Como indica la etimología de la palabra, iatrogenia se refiere a un efecto generado por el médico, y según el diccionario particularmente, cuando es perjudicial. Aunque parezca antiguo el vocablo fue acuñado en el primer cuarto del siglo pasado por un psiquiatra suizo que indujo en un paciente suyo un nuevo síntoma y consecuentemente asumió su responsabilidad, como confesó en el tratado del que fue autor y cuya edición en castellano se reproduce en la imagen.
Pero el reconocimiento de que las intervenciones médicas (y sanitarias) pueden provocar daño es muy anterior. Casi tanto como la escritura. No en vano el código de Hammurabi – con casi cuatro mil años de antigüedad – no solo recoge alguna casuística sino que también establece las sanciones correspondientes, que no son leves. Planteamiento que desarrollarían los primeros médicos naturalistas de la Grecia clásica, para quienes el primer mandamiento profesional era ayudar al enfermo o, por lo menos, no dañarlo. El célebre aforismo “Primun non noccere” atribuido directamente a Hipócrates –o indirectamente mediante Galeno—no se encuentra — en el original griego claro—en ninguna de las obras del corpus hipocrático ni tampoco en el famoso juramento. Algunas fuentes citan como autor al profesor Auguste Chomel, sucesor de Laennec en la Charité de Paris y preceptor de Pierre Alexander Louys, uno de los personajes clave en la historia de la salud pública moderna, debido a su innovadora propuesta de la medicina numérica, que muchos consideran el antecedente crucial de la epidemiología. Discípulos de Louys fueron William Farr – el padre de las estadísticas vitales como director del Registro general del Reino Unido—o Lemuel Shattuck, fundador de la Sociedad Americana de Estadistica. Pero es que Louys fue también uno de los críticos más acérrimos de las sangrías indiscriminadas, una de las intervenciones médicas que durante siglos ha provocado gran cantidad de daños — incluidas bastantes muertes– a la salud de los pacientes. Una práctica que probablemente desde un empirismo sensato podría tener algunos beneficios pero que desde el dogmatismo resultaría funesta. Consideración que recuperaremos más adelante.
Pero en este breve repaso histórico de la iatrogenia conviene recordar a Semmelweis y su valiente –aunque desconsiderada– propuesta para prevenir la fiebre puerperal que por cierto le acarreó la expulsión del hospital de Viena. A lo que tal vez ayudó que fuera húngaro. O el más próximo Ernest Codman quien recomendó la anotación de los efectos adversos en las historias clínicas del hospital general de Massachussets, sí el del New England. Una sugerencia que le costó la jubilación anticipada del prestigioso centro. Aunque fundaría el American College of Surgeons y desde allí elaboraría el programa hospitalario estándar, germen de los criterios de acreditación que utiliza la influyente International Joint Commission y cuya versión en castellano se puede consultar en : (https://www.jcrinc.com/assets/1/14/EBJCIH14S_Sample_Pages.pdf) precisamente uno de los aspectos fundamentales de tales criterios son los que tienen que ver con la seguridad de los pacientes, elemento básico de la calidad asistencial. Tanto es así que cuando el grupo de trabajo conjunto entre SESPAS y la Organización Médica Colegial (OMC) elaboró su informe «Iatrogenia: análisis, control y prevención» accesible en https://www.sespas.es y publicado entre otras por la revista de educación médica[i] algunos hubieran preferido recurrir a la seguridad del paciente para denominar la iniciativa. Un debate terminológico que conviene abordar directamente puesto que si bien la seguridad del paciente considera explícitamente la dimensión sistemática y la multicausalidad de los efectos adversos, habitualmente se limita al ámbito asistencial, cuando los perjuicios derivados de las intervenciones médicas y sanitarias, van mucho más allá y afectan a la ciudadanía en general. Por otro lado, las consecuencias indeseables de la medicina y la sanidad , incluida desde luego la salud pública, no se derivan exclusivamente de errores y negligencias . Las expectativas exageradas sobre las posibilidades reales de la sanidad tienen mucho que ver con una medicalización inadecuada que nos lleva al sobrediagnóstico y al consiguiente sobretratamiento iatrogénico. Lo que nos recuerda la insuficiencia de las teorías sobre la enfermedad y la inconveniencia de abrazarlas acríticamente. En cierta forma, el sobrediagnóstico es una versión de la sinécdoque, la metonimia que toma la parte por el todo[ii]. En efecto, en todos los cánceres encontramos células anaplásicas, pero no todas las células anaplásicas conducen a un cáncer clínico.
Pero es que, como remarcan Bea González y Carlos Campillo en el reciente editorial de la revista [iii], una forma inadecuada de enfrentarse a los errores — consustanciales con nuestra naturaleza humana– incrementa el riesgo de iatrogenia. La denominada medicina defensiva es un ejemplo palpable de ello. Por lo que nos conviene substituir la cultura de la culpa, que acarrea vergüenza y enmascaramiento — por la de asumir nuestros errores y rendir cuentas, lo que puede generar responsabilidad.
No se trata de ser condescendientes con las equivocaciones ni mucho menos con las negligencias y tampoco reclamar impunidad alguna, si no de evitar estigmatizaciones inadecuadas que convierten el remedio en algo peor que la enfermedad. A lo que quizás ayude asumir que las intervenciones médicas y sanitarias, como casi todo en la vida, tienen pros y contras. A veces inseparables como el haz y el envés de una hoja.
La iatrogenia, como muchos otros problemas de salud pública, no tiene solución estrictamente médica o sanitaria, sino que requiere de un abordaje global que implica la participación activa de muchos sectores determinantes de la sociedad, desde la cultura hasta la jurisprudencia pasando por la comunidad entera.
Andreu Segura. Editor Asociado Gaceta Sanitaria
[i] Grupo de trabajo SESPAS/ONC sobre iatrogenia. Documento del grupo de trabajo SESPAS/OMC sobre iatrogenia. FMC 2017; 20: 255-64.
[ii] Segura A. Sobrediagnóstico: una sinécdoque y algo más. La epidemia de sobrediagnósticos. Gestión Clínica y Sanitaria 2013; 52: 45-9.
[iii] Gonzalez B, Campill-Artero C. La prevención y el control de la iatrogenia requieren varios frentes y alianzas. SESPAS llama a la colaboración. Gac Sanit 2017; 31: 368-70.