El uso inadecuado de los medicamentos

El artículo que hemos elegido (Rivas-Cobas et al 2017) encuentra que al menos 8 de cada 10 personas mayores de 75 años hospitalizadas en servicios de Medicina Interna de hospitales de dos comunidades autónomas habían sido tratadas farmacológicamente de forma inadecuada. En el caso de los pacientes pluripatológicos la cifra subía a 9 de cada 10. Una de las maneras de tratar inadecuadamente es la sobremedicación, cuyas manifestaciones más frecuentes eran la toma de benzodiacepinas de vida media corta con antecedentes de caídas o propensión a caerse y de antidepresivos tricíclicos o calcioantagonistas en presencia de estreñimiento crónico. Pero era aún más frecuente la otra forma, la inframedicación, especialmente la no administración de IECAs en pacientes con insuficiencia cardiaca, de anticoagulantes en casos de fibrilación auricular o de broncodilatadores de acción corta en pacientes con EPOC. La inframedicación no estaba reñida con unas proporciones de pacientes expuestos a la polifarmacia -“prescripción continuada (más de 3 meses) de cinco o más fármacos”- similares a las de expuestos a tratamientos inadecuados. Este artículo pone de manifiesto la extensión de un problema cuyas consecuencias son en parte desconocidas, aunque se adivinan graves. Una alta mortalidad puede ser una de ellas.

El uso inadecuado de medicamentos se incluye dentro de la iatrogenia. No parece muy aventurado decir que los certificados médicos rara vez, por no decir nunca, incluyen la iatrogenia como una de las causas de muerte. Además, como para establecer las causas de mortalidad se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), que no fue concebida para estudiar problemas como la iatrogenia, no se puede conocer con certeza la magnitud de su impacto en la mortalidad. Un artículo de hace un año revisa los datos publicados y señala que los errores médicos pueden constituir la tercera causa de muerte en los Estados Unidos (Makary 2016). Los autores elevan las muertes anuales por errores médicos a más de 250.000 al año, y eso sin tener en cuenta los errores que se pueden producir fuera de los hospitales. Es muy posible que un porcentaje no despreciable de ellas se deba a un uso no racional de los medicamentos, en función de la gravedad de las circunstancias y patologías con las que se relaciona, según leemos en el artículo de Rivas-Cobas.
Otro reciente estudio (Jamsen et al 2016) ha puesto de manifiesto la relación de la
polifarmacia con la mortalidad (aumento del riesgo de muerte de 22% por cada medicina más que se consume –IC95% 1,06; 1,41)) y con la progresión a prefragilidad. El consumo de anticolinérgicos y fármacos sedantes, además de aumentar la mortalidad, aumenta también la progresión de un estado robusto a prefrágil. Todo ello después de ajustar por variables de importancia clínica. Más recientemente aún, Saum et al en 2017 han confirmado la asociación de la polifarmacia con la aparición de fragilidad a los 3 años en individuos de 50 a 75 años.
Estos hallazgos tienen su trascendencia porque está bien descrita la implicación de la fragilidad en efectos adversos que experimentan las personas mayores como discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte.
En cuanto a las soluciones al problema, desde el punto de vista de la práctica clínica personal una buena guía con ejemplos sobre cómo manejar los tratamientos en los pacientes mayores complejos es la de Steinman y Hanlon (2010). Hay que evitar sobre todo lo que se denomina la “cascada de prescripción”, por la que la aparición de un signo o síntoma por efecto secundario de una medicación se atribuye a una nueva dolencia para la que se pauta un fármaco que, a su vez, puede producir efectos secundarios (Rochon y Gurwitz 1997). Una forma de evitarlo es pensar que “cualquier síntoma en un paciente mayor es un efecto secundario farmacológico hasta que se demuestre lo contrario.”
Las intervenciones por parte de profesionales farmacéuticos para mejorar la adecuación de las prescripciones han producido algunos efectos, aunque su relevancia clínica no está clara (Patterson et al 2012). Más desde un enfoque del problema de salud pública, la OMS propone 12 intervenciones clave para promover un uso más racional de los medicamentos:
1) Establecimiento de un estamento nacional multidisciplinar para coordinar la políticas de uso de medicamentos
2) Uso de guías clínicas.
3) Desarrollo y uso de listas nacionales de medicinas esenciales.
4) Establecimiento de comités de fármacos y terapia en los distritos de salud y hospitales.
5) Inclusión de formación en farmacoterapia basada en problemas en los currícula de pregrado.
6) Formación continuada de postgrado como un requisito para seguir ejerciendo.
7) Supervisión, auditoria y retroalimentación.
8) Uso de información independiente sobre medicamentos.
9) Educación de la población sobre medicamentos.
10) Evitación de incentivos económicos perversos.
11) Uso y cumplimiento de una regulación apropiada.
12) Un gasto gubernamental suficiente para asegurar la disponibilidad de medicamentos y personal.

