¿Se deben cuantificar monetariamente los cuidados informales? Su influencia en la toma de decisiones sanitarias

Pese a su formal nomenclatura, probablemente el lector esté familiarizado con los cuidados informales e incluso haya ejercido como tal. Según la Organización Mundial de la Salud, se entiende por cuidador informal la persona del entorno del enfermo, ya sea un familiar o amigo, que asume voluntariamente su cuidado sin tener formación específica y sin recibir, por lo general, contraprestación económica1.

(Imagen obtenida de: https://www.mbchamber.mb.ca )

En este sentido, los cuidadores informales están fundamentalmente muy presentes en los países del sur de Europa, siendo un recurso invisible y rara vez reconocido por la sociedad2. Tradicionalmente, la figura del cuidador informal en España ha consistido en una mujer, con educación básica, desempleada o ama de casa3. Sin embargo, la incorporación de la mujer al mundo laboral, los cambios en las estructuras familiares, así como emigraciones de los descendientes al extranjero por motivos laborales como consecuencia de la recesión económica iniciada en el año 2008, son motivos suficientes como para pensar y debatir que la mano invisible de los cuidadores informales pudiera llegar a su fin.

Que no se reciba contraprestación económica o el precio del cuidado informal sea nulo no quiere decir que su valor lo sea. En absoluto. La dedicación que los cuidadores informales otorgan a sus familiares, mayoritariamente en régimen de exclusividad, no está exenta de trascendentes costes de oportunidad, además de los propios pecuniarios. Es por ello que, en los últimos años, numerosos autores nacionales han cuantificado monetariamente el valor de los cuidados informales asociados a distintas enfermedades. Destacan evaluaciones enAlzheimer4, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica5, cáncer6, personas con dependencia7 o esquizofrenia8. En general, se ha estimado que el valor de los cuidados informales en personas con dependencia oscila entre 23.064 y 50.158 millones de euros, lo que equivale entre un 1,73 y 4,90% del PIB de España para el año 20087.

En España, se manifestó un importante aumento de este valor intangible gracias a la Ley de Dependencia, a través de la cual, la persona dependiente podía entre los distintos servicios públicos y prestaciones monetarias ofertadas, escoger la prestación económica de cuidados informales cuyo destino final era reconocer formalmente a su cuidador principal9.En la actualidad, se está observando una leve y creciente concienciación por parte de la Administración Pública de la externalidad positiva que generan los cuidadores informales en la sociedad. Sin embargo, la cobertura pública es aún insuficiente y alrededor del 80% de los cuidados de larga duración son proporcionados por el entorno familiar10. En otras palabras, el ahorro de recursos públicos derivado de su existencia sólo en el ámbito de la dependencia ha sido estimado entre un 23% y un 55%11.

Desde una perspectiva económica, en la que el objetivo del sector público ha de ser alcanzar el máximo nivel de eficiencia y equidad social posible, la información subyacente de la realidad se postula como base para la toma de decisiones. En este sentido, las necesidades de la población se esperan que sean solventadas por la administración con eficiencia, realizando una correcta asignación de recursos públicos, y equidad, precisando las necesidades reales de cada grupo de población. La información basada en la realidad ha de ser puesta en conocimiento de las autoridades sanitarias y entre ella, información relativa a los invisibles cuidados informales, muy posiblemente tornados en formales en un futuro no muy lejano de no ser, cuanto menos, sopesados en el diseño de políticas sociales. El tránsito hacia la formalidad de los cuidados actualmente informales se traducirá, a saber, en una carga económica adicional en las familias (suponiendo un empobrecimiento de la población), en una carga económica para la administración pública (debiendo de ser claramente cuantificada), o en un reparto de dificultades financieras para ambos agentes, familias y ente público.

Para ello, las evaluaciones económicas de nuevas tecnologías sanitarias son un ancla de impulso para, no sólo cuantificar los costes directos sanitarios (perspectiva del financiador- Sistema Nacional de Salud-), sino también para ampliar las fronteras de estudio e incorporar información complementaria como el valor monetario de los cuidados informales, entre otros (perspectiva de la sociedad)12,13.El legislador debe disponer de toda la información inherente a la casuística sobre la que debe tomar sus decisiones: si éste es miope, sin duda las decisiones que tome contendrán en mayor o menor medida un cierto grado de miopía que puede contribuir a sesgar la dirección e intensidad de sus decisiones, y por tanto, redundar en relevantes desviaciones sobre el objetivo diseñado y las medidas establecidas para alcanzarlo. En otras palabras, la razón principal por la que es recomendable incorporar el valor del cuidado informal estriba fundamentalmente en una importante infraestimación del resultado si éste se hace desde un único enfoque social (igual ocurre con los costes indirectos)12-15. Un ejemplo sencillo: supongamos que la técnica A logra mejorar la salud del paciente en un período de 10 días suponiendo la total dependencia de una tercera persona. Sin embargo, la técnica B consigue mejorar al paciente en 20 días pero su efecto no llega a ser invalidante para el paciente. En este caso, si se realizase la evaluación económica desde la perspectiva del Sistema Nacional de Salud nose estaría reflejando la realidad en su totalidad, por lo que la decisión final podría estar sesgada. La valoración e incorporación de los cuidados informales en evaluaciones económicas es tan importante como necesaria, tan relevante como trascendente, y tan obligatoria como lo es la realidad del cuidado informal, puesto que supondría no sólo una mayor certeza en la toma de decisiones sanitarias por parte de la administración, sino que de no hacerlo, las evaluaciones realizadas reflejarían tan solo parcialmente la realidad.

Autora: Marta Ortega Ortega

Marta Ortega Ortega es profesora de Economía Aplicada de la Universidad Complutense de Madrid y autora del artículo “Differences in the economic valuation and determining factors of informal care over time: the case of blood cancer. Gac Sanit. 2017 (EPub) doi: 10.1016/j.gaceta.2017.02.006

 

 

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La respuesta de Atención Primaria de salud a la Violencia del Compañero Íntimo  

Debido a los muchos efectos nocivos que tiene la violencia del compañero íntimo (VCI) sobre la salud las mujeres, las mujeres afectadas tienen una probabilidad dos veces mayor de visitar los servicios sanitarios -en concreto los centros de Atención Primaria (AP)- en comparación con aquellas que nunca han sufrido este tipo de violencia1. Aproximadamente, un 20% de las mujeres que consultan los servicios sanitarios lo hace por algún aspecto relacionado con una situación de maltrato, aunque el motivo por el cual consultan no es siempre una lesión directa de la agresión, sino que puede ser una manifestación subaguda o encubierta y, en muchas ocasiones, puede ser una vía involuntaria de pedir auxilio2. Por ello, los servicios sanitarios pueden ser el primer y único punto de contacto con los servicio públicos para mujeres que hayan sufrido o estén sufriendo VCI, lo que supone una excelente oportunidad para abrir a estas mujeres las puertas de otros servicios que pueden ayudar a mejorar su calidad de vida, como puedan ser servicios de salud mental, recursos sociales o servicios especializados en VCI.

De acuerdo con las directrices de la Organización Mundial de la Salud3 y  de la Ley española  de medidas de protección integral contra la violencia de género (1/2004)4, la respuesta de AP implica detectar casos, gestionarlos y ofrecer una respuesta multidisciplinar a las mujeres en coordinación con otras instituciones y sectores. Para ello, los/as profesionales sanitarios/as deben estar alerta de signos y síntomas, tanto en las mujeres como en sus hijos o hijas, que puedan ser indicadores de sospecha ante la posibilidad de encontrarse casos de VCI en la consulta y  ser capaces de manejarlos adecuadamente. Los resultados del estudio Detección de violencia del compañero íntimo en atención primaria de salud y sus factores asociados5  muestran que, para que los/las profesionales sanitarios realicen preguntas sobre VCI a las mujeres que atienden en las consultas de AP, es especialmente importante que hayan recibido formación específica en VCI, por una parte, y que conozcan el protocolo sanitario de actuación ante la VCI, por otra.

