Evaluación del impacto de medidas preventivas en Salud Pública: El ejemplo del confinamiento en la pandemia de SARS-Cov-2 en España

Gestionar una pandemia como la de Covid-19 es muy complejo y requiere una rápida toma de decisiones, a menudo disponiendo de la información relevante sólo de forma parcial o incompleta. En concreto, si bien sabemos desde el inicio de la pandemia que la mayoría de los casos no eran detectados, estimar como evoluciona esa parte sumergida del iceberg constituye un reto de primera importancia a la hora de optimizar la toma de decisiones en el ámbito de la Salud Pública en un contexto de altísima complejidad.

El artículo de Hyafil y Moriña (2020)1 considera los datos diarios de hospitalización reportados por el Instituto de Salud Carlos III como los más relevantes para esa tarea en comparación con otros datos como los casos detectados y las muertes, estimando que la proporción de casos que necesitan hospitalización se mantiene estable, cuando la tasa de detección y la letalidad pueden variar p.e. en función de la política de detección y de la saturación de los centros sanitarios.

No obstante, como el tiempo entre el contagio y la hospitalización puede variar mucho de un paciente a otro, las hospitalizaciones ofrecen una fotografía retrasada y borrosa de la realidad epidemiológica. En estos casos, la modelización matemática nos permite  reconstruir de manera robusta una imagen más fidedigna de la magnitud del problema en cada momento.

En el artículo, la dinámica de la infección se modela mediante un modelo epidemiológico SIR (Susceptibles-Infectados-Recuperados) con un número básico de reproducción R0 que varía en el tiempo, para cada Comunidad Autónoma (CCAA) y día. Comparar R0 en tres períodos de tiempo distintos (hasta el 15 de Marzo; el estado de emergencia a partir del 16 de Marzo; confinamiento obligatorio, del 31 de Marzo al 12 de Abril) permite evaluar algunos aspectos del impacto de estas medidas preventivas ya que el número reproductivo básico estima la velocidad con la que una enfermedad se está propagando en una población.

Los resultados de este estudio muestran una disminución muy pronunciada del número de casos y del número reproductivo básico en todas las CCAA y globalmente tras la implementación del confinamiento obligatorio (ver Figura 1). Se estimó un R0 de 5,89 (intervalo de confianza del 95% (IC95%: 5,46-7,09) antes de tomar cualquier medida preventiva, de 1,86 (IC95%: 1,10-2,63) después de la declaración del estado de emergencia, y de 0,48 (IC95%: 0,15-1,17) después de la implementación del confinamiento obligatorio. El número acumulado de casos de Covid-19 en España hasta el 15 de Abril de 2020 se estimó en 0,871 millones, de los cuales 0,294 serían activos en esa fecha, 0,559 serían recuperados y 0,018 millones habrían muerto a causa de la enfermedad.

Figura 1. Número estimado de casos de Covid-19 en España, en base al número de hospitalizaciones hasta el 15 de Abril de 2020. La línea azul representa la media de la posterior del número de casos estimados. El número acumulado de casos, hospitalizaciones y muertes está representado por las líneas verde, roja y negra respectivamente. Las líneas grises representan el número estimado de casos en cada CCAA. Las líneas verticales indican el inicio del estado de emergencia y del confinamiento obligatorio.

Este trabajo pone de manifiesto la importancia clave de disponer de datos fiables y armonizados rápidamente a la hora de evaluar intervenciones en Salud Pública, especialmente en un contexto de alta complejidad como es la gestión de una pandemia.

Autores:

Alexandre Hyafil y David Moriña

Alexandre y David son investigadores del Centre de Recerca Matemàtica (CRM) y de la Barcelona Graduate School of Mathematics (BGSMath). David Moriña es profesor colaborador del Departament de Matemàtiques de la Universitat Autònoma de Barcelona (UAB), y profesor visitante del Department of Econometrics, Statistics and Applied Economics de la Universitat de Barcelona (UB). Ambos son coautores del artículo referenciado.

 

Referencias

[1] Hyafil A, Moriña D. Analysis of the impact of lockdown on the reproduction number of the SARS-Cov-2 in Spain [published online ahead of print, 2020 May 23]. Gac Sanit. 2020. doi:10.1016/j.gaceta.2020.05.003

Contaminación y gasto sanitario: ¿lecciones tras la COVID- 19?

¿Afecta la calidad ambiental a los gastos sanitarios? ¿Deberían los decisores de políticas públicas incluir estas cuestiones en sus agendas? ¿Si es así, cómo? ¿Resultados tras la COVID-19?

Existe una extensa literatura centrada en los determinantes del gasto sanitario, siendo la renta el principal. Sin embargo, otros factores como el modelosanitario, el envejecimiento poblacional, los estilos de vida o los determinantes medioambientales resultan, de igual forma, importantes. De hecho, existen tanto factores de demanda como de oferta, que explican la dinámica (creciente) del gasto sanitario en las últimas décadas.

Vamos a centrarnos, en esta entrada, en los últimos factores indicados: los determinantes medioambientales. En concreto, en la contaminación atmosférica, uno de los grandes “riesgos como enemigos de la salud pública.

¿Cómo la calidad ambiental afecta a los gastos sanitarios?

Ciertamente, la contaminación ambiental es responsable de diferentes efectos adversos sobre la salud y el bienestar. De hecho, resulta ser una de las principales causas de enfermedades no transmisibles. Y es pues, causante de innumerables pérdidas económicas; principalmente, asociadas a un mayor grado de utilización sanitaria y, por lo tanto, al consiguiente incremento de sus gastos asociados. Pero también, relacionadas con la reducción de la productividad individual consecuencia de bajas y enfermedades.

En este sentido, hace unos meses se publicó en GACETA SANITARIA el trabajo titulado “On the nexus of air pollution and health expenditures: new empirical evidence” el cual se centra en los problemas ambientales (tan en boga en estos días). Se estudia para un panel de países de la OCDE la relación entre gasto sanitario, renta y las emisiones de nitrógeno, óxido de azufre y monóxido de carbono.

En el mismo, se pone de relieve que las emisiones contaminantes deterioran la calidad del aire y, por tanto, afectan negativamente a los resultados en salud. Sus resultados también indican que la renta tiene un efecto positivo en los gastos sanitarios. Además, se aprecia un importante efecto de anclaje, el cual implica que alrededor del 80-90% de los gastos anteriores vienen explicados por los inmediatamente anteriores. 

Deberían los decisores de políticas públicas incluir estos temas en sus agendas?

En el estudio mencionado se proporciona nueva evidencia empírica sobre cómo las políticas de gestión sanitaria deben incluir consideraciones para el uso de combustibles más limpios en los países de la OCDE. Esto es, los resultados podrían utilizarse como base para esclarecer el nivel adecuado de gasto sanitario, o bien para obtener una mejor calidad ambiental y bienestar social. Es decir, se brinda apoyo empírico sobre cómo la Administración (sanitaria) y los responsables de las distintas políticas públicas deberían incluir más consideraciones para el uso de combustibles más limpios en los países desarrollados. 

¿Más impuestos a la contaminación?  

El “melón” de la fiscalidad energética parece que se vuelve abrir en estos días (tal es el caso los vehículos diésel) y como tal veremos en próximos meses planes para España y Europa, y sus consecuentes resultados e implicaciones socioeconómicas y de salud.

¿Cómo serán los resultados tras la COVID-19?

Bien es cierto que los niveles de contaminación se redujeron por el “parón” en la actividad también muchos estudios muestran una mayor vulnerabilidad. Esto es, que una larga exposición a las partículas contaminantes puede ser uno de los factores que podrían contribuir a la transmisión del coronavirus y sus efectos ulteriores en mortalidad.

