El acceso a los servicios sanitarios de la población inmigrante en España: influencia de la legislación y otros condicionantes sociales

Según la perspectiva del acceso centrada en la persona, el acceso se puede definir como “la oportunidad de alcanzar y obtener un servicio sanitario apropiado en los casos en los que se percibe su necesidad” (1). Diversos estudios han explicado cómo el acceso no trata solamente de la entrada a los servicios sanitarios y han dado diversos marcos de interpretación del mismo. Uno de ellos, deduce que para llevar a cabo investigación en acceso de la población inmigrante a los servicios sanitarios en los países de acogida, hay que tener en cuenta necesariamente los siguientes aspectos: los derechos de la persona al acceso de los servicios, la accesibilidad a los centros sanitarios y la propiedad con la que esos servicios respetan y cuentan con las necesidades específicas de cada grupo social o cultural (2).

El acceso a los servicios sanitarios depende de muchos y diversos factores individuales y sistémicos y actúa como un importante determinante de la salud. Estos factores están generalmente relacionados con los derechos legales, el funcionamiento del sistema sanitario, la actitud de las personas profesionales y las características de las personas inmigrantes. Al igual que identifica el artículo La perspectiva de personas migrantes sobre el acceso a la atención sanitaria en el contexto de políticas de austeridad en Andalucía, el estudio del acceso tiene que suponer, además de un acercamiento cuantitativo, un escrutinio de las experiencias de las personas usuarias, como de las que proveen los servicios sanitarios.

Uno de los resultados más novedosos de este estudio cualitativo, es que debido al empeoramiento de las condiciones socioeconómicas y administrativas de las personas inmigrantes tras la crisis económica de la primera década del siglo XXI, su acceso al sistema sanitario ha empeorado. Igualmente, señala que por el contenido normativo y por la falta de claridad sobre la aplicación del RDL 16/2012, aquellas barreras existentes anteriormente se han agravado en Andalucía, donde incluso se mantuvo y reconoció el derecho a la asistencia sanitaria de toda la población en el Sistema Sanitario Público Andaluz.

Muchos estudios han identificado la barrera legal como el mayor impedimento en el acceso al sistema sanitario público. En España, el cambio legislativo actuó como factor de confusión para profesionales y pacientes debido al aumento del desconocimiento sobre el derecho de las personas inmigrantes a percibir servicios sanitarios. Además, el miedo a que los servicios fueran facturados, provocó que algunas personas inmigrantes no intentasen acceder al sistema sanitario público aun estando en pleno derecho. Las personas indocumentadas, tal y como también se señala en el estudio mencionado, sufren en mayor medida las barreras tanto por su peor situación socioeconómica, como por su situación legal inestable, que afectan negativamente a sus posibilidades de acceso.

Además de los aspectos legales y los factores anteriormente mencionados, el racismo que sufren tanto en la sociedad como en el mismo sistema sanitario es un aspecto fundamental en el acceso de las personas inmigrantes a los servicios sanitarios. España no es en absoluto un país libre de racismo y las personas administrativas y profesionales sanitarias comparten, en al menos cierta medida, aquellos prejuicios e ideas estereotipadas presentes en la sociedad sobre la población inmigrante que hacen que, aun sin pretenderlo, atiendan de forma diferente a las personas no nativas. Por eso, sería necesario reforzar los valores anti-discriminatorios y la atención basada en el cumplimiento del derecho a la salud para conseguir un sistema sanitario más inclusivo y culturalmente apropiado para tod@s.

Iratxe Pérez Urdiales. Enfermera y licenciada en Antropología social y cultural. Master en Estudios de género y feministas. Actualmente es docente en el Departamento de enfermería y cursa el doctorado en la Universidad del País Vasco (UPV/EHU), en el ámbito del acceso al sistema sanitario de la población inmigrante

(1) Levesque J-F, Harris MF, Russell G. Patient-centred access to health care: conceptualising access at the interface of health systems and populations. Int J Equity Health. 2013;12:18.

(2) Watters C. Towards a new paradigm in migrant health research: integrating entitlement, access and appropriateness. Int J Migr Heal Soc Care. 2011 15;7(3):148–59.

 

Roles de género y comportamientos de riesgo en hombres que tienen sexo con hombres

La comprensión de los factores asociados al sexo sin protección y a los comportamientos sexuales de riesgo constituye una prioridad de salud pública. Los comportamientos de riesgo tales como el coito anal sin protección, tanto receptivo como insertivo o el “bareback” son conductas de alto riesgo para las enfermedades de transmisión Sexual (ETS) incluyendo la infección por VIH. Los factores asociados a estas conductas de alto riesgo incluyen el consumo de drogas, el desconocimiento del estado serológico del compañero sexual, la depresión, el bajo nivel educativo y los bajos ingresos. Poco se sabe sobre si los hombres que tienen sexo con hombres (Men Sex with Men, MSM) adoptan distintos roles de género y sobre si estos roles de género, estereotipos de género en sus manifestaciones extremas de masculinidad y feminidad,  influyen en las conductas de riesgo en esta población.

  Figura 1.  Las Clasificaciones de los Roles de Género

Los roles de género se refieren a los atributos de personalidad y comportamientos que son socialmente y culturalmente asignados a los seres humanos [1]. Se explican por el desequilibrio de poder en las relaciones [2, 3] y difieren a través de las culturas y épocas [4, 5]. La expresión de las normas sociales y los valores a través de los roles de género individuales puede contribuir a adoptar ciertos comportamientos de salud y afectar el riesgo de enfermar de los individuos [6].  En 1974, Sandra Bem desarrollo el Bem Sex Role Inventory (BSRI) para medir la masculinidad  (instrumentalidad) y la feminidad (expresividad) y propuso una tipología basada en ambos aspectos. Los individuos que alcanzaban puntuaciones altas en masculinidad y baja en feminidad se clasifican como masculinos. Análogamente, los individuos que puntúan alto en feminidad y bajo en masculinidad se clasifican como femeninos. Aquellos que puntúan alto en ambas escalas se clasifican como andróginos mientras que los que puntúan bajo en ambas, se clasifican como indiferenciados. Durante las últimas décadas se han publicado investigaciones que sugieren los efectos protectores de la androginia para diferentes aspectos de la salud: enfermedad coronaria crónica, depresión, limitaciones de funcionamiento físico, dolor y utilización de servicios de salud [7-11].

Cuarenta y cinco años después de la publicación original de Sandra Bem en 1974, Gasch et al. han publicado un artículo en Gaceta Sanitaria [12] que investiga por primera vez la validez del BSRI en una población de MSM y examina la asociación entre los estereotipos de género y las conductas sexuales de riesgo en esta población. En este estudio, 601 MSM respondieron de forma voluntaria y anónima a un cuestionario en Internet. Los resultados apoyan la validez del BSRI para clasificar a los MSM según los roles de género propuestos por Bem. El estudio desvela que aquellos que endorsan la feminidad tienen menor probabilidad de adoptar prácticas sexuales de riesgo que los andróginos y además, entre los consumidores de alcohol y aquellos que no conocen el estado serológico de sus parejas, los masculinos y los indiferenciados, respectivamente, tienen mayor riesgo que los andróginos.

Aunque proceden de un estudio transversal estos resultados constituyen un primer paso en la comprensión de como los roles sexuales afectan los comportamientos de riesgo en los MSM, y están de acuerdo con los hallazgos de estudios previos que señalan la ventaja de la androginia en poblaciones diferentes de los MSM. Los hombres andróginos tienen mayor probabilidad de adaptabilidad comportamental y son capaces de utilizar su alta instrumentabilidad y expresividad en las diversas situaciones cotidianas lo que les permite adoptar mejores mecanismos de afrontamiento que otros tipos de roles de género (estereotipos).

Contradiciendo la hipotesis del autor que proponía que los participantes femeninos tendrían mayor probabilidad de practicar conductas de riesgo debido a su debilidad en las relaciones-  una debilidad que los llevaría a no manejar bien en las situaciones que rodean los encuentros sexuales- el estudio sugiere que son precisamente los participantes femeninos los que menor probabilidad tienen de practicar coito anal sin protección.

Sin embargo, algunos hallazgos deben ser interpretados con prudencia. Los autores mencionan en el artículo que la población de MSM de este estudio tiene un nivel educativo ligeramente superior a la encontrada en otro estudio sobre MSM publicado en España [13].  Vale la pena insistir en que los resultados de este estudio no han sido controlados por el nivel educativo y podría ocurrir que los participantes femeninos con alta educación fueran capaces de obtener consejos profesionales sobre como mitigar los riesgos en los encuentros sexuales.

Futuros estudios deberían examinar las asociaciones entre los roles de género y las conductas de riesgo, controlando por los factores de confusión relevantes, tales como la educación y los ingresos.

Aun cuando los estereotipos de género están asociados con las prácticas sexuales de riesgo en este estudio de MSM, será necesario realizar más estudios entre MSM, utilizando el BSRI, a fin de replicar estos resultados y guiar futuras intervenciones preventivas.

Tamer Ahmed es Farmacéutico e Investigador postdoctorado de Epidemiología y Salud Pública en la Universidad de Queen’s, Ontario, Canadá.