En este sentido, el Sistema Nacional de Salud y los sistemas autonómicos de salud han desarrollado, especialmente a partir de la Ley 1/20044, intervenciones dirigidas a la formación y sensibilización de sus profesionales de la salud, protocolos para el manejo de casos de VCI, y sistemas de monitoreo o vigilancia de la VCI. El Protocolo común para la actuación sanitaria ante la violencia de género, publicado en 2007 y revisado en 2012, tiene el objetivo principal de ofrecer orientación al personal sanitario para la atención integral (física, psicológica, emocional y social) a las mujeres que acuden a un centro sanitario y se detecta que sufren VCI. El protocolo  indica que los/as médicos/as tienen el deber y obligación de rellenar el parte de lesiones -ya existe un parte de lesiones específico para VCI- que es enviado al juzgado desde el centro de salud, coordinarse con otros/as profesionales y derivar a las mujeres a otros servicios especializados y, si la mujer quiere, denunciar al agresor.  En caso contrario, deberán ser informadas de sus derechos como víctimas y de las opciones que tienen, se registrarán las sospechas en el historial clínico y se realizará un seguimiento de esa paciente.

Otros artículos del mismo equipo de investigación del artículo de Gloria M. Rodríguez-Blanes5, en el marco del proyecto How do primary health care teams learn to integrate intimate partner violence (IPV) management in Spain?6  liderado por Isabel Goicolea de la Universidad de Umeå  (Suecia), muestran que:

1) A nivel individual, para que un profesional sanitario ofrezca una respuesta óptima ante un caso de violencia, deben confluir una alta sensibilización y motivación individuales por atender el problema (ligada a la interiorización de que la VCI es un problema de salud pública al que los servicios sanitarios deben dar respuesta) en un clima proclive en el centro de salud (en el que forme parte de la cultura del centro, se haya difundido el protocolo sanitario contra la VCI, sus profesionales hayan recibido formación específica y exista un trabajo coordinado en equipo para atender los casos) (Figura 1)7.

Figura 1. Posibles respuestas de los/as profesionales sanitarios/as ante la VCI

2) Las diferencias en las respuestas a la violencia no sólo se encuentran a nivel individual sino también a nivel de equipo, ya que hay equipos de AP que responden mejor que otros debido al estilo gerencial, estilo de trabajo en equipo, y estructuras de aprendizaje8.

Y 3) el enfoque de AP de salud facilita la integración de las respuestas sanitarias a problemas de salud biopsicosociales, entre los que se encuentra la VCI, ya que el enfoque de AP de Salud está centrado en la atención biopsicosocial de los problemas de salud y una atención centrada en el paciente como persona9.

ERICA BRIONES VOZMEDIANO. PROFESORA EN LA FACULTAD DE ENFERMERIA Y FISIOTERAPIA DE LA UNIVERSIDAD DE LLEIDA Y EDITORA ASOCIADA DE GACETA SANITARIA

 

REFERENCIAS

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  3. Organización Mundial de la Salud. Responding to intimate partner violence and sexual violence against women: World Health Organiztion clinical and policy guidelines. Genvea, OMS: 2013b.
  4. Boletín Oficial del Estado. Ley Orgánica 1/2004, de 28 de diciembre de Medidas de Protección Integral contra la Violencia de Género. 2004.
  5. Rodríguez-Blanes GM, Vives-Cases C, Miralles-Bueno JJ, et al. Detección de violencia del compañero íntimo en atención primaria de salud y sus factores asociados. Gac Sanit. 2017;31:410-415.
  6. Goicolea I, Vives-Cases C, Sebastian MS, et al. How do primary health care teams learn to integrate intimate partner violence (IPV) management? A realist evaluation protocol. Implementation Science : IS. 2013;8:36.
  7. Briones-Vozmediano E, Maquibar A, Vives-Cases C, et al. Health-Sector Responses to Intimate Partner Violence: Fitting the Response Into the Biomedical Health System or Adapting the System to Meet the Response? J Interpers Violence. 2015: pii: 0886260515619170.
  8. Goicolea I, Vives-Cases C, Hurtig AK, et al. Mechanisms that Trigger a Good Health-Care Response to Intimate Partner Violence in Spain. Combining Realist Evaluation and Qualitative Comparative Analysis Approaches. PLoS One. 2015;10:e0135167.
  9. Goicolea I, Mosquera P, Briones-Vozmediano, et al. Primary health care attributes and responses to intimate partner violence in Spain. Gac Sanit. 2017;1:187-193.

La industria alimentaria y su papel en la investigación científica.

En primer lugar, cabe felicitar la realización de una mesa temática en la XXXIV Reunión Científica de la SEE (2016) sobre un tema tan relevante como es la influencia de la industria alimentaria en la financiación de los estudios en nutrición y salud, así como su posterior divulgación como artículo especial en Gaceta Sanitaria1.

Actualmente, comprobamos que la independencia de los centros académicos es cada vez menor2, como se describe en el estudio de Anderson et al.3 en el que se examinaron 50 compañías farmacéuticas y se vio que el 40% de las 47 que aportaron datos tenían al menos un miembro de su consejo ejerciendo además una posesión de liderazgo en un centro médico académico.

Por otro lado, la financiación por parte de las grandes corporaciones en la producción científica en todos los ámbitos, incluyendo la industria alimentaria, es cada vez mayor4. A día de hoy, parece innegable el papel cada vez más importante que tiene la industria alimentaria en la investigación científica y generación de conocimiento. En el artículo La financiación de la industria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud1 se menciona la importancia de la financiación de la industria alimentaria en los resultados sobre las bebidas azucaradas, pero además hoy en día conocemos también la relación entre la financiación de la industria alimentaria y los resultados favorables hacia los productos lácteos5, así como con otros muchos tipos de alimentos tal y como se recoge en el original breve6 publicado recientemente en Gaceta Sanitaria. Sin embargo, estamos aún lejos de conocer en profundidad la influencia de la industria alimentaria como se conoce ya la de la industria del tabaco, alcohol y farmacéutica.

Por otro lado, debemos ser conscientes, como reflexionan los autores Monterio y Cannon7, que cada vez es más aceptado por la ONU, gobiernos, instituciones de salud pública y círculos científicos, que la prevención y control de enfermedades crónicas no se puede alcanzar si no es mediante asociaciones público-privadas, es decir, con colaboraciones del sector privado.

Sin embargo, cuando uno examina estas asociaciones de cerca, ve claramente, que ellas no representan a la totalidad de la industria alimentaria, en su conjunto, sino que, suelen ser colaboraciones con las grandes compañías transnacionales (Big Food and Big Snack), y sus intermediarias, incluidas las industrias de alimentos ultraprocesados y sus distribuidores. Son colaboraciones público-privadas que nos recuerdan a las realizadas por las industrias del tabaco y del alcohol, y que además dejan fuera a las industrias nacionales, familiares o de alimentos orgánicos.

                        Fuente: shutterstock.com

En la actualidad, contra la epidemia de las enfermedades crónicas, parece esencial la asociación con industrias alimentarias cuyos intereses no entren en conflicto con los de la salud. El intentar excluir a la industria alimentaria de la investigación, tal y como sugiere Napoleón Pérez-Farinós1, nos parece de momento poco factible por la creciente interrelación entre ambos sectores, así como a la posible pérdida de oportunidad en la investigación pues, sin duda, parte de la investigación se hace gracias a la financiación de la industria, y más aún en épocas de austeridad como en la que nos encontramos.

Nosotros abogaríamos por la creación de entidades independientes que se encargasen de regular la financiación de los estudios, así como por la máxima transparencia en las investigaciones durante todo el proceso científico dentro de un adecuado marco legal y, como menciona Ascensión Marcos1, que atienda a principios éticos fundamentales establecidos.

En ese sentido, se ha observado que en estudios que no declaraban el tipo de financiación, se encontraban resultados más positivos para la industria que aquellos que la declaraban8. Del mismo modo, se observó que en aquellos artículos en los que la financiación no era declarada, estos eran de peor calidad científica9.

Por último, nos gustaría citar la revisión de Mialon et al.10 que resume las múltiples estrategias realizadas por la industria alimentaria para influir en la ciencia que son mucho más numerosas que la financiación, tales como la manipulación del mensaje, o la utilización de acciones legales entre otras.