Siendo pues la contaminación uno de los “enemigos” claves de la salud pública, ¿habremos aprendido algo tras la COVID-19 y de cara a esta próxima “segunda ola”? Tanto en España como en Reino Unido y otros países los científicos desarrollan sistemas para detectar el coronavirus en aguas residuales, eso ¿proporcionará alertas tempranas de brotes y minorará la dependencia de pruebas costosas de grandes poblaciones? O como argumenta Henry Mintzberg ¿se habla de «nueva normalidad» mientras se vuelve a la vieja normalidad y esperar lo mejor no es una estrategia, si la explicación predominante para la transmisión del coronavirus (Nivel 1, próximo) no explica todo podemos centrar también la atención en la acumulación de evidencia sobre otra forma de transmisión (Nivel 2, atmosférica), que podría ser el verdadero super contagiador, tanto en interiores como en exteriores y deteniendo parte de contaminación, podremos luchar mejor la pandemia? O ¿se deberían abrir las economías selectivamente, a aquellas actividades y edificios más “limpias” de contaminación? Preguntas de interés a las que habrá que seguir buscando respuestas acerca de lo que ya sabemos y lo que no. 

Carla Blázquez Fernández es Profesora Ayudante Doctor (Acreditada Titular, ANECA) de Economía Aplicada de la Universidad de Cantabria. Coordinadora Académica del Postgrado en Dirección y Gestión de Servicios Sanitarios (MADGS-UC). 

David Cantarero Prieto es Acreditado como Catedrático. Universidad de Cantabria. Responsable del Grupo de I+D+I en Economía de la Salud – IDIVAL Valdecilla. 

Marta Pascual Sáez es Profesora Titular de Economía Aplicada de la Universidad de Cantabria. Responsable del Grupo de I+D+I en Economía Pública y de la Salud-UC.

Articulo base:

  • Blázquez-Fernández, C., Cantarero-Prieto, D., & Pascual-Sáez, M. (2019). On the nexus of air pollution and health expenditures: new empirical evidence. Gaceta sanitaria, 33(4), 389-394.

Referencias recientes de interés:

  • Apergis, N., Bhattacharya, M., & Hadhri, W. (2020). Health care expenditure and environmental pollution: a cross-country comparison across different income groups. Environmental Science and Pollution Research, 27(8), 8142-8156.
  • Badulescu, D., Simut, R., Badulescu, A., & Badulescu, A. V. (2019). The relative effects of economic growth, environmental pollution and non-communicable diseases on health expenditures in European Union countries. International Journal of Environmental Research and Public Health, 16(24), 5115.
  • Gündüz, M. (2020). Healthcare expenditure and carbon footprint in the USA: evidence from hidden cointegration approach. The European Journal of Health Economics, 21, 801–811 (2020).
  • Tang, L., Li, K., & Jia, P. (2020). Impact of Environmental Regulations on Environmental Quality and Public Health in China: Empirical Analysis with Panel Data Approach. Sustainability, 12(2), 623.

Sobre el impacto del COVID-19 en los centros residenciales para las personas mayores y sus trabajadoras/es

Los/as autores/as del artículo “Factores asociados a la incidencia y la mortalidad por COVID-19 en las comunidades autónomas”, publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, llevan a cabo un análisis de factores que podrían propiciar las diferencias de mortalidad por COVID-19 entre las comunidades autónomas. Entre estos factores, destacan como la mayor proporción de personas mayores viviendo en centros residenciales está asociada a una mayor mortalidad derivada del COVID-19. Como indican, es necesario aumentar la atención y llevar a cabo medidas de protección en este tipo de centros residenciales para personas mayores.

En España, la crisis sanitaria y social derivada de la pandemia del Covid-19 ha puesto de manifiesto las deficiencias estructurales en la atención a las personas mayores(1). Las cifras tanto de personas infectadas como de muertas en los centros residenciales para personas mayores han sido abrumadoras, reflejo de la desatención gubernamental y social de estos servicios. A pesar de la experiencia de otros países, donde los brotes comenzaron antes y advertían de las consecuencias de la enfermedad en las personas mayores, el foco de atención mediático y político en las primeras semanas de la crisis sanitaria en España fue puesto en los centros hospitalarios, descuidando los lugares donde residen al menos 322.180 personas mayores(2) . Y lo que es más, se «vetaron» los traslados de las personas infectadas en centros residenciales a servicios de agudos, bajo un criterio basado en la edad (no aplicado previamente de forma aislada) y que sin duda ha comportado unos graves conflictos morales entre el personal sanitario.
La capacidad de actuación ante la extensión de la infección en este tipo de centros ha sido muy limitada por varios factores.

En primer lugar, la situación previa derivada de una infrafinanciación, que ha limitado los recursos tanto materiales como humanos(3). Las medidas de austeridad y privatización impuestas tras la crisis financiera de 2008 resultaron en una serie de recortes que todavía más de diez años después no se han recuperado. Las residencias de ancianos han tenido importantes dificultades para cubrir las necesidades de personal, por un lado debido a las bajas de trabajadoras/es infectadas/os o en contacto estrecho con personas infectadas, lo que obliga a una ausencia de al menos dos semanas. Por otra parte, la mayoría del personal sanitario fue absorbido por los servicios hospitalarios donde la remuneración y condiciones laborales suelen ser más adecuadas que en las residencias para personas mayores.

Junto con estos recortes, muchos de los centros pasaron a ser gestionados por el sector privado, aunque su titularidad siga siendo pública, se ha externalizado la gestión. A nivel estatal, hay 372.985 plazas en los 5.417 centros residenciales para personas mayores. El 84,8% de todas las plazas residenciales están gestionadas por empresas privadas de diferente ámbito, desde multinacionales hasta organizaciones sin ánimo de lucro, incluyendo el 44% de las 101.406 plazas de titularidad pública(4). Esta situación ha dificultado la coordinación con el sistema sanitario y la transparencia de la situación en los centros, dejando en manos de la buena voluntad de las empresas gestoras las medidas que en las primeras semanas eran meras recomendaciones(5). El crecimiento descontrolado de casos y defunciones, sumado a algunas polémicas mediáticas derivó en la intervención pública en algunos de estos centros, donde la situación llegó a ser extrema(6).

En segundo lugar, las competencias separadas entre administraciones han supuesto un impedimento para la actuación efectiva. Por ejemplo, en el caso de Cataluña, la mayor parte de estos centros suelen estar supervisados por el área de Bienestar, mientras que los centros sanitarios son gestionados por el Departamento de Salud. Además, otros centros son gestionados por otras administraciones diferentes como ayuntamientos o diputaciones. Esto ha llevado a un déficit de coordinación entre los centros residenciales y la administración responsable de la gestión de la crisis, hasta que fue paliado con el traspaso de competencias(7). Las consecuencias de esta descoordinación se han hecho notar en, por ejemplo, la falta de protocolos específicos para estos centros, la escasez de material tanto de protección del personal como de cuidado a las personas residentes y los errores en el registro y la notificación de casos positivos y defunciones.

La mayor carga de cuidados directos en estos centros recae en enfermeras, técnicas de cuidados auxiliares de enfermería (TCAE) y cuidadoras, profesiones y ocupaciones mayormente feminizadas y con condiciones muy precarias. La escasez de enfermeras, TCAE y cuidadores también impide la puesta en marcha de medidas preventivas frente a la Covid-19, como la de distancia física entre residentes que puede conllevar complicaciones en el comportamiento de personas con alteraciones psíquicas(8) . Además, las condiciones laborales de enfermeras, TCAE y cuidadores, con bajos salarios, alta temporalidad y jornadas reducidas hace que muchas de estas profesionales hagan una doble (o incluso triple) jornada laboral en diferentes residencias de ancianos, otros centros del sistema sanitario e incluso en el trabajo doméstico como limpiadoras en el caso de las cuidadoras. Esta movilidad de personal entre centros y domicilios ha propiciado una mayor propagación(9).

La pandemia del Covid-19 ha mostrado poco valor social que se le da al cuidado de personas mayores, reflejado en la gestión deficitaria de los centros residenciales y las malas condiciones de su personal. Las causas judiciales abiertas y las intervenciones públicas de estos centros no son más que un parche ante el desbordamiento de la situación. Es primordial que se mejore la coordinación de estos centros con el sistema sanitario y entre las diferentes administraciones y actores involucrados en su gestión, ya sean públicos o privados. Se requiere una reforma de este sector, con una mayor supervisión de los estándares de calidad de los cuidados, incrementando las ratios de plantillas para residente, con la mejora de las condiciones laborales de su personal y la dotación de financiación suficiente. En definitiva, es urgente un cambio de modelo donde se asegure que los cuidados en la última etapa de la vida son verdaderamente de carácter público y universal.

