Diseñando y evaluando fórmulas para potenciar el papel de la Atención Primaria en la reducción de las desigualdades sociales en salud

La existencia de desigualdades sociales en salud ha sido puesta de manifiesto en diversos grupos de patologías, aunque tal vez en enfermedades crónicas (y sobre todo en aquellas relacionadas con estilos de vida) es donde hasta la fecha han sido mayormente descritas.  En el caso de la diabetes tipo 2, que actualmente afecta en España a alrededor del 10% de la población[1], numerosos estudios coinciden en observar que los colectivos socialmente más desfavorecidos (ya sea debido a su nivel educativo, renta, grupo étnico, u otros factores) presentan un mayor riesgo de padecer diabetes, así como las graves complicaciones asociadas a dicha enfermedad. Ellos es debido en gran medida a que la aparición de diabetes está fuertemente asociada a los estilos de vida (falta de ejercicio físico o alimentación saludable), los cuales a su vez están determinados por recursos materiales como empleo, situación económica, o vivienda (los llamados determinantes intermedios), a su vez modulados por aspectos como el mercado de trabajo o las políticas del estado del bienestar (determinantes estructurales)[2].

Una vez diagnosticada, el control de la diabetes requiere una importante dedicación por parte de los pacientes, ya que implica importantes cambios en sus estilos de vida y adherencia a medicación. Los colectivos socialmente más desfavorecidos tienden a experimentar mayores dificultades para controlar la progresión de la enfermedad, lo que les sitúa en un mayor riesgo de graves complicaciones como ceguera, amputación de extremidades, así como de muerte prematura. Es por lo tanto vital encontrar fórmulas efectivas para ayudar a estos colectivos a controlar su diabetes. Tal y como sugiere nuestro estudio “Efectividad de una intervención para mejorar los resultados clínicos con autogestión de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo, la atención primaria podría jugar un importante papel en tal arduo empeño:

Imagen obtenida del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades: http://www.cdc.gov/spanish/vidasaludable/poblacioneshispanas.html
Imagen obtenida del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades: http://www.cdc.gov/spanish/vidasaludable/poblacioneshispanas.html

Tras varias revisiones sistemáticas de la literatura y numerosas discusiones tanto con clínicos como con pacientes, en el 2011 comenzamos un ensayo clínico en atención primaria. Nuestro objetivo era el de evaluar una intervención relativamente sencilla. Esta consistía en invitar a personas con diabetes a cumplimentar un breve cuestionario diseñado para identificar posibles problemas para seguir las recomendaciones médicas para controlar su enfermedad. Dicho cuestionario era rellenado durante sus consultas rutinarias de seguimiento, siendo su principal objetivo el de generar un espacio para discutir aspectos relacionados con el automanejo de la diabetes en el que los pacientes pudieran expresar sus dudas, preocupaciones o dificultades, y junto con el médico trataran de encontrar soluciones a los posibles problemas identificados. Para ello reclutamos a nueve médicos de familia de dos centros de salud de un barrio marginal en Granada, los cuales reclutaron a su vez a 184 pacientes. Tras 12 meses de seguimiento observamos que la intervención produjo una leve mejora del control glucémico, aunque no así de otros parámetros clínicos como peso, presión arterial, o perfil lipídico.

Este modesto estudio fue llevado a cabo con bajo presupuesto por un grupo de investigadores jóvenes con mucha voluntad, ilusión y ganas de trabajar. Experimentamos dificultades en el reclutamiento que nos forzaron a introducir modificaciones en el protocolo inicial, y los resultados no fueron especialmente alentadores. No obstante, a pesar de sus limitaciones, este estudio contiene varios elementos interesantes que tal vez merezcan ser señalados:

Diseño del estudio: Cada vez son más voces las que critican los ensayos clínicos “tradicionales” (explicativos) por su limitada utilidad a la hora de aplicar sus resultados al mundo real[3]. El hecho de que estos estudios sean llevados a cabo en condiciones ideales (con un grupo de pacientes lo más homogéneo posible recibiendo intervenciones que son administradas por investigadores experimentados) limita su capacidad para informar cambios en la práctica clínica. Por ello nuestro ensayo clínico siguió un enfoque pragmático, incluyendo un grupo de pacientes heterogéneo (y por tanto más representativo de la población real), los cuales recibieron la intervención por parte de sus médicos habituales durante sus consultas rutinarias. Este enfoque nos permitió optimizar la aplicabilidad de los resultados y evaluar su transferibilidad “real” a la práctica clínica.

