Identificación y priorización de necesidades de evaluación de tecnologías sanitarias en el Sistema Nacional de Salud

Debido a la expectación creada por las nuevas tecnologías suele existir una gran preocupación por introducirlas cuanto antes en el sistema sanitario, sin que se cuestione en ocasiones si realmente aportan un mayor valor, con respecto a las previamente disponibles que justifique la inversión. Esto es preocupante, no solo porque la inversión en algo de dudoso valor suponga un coste de oportunidad frente a otras iniciativas en salud, sino también porque no está razonablemente testada su seguridad. Casos, como por ejemplo, la denervación renal en el tratamiento de la hipertensión arterial resistente, que pareciendo a priori una opción terapéutica muy prometedora, posteriormente en ensayos clínicos aleatorizados no logró demostrar superioridad sobre fármacos convencionales (1), alertan sobre la necesidad de ser cautos a la hora sobre lo que debe ser introducido o no en el sistema sanitario.

La obligación del Sistema Nacional de Salud es garantizar que los pacientes tengan un acceso rápido a los mejores tratamientos y cuidados posibles, pero también es velar por la seguridad del paciente, la equidad y la sostenibilidad del sistema sanitario. En este sentido, si bien se reconoce la necesidad de evaluar las tecnologías antes de que estas sean adoptadas, también lo es establecer mecanismos para identificar y priorizar las que podrían tener mayores beneficios para el paciente o sistema sanitario. Tal y como se traslada de la revisión reciente publicada en Gaceta Sanitaria (2), el proceso de selección de prioridades debe ser transparente y estar basado en criterios explícitos y replicables, ya que de otra forma es difícil explicar a la población porque se puede retrasar la evaluación de tecnologías muy novedosas y optar por evaluar otras intervenciones que a priori no tienen tanto atractivo.

La herramienta PriTec (http://www.pritectools.es) adaptada para la priorización de las tecnologías a evaluar en el Sistema Nacional de Salud, cumple con este propósito. La herramienta, desarrollada en base a la citada revisión sistemática (2) y la opinión de todos los agentes claves en la toma de decisión (Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia y Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación) permite la selección de opciones sobre la base de la aplicación de 17 criterios, agrupados en cinco dominios (enfermedad/condición clínica, resultados comparados, impacto económico, repercusiones de la implementación, aspectos relativos a la difusión), que han sido ponderados por un grupo multidisciplinar de potenciales usuarios del sistema (gestores, clínicos y pacientes) (3) (figura 1). Tal y como se recoge en la normativa (4, 5), las puntuaciones son otorgadas por la Comisión de Prestaciones en la que están representadas todas las Comunidades Autónomas (CCAA) en base a una ficha de solicitud que recoge la información necesaria para priorizar.

Es importante recalcar que la identificación de tecnologías sanitarias de valor para mejorar los resultados de salud de los pacientes y/o para ayudar a la sostenibilidad de los servicios sanitarios debe ser un objetivo compartido por todos los actores en el sistema sanitario: pacientes, profesionales sanitarios, industria, gestores y autoridades sanitarias. Para que la incorporación de tecnologías sanitarias de valor se pueda realizar de forma rápida es importante identificarlas precozmente pero también que las tecnologías vengan acompañadas, de pruebas válidas y relevantes que faciliten la labor del evaluador y del regulador. Las actividades de asesoría científica efectuadas por las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias a la industria, al inicio del diseño de los estudios evaluativos, bajo el nombre de “diálogos tempranos” permitiría acortar los tiempos entre la fase de generación de evidencias, evaluación y aprobación para la financiación pública (6, 7).