*El presente texto está basado en una versión previamente publicada en catalán: Desigualtats en salut i l’impacte de la COVID-19: el cas de les residències de gent gran, Cuaderno nº1 “Zoom Interdisciplinari” de la Càtedra Obra Social “la Caixa” d’Estudis sobre Desigualtats Socials de la Universitat de Lleida, Junio 2020, pp.48-51.Ge

Montserrat Gea Sánchez   Profesora e investigadora de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida. Presidenta del Colegio Oficial de Enfermeras y Enfermeros de Lleida. 

 

 

Jose Tomás Mateos García   Profesor e investigador postodoctoral de la Facultad de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Lleida

Referencias

[1] Rada, A. G. (2020). Covid-19: The precarious position of Spain’s nursing homes. BMJ, m1554. https://doi.org/10.1136/bmj.m1554

[2]  Envejecimiento en Red. (2020). Una estimación de la población que vive en residencias de mayores. http://envejecimientoenred.es/una-estimacion-de-la-poblacion-que-vive-en-residencias-de-mayores/

[3] Spijker, J. (2020). Los efectos de la Gran Recesión y las políticas de austeridad en la salud de la población española. Gaceta Sanitaria, S0213911120300431. https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.12.006

[4] Abellán García, A., Aceituno Nieto, M. del P., & Ramiro Fariñas, D. (2019). Estadísticas sobre residencias: Distribución de centros y plazas residenciales por provincia. Datos de abril de 2019. Informes Envejecimiento en red no 24. http://envejecimiento.csic.es/documentos/documentos/enred-estadisticasresidencias2019.pdf

[5]  Rico, M. (2020, abril 8). El «mapa de la muerte» de la multinacional DomusVi: Más de 150 mayores fallecidos en ocho de sus residencias. infoLibre.es. https://www.infolibre.es/noticias/politica/2020/04/09/el_mapa_muerte_multinacional_domusvi_151_mayores_fallecidos_ocho_sus_residencias_105739_1012.html

[6] Pozas, A. (2020, marzo 24). El Jefe del Estado Mayor de la Defensa: «Se han encontrado personas fallecidas en algunas residencias». Cadena SER. https://cadenaser.com/ser/2020/03/24/tribunales/1585045514_250574.html

[7] Europa Press. (2020, mayo 21). El Parlament aprueba que Salud asuma las competencias para el control en residencias. Europa Press. https://www.europapress.es/catalunya/noticia-parlament-aprueba-salud-asuma-competencias-control-residencias-20200521192407.html

[8] Wang, H., Li, T., Barbarino, P., Gauthier, S., Brodaty, H., Molinuevo, J. L., Xie, H., Sun, Y., Yu, E., Tang, Y., Weidner, W., & Yu, X. (2020). Dementia care during COVID-19. The Lancet, 395(10231), 1190-1191. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30755-8

[9]  Arons, M. M., Hatfield, K. M., Reddy, S. C., Kimball, A., James, A., Jacobs, J. R., Taylor, J., Spicer, K., Bardossy, A. C., Oakley, L. P., Tanwar, S., Dyal, J. W., Harney, J., Chisty, Z., Bell, J. M., Methner, M., Paul, P., Carlson, C. M., McLaughlin, H. P., … Jernigan, J. A. (2020). Presymptomatic SARS-CoV-2 Infections and Transmission in a Skilled Nursing Facility. New England Journal of Medicine, 382(22), 2081-2090. https://doi.org/10.1056/NEJMoa2008457

 

 

 

 

Políticas de alimentación y nutrición escolar en España: ¿Buenas aliadas para promover sistemas alimentarios saludables?

El desarrollo económico y tecnológico vivenciado en las últimas décadas parece haber contribuido al incremento de la producción de alimentos en el mundo. Sin embargo, también incrementó la producción y comercialización de alimentos ultraprocesados, considerados poco saludables por su alto contenido en azúcar, sal, grasas saturadas y trans(1, 2).  El aumento en la disponibilidad de estos alimentos, unido a la ausencia de una regulación rigurosa de todo el proceso alimentario (publicidad, etiquetado, composición, oferta alimentaria en entornos educativos, entre otros) (3) incrementó el número de personas con  obesidad (4). La obesidad es el principal factor de riesgo de enfermedades crónicas no transmisibles como la diabetes o la hipertensión, y afecta a todos los grupos de población, considerándose actualmente un problema de salud pública.

En este contexto  se ha intensificado la búsqueda de estrategias y alternativas para fomentar un sistema alimentario más saludable (5). En España, la Estrategia para la Nutrición, Actividad física y Prevención de la Obesidad (NAOS) es la respuesta planteada por el gobierno para mejorar la alimentación de la población,  donde la escuela constituye uno de los ámbitos prioritarios de actuación (6). Por este motivo, en el año 2010 se elaboró el Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos (DoCACE) estableciendo los estándares nutricionales para los alimentos y las bebidas ofertadas en los centros educativos (7).

Es en línea con la estrategia NAOS que las diferentes Comunidades Autónomas (CCAA) desarrollan sus propias políticas nutricionales escolares.  Conocer las características de dichas políticas es un punto de partida para identificar sus fortalezas y puntos de mejora para fomentar la alimentación saludable entre la población escolar. Precisamente, en el artículo publicado en gaceta:  Mapa de las políticas nutricionales escolares en España, se describen de forma sistemática las políticas nutricionales escolares de las 17 CCAA de España (8). Según los resultados de este estudio, el principal objetivo de todas ellas es prevenir la obesidad y también mejorar la nutrición de los escolares utilizando como referente, en este caso, el DoCACE.

Garantizar a los escolares una alimentación y nutrición adecuada, requiere la reorganización de nuestro actual sistema alimentario para proporcionarles el acceso a alimentos saludables que sean económica, ambiental y socialmente sostenibles. Esto incluye el diseño de estrategias que van más allá de las personas, introduciendo cambios legislativos, organizativos, económicos y sociales, desde una perspectiva de promoción de la salud. Sin embargo, parece ser que las políticas de alimentación que se están desarrollando en el entorno escolar mantienen un enfoque preventivista, ya que priorizan los objetivos orientados a la reducción de factores de riesgo como es, en este caso, la obesidad. En las políticas estudiadas por Monroy Parada et al.(8), las acciones dirigidas a modificar el entorno como el apoyo a la economía local, reducir desigualdades en salud, apoyar a los padres y a la comunidad local, o regular las recomendaciones para mejorar la calidad de los menús, son objetivos secundarios contemplados por parte de las CCAA. En definitiva, para mejorar la alimentación y nutrición de la población escolar hay que seguir impulsando acciones que transciendan a los factores de riesgo y estén orientadas a la construcción de un sistema alimentario más sostenible y saludable.

 

 

 

 

 

Panmela Soares                                                               Mª Carmen Davó-Blanes

Área de Medicina Preventiva y Salud Pública, Universidad de Alicante.

Referencias

  1. Popkin BM. Nutrition, Agriculture and the Global Food System in Low and Middle Income Countries. Food Policy. 2014;47:91-6.
  2. Popkin BM. Contemporary nutritional transition: determinants of diet and its impact on body composition. The Proceedings of the Nutrition Society. 2011;70(1):82-91.
  3. Davó-Blanes MC, Ortiz-Moncada R, Gil-González D, Álvarez-Dardet C, Lobstein T. The impact of marketing practices and its regulation policies on childhood obesity. Opinions of stakeholders in Spain. Appetite. 2013;62:216-24.
  4. Ng M, Fleming T, Robinson M, Thomson B, Graetz N, Margono C, et al. Global, regional and national prevalence of overweight and obesity in children and adults 1980-2013: A systematic analysis. Lancet (London, England). 2014;384(9945):766-81.
  5. WHO. World Health Organization. Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health. Geneva: World Health Organization. Eighth plenary meeting, Committee A, third report; 2004.
  6. Agencia española de consumo seguridad alimentaria y nutrición. Estrategia NAOS 2017 [Available from: http://www.aecosan.msssi.gob.es/AECOSAN/web/nutricion/seccion/estrategia_naos.htm.
  7. Consejo Interterritorial de Sistema Nacional de Salud. Documento de Consenso sobre la Alimentación en los Centros Educativos. Ministerio de Educación y Agencia Española de Seguridad Alimentaria y Nutrición del Ministerio de Sanidad y Consumo; 2010.
  8. Monroy-Parada DX, Prieto-Castillo L, Ordaz-Castillo E, Bosqued MJ, Rodríguez-Artalejo F, Royo-Bordonada MÁ. Mapa de las políticas nutricionales escolares en España. Gaceta Sanitaria.

