nos ofrece una mejor panorámica de las contribuciones que puede hacer el estudio de las masculinidades en el momento actual. Sea como fuere, estamos ante un debate que, entre otras cuestiones, ha contribuido a conceptualizar la idea de equidad en un sentido más amplio: manteniendo el énfasis en las relaciones de poder, pero no solo de los hombres sobre las mujeres, sino también, de los hombres sobre otros hombres4.

El marco de los determinantes sociales y las desigualdades de género nos facilita la comprensión de los procesos de salud y enfermedad de los hombres sin perder de vista la interacción con los de las mujeres. De ahí la relevancia de entender el género no sólo como un principio articulador de creencias, valores y costumbres, sino también, de diferencias en la exposición y vulnerabilidad a factores de riesgo5. En el caso concreto de los hombres, esto implica subrayar los problemas de salud a los que se enfrentan como consecuencia de la interpretación y el cumplimiento de las expectativas de lo que se considera ser un hombre.

Esto precisamente es lo que ha llevado a reconocer la necesidad de involucrarlos en programas e intervenciones con capacidad de promover cambios positivos en el sistema de género. Estamos ante una línea estratégica que bien podríamos conectar con el llamamiento realizado por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud para potenciar la construcción de un movimiento global por la equidad en salud6. Precisamente, como parte de este movimiento, dentro del 54º periodo de sesiones de la Comisión de la Condición Jurídica y Social de la Mujer, se abordaría de forma explícita la necesidad de involucrar a los hombres en la defensa de la igualdad. No en vano, parte de esta sesión giraría sobre el análisis del informe What Men Have to Do with it: Public Policies to Promote Gender Equality, elaborado por el International Center for Research on Women (ICRW) y el Instituto Promundo7.

En la raíz de este tipo de documentos con implicaciones para las políticas, se encuentra la importancia de conocer los mecanismos subyacentes a las formas en que las sociedades nos “construyen” como hombres. Y esto, sin olvidar, que las conductas que se relacionan con la salud resultan esenciales a la hora de analizar las identidades de género, llegando a ser utilizadas para reforzar, y también para resquebrajar, los códigos sociales considerados normativos8.

El papel clave que Gaceta Sanitaria viene desempeñando en la difusión de conocimiento científico sobre género y salud es más que evidente. En este sentido, celebro la publicación de Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men 9, artículo en el que Ángel Gasch, Concepción Tomás y Encarnación Rubio hacen una interesante contribución al estudio de la sexualidad desde una perspectiva de género centrada en la salud de los hombres.  Se trata de un artículo que, además, directa o indirectamente, viene a reforzar la pertinencia de potenciar el desarrollo de marcos explicativos sobre la salud de los hombres capaces de ir más allá de enfoques limitados al nivel individual.

Hacer un cambio de unidad de análisis, desde el individuo a las relaciones, situaciones e interacciones sociales, mejoraría nuestra comprensión del riesgo como rasgo atributivo y  transversal a la construcción de las identidades de género. Esto requiere potenciar el desarrollo de un enfoque relacional desde el que avanzar en el estudio sobre los hombres y las masculinidades desde una perspectiva de género en salud.

 Referencias

1 Meryn S, Jadad AR. The future of men and their health. Are men in danger of extinction? BMJ. 2001;323:1013–1014.

2  WHO/Europe. Breakthrough for men’s health: WHO and experts kick off development of strategy and report. [consultado el 10/11/2017]. Disponible en: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/gender/news/news/2017/09/breakthrough-for-mens-health-who-and-experts-kick-off-development-of-strategy-and-report

3 Commonwealth of Australia. National male health policy: building on the strengths of Australian males. 2010. Disponible en: http://www.health.gov.au/malehealthpolicy

4 Broom DH. Men’s health and women’s health–deadly enemies or strategic allies. Crit Publ Health. 2009;19:269-277.

5 Krieger N. Genders, sexes, and health: What are the connections-and why does it matter? Int J Epidemiol. 2003;32:652–657.

6  Commission on Social Determinants of Health. Achieving Health Equity: from root causes to fair outcomes. Geneva: WHO. 2007. Disponible en: http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_media/cdsh_interim_statement_final_07.pdf

Barker B, Greene ME, Goldstein-Siegel E, et al. What Men Have to Do with it: Public Policies to Promote Gender Equality. 2009. Disponible en: https://www.icrw.org/publications/what-men-have-to-do-with-it/

8 Marcos-Marcos J, Romo N, del Río M, et al. Performing masculinity, influencing health: a qualitative mixed-methods study of Spanish young men. Glob Health Action. 2013; 6:10.3402/gha.v6i0.21134

9 Gasch A, Tomás C, Rubio E. Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men. Gac Sanit. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.05.001

 

Jorge Marcos Marcos

Doctor por la Universidad de Granada en Estudios de Género, Máster Europeo en Salud Pública «Europubhealth», Licenciado en Antropología Social y Diplomado en Ciencias de la Educación. Actualmente, investigador postdoctoral (Juan de la Cierva) en la Universidad de Alicante y docente colaborador en la Escuela Andaluza de Salud Pública (Granada). Realizó para Gaceta Sanitaria la evaluación externa de manuscrito “Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men”.

