El reto con los pacientes pluripatológicos es la adecuación farmacoterapéutica

El estudio de Rivas-Cobas (1), próximo a publicar en la revista (ya disponible en avance online)  revela de una manera muy clara la realidad a la que nos enfrentamos en la práctica habitual los profesionales de la salud que atendemos a los pacientes (2) aquí denominados pluripatológicos polimedicados. Si bien la polimedicación parece un problema de cantidad, y los mismos pacientes manifiestan cuestiones como  “no quisiera tomar tantas pastillas”“cuantas mas pastillas me tomo me encuentro peor”… la inframedicación demostrada en esta investigación [“el principal problema de la inadecuación es la inframedicación, que afecta al 75%, un 62,3% según criterios START”] corrobora que la situación no tiene que ver con cuántos medicamentos tomar, sino con cuáles son los medicamentos que se precisan para alcanzar los objetivos terapéuticos. Ni muchos, ni pocos, los pertinentes.

Que la polifarmacia se haya encontrado mayor en el grupo de pacientes pluripatológicos que en el resto de la población evaluada [consumo medio de 11,8 fármacos], parece ser una obviedad cuando se está acompañando día a día a los pacientes, pero es un hallazgo relevante que pone en el punto de mira la complejidad, tal como bien indican los autores de este estudio, del manejo de estos pacientes.

En este mismo orden de ideas, el concepto de uso inadecuado de medicamentos corre el riesgo de ser una simplificación de este problema tan complejo, si sólo se relaciona con el proceso previo al uso de los medicamentos, con el número o tipo de medicamentos prescritos o con lo que “debe ser” en términos de la aplicación de las GPC, o de los criterios mencionados en este y otros estudios (3). La práctica habitual supera cualquier pronóstico de los estudios controlados cuando se trata de la obtención de resultados clínicos, económicos y humanísticos atribuibles a la medicación ya que, conseguirlos, depende de que se comprendan y se integren situaciones reales más complicadas para pacientes, cuidadores, profesionales, proveedores de servicios, incluso derivadas de las políticas de salud.

 

InfoValles. Vallès Oriental Televisió. VOTV. Granollers, 28 de diciembre de 2012. Disponible en: http://votv.xiptv.cat/granollers/capitol/una-farmacia-de-granollers-fa-un-seguiment-de-la-medicacio
InfoValles. Vallès Oriental Televisió. VOTV. Granollers, 28 de diciembre de 2012. Disponible en: http://votv.xiptv.cat/granollers/capitol/una-farmacia-de-granollers-fa-un-seguiment-de-la-medicacio

 

Si, estamos de acuerdo en que se hace necesario desarrollar estrategias para mejorar la adecuación farmacológica, pero este desafío implica comprender esta complejidad. Usar medicamentos, y usar muchos medicamentos, ya es una experiencia que es individual, aunque se trate de fármacos comunes y en enfermedades comunes. No sólo se trata de identificar aquel grupo desafortunado de los pacientes pluripatológicos polimedicados, sino implica mirar de cerca la práctica real del uso de los medicamentos (4). De hecho, para desarrollar estrategias de adecuación, como la conciliación terapéutica, como la revisión de la medicación, como el seguimiento farmacoterapéutico, se requiere convertirlas en prácticas verdaderamente centradas en los pacientes y que las brinden equipos interdisciplinares de profesionales conscientes de esta complejidad (2,4).

Es así como el desafío de atender a este descrito uso inadecuado de los medicamentos en pacientes pluripatológicos, y máxime en pacientes con edad avanzada, es disminuir la brecha entre la toma de decisiones basada en la evidencia y la toma de decisiones clínicas basadas en las personas. Que las intervenciones que deben surgir, basándonos en resultados como los presentados por estos autores, realmente se reflejen en aquellos pacientes que necesitan de que se activen las estrategias de adecuación farmacológica, para que no “se quemen con los medicamentos que toman”, pero que tampoco se queden al margen de beneficiarse de tomar los medicamentos pertinentes para sus condiciones clínicas. Definitivamente el desafío con pacientes pluripatológicos de edad avanzada, no es sólo la supramedicación o sólo la inframedicación, es conseguir que los pacientes usen los medicamentos adecuados.

 

Martha Milena Silva Castro. Profesora de Atención Farmacéutica de la Universidad San Jorge de Zaragoza. Grupo de Docencia e Investigación de Farmacia Práctica. Universidad de Barcelona. 

 

Nuestra invitada es Doctora en Farmacia, Master en Antropología y Etnografía,  Master en Atención Farmacéutica y es experta en Seguimiento Farmacoterapéutico. Es Responsable de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia de Farmacia Olivet en Granollers. Vocal de Investigación de la Sociedad Española de Optimización de la Farmacoterapia.