Comprender e intervenir ante las desigualdades en salud urbana: más allá de los números

En nuestro país las evidencias disponibles sobre la existencia de las desigualdades socioeconómicas en salud no son todo lo abundantes que sería deseable, aunque sin duda, son suficientes para poner en marcha políticas e intervenciones destinadas a reducir estas desigualdades, cosa poco frecuente (1). Múltiples publicaciones, sobre todo procedentes del ámbito anglosajón, ponen de manifiesto la existencia de desigualdades en salud en los barrios de las zonas urbanas. En España se han realizado pocos estudios al respecto.

Los barrios de las ciudades, donde se concentra, en algunos casos, los peores indicadores de salud, podrían ser el espacio ideal de alguna de estas intervenciones, siguiendo el modelo de algunas experiencias concretas que ya han demostrado su eficacia. Algunos planes como el de Euskadi y algunos ayuntamientos como el de Barcelona, decidieron dar un impulso a la evidencia sobre las desigualdades en salud. En Euskadi, se ha tenido una sensibilidad especial para introducir unos objetivos relacionados con la disminución de las desigualdades en la mayoría de los problemas de salud (2). Mientras que en Barcelona se utilizó la matriz Urban HEART (3, 4), una herramienta adaptada según la propuesta desarrollada por la Organización Mundial de la Salud que tiene por objetivo ayudar a la toma de decisiones sobre la implementación de políticas dirigidas a promover la equidad en salud urbana. La matriz, construida con seis indicadores de salud y seis de sus determinantes, permitió identificar los 18 barrios de Barcelona con mayores problemas y, por tanto, priorizarlos en el conjunto de políticas de salud del mandato (salud comunitaria, salud mental, salud sexual, etc.) para llevar a cabo intervenciones con el fin de reducir las desigualdades en salud en la ciudad.

Mi entrada a estudiar las desigualdades sociales en salud, empezó hace 30 años cuando estudié las desigualdades sociales en salud en la ciudad de Granada. Un año después con mi amigo Francisco Javier Martín Santos, nos adentramos a la ciudad de Málaga (5). Juntas y posteriormente con Ignacio Ruiz Mariscal, estudiando las desigualdades de la corona de Granada, hicimos una aproximación a algunas ciudades del sur para saber cómo los barrios o los pueblos marcaban sus desigualdades. Desde esos años, nos hemos adentrado a las desigualdades en salud, desde la perspectiva de grupos sociales desfavorecidos, como han sido los heroinómanos, generando un proyecto único en el mundo como manera de intervenir en ellos, usando la heroína como medicamento (6), que junto al tratamiento de la dignidad, les ayudó a muchos a salvar sus vidas e incluso a dejar las drogas.

En esa época, la metodología que utilizamos para conocer las desigualdades entre barrios de las ciudades de Málaga y Granada fueron cuantitativas, basado en indicadores. Desde hace unos años, un grupo de investigadores ha apostado por incorporar la metodología cualitativa para ayudar a entender aspectos relacionados con las desigualdades en salud urbana, incluyendo la percepción de los ciudadanos de su barrio en relación con los comportamientos relacionados con su salud.

Y ese es el objetivo del artículo que publicó Gaceta Sanitaria (7): describir los métodos y el diseño de un estudio cualitativo sobre salud urbana, analizando la salud cardiovascular en un ámbito urbano, utilizando métodos mixtos: registros electrónicos de salud, cuestionarios individuales cuantitativos, exploraciones físicas, entrevistas semiestructuradas (ESE) a vecinos y a informantes clave, grupos de discusión (GD) con vecinos y técnicas participativas como el fotovoz. Y ello se aplicó en tres barrios de Madrid con diferente nivel socioeconómico: bajo, medio y alto, seleccionando nueve barrios de Madrid, tres por nivel socioeconómico, llegando a la conclusión que la sistematización en la selección de barrios y la utilización de las técnicas adecuadas son fundamentales para el estudio cualitativo de las desigualdades en el entorno urbano.

Carme Borrell, en una editorial de Gaceta Sanitaria (1) explicaba que la comprensión de los procesos urbanos de las grandes ciudades es clave para entender las transformaciones económicas, sociales, políticas y de salud de un país. Las grandes ciudades han asimilado la pobreza en los barrios marginales, consecuencia de factores como el encarecimiento de la vida, el aumento del desempleo, la disminución de las redes sociales y, más recientemente, la globalización y la inmigración. En estos barrios marginales se detectan los peores indicadores socioeconómicos y de salud.

Y seguía diciendo que en la última década han proliferado los estudios que han considerado el área geográfica como un determinante de la salud, probablemente relacionado con el hecho de considerar los determinantes de la salud como un entramado de causas, entre las cuales son preponderantes las de tipo social. Ello implica que no sólo deben analizarse los determinantes individuales, sino también las características del área de residencia o contextuales.

En este sentido, el estudio de las desigualdades socioeconómicas relacionadas con la salud que tenga en cuenta el territorio cobra una gran relevancia por diversos motivos y así se ha encontrado que la existencia de desigualdades socioeconómicas en muchas de las principales causas de mortalidad revelan variaciones en su magnitud entre las diferentes ciudades europeas (8). Por todo ello, la descripción de las desigualdades en los distintos territorios de una ciudad adquiere una gran importancia al mismo tiempo que se habla de la gobernanza urbana con intervenciones para disminuir las desigualdades en salud a nivel urbano (9, 10). Una ventaja añadida del estudio de las desigualdades en salud en las áreas pequeñas del territorio urbano es que permite detectar las zonas con mayor riesgo para la salud, que frecuentemente pasan inadvertidas cuando se analizan áreas más grandes, en la línea de lo estudiado en ciudades como Granada o Málaga (5).

Y planteaba que el futuro de la investigación sobre las desigualdades en salud en áreas pequeñas del territorio urbano debería seguir 5 enfoques (1):

— La realización de estudios que profundicen en la contribución de las distintas causas de muerte y enfermedad a las desigualdades.

— La comparación de las desigualdades en salud entre distintas áreas urbanas.

— El análisis de las tendencias de estas desigualdades en el tiempo.

— La realización de estudios de niveles múltiples.

— La realización de estudios cualitativos (1, 11)

Los estudios propuestos anteriormente deberían ir acompañados de un conocimiento más profundo de los límites geográficos utilizados para delimitar los barrios, y sería necesario no sólo utilizar los límites administrativos, sino también los límites que permiten caracterizarlos mejor desde el punto de vista cultural e histórico. Por lo tanto, es necesario profundizar en los aspectos sociales, económicos, geográficos, culturales e históricos de los barrios, lo que ayudará a definir un marco conceptual de análisis más útil sobre cómo y por qué el territorio urbano afecta a la salud. En este sentido, la metodología de investigación cualitativa (11-14) puede ser de gran utilidad para poder conocer con más profundidad las interacciones entre las características individuales y de las áreas, además de poder permitir una mayor aproximación a las intervenciones más cercanas a los posicionamientos de la ciudadanía.

Además de mejorar los registros sanitarios, es necesario avanzar en los sistemas de información con datos sobre los barrios y las comunidades, junto q abordar urnas metodologías cualitativas (11-14) que permitan ayudar a mejorar la calidad de las intervenciones.