 

 

 

 

 

¿Se deben cuantificar monetariamente los cuidados informales? Su influencia en la toma de decisiones sanitarias

Pese a su formal nomenclatura, probablemente el lector esté familiarizado con los cuidados informales e incluso haya ejercido como tal. Según la Organización Mundial de la Salud, se entiende por cuidador informal la persona del entorno del enfermo, ya sea un familiar o amigo, que asume voluntariamente su cuidado sin tener formación específica y sin recibir, por lo general, contraprestación económica1.

(Imagen obtenida de: https://www.mbchamber.mb.ca )

En este sentido, los cuidadores informales están fundamentalmente muy presentes en los países del sur de Europa, siendo un recurso invisible y rara vez reconocido por la sociedad2. Tradicionalmente, la figura del cuidador informal en España ha consistido en una mujer, con educación básica, desempleada o ama de casa3. Sin embargo, la incorporación de la mujer al mundo laboral, los cambios en las estructuras familiares, así como emigraciones de los descendientes al extranjero por motivos laborales como consecuencia de la recesión económica iniciada en el año 2008, son motivos suficientes como para pensar y debatir que la mano invisible de los cuidadores informales pudiera llegar a su fin.

Que no se reciba contraprestación económica o el precio del cuidado informal sea nulo no quiere decir que su valor lo sea. En absoluto. La dedicación que los cuidadores informales otorgan a sus familiares, mayoritariamente en régimen de exclusividad, no está exenta de trascendentes costes de oportunidad, además de los propios pecuniarios. Es por ello que, en los últimos años, numerosos autores nacionales han cuantificado monetariamente el valor de los cuidados informales asociados a distintas enfermedades. Destacan evaluaciones enAlzheimer4, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica5, cáncer6, personas con dependencia7 o esquizofrenia8. En general, se ha estimado que el valor de los cuidados informales en personas con dependencia oscila entre 23.064 y 50.158 millones de euros, lo que equivale entre un 1,73 y 4,90% del PIB de España para el año 20087.

En España, se manifestó un importante aumento de este valor intangible gracias a la Ley de Dependencia, a través de la cual, la persona dependiente podía entre los distintos servicios públicos y prestaciones monetarias ofertadas, escoger la prestación económica de cuidados informales cuyo destino final era reconocer formalmente a su cuidador principal9.En la actualidad, se está observando una leve y creciente concienciación por parte de la Administración Pública de la externalidad positiva que generan los cuidadores informales en la sociedad. Sin embargo, la cobertura pública es aún insuficiente y alrededor del 80% de los cuidados de larga duración son proporcionados por el entorno familiar10. En otras palabras, el ahorro de recursos públicos derivado de su existencia sólo en el ámbito de la dependencia ha sido estimado entre un 23% y un 55%11.

Desde una perspectiva económica, en la que el objetivo del sector público ha de ser alcanzar el máximo nivel de eficiencia y equidad social posible, la información subyacente de la realidad se postula como base para la toma de decisiones. En este sentido, las necesidades de la población se esperan que sean solventadas por la administración con eficiencia, realizando una correcta asignación de recursos públicos, y equidad, precisando las necesidades reales de cada grupo de población. La información basada en la realidad ha de ser puesta en conocimiento de las autoridades sanitarias y entre ella, información relativa a los invisibles cuidados informales, muy posiblemente tornados en formales en un futuro no muy lejano de no ser, cuanto menos, sopesados en el diseño de políticas sociales. El tránsito hacia la formalidad de los cuidados actualmente informales se traducirá, a saber, en una carga económica adicional en las familias (suponiendo un empobrecimiento de la población), en una carga económica para la administración pública (debiendo de ser claramente cuantificada), o en un reparto de dificultades financieras para ambos agentes, familias y ente público.

Para ello, las evaluaciones económicas de nuevas tecnologías sanitarias son un ancla de impulso para, no sólo cuantificar los costes directos sanitarios (perspectiva del financiador- Sistema Nacional de Salud-), sino también para ampliar las fronteras de estudio e incorporar información complementaria como el valor monetario de los cuidados informales, entre otros (perspectiva de la sociedad)12,13.El legislador debe disponer de toda la información inherente a la casuística sobre la que debe tomar sus decisiones: si éste es miope, sin duda las decisiones que tome contendrán en mayor o menor medida un cierto grado de miopía que puede contribuir a sesgar la dirección e intensidad de sus decisiones, y por tanto, redundar en relevantes desviaciones sobre el objetivo diseñado y las medidas establecidas para alcanzarlo. En otras palabras, la razón principal por la que es recomendable incorporar el valor del cuidado informal estriba fundamentalmente en una importante infraestimación del resultado si éste se hace desde un único enfoque social (igual ocurre con los costes indirectos)12-15. Un ejemplo sencillo: supongamos que la técnica A logra mejorar la salud del paciente en un período de 10 días suponiendo la total dependencia de una tercera persona. Sin embargo, la técnica B consigue mejorar al paciente en 20 días pero su efecto no llega a ser invalidante para el paciente. En este caso, si se realizase la evaluación económica desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud nose estaría reflejando la realidad en su totalidad, por lo que la decisión final podría estar sesgada. La valoración e incorporación de los cuidados informales en evaluaciones económicas es tan importante como necesaria, tan relevante como trascendente, y tan obligatoria como lo es la realidad del cuidado informal, puesto que supondría no sólo una mayor certeza en la toma de decisiones sanitarias por parte de la administración, sino que de no hacerlo, las evaluaciones realizadas reflejarían tan solo parcialmente la realidad.

