La importancia de la comorbilidad al estimar el impacto de la diabetes

El número de personas con diabetes ha crecido rápidamente a nivel global, proyectando a afectar al 4.8% de la población total en el año 2030 en comparación con el 2.8 estimado en el 2000. Una parte importante de dicho incremento se debe al aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), que ha sido estimada a afectar a 380 millones de personas globalmente en el 2025 (O’shea, M et al, 2013).

Algunos estudios como el UKPDS en Reino Unido (Alva, ML et al., 2014) y otro realizado por Clarke et al. (2008) en Australia han ya demostrado el gran poder que sostienen las complicaciones de la diabetes en los costes sanitarios. La misma conclusión ha sido alcanzada por Salas-Zapata et al. (2016) en Gaceta Sanitaria sobre los costos directos de las hospitalizaciones por diabetes mellitus en Méjico.

Los autores concluyen que, a pesar de la disminución del número de hospitalizaciones y sus costes entre 2008 y 2013, dentro de los costes directos de la diabetes mellitus, las complicaciones suponen el 82.69% de dichos costes. Además, las complicaciones más importantes que conllevan mayores costes de hospitalización son las circulatorias periféricas, confirmando el papel fundamental de la enfermedad vascular en el impacto de la diabetes. Los autores también concluyen que hay algunas diferencias entre sexos y grupos de edad. Igual que en los hombres son también las complicaciones circulatorias periféricas las que se asocian con mayores costes, en mujeres son las complicaciones renales. En cuanto a la edad, aquellos individuos mayores de 15 años también incurren en mayores gastos por las complicaciones circulatorias periféricas, mientras que en los menores de 15 años se tratan de las complicaciones renales y la cetoacidosis.

Figura 1: Complicaciones relacionadas con la diabetes

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(WHO global report on diabetes, 2016)

 

Se ha demostrado que los costes médicos de los diabéticos son hasta tres veces mayores que los de aquellos sin tal enfermedad (Clarke, P. M. et al., 2010). Los costes asociados tradicionalmente incluyen visitas a médicos (médicos de familia y especialistas) y enfermería, medicamentos, asistencia en urgencias e ingreso hospitalario (Oliva, J., Lobo, F., Molina, B. and Monereo, S., 2004). Sobre estos componentes clásicos, los costes asociados a las complicaciones (principalmente enfermedad cardiovascular y nefropatía) y las hospitalizaciones explican en torno el 35-40% de los costes totales (Bruno, G et al., 2010).

Figura 2: El esencial papel de las complicaciones cuando se estima el impacto de la diabetes (Fuente: https://www.healthcare.com/blog/2014/11/28/what-diabetes-costs-consumers-how-prevention-can-save/ )

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Teniendo en cuenta que el artículo de Salas-Zapata et al. (2016) añade a la literatura disponible nuevas evidencias a los costes asociados con las complicaciones relacionadas con la diabetes en el caso particular de Méjico, dividiendo además la muestra en sexo y grupo de edad, me gustaría hacer algunos comentarios, que quizás sean útiles en futuras investigaciones.

Ya se ha mencionado que el incremento en la prevalencia de la diabetes será liderado por los adultos mayores (Wild et al, 2004), que representan cerca del 50% de las personas con diabetes y cuya prevalencia de dicha enfermedad se encuentra en torno al 25% (Soriguer, F. et al., 2012). De hecho. El envejecimiento de la población, juntos a mayores niveles de obesidad, harán de la diabetes tipo 2 una pandemia (O’shea, M., et al, 2013). Por lo tanto, siendo el impacto económico muy relevante en la población general, se esperado que sea especialmente importante en los mayores, presentando algunas diferencias notables en cuanto a los elementos que determinan sus elevados costes.

Un buen ejemplo del impacto de la diabetes en los mayores y sus costes lo muestra Jennifer M. Anderson (2012). Más del 75% de los adultos mayores de 65 años en Estados Unidos padecen diabetes o prediabetes, convirtiéndose en una enorme carga para Medicare, su aseguradora. Los costes derivados de la diabetes representan 174$ billones por año al gobierno, representando un coste medio per cápita y por año para un paciente mayor entre 3407$ y 9713$.