Y si avanzamos en metodologías, también deberíamos mejorar en las intervenciones y en sus resultados. Así, entre los objetivos de la Organización Mundial de la Salud para el siglo XXI (9), se indica que para el año que empieza tendría que haber una reducción de al menos un 25% de la diferencia en salud entre los grupos socioeconómicos en todos los países. A pesar de ello, en el estado español no se han priorizado las políticas e intervenciones para disminuir estas desigualdades, ya que ni las administraciones públicas ni desde la salud pública existe un seguimiento continuado de esta problemática, lo que facilitaría, sin duda, el conocimiento del fenómeno y la puesta en marcha de intervenciones. Y por todo ello, estudios como el Heart Healthy Hoods (HHH) aborda la relación entre el entorno urbano social y físico, los factores de riesgo conductuales individuales y las enfermedades no transmisibles.

Es evidente que para promover eficazmente la salud de la población, desde una prospectiva de la equidad y de la disminución de las desigualdades, necesitamos combinar una perspectiva de las ciencias sociales con la participación comunitaria y la recopilación de datos de salud de alta calidad dentro de diseños epidemiológicos rigurosos (15). Entre las dos visiones, tendremos más posibilidades de acertar con las medidas efectivas y equitativas para el cambio.

Por tanto, es necesario incidir en el estudio e intervención para minimizar las desigualdades, intervenir en grupos poblacionales más desfavorecidos y desarrollar políticas de equidad en los barrios teniendo en cuenta la percepción ciudadana. Avanzaríamos y probablemente podríamos hacerlo más rápido sin duda.

Bibliografía

  1. C. Borrell, M.I. Pasarín. Inequalities in health and urban areas.Gac Sanit., 18 (2004), pp. 1-4 http://dx.doi.org/10.1157/13062242 | Medline
  2. Políticas de salud para Euskadi. Plan de salud 2002-2010. Gastéiz: Departamento de Sanidad, Gobierno Vasco, 2002.
  3. Borrell C et al. Las desigualdades en salud como prioridad política en Barcelona. Gac Sanit. 2019 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911119301153
  4. P. Gullón, U. Bilal, A. Cebrecos, et al. Intersection of neighborhood dynamics and socioeconomic status in small-area walkability: the Heart Healthy Hoods project. Int J Health Geogr., 16 (2017), pp. 21 http://dx.doi.org/10.1186/s12942-017-0095-7 | Medline
  5. F.J. Marín, J.C. March. Desigualdades sociales en salud en la ciudad de Málaga. Gac Sanit, 6 (1992), pp. 198-206 https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0213911192711133?via%3Dihub. http://dx.doi.org/10.1016/s0213-9111(92)71113-3
  6. March JC, Oviedo-Joekes E, Perea-Milla E, Carrasco F. Controlled trial of prescribed heroin in the treatment of opioid addiction Journal of substance abuse treatment 31 (2), 203-211, 2006.
  7. Jesús Rivera, Manuel Franco, Paloma Conde, María Sandín, Marta Gutiérrez, Alba Cebrecos, Adelino Sainz, Joel Gittelsohn. Understanding Urban Health Inequalities: Methods and Design of the Heart Health Hoods Qualitative Project. http://www.gacetasanitaria.org/es-estadisticas-S0213911118302127
  8. M. Marí-Dell’Olmo, M. Gotsens, L. Palencia, et al. Socieconomic inequalities in cause-specific mortality in 15 European cities. J Epidemiol Community Health., 69 (2015), pp. 432-441 http://dx.doi.org/10.1136/jech-2014-204312 | Medline
  9. Proyecto Medea. Las desigualdades en salud a nivel urbano y las medidas efectivas para reducirlas http://www.proyectomedea.org/privado/docs/publicaciones/libritoequidadsaludurbana.pdf
  10. B.A. Israel, A.J. Schulz, L. Estrada-Martínez, et al. Engaging urban residents in assessing neighborhood environments and their implications for health. J Urban Health., 83 (2006), pp. 523-539 http://dx.doi.org/10.1007/s11524-006-9053-6 | Medline
  11. B. Roy, M. De Koninck. The qualitative research on social inequalities in health: the life courses. Can J Public Health., 104 (2014), pp. 154-158
  12. J. Díez, P. Conde, M. Sandin, et al. Understanding the local food environment: a participatory photovoice project in a low-income area in Madrid Spain. Health Place., 43 (2017), pp. 95-103 http://dx.doi.org/10.1016/j.healthplace.2016.11.012 | Medline
  13. P. Conde, M. Gutiérrez, M. Sandín, et al. Changing neighborhoods and residents’ health perceptions: the Heart Healthy Hoods Qualitative Study. Int J Environ Res Public Health., 15 (2018), pp. 1617
  14. Grupo de Epidemiología Social y Cardiovascular, Universidad de Alcalá. Photovoice Villaverde. A participatory study on food through photography. Madrid: Heart Healthy Hoods, Ayuntamiento de Madrid; 2016. p. 99.
  15. V. Carreño, M. Franco, P. Gullón, et al. Studying city life, improving population health.Int J Epidemiol., 46 (2017), pp. 14-21 Medline

Joan Carles March Cerdá

Profesor de la Escuela Andaluza de Salud Pública

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Evaluación económica de intervenciones sanitarias: Si ya tenemos los cimientos, ¿por qué no empezamos a construir la casa?

Por muchas vueltas que le demos al tema, la conclusión es siempre la misma: se trata de un problema cultural. La priorización basada en la eficiencia, que es el fundamento de los modelos de pago por valor, requiere una cultura evaluadora no centrada en el cortoplacismo y que fomente la medida de los resultados, la predictibilidad, la consistencia y la transparencia del proceso (1). Puesto que estas no han sido, ni son, fortalezas de nuestro sistema sanitario, nos encontramos ante el difícil reto de implantar métodos de priorización modernos dentro de una cultura evaluadora aún anclada en el pasado.

La evaluación económica de intervenciones sanitarias (EEIS) requiere medir los costes y los resultados obtenidos con distintas alternativas. Bajo una perspectiva social, el fin último de la evaluación es maximizar los resultados de salud para la sociedad con los recursos disponibles, y el análisis coste-efectividad continúa siendo el método de referencia para lograr dicho objetivo. Es bien conocido que España podría haber sido un país pionero en el uso de la EEIS, con directrices que fueron pioneras y una legislación que contempla desde hace años que el coste-efectividad debe ser uno de los criterios utilizados en la financiación de los medicamentos. Sin embargo, salvo contadas excepciones, estos estudios no se han utilizado en la toma de decisiones por el Sistema Nacional de Salud.

Afortunadamente, existen indicios de que esta situación podría cambiar en un futuro próximo. Nos encontramos ante una nueva oleada de innovación en el campo de la biomedicina que, quieran o no, obligará a los decisores sanitarios a medir el valor de dicha innovación. Por ejemplo, no parece posible decidir sobre la incorporación de las nuevas terapias génicas curativas y de alto coste al sistema de salud, sin tener en cuenta sus resultados y su impacto económico (costes y ahorros) a largo plazo. La reciente creación del Comité Asesor para la Financiación de la Prestación Farmacéutica del Sistema Nacional de Salud y la publicación de las actas de la Comisión Interministerial de Precios de Medicamentos y productos sanitarios motivando sus decisiones en base a criterios de coste-efectividad pueden ser una señal de un cambio en la voluntad política en esta materia.

Algunos artículos recientes publicados en Gaceta Sanitaria nos recuerdan que tenemos unos cimientos excelentes para poner en marcha la EEIS en España. El trabajo de Epstein et al (2) realiza una excelente revisión sobre el tema, muestra que la EEIS está utilizándose con éxito cada vez en más países y establece algunas recomendaciones para su implantación en nuestro entorno. Aunque presente algunas limitaciones, si sabemos que el análisis coste-efectividad funciona, no deberíamos malgastar esfuerzos y tratar de reinventar la rueda desarrollando nuevos métodos de medida del valor. Aunque los “modelos de valor” (value frameworks) o el análisis de decisión multicriterio estén de moda, se trata de herramientas complejas y heterogéneas que presentan el gran problema de no considerar el coste de oportunidad, que es la base de la asignación eficiente de recursos sanitarios, por lo que es improbable que estos métodos lleguen a utilizarse como herramientas de priorización.