Algunas de estas recomendaciones ya se contemplan en nuestro país, pero proponemos a los lectores como ejercicio que señalen en cuáles de estos puntos aún podrían introducirse mejoras significativas y cuáles deberían ser más explicitas sobre cuál es la población sobre la que se interviene: políticos, proveedores farmacéuticos, médicos o pacientes.

  • Jamsen KM, Bell JS, Hilmer SN, Kirkpatrick CMJ, Ilomäki J, Le Couteur D et al. Effects of changes in number of medications and Drug Burden Index exposure on transitions between frailty states and death: The Concord Health and Ageing in Men Project Cohort Study. J Am Geriatr Soc 64:89–95, 2016.
  • Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139 (Published 3 May 2016).
  • Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD008165.
  • Rivas-Cobas PC, Ramírez-Duque N, Gómez Hernández M, García J, Agustí A, Vidal X, Formiga F, López-Sotof A, Torres OH, San-José A, en representación de los investigadores del Proyecto Estudio sobre el Uso Inadecuado de Medicamentos en Pacientes de Edad Avanzada (Proyecto PUMEA). Características del uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Gac Sanit. 2017;31(4):327–331
  • Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096
  • Saum KU, Schottker B, Meid AD, Holleczek B, Haefeli WE, Hauer K, Brenner H. Is polypharmacy associated with frailty in older people? Results from the ESTHER Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2017;65(2):e27-e32
  • Steinman MA. Hanlon JTH. Managing medications in clinically complex elders. “There’s got to be a happy medium”. JAMA. 2010;304(14):1592-1601

Autor: Angel Rodríguez Laso. Epidemiólogo, médico de familia e investigador en envejecimiento, reflexiona sobre el fenómeno y las medidas para evitar la utilización inadecuada de medicamentos en personas mayores.
Afiliación: Fundación de Investigación Biomédica del Hospital Universitario de Getafe.

El reto con los pacientes pluripatológicos es la adecuación farmacoterapéutica

El estudio de Rivas-Cobas (1), próximo a publicar en la revista (ya disponible en avance online)  revela de una manera muy clara la realidad a la que nos enfrentamos en la práctica habitual los profesionales de la salud que atendemos a los pacientes (2) aquí denominados pluripatológicos polimedicados. Si bien la polimedicación parece un problema de cantidad, y los mismos pacientes manifiestan cuestiones como  “no quisiera tomar tantas pastillas”“cuantas mas pastillas me tomo me encuentro peor”… la inframedicación demostrada en esta investigación [“el principal problema de la inadecuación es la inframedicación, que afecta al 75%, un 62,3% según criterios START”] corrobora que la situación no tiene que ver con cuántos medicamentos tomar, sino con cuáles son los medicamentos que se precisan para alcanzar los objetivos terapéuticos. Ni muchos, ni pocos, los pertinentes.

Que la polifarmacia se haya encontrado mayor en el grupo de pacientes pluripatológicos que en el resto de la población evaluada [consumo medio de 11,8 fármacos], parece ser una obviedad cuando se está acompañando día a día a los pacientes, pero es un hallazgo relevante que pone en el punto de mira la complejidad, tal como bien indican los autores de este estudio, del manejo de estos pacientes.

En este mismo orden de ideas, el concepto de uso inadecuado de medicamentos corre el riesgo de ser una simplificación de este problema tan complejo, si sólo se relaciona con el proceso previo al uso de los medicamentos, con el número o tipo de medicamentos prescritos o con lo que “debe ser” en términos de la aplicación de las GPC, o de los criterios mencionados en este y otros estudios (3). La práctica habitual supera cualquier pronóstico de los estudios controlados cuando se trata de la obtención de resultados clínicos, económicos y humanísticos atribuibles a la medicación ya que, conseguirlos, depende de que se comprendan y se integren situaciones reales más complicadas para pacientes, cuidadores, profesionales, proveedores de servicios, incluso derivadas de las políticas de salud.

