Abonando el campo de estudio de los hombres y las masculinidades desde una Perspectiva de Género en Salud

¿Están los hombres en peligro de extinción?  Era la pregunta que, en noviembre de 2001, encabezaba un editorial del British Medical Journal1 y que daba pie a la presentación del primer Congreso Mundial sobre la Salud de los Hombres. Un síntoma más del gran interés que este tema empezaba a despertar en la literatura científica.

Hace tan solo unos días, durante la 10ª Conferencia Europea de Salud Pública celebrada en Estocolmo, la oficina regional europea de la Organización Mundial de la Salud anunciaba que se está trabajando en una estrategia centrada en la salud y bienestar de los hombres, para lo cual reunió el pasado 5 de septiembre un grupo de personas expertas en Copenhague (Dinarmarca)2. ¡Bienvenida sea si supone un nuevo impulso al análisis de los procesos de salud y enfermedad desde una perspectiva de género!

El desarrollo de este tipo de estrategias no es ajeno a controversias. Podríamos poner como ejemplo las suscitadas por la puesta en marcha de la National male health policy 3 por parte del gobierno de Australia; iniciativa de promoción de la salud desarrollada como complemento a su “estrategia en favor de la salud de las mujeres”. No hay que olvidar que estamos ante propuestas elaboradas bajo la premisa de que la incorporación de la transversalidad de género puede ser más efectiva cuando se abordan de forma independiente los intereses y necesidades específicas de distintos colectivos de personas. Seguramente podemos identificar tantos argumentos a favor como en contra. ¡Lo dejo abierto para vuestros comentarios!

Foto: María del Mar García Calvente. European Public Health Conference, Estocolmo, 2 de noviembre de 2017

El análisis de este tipo políticas con enfoque de género nos permite tener una visión más integral sobre las diferencias y desigualdades en salud. También podríamos decir que nos ofrece una mejor panorámica de las contribuciones que puede hacer el estudio de las masculinidades en el momento actual. Sea como fuere, estamos ante un debate que, entre otras cuestiones, ha contribuido a conceptualizar la idea de equidad en un sentido más amplio: manteniendo el énfasis en las relaciones de poder, pero no solo de los hombres sobre las mujeres, sino también, de los hombres sobre otros hombres4.

El marco de los determinantes sociales y las desigualdades de género nos facilita la comprensión de los procesos de salud y enfermedad de los hombres sin perder de vista la interacción con los de las mujeres. De ahí la relevancia de entender el género no sólo como un principio articulador de creencias, valores y costumbres, sino también, de diferencias en la exposición y vulnerabilidad a factores de riesgo5. En el caso concreto de los hombres, esto implica subrayar los problemas de salud a los que se enfrentan como consecuencia de la interpretación y el cumplimiento de las expectativas de lo que se considera ser un hombre.

Esto precisamente es lo que ha llevado a reconocer la necesidad de involucrarlos en programas e intervenciones con capacidad de promover cambios positivos en el sistema de género. Estamos ante una línea estratégica que bien podríamos conectar con el llamamiento realizado por la Comisión de Determinantes Sociales de la Salud para potenciar la construcción de un movimiento global por la equidad en salud6. Precisamente, como parte de este movimiento, dentro del 54º periodo de sesiones de la Comisión de la Condición Jurídica y Social de la Mujer, se abordaría de forma explícita la necesidad de involucrar a los hombres en la defensa de la igualdad. No en vano, parte de esta sesión giraría sobre el análisis del informe What Men Have to Do with it: Public Policies to Promote Gender Equality, elaborado por el International Center for Research on Women (ICRW) y el Instituto Promundo7.

En la raíz de este tipo de documentos con implicaciones para las políticas, se encuentra la importancia de conocer los mecanismos subyacentes a las formas en que las sociedades nos “construyen” como hombres. Y esto, sin olvidar, que las conductas que se relacionan con la salud resultan esenciales a la hora de analizar las identidades de género, llegando a ser utilizadas para reforzar, y también para resquebrajar, los códigos sociales considerados normativos8.

El papel clave que Gaceta Sanitaria viene desempeñando en la difusión de conocimiento científico sobre género y salud es más que evidente. En este sentido, celebro la publicación de Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men 9, artículo en el que Ángel Gasch, Concepción Tomás y Encarnación Rubio hacen una interesante contribución al estudio de la sexualidad desde una perspectiva de género centrada en la salud de los hombres.  Se trata de un artículo que, además, directa o indirectamente, viene a reforzar la pertinencia de potenciar el desarrollo de marcos explicativos sobre la salud de los hombres capaces de ir más allá de enfoques limitados al nivel individual.