Otro artículo publicado en Gaceta nos recuerda que España cuenta con una potente red de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias con una dilatada experiencia en evaluación de tecnologías no farmacológicas y que, poco a poco, ha ido incorporando los estudios de coste efectividad a sus recomendaciones (3). Dichas Agencias adecuadamente coordinadas, deberían tener un papel mucho más relevante en la EEIS. Finalmente, cada año, autores españoles publican magníficos estudios de coste-efectividad de numerosas intervenciones y también se han propuesto umbrales que ayuden a determinar qué es una intervención sanitaria eficiente en España en 2020, tema analizado en otro artículo publicado en Gaceta Sanitaria (4).

No puede finalizarse esta reflexión sin mencionar la principal iniciativa puesta en marcha en España centrada en la evaluación de medicamentos. En el año 2013 se puso en marcha un sistema de evaluación en red de los nuevos medicamentos (coordinado por la Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, con participación de las CCAA y diversos agentes del SNS) para elaborar Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPTs) (5). Los IPTs han supuesto un importante avance en el camino hacia la coordinación, estandarización y equidad en el acceso que busca el SNS. Pero los IPTs no incluyen información económica (aunque a veces mencionan que dicha información existe). Se trata de una carencia muy relevante, que plantea la gran incógnita de cómo es posible decidir cuál es el posicionamiento terapéutico de un fármaco sin tener en cuenta su eficiencia e impacto económico. La incorporación de estudios de coste-efectividad en los IPTs constituiría un avance importante respecto a la situación actual.

Ya tenemos los cimientos. Pero si el SNS pretende adoptar un nuevo modelo de pago basado en el valor es preciso empezar a construir la casa. Cuando los recursos sanitarios son limitados, una parte de ellos debe dedicarse a la evaluación. Y esa parte debería ser, proporcionalmente mayor, a medida que se agranda la brecha entre oferta y demanda. Estamos ante una oportunidad única para que se abra camino una nueva cultura evaluadora que fomente la consistencia, la previsibilidad y la transparencia del sistema, evaluando la eficiencia de los distintos componentes (incluyendo programas y políticas de salud). Ello requerirá dedicar más recursos a la EEIS, es decir empezar a cambiar nuestra cultura evaluadora.

 

Referencias

  1. Oliva-Moreno J, Puig-Junoy J, Trapero-Beltrán M, et al. Economic evaluation for pricing and reimbursement of new drugs in Spain: fable or desideratum? Value Health 2019; (en prensa). DOI: https://doi.org/10.1016/j.jval.2019.06.012.
  2. Epstein D, Espín J. Evaluation of new medicines in Spain and comparison with other European countries. Gac Sanit 2019. Apr 23. pii: S0213-9111(19)30082-2 doi: 10.1016/j.gaceta.2019.02.009.
  3. Giménez E, García-Pérez L, Márquez S, et al. Once años de evaluaciones económicas de productos sanitarios en la Red de Agencias de Evaluación. Calidad metodológica e impacto del coste-utilidad. Gaceta Sanitaria 2019 (en prensa). https://doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.010.
  4. Sacristan JA, Oliva J, Campillo-Artero C, et al. ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020? Gaceta Sanitaria 2019 (en prensa). DOI: doi.org/10.1016/j.gaceta.2019.06.007).
  5. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Propuesta de colaboración para la elaboración de los informes de posicionamiento terapéutico de los medicamentos. Madrid, Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios, 2013.

 

José Antonio Sacristán es doctor en medicina y especialista en farmacología clínica. Es director médico de Lilly España y profesor del Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública de la Facultad de Medicina de la Universidad Autónoma de Madrid. Es uno de los autores del reciente artículo publicado en Gaceta Sanitaria titulado: ¿Qué es una tecnología sanitaria eficiente en España en 2020?

Conflicto de interés: JAS es empleado de Lilly. Las opiniones vertidas en este blog son personales y no necesariamente reflejan las de la compañía.

Economía del comportamiento: ¿mejores estilos de vida y menos factores de riesgo?

La Organización Mundial de la Salud identificó 10 amenazas para la salud global en 2019. De éstas al menos tres (enfermedades no transmisibles, resistencia a los antimicrobianos, renuencia a la vacunación) están muy influenciadas por factores conductuales. Éste es el caso de todas aquellas enfermedades influidas por factores de riesgo relacionados con el “estilo de vida”, como el consumo de tabaco, alcohol, llevar una dieta poco saludable o la falta de ejercicio físico. El cambio conductual es también fundamental para la promoción de la vacunación, así como para la mejora de la adecuación en la prescripción de antibióticos (y otros medicamentos).

Ante estos retos, ha surgido una agenda de investigación que pretende mejorar la salud a través de cambios conductuales. Dicha línea de investigación se basa en la economía del comportamiento (que aglutina conocimientos de economía, psicología y neurociencia), y utiliza pequeños cambios en el entorno de pacientes y/o profesionales sanitarios para cambiar su comportamiento de forma sustancial. Surge el interesante concepto de nudge (traducido como pequeño empujón, o acicate), que se define como una intervención que cambia el entorno (con el objetivo de producir un cambio conductual), pero que no restringe ninguna opción. Por ejemplo: en una cantina, alejar físicamente la comida menos saludable, y ubicar la más saludable a la altura de los ojos o más accesible, mejora la dieta de los comensales. Sugerir apuntar el día y hora en que uno piensa vacunarse contra la gripe, aumenta la vacunación. Y en el menú desplegable de la aplicación donde se registran los medicamentos prescritos por los médicos, tener como opción por defecto un medicamento genérico, hace que éstos se receten más.

Estas intervenciones ya han sido probadas con éxito en otros países, como discutimos en nuestro reciente artículo en Gaceta Sanitaria. Creemos que este tipo de intervenciones basadas en la economía del comportamiento son prometedoras, por tres motivos principales. El primero es que, a diferencia de otras medidas, se fundamentan en un entendimiento más realista de las bases del comportamiento humano, siguiendo el paradigma de la economía del comportamiento (y que le valió el Nobel a Richard Thaler, co-inventor del nudge, en 2017), que combina diversas fuentes de conocimiento multidisciplinar para aumentar la precisión de las predicciones acerca del éxito de intervenciones particulares. Por ejemplo, ha sido ampliamente documentado que la acción que se establece por defecto (en el ejemplo anterior, recetar genéricos) suele ser elegida más a menudo. El segundo motivo es que estas intervenciones están diseñadas de manera pragmática, adaptándose a las circunstancias particulares del objetivo (vacunación vs. prescripción, por ejemplo), de la población, del lugar geográfico y del contexto general. El tercer motivo es que estas intervenciones siempre son evaluadas (normalmente mediante métodos experimentales), lo que hace que aumente el conocimiento de la comunidad científica, al tiempo que se asegura que una intervención particular está funcionando de la manera en que se supone que debía hacerlo.

Estas intervenciones suelen ser muy poco costosas y aún así generar un impacto considerable, por lo que son tremendamente coste efectivas. En un reciente curso sobre el tema, que impartimos en la Escuela de Salud Pública de Menorca, comprobamos que existe un interés por este tipo de iniciativas que parecen estar llevándose a cabo de manera puntual en algunas comunidades. Creemos que existe tanto la necesidad como la oportunidad de implementar dichas intervenciones en España, y por ello animamos a todos aquellos profesionales relacionados con la salud pública a que tengan en cuenta los principios de la economía del comportamiento (y las herramientas que ésta ofrece) a la hora de diseñar intervenciones de cambio conductual, orientadas a mejorar la salud de la población.

José María Abellán Perpiñán es Catedrático de Economía Aplicada de la Universidad de Murcia. Ex-presidente de la Asociación de Economía de la Salud (AES). Especialista en economía de la salud y del comportamiento.

David Jiménez Gómez es Investigador Doctor en la Universidad de Alicante. Doctorado en MIT y postdoc en la Universidad de Chicago, es experto en economía del comportamiento, teoría de juegos y economía experimental (especialmente en comportamientos de salud).

Bibliografía usada durante el curso mencionado, y que contiene una lista de referencias interesantes, se encuentra aquí: https://docs.google.com/document/d/1AUxC-MdLHNOvruWG4PEfzLhp8ivL7EbxNXad3nbmMeA/edit?usp=sharing.