Referencias

  1. Lindsey, L.L., Gender Roles: A Sociological Perspective. 2005, New York, NY: Pearson Prentice Hall.
  2. Courtenay, W.H., Constructions of masculinity and their influence on men’s well-being: a theory of gender and health. Social science & medicine, 2000. 50(10): p. 1385-1401.
  3. Connell, R., Gender, health and theory: conceptualizing the issue, in local and world perspective. Social science & medicine, 2012. 74(11): p. 1675-1683.
  4. Perry, D.G. and K. Bussey, The social learning theory of sex differences: Imitation is alive and well. Journal of Personality and Social Psychology, 1979. 37(10): p. 1699-1712.
  5. Spence, J.T., Masculinity, femininity, and gender-related traits: a conceptual analysis and critique of current research. Prog Exp Pers Res, 1984. 13: p. 1-97.
  6. Krieger, N., Genders, sexes, and health: what are the connections–and why does it matter? International Journal of Epidemiology, 2003. 32(4): p. 652-7.
  7. Hunt, K., et al., Decreased risk of death from coronary heart disease amongst men with higher ‘femininity’ scores: a general population cohort study. International Journal of Epidemiology, 2007. 36(3): p. 612-20.
  8. Vafaei, A., et al., Depression, Sex and Gender Roles in Older Adult Populations: The International Mobility in Aging Study (IMIAS). PLoS ONE, 2016. 11(1): p. e0146867.
  9. Alabas, O.A., et al., Gender role affects experimental pain responses: A systematic review with meta-analysis. European Journal of Pain, 2012. 16(9): p. 1211-1223.
  10. Sinnott, J.D., J.S. Rabin, and M.T. Windle, Sex Roles and Aging: Theory and Research from a Systems Perspective. 1986, Switzerland: Karger.
  11. Ahmed, T., et al., Health Behaviors and Chronic Conditions Mediate the Protective Effects of Masculinity for Physical Performance in Older Adults. J Aging Health, 2018. 30(7): p. 1062-1083.
  12. Gasch Gallen, A., C. Tomas Aznar, and E. Rubio Aranda, Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men. Gac Sanit, 2018. 32(6): p. 519-525.
  13. Folch, C., et al., Conductas sexuales de alto riesgo en hombres que tienen relaciones sexuales con hombres según tipo de pareja sexual. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, 2014. 32(6): p. 341-349.

 

Los determinantes comerciales y corporativos de la salud y los conflictos de interés en la investigación

El aumento de las enfermedades no transmisibles es una manifestación de un sistema económico global que actualmente prioriza la creación de riqueza sobre la preservación de salud. Muchos problemas y soluciones clave para este problema, se encuentran fuera del sector sanitario, especialmente en las prácticas corporativas, los acuerdos comerciales y la legislación.  Hay grandes retos con respecto a los incentivos desalineados, las externalidades no corregidas y la disonancia cognitiva generalizada (1).

La industria ha venido mostrando interés en financiar investigación en temas de salud, sin embargo, este interés no se limita solo al avance científico, sino también a razones comerciales, lo que a veces puede conllevar a conflictos de interés por su posible influencia en los temas a investigar, las políticas de salud pública o, incluso, los resultados y las conclusiones de estudios científicos, como ha quedado demostrado (2,3).

Un artículo publicado recientemente en Gaceta Sanitaria, titulado “La financiación de la industria alimentaria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud”(4), discute sobre la conveniencia de establecer mecanismos para evitar que la financiación de la industria influya tanto en la distribución de fondos entre grupos e instituciones, como en el análisis y los resultados de las investigaciones, para garantizar la independencia de los investigadores, así como su ética profesional.

Tal como mencionan las personas autoras del trabajo, no se puede perder de vista el poder de la industria como motor de la economía mundial. En la literatura se han denunciado diversas tácticas de multinacionales de la alimentación para esquivar políticas de salud pública que podrían perjudicarlas económicamente, como establecer alianzas con legisladores y profesionales sanitarios para oponerse a regulaciones o impuestos, o incluso, adoptar mecanismos de puertas giratorias, por los cuales algunos directivos de empresas alimentarias acaban ocupando altos cargos en agencias reguladoras, o viceversa. La mera autorregulación no parece haber sido efectiva en diversos ámbitos de la alimentación (4,5).

En un reciente artículo, Stuckler y Mckee (6) identifican cuatro de las formas en que las corporaciones influyen en la salud: definiendo la narrativa dominante; estableciendo las reglas por las cuales opera la sociedad, especialmente el comercio; controlando la mercantilización y socavando los derechos políticos, sociales y económicos.

Todo esto pone de manifiesto, que las paradojas del siglo XXI exigen una colaboración interdisciplinaria profunda y el concepto de determinantes comerciales y corporativos de la salud proporciona este espacio para unir a la salud pública y las decisiones políticas, y movilizar al sector privado para promover la salud en un mundo cada vez más globalizado y orientado al consumidor.

Autora: Clara Bermúdez-Tamayo es Directora Asociada Gaceta Sanitaria, Investigadora en la Escuela Andaluza de Salud Pública y CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP). Investigadora asociada de la Quebec Population Health Research Network/Canada. 

Referencias

  1. Kickbusch I, Allen L, Franz C. The commercial determinants of health. Lancet Glob Health. 2016;4(12):e895–e896.
  2. Stuckler D, Ruskin G, McKee M. Complexity and conflicts of interest statements: a case-study of emails exchanged between Coca-Cola and the principal investigators of the International Study of Childhood Obesity, Lifestyle and the Environment (ISCOLE). J Public Health Policy. 2018;39(1): 49–56.
  3. León Mengíbar J, Pastor-Valero M, Hernández Aguado I. Una evaluación crítica de la relación entre la industria alimentaria y la investigación en salud. Gac Sanit. 2017 Jul – Aug;31(4):320-323.
  4. Navarrete-Muñoz EM, Tardón A, Romaguera D, Martínez-González MÁ, Vioque J. La financiación de la industria alimentaria y la investigación epidemiológica sobre nutrición y salud. Gac Sanit. 2018 Mar – Apr;32(2):168-171.
  5. Sharma LL, Teret SP, Brownell KD. The food industry and self-regulation: standards to promote success and to avoid public health failures. Am J Public Health. 2010;100(2):240-6.
  6. McKee M, Stuckler D. Revisiting the Corporate and Commercial Determinants of Health. Am J Public Health. 2018 Sep;108(9):1167-1170.

C. Fraser Brockington, la investigación histórica y la pasión por el descubrimiento

Una de las satisfacciones personales mas gratificantes, aunque algunas o muchas personas no lo compartan- lo cual es absolutamente legítimo- es la fascinación que entraña la actividad investigadora y la consciencia del valor social del conocimiento. En el caso de los historiadores nadie ha sabido expresar mejor este sentimiento que los componentes del grupo de los Annales… encabezado por Lucien Febvre y March Bloch que revolucionaron la investigación histórica en el periodo de entreguerras y el inmediatamente posterior a la segunda contienda mundial.  Combats pour l´histoire  (1952) fue uno de sus manifiestos fundacionales y rezuma militancia y compromiso por un oficio que, más allá de la erudición y la reconstrucción fáctica, busca apasionadamente la comprensión del mundo, en nuestro caso, lo que bien supieron expresar Perdiguero, Bernabeu, Huertas y Rodriguez Ocaña, en su artículo de 2001, citado abajo, con respecto a la salud pública y su historia. Una de las formas de hacerlo es a través del trabajo de archivo.

La actividad archivística requiere esfuerzo y dedicación. Una fuente impresa da pocas sorpresas, en general, pero trabajar con documentos de archivo supone enfrentarse con fuentes de primera mano, muchas veces inéditas, en formatos diversos como manuscritos, correspondencia cruzada, material iconográfico variado y de otro tipo. La Biblioteca y Archivo Histórico de la OMS en la sede central de Ginebra, es uno de esos lugares donde el trabajo se transforma en una actividad apasionante. Aprovechando un periodo de sabático y estancias posteriores y contando con la inestimable ayuda del personal del citado Archivo- Reynald Erard en primer lugar- nuestra intención inicial fue completar el proyecto que estábamos llevando a cabo varios grupos de trabajo en España y Portugal, en conexión con otros investigadores europeos  sobre las epidemias de poliomielitis en las décadas centrales del siglo pasado y sus repercusiones científicas, profesionales y sociales en la España franquista.

Tras la incorporación de España a la OMS en 1951 como miembro de pleno derecho, tras años de aislamiento internacional se pusieron en marcha, de forma inmediata, las actividades de ayuda y todo tipo de acciones que, desde su momento fundacional, dedicaba el organismo internacional a los diferentes países, en lo que se denominó programas-país, muchas veces en colaboración con UNICEF  o FAO y las ayudas para la asistencia técnica de la ONU.