A partir de los testimonios aportados por las CCAA y gestores en las últimas Jornadas de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías, celebradas en Tenerife se desprende que, a pesar de haberse puesto en marcha medidas que muchos estudios estiman cruciales para favorecer el uso de la evaluación de tecnologías en la toma de decisión (marco legal, procedimientos transparentes, disponibilidad pública de informes, etc.) (8, 9), todavía existen áreas de mejora para conseguir una efectiva identificación y transferencia de resultados de evaluación a la práctica clínica. En estas jornadas se citaron como factores limitantes el retraso de los informes, la falta de cultura de evaluación, la falta de conocimientos, la escasa fuerza conclusiva de los informes o la falta de visibilidad (derivada de mecanismos parciales de difusión y diseminación) y comunicación efectiva entre las agencias y los distintos colectivos. Estas barreras ya se habían puesto de manifiesto en un estudio realizado por avalia-t en el 2011 (10). Dicho informe, refería otra, como la ausencia de una adecuada planificación sanitaria en torno al desarrollo tecnológico que lleva a una competencia intercentros y a una introducción de tecnologías basada únicamente en criterios de oportunidad. Además, la dinámica generada por el sistema sanitario en sus relaciones con la industria (con cesiones temporales a los centros de equipos e instrumental de prueba), que fomenta que los profesionales interesados en la rápida introducción recelen de la evaluación. Estudios recientes apuntan a otros como la aceptación y el apoyo de todos los agentes implicados (8).

Figura 1. Mesa de las Jornadas de la RedETS celebradas en Tenerife

En este sentido, cabe pensar que es crucial impulsar la formación de los profesionales en el ámbito de “evaluación de tecnologías”, así como buscar formas de colaboración efectivas con la industria, como en el caso de la NICE (11), que tienen un compromiso para el envío de notificaciones. Sería importante también diseñar una mejor estrategia de comunicación con las asociaciones de pacientes y sociedades científicas y gestores, ya que estos son también grandes impulsores de las tecnologías y líderes de opinión. La apertura a los pacientes, cuidadores, usuarios, así como a la industria en las distintas fases del proceso de evaluación, actualmente en marcha (12), se prevé que también pueda contribuir a este objetivo y mejorar el uso y aceptación de los informes de evaluación.

 

Autores:

Leonor Varela-Lema, Unidade de Asesoramento Científico-Técnico, avalia-t, Axencia Galega do Coñecemento en Saúd (ACIS), Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Servizo Galego de Saúde, Santiago de Compostela, España

Rosendo Bugarín González, Unidade de Asesoramento Científico-Técnico, avalia-t, Axencia Galega do Coñecemento en Saúd (ACIS), Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Servizo Galego de Saúde, Santiago de Compostela, España

Pedro Guillermo Serrano Aguilar, Servicio de Planificación y Evaluación del Servicio Canario de Salud (SECS), Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Red de Investigación en servicios de salud en enfermedades crónicas (Redissec), Gobierno de Canarias, Tenerife, España

Celia Juárez Rojo, Subdirección General de Calidad e Innovación, Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Madrid, España

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, D’Agostino R, Flack JM, Katzen BT, et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1393-401. PubMed PMID: 24678939.
  2. Varela-Lema L, Atienza-Merino G, Lopez-Garcia M. [Priority setting of health interventions. Review of criteria, approaches and role of assessment agencies]. Gac Sanit. 2017 Jul – Aug;31(4):349-57. PubMed PMID: 28057389.
  3. Varela Lema L. Mejora en la detección y priorización de necesidades de evaluación de las tecnologías sanitarias en el Sistema Nacional de Salud. Procedimiento operativo y resultados. Jornadas Científico-Técnicas abiertas de la RedETS. Tenerife, 16-17 de Noviembre 2017. . 2017.
  4. Orden SCO/3422/2007, de 21 de noviembre, por la que se desarrolla el procedimiento de actualización de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado, nº 285, (28 de noviembre de 2007).
  5. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Boletín Oficial del Estado, nº 222, (16 de septiembre de 2006).
  6. Cuche M, Beckerman R, Chowdhury CA, van Weelden MA. Early dialogue with health technology assessment bodies: a European perspective. Int J Technol Assess Health Care. 2014 Dec;30(6):571-8. PubMed PMID: 25816822.
  7. Ciani O, Jommi C. The role of health technology assessment bodies in shaping drug development. Drug Des Devel Ther. 2014;8:2273-81. PubMed PMID: 25419117.
  8. Cheung KL, Evers S, de Vries H, Hiligsmann M. Most Important Barriers and Facilitators Regarding the Use of Health Technology Assessment. Int J Technol Assess Health Care. 2017 Jan;33(2):183-91. PubMed PMID: 28849758.
  9. Feig C, Cheung KL, Hiligsmann M, Evers S, Simon J, Mayer S. Best-worst scaling to assess the most important barriers and facilitators for the use of health technology assessment in Austria. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2017 Sep 08:1-10. PubMed PMID: 28862060.
  10. Varela-Lema L, Merino GA, Garcia ML, Martinez MV, Triana EG, Mota TC. [Requirements for and expectations of health technology assessment in Galicia (Spain). A qualitative study from the perspective of decision-makers and clinicians]. Gac Sanit. 2011 Nov-Dec;25(6):454-60. PubMed PMID: 21820766.
  11. National Institute for Health and Care Excellence. [Sed Web]. Technology appraisal Topic Selection. NICE. 2015.
  12. Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud y Ministerio de Sanidad SSeI. Declaración Pública de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sobre la estrategia progresiva de implicación de pacientes en el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias. 2017.