 

InfoValles. Vallès Oriental Televisió. VOTV. Granollers, 28 de diciembre de 2012. Disponible en: http://votv.xiptv.cat/granollers/capitol/una-farmacia-de-granollers-fa-un-seguiment-de-la-medicacio
InfoValles. Vallès Oriental Televisió. VOTV. Granollers, 28 de diciembre de 2012. Disponible en: http://votv.xiptv.cat/granollers/capitol/una-farmacia-de-granollers-fa-un-seguiment-de-la-medicacio

 

Si, estamos de acuerdo en que se hace necesario desarrollar estrategias para mejorar la adecuación farmacológica, pero este desafío implica comprender esta complejidad. Usar medicamentos, y usar muchos medicamentos, ya es una experiencia que es individual, aunque se trate de fármacos comunes y en enfermedades comunes. No sólo se trata de identificar aquel grupo desafortunado de los pacientes pluripatológicos polimedicados, sino implica mirar de cerca la práctica real del uso de los medicamentos (4). De hecho, para desarrollar estrategias de adecuación, como la conciliación terapéutica, como la revisión de la medicación, como el seguimiento farmacoterapéutico, se requiere convertirlas en prácticas verdaderamente centradas en los pacientes y que las brinden equipos interdisciplinares de profesionales conscientes de esta complejidad (2,4).

Es así como el desafío de atender a este descrito uso inadecuado de los medicamentos en pacientes pluripatológicos, y máxime en pacientes con edad avanzada, es disminuir la brecha entre la toma de decisiones basada en la evidencia y la toma de decisiones clínicas basadas en las personas. Que las intervenciones que deben surgir, basándonos en resultados como los presentados por estos autores, realmente se reflejen en aquellos pacientes que necesitan de que se activen las estrategias de adecuación farmacológica, para que no “se quemen con los medicamentos que toman”, pero que tampoco se queden al margen de beneficiarse de tomar los medicamentos pertinentes para sus condiciones clínicas. Definitivamente el desafío con pacientes pluripatológicos de edad avanzada, no es sólo la supramedicación o sólo la inframedicación, es conseguir que los pacientes usen los medicamentos adecuados.

 

Martha Milena Silva Castro. Profesora de Atención Farmacéutica de la Universidad San Jorge de Zaragoza. Grupo de Docencia e Investigación de Farmacia Práctica. Universidad de Barcelona. 

 

Nuestra invitada es Doctora en Farmacia, Master en Antropología y Etnografía,  Master en Atención Farmacéutica y es experta en Seguimiento Farmacoterapéutico. Es Responsable de la Unidad de Optimización de la Farmacoterapia de Farmacia Olivet en Granollers. Vocal de Investigación de la Sociedad Española de Optimización de la Farmacoterapia.

 

  1. Rivas-Cobas PC, Ramírez-Duque N, Gómez Hernández M, García J, Agustí A, Vidal
    X, Formiga F, López-Soto A, Torres OH, San-José A; en representación de los
    investigadores del Proyecto Estudio sobre el Uso Inadecuado de Medicamentos en Pacientes de Edad Avanzada (Proyecto PUMEA). Características del uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Gas Sanit. 2016 Jul 30. pii: S0213-9111(16)30135-2. doi:
    10.1016/j.gaceta.2016.06.013. [Epub ahead of print]
  2. Pibernat-Mir L, Ventura-Garcia L, Silva-Castro MM. La farmacia comunitaria como espacio de atención en salud. Una mirada desde el pluralismo asistencial. Rev OFIL 2013; 23;4:152-163. Disponible en: http://www.revistadelaofil.org/wp-content/uploads/2014/01/Revista-OFIL-VOL-23-4-2013.pdf
  3. San-José A, Agustí A, Vidal X, et al., Potentially Inappropriate Prescription in Older Patients in Spain (PIPOPS) Investigators’ Project. Inappropriate prescribing to older patients admitted to hospital: a comparison of different tools of misprescribing and underprescribing. Eur J Intern Med. 2014;25:710–6.
  4. Silva-Castro MM, Font Olivet A, Rius Font L, Díaz-Caneja GC, Bermúdez-Tamayo C. Avaluació del seguiment farmacoterapèutic en pacients d’una unitat d’optimització de la farmacoteràpia. Circ. Farm. 2015; 73 (4): 19-26. Disponible en: http://www.cofb.org/web/guest/circular-farmaceutica