 

  1. Rivas-Cobas PC, Ramírez-Duque N, Gómez Hernández M, García J, Agustí A, Vidal
    X, Formiga F, López-Soto A, Torres OH, San-José A; en representación de los
    investigadores del Proyecto Estudio sobre el Uso Inadecuado de Medicamentos en Pacientes de Edad Avanzada (Proyecto PUMEA). Características del uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Gas Sanit. 2016 Jul 30. pii: S0213-9111(16)30135-2. doi:
    10.1016/j.gaceta.2016.06.013. [Epub ahead of print]
  2. Pibernat-Mir L, Ventura-Garcia L, Silva-Castro MM. La farmacia comunitaria como espacio de atención en salud. Una mirada desde el pluralismo asistencial. Rev OFIL 2013; 23;4:152-163. Disponible en: http://www.revistadelaofil.org/wp-content/uploads/2014/01/Revista-OFIL-VOL-23-4-2013.pdf
  3. San-José A, Agustí A, Vidal X, et al., Potentially Inappropriate Prescription in Older Patients in Spain (PIPOPS) Investigators’ Project. Inappropriate prescribing to older patients admitted to hospital: a comparison of different tools of misprescribing and underprescribing. Eur J Intern Med. 2014;25:710–6.
  4. Silva-Castro MM, Font Olivet A, Rius Font L, Díaz-Caneja GC, Bermúdez-Tamayo C. Avaluació del seguiment farmacoterapèutic en pacients d’una unitat d’optimització de la farmacoteràpia. Circ. Farm. 2015; 73 (4): 19-26. Disponible en: http://www.cofb.org/web/guest/circular-farmaceutica

Gaceta Sanitaria con la Investigación-Acción Participativa

En el próximo número de la revista, saldrá publicado un editorial sobre la investigación de acción participativa (1) escrito por una de las académicas, investigadoras y salubristas más influyentes en promoción de la salud y la equidad en salud: La Dra Fran Baum, recién condecorada por el gobierno australiano por su dedicación profesional en el ámbito de la salud pública. En 2008, en su conocido libro The New Public Health (2), ya abogaba por una acción e investigación en salud pública más unidas y un enfoque más ecléctico con la diversidad de métodos de investigación que pueden ayudarnos a pasar del buen diagnóstico y comprensión de la salud y sus determinantes a ser más participes de los cambios sociales.

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Dra Fran Baum, condecorada por el gobierno australiano por su dedicación en el ámbito de la salud pública

La investigación de acción participativa supone, como nos recuerda en este nuevo editorial de Gaceta Sanitaria, un compromiso por mejorar y provocar cambios en favor de la salud de la comunidad trabajando con ella. Para algunos colectivos de difícil acceso por su historia de persecución y discriminación, como la comunidad gitana en Europa y en España, o la comunidad aborigen en Australia sobre la que la Baum comparte con nosotros su dilatada experiencia, la investigación de acción participativa es quizás la única forma y la más ética de investigar y realizar intervenciones en salud.

Su diseño flexible y emergente basado en el ciclo de reflexión, planificación, intervención, observación para volver a la reflexión, planificación e intervención mejorada pone de manifiesto la influencia en este enfoque de los métodos cualitativos, como los grupos focales, y mixtos, como el concept mapping. Integrar estas metodologías en la rutina de trabajo no es, sin embargo, tan complicado como lograr la sinergia necesaria entre investigadores/as y miembros de la comunidad para lograr una efectiva participación.

Como se describe en una reciente guía de la OMS (3), existen diferentes formas y grados de participación de la comunidad en las intervenciones e investigaciones en salud. Sin embargo, si se utiliza el enfoque de la investigación de acción participativa como estrategia para reducir las desigualdades en salud, se debe diseñar un proceso totalmente abierto a que cualquier miembro de la comunidad que quiera pueda participar en todas las fases (desde el diseño hasta la evaluación de resultados) y con capacidad de influencia en los/las tomadores/as de decisiones. Se trata, sin duda, de un gran reto al que todavía nos queda mucho por acercarnos en España.

Gaceta Sanitaria pone en su agenda prioritaria este tema, aunque no es la primera vez que publica sobre experiencias de investigación de acción participativa. Entre ellas, me gustaría destacar la experiencia de trabajo que Joan Paredes y nuestra querida Concha Colomer publicaron en el artículo “Prevención del VIH/sida en el medio penitenciario: una experiencia de planificación participativa” en 2001 (4). Este artículo es, en mi opinión, un material imprescindible, para la formación en métodos de investigación e intervención de futuros salubristas. Aunque las mejores experiencias de trabajo con este enfoque no suele aparecer como artículo original de las revistas científicas, sino en otros medios más cercanos a la población y, por tanto, acorde a la filosofía de la investigación de acción participativa, como el del Blog Amigo de Gaceta Sanitaria “Salud Comunitaria” de Rafael Cofiño.

Y tú, ¿tienes alguna experiencia de investigación de acción participativa que quieras compartir?

Carmen Vives Cases. Universidad de Alicante. CIBER de Epidemiología y Salud Pública.

 

Nuestra invitada es Carmen Vives Cases, profesora de la Universidad de Alicante. Como editora asociada de Gaceta Sanitaria gestionó la editorial sobre la que se realiza este post. Su experiencia en investigación-acción participativa se relaciona con su trabajo en violencia de género y mujeres gitanas.