 

Intervenciones no farmacológicas en personas cuidadoras, ¿son efectivas en términos de calidad de vida?

La Enfermedad de Alzheimer afecta a nivel mundial a unos 47 millones de personas aproximadamente. Y en la mayoría de los casos, la responsabilidad total del cuidado de estas personas recae en un solo miembro, al que conocemos como cuidador/a familiar principal. La prestación de cuidados y atención a familiares con esta enfermedad, provoca en las personas cuidadoras situaciones de mucho estrés, falta de apoyo familiar y de recursos, pérdidas en los roles sociales y familiares, entre otros. Esto conlleva altos costes en diferentes ámbitos de la vida de estas personas que cuidan algún familiar y que pueden afectar a su calidad de vida. De ahí la importancia de desarrollar programas de intervenciones no farmacológicas dirigidos a prevenir o reducir la sobrecarga de estos cuidadores y cuidadoras. Pero, ¿son eficaces estos tipos de intervenciones en términos de calidad de vida? En Gaceta Sanitaria encontrareis el artículo: Eficacia de las intervenciones no farmacológicas en la calidad de vida de las personas cuidadoras de pacientes con enfermedad de Alzheimer1, en el cual se analiza, a través de una revisión sistemática de la literatura publicada, la eficacia de los diferentes tipos de intervenciones realizadas hasta ahora con los cuidadores y cuidadoras de estos pacientes.

Actualmente, las intervenciones que se están realizando son de tipo psicoeducativas, psicoterapéuticas, psicosociales, de formación, multicomponentes y grupos de apoyo. A continuación, explicaremos brevemente en qué consisten cada una de ellas:

  • Intervenciones psicoeducativas y psicoterapéuticas: proporcionan diferentes conocimientos, habilidades y estrategias para que se adapten más fácilmente a la tarea de cuidar, y facilitan el intercambio emocional2,3.
  • Intervenciones psicosociales: ayudan a reducir la tensión y el estrés producidos por el cuidado4,5.
  • Intervenciones de formación: destinadas a mejorar las competencias del cuidador/a2,6.
  • Intervenciones multicomponente: combinan diferentes estrategias de apoyo y tipos de intervenciones (educación, apoyo y respiro)2,3.
  • Grupos de apoyo: sirven para contrarrestar el aislamiento, darles un lugar para discutir sus problemas, ofrecer apoyo y ayudarles a afrontar los sentimientos que van surgiendo durante el cuidado2,7.