En concreto, nuestro objetivo inicial era seguir las pistas de las visitas a España de expertos y consultores OMS relacionados con  las epidemias de poliomielitis  que hicieron incrementar de forma muy acusada la demanda social de rehabilitación en todos los países afectados y también en España. Las autoridades estaban interesadas en ofrecer la mejor imagen al exterior como modo de legitimación política. Por ello se consideraba importante asistir a los congresos y reuniones científicas internacionales sobre diversas materias, por ejemplo en el caso de la polio, aunque no siempre los datos presentados sobre la situación real en España eran los más precisos. En este contexto, la llegada de consultores de la OMS a España tenía las características de una prueba de examen que se debía pasar. En la primavera de 1956, a petición del estado español, comenzaron las visitas de estos expertos con vistas a la puesta en marcha de un Programa Nacional de Rehabilitación entre 1956 y 1973 se elaboraron seis informes específicamente consagrados a las personas con discapacidades, especialmente los niños dentro del denominado programa ESPAÑA-23.  Alguno de los visitantes constataron  poco antes de su llegada, sobre todo entre 1957 y 1959, como se habían creado ex novo, de forma apresurada, y, a veces, improvisada, nuevos servicios de rehabilitación. La localización de dichos informes arrojaba, además, muchas pistas sobre la situación real de estos campos en la España de los cincuenta e inicio de los sesenta  y  permitió la reconstrucción detallada de los resultados de las diferentes estancias en España de médicos especialistas en rehabilitación, de fisioterapeutas y de ergoterapeutas que proporcionaron una formación profesional abierta a las nuevas corrientes científicas y técnicas.

Pues bien, en este camino por las diferentes secciones del archivo ginebrino, nos encontramos con una riqueza de fuentes primarias de las que no teníamos, o escasamente teníamos, conocimiento. Por un lado, las relativas  a otros programa- país para España de diferentes temáticas- desde la salud materno-infantil a las enfermedades endemo-epidémicas, la virología o la polución atmosférica entre otros que complementaban  los sistemas de becas y viajes de estudio.

Junto a estas fuentes relativas a programas específicos para el país, apareció un documento mimeografiado de 43 páginas que, por la relevancia del autor, Colin Fraser Brockington (1903-2004) – ¿quién, entre los salubristas veteranos  no ha leído o tenido noticia del texto que en español se rotuló como  La salud en el mundo  (1964) y conoce su trayectoria como una de las grandes figuras de la salud pública internacional del siglo XX? – y por el título, Rapport sur l´organisation des services de sante en Espagne (1967), nos llamó la atención. Esteban Rodríguez Ocaña, con quien compartimos pronto el hallazgo, había publicado en 2001 un excelente trabajo sobre el Informe de Charles Bailey (1926) uno de los resultados  del acuerdo del gobierno español con la Fundación Rockefeller relativo precisamente a este mismo tema. Es decir, dos miradas externas sobre un mismo foco, con cuarenta años de diferencia. Pues bien, pese la distancia temporal entre uno y otro informe y los distintos marcos políticos y de otro tipo en los que se llevaron a cabo, el dedo en la llaga de Bailey y Brockington señalaba, con algunos cambios y matices, las mismas carencias estructurales  en la organización  sanitaria española.

Colin Fraser Brockington (1903-2004)
Elliot & Fry. National Portrait Gallery London. 1952.

El contenido del informe de 1967 no tiene desperdicio y la primera lectura fue un auténtico decubrimiento. Brockington tenía una doble misión: estudiar sobre el terreno los problemas de la administración sanitaria española y en segundo lugar, aconsejar soluciones. No se trataba basicamente, según el consultor,  de un problema de ausencia de legislación,  aunque encuentra debilidades (flaiblesses) de la ley de Bases de 1944 en su aplicación y en la falta de coordinación de sus funciones, sino de todo un rosario de carencias: en la formación de profesionales en salud pública a todo los niveles, un mas que deficiente conocimiento estadístico y epidemiológico  acorde con los tiempos, dedicación parcial y pluriempleo, duplicidad de organismos en distintos ministerios (Gobernación y Trabajo) por ausencia de un Ministerio específico, centralización excesiva y situación subsidiaria de la sanidad en el Ministerio de Gobernación. Entre la sugerencias, corregir estos problemas, cambios profundos en la organización y coordinación, creación urgente de una zona de demostración sanitaria y  necesidad de elaborar una nueva  ley de salud pública.

El interés del documento, es innegable. Nos permite, desde la mirada  de un experto, tener una visión global, no parcelada y con un componente crítico muy estimable, de la situación real de la sanidad española en 1967. No teníamos noticia de una fuente de esas características en este momento crucial.

Gaceta sanitaria se ha hecho eco de este hallazgo y en sus páginas se ha reproducido, en su integridad, el informe Brockington, con la presentación inicial de Rodríguez Ocaña, de lectura obligada para contextualizar el informe. Esta publicación en la revista, ha servido,  además, para dar visibilidad a su contenido en medios como en la sección de ciencia de El Pais. Materia.

Lo  mas recomendable, por supuesto, es leer completo el documento que no tiene desperdicio. Y llama a la reflexión. El profesor jubilado de Manchester es muy consciente del momento en el que escribe su informe como resultado final de la estancia de tres meses en  España, en plena fase de los Planes de Desarrollo  e intentos de modernización “un momento crítico donde el desarrollo del país, que engloba cada vez mas, los servicios de salud, se está haciendo de un modo rápido en el marco de unas estructuras que han envejecido”.

Josep Fontana, el magnífico historiador catalán muy recientemente fallecido, nos recordaba la necesidad de recuperar dos señas de identidad fundamentales: la “globalización” y la «politización”; en ambos casos, la reflexión histórica de Esteban Rodriguez-Ocaña sobre el texto de Brockington,  debería quizá hacer pensar a los salubristas de hoy si una visión holística de la salud pública actual y sus determinantes sociales, es también el hilo conductor de su actividad más allá de sus competencias técnicas y sofisticaciones metodológicas (necesarias, por supuesto) y si existe realmente una coordinación efectiva entre los diferentes agentes de salud. Y, directamente relacionado con ello,  comprender que detrás de toda interpretación histórica  y de la actividad diaria aquí y ahora de un profesional de la salud pública, hay siempre una ‘política’, y que conviene ser conscientes de ello y actuar en consecuencia. Hace unos años, Rafael Huertas lo expresaba de ese modo: la experiencia histórica demuestra que los mejores niveles de bienestar y salud se observan en sociedades más igualitarias, con políticas sociales más intensas y mejor calidad de gobierno

 

Rosa Ballester. Profesora emérita Historia de la Ciencia. Universidad Miguel Hernández.

 

Referencias

1.-Ballester Añón, R. España y la Organización Mundial de la Salud en el contexto de la historia de la salud pública internacional. Valencia: Real Academia de Medicina de la Comunidad Valenciana; 2016.

2.-Huertas García-Alejo, R. Salud pública en la España contemporánea. Dynamis 1994; 14: 17-21.

3.- Marset Campos, P., Sáez Gómez, JM, Martínez Navarro, F.  La salud pública durante el Franquismo. Dynamis 1995; 15: 211-250.43.-Perdiguero, E, Bernabeu J, Huertas R, Rodríguez-Ocaña E. History of Health. A valuable tool in Public Health. J. Epidemiol. Community Health 2001; 55: 667-673.

4.-Perdigiero, E. (coord.).Política, salud y enfermedad en España. Entre el Desarrollismo y la Transición democrática.  E-libro. Elche: Universidad Miguel Hernández; 2015

[disponible: https://editorial.edu.umh.es/2015/12/09/politica-salud-y-enfermedad-en-espana-entre-el-desarrollismo-y-la-transicion-democratica/

5.-Rapport sur l’organisation des services de santé en Espagne. Mission effectuée du 28 septembre au 17 décembre 1967 par le Dr Fraser Brockington (ex-professeur de Médecine sociale et préventive, Université de Manchester), Consultant de l’OMS en administration de la santé publique. ESPAGNE 0030 PNUD(AT) 219-65. Ginebra: Biblioteca de la OMS.

6.- Rodríguez Ocaña, E.,  Martínez Navarro, F. Salud pública en España. De la Edad Media al siglo XXI. Granada: Escuela Andaluza de Salud Pública; 2008.

7.-Rodríguez-Ocaña, E. El Informe sobre la sanidad española  (1926),de Charles A. Bailey, enviado de la Fundación Rockefeller. Cronos  2001; 4(1/2): 63-79.

8.-Rodríguez-Ocaña, E. La sanidad franquista vista por la Organización Mundial de la Salud. Gaceta Sanitaria 2018; 32(4): 319-402.

Datos masivos y nutrición: ¡la epidemiología nutricional sigue viva!

Oscar F. Herrána

 

 

 

 

Pensar que la frase atribuida a Ioannidis JP1, “La epidemiología nutricional es un campo que se ha vuelto viejo y ha muerto”, en Sur y Centro América no sería adecuado. Las reflexiones que presento a continuación parten de mi experiencia en el desarrollo de la epidemiología nutricional en Colombia y además, en los hechos narrados en cinco documentos entre otros, el editorial escrito por el profesor Ioannidis JP, publicado en 2013 por BMJ2, el editorial escrito por Appel LJ y Van Horn L y publicado en 2013 por el N Engl J Med 3, la retratación y nueva publicación realizada en 2018 por el N Engl J Med del estudio PREDIMED4, los comentarios realizados en 2018 sobre este caso por Vox1 y el artículo escrito por Lecuona y publicado por Gac Sanit en 20185, que invita a repensar los aspectos éticos en la investigación realizada con datos masivos (big data).