No hay duda que el estudio de la influencia que las industrias tienen en la generación y difusión del conocimiento es un área que requiere atención de los investigadores y profesionales de la salud pública.

Referencias

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  10. Mialon M, Swinburn B, Sacks G. A proposed approach to systematically identify and monitor the corporate political activity of the food industry with respect to public health using publicly available information. Obes Rev. 2015;16:519-30.

Josep León Mengíbar. Residente de Endocrinología y Nutrición. Servicio de Endocrinologia y Nutrición, Hospital de Sabadell, Corporación Sanitaria Parc Taulí. Barcelona, España.

Autor del original breve: Una evaluación crítica de la relación entre la industria alimentaria y la investigación en salud6.

 

POR UN MODELO DE FINANCIACION SANITARIA MAS EQUITATIVO Y SOLVENTE

Si bien en España las Comunidades Autónomas no son idénticas entre sí en términos de población y estructura demográfica, dispersión, renta, etc. nos encontramos ahora tras la publicación del Informe del Comité de Expertos1 hace unas semanas ante un nuevo proceso de reforma del sistema de financiación autonómica en donde lógicamente está incluida también la relativa a uno de los bienes preferentes básicos del Estado de Bienestar: la sanidad.

Vaya por delante que si a las autonomías les preocupa cómo puede afectar a la próxima negociación el importe que vayan a destinar a sanidad deberíamos empezar analizando los niveles de gasto en esta partida y los factores determinantes del mismo no confundiendo objetivos con herramientas2-6. Ante este nuevo horizonte no parece que la inyección de nuevos recursos financieros por parte del Estado vaya a ser demasiado importante siendo entonces preciso introducir en el debate la consideración tanto de los costes diferenciales como del “envejecimiento del envejecimiento” de nuestra población, lo que lleva de nuevo a la necesidad de abrir un espacio fiscal (fiscal room) específico para garantizar una sanidad pública cohesionada en todo el territorio nacional tras un período de crisis económica como hemos estado viviendo7-15.

Y es que aunque no se han cuantificado con exactitud los resultados que proporcionaría el sistema planteado en el Informe del Comité de Expertos para la revisión del modelo financiación autonómica (pues dependerán de la cantidad de recursos adicionales que se aportasen al modelo en su año base) resulta evidente que cuanto mayor sea dicha aportación inicial, menos serían las autonomías perdedoras en términos absolutos. No obstante, también en este punto los resultados puede variar dependiendo de si al final se mantendrá o no la cláusula de garantía del statu quo (que nadie pierda financiación respecto al modelo actual) en el nuevo sistema tras el acuerdo político.

En el campo de los indicadores de necesidades, los expertos han sugerido mejoras, pero sin llegar a concretarlas. Así, por ejemplo, queda en el campo de juego de los políticos pero no de los técnicos el decidir qué ponderación dar a los diferentes tramos de edad para la financiación de la sanidad. El asunto es complicado pero es necesario aquí mejorar el reparto actual de recursos a fin de cuantificar más adecuadamente las necesidades de gasto que en casos como la sanidad es muy dispar entre regiones como muestra la Figura 1.

 

Y es que en estos años siguen existiendo fuertes diferencias (de más de 500 euros en media) entre regiones (siendo Navarra, País Vasco y Asturias las autonomías con mayor gasto sanitario por persona del país al superar en 2017 los 1600 euros por persona y Andalucía la de menor cuantía al superar sólo ligeramente los 1100 euros por persona) asociadas a unos mayores recursos destinados a sanidad tras un período de fuertes recortes en la sanidad pública.

Asimismo, las diferencias entre las regiones españolas en gasto sanitario se han venido incrementando en gran parte tanto a sus distintas estructuras socio demográficas como a su mix de cobertura público-privada. Es decir, sigue siendo de relevancia analizar para algunas regiones si se produce o no una infrafinanciación del sistema público de salud acompañada de un aumento de  privatizaciones de servicios y deuda pública. Todo eso muestra una preocupante infrafinanciación en algunas comunidades para afrontar con mejores garantías la prestación sanitaria con igualdad de acceso. Igualmente, el esfuerzo fiscal que cada región realiza en sanidad es muy dispar, lo que conduce a pensar si la próxima reforma del sistema de financiación autonómica lo resolverá pues ciertos resultados podrían venir finalmente condicionados por motivos y criterios negociados fundamentalmente por “políticos” y no técnicos.

En resumen, para conseguir una financiación sanitaria más equitativa y solvente resultará clave llegar a un mejor conocimiento acerca de cómo deberían repartirse los diferentes fondos del sistema (que básicamente pivotan actualmente sobre la población y su estructura etaria además de otras variables de ajuste) pues la variable a seguir es la financiación per cápita ajustada. Igualmente, la corresponsabilidad fiscal debería poder avanzar más en el modo de financiar nuestra sanidad pues quizás asistamos a mayores cesiones estatales a las autonomías en el IRPF además de en otros impuestos. En cambio, si se sigue pivotando parte de la financiación en imposición indirecta y copagos injustos se acabaría perpetuando un sistema fiscal regresivo en dónde sigue echándose de menos una mayor persecución del fraude fiscal y una auténtica fiscalidad “verde” a fin de obtener nuevas fuentes de ingresos.

Por ello, la corresponsabilidad fiscal a las autonomías sería el antídoto ante restricciones presupuestarias excesivamente blandas que por parte del Estado no han facilitado excesivamente que sean dichas autonomías las que consigan gran parte de sus recursos fiscales de modo propio en su territorio más allá de transferencias de solidaridad interregionales y nivelación total o parcial. Es imperioso reformar el sudoku de la financiación autonómica y sanitaria pero también dotarla de mejores instrumentos fiscales y un mayor margen de endeudamiento a fin de evitar nuevos recortes especialmente en aquellas Comunidades que siguen padeciendo graves problemas de insuficiencia financiera.

@davidcantarero

Referencias:

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Tags: financiación autonómica; financiación sanitaria; equidad; corresponsabilidad fiscal

DAVID CANTARERO PRIETO. PROFESOR TITULAR DE UNIVERSIDAD Y EDITOR ASOCIADO DE GACETA SANITARIA

Salutogénesis, sentido de coherencia y capacidad de autocuidado como estrategias para mejorar la satisfacción de la ciudadanía con el sistema sanitario

El reciente estudio “Relevancia del contexto socioeconómico y sanitario en la satisfacción del paciente” (1) concluye que una serie de factores influyen en la percepción y satisfacción de los pacientes con el sistema sanitario. Entre otros, determina que algunos factores individuales (sexo, edad, región…) pero también otros de tipo ‘macro’ (tasa de población sin estudios, desempleo, alto ratio de centros sanitarios/habitantes…) influyen en la satisfacción de la ciudadanía con su sistema de salud.

Los resultados de este estudio nos animan a reflexionar sobre contextos ciertamente conocidos: algunos determinantes que influyen en la salud tanto de forma individual (1) como colectiva (2) son comunes, al mismo tiempo, como determinantes de la percepción que tiene la ciudadanía de su sistema.

Probablemente, una de las claves que pueda dirigir la estrategia para mejorar la satisfacción la ciudadanía con el sistema es la siguiente: trabajar para integrar al individuo y que forme (y se sienta) parte estable e indisociable de su sistema sanitario. En ese sentido, consideramos que un sistema basado en exceso aún en el modelo del déficit no facilita dicha integración; como alternativa, proponemos que incorporar un enfoque basado en el modelo salutogénico y la capacidad de autocuidado mejoraría sensiblemente tanto la causa antecedente (el individuo como receptor pasivo y demandante circunstancial de atención y cuidados) (3), como el resultado que nos ocupa, la percepción y satisfacción con el sistema sanitario.

La salutogénesis se centra en identificar y potenciar aquellos recursos y factores que a nivel individual y comunitario “generan” salud mediante el desarrollo del sentido de coherencia, y éste se define como “la orientación global que expresa el grado en el que una persona tiene el sentimiento de confianza de que los estímulos provenientes de su propio interior como del entorno externo son predecibles y explicables, disponiendo de recursos al alcance de las demandas que plantean los estímulos; demandas que a su vez, son dignas de inversión de esfuerzo, tiempo y compromiso” (4).