Además, dos otros componentes que no están, por lo general, presentes en las evaluaciones económicas de la diabetes deberían ser añadidas en el cálculo de los costes de la diabetes cuando se trata de las personas mayores: la multimorbilidad y el deterioro funcional. Las hospitalizaciones de pacientes con diabetes y múltiples complicaciones son principalmente reportadas por aquellos mayores de 65 años en el trabajo de Salas-Zapata et al. (2016), probando que los mayores no tienen una única enfermedad en el momento, sino varias. Además, el estado funcional es uno de los componentes más importantes determinando la utilización de los sistemas sanitarios (Weiss CO, 2011) y los costes anuales en las personas mayores (Rodriguez-Sanchez, B. et al., 2016; Lubitz, J. et al., 2003), incrementando en casi tres veces los costes en personas con alguna limitación en las Actividad Básicas de la Vida Diaria en comparación con aquellos que son independientes.

En resumen, el trabajo de Salas-Zapata et al. (2016) ofrece una visión en profundidad a las causas de mayores costes por hospitalización asociados con la diabetes en Méjico entre dos periodos de tiempo. Los autores señalan el esencial papel que juega la comorbilidad cuando se mide el impacto de la diabetes, destacando diferencias entre sexos y grupos de edad, suponiendo un reto para los sistemas de salud a la hora de prevenir la diabetes y establecer mejores guías del manejo de la diabetes con el fin de reducir los costes sanitarios. Sin embargo, como se ha dicho anteriormente, se debería prestar especial atención al caso de particular de las personas mayores en futuros trabajos de investigación, teniendo en cuenta su alta prevalencia de la diabetes y sus particulares características.

Beatriz Rodriguez-Sanchez, es estudiante de doctorado en el Departamento de Economía, Econometría y Finanzas en la Universidad de Groningen, Holanda. Se interesa en evaluar las consecuencias económicas de diabetes en las personas mayores en Europa, analizando el impacto de las complicaciones relacionadas, clínicas y funcionales, admisión en residencia y sus costes, actividades productivas y calidad de vida.

 

Referencias

  • Alva, M. L., Gray, A., Mihaylova, B., Leal, J. and Holman, R. R. “The impact of diabetes-related complications on healthcare costs: new results from the UKPDS (UKPDS 84)”, Diabetic Medicine, 2014.
  • Anderson, J.M., “Achievable costs saving and cost-effective thresholds for diabetes prevention lifestyle Interventions in people aged 65 years and older: a single-payer perspective”, Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 2012, 112(11): 1747-54.
  • Bruno, G., Karagioshoff, L., Merletti, F., Costa, G., De Maria, M., Panero, F. et al., “The impact of diabetes on prescription drug costs: the population-based Turin study”, Diabetologia 2008; 51: 795-801.
  • Clarke, P., Leal, J., Kelman, C., Smith, M., ad Colagiuri, S. “Estimating the cost of complications of diabetes in Australia using administrative health-care data”, Value Health 2008; 11: 199-206
  • Clarke, P. M., Glasziou, P., Patel, A., Chalmers, J., Woodward, M. et al. “Event rates, hospital utilization and costs associated with major complications of diabetes: a multicountry comparative analysis”, PLoS Med, 2010, 7(2): e1000236.
  • Lubitz, J., Cai, L., Kramarow, E., Lentzner, H., “Health, life expectancy, and health care expending among the elderly”, New England Journal of Medicine 2003; 349: 1048-55.
  • Oliva, J., Lobo, F., Molina, B. and Monereo, S., “Direct health care costs of diabetic patients in Spain”, Diabetes Care, 2004, 277(11): 2616-21.
  • O’shea, M., Teeling, M. and Bennett, K., “The prevalence and ingredient cost of chronic comorbidity in the Irish elderly population with medication treated type 2 diabetes: A retrospective cross-sectional study using a national pharmacy claims database”, BMC Health Services Research, 2013, 13:23.
  • Rodríguez-Sánchez, B., Angelini, V., Feenstra, T., Alessie, R.J. “Diabetes-Associated Factors as Predictors of Nursing Home Admission and Costs in the Elderly Across Europe”. J Am Med Dir Assoc. 2016 Nov 1. pii: S1525-8610(16)30426-1. doi: 10.1016/j.jamda.2016.09.011. [Epub ahead of print].
  • Salas-Zapata, L., Palacio-Mejía, L.S., Aracena-Genao, B., Hernandez-Avila, J.E., Nieto-López, E.S. “Costos directos de las hospitalizaciones por diabetes mellitus en el Instituto Mexicano del Seguro Social”, Gaceta Sanitaria, 2016
  • Soriguer, F., Goday, A., Bosch-Comas, A., Bordiú, E., Calle-Pascual, A., Carmena, R., Casamitjana, R., Castaño, L., Castell, C., Catalá, M., Delgado, E., Franch, J., Gaztambide, S., Girbés, J., Gomis, R., Gutiérrez, G., López-Alba, A., Martínez-Larrad, M.T., Menéndez, E., Mora-Peces, I., Ortega, E., Pascual-Manich, G., Rojo-Martínez, G., Serrano-Rios, M., Valdés, S., Vázquez, J.A., Vendrell, J. “Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study”. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93.
  • Weiss C.O. “Frailty and chronic diseases in older adults”, Clin Geriatr Med 2011; 27: 39-52.
  • Wild, S., Roglic, G., Green, A., Sicree, R., King, H. “Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030”. Diabetes Care 2004, 27:1047-1053