Lo que ahora propongo como retos para el desarrollo de la epidemiología nutricional en la región, son en su mayoría, comunes en América Latina. El primero de todos es sobre la obtención de datos, aspecto que empieza a ser resuelto a través de la realización de las encuestas nacionales en nutrición. El segundo es sobre la disponibilidad de estos datos. Los procedimientos para disponer de los datos merecen cuando menos una revisión, pues la oportunidad es cuestionable y el acceso limitado, en contravía del concepto de bien público. La oportunidad y el acceso a éstos generan nuevos retos, la valoración de la calidad de estos datos, de la capacidad técnica de quienes los utilizan y de los intereses, no siempre científicos, asociados a estos datos y procesos.

Los resultados basados en una encuesta nacional –ya sean promulgados desde la institucionalidad, la academia o las ONG´s, empiezan a tornarse más creíbles si, además son respaldados por el imaginario subyacente de estadística “oficial”. El fanatismo, la militancia o los intereses políticos y económicos ligados a la dieta, se justifican con frecuencia en los resultados de las encuestas nacionales, hasta el punto de desconocer de plano la multicausalidad, lo que sucede comúnmente en la explicación de la generación de la obesidad, el síndrome metabólico u otros de los mediadores en la enfermedad crónica. Los alimentos, ya sean los declarados como “generadores” de enfermedad o como “salvadores” para las mismas, son la excusa para proponer nuevos gravámenes o dietas, que actuarían en términos del Nobel Paul Ehrlich, como “balas mágicas”6. Todo lo anterior por supuesto, desconoce la práctica científica.

También existen retos éticos. En 2018, fue publicado por Public Health & Nutr un artículo escrito por Serodio PM et al.,7 que mereció, una nota editorial de la misma revista8. En él se cuestiona la transparencia tanto de los investigadores como del financiador (La Compañía Coca-Cola) al declarar los fondos de investigación. Este artículo también describe una red de investigadores que recibe apoyo financiero de Coca-Cola. El artículo concluye, que la mayor parte del apoyo es para realizar investigación dirigida a la actividad física sin tener en cuenta el papel de la dieta en la obesidad. En América Latina, la red cuenta con investigadores en Colombia y Brasil7.

América Latina sigue siendo desde la perspectiva de la epidemiología nutricional un mundo nuevo, un mundo por descubrir. Los hallazgos hasta ahora publicados, basados en datos transversales de encuestas nacionales realizadas en América Latina y Centro América, muestran que si bien compartimos fenómenos globales como la epidemia de exceso de peso –más que de obesidad-, estos no ocurren bajo los mismos mecanismos que en los países desarrollados y además, ocurren en contextos culturales diferentes. La “obesidad en la pobreza”, es un buen ejemplo de esto9. También tenemos una realidad particular en asuntos dietarios. Por ejemplo, en términos poblacionales en Colombia no consumimos ni las dosis requeridas para declarar que el consumo de carne roja o de embutidos genera alto riesgo de cáncer de colon o de recto10, ni las dosis requeridas para declarar que el consumo de bebidas azucaradas o de un patrón alimentario tipo snack, es la causa sin discusión de nuestro exceso de peso11-13. Recomendar como meta de consumo cinco porciones de frutas o verduras cae en lo impracticable, cuando apenas alcanzamos consumos medios menores de 0,8 y 0,6 veces/día respectivamente. Y vale la pena aclarar, que esto no es una declaración a favor o en contra de uno u otro alimento o patrón alimentario, es lo que los datos de las encuestas nacionales nos están diciendo. Como estas afirmaciones pueden resultar álgidas para algunos, entonces también debemos recordar que los resultados derivados de datos transversales de las encuestas nacionales no son la mejor evidencia científica2 y además, que si ya como científico, funcionario u ONG,s se cree en algo –incluso como fanático o militante-, no vale la pena investigar, pues no importa el resultado o la evidencia, siempre se desconocerán los resultados contrarios a la creencia o cuando convenga, se usarán para justificar lo que se cree o intereses no científicos.

Las encuestas nacionales en nutrición y alimentación en América Latina y en Colombia, son fuente indiscutible de datos y contrario a lo afirmado por Ioannidis JP2, permiten obtener evidencia cientifica14. El uso que hagamos de ellas no escapa a la tradición y la concepción del concepto de democracia –fuerte o débil-, de las instituciones, los funcionarios, investigadores y los medios. También son el escenario más propicio que tenemos para construir nuestra realidad alimentaria y contrastarla con el perfil epidemiológico y las transiciones demográfica, económica, nutricional y alimentaria que tenemos y coexisten. Cada vez son más evidentes las voces que proponemos el rescate y retorno a los patrones de consumo, la cocina y práctica alimentaria tradicionales12,13,15.

Dada la limitada capacidad técnica que existe para procesar y analizar los datos de las encuestas nacionales en América Latina, al contrario de lo que puede parecer como una debilidad, esto se constituye en el escenario para la cooperación nacional e internacional. También, para el fortalecimiento de la capacidad técnica nacional y regional. Una visión amplia y desapasionada de los datos permitirá la crítica científica de éstos y sin duda la construcción de escenarios pertinentes y viables para mejorar la calidad de vida de la población general. Por supuesto, las consideraciones éticas superan las particulares que se deben tener sobre los datos y métodos y alcanzan una nueva dimensión, la ética institucional –incluidos la de los medios, del funcionario y del investigador para desligar o declarar de manera explícita su interés particular -no científico-, que no es más que el respeto por las poblaciones que han financiado a través de sus impuestos los datos que le sirven de insumo para su trabajo.

 Referencias 

  1. Belluz J. This Mediterranean diet study was hugely impactful. The science just fell apart. [Internet]. Vox. 2018 [cited 2018 Jul 11]. Available from: https://www.vox.com/science-and-health/2018/6/20/17464906/mediterranean-diet-science-health-predimed
  2. Ioannidis JP. Implausible results in human nutrition research. BMJ 2013;347:f6698
  3. Appel LJ, Horn L Van. Did the PREDIMED Trial Test a Mediterranean Diet? N Engl J Med. 2013;36814(4)1353-54.
  4. Estruch R, Ros E, Salas-Salvadó J, Covas M-I, Corella D, Arós F, et al. Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet Supplemented with Extra-Virgin Olive Oil or Nuts. N Engl J Med. 2018;378(25):e34.
  5. de Lecuona I. Evaluación de los aspectos metodológicos, éticos, legales y sociales de proyectos de investigación en salud con datos masivos (big data). Gac Sanit. 2018.
  6. Heynick F. The original ‘magic bullet’ is 100 years old. Br J Psychiatry.2009;195(5):456
  7. Serôdio PM, McKee M, Stuckler D. Coca-Cola – a model of transparency in research partnerships? A network analysis of Coca-Cola’s research funding (2008–2016). Public Health Nutr. 2018;21(9):1594–607.
  8. Tseng M, Barnoya J, Kruger S, Lachat C, Vandevijvere S, Villamor E. Disclosures of Coca-Cola funding: transparent or opaque? Public Health Nutr. 2018;21(9):1591–3.
  9. Organización Panamericana de la Salud. La obesidad en la pobreza: un nuevo reto para la salud pública. Peña M, Ballacao J, editors. Publicación científica No. 576. Washington, DC.: OPS; 2000: 145 p.
  10. Ministerio de Salud y Protección Social. Riesgo de cáncer por consumo de carnes es bajo en Colombia [Internet]. Minsalud. Boletín de Prensa No 289 de 2015. 2015 [cited 2018 Jul 11]. Available from: https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Riesgo-de-cáncer-por-consumo-de-carnes-es-bajo-en-Colombia.aspx
  11. Herran OF, Villamor E, Quintero-Lesmes DC. Intake of soft drinks and sugar sweetened beverages by Colombian children and adolescents. Rev. Bras. Saúde Mater. Infant. 2017;17(3):491–500.
  12. Herrán OF, Patiño GA, Del Castillo, SE. La transición alimentaria y el exceso de peso en adultos evaluados con base en la Encuesta de la Situación Nutricional en Colombia, 2010. Biomédica. 2016;36(1):109–20.
  13. Ocampo PR, Prada GE, Herrán OF. Patrones de consumo alimentario y exceso de peso infantil; encuesta de la situación nutricional en Colombia, 2010. Rev Chil Nutr. 2014];41(4):351–9.
  14. Satija A, Stampfer M, Rimm EC, Willet W, Hu BJ. Perspective: Are Large, Simple Trials the Solution for Nutrition Research? Adv Nutr. 2018;9:378–87.
  15. Monteiro CA, Cannon G, Moubarac J-C, Levy RB, ML, Jaime PC. We should eat freshly cooked meals [Letter to the editor]. BMJ. 2018. [cited 2018 Jul 26]. Available from: https://www.bmj.com/content/361/bmj.k2463/rr-2

a Filiación

Oscar F. Herrán es Nutricionista Dietista, Msc. En Epidemiología. Actualmente es Profesor Titular en la Escuela de Nutrición y Dietética de la Universidad Industrial de Santander, en Bucaramanga, Colombia. Ha sido asesor e investigador en las diferentes Encuestas Nacionales de Situación Nutricional en Colombia (ENSIN). Su área de desempeño desde hace 25 años es la epidemiología nutricional. Ha diseñado y dictado cursos en epidemiología nutricional para pregrado y postgrado en diferentes programas académicos, incluido el curso de Epidemiología Nutricional que en la actualidad ofrece a los estudiantes de la maestría en Seguridad Alimentaria de la Universidad Nacional de Colombia. Contacto: herran@uis.edu.co.

