{"id":76,"date":"2016-10-21T10:44:05","date_gmt":"2016-10-21T10:44:05","guid":{"rendered":"http:\/\/www.campusgacetaeasp.es\/bloginvitado\/?p=76"},"modified":"2021-04-13T11:16:03","modified_gmt":"2021-04-13T11:16:03","slug":"disenando-y-evaluando-formulas-para-potenciar-el-papel-de-la-atencion-primaria-en-la-reduccion-de-las-desigualdades-sociales-en-salud","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.campusgacetaeasp.es\/bloginvitado\/2016\/10\/21\/disenando-y-evaluando-formulas-para-potenciar-el-papel-de-la-atencion-primaria-en-la-reduccion-de-las-desigualdades-sociales-en-salud\/","title":{"rendered":"Dise\u00f1ando y evaluando f\u00f3rmulas para potenciar el papel de la Atenci\u00f3n Primaria en la reducci\u00f3n de las desigualdades sociales en salud"},"content":{"rendered":"

La existencia de desigualdades sociales en salud ha sido puesta de manifiesto en diversos grupos de patolog\u00edas, aunque tal vez en enfermedades cr\u00f3nicas (y sobre todo en aquellas relacionadas con estilos de vida) es donde hasta la fecha han sido mayormente descritas.\u00a0 En el caso de la diabetes tipo 2, que actualmente afecta en Espa\u00f1a a alrededor del 10% de la poblaci\u00f3n[1]<\/a>, numerosos estudios coinciden en observar que los colectivos socialmente m\u00e1s desfavorecidos (ya sea debido a su nivel educativo, renta, grupo \u00e9tnico, u otros factores) presentan un mayor riesgo de padecer diabetes, as\u00ed como las graves complicaciones asociadas a dicha enfermedad. Ellos es debido en gran medida a que la aparici\u00f3n de diabetes est\u00e1 fuertemente asociada a los estilos de vida (falta de ejercicio f\u00edsico o alimentaci\u00f3n saludable), los cuales a su vez est\u00e1n determinados por recursos materiales como empleo, situaci\u00f3n econ\u00f3mica, o vivienda (los llamados determinantes intermedios), a su vez modulados por aspectos como el mercado de trabajo o las pol\u00edticas del estado del bienestar (determinantes estructurales)[2]<\/a>.<\/p>\n

Una vez diagnosticada, el control de la diabetes requiere una importante dedicaci\u00f3n por parte de los pacientes, ya que implica importantes cambios en sus estilos de vida y adherencia a medicaci\u00f3n. Los colectivos socialmente m\u00e1s desfavorecidos tienden a experimentar mayores dificultades para controlar la progresi\u00f3n de la enfermedad, lo que les sit\u00faa en un mayor riesgo de graves complicaciones como ceguera, amputaci\u00f3n de extremidades, as\u00ed como de muerte prematura. Es por lo tanto vital encontrar f\u00f3rmulas efectivas para ayudar a estos colectivos a controlar su diabetes. Tal y como sugiere nuestro estudio \u00abEfectividad de una intervenci\u00f3n para mejorar los resultados cl\u00ednicos con autogesti\u00f3n de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo<\/a>\u201d<\/strong>, la atenci\u00f3n primaria podr\u00eda jugar un importante papel en tal arduo empe\u00f1o:<\/p>\n

\"Imagen
Imagen obtenida del Centro para el Control y la Prevenci\u00f3n de Enfermedades: http:\/\/www.cdc.gov\/spanish\/vidasaludable\/poblacioneshispanas.html<\/em><\/figcaption><\/figure>\n

Tras varias revisiones sistem\u00e1ticas de la literatura y numerosas discusiones tanto con cl\u00ednicos como con pacientes, en el 2011 comenzamos un ensayo cl\u00ednico en atenci\u00f3n primaria. Nuestro objetivo era el de evaluar una intervenci\u00f3n relativamente sencilla. Esta consist\u00eda en invitar a personas con diabetes a cumplimentar un breve cuestionario dise\u00f1ado para identificar posibles problemas para seguir las recomendaciones m\u00e9dicas para controlar su enfermedad. Dicho cuestionario era rellenado durante sus consultas rutinarias de seguimiento, siendo su principal objetivo el de generar un espacio para discutir aspectos relacionados con el automanejo de la diabetes en el que los pacientes pudieran expresar sus dudas, preocupaciones o dificultades, y junto con el m\u00e9dico trataran de encontrar soluciones a los posibles problemas identificados. Para ello reclutamos a nueve m\u00e9dicos de familia de dos centros de salud de un barrio marginal en Granada, los cuales reclutaron a su vez a 184 pacientes. Tras 12 meses de seguimiento observamos que la intervenci\u00f3n produjo una leve mejora del control gluc\u00e9mico, aunque no as\u00ed de otros par\u00e1metros cl\u00ednicos como peso, presi\u00f3n arterial, o perfil lip\u00eddico.<\/p>\n