El dilema de las recompensas a los médicos, entre el tener y el deber.

La teoría económica estándar supone que trabajar es un esfuerzo que produce desutilidad.  Las personas trabajan por las recompensas monetarias o no monetarias que reciben. Esta especificación de preferencias, unida al concepto de optimización, es el núcleo del sofisticado desarrollo teórico del análisis microeconómico de las retribuciones de los médicos en la moderna Economía de la Salud. Los desarrollos durante las últimas décadas del pago por resultados (Pay for Performance, P4P) como la estrategia deseable para motivar a los médicos subscriben esta concepción sin apenas fisuras, a pesar de que la evidencia disponible es en el mejor de los casos modesta, cuando no negativa [1].

Sin embargo, el importante desarrollo de la Economía del Comportamiento, a partir sobre todo del último tercio del siglo pasado, ha permitido disponer de un programa de investigación más rico metodológicamente, en el que los trabajadores no están “obligados” a maximizar rentas y pueden tener otras preferencias, en el que la motivación intrínseca y el deber ético tengan acomodo [2, 3].

En este contexto, el artículo “Incentives and intrinsic motivation in healthcare” [4] supone iniciar un interesante campo de investigación en España, para obtener evidencia sobre la importancia y relación entre motivadores intrínsecos y extrínsecos en la profesión médica. Las hipótesis del estudio son: “1) los médicos son agentes motivados intrínsecamente, 2) los incentivos económicos y las políticas de control pueden minar la motivación intrínseca de los médicos, y 3) los incentivos bien diseñados pueden impulsar la motivación intrínseca de los médicos.” Los resultados del estudio parecen avalar básicamente las hipótesis de partida. A largo plazo puede ser más eficiente invertir en la motivación intrínseca de los trabajadores que en los incentivos monetarios.

Naturalmente, este trabajo no es sino un punto de partida y un aliciente para emprender investigaciones que corroboren o rechacen las hipótesis, particularmente las referidas a la compatibilidad o no de las motivaciones extrínsecas versus intrínsecas, particularmente en contextos de servicios públicos, en los que el debate es quizás más significativo y la evidencia disponible insuficiente y contradictoria [5].

Personalmente, tengo dudas de que de forma generalizada y sostenible en el tiempo puedan ser compatibles determinados P4P con la motivación intrínseca de la profesión médica, evitando el efecto crowding out, ¿es compatible el deber ser kantiano con la lógica utilitarista de la recompensa?. Esta duda es compartida por algunos de los investigadores más relevantes en Economía del comportamiento, que advierten de que las recompensas monetarías a los médicos pueden influir negativamente en la calidad de atención prestada a los pacientes, erosionando la motivación intrínseca [6]. El trabajo de los profesores Berdud, Cabasés y Nieto supone una aportación seminal a un debate crucial sobre cómo debemos pensar y diseñar el entorno laboral y profesional de la profesión médica.

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Imagen ilustrativa del artículo del The New York Times: The hidden financial incentives behind your shorter hospital stay (4/1/2016)

 

José Jesús Martín Martín.