Julio 30, 2018

Asociación entre enfermedades neurodegenerativas y contaminación ambiental urbana

Cada vez es más consistente la evidencia de que diversos factores ambientales contribuyen significativamente al riesgo de Enfermedad de Parkinson y Enfermedad de Alzheimer y de otras enfermedades neurodegenerativas (1). Algunos de ellos podrían actuar ya desde etapas tempranas de la vida o interaccionar con otros factores genéticos (1). Las evidencias más sólidas, señalan una fuerte relación entre el desarrollo de enfermedades neurodegenerativas y la exposición a pesticidas (2). Pero también está desarrollándose una línea de investigación que relaciona la exposición a la contaminación ambiental urbana con el desarrollo de las enfermedades neurodegenerativas, de gran trascendencia en salud pública al ser un gran número de personas las expuestas a los contaminantes urbanos tradicionales.

Estudios recientes ya han ligado la contaminación debida al tráfico, tanto la química como la acústica, con enfermedades de carácter neurodegenerativo (3, 4). Estos estudios indican que los vehículos, fundamentalmente los diésel, pueden producir estrés oxidativo y neuroinflamación (5) y activar la microglía (6). Por otro lado, estudios de cohortes han relacionado la contaminación química producida por el tráfico con la incidencia de demencia en Suecia (7), deterioro de la función cognitiva en ancianos (8,9), enfermedad de Parkinson (10) y Alzheimer (11).

Más recientemente, se ha publicado un estudio en The Lancet que analiza la relación de residir cerca de una gran carretera con el riesgo de incidencia de padecer demencia, Parkinson y esclerosis múltiple, encontrando asociación sólo para el caso de la demencia (12). En general estas investigaciones se centran solo en el efecto de la contaminación atmosférica química, pero no en la acústica, inherente, al igual que la química, al tráfico rodado. Únicamente en los estudios antes referenciados de Tzivian (4,9), se analiza el efecto de la contaminación acústica de forma separada al efecto debido a la contaminación atmosférica química. Si bien en el estudio de Chen (12) al ser el indicador ambiental, la distancia a la carretera podría incluirse de forma indirecta el efecto del ruido de tráfico sobre estas enfermedades neurodegenerativas.

Por el diseño epidemiológico de este tipo de estudios, generalmente de cohortes, se analizan los efectos de la exposición a largo plazo a los diferentes contaminantes producidos por el tráfico, pudiendo obtenerse conclusiones sobre la etiología de la enfermedad neurodegenerativa analizada. Recientemente, se han realizado diversos estudios en la ciudad de Madrid que, mediante análisis de series temporales, permiten establecer asociaciones a corto plazo entre contaminación producida por el tráfico, tanto química como acústica, con los ingresos hospitalarios de carácter urgente por diferentes enfermedades neurodegenerativas  como Alzheimer (13), Demencia (14) e incluso Esclerosis Múltiple (15) entendiendo que, mediante este tipo de estudios sólo se puede relacionar estadísticamente que estos factores ambientales pueden asociarse con la exacerbación de los síntomas de estas enfermedades, llegando a desencadenar en un ingreso hospitalario urgente.  En esta última publicación (17, se establece, además, un mecanismo que explica cómo el ruido puede desencadenar una respuesta biológica que lleva a que se exacerben los síntomas de esta enfermedades.

El trabajo que se presenta en el avance on-line de Gaceta Sanitaria y que lleva por título “Short-term association between road traffic noise and demand for health care generated by Parkinson’s disease in Madrid”, se analiza como el ruido de tráfico puede ser capaz de exacerbar los síntomas de esta enfermedad hasta hacer necesaria la asistencia sanitaria. La  existencia de asociación en todos los indicadores de salud utilizados como son, ingresos hospitalarios urgentes, visitas ambulatorias y llamadas de asistencia sanitaria a domicilio dan robustez a los resultados encontrados.

El hecho de que en la ciudad de Madrid haya 300.000 personas expuestas a niveles de ruido nocturno y más de 70.000 a niveles de ruido por encima de los niveles de la OMS, según el último mapa de ruido del Ayuntamiento de Madrid (16), hacen estos resultados especialmente relevantes.

Dr.Julio Díaz Jiménez. Jefe de Área. Dpto. de Epidemiología y Bioestadística. Escuela Nacional de Sanidad. Instituto de Salud Carlos III.

 

Referencias:

  • Campdelacreu J. Enfermedad de Parkinson y enfermedad de Alzheimer: factores de riesgo ambientales. Neurología 2014; 29: 541-549.
  • Baltazar MT, Dinis-Oliveira RJ, de Lourdes Bastos M, Tsatsakis AM, Duarte JA, Carvalho F. Pesticides exposure as etiological factors of Parkinson’s disease and other neurodegenerative diseases–a mechanistic approach. Toxicol Lett. 2014 Oct 15;230(2):85-103
  • Block, ML, Elder, A, Auten, RL et al. The outdoor air pollution and brain health workshop. Neurotoxicology. 2012; 33: 972–984.
  • Tzivian, L, Winkler, A, Dlugaj, M et al. Effect of long-term outdoor air pollution and noise on cognitive and psychological functions in adults. Int J Hyg Environ Health. 2015; 218: 1–11.
  • Calderon-Garciduenas, L, Solt, AC, Henriquez-Roldan, C et al. Long-term air pollution exposure is associated with neuroinflammation, an altered innate immune response, disruption of the blood-brain barrier, ultrafine particulate deposition, and accumulation of amyloid beta-42 and alpha-synuclein in children and young adults. Toxicol Pathol. 2008; 36: 289–310.
  • Block, ML, Wu, X, Pei, Z et al. Nanometer size diesel exhaust particles are selectively toxic to dopaminergic neurons: the role of microglia, phagocytosis, and NADPH oxidase. FASEB J. 2004; 18: 1618–1620.
  • Oudin, A, Forsberg, B, Adolfsson, AN et al. Traffic-related air pollution and dementia incidence in northern Sweden: a longitudinal study. Environ Health Perspect. 2016; 124: 306–312.
  • Wellenius, GA, Boyle, LD, Coull, BA et al. Residential proximity to nearest major roadway and cognitive function in community-dwelling seniors: results from the MOBILIZE Boston Study. J Am Geriatr Soc. 2012; 60: 2075–2080.
  • Tzivian, L, Dlugaj, M, Winkler, A et al. Long-term air pollution and traffic noise exposures and mild cognitive impairment in older adults: a cross-sectional analysis of the Heinz Nixdorf recall study. Environ Health Perspect. 2016; 124: 1361–1368.
  • Ritz, B, Lee, PC, Hansen, J et al. Traffic-related air pollution and Parkinson’s disease in Denmark: a case-control study. Environ Health Perspect. 2016; 124: 351–356.
  • Jung, CR, Lin, YT, and Hwang, BF. Ozone, particulate matter, and newly diagnosed Alzheimer’s disease: a population-based cohort study in Taiwan. J Alzheimers Dis. 2015; 44: 573–584
  • Chen H, Kwong JC, Copes R, Tu K, Villeneuve PJ, van Donkelaar A, et al. Living near major roads and the incidence of dementia, Parkinson’s disease, and multiple sclerosis: a population-based cohort study. 2017 Feb 18;389(10070):718-726.
  • Culqui DR, Linares C, Carmona R, Ortiz C, Díaz J. Short-term association between environmental factors and emergency hospital admissions due to Alzheimer’s disease in Madrid. Science Total Environ. 2017; 592:451-457.
  • Linares C, Culqui DR, Carmona R, Ortiz C, Díaz J. Short-term association between environmental factors and hospital admissions due to dementia in Madrid. Environ Res. 2017b; 152: 214-220.
  • Carmona R, Linares C, Recio A, Ortiz C, Díaz J. Daily hospital admissions by Multiple Sclerosis associate to chemical and acustic air pollution in Madrid 2001-2009. Science of the Total Environment. 2018; 612:111-118
  • http://www.madrid.es/portales/munimadrid/es/Inicio/Medio-ambiente/Publicaciones/Mapa-Estrategico-de-Ruido-2016/

 

Salutogénesis, sentido de coherencia y capacidad de autocuidado como estrategias para mejorar la satisfacción de la ciudadanía con el sistema sanitario

El reciente estudio “Relevancia del contexto socioeconómico y sanitario en la satisfacción del paciente” (1) concluye que una serie de factores influyen en la percepción y satisfacción de los pacientes con el sistema sanitario. Entre otros, determina que algunos factores individuales (sexo, edad, región…) pero también otros de tipo ‘macro’ (tasa de población sin estudios, desempleo, alto ratio de centros sanitarios/habitantes…) influyen en la satisfacción de la ciudadanía con su sistema de salud.

Los resultados de este estudio nos animan a reflexionar sobre contextos ciertamente conocidos: algunos determinantes que influyen en la salud tanto de forma individual (1) como colectiva (2) son comunes, al mismo tiempo, como determinantes de la percepción que tiene la ciudadanía de su sistema.