Y siendo la capacidad de autocuidado aquella que permite ejercer operaciones de autocuidado estimativas, transicionales y productivas y que se desarrolla a lo largo de la vida mediante procesos de aprendizaje implícitos y explícitos, el desarrollo de un conjunto de habilidades, el uso controlado de energía y la adquisición de conocimiento (5).

El sistema sanitario salutogénico y promotor de autocuidados que proponemos influirá en la percepción de la ciudadanía, ya que los elementos que determinaban el estudio son altamente coincidentes con los que determinan a su vez un alto sentido de coherencia individual y una buena capacidad de autocuidado: nivel de estudios, ratios, desempleo, pobreza, sexo, edad… (6), lo que indica que tan importante es actuar sobre ellos desde niveles político-administrativos, como desde los entornos y desde niveles de intervención individuales que exploren y desarrollen la auto-eficacia (7).

Siendo relevante aumentar la capacidad de autocuidado y el sentido de coherencia de la población, también lo es aumentarlo en los profesionales de las ciencias de la salud, dado que tener un elevado sentido de coherencia les convierte en personas generadoras de salud, más implicadas en el cuidado de los demás, transformándose en referentes en salud para pacientes y ciudadanía. Pero además, un alto sentido de coherencia hace que ejercer cada profesión sanitaria reporte un alto nivel de bienestar, convirtiéndose en un activo para la salud personal; en ese aspecto, son diversos los estudios que confirman que los profesionales con un alto sentido de coherencia y con una construcción salutogénica desarrollada obtienen bienestar cuidando a los demás, y además presentan un buen funcionamiento socio-laboral (8, 9, 10, 11, 12). Ese sentido de coherencia debería alcanzar a cualquier profesional sanitario, no siendo exclusivo de ninguna profesión en concreto; y proponemos hacerlo extensivo también a otros agentes claves en salud “ajenos” al sistema en un modelo basado en el déficit (referentes comunitarios, profesorado, participantes de asociaciones, voluntariado…), pero que son y deberían sentirse parte de él y ejercer como tales (13).

Una estrategia adecuada para mejorar el sentido de coherencia y la capacidad de autocuidado pasa por integrar paulatinamente a la población como agente y parte activa del sistema de salud. Esa participación ciudadana como eje del empoderamiento en salud hacia la búsqueda de patrones constructivos de vida (14), ese protagonismo de la población en la toma de decisiones tanto individuales como colectivas, es inevitable si lo que pretendemos es cambiar el enfoque del sistema sanitario, aumentar el nivel de salud, mejorando su satisfacción; sentirse parte del sistema tiene unos determinantes, y modificarlos en la medida de lo posible pasará por aumentar dicho protagonismo y por redirigir el interés del usuario hacia factores sociales y la salud local/comunitaria.

Porque tener ciudadanos más formados, más informados, más coherentes, con una mayor capacidad de autocuidado y autonomía para autogestión y la toma de decisiones, más activos y participativos, es no solo muy importante; es una de las claves para que estén más satisfechos con el sistema sanitario, porque es “su” sistema.

 

Vicente Gea-Caballero 1, Natura Colomer-Pérez 2, Joan Paredes-Carbonell 3

1 Escuela Enfermería La Fe, centro adscrito Universitat de València (Valencia). IIS La Fe, @GREIACC (Valencia).

2 Facultat d’Infermeria i Podologia, Universitat de València (València).

3 Direcció General de Salut Pública (Conselleria de Sanitat Universal i Salud Pública, Comunitat Valenciana). Profesor Master de Salud Pública, Universitat de València (València).

El uso inadecuado de los medicamentos

El artículo que hemos elegido (Rivas-Cobas et al 2017) encuentra que al menos 8 de cada 10 personas mayores de 75 años hospitalizadas en servicios de Medicina Interna de hospitales de dos comunidades autónomas habían sido tratadas farmacológicamente de forma inadecuada. En el caso de los pacientes pluripatológicos la cifra subía a 9 de cada 10. Una de las maneras de tratar inadecuadamente es la sobremedicación, cuyas manifestaciones más frecuentes eran la toma de benzodiacepinas de vida media corta con antecedentes de caídas o propensión a caerse y de antidepresivos tricíclicos o calcioantagonistas en presencia de estreñimiento crónico. Pero era aún más frecuente la otra forma, la inframedicación, especialmente la no administración de IECAs en pacientes con insuficiencia cardiaca, de anticoagulantes en casos de fibrilación auricular o de broncodilatadores de acción corta en pacientes con EPOC. La inframedicación no estaba reñida con unas proporciones de pacientes expuestos a la polifarmacia -“prescripción continuada (más de 3 meses) de cinco o más fármacos”- similares a las de expuestos a tratamientos inadecuados. Este artículo pone de manifiesto la extensión de un problema cuyas consecuencias son en parte desconocidas, aunque se adivinan graves. Una alta mortalidad puede ser una de ellas.

El uso inadecuado de medicamentos se incluye dentro de la iatrogenia. No parece muy aventurado decir que los certificados médicos rara vez, por no decir nunca, incluyen la iatrogenia como una de las causas de muerte. Además, como para establecer las causas de mortalidad se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), que no fue concebida para estudiar problemas como la iatrogenia, no se puede conocer con certeza la magnitud de su impacto en la mortalidad. Un artículo de hace un año revisa los datos publicados y señala que los errores médicos pueden constituir la tercera causa de muerte en los Estados Unidos (Makary 2016). Los autores elevan las muertes anuales por errores médicos a más de 250.000 al año, y eso sin tener en cuenta los errores que se pueden producir fuera de los hospitales. Es muy posible que un porcentaje no despreciable de ellas se deba a un uso no racional de los medicamentos, en función de la gravedad de las circunstancias y patologías con las que se relaciona, según leemos en el artículo de Rivas-Cobas.
Otro reciente estudio (Jamsen et al 2016) ha puesto de manifiesto la relación de la
polifarmacia con la mortalidad (aumento del riesgo de muerte de 22% por cada medicina más que se consume –IC95% 1,06; 1,41)) y con la progresión a prefragilidad. El consumo de anticolinérgicos y fármacos sedantes, además de aumentar la mortalidad, aumenta también la progresión de un estado robusto a prefrágil. Todo ello después de ajustar por variables de importancia clínica. Más recientemente aún, Saum et al en 2017 han confirmado la asociación de la polifarmacia con la aparición de fragilidad a los 3 años en individuos de 50 a 75 años.
Estos hallazgos tienen su trascendencia porque está bien descrita la implicación de la fragilidad en efectos adversos que experimentan las personas mayores como discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte.
En cuanto a las soluciones al problema, desde el punto de vista de la práctica clínica personal una buena guía con ejemplos sobre cómo manejar los tratamientos en los pacientes mayores complejos es la de Steinman y Hanlon (2010). Hay que evitar sobre todo lo que se denomina la “cascada de prescripción”, por la que la aparición de un signo o síntoma por efecto secundario de una medicación se atribuye a una nueva dolencia para la que se pauta un fármaco que, a su vez, puede producir efectos secundarios (Rochon y Gurwitz 1997). Una forma de evitarlo es pensar que “cualquier síntoma en un paciente mayor es un efecto secundario farmacológico hasta que se demuestre lo contrario.”
Las intervenciones por parte de profesionales farmacéuticos para mejorar la adecuación de las prescripciones han producido algunos efectos, aunque su relevancia clínica no está clara (Patterson et al 2012). Más desde un enfoque del problema de salud pública, la OMS propone 12 intervenciones clave para promover un uso más racional de los medicamentos:
1) Establecimiento de un estamento nacional multidisciplinar para coordinar la políticas de uso de medicamentos
2) Uso de guías clínicas.
3) Desarrollo y uso de listas nacionales de medicinas esenciales.
4) Establecimiento de comités de fármacos y terapia en los distritos de salud y hospitales.
5) Inclusión de formación en farmacoterapia basada en problemas en los currícula de pregrado.
6) Formación continuada de postgrado como un requisito para seguir ejerciendo.
7) Supervisión, auditoria y retroalimentación.
8) Uso de información independiente sobre medicamentos.
9) Educación de la población sobre medicamentos.
10) Evitación de incentivos económicos perversos.
11) Uso y cumplimiento de una regulación apropiada.
12) Un gasto gubernamental suficiente para asegurar la disponibilidad de medicamentos y personal.