Autora: Marta Ortega Ortega

Marta Ortega Ortega es profesora de Economía Aplicada de la Universidad Complutense de Madrid y autora del artículo “Differences in the economic valuation and determining factors of informal care over time: the case of blood cancer. Gac Sanit. 2017 (EPub) doi: 10.1016/j.gaceta.2017.02.006

 

 

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La respuesta de Atención Primaria de salud a la Violencia del Compañero Íntimo  

Debido a los muchos efectos nocivos que tiene la violencia del compañero íntimo (VCI) sobre la salud las mujeres, las mujeres afectadas tienen una probabilidad dos veces mayor de visitar los servicios sanitarios -en concreto los centros de Atención Primaria (AP)- en comparación con aquellas que nunca han sufrido este tipo de violencia1. Aproximadamente, un 20% de las mujeres que consultan los servicios sanitarios lo hace por algún aspecto relacionado con una situación de maltrato, aunque el motivo por el cual consultan no es siempre una lesión directa de la agresión, sino que puede ser una manifestación subaguda o encubierta y, en muchas ocasiones, puede ser una vía involuntaria de pedir auxilio2. Por ello, los servicios sanitarios pueden ser el primer y único punto de contacto con los servicio públicos para mujeres que hayan sufrido o estén sufriendo VCI, lo que supone una excelente oportunidad para abrir a estas mujeres las puertas de otros servicios que pueden ayudar a mejorar su calidad de vida, como puedan ser servicios de salud mental, recursos sociales o servicios especializados en VCI.

De acuerdo con las directrices de la Organización Mundial de la Salud3 y  de la Ley española  de medidas de protección integral contra la violencia de género (1/2004)4, la respuesta de AP implica detectar casos, gestionarlos y ofrecer una respuesta multidisciplinar a las mujeres en coordinación con otras instituciones y sectores. Para ello, los/as profesionales sanitarios/as deben estar alerta de signos y síntomas, tanto en las mujeres como en sus hijos o hijas, que puedan ser indicadores de sospecha ante la posibilidad de encontrarse casos de VCI en la consulta y  ser capaces de manejarlos adecuadamente. Los resultados del estudio Detección de violencia del compañero íntimo en atención primaria de salud y sus factores asociados5  muestran que, para que los/las profesionales sanitarios realicen preguntas sobre VCI a las mujeres que atienden en las consultas de AP, es especialmente importante que hayan recibido formación específica en VCI, por una parte, y que conozcan el protocolo sanitario de actuación ante la VCI, por otra.

En este sentido, el Sistema Nacional de Salud y los sistemas autonómicos de salud han desarrollado, especialmente a partir de la Ley 1/20044, intervenciones dirigidas a la formación y sensibilización de sus profesionales de la salud, protocolos para el manejo de casos de VCI, y sistemas de monitoreo o vigilancia de la VCI. El Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género, publicado en 2007 y revisado en 2012, tiene el objetivo principal de ofrecer orientación al personal sanitario para la atención integral (física, psicológica, emocional y social) a las mujeres que acuden a un centro sanitario y se detecta que sufren VCI. El protocolo  indica que los/as médicos/as tienen el deber y obligación de rellenar el parte de lesiones -ya existe un parte de lesiones específico para VCI- que es enviado al juzgado desde el centro de salud, coordinarse con otros/as profesionales y derivar a las mujeres a otros servicios especializados y, si la mujer quiere, denunciar al agresor.  En caso contrario, deberán ser informadas de sus derechos como víctimas y de las opciones que tienen, se registrarán las sospechas en el historial clínico y se realizará un seguimiento de esa paciente.

Otros artículos del mismo equipo de investigación del artículo de Gloria M. Rodríguez-Blanes5, en el marco del proyecto How do primary health care teams learn to integrate intimate partner violence (IPV) management in Spain?6  liderado por Isabel Goicolea de la Universidad de Umeå  (Suecia), muestran que:

1) A nivel individual, para que un profesional sanitario ofrezca una respuesta óptima ante un caso de violencia, deben confluir una alta sensibilización y motivación individuales por atender el problema (ligada a la interiorización de que la VCI es un problema de salud pública al que los servicios sanitarios deben dar respuesta) en un clima proclive en el centro de salud (en el que forme parte de la cultura del centro, se haya difundido el protocolo sanitario contra la VCI, sus profesionales hayan recibido formación específica y exista un trabajo coordinado en equipo para atender los casos) (Figura 1)7.