Profesor de economía aplicada de la Universidad de Granada y profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Trabaja desde hace años en retribuciones e incentivos en el ámbito sanitario, particularmente en relación a las implicaciones de los sistemas de incentivos en la conducta de los médicos. Ha colaborado en el diseño de diversos sistemas de incentivos tanto en atención primaria como en hospitales, así como en diversas publicaciones académicas. En sus propias palabras: “Considero que el debate sobre los incentivos económicos y el código deontológico de los médicos es complejo, sin respuestas simples, a la vez que crucial para el inevitable rediseño del contrato social de la profesión en el siglo XXI”.

[1] Martín JJ. Las retribuciones en el Sistema Nacional de Salud. Presupuesto y Gasto Público 2015, 79: 147-160.

[2] Camerer C, Lowenstein G, Rabin R, editors. Advances in behavioural economics. Princeton: Princeton University Press; 2004. p. 768.

[3] Bowles S, Polanía-Reyes S. Economic incentives and social preferences: substitutes or complements. J Ec Lit. 2012;50:368-425.

[4] Berdud M, Cabasés J, Nieto J. Incentives and intrinsic motivation in healthcare. Gac Sanit. 2016;30:415-420.

[5] Onrubia J. ¿Es posible mejorar la productividad de los empleados públicos mediante sistemas de remuneración relacionados con el desempeño? Presupuesto y Gasto Público 2015;79:105-124.

[6] Woolhandler S, Ariely D, Himmelstein D. Why pay for performance may be incompatible with quality improvement. BMJ 2012;345.

Diseñando y evaluando fórmulas para potenciar el papel de la Atención Primaria en la reducción de las desigualdades sociales en salud

La existencia de desigualdades sociales en salud ha sido puesta de manifiesto en diversos grupos de patologías, aunque tal vez en enfermedades crónicas (y sobre todo en aquellas relacionadas con estilos de vida) es donde hasta la fecha han sido mayormente descritas.  En el caso de la diabetes tipo 2, que actualmente afecta en España a alrededor del 10% de la población[1], numerosos estudios coinciden en observar que los colectivos socialmente más desfavorecidos (ya sea debido a su nivel educativo, renta, grupo étnico, u otros factores) presentan un mayor riesgo de padecer diabetes, así como las graves complicaciones asociadas a dicha enfermedad. Ellos es debido en gran medida a que la aparición de diabetes está fuertemente asociada a los estilos de vida (falta de ejercicio físico o alimentación saludable), los cuales a su vez están determinados por recursos materiales como empleo, situación económica, o vivienda (los llamados determinantes intermedios), a su vez modulados por aspectos como el mercado de trabajo o las políticas del estado del bienestar (determinantes estructurales)[2].

Una vez diagnosticada, el control de la diabetes requiere una importante dedicación por parte de los pacientes, ya que implica importantes cambios en sus estilos de vida y adherencia a medicación. Los colectivos socialmente más desfavorecidos tienden a experimentar mayores dificultades para controlar la progresión de la enfermedad, lo que les sitúa en un mayor riesgo de graves complicaciones como ceguera, amputación de extremidades, así como de muerte prematura. Es por lo tanto vital encontrar fórmulas efectivas para ayudar a estos colectivos a controlar su diabetes. Tal y como sugiere nuestro estudio «Efectividad de una intervención para mejorar los resultados clínicos con autogestión de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo, la atención primaria podría jugar un importante papel en tal arduo empeño:

Imagen obtenida del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades: http://www.cdc.gov/spanish/vidasaludable/poblacioneshispanas.html
Imagen obtenida del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades: http://www.cdc.gov/spanish/vidasaludable/poblacioneshispanas.html

Tras varias revisiones sistemáticas de la literatura y numerosas discusiones tanto con clínicos como con pacientes, en el 2011 comenzamos un ensayo clínico en atención primaria. Nuestro objetivo era el de evaluar una intervención relativamente sencilla. Esta consistía en invitar a personas con diabetes a cumplimentar un breve cuestionario diseñado para identificar posibles problemas para seguir las recomendaciones médicas para controlar su enfermedad. Dicho cuestionario era rellenado durante sus consultas rutinarias de seguimiento, siendo su principal objetivo el de generar un espacio para discutir aspectos relacionados con el automanejo de la diabetes en el que los pacientes pudieran expresar sus dudas, preocupaciones o dificultades, y junto con el médico trataran de encontrar soluciones a los posibles problemas identificados. Para ello reclutamos a nueve médicos de familia de dos centros de salud de un barrio marginal en Granada, los cuales reclutaron a su vez a 184 pacientes. Tras 12 meses de seguimiento observamos que la intervención produjo una leve mejora del control glucémico, aunque no así de otros parámetros clínicos como peso, presión arterial, o perfil lipídico.