Hacer un cambio de unidad de análisis, desde el individuo a las relaciones, situaciones e interacciones sociales, mejoraría nuestra comprensión del riesgo como rasgo atributivo y  transversal a la construcción de las identidades de género. Esto requiere potenciar el desarrollo de un enfoque relacional desde el que avanzar en el estudio sobre los hombres y las masculinidades desde una perspectiva de género en salud.

 Referencias

1 Meryn S, Jadad AR. The future of men and their health. Are men in danger of extinction? BMJ. 2001;323:1013–1014.

2  WHO/Europe. Breakthrough for men’s health: WHO and experts kick off development of strategy and report. [consultado el 10/11/2017]. Disponible en: http://www.euro.who.int/en/health-topics/health-determinants/gender/news/news/2017/09/breakthrough-for-mens-health-who-and-experts-kick-off-development-of-strategy-and-report

3 Commonwealth of Australia. National male health policy: building on the strengths of Australian males. 2010. Disponible en: http://www.health.gov.au/malehealthpolicy

4 Broom DH. Men’s health and women’s health–deadly enemies or strategic allies. Crit Publ Health. 2009;19:269-277.

5 Krieger N. Genders, sexes, and health: What are the connections-and why does it matter? Int J Epidemiol. 2003;32:652–657.

6  Commission on Social Determinants of Health. Achieving Health Equity: from root causes to fair outcomes. Geneva: WHO. 2007. Disponible en: http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_media/cdsh_interim_statement_final_07.pdf

Barker B, Greene ME, Goldstein-Siegel E, et al. What Men Have to Do with it: Public Policies to Promote Gender Equality. 2009. Disponible en: https://www.icrw.org/publications/what-men-have-to-do-with-it/

8 Marcos-Marcos J, Romo N, del Río M, et al. Performing masculinity, influencing health: a qualitative mixed-methods study of Spanish young men. Glob Health Action. 2013; 6:10.3402/gha.v6i0.21134

9 Gasch A, Tomás C, Rubio E. Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men. Gac Sanit. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2017.05.001

 

Jorge Marcos Marcos

Doctor por la Universidad de Granada en Estudios de Género, Máster Europeo en Salud Pública «Europubhealth», Licenciado en Antropología Social y Diplomado en Ciencias de la Educación. Actualmente, investigador postdoctoral (Juan de la Cierva) en la Universidad de Alicante y docente colaborador en la Escuela Andaluza de Salud Pública (Granada). Realizó para Gaceta Sanitaria la evaluación externa de manuscrito “Assessing gender stereotypes and sexual risk practices in men who have sex with men”.

 

 

 

 

 

Equidad en salud para las personas LGBTI desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos

Reflexiones a partir del artículo “Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España”1.

A lo largo de los últimos años, la perspectiva de despatologización y Derechos Humanos ha adquirido una creciente relevancia. Un activismo internacional por la despatologización trans demanda, entre otras reivindicaciones, la retirada de la clasificación diagnóstica de los procesos de transición entre los géneros como trastorno mental de los manuales diagnósticos, el acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta y de la más alta calidad accesible, el cambio del modelo de atención, desde un modelo de evaluación hacia un enfoque de asesoramiento y decisión informada, el reconocimiento legal de género sin requisitos médicos, así como la despatologización de la diversidad de género en la infancia2-4. Paralelamente, a lo largo de los últimos años ha surgido un activismo internacional intersex que reivindica el cese de las cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex, entre otras demandas5,6. Desde perspectivas teóricas trans e intersex2-6, se analizan críticamente las vulneraciones de Derechos Humanos cometidas contra personas trans e intersex en diferentes contextos, incluyendo el ámbito clínico.

Desde una perspectiva teórico-activista de despatologización y Derechos Humanos, coincido con el análisis de situación y las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli, et al.1. La discriminación y violencia institucional ejercida contra personas LGBT en el ámbito clínico a menudo sigue impidiendo un acceso equitativo a los servicios de salud, y la falta de información y formación sobre la temática puede dificultar la atención a necesidades específicas relacionadas con experiencias de discriminación, exclusión social y violencia homo y transfóbica. Desde esta posición de apoyo, me gustaría profundizar en algunos aspectos.