Figura 1. Posibles respuestas de los/as profesionales sanitarios/as ante la VCI

2) Las diferencias en las respuestas a la violencia no sólo se encuentran a nivel individual sino también a nivel de equipo, ya que hay equipos de AP que responden mejor que otros debido al estilo gerencial, estilo de trabajo en equipo, y estructuras de aprendizaje8.

Y 3) el enfoque de AP de salud facilita la integración de las respuestas sanitarias a problemas de salud biopsicosociales, entre los que se encuentra la VCI, ya que el enfoque de AP de Salud está centrado en la atención biopsicosocial de los problemas de salud y una atención centrada en el paciente como persona9.

ERICA BRIONES VOZMEDIANO. PROFESORA EN LA FACULTAD DE ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA DE LA UNIVERSIDAD DE LLEIDA Y EDITORA ASOCIADA DE GACETA SANITARIA

 

REFERENCIAS

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  2. Coll-Vinent B, Echevarria T, Farràs U, et al. El personal sanitario no percibe la violencia doméstica como un problema de salud. Gac Sanit. 2008;22:7-10.
  3. Organización Mundial de la Salud. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: World Health Organiztion clinical and policy guidelines. Genvea, OMS: 2013b.
  4. Boletín Oficial del Estado. Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género. 2004.
  5. Rodríguez-Blanes GM, Vives-Cases C, Miralles-Bueno JJ, et al. Detección de violencia del compañero íntimo en atención primaria de salud y sus factores asociados. Gac Sanit. 2017;31:410-415.
  6. Goicolea I, Vives-Cases C, Sebastian MS, et al. How do primary health care teams learn to integrate intimate partner violence (IPV) management? A realist evaluation protocol. Implementation Science : IS. 2013;8:36.
  7. Briones-Vozmediano E, Maquibar A, Vives-Cases C, et al. Health-Sector Responses to Intimate Partner Violence: Fitting the Response Into the Biomedical Health System or Adapting the System to Meet the Response? J Interpers Violence. 2015: pii: 0886260515619170.
  8. Goicolea I, Vives-Cases C, Hurtig AK, et al. Mechanisms that Trigger a Good Health-Care Response to Intimate Partner Violence in Spain. Combining Realist Evaluation and Qualitative Comparative Analysis Approaches. PLoS One. 2015;10:e0135167.
  9. Goicolea I, Mosquera P, Briones-Vozmediano, et al. Primary health care attributes and responses to intimate partner violence in Spain. Gac Sanit. 2017;1:187-193.

La industria alimentaria y su papel en la investigación científica.

En primer lugar, cabe felicitar la realización de una mesa temática en la XXXIV Reunión Científica de la SEE (2016) sobre un tema tan relevante como es la influencia de la industria alimentaria en la financiación de los estudios en nutrición y salud, así como su posterior divulgación como artículo especial en Gaceta Sanitaria1.

Actualmente, comprobamos que la independencia de los centros académicos es cada vez menor2, como se describe en el estudio de Anderson et al.3 en el que se examinaron 50 compañías farmacéuticas y se vio que el 40% de las 47 que aportaron datos tenían al menos un miembro de su consejo ejerciendo además una posesión de liderazgo en un centro médico académico.

Por otro lado, la financiación por parte de las grandes corporaciones en la producción científica en todos los ámbitos, incluyendo la industria alimentaria, es cada vez mayor4. A día de hoy, parece innegable el papel cada vez más importante que tiene la industria alimentaria en la investigación científica y generación de conocimiento. En el artículo La financiación de la industria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud1 se menciona la importancia de la financiación de la industria alimentaria en los resultados sobre las bebidas azucaradas, pero además hoy en día conocemos también la relación entre la financiación de la industria alimentaria y los resultados favorables hacia los productos lácteos5, así como con otros muchos tipos de alimentos tal y como se recoge en el original breve6 publicado recientemente en Gaceta Sanitaria. Sin embargo, estamos aún lejos de conocer en profundidad la influencia de la industria alimentaria como se conoce ya la de la industria del tabaco, alcohol y farmacéutica.

Por otro lado, debemos ser conscientes, como reflexionan los autores Monterio y Cannon7, que cada vez es más aceptado por la ONU, gobiernos, instituciones de salud pública y círculos científicos, que la prevención y control de enfermedades crónicas no se puede alcanzar si no es mediante asociaciones público-privadas, es decir, con colaboraciones del sector privado.

Sin embargo, cuando uno examina estas asociaciones de cerca, ve claramente, que ellas no representan a la totalidad de la industria alimentaria, en su conjunto, sino que, suelen ser colaboraciones con las grandes compañías transnacionales (Big Food and Big Snack), y sus intermediarias, incluidas las industrias de alimentos ultraprocesados y sus distribuidores. Son colaboraciones público-privadas que nos recuerdan a las realizadas por las industrias del tabaco y del alcohol, y que además dejan fuera a las industrias nacionales, familiares o de alimentos orgánicos.

                        Fuente: shutterstock.com

En la actualidad, contra la epidemia de las enfermedades crónicas, parece esencial la asociación con industrias alimentarias cuyos intereses no entren en conflicto con los de la salud. El intentar excluir a la industria alimentaria de la investigación, tal y como sugiere Napoleón Pérez-Farinós1, nos parece de momento poco factible por la creciente interrelación entre ambos sectores, así como a la posible pérdida de oportunidad en la investigación pues, sin duda, parte de la investigación se hace gracias a la financiación de la industria, y más aún en épocas de austeridad como en la que nos encontramos.