Algunas de estas recomendaciones ya se contemplan en nuestro país, pero proponemos a los lectores como ejercicio que señalen en cuáles de estos puntos aún podrían introducirse mejoras significativas y cuáles deberían ser más explicitas sobre cuál es la población sobre la que se interviene: políticos, proveedores farmacéuticos, médicos o pacientes.

  • Jamsen KM, Bell JS, Hilmer SN, Kirkpatrick CMJ, Ilomäki J, Le Couteur D et al. Effects of changes in number of medications and Drug Burden Index exposure on transitions between frailty states and death: The Concord Health and Ageing in Men Project Cohort Study. J Am Geriatr Soc 64:89–95, 2016.
  • Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139 (Published 3 May 2016).
  • Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD008165.
  • Rivas-Cobas PC, Ramírez-Duque N, Gómez Hernández M, García J, Agustí A, Vidal X, Formiga F, López-Sotof A, Torres OH, San-José A, en representación de los investigadores del Proyecto Estudio sobre el Uso Inadecuado de Medicamentos en Pacientes de Edad Avanzada (Proyecto PUMEA). Características del uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Gac Sanit. 2017;31(4):327–331
  • Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096
  • Saum KU, Schottker B, Meid AD, Holleczek B, Haefeli WE, Hauer K, Brenner H. Is polypharmacy associated with frailty in older people? Results from the ESTHER Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2017;65(2):e27-e32
  • Steinman MA. Hanlon JTH. Managing medications in clinically complex elders. “There’s got to be a happy medium”. JAMA. 2010;304(14):1592-1601

Autor: Angel Rodríguez Laso. Epidemiólogo, médico de familia e investigador en envejecimiento, reflexiona sobre el fenómeno y las medidas para evitar la utilización inadecuada de medicamentos en personas mayores.
Afiliación: Fundación de Investigación Biomédica del Hospital Universitario de Getafe.

Equidad en salud para las personas LGBTI desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos

Reflexiones a partir del artículo “Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España”1.

A lo largo de los últimos años, la perspectiva de despatologización y Derechos Humanos ha adquirido una creciente relevancia. Un activismo internacional por la despatologización trans demanda, entre otras reivindicaciones, la retirada de la clasificación diagnóstica de los procesos de transición entre los géneros como trastorno mental de los manuales diagnósticos, el acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta y de la más alta calidad accesible, el cambio del modelo de atención, desde un modelo de evaluación hacia un enfoque de asesoramiento y decisión informada, el reconocimiento legal de género sin requisitos médicos, así como la despatologización de la diversidad de género en la infancia2-4. Paralelamente, a lo largo de los últimos años ha surgido un activismo internacional intersex que reivindica el cese de las cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex, entre otras demandas5,6. Desde perspectivas teóricas trans e intersex2-6, se analizan críticamente las vulneraciones de Derechos Humanos cometidas contra personas trans e intersex en diferentes contextos, incluyendo el ámbito clínico.

Desde una perspectiva teórico-activista de despatologización y Derechos Humanos, coincido con el análisis de situación y las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli, et al.1. La discriminación y violencia institucional ejercida contra personas LGBT en el ámbito clínico a menudo sigue impidiendo un acceso equitativo a los servicios de salud, y la falta de información y formación sobre la temática puede dificultar la atención a necesidades específicas relacionadas con experiencias de discriminación, exclusión social y violencia homo y transfóbica. Desde esta posición de apoyo, me gustaría profundizar en algunos aspectos.

Respecto a la equidad en salud de las personas trans, cabe señalar la importancia de no considerar solo la posibilidad de acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta, sino también el respeto del derecho a su autonomía y capacidad de decisión en el proceso de atención. El modelo de atención vigente en las UTIG, ‘Unidades de Trastorno de Identidad de Género’ / ‘Unidades de Transexualidad e Identidad de Género’ existentes en diferentes Comunidades Autónomas seguía hasta hace poco un modelo de evaluación psiquiátrico-psicológico en el acceso a los tratamientos hormonales y quirúrgicos7. Este modelo de atención ha sido criticado de forma reiterada desde el activismo por la despatologización trans2-4, por limitar el derecho a la decisión sobre el propio cuerpo y por la observación de sesgos binarios y heteronormativos en sus criterios. En enero de 2017, la Junta de Andalucía publicó los Procesos Asistenciales Integrados Atención sanitaria a personas trans (adultas8 / en la infancia y adolescencia9), en los que se establece un nuevo modelo de atención, basado en la recomendación de no aplicar diagnósticos de enfermedad relacionados con la transexualidad y no seguir un proceso de evaluación. Además, con el objetivo de acercar la atención al lugar de residencia de las personas trans, en vez de una única UTIG se crearon ocho Unidades de Atención a Personas Trans (UAPT) en Andalucía. En Catalunya, en diciembre de 2016 se anunció el cambio del modelo de atención sanitaria trans-específica, proponiendo un proceso de decisiones compartidas centrado en los principios de autodeterminación y autonomía, sin requerir la acreditación por un diagnóstico10. En otras Comunidades Autónomas, la aprobación de leyes de no discriminación por motivo de identidad de género abre la oportunidad de iniciar cambios similares en el modelo de atención sanitaria a personas trans.

Respecto a la diversidad de género en la infancia, desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos se señala la relevancia de evitar una medicalización y patologización del proceso de transición entre los géneros, acompañar a l*s niñ*s y su familias, facilitar espacios para una libre exploración de expresiones e identidades de género, incluyendo opciones no binarias, así como ofrecer ayuda y apoyo psicológico ante experiencias de discriminación o violencia transfóbica, en estrecha colaboración con el ámbito educativo11-13.

En la atención sanitaria general, y específicamente en el ámbito de Salud Mental, se puede resaltar la importancia de fomentar no solo la equidad en el acceso, sino de garantizar el respeto a la diversidad de expresiones e identidades de género a través de una atención no discriminatoria y no patologizante.

El artículo de Gil-Borrelli, et al.6 hace referencia a las personas LGBT, resaltando la situación de especial vulnerabilidad social de las personas trans. Desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, me parece importante añadir otro grupo expuesto a situaciones de discriminación, violencia institucional y vulneraciones de Derechos Humanos, las personas intersex4,5. Como muestra informes recientes de Amnistía Internacional14, FRA, Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea15 y otras instituciones16, en diferentes regiones del mundo, incluyendo el contexto español, recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex siguen sufriendo frecuentes cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ no clínicamente necesarias. A lo largo de los últimos años, organismos internacionales de Derechos Humanos han incluido la demanda de un cese de las prácticas de mutilación genital en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex en sus recomendaciones5. En el Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act aprobado en 2015 en Malta17, se establece la ilegalidad de intervenciones quirúrgicas en las características sexuales de menores de edad que pueden ser postergadas hasta que la persona sea capaz de dar un consentimiento informado, seguida por su prohibición en la Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid18. Aún queda pendiente una evaluación del grado de implementación de ambas regulaciones.

Las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli1 incluyen el fomento de la investigación sobre la salud de las personas LGBT. Las personas LGBTI han sido y siguen siendo expuestas a una mirada patologizante desde la investigación clínica que contribuye a la desvaloración de su experiencia, la conceptualización y clasificación de la diversidad como enfermedad, trastorno o anomalía y la exposición a dinámicas discriminatorias en la práctica clínica. En 2016, tuve la oportunidad de participar en la elaboración de principios éticos para EPATH, European Professional Association for Transgender Health19, creados con el objetivo de fomentar la conciencia sobre la importancia de usar terminologías y enfoques clínicos no patologizantes en los eventos académicos de la asociación.

 Desde el reconocimiento de la potencial contribución de la investigación a la equidad en salud, me parece especialmente importante que se trate de una investigación basada en el respeto de los Derechos Humanos de las personas LGBTI y realizada desde y con su participación activa.