Referencias mencionadas

Abellán Perpiñán, J. M., & Jimenez-Gomez, D. (2019). Behavioral Economics to Improve Lifestyle Choices and to Reduce Risk Factors (Economía del comportamiento para mejorar estilos de vida y reducir factores de riesgo). Gaceta Sanitaria (Forthcoming).

Milkman, K. L., Beshears, J., Choi, J. J., Laibson, D., & Madrian, B. C. (2011). Using implementation intentions prompts to enhance influenza vaccination rates. Proceedings of the National Academy of Sciences, 108(26), 10415–10420.

Organización Mundial de la Salud: https://www.who.int/es/emergencies/ten-threats-to-global-health-in-2019

Thorndike, A. N., Sonnenberg, L., Riis, J., Barraclough, S., & Levy, D. E. (2012). A 2-phase labeling and choice architecture intervention to improve healthy food and beverage choices. American Journal of Public Health, 102(3), 527–533. https://doi.org/10.2105/AJPH.2011.300391

HABLEMOS MÁS DE PATERNIDAD Y CRIANZA, DESDE LA INVESTIGACIÓN AL CAMBIO SOCIAL

Hablar de paternidad hoy, es un desafío interesante. El artículo de Maroto-Navarro G et al, publicado recientemente por Gaceta Sanitaria, nos entrega un mapeo claro y provocador visibilizando al hombre en la experiencia de paternidad y también en sus necesidades de atención en salud reproductiva.   Este estudio concluye que resulta necesario aumentar la producción científica centrados en los padres, para romper estereotipos de género e incorporar la corresponsabilidad en la crianza en las políticas y prácticas sociales como una cuestión de derechos1.

Los ámbitos por lo que se desarrolla la investigación respecto de la paternidad y su ejercicio, parten sin duda desde las Ciencias Sociales con autores/as que nos llevan a pensar la construcción de la masculinidad., considerando que ésta se reafirma con la condición de ser padre, en la mayoría de los países, al menos de Latinoamérica2-4.

Hoy, en una época de deconstrucción de estereotipos, la sociedad nos invita a pensar desde el enfoque de derechos, de reivindicaciones de género, de elementos centrados en la crianza y el protagonismo de todos sus actores, hasta aquellos asociados a los aspectos biológicos de la reproducción y en particular de los avances en neurociencia respecto de los cambios neurobiológicos que ocurren en los hombres a propósito del ejercicio activo de su paternidad.

  Ver: http://www.elsur.cl/impresa/2019/06/27/full/cuerpo-principal/11/

Oiberman, psicóloga e investigadora argentina, nos propone entender la  paternidad como “un proceso psicoafectivo por el cual un hombre realiza una serie de actividades en lo concerniente a concebir, proteger, aprovisionar y criar a cada uno de sus hijos jugando un importante y único rol en el desarrollo del mismo, distinto al de la madre”5. Elementos que son centrales en la experiencia de la paternidad, pasan por comprender conceptos como: la identificación paterna, relacionada con representación e identificación del hombre con su hijo/a por nacer;  la función paterna; relacionada con la disposición a asumir roles y funciones que implica la crianza y la historia paterna, que permite reconocer la figura paterna en su infancia6

Por otra parte, los hombres están siendo participes de los espacios de atención de la gestación , el parto y la crianza en los contextos sanitarios, incorporando propuestas inclusive a nivel de políticas públicas como es el caso de Chile, Uruguay, Perú , Argentina , Brasil entre otros7-10.

 

En la mayoría de las publicaciones latinoamericanas se pueden observar artículos centrados en identificar instrumentos que permitan medir la vinculación pre, peri y postnatal de esta figura masculina11-13. Junto a esto, también se dan escenarios que incorporan al hombre en los espacios de cuidados prenatales asociados a su involucramiento en el cuidado de la madre y su hijo/a, no solo como un acompañante. Desde la neurobiología, las investigaciones son capaces de demostrar modificaciones  neurobiológicas en los padres que en general se reconocían generalmente en las madres,  tales como el reconocimiento del llanto de su hijo/a14-16. También se les reconoce como  un factor protector  tanto para la madre en su adaptación a la maternidad en el postparto como al desarrollo  hijo/a17-21.  Del mismo modo, podemos encontrar información asociada a sus necesidades y demandas no resueltas en cuanto a reconocer su déficit o debilidades para adaptarse a la paternidad, cursando cuadros de depresión en el período de  postparto21.

Para finalizar, me atrevería a decir que en Iberoamérica existe investigación en este es tema. Sin embargo, cada disciplina la estudia desde su particular contexto y también aquí resultaría interesante incorporar el enfoque interdisciplinario para comprender mejor los fenómenos no solo de conducta, biológicos y sociales, sino también de evolución humana y perpetuar los cambios sociales en la erradicación de las inequidades de género en la crianza.

Yolanda Contreras García (ycontre@udec.cl)

Matrona. Especialista en Perinatología. PhD en Salud Mental. Prof. Asociada del Dpto. de Obstetricia y Puericultura. Directora del Diplomado de Salud Primal.  Universidad de Concepción (Chile).

Bibliografía

  1. Maroto G-Navarro G, Ocaña-Riola R, Gil-García E, GArcía-Calvente MM. Análisis multinivel de la producción científica mundial sobre paternidad, desarrollo humano e igualdad de género. Gac Sanit 2019. DOI 10.1016/j.gaceta.2019.04.008
  2. López M, Molina R, Martínez R, Frutos M, Molina R.T. Figura del padre en relación a la crianza: pasado, presente y futuro. Cultura de los Cuidados 2012; 16 (32): 12-17.
  3. Schongut Grollmus N. La construcción social de la masculinidad: poder, hegemonía y violencia. Psicología, Conocimiento y Sociedad.2012; 2(2):27-65.
  4. Silva Segovia J, Campos C, García P, Portilla D. Masculinidades en el contexto minero del norte de Chile. Salud & Sociedad 2016; 7(1): 78-96.
  5. Oiberman A. Observando a los bebes: técnicas vinculares madre-bebé  padre –bebé. 2da Edición,  2008. Editorial Lugar. Buenos Aires: Argentina.
  6. Nieri L. Construcción y validación del Cuestionario de Sensibilidad Paterna. Psicodebate. 2015; 15(21): 55-82.

 

El porqué del éxodo de enfermeras españolas al Reino Unido. Lo que las noticias no publicaron expresamente

El 25 de mayo de 1996, los delegados de los 41 estados participantes en Ginebra en la Asamblea mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) reconocieron el insustituible papel de las enfermeras en los servicios sanitarios de sus respectivos países. Miriam Hirschfeld, jefa del Programa de Cuidados de Enfermería de la OMS, explicaba el porqué de su insustituible trabajo asistencial: «La lucha contra algunas enfermedades infecciosas, antiguas y emergentes, la atención sanitaria a ancianos, a embarazadas y a recién nacidos, requieren los servicios competentes de las enfermeras».

Como, por ejemplo, en la Gran Bretaña de comienzos del siglo XXI, cuyas autoridades entendieron pronto lo que traía el cambio del milenio: 1) vivimos en un mundo globalizado; 2) la enfermería es una profesión cada vez más internacional; 3) el personal sanitario, sobre todo enfermeras, va donde le ofrecen mejores condiciones de trabajo (sueldos, formación y carrera profesional). Y las enfermeras emigran no solo de países en desarrollo, como Trinidad y Tobago, Jamaica o Ghana, donde una enfermera ganaba por aquellos años, 20 veces menos que su colega en Gran Bretaña. Por eso podemos comprender, sin indignarnos, que unas 500 enfermeras abandonaron ese país africano al despuntar el siglo. (The Wall Street Journal, 24 enero 2001).

Pero también emigran de países desarrollados, como España, donde por esa época había superávit de enfermeras y se fueron al Reino Unido porque las “oportunidades de trabajo en el extranjero son beneficiosa”.