Probablemente, una de las claves que pueda dirigir la estrategia para mejorar la satisfacción la ciudadanía con el sistema es la siguiente: trabajar para integrar al individuo y que forme (y se sienta) parte estable e indisociable de su sistema sanitario. En ese sentido, consideramos que un sistema basado en exceso aún en el modelo del déficit no facilita dicha integración; como alternativa, proponemos que incorporar un enfoque basado en el modelo salutogénico y la capacidad de autocuidado mejoraría sensiblemente tanto la causa antecedente (el individuo como receptor pasivo y demandante circunstancial de atención y cuidados) (3), como el resultado que nos ocupa, la percepción y satisfacción con el sistema sanitario.

La salutogénesis se centra en identificar y potenciar aquellos recursos y factores que a nivel individual y comunitario “generan” salud mediante el desarrollo del sentido de coherencia, y éste se define como “la orientación global que expresa el grado en el que una persona tiene el sentimiento de confianza de que los estímulos provenientes de su propio interior como del entorno externo son predecibles y explicables, disponiendo de recursos al alcance de las demandas que plantean los estímulos; demandas que a su vez, son dignas de inversión de esfuerzo, tiempo y compromiso” (4).

Y siendo la capacidad de autocuidado aquella que permite ejercer operaciones de autocuidado estimativas, transicionales y productivas y que se desarrolla a lo largo de la vida mediante procesos de aprendizaje implícitos y explícitos, el desarrollo de un conjunto de habilidades, el uso controlado de energía y la adquisición de conocimiento (5).

El sistema sanitario salutogénico y promotor de autocuidados que proponemos influirá en la percepción de la ciudadanía, ya que los elementos que determinaban el estudio son altamente coincidentes con los que determinan a su vez un alto sentido de coherencia individual y una buena capacidad de autocuidado: nivel de estudios, ratios, desempleo, pobreza, sexo, edad… (6), lo que indica que tan importante es actuar sobre ellos desde niveles político-administrativos, como desde los entornos y desde niveles de intervención individuales que exploren y desarrollen la auto-eficacia (7).

Siendo relevante aumentar la capacidad de autocuidado y el sentido de coherencia de la población, también lo es aumentarlo en los profesionales de las ciencias de la salud, dado que tener un elevado sentido de coherencia les convierte en personas generadoras de salud, más implicadas en el cuidado de los demás, transformándose en referentes en salud para pacientes y ciudadanía. Pero además, un alto sentido de coherencia hace que ejercer cada profesión sanitaria reporte un alto nivel de bienestar, convirtiéndose en un activo para la salud personal; en ese aspecto, son diversos los estudios que confirman que los profesionales con un alto sentido de coherencia y con una construcción salutogénica desarrollada obtienen bienestar cuidando a los demás, y además presentan un buen funcionamiento socio-laboral (8, 9, 10, 11, 12). Ese sentido de coherencia debería alcanzar a cualquier profesional sanitario, no siendo exclusivo de ninguna profesión en concreto; y proponemos hacerlo extensivo también a otros agentes claves en salud “ajenos” al sistema en un modelo basado en el déficit (referentes comunitarios, profesorado, participantes de asociaciones, voluntariado…), pero que son y deberían sentirse parte de él y ejercer como tales (13).

Una estrategia adecuada para mejorar el sentido de coherencia y la capacidad de autocuidado pasa por integrar paulatinamente a la población como agente y parte activa del sistema de salud. Esa participación ciudadana como eje del empoderamiento en salud hacia la búsqueda de patrones constructivos de vida (14), ese protagonismo de la población en la toma de decisiones tanto individuales como colectivas, es inevitable si lo que pretendemos es cambiar el enfoque del sistema sanitario, aumentar el nivel de salud, mejorando su satisfacción; sentirse parte del sistema tiene unos determinantes, y modificarlos en la medida de lo posible pasará por aumentar dicho protagonismo y por redirigir el interés del usuario hacia factores sociales y la salud local/comunitaria.

Porque tener ciudadanos más formados, más informados, más coherentes, con una mayor capacidad de autocuidado y autonomía para autogestión y la toma de decisiones, más activos y participativos, es no solo muy importante; es una de las claves para que estén más satisfechos con el sistema sanitario, porque es “su” sistema.

 

Vicente Gea-Caballero 1, Natura Colomer-Pérez 2, Joan Paredes-Carbonell 3

1 Escuela Enfermería La Fe, centro adscrito Universitat de València (Valencia). IIS La Fe, @GREIACC (Valencia).

2 Facultat d’Infermeria i Podologia, Universitat de València (València).

3 Direcció General de Salut Pública (Conselleria de Sanitat Universal i Salud Pública, Comunitat Valenciana). Profesor Master de Salud Pública, Universitat de València (València).

El uso inadecuado de los medicamentos

El artículo que hemos elegido (Rivas-Cobas et al 2017) encuentra que al menos 8 de cada 10 personas mayores de 75 años hospitalizadas en servicios de Medicina Interna de hospitales de dos comunidades autónomas habían sido tratadas farmacológicamente de forma inadecuada. En el caso de los pacientes pluripatológicos la cifra subía a 9 de cada 10. Una de las maneras de tratar inadecuadamente es la sobremedicación, cuyas manifestaciones más frecuentes eran la toma de benzodiacepinas de vida media corta con antecedentes de caídas o propensión a caerse y de antidepresivos tricíclicos o calcioantagonistas en presencia de estreñimiento crónico. Pero era aún más frecuente la otra forma, la inframedicación, especialmente la no administración de IECAs en pacientes con insuficiencia cardiaca, de anticoagulantes en casos de fibrilación auricular o de broncodilatadores de acción corta en pacientes con EPOC. La inframedicación no estaba reñida con unas proporciones de pacientes expuestos a la polifarmacia -“prescripción continuada (más de 3 meses) de cinco o más fármacos”- similares a las de expuestos a tratamientos inadecuados. Este artículo pone de manifiesto la extensión de un problema cuyas consecuencias son en parte desconocidas, aunque se adivinan graves. Una alta mortalidad puede ser una de ellas.

El uso inadecuado de medicamentos se incluye dentro de la iatrogenia. No parece muy aventurado decir que los certificados médicos rara vez, por no decir nunca, incluyen la iatrogenia como una de las causas de muerte. Además, como para establecer las causas de mortalidad se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), que no fue concebida para estudiar problemas como la iatrogenia, no se puede conocer con certeza la magnitud de su impacto en la mortalidad. Un artículo de hace un año revisa los datos publicados y señala que los errores médicos pueden constituir la tercera causa de muerte en los Estados Unidos (Makary 2016). Los autores elevan las muertes anuales por errores médicos a más de 250.000 al año, y eso sin tener en cuenta los errores que se pueden producir fuera de los hospitales. Es muy posible que un porcentaje no despreciable de ellas se deba a un uso no racional de los medicamentos, en función de la gravedad de las circunstancias y patologías con las que se relaciona, según leemos en el artículo de Rivas-Cobas.
Otro reciente estudio (Jamsen et al 2016) ha puesto de manifiesto la relación de la
polifarmacia con la mortalidad (aumento del riesgo de muerte de 22% por cada medicina más que se consume –IC95% 1,06; 1,41)) y con la progresión a prefragilidad. El consumo de anticolinérgicos y fármacos sedantes, además de aumentar la mortalidad, aumenta también la progresión de un estado robusto a prefrágil. Todo ello después de ajustar por variables de importancia clínica. Más recientemente aún, Saum et al en 2017 han confirmado la asociación de la polifarmacia con la aparición de fragilidad a los 3 años en individuos de 50 a 75 años.
Estos hallazgos tienen su trascendencia porque está bien descrita la implicación de la fragilidad en efectos adversos que experimentan las personas mayores como discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte.
En cuanto a las soluciones al problema, desde el punto de vista de la práctica clínica personal una buena guía con ejemplos sobre cómo manejar los tratamientos en los pacientes mayores complejos es la de Steinman y Hanlon (2010). Hay que evitar sobre todo lo que se denomina la “cascada de prescripción”, por la que la aparición de un signo o síntoma por efecto secundario de una medicación se atribuye a una nueva dolencia para la que se pauta un fármaco que, a su vez, puede producir efectos secundarios (Rochon y Gurwitz 1997). Una forma de evitarlo es pensar que “cualquier síntoma en un paciente mayor es un efecto secundario farmacológico hasta que se demuestre lo contrario.”
Las intervenciones por parte de profesionales farmacéuticos para mejorar la adecuación de las prescripciones han producido algunos efectos, aunque su relevancia clínica no está clara (Patterson et al 2012). Más desde un enfoque del problema de salud pública, la OMS propone 12 intervenciones clave para promover un uso más racional de los medicamentos:
1) Establecimiento de un estamento nacional multidisciplinar para coordinar la políticas de uso de medicamentos
2) Uso de guías clínicas.
3) Desarrollo y uso de listas nacionales de medicinas esenciales.
4) Establecimiento de comités de fármacos y terapia en los distritos de salud y hospitales.
5) Inclusión de formación en farmacoterapia basada en problemas en los currícula de pregrado.
6) Formación continuada de postgrado como un requisito para seguir ejerciendo.
7) Supervisión, auditoria y retroalimentación.
8) Uso de información independiente sobre medicamentos.
9) Educación de la población sobre medicamentos.
10) Evitación de incentivos económicos perversos.
11) Uso y cumplimiento de una regulación apropiada.
12) Un gasto gubernamental suficiente para asegurar la disponibilidad de medicamentos y personal.