A modo de resumen, me gustaría resaltar la importancia de una equidad en salud para toda la población, teniendo en cuenta las necesidades no solo de las personas LGBT, sino también de las personas intersex, así como la relevancia de que la atención sanitaria e investigación relacionadas estén basadas en una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, evitando dinámicas de discriminación, patologización y medicalización de la diversidad sexual, corporal y de género.

Referencias

1 Gil-Borrelli CC, Velasco C, Iniesta C, de Beltrán P, Curto J, Latasa P. Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España. Gac Sanit 2017;31(3):175-177.

2 Suess Schwend A. “Transitar por los géneros es un derecho”: Recorridos por la perspectiva de despatologización. Granada: Universidad de Granada, 2016 [PhD thesis]. http://hdl.handle.net/10481/42255.

3 Suess A, Espineira K, Crego Walters P. Depathologization. TSQ, Transgender Studies Quarterly 2014;1(1-2):73-77. doi:10.1215/23289252-2399650.

4 Missé M, Coll-Planas G (eds.). El género desordenado: Críticas en torno a la patologización de la transexualidad. Barcelona, Madrid: Egales, 2010.

5 Cabral M (ed). Interdicciones: Escrituras de la intersexualidad en castellano. Córdoba, Argentina: Anarrés Editorial, 2009.

6 Carpenter M. The human rights of intersex people: addressing harmful practices and rhetoric of change. Reproductive Health Matters 2016;24/47):74-84. doi: 10.1016/ j.rhm.2016.06.003

7 Bergero Miguel T, Cano Oncala G, Giraldo Ansio F, Esteva de Antonio I, Ortega Aguilar MV, Gómez Banovio M, Gornemann Schaffer I. La transexualidad: asistencia multidisciplinaria en el Sistema Público de Salud. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2004;89:9-20.

8 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales adultas. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_adultos/trans_adultos.pdf

9 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales en la infancia y adolescencia. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_infancia_adolescencia/trans_infancia_adolescencia.pdf

10 Generalitat de Catalunya. Atención a la salud de las personas trans, 24/10/2016. http://web.gencat.cat/es/actualitat/detall/Atencio-a-la-salut-de-les-persones-trans

11 Pyne J. Gender independent kids: A paradigm shift in approaches to gender non-conforming children. The Canadian Journal of Human Sexuality 23;1:1-8. DOI: 10.3138/cjhs.23.1.CO1

12 Cabral M, Suess A, Ehrt J, Seehole TJ, Wong J. Removal of gender incongruence of childhood diagnostic category: a human rights perspective. The Lancet Psychiatry 2016;3(5):405-406.

13 Suess Schwend A. Gender Diversity in Childhood: A Human Right. Arch Sex Behav 2017. doi: 10.1007/s10508-017-0938-0. [Epub ahead of print]

14 Amnesty International. First, do no harm. Ensuring the rights of children with variations of sex characteristics in Denmark and Germany. London: Amnesty International, 2017. https://www.amnesty.org/download/Documents/EUR0160862017ENGLISH.PDF

15 FRA, European Union Agency for Fundamental Rights. The fundamental rights situation of intersex people. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2015. http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2015-focus-04-intersex.pdf

16 Jones T, Hart B, Carpenter M, Ansara G, Leonard W, Lucke J. Intersex: Stories and Statistics from Australia. Cambridge, UK: Open Book Publishers, 2016. http://oii.org.au/wp-content/uploads/key/Intersex-Stories-Statistics-Australia.pdf

17  Government of Malta. Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act, 14th April 2015. http://justiceservices.gov.mt/DownloadDocument.aspx?app=lom&itemid=12312&l=1

18 Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2016-6728

19 Bouman WP, Suess Schwend A, Motmans J, Smiley A, Safer JD, Deutsch MB, et al. Language and trans health. International Journal of Transgenderism 2016;18(1):1-6. doi: 10.1080/15532739.2016.1262127

Amets Suess Schwend

Doctor en Antropología Social, Máster de Arteterapia, Licenciatura de Sociología. Actividad profesional en investigación y docencia en la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada. Miembro de diferentes redes activistas internacionales y regionales por la despatologización y los Derechos Humanos de las personas trans, así como asociaciones profesionales relacionadas con la temática. Revisor del artículo ‘Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España’.

Intervenciones no farmacológicas en personas cuidadoras, ¿son efectivas en términos de calidad de vida?

La Enfermedad de Alzheimer afecta a nivel mundial a unos 47 millones de personas aproximadamente. Y en la mayoría de los casos, la responsabilidad total del cuidado de estas personas recae en un solo miembro, al que conocemos como cuidador/a familiar principal. La prestación de cuidados y atención a familiares con esta enfermedad, provoca en las personas cuidadoras situaciones de mucho estrés, falta de apoyo familiar y de recursos, pérdidas en los roles sociales y familiares, entre otros. Esto conlleva altos costes en diferentes ámbitos de la vida de estas personas que cuidan algún familiar y que pueden afectar a su calidad de vida. De ahí la importancia de desarrollar programas de intervenciones no farmacológicas dirigidos a prevenir o reducir la sobrecarga de estos cuidadores y cuidadoras. Pero, ¿son eficaces estos tipos de intervenciones en términos de calidad de vida? En Gaceta Sanitaria encontrareis el artículo: Eficacia de las intervenciones no farmacológicas en la calidad de vida de las personas cuidadoras de pacientes con enfermedad de Alzheimer1, en el cual se analiza, a través de una revisión sistemática de la literatura publicada, la eficacia de los diferentes tipos de intervenciones realizadas hasta ahora con los cuidadores y cuidadoras de estos pacientes.

Actualmente, las intervenciones que se están realizando son de tipo psicoeducativas, psicoterapéuticas, psicosociales, de formación, multicomponentes y grupos de apoyo. A continuación, explicaremos brevemente en qué consisten cada una de ellas:

  • Intervenciones psicoeducativas y psicoterapéuticas: proporcionan diferentes conocimientos, habilidades y estrategias para que se adapten más fácilmente a la tarea de cuidar, y facilitan el intercambio emocional2,3.
  • Intervenciones psicosociales: ayudan a reducir la tensión y el estrés producidos por el cuidado4,5.
  • Intervenciones de formación: destinadas a mejorar las competencias del cuidador/a2,6.
  • Intervenciones multicomponente: combinan diferentes estrategias de apoyo y tipos de intervenciones (educación, apoyo y respiro)2,3.
  • Grupos de apoyo: sirven para contrarrestar el aislamiento, darles un lugar para discutir sus problemas, ofrecer apoyo y ayudarles a afrontar los sentimientos que van surgiendo durante el cuidado2,7.

Imagen obtenida de la noticia “El Hospital del Campus de la Salud inicia la formación de personas cuidadoras con talleres prácticos”, de la página web del Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/noticia.asp?codcontenido=28506

En nuestros resultados, encontramos que las intervenciones no farmacológicas más eficaces en términos de calidad de vida fueron las psicoterapéuticas, educativas, multicomponentes y grupos de apoyo. Además, nos encontramos con ciertas diferencias entre los mismos tipos de intervenciones utilizadas, tales como el número de sesiones y horas, quién realiza la intervención y la variabilidad de los instrumentos utilizados para valorar la calidad de vida (Health Status Questionnaire -HSQ-, EuroQoL-5D, cuestionario de salud SF-36, WHOQoL-BREF y Quality of Life SF-12). Resultados similares a estos, en relación con la heterogeneidad, fueron encontrados en el estudio de López y Crespo8, titulado Intervenciones con cuidadores de familiares mayores dependientes: una revisión, en el cuál no encontraron homogeneidad en las intervenciones que se realizan ni en el contenido de estas.

Estos resultados nos llevan a la conclusión de que existe la gran necesidad de unificar criterios en cuanto a la realización de los diferentes tipos de intervenciones no farmacológicas que se realizan con los cuidadores y cuidadoras y, además, se debe realizar un mayor seguimiento de estas, ya que la mayoría de los estudios donde se obtienen resultados favorables con alguna intervención para la calidad de vida no son seguidos en el tiempo. Todo esto servirá para mejorar así la práctica clínica y por ende la calidad de vida de estos cuidadores y cuidadoras.