Este déficit que padecía Gran Bretaña y exceso que tenía España –para centrarnos en el trabajo “Estudio de las noticias publicadas en prensa del éxodo de enfermeras españolas al Reino Unido”, de Miguel Rodríguez Arrastia, Carolina Moreno Castro y Carmen Ropero Padilla, publicado en Gaceta Sanitaria 2017, unido a un mundo que aumenta de población y, al mismo tiempo, envejece, aclaran por qué la OMS, en mayo de 2010, adoptó un código de buenas prácticas para la contratación internacional de enfermeras, pues los delegados de la OMS eran conscientes de que muchos países, desarrollados y en desarrollo, necesitaban más enfermeras. El código reconocía las aspiraciones de las enfermeras de los países pobres a disfrutar de las oportunidades de formación o de mejores condiciones de trabajo ofrecidos por los países ricos.

Pese a que, según los autores del trabajo, de los 77 textos específicos publicados entre El País, ABC, El Mundo y La Razón –“enfermeras emigrantes” (65), “sanitarias emigrantes” (12)– 75 de sus titulares tenían tono “negativo”, las enfermeras no constituyen un caso aparte en el fenómeno migratorio. A tenor de los datos del Panorama de la salud 2009, elaborado por la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE), los porcentajes de extranjeros en el sector sanitario son similares a los que se registran entre otros titulados universitarios. Solo son claramente superiores en Nueva Zelanda y Gran Bretaña, consecuencia de políticas muy activas de contratación en el exterior para suplir la falta de personal. Así, en 2010, Estados Unidos, con 10,6 enfermeras por 1.000 habitantes –la media de la OCDE era de 9,6–, necesitaba incorporar un millón hasta 2020; pero las promociones que salían de las escuelas estadounidenses (unas 65.000 enfermeras anuales) no bastaban para lograrlo.

En 2009, en migraciones de enfermeras, el receptor número uno era Estados Unidos, con 100.000 procedentes del extranjero. Pero, a diferencia de lo que ocurre con los médicos, en términos relativos Estados Unidos (con un 3,5% de enfermeras del exterior) no figura entre los primeros puestos. Los cuatro primeros de la lista de enfermeras extranjeras trabajando fuera de sus países de origen son: Irlanda (47,1%), Nueva Zelanda (22,11%), Australia (16,4%), Gran Bretaña (8%).

España tenía 7,5 enfermeras por 1.000 habitantes. Que su ratio estuviera por debajo de la media de la OCDE, poco tenía que ver con la “fuga de cerebros” –de enfermeras en nuestro caso–, sino con que España es un importante origen de enfermeras migrantes: en 2009 se estimaban en más de 10.000 las enfermeras que trabajaban fuera, principalmente en Gran Bretaña y Portugal. Pero España es también un país receptor de enfermeras procedentes del extranjero, lo que parece que no se refleja en las noticias (en el sentido de acontecimiento reciente y no de género periodístico) publicadas en los cuatro diarios nacionales entre el 1 de enero de 2007, año del “inicio de la crisis económica” y el 31 de diciembre de 2016, año de la “celebración del referéndum del Brexit en el Reino Unido”. A España llegaban por entonces enfermeras sobre todo de Argentina, Venezuela, Colombia, Rumanía. Unas 12.000, lo que representaba el 5% de las enfermeras activas en nuestro país, de modo que más o menos compensaban el éxodo.

¿Por qué emigran las enfermeras?

Según la OCDE, sobre todo por las facilidades que ofrecen los países receptores para formarse, salario, régimen laboral y posibilidades de promoción. Y Gran Bretaña no es una excepción. La OCDE indica que la primera causa es la insuficiente capacidad de formar personal, lo que se ajusta más a los países en desarrollo que a España. La segunda es el bajo nivel de retribución y la pobreza de medios en los sistemas sanitarios, factores que hacen menos atractiva la profesión y más tentadora la salida al extranjero. Aquí se ve reflejado nuestro país.

Hasta el referéndum del Brexit, Gran Bretaña ha venido aplicando una política sin obstáculos para la inmigración de enfermeras. Su sistema de “inmigración escogida” o de “puntos” ha favorecido la entrada de personal especializado que escasea, entre ellos médicos y enfermeras. Además, ha establecido convenios con países que tienen superávit de enfermeras y una buena formación. Como es el caso de España, con quien en 2001 firmó un convenio de colaboración para contratar enfermeras y médicos.

¿Qué pasará cuando Gran Bretaña deje de formar parte de la Unión Europea?  Esto es motivo de otro trabajo y de otra entrada de blog.

 

 

 

 

 

 

 

Carlos Cachán Alcolea es doctor en Ciencias de la Información. Acreditado por la ACAP. Director de Cátedras y Proyectos de la Facultad de Comunicación y Artes de la Universidad Antonio de Nebrija. Investigador principal del Grupo Nebrija de Periodismo de análisis y anticipación. Experto en estrategias de comunicación científica, de salud y medio ambiente. Autor de Manipulación Verde, Últimas tendencias en el periodismo ecológico, Ética y deontología para periodistas de salud en radio. Coautor de Manual de buenas prácticas periodísticas: recomendaciones para los profesionales de información en salud y Estrategias de éxito para comunicar salud. Profesor de Ética y deontología de la comunicación y Periodismo Especializado I y II (grado). Profesor Visitante en la Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia, Università degli Studi di Roma Tor Vergata y Santa Croce (Roma). Contacto: ccachan@nebrija.es

Diferencias de género y sexo en la prueba de cribado y en el diagnóstico de cáncer colorectal

Ana Molina-Barceló et al. en su artículo ‘Informed participation in the Valencian Community Colorectal Cancer Screening Programme from a gender perspective’ analizan las desigualdades de género existentes en la tasa de participación en el programa de cribado de cáncer colorrectal de la Comunidad Valenciana. Encuentran que la adhesión al programa por parte de las mujeres es superior a la de los hombres. También es mayor su nivel de conocimientos sobre factores de riesgo y síntomas o sobre los riesgos y beneficios asociados al programa de cribado. Esta mayor adherencia de las mujeres al programa es consistente con otros programas tanto a nivel nacional como internacional. Sin embargo parece que esta mayor tasa de participación no se acompaña de una mayor efectividad del programa en las mujeres.

 

Diversos estudios1,2 encuentran diferencias importantes en el rendimiento de la prueba de cribado con una mayor sensibilidad en los hombres. Tanto la sensibilidad del test de cribado como la global del test más el diagnóstico de confirmación combinados han resultado superiores en hombres.  Para el conjunto de la población  diana se dan cifras de sensibilidad del programa similares en ambos sexos probablemente gracias a una mayor adherencia por parte de las mujeres3.

 

¿Por qué se producen más falsos negativos entre las mujeres que entre los hombres? Características tumorales, anatómicas y fisiológicas podrían estar detrás de estas diferencias4. En el caso del test de sangre oculta en heces las diferencias pueden encontrarse en un mayor tamaño de las lesiones en los hombres, menor tiempo de tránsito colónico en mujeres con la consiguiente mayor degradación de la hemoglobina o también se ha atribuido a diferente distribución anatómica de los tumores. Por otro lado, determinadas características anatómicas en mujeres pueden dificultar la detección de los tumores en las colonoscopias.  En las mujeres el colon es más estrecho y el transverso más largo y en consecuencia más colonoscopias incompletas. También se ha sugerido mayor frecuencia de neoplasias planas a diferencia de los hombres en los que predominan las de tipo pólipo.

 

Estas evidencias sugieren que el cribado de cáncer colorrectal en las mujeres necesita mayor atención y que se deben monitorizar las diferencias entre sexos. Las diferentes características de los tumores así como de la anatomía y fisiología del colon implican la necesidad de implementar técnicas y dispositivos endoscópicos específicos para cada sexo.

Autora: Cristina Sarasqueta. Biodonostia. Instituto de Investigacion en Salud. Hospital Universitario de Donostia, Donostia

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1Brenner H et al. Sex differences in performance of fecal occult blood testing. Am J Gastroenterol 2010 Nov; 105(11):2457-64.

2Moss SM et al. Performance measures in three rounds of the English bowel cancer screening pilot. Gut 2012;61:101-107.

3Malila N et al. Test, episode, and programme sensitivities of screening for colorectal cancer as a public health policy in Finland: experimental design. BMJ 2008;337:a2261.

4Kim SE et al. Sex and gender specific disparities in colorectal cancer risk. World J Gastroenterol 2015 May 7; 21(17):5167-5175.