Este modesto estudio fue llevado a cabo con bajo presupuesto por un grupo de investigadores jóvenes con mucha voluntad, ilusión y ganas de trabajar. Experimentamos dificultades en el reclutamiento que nos forzaron a introducir modificaciones en el protocolo inicial, y los resultados no fueron especialmente alentadores. No obstante, a pesar de sus limitaciones, este estudio contiene varios elementos interesantes que tal vez merezcan ser señalados:

Diseño del estudio: Cada vez son más voces las que critican los ensayos clínicos “tradicionales” (explicativos) por su limitada utilidad a la hora de aplicar sus resultados al mundo real[3]. El hecho de que estos estudios sean llevados a cabo en condiciones ideales (con un grupo de pacientes lo más homogéneo posible recibiendo intervenciones que son administradas por investigadores experimentados) limita su capacidad para informar cambios en la práctica clínica. Por ello nuestro ensayo clínico siguió un enfoque pragmático, incluyendo un grupo de pacientes heterogéneo (y por tanto más representativo de la población real), los cuales recibieron la intervención por parte de sus médicos habituales durante sus consultas rutinarias. Este enfoque nos permitió optimizar la aplicabilidad de los resultados y evaluar su transferibilidad “real” a la práctica clínica.

Sostenibilidad de la intervención: Existe sobrada evidencia de que intervenciones educativas de alta intensidad y larga duración son efectivas a la hora de mejorar el control de la diabetes en colectivos vulnerables. No obstante, estas intervenciones son caras y por lo tanto no asumibles por la mayoría de sistemas sanitarios. Para producir un impacto real en a nivel poblacional es necesario identificar intervenciones no solamente efectivas, sino también coste-efectivas, implementables a gran escala, y sostenibles para el sistema sanitario. Y esa fue precisamente la filosofía de nuestro trabajo.

Enfoque para la reducción de las desigualdades en salud: en España, la investigación en el campo de las desigualdades sociales en salud ha estado hasta ahora mayoritariamente basada en estudios observacionales. Ejemplo de ello son las numerosas comunicaciones presentadas año tras año en las Reuniones Científicas de la Sociedad Española de Epidemiología, en las que se describen desigualdades en diferentes grupos poblacionales con diferentes problemas de salud. Estos estudios han sido sin duda de gran utilidad a la hora de poner de manifiesto la existencia de dichas desigualdades, entender sus causas y los mecanismos por los cuales se producen. Ahora no obstante para seguir avanzando en este campo el reto está en el desarrollo de estrategias efectivas para disminuir dichas desigualdades. Dichas estrategias deben por supuesto incluir actuaciones sobre los determinantes sociales de dichas desigualdades, y por ello están totalmente justificados los actuales enfoques basados en promover la salud en todas las políticas, las evaluaciones de impacto en salud, etc.

No obstante, en España hasta ahora ha existido un menor ímpetu en explorar fórmulas para potenciar el papel de los sistemas sanitarios en la reducción de desigualdades sociales. En nuestro país, con un sistema sanitario de marcada orientación hacia la atención primaria, la medicina familiar se encuentra en una posición privilegiada para disminuir desigualdades en salud si es dotada con los recursos necesarios. Prueba de ello son los numerosos trabajos, incluyendo los geniales estudios de Barbara Starfield[4],[5], que nos demuestran el gran potencial de la atención primaria para la reducción de desigualdades en salud.