Nosotros abogaríamos por la creación de entidades independientes que se encargasen de regular la financiación de los estudios, así como por la máxima transparencia en las investigaciones durante todo el proceso científico dentro de un adecuado marco legal y, como menciona Ascensión Marcos1, que atienda a principios éticos fundamentales establecidos.

En ese sentido, se ha observado que en estudios que no declaraban el tipo de financiación, se encontraban resultados más positivos para la industria que aquellos que la declaraban8. Del mismo modo, se observó que en aquellos artículos en los que la financiación no era declarada, estos eran de peor calidad científica9.

Por último, nos gustaría citar la revisión de Mialon et al.10 que resume las múltiples estrategias realizadas por la industria alimentaria para influir en la ciencia que son mucho más numerosas que la financiación, tales como la manipulación del mensaje, o la utilización de acciones legales entre otras.

No hay duda que el estudio de la influencia que las industrias tienen en la generación y difusión del conocimiento es un área que requiere atención de los investigadores y profesionales de la salud pública.

Referencias

  1. Navarrete Muñoz EM, Tardón A, Romaguera D, et al. La financiación de la industria alimentaria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud. Gac Sanit. 2017. Doi: 10.1016/j.gaceta.2017.04.002
  2. Pearce N. Corporate influences on epidemiology. Int J Epidemiol. 2008;37:46-53.
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  6. León J, Pastor-Valero M, Hernández I. Una evaluación crítica de la relación entre la industria alimentaria y la investigación en salud. Gac Sanit. 2017;31:320-3.
  7. Monteiro A, Cannon G. The impact of transnational “Big Food” companies on the south: a view from Brazil. PLos Med. 2012;9:e1001252.
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  9. Myers EF, Parrot JS, Cummins DS, et al. Funding source and research report quality in nutrition practice-related research. PLoS One. 2011;6:e28437.
  10. Mialon M, Swinburn B, Sacks G. A proposed approach to systematically identify and monitor the corporate political activity of the food industry with respect to public health using publicly available information. Obes Rev. 2015;16:519-30.

Josep León Mengíbar. Residente de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinologia y Nutrición, Hospital de Sabadell, Corporación Sanitaria Parc Taulí. Barcelona, España.

Autor del original breve: Una evaluación crítica de la relación entre la industria alimentaria y la investigación en salud6.

 

POR UN MODELO DE FINANCIACION SANITARIA MAS EQUITATIVO Y SOLVENTE

Si bien en España las Comunidades Autónomas no son idénticas entre sí en términos de población y estructura demográfica, dispersión, renta, etc. nos encontramos ahora tras la publicación del Informe del Comité de Expertos1 hace unas semanas ante un nuevo proceso de reforma del sistema de financiación autonómica en donde lógicamente está incluida también la relativa a uno de los bienes preferentes básicos del Estado de Bienestar: la sanidad.

Vaya por delante que si a las autonomías les preocupa cómo puede afectar a la próxima negociación el importe que vayan a destinar a sanidad deberíamos empezar analizando los niveles de gasto en esta partida y los factores determinantes del mismo no confundiendo objetivos con herramientas2-6. Ante este nuevo horizonte no parece que la inyección de nuevos recursos financieros por parte del Estado vaya a ser demasiado importante siendo entonces preciso introducir en el debate la consideración tanto de los costes diferenciales como del “envejecimiento del envejecimiento” de nuestra población, lo que lleva de nuevo a la necesidad de abrir un espacio fiscal (fiscal room) específico para garantizar una sanidad pública cohesionada en todo el territorio nacional tras un período de crisis económica como hemos estado viviendo7-15.

Y es que aunque no se han cuantificado con exactitud los resultados que proporcionaría el sistema planteado en el Informe del Comité de Expertos para la revisión del modelo financiación autonómica (pues dependerán de la cantidad de recursos adicionales que se aportasen al modelo en su año base) resulta evidente que cuanto mayor sea dicha aportación inicial, menos serían las autonomías perdedoras en términos absolutos. No obstante, también en este punto los resultados puede variar dependiendo de si al final se mantendrá o no la cláusula de garantía del statu quo (que nadie pierda financiación respecto al modelo actual) en el nuevo sistema tras el acuerdo político.

En el campo de los indicadores de necesidades, los expertos han sugerido mejoras, pero sin llegar a concretarlas. Así, por ejemplo, queda en el campo de juego de los políticos pero no de los técnicos el decidir qué ponderación dar a los diferentes tramos de edad para la financiación de la sanidad. El asunto es complicado pero es necesario aquí mejorar el reparto actual de recursos a fin de cuantificar más adecuadamente las necesidades de gasto que en casos como la sanidad es muy dispar entre regiones como muestra la Figura 1.