Este modesto estudio fue llevado a cabo con bajo presupuesto por un grupo de investigadores j\u00f3venes con mucha voluntad, ilusi\u00f3n y ganas de trabajar. Experimentamos dificultades en el reclutamiento que nos forzaron a introducir modificaciones en el protocolo inicial, y los resultados no fueron especialmente alentadores. No obstante, a pesar de sus limitaciones, este estudio contiene varios elementos interesantes que tal vez merezcan ser se\u00f1alados:<\/p>\n

Dise\u00f1o del estudio:<\/strong> Cada vez son m\u00e1s voces las que critican los ensayos cl\u00ednicos \u201ctradicionales\u201d (explicativos) por su limitada utilidad a la hora de aplicar sus resultados al mundo real[3]<\/a>. El hecho de que estos estudios sean llevados a cabo en condiciones ideales (con un grupo de pacientes lo m\u00e1s homog\u00e9neo posible recibiendo intervenciones que son administradas por investigadores experimentados) limita su capacidad para informar cambios en la pr\u00e1ctica cl\u00ednica. Por ello nuestro ensayo cl\u00ednico sigui\u00f3 un enfoque pragm\u00e1tico, incluyendo un grupo de pacientes heterog\u00e9neo (y por tanto m\u00e1s representativo de la poblaci\u00f3n real), los cuales recibieron la intervenci\u00f3n por parte de sus m\u00e9dicos habituales durante sus consultas rutinarias. Este enfoque nos permiti\u00f3 optimizar la aplicabilidad de los resultados y evaluar su transferibilidad \u201creal\u201d a la pr\u00e1ctica cl\u00ednica.<\/p>\n

Sostenibilidad de la intervenci\u00f3n:<\/strong> Existe sobrada evidencia de que intervenciones educativas de alta intensidad y larga duraci\u00f3n son efectivas a la hora de mejorar el control de la diabetes en colectivos vulnerables. No obstante, estas intervenciones son caras y por lo tanto no asumibles por la mayor\u00eda de sistemas sanitarios. Para producir un impacto real en a nivel poblacional es necesario identificar intervenciones no solamente efectivas, sino tambi\u00e9n coste-efectivas, implementables a gran escala, y sostenibles para el sistema sanitario. Y esa fue precisamente la filosof\u00eda de nuestro trabajo.<\/p>\n

Enfoque para la reducci\u00f3n de las desigualdades en salud:<\/strong> en Espa\u00f1a, la investigaci\u00f3n en el campo de las desigualdades sociales en salud ha estado hasta ahora mayoritariamente basada en estudios observacionales. Ejemplo de ello son las numerosas comunicaciones presentadas a\u00f1o tras a\u00f1o en las Reuniones Cient\u00edficas de la Sociedad Espa\u00f1ola de Epidemiolog\u00eda, en las que se describen desigualdades en diferentes grupos poblacionales con diferentes problemas de salud. Estos estudios han sido sin duda de gran utilidad a la hora de poner de manifiesto la existencia de dichas desigualdades, entender sus causas y los mecanismos por los cuales se producen. Ahora no obstante para seguir avanzando en este campo el reto est\u00e1 en el desarrollo de estrategias efectivas para disminuir dichas desigualdades. Dichas estrategias deben por supuesto incluir actuaciones sobre los determinantes sociales de dichas desigualdades, y por ello est\u00e1n totalmente justificados los actuales enfoques basados en promover la salud en todas las pol\u00edticas, las evaluaciones de impacto en salud, etc.<\/p>\n