Algunas de estas recomendaciones ya se contemplan en nuestro país, pero proponemos a los lectores como ejercicio que señalen en cuáles de estos puntos aún podrían introducirse mejoras significativas y cuáles deberían ser más explicitas sobre cuál es la población sobre la que se interviene: políticos, proveedores farmacéuticos, médicos o pacientes.

  • Jamsen KM, Bell JS, Hilmer SN, Kirkpatrick CMJ, Ilomäki J, Le Couteur D et al. Effects of changes in number of medications and Drug Burden Index exposure on transitions between frailty states and death: The Concord Health and Ageing in Men Project Cohort Study. J Am Geriatr Soc 64:89–95, 2016.
  • Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139 (Published 3 May 2016).
  • Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD008165.
  • Rivas-Cobas PC, Ramírez-Duque N, Gómez Hernández M, García J, Agustí A, Vidal X, Formiga F, López-Sotof A, Torres OH, San-José A, en representación de los investigadores del Proyecto Estudio sobre el Uso Inadecuado de Medicamentos en Pacientes de Edad Avanzada (Proyecto PUMEA). Características del uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Gac Sanit. 2017;31(4):327–331
  • Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096
  • Saum KU, Schottker B, Meid AD, Holleczek B, Haefeli WE, Hauer K, Brenner H. Is polypharmacy associated with frailty in older people? Results from the ESTHER Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2017;65(2):e27-e32
  • Steinman MA. Hanlon JTH. Managing medications in clinically complex elders. “There’s got to be a happy medium”. JAMA. 2010;304(14):1592-1601

Autor: Angel Rodríguez Laso. Epidemiólogo, médico de familia e investigador en envejecimiento, reflexiona sobre el fenómeno y las medidas para evitar la utilización inadecuada de medicamentos en personas mayores.
Afiliación: Fundación de Investigación Biomédica del Hospital Universitario de Getafe.

Equidad en salud para las personas LGBTI desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos

Reflexiones a partir del artículo “Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España”1.

A lo largo de los últimos años, la perspectiva de despatologización y Derechos Humanos ha adquirido una creciente relevancia. Un activismo internacional por la despatologización trans demanda, entre otras reivindicaciones, la retirada de la clasificación diagnóstica de los procesos de transición entre los géneros como trastorno mental de los manuales diagnósticos, el acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta y de la más alta calidad accesible, el cambio del modelo de atención, desde un modelo de evaluación hacia un enfoque de asesoramiento y decisión informada, el reconocimiento legal de género sin requisitos médicos, así como la despatologización de la diversidad de género en la infancia2-4. Paralelamente, a lo largo de los últimos años ha surgido un activismo internacional intersex que reivindica el cese de las cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex, entre otras demandas5,6. Desde perspectivas teóricas trans e intersex2-6, se analizan críticamente las vulneraciones de Derechos Humanos cometidas contra personas trans e intersex en diferentes contextos, incluyendo el ámbito clínico.

Desde una perspectiva teórico-activista de despatologización y Derechos Humanos, coincido con el análisis de situación y las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli, et al.1. La discriminación y violencia institucional ejercida contra personas LGBT en el ámbito clínico a menudo sigue impidiendo un acceso equitativo a los servicios de salud, y la falta de información y formación sobre la temática puede dificultar la atención a necesidades específicas relacionadas con experiencias de discriminación, exclusión social y violencia homo y transfóbica. Desde esta posición de apoyo, me gustaría profundizar en algunos aspectos.

Respecto a la equidad en salud de las personas trans, cabe señalar la importancia de no considerar solo la posibilidad de acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta, sino también el respeto del derecho a su autonomía y capacidad de decisión en el proceso de atención. El modelo de atención vigente en las UTIG, ‘Unidades de Trastorno de Identidad de Género’ / ‘Unidades de Transexualidad e Identidad de Género’ existentes en diferentes Comunidades Autónomas seguía hasta hace poco un modelo de evaluación psiquiátrico-psicológico en el acceso a los tratamientos hormonales y quirúrgicos7. Este modelo de atención ha sido criticado de forma reiterada desde el activismo por la despatologización trans2-4, por limitar el derecho a la decisión sobre el propio cuerpo y por la observación de sesgos binarios y heteronormativos en sus criterios. En enero de 2017, la Junta de Andalucía publicó los Procesos Asistenciales Integrados Atención sanitaria a personas trans (adultas8 / en la infancia y adolescencia9), en los que se establece un nuevo modelo de atención, basado en la recomendación de no aplicar diagnósticos de enfermedad relacionados con la transexualidad y no seguir un proceso de evaluación. Además, con el objetivo de acercar la atención al lugar de residencia de las personas trans, en vez de una única UTIG se crearon ocho Unidades de Atención a Personas Trans (UAPT) en Andalucía. En Catalunya, en diciembre de 2016 se anunció el cambio del modelo de atención sanitaria trans-específica, proponiendo un proceso de decisiones compartidas centrado en los principios de autodeterminación y autonomía, sin requerir la acreditación por un diagnóstico10. En otras Comunidades Autónomas, la aprobación de leyes de no discriminación por motivo de identidad de género abre la oportunidad de iniciar cambios similares en el modelo de atención sanitaria a personas trans.

Respecto a la diversidad de género en la infancia, desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos se señala la relevancia de evitar una medicalización y patologización del proceso de transición entre los géneros, acompañar a l*s niñ*s y su familias, facilitar espacios para una libre exploración de expresiones e identidades de género, incluyendo opciones no binarias, así como ofrecer ayuda y apoyo psicológico ante experiencias de discriminación o violencia transfóbica, en estrecha colaboración con el ámbito educativo11-13.

En la atención sanitaria general, y específicamente en el ámbito de Salud Mental, se puede resaltar la importancia de fomentar no solo la equidad en el acceso, sino de garantizar el respeto a la diversidad de expresiones e identidades de género a través de una atención no discriminatoria y no patologizante.

El artículo de Gil-Borrelli, et al.6 hace referencia a las personas LGBT, resaltando la situación de especial vulnerabilidad social de las personas trans. Desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, me parece importante añadir otro grupo expuesto a situaciones de discriminación, violencia institucional y vulneraciones de Derechos Humanos, las personas intersex4,5. Como muestra informes recientes de Amnistía Internacional14, FRA, Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea15 y otras instituciones16, en diferentes regiones del mundo, incluyendo el contexto español, recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex siguen sufriendo frecuentes cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ no clínicamente necesarias. A lo largo de los últimos años, organismos internacionales de Derechos Humanos han incluido la demanda de un cese de las prácticas de mutilación genital en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex en sus recomendaciones5. En el Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act aprobado en 2015 en Malta17, se establece la ilegalidad de intervenciones quirúrgicas en las características sexuales de menores de edad que pueden ser postergadas hasta que la persona sea capaz de dar un consentimiento informado, seguida por su prohibición en la Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid18. Aún queda pendiente una evaluación del grado de implementación de ambas regulaciones.

Las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli1 incluyen el fomento de la investigación sobre la salud de las personas LGBT. Las personas LGBTI han sido y siguen siendo expuestas a una mirada patologizante desde la investigación clínica que contribuye a la desvaloración de su experiencia, la conceptualización y clasificación de la diversidad como enfermedad, trastorno o anomalía y la exposición a dinámicas discriminatorias en la práctica clínica. En 2016, tuve la oportunidad de participar en la elaboración de principios éticos para EPATH, European Professional Association for Transgender Health19, creados con el objetivo de fomentar la conciencia sobre la importancia de usar terminologías y enfoques clínicos no patologizantes en los eventos académicos de la asociación.

 Desde el reconocimiento de la potencial contribución de la investigación a la equidad en salud, me parece especialmente importante que se trate de una investigación basada en el respeto de los Derechos Humanos de las personas LGBTI y realizada desde y con su participación activa.

A modo de resumen, me gustaría resaltar la importancia de una equidad en salud para toda la población, teniendo en cuenta las necesidades no solo de las personas LGBT, sino también de las personas intersex, así como la relevancia de que la atención sanitaria e investigación relacionadas estén basadas en una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, evitando dinámicas de discriminación, patologización y medicalización de la diversidad sexual, corporal y de género.

Referencias

1 Gil-Borrelli CC, Velasco C, Iniesta C, de Beltrán P, Curto J, Latasa P. Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España. Gac Sanit 2017;31(3):175-177.

2 Suess Schwend A. “Transitar por los géneros es un derecho”: Recorridos por la perspectiva de despatologización. Granada: Universidad de Granada, 2016 [PhD thesis]. http://hdl.handle.net/10481/42255.

3 Suess A, Espineira K, Crego Walters P. Depathologization. TSQ, Transgender Studies Quarterly 2014;1(1-2):73-77. doi:10.1215/23289252-2399650.

4 Missé M, Coll-Planas G (eds.). El género desordenado: Críticas en torno a la patologización de la transexualidad. Barcelona, Madrid: Egales, 2010.

5 Cabral M (ed). Interdicciones: Escrituras de la intersexualidad en castellano. Córdoba, Argentina: Anarrés Editorial, 2009.