Sostenibilidad de la intervención: Existe sobrada evidencia de que intervenciones educativas de alta intensidad y larga duración son efectivas a la hora de mejorar el control de la diabetes en colectivos vulnerables. No obstante, estas intervenciones son caras y por lo tanto no asumibles por la mayoría de sistemas sanitarios. Para producir un impacto real en a nivel poblacional es necesario identificar intervenciones no solamente efectivas, sino también coste-efectivas, implementables a gran escala, y sostenibles para el sistema sanitario. Y esa fue precisamente la filosofía de nuestro trabajo.

Enfoque para la reducción de las desigualdades en salud: en España, la investigación en el campo de las desigualdades sociales en salud ha estado hasta ahora mayoritariamente basada en estudios observacionales. Ejemplo de ello son las numerosas comunicaciones presentadas año tras año en las Reuniones Científicas de la Sociedad Española de Epidemiología, en las que se describen desigualdades en diferentes grupos poblacionales con diferentes problemas de salud. Estos estudios han sido sin duda de gran utilidad a la hora de poner de manifiesto la existencia de dichas desigualdades, entender sus causas y los mecanismos por los cuales se producen. Ahora no obstante para seguir avanzando en este campo el reto está en el desarrollo de estrategias efectivas para disminuir dichas desigualdades. Dichas estrategias deben por supuesto incluir actuaciones sobre los determinantes sociales de dichas desigualdades, y por ello están totalmente justificados los actuales enfoques basados en promover la salud en todas las políticas, las evaluaciones de impacto en salud, etc.

No obstante, en España hasta ahora ha existido un menor ímpetu en explorar fórmulas para potenciar el papel de los sistemas sanitarios en la reducción de desigualdades sociales. En nuestro país, con un sistema sanitario de marcada orientación hacia la atención primaria, la medicina familiar se encuentra en una posición privilegiada para disminuir desigualdades en salud si es dotada con los recursos necesarios. Prueba de ello son los numerosos trabajos, incluyendo los geniales estudios de Barbara Starfield[4],[5], que nos demuestran el gran potencial de la atención primaria para la reducción de desigualdades en salud.

Es por ello que tal vez la principal aportación de nuestro estudio es que nos recuerda que las desigualdades en salud pueden (y deben) ser abordadas desde diferentes frentes, y que el papel de la atención primaria en la reducción de las desigualdades sociales debería merecer más consideración de la recibida hasta ahora. Es necesario un mayor esfuerzo para encontrar fórmulas sostenibles para reducir desigualdades a través de lograr una atención sanitaria de calidad para todos los colectivos, que atienda a sus diferencias sociales y necesidades individuales. Para avanzar en esa dirección es necesario el desarrollo de intervenciones efectivas, lo cual conlleva un proceso laborioso y de gran complejidad técnica. Afortunadamente podemos aprender del camino ya rodado en países con más trayectoria en este campo. Especial consideración merecen las guías del Medical Research Council[6] para el desarrollo de intervenciones complejas, que recomiendan invertir al menos la misma cantidad de esfuerzo y recursos al desarrollo y diseño de las intervenciones que en los que se ponen en evaluarlas a través de caros ensayos clínicos.

Hay un largo camino por delante, sí. Y difícil, dado el cortoplacismo en el que muchas veces nos vemos sumidos. Pero que sin duda merece la pena ser explorado.

 

Ignacio Ricci Cabello

Investigador post-doctoral en el Departamento de Atención Primaria (Nuffiled Department of Primary Care Health Sciences) de la Universidad de Oxford (Reino Unido). Co-autor del artículo “Efectividad de una intervención para mejorar los resultados clínicos con autogestión de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo” Gac Sanit. 2016 Jul 28. pii: S0213-9111(16)30123-6.

 

[1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 7th Edition, 2016. Disponible en http://www.idf.org/idf-diabetes-atlas-seventh-edition

[2] Solar  O,  Irwin  A.  A  conceptual  framework  for  action  on  the  social  determinants  of health.  Discussion  paper  for  the  Commission  on  Social  Determinants  of  Health,  April 2007.

[3] Ford I, Norrie J. Pragmatic Trials. N Engl J Med. 2016;375:454-63.

[4] Shi L, Starfield B. Primary Care, Income Inequality, and Racial Mortality in U.S. Metropolitan Areas. Am J Public Health. 2001; 91: 1246 – 50.

[5]  Shi L, Starfield B, Politzer R, et al. Primary Care, Self-rated Health, and Reductions in Social Disparities in Health. Health Serv Res. 2002; 37: 529–550.

[6] Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ; 2008; 337: a1655.