 

Y es que en estos años siguen existiendo fuertes diferencias (de más de 500 euros en media) entre regiones (siendo Navarra, País Vasco y Asturias las autonomías con mayor gasto sanitario por persona del país al superar en 2017 los 1600 euros por persona y Andalucía la de menor cuantía al superar sólo ligeramente los 1100 euros por persona) asociadas a unos mayores recursos destinados a sanidad tras un período de fuertes recortes en la sanidad pública.

Asimismo, las diferencias entre las regiones españolas en gasto sanitario se han venido incrementando en gran parte tanto a sus distintas estructuras socio demográficas como a su mix de cobertura público-privada. Es decir, sigue siendo de relevancia analizar para algunas regiones si se produce o no una infrafinanciación del sistema público de salud acompañada de un aumento de  privatizaciones de servicios y deuda pública. Todo eso muestra una preocupante infrafinanciación en algunas comunidades para afrontar con mejores garantías la prestación sanitaria con igualdad de acceso. Igualmente, el esfuerzo fiscal que cada región realiza en sanidad es muy dispar, lo que conduce a pensar si la próxima reforma del sistema de financiación autonómica lo resolverá pues ciertos resultados podrían venir finalmente condicionados por motivos y criterios negociados fundamentalmente por “políticos” y no técnicos.

En resumen, para conseguir una financiación sanitaria más equitativa y solvente resultará clave llegar a un mejor conocimiento acerca de cómo deberían repartirse los diferentes fondos del sistema (que básicamente pivotan actualmente sobre la población y su estructura etaria además de otras variables de ajuste) pues la variable a seguir es la financiación per cápita ajustada. Igualmente, la corresponsabilidad fiscal debería poder avanzar más en el modo de financiar nuestra sanidad pues quizás asistamos a mayores cesiones estatales a las autonomías en el IRPF además de en otros impuestos. En cambio, si se sigue pivotando parte de la financiación en imposición indirecta y copagos injustos se acabaría perpetuando un sistema fiscal regresivo en dónde sigue echándose de menos una mayor persecución del fraude fiscal y una auténtica fiscalidad “verde” a fin de obtener nuevas fuentes de ingresos.

Por ello, la corresponsabilidad fiscal a las autonomías sería el antídoto ante restricciones presupuestarias excesivamente blandas que por parte del Estado no han facilitado excesivamente que sean dichas autonomías las que consigan gran parte de sus recursos fiscales de modo propio en su territorio más allá de transferencias de solidaridad interregionales y nivelación total o parcial. Es imperioso reformar el sudoku de la financiación autonómica y sanitaria pero también dotarla de mejores instrumentos fiscales y un mayor margen de endeudamiento a fin de evitar nuevos recortes especialmente en aquellas Comunidades que siguen padeciendo graves problemas de insuficiencia financiera.

@davidcantarero

Referencias:

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Tags: financiación autonómica; financiación sanitaria; equidad; corresponsabilidad fiscal

DAVID CANTARERO PRIETO. PROFESOR TITULAR DE UNIVERSIDAD Y EDITOR ASOCIADO DE GACETA SANITARIA

Salutogénesis, sentido de coherencia y capacidad de autocuidado como estrategias para mejorar la satisfacción de la ciudadanía con el sistema sanitario

El reciente estudio “Relevancia del contexto socioeconómico y sanitario en la satisfacción del paciente” (1) concluye que una serie de factores influyen en la percepción y satisfacción de los pacientes con el sistema sanitario. Entre otros, determina que algunos factores individuales (sexo, edad, región…) pero también otros de tipo ‘macro’ (tasa de población sin estudios, desempleo, alto ratio de centros sanitarios/habitantes…) influyen en la satisfacción de la ciudadanía con su sistema de salud.

Los resultados de este estudio nos animan a reflexionar sobre contextos ciertamente conocidos: algunos determinantes que influyen en la salud tanto de forma individual (1) como colectiva (2) son comunes, al mismo tiempo, como determinantes de la percepción que tiene la ciudadanía de su sistema.

Probablemente, una de las claves que pueda dirigir la estrategia para mejorar la satisfacción la ciudadanía con el sistema es la siguiente: trabajar para integrar al individuo y que forme (y se sienta) parte estable e indisociable de su sistema sanitario. En ese sentido, consideramos que un sistema basado en exceso aún en el modelo del déficit no facilita dicha integración; como alternativa, proponemos que incorporar un enfoque basado en el modelo salutogénico y la capacidad de autocuidado mejoraría sensiblemente tanto la causa antecedente (el individuo como receptor pasivo y demandante circunstancial de atención y cuidados) (3), como el resultado que nos ocupa, la percepción y satisfacción con el sistema sanitario.

La salutogénesis se centra en identificar y potenciar aquellos recursos y factores que a nivel individual y comunitario “generan” salud mediante el desarrollo del sentido de coherencia, y éste se define como “la orientación global que expresa el grado en el que una persona tiene el sentimiento de confianza de que los estímulos provenientes de su propio interior como del entorno externo son predecibles y explicables, disponiendo de recursos al alcance de las demandas que plantean los estímulos; demandas que a su vez, son dignas de inversión de esfuerzo, tiempo y compromiso” (4).

