La salud pública global se fundamenta en la idea de que la salud es un bien público que se debe de salvaguardar para toda la población mundial y especialmente para los grupos más vulnerables, a través de una perspectiva científica integral y una translación de los conocimientos científicos hacia la práctica de la salud pública sin límites de fronteras. Por tanto propugna la aplicación de las técnicas de prevención y promoción basada en la mejor evidencia científica de forma coordinada en todo el mundo1.
Respecto a las enfermedades transmisibles, y especialmente aquellas que se pueden prevenir mediante vacunas, el concepto clásico de erradicación tiene especial interés para la salud pública global. La erradicación se refiere a la interrupción de la transmisión de una enfermedad de manera simultánea en todo el mundo de forma que su incidencia sea anulada y, dado que la enfermedad es de reservorio humano, se puedan dejar de aplicar las actividades de control de forma definitiva con el consiguiente ahorro mundial de recursos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) reunió a un grupo de expertos en la ciudad de Dahlem, el año 1997, para revisar las causas de algunos de los fracasos en los programas de erradicación y acordar los criterios técnicos que debería de reunir una enfermedad para ser candidata a un programa de erradicación2. Estos criterios, bautizados como los criterios de Dahlem, se refieren a tres aspectos: 1) Factibilidad técnica: que no exista reservorio animal de la enfermedad, que se disponga de una intervención de efectividad probada (idealmente una vacuna) y que se pueda diagnosticar fácilmente; 2) que se disponga de una evaluación económica positiva y; 3) que se tenga el respaldo político y social adecuado. En el siglo XX se formalizaron seis iniciativas a nivel mundial para erradicar las siguientes
enfermedades: fiebre amarilla, pian, paludismo, viruela, poliomielitis y dracunculosis2. De ellas cuatro han finalizado. Tres con evidente fracaso (fiebre amarilla, pian, paludismo) por no cumplir con los criterios de Dahlem, especialmente con la factibilidad técnica. La cuarta, la erradicación de la viruela es la mejor evidencia empírica que posee la salud pública global en este terreno.
La poliomielitis merece una especial consideración. La poliomielitis ha causado durante siglos parálisis con secuelas permanentes y su erradicación constituye uno de los grandes restos de la salud pública global. Cuando la Asamblea de la OMS adoptó la resolución de iniciar su erradicación se estimó que se habían producido aquel año (en 1988) 350. 000 casos. En el año 2000 no se consiguió el objetivo inicial de su erradicación pero la polio se había eliminado de 118 países y se habían producido menos de 2000 casos lo cual representaba una reducción del 99%. Sin embargo, después de este éxito inicial, el programa de erradicación mundial ha tenido que lidiar en los últimos 14 años con este 1% de los casos y no ha conseguido su erradicación.
¿Por qué es tan difícil erradicar la poliomielitis? Uno de los motivos está relacionado con los criterios técnicos de Dahlem. A pesar de ser una enfermedad de reservorio humano y disponer de vacunas efectivas para conseguir su erradicación, el diagnóstico de la infección y la enfermedad no es fácil. Más del 90% de las infecciones son subclínicas de forma que es muy difícil asegurar que en un territorio no existen cadenas de transmisión. De hecho, la certificación de la eliminación de un territorio se realiza de forma indirecta a través de demostrar que se vigilan de forma adecuada las parálisis fláccidas y que ninguna es causada por la infección del virus de la polio. Además los países afectados presentan grandes problemas económicos y sociales, incluidos conflictos armados y religiosos, que han dificultado tanto la vigilancia como la aplicación de los programas de vacunación3.
Al inicio del año 2014 la enfermedad seguía endémica en tres países Afganistán, Nigeria y Pakistán y desde el año 2011 se calcula que 770 personas (fundamentalmente niños) han sido afectadas por parálisis fláccidas en estos países. Además Nigeria y Pakistán han exportado poliovirus a por lo menos 20 países, entre los cuales se han de destacar Siria, Iraq, Camerún e Israel. En este año 2014 han sido notificados a la OMS 123 casos y 9 países han informado de casos: Pakistán (94 casos), Afganistán (8 casos), Guinea Ecuatorial (5 casos), Nigeria (5 casos), Somalia (4 casos), Camerún (3 casos), Iraq (2 casos), Siria (1 caso) y Etiopía (1 caso).
En este contexto se debe entender la decisión de la OMS de utilizar el Reglamento Sanitario Internacional del 2005 y declarar la situación de la polio como una Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional (ESPII). Esta declaración ha comportado la vacunación obligatoria internacional a los viajeros procedentes de los países afectados y la recomendación de la vacunación a los viajeros internacionales que se dirijan a estos países. El 31 de julio del 2014 la OMS ha decido prorrogar la ESPII y ahora el desafío será verificar cómo se cumplen estas recomendaciones en países como Siria e Iraq con conflictos armados es sus territorios.
El reglamento sanitario internacional del 2005 sólo se había utilizado para declarar situaciones de emergencia en el caso de la gripe pandémica en el 2009 y el síndrome por coronavirus (MERS-CoV) en el 2013. Ahora se ha añadido, además de la polio, el brote de Ebola como otra situación de ESPII. Todas estas declaraciones comportan un desafió para la salud pública global del siglo XXI: pensar global pero actuar de forma efectiva a nivel local para preservar la salud de todos los ciudadanos.
Pere Godoy. Editor asociado de Gaceta Sanitaria
Bibliografia
1. Fried LP et al. Global health is public health. Lancet 2010;375:535-7
2. Aylward B et al. When is a disease eradicable? 100 years of lessons learned. Am J Public Health. 2000;90(10):1515-20.
2. Godoy P et al. La eliminación de la poliomielitis en zonas en conflicto: el caso de Afganistán. Gac Sanit 2001;15:182-4.