Es por ello que tal vez la principal aportación de nuestro estudio es que nos recuerda que las desigualdades en salud pueden (y deben) ser abordadas desde diferentes frentes, y que el papel de la atención primaria en la reducción de las desigualdades sociales debería merecer más consideración de la recibida hasta ahora. Es necesario un mayor esfuerzo para encontrar fórmulas sostenibles para reducir desigualdades a través de lograr una atención sanitaria de calidad para todos los colectivos, que atienda a sus diferencias sociales y necesidades individuales. Para avanzar en esa dirección es necesario el desarrollo de intervenciones efectivas, lo cual conlleva un proceso laborioso y de gran complejidad técnica. Afortunadamente podemos aprender del camino ya rodado en países con más trayectoria en este campo. Especial consideración merecen las guías del Medical Research Council[6] para el desarrollo de intervenciones complejas, que recomiendan invertir al menos la misma cantidad de esfuerzo y recursos al desarrollo y diseño de las intervenciones que en los que se ponen en evaluarlas a través de caros ensayos clínicos.

Hay un largo camino por delante, sí. Y difícil, dado el cortoplacismo en el que muchas veces nos vemos sumidos. Pero que sin duda merece la pena ser explorado.

 

Ignacio Ricci Cabello

Investigador post-doctoral en el Departamento de Atención Primaria (Nuffiled Department of Primary Care Health Sciences) de la Universidad de Oxford (Reino Unido). Co-autor del artículo “Efectividad de una intervención para mejorar los resultados clínicos con autogestión de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo” Gac Sanit. 2016 Jul 28. pii: S0213-9111(16)30123-6.

 

[1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 7th Edition, 2016. Disponible en http://www.idf.org/idf-diabetes-atlas-seventh-edition

[2] Solar  O,  Irwin  A.  A  conceptual  framework  for  action  on  the  social  determinants  of health.  Discussion  paper  for  the  Commission  on  Social  Determinants  of  Health,  April 2007.

[3] Ford I, Norrie J. Pragmatic Trials. N Engl J Med. 2016;375:454-63.

[4] Shi L, Starfield B. Primary Care, Income Inequality, and Racial Mortality in U.S. Metropolitan Areas. Am J Public Health. 2001; 91: 1246 – 50.

[5]  Shi L, Starfield B, Politzer R, et al. Primary Care, Self-rated Health, and Reductions in Social Disparities in Health. Health Serv Res. 2002; 37: 529–550.

[6] Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ; 2008; 337: a1655.

El reto con los pacientes pluripatológicos es la adecuación farmacoterapéutica

El estudio de Rivas-Cobas (1), próximo a publicar en la revista (ya disponible en avance online)  revela de una manera muy clara la realidad a la que nos enfrentamos en la práctica habitual los profesionales de la salud que atendemos a los pacientes (2) aquí denominados pluripatológicos polimedicados. Si bien la polimedicación parece un problema de cantidad, y los mismos pacientes manifiestan cuestiones como  “no quisiera tomar tantas pastillas”“cuantas mas pastillas me tomo me encuentro peor”… la inframedicación demostrada en esta investigación [“el principal problema de la inadecuación es la inframedicación, que afecta al 75%, un 62,3% según criterios START”] corrobora que la situación no tiene que ver con cuántos medicamentos tomar, sino con cuáles son los medicamentos que se precisan para alcanzar los objetivos terapéuticos. Ni muchos, ni pocos, los pertinentes.

Que la polifarmacia se haya encontrado mayor en el grupo de pacientes pluripatológicos que en el resto de la población evaluada [consumo medio de 11,8 fármacos], parece ser una obviedad cuando se está acompañando día a día a los pacientes, pero es un hallazgo relevante que pone en el punto de mira la complejidad, tal como bien indican los autores de este estudio, del manejo de estos pacientes.

En este mismo orden de ideas, el concepto de uso inadecuado de medicamentos corre el riesgo de ser una simplificación de este problema tan complejo, si sólo se relaciona con el proceso previo al uso de los medicamentos, con el número o tipo de medicamentos prescritos o con lo que “debe ser” en términos de la aplicación de las GPC, o de los criterios mencionados en este y otros estudios (3). La práctica habitual supera cualquier pronóstico de los estudios controlados cuando se trata de la obtención de resultados clínicos, económicos y humanísticos atribuibles a la medicación ya que, conseguirlos, depende de que se comprendan y se integren situaciones reales más complicadas para pacientes, cuidadores, profesionales, proveedores de servicios, incluso derivadas de las políticas de salud.