Bibliografía:

  1. Amador-Marín B., Guerra-Martín M.D. Eficacia de las intervenciones no farmacológicas en la calidad de vida de las personas cuidadoras de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Gac Sanit. 2017;31(2):154–160.
  2. Alzheimer’s Association. 2015 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & Dementia. 2015;11 Disponible en: https://www.alz.org/facts/downloads/facts figures 2015.pdf
  3. IMSERSO. Modelo de atención a las personas con enfermedad de Alzheimer. Madrid, España: Instituto de Mayores y Servicios Sociales; 2007. Disponible en: http://www.imserso.es/InterPresent2/ groups/imserso/documents/binario/21011alzheimer.pdf
  4. Organización Mundial de la Salud. Demencia. Una prioridad de salud pública. Washington, D.C.: Organización Mundial de la Salud; 2013. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/98377/1/9789275318256 spa.pdf
  5. Orozco-Gómez AM, Eustache-Rodríguez V, Grosso-Torres LM. Programa de intervención cognoscitivo conductual en la calidad de sue˜no de cuidadores familiares. Rev Col Enf. 2012;7:75–85.
  6. Camacho ACLF, Abreu LTA, Leite BS, et al. An integrative review about nursingvcare to people with Alzheimer’s and their caregivers. J Res Fundam Care Online. 2013;5:189–93.
  7. Turró O. Repercusiones de la enfermedad de Alzheimer en el cuidador. Alzheimer. Realidades e Investigación en Demencia. 2007;35:30–7.
  8. López J, Crespo M. Intervenciones con cuidadores de familiares mayores dependientes: una revisión. Psicothema. 2007;19:72–80.

 

Autoras: Bárbara Amador-Marín (1) y María Dolores Guerra-Martín (2).

  1. Autora del artículo. Graduada en Enfermería y Máster Nuevas Tendencias Asistenciales en Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. Enfermera eventual en el Sistema Andaluz de Salud.
  2. Autora del artículo. Doctora por la Universidad de Sevilla, Licenciada en Antropología Social y Cultural y Diplomada en Enfermería. Profesora Titular de Universidad. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla.

Adaptando los servicios de una organización de salud pública a la disminución de recursos

Comentario sobre la nota de campo “Adaptación de los servicios de una organización de salud pública a la disminución de los recursos

La actividad de las organizaciones de salud pública expresa cómo cuadran sus recursos con sus funciones, teniendo en cuenta el contexto. Esto se puede hacer de forma explícita, mediante un catálogo de servicios, pero a menudo queda implícito. Muchas organizaciones  van ajustando la actividad de sus servicios a los cambios en la frecuencia de los problemas y a las nuevas demandas sociales -que a veces conllevan la aparición de nuevos recursos finalistas. La drástica reducción del gasto público desde 2010 en España llevó a muchas organizaciones a ajustar actividad y presupuesto, a veces de forma lineal y sin priorización. El objetivo del trabajo comentado es explicar como la Agència de Salut Pública de Barcelona gestionó esta situación en 2013. Su sistema de gobierno, que responde a su naturaleza consorcial entre las administraciones municipal y autonómica, la llevó a abordarla de forma explícita, teniendo en cuenta la disminución de recursos sufrida y su evolución anticipada, así como las obligaciones legales que la condicionan, y los compromisos explícitos con las administraciones que la crearon y financian.

De 2009 a 2012, el presupuesto disminuyó el 9,2%, y la plantilla el 8,9%. Para preparar la revisión, se creó un grupo de trabajo con personas clave de diversas dependencias y presencia de la dirección. Además de aportar su criterio, sus miembros tenían el rol de hacer de enlace con sus equipos y recoger su valoración. Se estudiaron los costes de los servicios, actualizando estudios previos con los datos del último presupuesto liquidado. Se preparó también un análisis de la razón de ser de cada línea de trabajo, tomando en consideración la existencia de una obligación legal de desempeño, de financiación finalista, de una petición explícita por las administraciones fundadoras expresada en los órganos de gobierno o en la comisión de seguimiento de los acuerdos de financiación, y de la existencia o no de otros actores capaces de asumirla.

Tras diversas reuniones se formularon unas propuestas al comité de dirección y la Gerencia. Con ajustes menores, conformaron el catálogo de servicios que la Junta de gobierno aprobó. Tras su aprobación se revisaron los indicadores para el seguimiento de la actividad de estos servicios, incluyendo indicadores de calidad, cobertura y efectividad. Estos son la base de la información que se hace pública en la Memoria de actividades.

La dirección revisó la distribución de recursos humanos, ajustando su adscripción a las diversas dependencias en función del catálogo revisado. También se acordó externalizar actividades que podían ser ejecutadas por personal externo, en algún caso temporalmente y en otros de manera más estructural. Finalmente, algunas líneas de trabajo sufrieron una disminución de recursos y actividad, aunque velando por preservar la actividad con mayor rendimiento en salud (por ejemplo ajustando el horario y personal de algunos servicios).

En el catálogo de servicios hay una esencial continuidad, con algunas diferencias relevantes. En términos de recursos implicados la más importante radica en el ámbito de la prevención, y es la suspensión de la vacunación en las escuelas (básicamente asumida por los servicios de atención primaria de salud), manteniendo el rol de la Agencia en la gestión de carnets y registros vacunales y el suministro de vacunas a centros asistenciales. Otra actividad abandonada son los grupos de cesación tabáquica en el entorno educativo o comunitario. En cambio, ahora destaca la promoción de la salud en barrios o colectivos vulnerables.

En el ámbito de la protección de la salud, se traspasó a los servicios municipales el control de las calderas que usan combustibles sólidos o líquidos en la ciudad. Se optó también por hacer más visibles las actividades de autoridad sanitaria, antes subsumidas en los distintos servicios de vigilancia y control. En cambio, se decidió no mantener en el catálogo de servicios las actividades de coordinación y enlace con otros actores, para las que por otra parte costaba obtener indicadores relevantes.

Algunas reflexiones

Creemos que el trabajo participativo desarrollado tuvo un componente importante de cohesión interna, valioso en momentos en que la asignación de recursos puede comportar tensiones internas. Inicialmente, algunos miembros del grupo expresaron opiniones que cuestionaban las actividades de otros sectores, por dudar de su efectividad o de la idoneidad de su realización desde la Agencia. La explicación de las diversas actividades y la puesta en común de criterios contribuyeron a disipar esta dinámica. Tanto las propuestas finales del grupo como el catálogo de servicios revisado se formularon en un clima de consenso general.

Actualmente, este catálogo de servicios está consolidado y expresa la contribución de la Agencia a la salud pública de la ciudad y del país. Se considera ratificado por los órganos de gobierno, que se han renovado casi por completo tras los relevos políticos producidos en las administraciones fundadoras: probablemente  recoge el consenso profesional y los criterios de gestión, claves para el buen funcionamiento de un organismo autónomo ejecutivo de carácter público. La situación se ha modificado después: la Agencia tiene ahora el encargo de ampliar en los próximos años el trabajo que ya hacía de promoción de la salud en barrios y poblaciones vulnerables para abordar las desigualdades. La recepción de nuevos recursos finalistas adscritos por la administración municipal a esta línea de trabajo en promoción de la salud ha facilitado inserir estas actividades en su catálogo de servicios y en su esquema de financiación.

Es probable que esta experiencia pueda ser útil a organizaciones similares en contextos de este tipo. Muchos servicios de salud pública en nuestro país necesitan mejorar su modelo de gestión, incorporando aspectos que son habituales en otros componentes del sistema sanitario, pero que llamativamente no son aún habituales en los servicios de salud pública.

 

 

Joan R Villalbí es el primer autor del artículo, Doctor en Medicina, Master en Salud Pública.

Incumplimiento del actual código de autorregulación de la publicidad de alimentos para niños y necesidad de un nuevo marco normativo para prevenir la obesidad infantil

La obesidad infantil es un problema de salud de tal envergadura que ha provocado la puesta en marcha de acciones por parte de las instituciones públicas. Parece claro que los cambios en los hábitos de vida de los niños en las últimas décadas han contribuido al agravamiento del problema y se apunta a la publicidad de alimentos y bebidas dirigida a la infancia como uno de los posibles factores que contribuye al mantenimiento de las altas prevalencias de esta enfermedad. La regulación y el control de la publicidad es una de las medidas llevadas a cabo por los diferentes países.