6 Carpenter M. The human rights of intersex people: addressing harmful practices and rhetoric of change. Reproductive Health Matters 2016;24/47):74-84. doi: 10.1016/ j.rhm.2016.06.003

7 Bergero Miguel T, Cano Oncala G, Giraldo Ansio F, Esteva de Antonio I, Ortega Aguilar MV, Gómez Banovio M, Gornemann Schaffer I. La transexualidad: asistencia multidisciplinaria en el Sistema Público de Salud. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2004;89:9-20.

8 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales adultas. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_adultos/trans_adultos.pdf

9 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales en la infancia y adolescencia. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_infancia_adolescencia/trans_infancia_adolescencia.pdf

10 Generalitat de Catalunya. Atención a la salud de las personas trans, 24/10/2016. http://web.gencat.cat/es/actualitat/detall/Atencio-a-la-salut-de-les-persones-trans

11 Pyne J. Gender independent kids: A paradigm shift in approaches to gender non-conforming children. The Canadian Journal of Human Sexuality 23;1:1-8. DOI: 10.3138/cjhs.23.1.CO1

12 Cabral M, Suess A, Ehrt J, Seehole TJ, Wong J. Removal of gender incongruence of childhood diagnostic category: a human rights perspective. The Lancet Psychiatry 2016;3(5):405-406.

13 Suess Schwend A. Gender Diversity in Childhood: A Human Right. Arch Sex Behav 2017. doi: 10.1007/s10508-017-0938-0. [Epub ahead of print]

14 Amnesty International. First, do no harm. Ensuring the rights of children with variations of sex characteristics in Denmark and Germany. London: Amnesty International, 2017. https://www.amnesty.org/download/Documents/EUR0160862017ENGLISH.PDF

15 FRA, European Union Agency for Fundamental Rights. The fundamental rights situation of intersex people. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2015. http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2015-focus-04-intersex.pdf

16 Jones T, Hart B, Carpenter M, Ansara G, Leonard W, Lucke J. Intersex: Stories and Statistics from Australia. Cambridge, UK: Open Book Publishers, 2016. http://oii.org.au/wp-content/uploads/key/Intersex-Stories-Statistics-Australia.pdf

17  Government of Malta. Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act, 14th April 2015. http://justiceservices.gov.mt/DownloadDocument.aspx?app=lom&itemid=12312&l=1

18 Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2016-6728

19 Bouman WP, Suess Schwend A, Motmans J, Smiley A, Safer JD, Deutsch MB, et al. Language and trans health. International Journal of Transgenderism 2016;18(1):1-6. doi: 10.1080/15532739.2016.1262127

Amets Suess Schwend

Doctor en Antropología Social, Máster de Arteterapia, Licenciatura de Sociología. Actividad profesional en investigación y docencia en la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada. Miembro de diferentes redes activistas internacionales y regionales por la despatologización y los Derechos Humanos de las personas trans, así como asociaciones profesionales relacionadas con la temática. Revisor del artículo ‘Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España’.

Intervenciones no farmacológicas en personas cuidadoras, ¿son efectivas en términos de calidad de vida?

La Enfermedad de Alzheimer afecta a nivel mundial a unos 47 millones de personas aproximadamente. Y en la mayoría de los casos, la responsabilidad total del cuidado de estas personas recae en un solo miembro, al que conocemos como cuidador/a familiar principal. La prestación de cuidados y atención a familiares con esta enfermedad, provoca en las personas cuidadoras situaciones de mucho estrés, falta de apoyo familiar y de recursos, pérdidas en los roles sociales y familiares, entre otros. Esto conlleva altos costes en diferentes ámbitos de la vida de estas personas que cuidan algún familiar y que pueden afectar a su calidad de vida. De ahí la importancia de desarrollar programas de intervenciones no farmacológicas dirigidos a prevenir o reducir la sobrecarga de estos cuidadores y cuidadoras. Pero, ¿son eficaces estos tipos de intervenciones en términos de calidad de vida? En Gaceta Sanitaria encontrareis el artículo: Eficacia de las intervenciones no farmacológicas en la calidad de vida de las personas cuidadoras de pacientes con enfermedad de Alzheimer1, en el cual se analiza, a través de una revisión sistemática de la literatura publicada, la eficacia de los diferentes tipos de intervenciones realizadas hasta ahora con los cuidadores y cuidadoras de estos pacientes.

Actualmente, las intervenciones que se están realizando son de tipo psicoeducativas, psicoterapéuticas, psicosociales, de formación, multicomponentes y grupos de apoyo. A continuación, explicaremos brevemente en qué consisten cada una de ellas:

  • Intervenciones psicoeducativas y psicoterapéuticas: proporcionan diferentes conocimientos, habilidades y estrategias para que se adapten más fácilmente a la tarea de cuidar, y facilitan el intercambio emocional2,3.
  • Intervenciones psicosociales: ayudan a reducir la tensión y el estrés producidos por el cuidado4,5.
  • Intervenciones de formación: destinadas a mejorar las competencias del cuidador/a2,6.
  • Intervenciones multicomponente: combinan diferentes estrategias de apoyo y tipos de intervenciones (educación, apoyo y respiro)2,3.
  • Grupos de apoyo: sirven para contrarrestar el aislamiento, darles un lugar para discutir sus problemas, ofrecer apoyo y ayudarles a afrontar los sentimientos que van surgiendo durante el cuidado2,7.

Imagen obtenida de la noticia “El Hospital del Campus de la Salud inicia la formación de personas cuidadoras con talleres prácticos”, de la página web del Servicio Andaluz de Salud, Consejería de Salud: http://www.juntadeandalucia.es/servicioandaluzdesalud/principal/noticia.asp?codcontenido=28506

En nuestros resultados, encontramos que las intervenciones no farmacológicas más eficaces en términos de calidad de vida fueron las psicoterapéuticas, educativas, multicomponentes y grupos de apoyo. Además, nos encontramos con ciertas diferencias entre los mismos tipos de intervenciones utilizadas, tales como el número de sesiones y horas, quién realiza la intervención y la variabilidad de los instrumentos utilizados para valorar la calidad de vida (Health Status Questionnaire -HSQ-, EuroQoL-5D, cuestionario de salud SF-36, WHOQoL-BREF y Quality of Life SF-12). Resultados similares a estos, en relación con la heterogeneidad, fueron encontrados en el estudio de López y Crespo8, titulado Intervenciones con cuidadores de familiares mayores dependientes: una revisión, en el cuál no encontraron homogeneidad en las intervenciones que se realizan ni en el contenido de estas.

Estos resultados nos llevan a la conclusión de que existe la gran necesidad de unificar criterios en cuanto a la realización de los diferentes tipos de intervenciones no farmacológicas que se realizan con los cuidadores y cuidadoras y, además, se debe realizar un mayor seguimiento de estas, ya que la mayoría de los estudios donde se obtienen resultados favorables con alguna intervención para la calidad de vida no son seguidos en el tiempo. Todo esto servirá para mejorar así la práctica clínica y por ende la calidad de vida de estos cuidadores y cuidadoras.

Bibliografía:

  1. Amador-Marín B., Guerra-Martín M.D. Eficacia de las intervenciones no farmacológicas en la calidad de vida de las personas cuidadoras de pacientes con enfermedad de Alzheimer. Gac Sanit. 2017;31(2):154–160.
  2. Alzheimer’s Association. 2015 Alzheimer’s disease facts and figures. Alzheimer’s & Dementia. 2015;11 Disponible en: https://www.alz.org/facts/downloads/facts figures 2015.pdf
  3. IMSERSO. Modelo de atención a las personas con enfermedad de Alzheimer. Madrid, España: Instituto de Mayores y Servicios Sociales; 2007. Disponible en: http://www.imserso.es/InterPresent2/ groups/imserso/documents/binario/21011alzheimer.pdf
  4. Organización Mundial de la Salud. Demencia. Una prioridad de salud pública. Washington, D.C.: Organización Mundial de la Salud; 2013. Disponible en: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/98377/1/9789275318256 spa.pdf
  5. Orozco-Gómez AM, Eustache-Rodríguez V, Grosso-Torres LM. Programa de intervención cognoscitivo conductual en la calidad de sue˜no de cuidadores familiares. Rev Col Enf. 2012;7:75–85.
  6. Camacho ACLF, Abreu LTA, Leite BS, et al. An integrative review about nursingvcare to people with Alzheimer’s and their caregivers. J Res Fundam Care Online. 2013;5:189–93.
  7. Turró O. Repercusiones de la enfermedad de Alzheimer en el cuidador. Alzheimer. Realidades e Investigación en Demencia. 2007;35:30–7.
  8. López J, Crespo M. Intervenciones con cuidadores de familiares mayores dependientes: una revisión. Psicothema. 2007;19:72–80.

 

Autoras: Bárbara Amador-Marín (1) y María Dolores Guerra-Martín (2).

  1. Autora del artículo. Graduada en Enfermería y Máster Nuevas Tendencias Asistenciales en Ciencias de la Salud. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla. Enfermera eventual en el Sistema Andaluz de Salud.
  2. Autora del artículo. Doctora por la Universidad de Sevilla, Licenciada en Antropología Social y Cultural y Diplomada en Enfermería. Profesora Titular de Universidad. Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología. Universidad de Sevilla.