Y siendo la capacidad de autocuidado aquella que permite ejercer operaciones de autocuidado estimativas, transicionales y productivas y que se desarrolla a lo largo de la vida mediante procesos de aprendizaje implícitos y explícitos, el desarrollo de un conjunto de habilidades, el uso controlado de energía y la adquisición de conocimiento (5).

El sistema sanitario salutogénico y promotor de autocuidados que proponemos influirá en la percepción de la ciudadanía, ya que los elementos que determinaban el estudio son altamente coincidentes con los que determinan a su vez un alto sentido de coherencia individual y una buena capacidad de autocuidado: nivel de estudios, ratios, desempleo, pobreza, sexo, edad… (6), lo que indica que tan importante es actuar sobre ellos desde niveles político-administrativos, como desde los entornos y desde niveles de intervención individuales que exploren y desarrollen la auto-eficacia (7).

Siendo relevante aumentar la capacidad de autocuidado y el sentido de coherencia de la población, también lo es aumentarlo en los profesionales de las ciencias de la salud, dado que tener un elevado sentido de coherencia les convierte en personas generadoras de salud, más implicadas en el cuidado de los demás, transformándose en referentes en salud para pacientes y ciudadanía. Pero además, un alto sentido de coherencia hace que ejercer cada profesión sanitaria reporte un alto nivel de bienestar, convirtiéndose en un activo para la salud personal; en ese aspecto, son diversos los estudios que confirman que los profesionales con un alto sentido de coherencia y con una construcción salutogénica desarrollada obtienen bienestar cuidando a los demás, y además presentan un buen funcionamiento socio-laboral (8, 9, 10, 11, 12). Ese sentido de coherencia debería alcanzar a cualquier profesional sanitario, no siendo exclusivo de ninguna profesión en concreto; y proponemos hacerlo extensivo también a otros agentes claves en salud “ajenos” al sistema en un modelo basado en el déficit (referentes comunitarios, profesorado, participantes de asociaciones, voluntariado…), pero que son y deberían sentirse parte de él y ejercer como tales (13).

Una estrategia adecuada para mejorar el sentido de coherencia y la capacidad de autocuidado pasa por integrar paulatinamente a la población como agente y parte activa del sistema de salud. Esa participación ciudadana como eje del empoderamiento en salud hacia la búsqueda de patrones constructivos de vida (14), ese protagonismo de la población en la toma de decisiones tanto individuales como colectivas, es inevitable si lo que pretendemos es cambiar el enfoque del sistema sanitario, aumentar el nivel de salud, mejorando su satisfacción; sentirse parte del sistema tiene unos determinantes, y modificarlos en la medida de lo posible pasará por aumentar dicho protagonismo y por redirigir el interés del usuario hacia factores sociales y la salud local/comunitaria.

Porque tener ciudadanos más formados, más informados, más coherentes, con una mayor capacidad de autocuidado y autonomía para autogestión y la toma de decisiones, más activos y participativos, es no solo muy importante; es una de las claves para que estén más satisfechos con el sistema sanitario, porque es “su” sistema.

 

Vicente Gea-Caballero 1, Natura Colomer-Pérez 2, Joan Paredes-Carbonell 3

1 Escuela Enfermería La Fe, centro adscrito Universitat de València (Valencia). IIS La Fe, @GREIACC (Valencia).

2 Facultat d’Infermeria i Podologia, Universitat de València (València).

3 Direcció General de Salut Pública (Conselleria de Sanitat Universal i Salud Pública, Comunitat Valenciana). Profesor Master de Salud Pública, Universitat de València (València).

El uso inadecuado de los medicamentos

El artículo que hemos elegido (Rivas-Cobas et al 2017) encuentra que al menos 8 de cada 10 personas mayores de 75 años hospitalizadas en servicios de Medicina Interna de hospitales de dos comunidades autónomas habían sido tratadas farmacológicamente de forma inadecuada. En el caso de los pacientes pluripatológicos la cifra subía a 9 de cada 10. Una de las maneras de tratar inadecuadamente es la sobremedicación, cuyas manifestaciones más frecuentes eran la toma de benzodiacepinas de vida media corta con antecedentes de caídas o propensión a caerse y de antidepresivos tricíclicos o calcioantagonistas en presencia de estreñimiento crónico. Pero era aún más frecuente la otra forma, la inframedicación, especialmente la no administración de IECAs en pacientes con insuficiencia cardiaca, de anticoagulantes en casos de fibrilación auricular o de broncodilatadores de acción corta en pacientes con EPOC. La inframedicación no estaba reñida con unas proporciones de pacientes expuestos a la polifarmacia -“prescripción continuada (más de 3 meses) de cinco o más fármacos”- similares a las de expuestos a tratamientos inadecuados. Este artículo pone de manifiesto la extensión de un problema cuyas consecuencias son en parte desconocidas, aunque se adivinan graves. Una alta mortalidad puede ser una de ellas.