España ha optado por la corregulación (autocontrol de las empresas anunciantes pero regulada legalmente). En el año 2005 se desarrolló la Estrategia para la Nutrición, Actividad Física y Prevención de la Obesidad (Estrategia NAOS)1, y tras la publicación de las recomendaciones de la OMS (de 2010), se aprobó la Ley 17/2011, de 5 de julio, de Seguridad Alimentaria y Nutrición2. En dicha norma existe un capítulo dedicado a la publicidad de alimentos, que establece que deben promoverse acuerdos de corregulación con los agentes audiovisuales, de manera que se marquen códigos de conducta en la promoción de alimentos y bebidas dirigidos a menores de 15 años. En este contexto, se elaboró un código de autorregulación de la Publicidad de Alimentos dirigido a Menores para la prevención de la Obesidad y Salud: el Código PAOS (Publicidad, Alimentos, Obesidad y Salud). Fue promovido en 2005 por la Federación Española de Industrias y Bebidas y modificado en 2012, tras la aprobación de la Ley de Seguridad Alimentaria3. En él se establecen 25 normas éticas que guían  a las compañías adheridas en el desarrollo, ejecución y difusión de sus mensajes de publicidad de alimentos y bebidas dirigidos a menores de 12 años1.. El Gabinete Técnico de la Asociación para la Autorregulación de la Comunicación Comercial (Autocontrol) es el que se encarga del cumplimiento del código, a priori, examinando los anuncios destinados a menores de 12 años antes de que sean emitidos y, a posteriori, resolviendo las reclamaciones por incumplimiento del código4.

El código PAOS hace hincapié en la importancia de que la publicidad sea honesta y veraz y no utilice estrategias que se aprovechen de la inocencia y la credulidad de los niños, supervisa el diseño creativo así como los personajes utilizados en los anuncios. Asimismo, impide que se explote la confianza que los niños tienen depositada en sus padres, profesores o personajes de películas o series, pretendiendo evitar que el niño espere adquirir estos productos más por el testimonio o respaldo del personaje que aparece en el anuncio que por las características del producto en sí.

Sin embargo, este código de conducta no restringe la exposición de los niños a los anuncios (tanto en la cantidad de publicidad como en las horas de emisión) y no regula la calidad nutricional de los productos anunciados. Tampoco establece limitaciones sobre el número de veces que un producto puede ser anunciado al día, ni el efecto acumulativo de similares productos o mensajes.

En 2013, el código PAOS fue firmado por 44 empresas del sector5 y desde 2009 también por las cadenas de televisión, que asumen el compromiso de respetar las normas éticas que establece el código, aplicándolas a todos los anunciantes, hayan firmado o no el acuerdo6.

Los estudios realizados en España evidencian que la calidad nutricional de los productos alimenticios incluidos en la publicidad dirigida a niños es muy baja, encontrándose que los alimentos más promocionados son los que poseen un alto contenido en grasas, azúcares y sal (valores por encima del 50% en todos los casos), tanto en las investigaciones realizadas antes como después de la implementación del código PAOS4,7-10. Además, se observa que el nivel de cumplimiento del código PAOS es bastante deficiente4,7-10, de manera que todos los estudios indican que el código es una herramienta insuficiente, que no está arrojando los resultados esperados. Aunque son muchas las normas del código PAOS que se incumplen, los quebrantamientos más comunes se refieren principalmente a la aparición de personajes famosos o conocidos por los niños4,8,10, a la utilización inadecuada de incentivos y reclamos4,8-11 y a inducir a error a los niños sobre las propiedades del producto4,8,10. Asimismo, con frecuencia se incumplen las normas que ponen de manifiesto la importancia de no utilizar estrategias que exploten la imaginación del menor4,10 y de promocionar estilos de vida saludables4,9.

El mensaje que envía actualmente la publicidad se opone al mensaje saludable que los profesionales sanitarios tratan de transmitir, lo que puede suponer barreras a la hora de lograr los objetivos de salud pública relativos a la reducción de la obesidad y el sobrepeso infantiles. El porcentaje de fracaso y recaída en el tratamiento de la obesidad es alto12, por lo que deben encontrarse estrategias efectivas que capaciten a los niños y sus padres para hacer elecciones apropiadas. Sería recomendable realizar investigaciones más actualizadas sobre el contenido nutricional de los productos anunciados y las estrategias empleadas, tanto en España como en el resto de Europa, con el fin de disponer de datos certeros respecto a la influencia que están ejerciendo las distintas medidas emprendidas. Determinar, a través de la comparación de los resultados ofrecidos, qué tipo de medidas están resultando las más efectivas para lograr el objetivo propuesto (reducir el sobrepeso y la obesidad infantiles) permitirá optimizar los esfuerzos realizados y aumentar la eficiencia. Se sugiere la necesidad de ampliar el alcance del código PAOS con medidas más eficaces o desarrollar un nuevo marco normativo que incida positivamente en todos los sectores que influyen en los hábitos alimenticios de los niños: la familia, la escuela, así como la televisión y los medios audiovisuales.

AUTOR:  JOSE ANTONIO PONCE BLANDÓN

Jose Antonio es Enfermero, Licenciado en Ciencias de la Información y Máster en Salud Pública por la EASP. Es doctor por la Universidad de Sevilla, desarrollando varias investigaciones sobre la influencia de la publicidad en los hábitos alimenticios durante la infancia, trabajando sobre ello desde el grupo de investigación PAIDI CTS284 de Promoción de la Salud. Durante varios años trabajó en diferentes puestos técnicos y de responsabilidad relacionados con la Salud Pública en la Junta de Andalucía y actualmente es Director del Centro Universitario de Enfermería de Cruz Roja, adscrito a la Universidad de Sevilla, coordinando además las asignaturas de Promoción de la Salud y Estadística y TICs.

REFERENCIAS:

1.- Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Estrategia NAOS: Estrategia para la nutrición, actividad física y prevención de la obesidad. Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2005 [acceso 23 de noviembre de 2015]. Disponible en: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/estrategianaos.pdf.

2.- Ley de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Ley nº 17/2011(5  julio 2011).

3.- Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición. Código de Corregulación de la Publicidad de Alimentos y Bebida dirigida a menores, prevención de la obesidad y salud (Código PAOS). Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2012 [acceso 23 de noviembre de 2015]. Disponible en: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/docs/documentos/nutricion/Nuevo_Codigo_PAOS_2012_espanol.pdf.

4.- Romero M, Royo MA, Rodríguez F. Compliance with self-regulation of television food and beverage advertising aimed at children in Spain. Public Health Nutr. 2010;13:1013-1021.

5.- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad . Madrid: Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad; 2013. Notas de prensa. [acceso 3 de febrero de 2016]. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/gabinete/notasPrensa.do?id=3043.

6.- González, C. Autorregulación en la publicidad de alimentos para niños a través de PAOS: Un estudio internacional. Cuadernos info. 2013;32:59-66.

7.-  Romero F, Royo MA, Rodríguez F. Evaluation of food and beverage television advertising during children`s viewing time in Spain using the UK nutrient profile model. Public Health Nutr. 2013; 16, 1314-20.

8.-  Ramos C, Navas J. Influence of Spanish TV commercials on child obesity. Public Halt. 2015;129:725-31.

9.- González C. La publicidad dirigida a niños en el sector de la alimentación: un estudio atendiendo  al tipo de producto. Historia y Comunicación Social. 2013;18:175-87.

10.- Menéndez RA, Franco FJ. Publicidad y alimentación: influencia de los anuncios gráficos en las pautas alimentarias de infancia y adolescencia. Ntr Hospitalaria. 2009; 24: 318-25.

11.- Fernández E, Díaz J. La publicidad de alimentos en la televisión infantil en España: promoción de hábitos de vida saludables. OBS. 2014;8:133-50.

12.-  Ariza C, Ortega E, Sánchez F, Valmayor S, Juárez O, Pasarín MI. Childhood obesity prevention from a community view. Aten Primaria. 2015;47:246-55.