 

InfoValles. Vallès Oriental Televisió. VOTV. Granollers, 28 de diciembre de 2012. Disponible en: http://votv.xiptv.cat/granollers/capitol/una-farmacia-de-granollers-fa-un-seguiment-de-la-medicacio
InfoValles. Vallès Oriental Televisió. VOTV. Granollers, 28 de diciembre de 2012. Disponible en: http://votv.xiptv.cat/granollers/capitol/una-farmacia-de-granollers-fa-un-seguiment-de-la-medicacio

 

Si, estamos de acuerdo en que se hace necesario desarrollar estrategias para mejorar la adecuación farmacológica, pero este desafío implica comprender esta complejidad. Usar medicamentos, y usar muchos medicamentos, ya es una experiencia que es individual, aunque se trate de fármacos comunes y en enfermedades comunes. No sólo se trata de identificar aquel grupo desafortunado de los pacientes pluripatológicos polimedicados, sino implica mirar de cerca la práctica real del uso de los medicamentos (4). De hecho, para desarrollar estrategias de adecuación, como la conciliación terapéutica, como la revisión de la medicación, como el seguimiento farmacoterapéutico, se requiere convertirlas en prácticas verdaderamente centradas en los pacientes y que las brinden equipos interdisciplinares de profesionales conscientes de esta complejidad (2,4).

Es así como el desafío de atender a este descrito uso inadecuado de los medicamentos en pacientes pluripatológicos, y máxime en pacientes con edad avanzada, es disminuir la brecha entre la toma de decisiones basada en la evidencia y la toma de decisiones clínicas basadas en las personas. Que las intervenciones que deben surgir, basándonos en resultados como los presentados por estos autores, realmente se reflejen en aquellos pacientes que necesitan de que se activen las estrategias de adecuación farmacológica, para que no “se quemen con los medicamentos que toman”, pero que tampoco se queden al margen de beneficiarse de tomar los medicamentos pertinentes para sus condiciones clínicas. Definitivamente el desafío con pacientes pluripatológicos de edad avanzada, no es sólo la supramedicación o sólo la inframedicación, es conseguir que los pacientes usen los medicamentos adecuados.

 

Martha Milena Silva Castro. Profesora de Atención Farmacéutica de la Universidad San Jorge de Zaragoza. Grupo de Docencia e Investigación de Farmacia Práctica. Universidad de Barcelona. 

 

Nuestra invitada es Doctora en Farmacia, Master en Antropología y Etnografía,  Master en Atención Farmacéutica y es experta en Seguimiento Farmacoterapéutico. Es Responsable de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia de Farmacia Olivet en Granollers. Vocal de Investigación de la Sociedad Española de Optimización de la Farmacoterapia.

 

  1. Rivas-Cobas PC, Ramírez-Duque N, Gómez Hernández M, García J, Agustí A, Vidal
    X, Formiga F, López-Soto A, Torres OH, San-José A; en representación de los
    investigadores del Proyecto Estudio sobre el Uso Inadecuado de Medicamentos en Pacientes de Edad Avanzada (Proyecto PUMEA). Características del uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Gas Sanit. 2016 Jul 30. pii: S0213-9111(16)30135-2. doi:
    10.1016/j.gaceta.2016.06.013. [Epub ahead of print]
  2. Pibernat-Mir L, Ventura-Garcia L, Silva-Castro MM. La farmacia comunitaria como espacio de atención en salud. Una mirada desde el pluralismo asistencial. Rev OFIL 2013; 23;4:152-163. Disponible en: http://www.revistadelaofil.org/wp-content/uploads/2014/01/Revista-OFIL-VOL-23-4-2013.pdf
  3. San-José A, Agustí A, Vidal X, et al., Potentially Inappropriate Prescription in Older Patients in Spain (PIPOPS) Investigators’ Project. Inappropriate prescribing to older patients admitted to hospital: a comparison of different tools of misprescribing and underprescribing. Eur J Intern Med. 2014;25:710–6.
  4. Silva-Castro MM, Font Olivet A, Rius Font L, Díaz-Caneja GC, Bermúdez-Tamayo C. Avaluació del seguiment farmacoterapèutic en pacients d’una unitat d’optimització de la farmacoteràpia. Circ. Farm. 2015; 73 (4): 19-26. Disponible en: http://www.cofb.org/web/guest/circular-farmaceutica