Trastornos del sueño, de lo “normal” a lo patológico

Los problemas del sueño son un motivo de consulta frecuente en el día a día del médico y la enfermera de familia.  Sabemos que la calidad del sueño tiene una incidencia notable en la salud y en la calidad de vida y, a su vez, se ve afectada por la edad y el sexo entre otros factores. Lo que no sabíamos eran la prevalencia y las características de la calidad del sueño en la población adulta que atendemos en nuestro país. El recientemente publicado estudio en Gaceta Sanitaria “Efecto de la edad y el sexo sobre la prevalencia de una pobre calidad del sueño en población adulta”,  nos aporta datos sobre el tema hasta ahora poco estudiado.

Los resultados de este  interesante estudio nos dicen que la a prevalencia de una pobre calidad del sueño se sitúa en el 38,2%. Las mujeres prácticamente doblaban la probabilidad de tener una pobre calidad del sueño con respecto a los hombres, y la edad se asocia de manera directa y significativa con una baja calidad del sueño.

La relación directa entre la edad y el deterioro de la calidad del sueño se ha constatado desde hace ya años. En personas mayores las características clínicas generales del sueño cambian (la duración del sueño nocturno disminuye, hay tendencia a las siestas o “cabezadas” múltiples durante el día, el sueño más fragmentado, hay mayor número de despertares nocturnos, que pueden ser más prolongados). Informar a nuestros pacientes de que las características del sueño cambian con la edad y son frecuentes puede “normalizar” esta situación, y evitarnos medicalizarla.

Este estudio me hace reflexionar sobre los límites entre lo que puede ser unas características propias de la edad, de lo que se puede considerar un “trastorno del sueño” (entendido como una alteración leve de la salud), y el insomnio en el que existe una dificultad mayor para quedarse dormido o para mantener el sueño a lo largo de la noche, así como un aumento del número de despertares precoces que se sufre, junto con un deterioro el funcionamiento durante el día. La Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria, publicada por las GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL[1], es una fuente recomendable para abordar este problema, aunque sería conveniente que el Ministerio de Sanidad la actualizarán ya que esta publicada en 2009.

En el artículo comentado nos dicen que la calidad del sueño está directamente relacionada con la salud y la calidad general de vida. Problemas relacionados con el sueño se asocian con peor salud y  aumento del riesgo de mortalidad, cambios hormonales y bioquímicos, mayores costos de cuidado de la salud, un mayor uso de los recursos de salud, el absentismo y un mayor riesgo de trastornos psicológicos, especialmente depresión. Para hacer frente a las consecuencias del problema no debemos olvidar la importancia de los estilos de vida. En contra de cierta creencia popular el alcohol dificulta el sueño y causa despertar precoz. A su vez la nicotina presente en el tabaco es un estimulante. Evitar el alcohol y el tabaco nos puede ayudar a dormir mejor. También realizar alguna actividad física también puede ayudar, recomendándose no hacerla inmediatamente  antes de ir a dormir. Por último, cuidar la alimentación ayuda a un mejor sueño si evitamos cenas copiosas y pesadas. Incluso dormir mejor ayuda a perder peso como se comentó en el Blog Salud y Prevención del PAPPS que edito:  “¿Quieres perder peso?……asegúrate de dormir lo suficiente”[2].

Si nuestro enfoque pasa por mejorar el bienestar emocional mejorando nuestro sueño, la guía de autoayuda “Consejos para dormir mejor” del Servicio andaluz de Salud es una fuente de ayuda para disfrutar de dulces sueños[3], al igual que la recientemente presentada  web de bienestar emocional del Ministerio de Sanidad Servicios sociales e Igualdad[4].

 

Autor: Francisco Camarelles es médico de familia del Grupo de educación sanitaria y promoción de la salud del PAPPS, y editor del blog Salud y Prevención PAPPS. http://educacionpapps.blogspot.com.es/ . Ha sido revisor del articulo comentado.

 

[1] Guía de Práctica Clínica para el Manejo de Pacientes con Insomnio en Atención Primaria. GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EN EL SNS MINISTERIO DE SANIDAD Y POLÍTICA SOCIAL Disponible en http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_465_Insomnio_Lain_Entr_resum.pdf (acceso septiembre 2016)

[2] Blog salud y Prevención PAPPS. PAPPS  ¿Quieres perder peso?……asegúrate de dormir lo suficiente. Disponible en http://educacionpapps.blogspot.com.es/2012/09/quieres-perder-pesoasegurate-de-dormir.html (acceso septiembre 2016)

[3] “Consejos para dormir mejor” del Servicio Andaluz de Salud http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/library/plantillas/externa.asp?pag=/contenidos/servicios/../publicaciones/Datos/567/pdf/08_guia_consejos_dormir.pdf (acceso septiembre 2016)

[4] Web de bienestar emocional del Ministerio de Sanidad Servicios sociales e Igualdad.