El uso inadecuado de medicamentos se incluye dentro de la iatrogenia. No parece muy aventurado decir que los certificados médicos rara vez, por no decir nunca, incluyen la iatrogenia como una de las causas de muerte. Además, como para establecer las causas de mortalidad se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), que no fue concebida para estudiar problemas como la iatrogenia, no se puede conocer con certeza la magnitud de su impacto en la mortalidad. Un artículo de hace un año revisa los datos publicados y señala que los errores médicos pueden constituir la tercera causa de muerte en los Estados Unidos (Makary 2016). Los autores elevan las muertes anuales por errores médicos a más de 250.000 al año, y eso sin tener en cuenta los errores que se pueden producir fuera de los hospitales. Es muy posible que un porcentaje no despreciable de ellas se deba a un uso no racional de los medicamentos, en función de la gravedad de las circunstancias y patologías con las que se relaciona, según leemos en el artículo de Rivas-Cobas.
Otro reciente estudio (Jamsen et al 2016) ha puesto de manifiesto la relación de la
polifarmacia con la mortalidad (aumento del riesgo de muerte de 22% por cada medicina más que se consume –IC95% 1,06; 1,41)) y con la progresión a prefragilidad. El consumo de anticolinérgicos y fármacos sedantes, además de aumentar la mortalidad, aumenta también la progresión de un estado robusto a prefrágil. Todo ello después de ajustar por variables de importancia clínica. Más recientemente aún, Saum et al en 2017 han confirmado la asociación de la polifarmacia con la aparición de fragilidad a los 3 años en individuos de 50 a 75 años.
Estos hallazgos tienen su trascendencia porque está bien descrita la implicación de la fragilidad en efectos adversos que experimentan las personas mayores como discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte.
En cuanto a las soluciones al problema, desde el punto de vista de la práctica clínica personal una buena guía con ejemplos sobre cómo manejar los tratamientos en los pacientes mayores complejos es la de Steinman y Hanlon (2010). Hay que evitar sobre todo lo que se denomina la “cascada de prescripción”, por la que la aparición de un signo o síntoma por efecto secundario de una medicación se atribuye a una nueva dolencia para la que se pauta un fármaco que, a su vez, puede producir efectos secundarios (Rochon y Gurwitz 1997). Una forma de evitarlo es pensar que “cualquier síntoma en un paciente mayor es un efecto secundario farmacológico hasta que se demuestre lo contrario.”
Las intervenciones por parte de profesionales farmacéuticos para mejorar la adecuación de las prescripciones han producido algunos efectos, aunque su relevancia clínica no está clara (Patterson et al 2012). Más desde un enfoque del problema de salud pública, la OMS propone 12 intervenciones clave para promover un uso más racional de los medicamentos:
1) Establecimiento de un estamento nacional multidisciplinar para coordinar la políticas de uso de medicamentos
2) Uso de guías clínicas.
3) Desarrollo y uso de listas nacionales de medicinas esenciales.
4) Establecimiento de comités de fármacos y terapia en los distritos de salud y hospitales.
5) Inclusión de formación en farmacoterapia basada en problemas en los currícula de pregrado.
6) Formación continuada de postgrado como un requisito para seguir ejerciendo.
7) Supervisión, auditoria y retroalimentación.
8) Uso de información independiente sobre medicamentos.
9) Educación de la población sobre medicamentos.
10) Evitación de incentivos económicos perversos.
11) Uso y cumplimiento de una regulación apropiada.
12) Un gasto gubernamental suficiente para asegurar la disponibilidad de medicamentos y personal.

Algunas de estas recomendaciones ya se contemplan en nuestro país, pero proponemos a los lectores como ejercicio que señalen en cuáles de estos puntos aún podrían introducirse mejoras significativas y cuáles deberían ser más explicitas sobre cuál es la población sobre la que se interviene: políticos, proveedores farmacéuticos, médicos o pacientes.

  • Jamsen KM, Bell JS, Hilmer SN, Kirkpatrick CMJ, Ilomäki J, Le Couteur D et al. Effects of changes in number of medications and Drug Burden Index exposure on transitions between frailty states and death: The Concord Health and Ageing in Men Project Cohort Study. J Am Geriatr Soc 64:89–95, 2016.
  • Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139 (Published 3 May 2016).
  • Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD008165.
  • Rivas-Cobas PC, Ramírez-Duque N, Gómez Hernández M, García J, Agustí A, Vidal X, Formiga F, López-Sotof A, Torres OH, San-José A, en representación de los investigadores del Proyecto Estudio sobre el Uso Inadecuado de Medicamentos en Pacientes de Edad Avanzada (Proyecto PUMEA). Características del uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Gac Sanit. 2017;31(4):327–331
  • Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096
  • Saum KU, Schottker B, Meid AD, Holleczek B, Haefeli WE, Hauer K, Brenner H. Is polypharmacy associated with frailty in older people? Results from the ESTHER Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2017;65(2):e27-e32
  • Steinman MA. Hanlon JTH. Managing medications in clinically complex elders. “There’s got to be a happy medium”. JAMA. 2010;304(14):1592-1601

Autor: Angel Rodríguez Laso. Epidemiólogo, médico de familia e investigador en envejecimiento, reflexiona sobre el fenómeno y las medidas para evitar la utilización inadecuada de medicamentos en personas mayores.
Afiliación: Fundación de Investigación Biomédica del Hospital Universitario de Getafe.