No obstante, en Espa\u00f1a hasta ahora ha existido un menor \u00edmpetu en explorar f\u00f3rmulas para potenciar el papel de los sistemas sanitarios en la reducci\u00f3n de desigualdades sociales. En nuestro pa\u00eds, con un sistema sanitario de marcada orientaci\u00f3n hacia la atenci\u00f3n primaria, la medicina familiar se encuentra en una posici\u00f3n privilegiada para disminuir desigualdades en salud si es dotada con los recursos necesarios. Prueba de ello son los numerosos trabajos, incluyendo los geniales estudios de Barbara Starfield[4]<\/a>,[5]<\/a><\/sup>, que nos demuestran el gran potencial de la atenci\u00f3n primaria para la reducci\u00f3n de desigualdades en salud.<\/p>\n

Es por ello que tal vez la principal aportaci\u00f3n de nuestro estudio es que nos recuerda que las desigualdades en salud pueden (y deben) ser abordadas desde diferentes frentes, y que el papel de la atenci\u00f3n primaria en la reducci\u00f3n de las desigualdades sociales deber\u00eda merecer m\u00e1s consideraci\u00f3n de la recibida hasta ahora. Es necesario un mayor esfuerzo para encontrar f\u00f3rmulas sostenibles para reducir desigualdades a trav\u00e9s de lograr una atenci\u00f3n sanitaria de calidad para todos los colectivos, que atienda a sus diferencias sociales y necesidades individuales. Para avanzar en esa direcci\u00f3n es necesario el desarrollo de intervenciones efectivas, lo cual conlleva un proceso laborioso y de gran complejidad t\u00e9cnica. Afortunadamente podemos aprender del camino ya rodado en pa\u00edses con m\u00e1s trayectoria en este campo. Especial consideraci\u00f3n merecen las gu\u00edas del Medical Research Council[6]<\/a> para el desarrollo de intervenciones complejas, que recomiendan invertir al menos la misma cantidad de esfuerzo y recursos al desarrollo y dise\u00f1o de las intervenciones que en los que se ponen en evaluarlas a trav\u00e9s de caros ensayos cl\u00ednicos.<\/p>\n

Hay un largo camino por delante, s\u00ed. Y dif\u00edcil, dado el cortoplacismo en el que muchas veces nos vemos sumidos. Pero que sin duda merece la pena ser explorado.<\/p>\n

 <\/p>\n

Ignacio Ricci Cabello<\/strong><\/p>\n

Investigador post-doctoral en el Departamento de Atenci\u00f3n Primaria (Nuffiled Department of Primary Care Health Sciences) de la Universidad de Oxford (Reino Unido). Co-autor del art\u00edculo \u201cEfectividad de una intervenci\u00f3n para mejorar los resultados cl\u00ednicos con autogesti\u00f3n de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo\u201d Gac Sanit. 2016 Jul 28. pii: S0213-9111(16)30123-6.<\/strong><\/p>\n

 <\/p>\n

[1]<\/a> International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 7th Edition, 2016. Disponible en http:\/\/www.idf.org\/idf-diabetes-atlas-seventh-edition<\/a><\/p>\n

[2]<\/a> Solar\u00a0 O,\u00a0 Irwin\u00a0 A.\u00a0 A\u00a0 conceptual\u00a0 framework\u00a0 for\u00a0 action\u00a0 on\u00a0 the\u00a0 social\u00a0 determinants\u00a0 of health.\u00a0 Discussion\u00a0 paper\u00a0 for\u00a0 the\u00a0 Commission\u00a0 on\u00a0 Social\u00a0 Determinants\u00a0 of\u00a0 Health,\u00a0 April 2007.<\/p>\n

[3]<\/a> Ford I, Norrie J. Pragmatic Trials. N Engl J Med. 2016;375:454-63.<\/p>\n

[4]<\/a> Shi L, Starfield B. Primary Care, Income Inequality, and Racial Mortality in U.S. Metropolitan Areas. Am J Public Health. 2001; 91: 1246 \u2013 50.<\/p>\n

[5]<\/a>\u00a0 Shi L, Starfield B, Politzer R, et al. Primary Care, Self-rated Health, and Reductions in Social Disparities in Health. Health Serv Res. 2002; 37: 529\u2013550.<\/p>\n

[6]<\/a> Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ; 2008; 337: a1655.<\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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