Imagen obtenida de la noticia “El Hospital del Campus de la Salud inicia la formación de personas cuidadoras con talleres prácticos”, de la página web del Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/noticia.asp?codcontenido=28506

En nuestros resultados, encontramos que las intervenciones no farmacológicas más eficaces en términos de calidad de vida fueron las psicoterapéuticas, educativas, multicomponentes y grupos de apoyo. Además, nos encontramos con ciertas diferencias entre los mismos tipos de intervenciones utilizadas, tales como el número de sesiones y horas, quién realiza la intervención y la variabilidad de los instrumentos utilizados para valorar la calidad de vida (Health Status Questionnaire -HSQ-, EuroQoL-5D, cuestionario de salud SF-36, WHOQoL-BREF y Quality of Life SF-12). Resultados similares a estos, en relación con la heterogeneidad, fueron encontrados en el estudio de López y Crespo8, titulado Intervenciones con cuidadores de familiares mayores dependientes: una revisión, en el cuál no encontraron homogeneidad en las intervenciones que se realizan ni en el contenido de estas.

Estos resultados nos llevan a la conclusión de que existe la gran necesidad de unificar criterios en cuanto a la realización de los diferentes tipos de intervenciones no farmacológicas que se realizan con los cuidadores y cuidadoras y, además, se debe realizar un mayor seguimiento de estas, ya que la mayoría de los estudios donde se obtienen resultados favorables con alguna intervención para la calidad de vida no son seguidos en el tiempo. Todo esto servirá para mejorar así la práctica clínica y por ende la calidad de vida de estos cuidadores y cuidadoras.

Bibliografía:

  1. Amador-Marín B., Guerra-Martín M.D. Eficacia de las intervenciones no farmacológicas en la calidad de vida de las personas cuidadoras de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Gac Sanit. 2017;31(2):154–160.
  2. Alzheimer’s Association. 2015 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & Dementia. 2015;11 Disponible en: https://www.alz.org/facts/downloads/facts figures 2015.pdf
  3. IMSERSO. Modelo de atención a las personas con enfermedad de Alzheimer. Madrid, España: Instituto de Mayores y Servicios Sociales; 2007. Disponible en: http://www.imserso.es/InterPresent2/ groups/imserso/documents/binario/21011alzheimer.pdf
  4. Organización Mundial de la Salud. Demencia. Una prioridad de salud pública. Washington, D.C.: Organización Mundial de la Salud; 2013. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/98377/1/9789275318256 spa.pdf
  5. Orozco-Gómez AM, Eustache-Rodríguez V, Grosso-Torres LM. Programa de intervención cognoscitivo conductual en la calidad de sue˜no de cuidadores familiares. Rev Col Enf. 2012;7:75–85.
  6. Camacho ACLF, Abreu LTA, Leite BS, et al. An integrative review about nursingvcare to people with Alzheimer’s and their caregivers. J Res Fundam Care Online. 2013;5:189–93.
  7. Turró O. Repercusiones de la enfermedad de Alzheimer en el cuidador. Alzheimer. Realidades e Investigación en Demencia. 2007;35:30–7.
  8. López J, Crespo M. Intervenciones con cuidadores de familiares mayores dependientes: una revisión. Psicothema. 2007;19:72–80.

 

Autoras: Bárbara Amador-Marín (1) y María Dolores Guerra-Martín (2).

  1. Autora del artículo. Graduada en Enfermería y Máster Nuevas Tendencias Asistenciales en Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. Enfermera eventual en el Sistema Andaluz de Salud.
  2. Autora del artículo. Doctora por la Universidad de Sevilla, Licenciada en Antropología Social y Cultural y Diplomada en Enfermería. Profesora Titular de Universidad. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla.

Asignación de prioridades: un proceso iterativo

La asignación de prioridades en un sistema sanitario es un desafío de gran importancia. En un reciente trabajo publicado en Avance Online de GS este mes, Leonor Varela-Lema y colaboradores, han revisado los criterios, procesos y marcos conceptuales empleados para la priorización de intervenciones sanitarias en nueve países – EE.UU, Inglaterra, Lituania, Canadá, Noruega, Suecia, Australia, Holanda y España.  Se encontró que no existen criterios universales ni procedimientos estándar para la asignación de prioridades, aunque se han identificado algunas tendencias comunes o dominios críticos, tales como: necesidad, resultados de salud, consecuencias económicas, incertidumbre, factibilidad, justicia y el contexto global.

Es interesante reflexionar que casi todos los sistemas sanitarios de los países desarrollados  se consideran como “sistemas públicos” o universales (con la excepción de EE.UU), que ofrecen servicios de calidad y de financiación pública a casi toda la población, con sus particularidades. Algunos, como Francia, permiten la elección del paciente de su centro sanitario y el acceso directo a un especialista. En otros, como España e Inglaterra, los pacientes suelen tener acceso a servicios hospitalarios a través del médico de cabecera. Algunos países requieren un copago, mientras el copago se limita a las prestaciones farmacéuticas en Inglaterra y España. Algunos países han creado un cuasi-mercado en lo cual los centros sanitarios independientes compiten por los pacientes y la financiación, mientras otros utilizan sistemas más convencionales de planificación y control.

Cabe pensar que estas diferencias derivan en parte de los distintos objetivos del servicio sanitario en cada país. Algunos países defienden el derecho del paciente de elegir su especialista, otros defienden el derecho de recibir un servicio homologado, independiente de la región donde vivas, otros defienden los principios de la descentralización o la diversidad, otros defienden una prestación gratis. Algunos requieren el control riguroso del gasto total, otros promueven la innovación en la tecnología más avanzada. Desde luego, no se extraña que sus criterios de evaluación también reflejen estas diversas y, a veces, conflictivas prioridades. Los criterios de evaluación son las “señales” con las que un sistema sanitario trasmite sus objetivos y sus principios a los centros sanitarios, los profesionales y los laboratorios que desarrollan nuevos fármacos y otros productos sanitarios. Todas las sociedades comparten principios generales de equidad, eficiencia, necesidad, etc., pero cada uno define su propio significado de estos términos y el peso relativo dado a cada uno.

Figura 1: La relación entre las actividades de un sistema sanitario y los criterios que guían estas actividades (elaboración propia)

El articulo proporciona un análisis detallado de las diferencias y semejantes entre los países en sus criterios para seleccionar tecnologías para evaluar, tanto en una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, como para asignar fondos a proyectos de investigación.  Aprovecho esta oportunidad para reflexionar sobre la relación el proceso iterativo de las distintas actividades de un sistema sanitario y los criterios que guían su desarrollo (figura 1).En la parte exterior de la rueda, las actividades son el desarrollo de nuevas terapias, la evaluación de tecnologías sanitarias, la implementación de nuevas terapias (y, por supuesto, el retiro de las que son obsoletas e ineficientes), y la investigación y seguimiento de la efectividad, seguridad y eficiencia de las terapias.  En la parte interior de la rueda, los criterios de evaluación e identificación guían, incentivan y coordinan los actores y decisores en su trabajo.  Estos criterios – tantos explícitos como implícitos – determinan las tecnologías que se desarrollan y la evolución del ciclo de vida del producto.

Varela-Lema y colaboradores nos ofrecen una revisión de una sola parte de la tarta: los criterios de la selección de terapias para evaluar. Para actuar de forma coordinada, y promover objetivos consensuados de equidad, eficiencia e igualdad de oportunidad, los criterios de evaluación de cada fase tienen que ser consistentes. Establecer prioridades consistentes para todo el ciclo de vida de un producto sanitario no es una tarea fácil. Un sistema sanitario es una de las organizaciones sociales más complejas en la sociedad moderna. Pero precisamente por este motivo, los criterios de cada fase deben ser considerados como un todo.

Referencias

Varela-Lema L, Atienza-Merino G, López-García M. Priorización de intervenciones sanitarias. Revisión de criterios, enfoques y rol de las agencias de evaluación. Gac. Sanit. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.09.015

 

David Epstein

Editor Invitado de Gaceta Sanitaria

Profesor Contratado Doctor de la Universidad de Granada

Email: davidepstein@ugr.es