Respecto a la equidad en salud de las personas trans, cabe señalar la importancia de no considerar solo la posibilidad de acceso a una atención sanitaria trans-específica públicamente cubierta, sino también el respeto del derecho a su autonomía y capacidad de decisión en el proceso de atención. El modelo de atención vigente en las UTIG, ‘Unidades de Trastorno de Identidad de Género’ / ‘Unidades de Transexualidad e Identidad de Género’ existentes en diferentes Comunidades Autónomas seguía hasta hace poco un modelo de evaluación psiquiátrico-psicológico en el acceso a los tratamientos hormonales y quirúrgicos7. Este modelo de atención ha sido criticado de forma reiterada desde el activismo por la despatologización trans2-4, por limitar el derecho a la decisión sobre el propio cuerpo y por la observación de sesgos binarios y heteronormativos en sus criterios. En enero de 2017, la Junta de Andalucía publicó los Procesos Asistenciales Integrados Atención sanitaria a personas trans (adultas8 / en la infancia y adolescencia9), en los que se establece un nuevo modelo de atención, basado en la recomendación de no aplicar diagnósticos de enfermedad relacionados con la transexualidad y no seguir un proceso de evaluación. Además, con el objetivo de acercar la atención al lugar de residencia de las personas trans, en vez de una única UTIG se crearon ocho Unidades de Atención a Personas Trans (UAPT) en Andalucía. En Catalunya, en diciembre de 2016 se anunció el cambio del modelo de atención sanitaria trans-específica, proponiendo un proceso de decisiones compartidas centrado en los principios de autodeterminación y autonomía, sin requerir la acreditación por un diagnóstico10. En otras Comunidades Autónomas, la aprobación de leyes de no discriminación por motivo de identidad de género abre la oportunidad de iniciar cambios similares en el modelo de atención sanitaria a personas trans.

Respecto a la diversidad de género en la infancia, desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos se señala la relevancia de evitar una medicalización y patologización del proceso de transición entre los géneros, acompañar a l*s niñ*s y su familias, facilitar espacios para una libre exploración de expresiones e identidades de género, incluyendo opciones no binarias, así como ofrecer ayuda y apoyo psicológico ante experiencias de discriminación o violencia transfóbica, en estrecha colaboración con el ámbito educativo11-13.

En la atención sanitaria general, y específicamente en el ámbito de Salud Mental, se puede resaltar la importancia de fomentar no solo la equidad en el acceso, sino de garantizar el respeto a la diversidad de expresiones e identidades de género a través de una atención no discriminatoria y no patologizante.

El artículo de Gil-Borrelli, et al.6 hace referencia a las personas LGBT, resaltando la situación de especial vulnerabilidad social de las personas trans. Desde una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, me parece importante añadir otro grupo expuesto a situaciones de discriminación, violencia institucional y vulneraciones de Derechos Humanos, las personas intersex4,5. Como muestra informes recientes de Amnistía Internacional14, FRA, Agencia de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea15 y otras instituciones16, en diferentes regiones del mundo, incluyendo el contexto español, recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex siguen sufriendo frecuentes cirugías genitales y otras intervenciones médicas ‘normalizadoras’ no clínicamente necesarias. A lo largo de los últimos años, organismos internacionales de Derechos Humanos han incluido la demanda de un cese de las prácticas de mutilación genital en recién nacid*s, niñ*s y adolescentes intersex en sus recomendaciones5. En el Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act aprobado en 2015 en Malta17, se establece la ilegalidad de intervenciones quirúrgicas en las características sexuales de menores de edad que pueden ser postergadas hasta que la persona sea capaz de dar un consentimiento informado, seguida por su prohibición en la Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid18. Aún queda pendiente una evaluación del grado de implementación de ambas regulaciones.

Las recomendaciones establecidas por Gil-Borrelli1 incluyen el fomento de la investigación sobre la salud de las personas LGBT. Las personas LGBTI han sido y siguen siendo expuestas a una mirada patologizante desde la investigación clínica que contribuye a la desvaloración de su experiencia, la conceptualización y clasificación de la diversidad como enfermedad, trastorno o anomalía y la exposición a dinámicas discriminatorias en la práctica clínica. En 2016, tuve la oportunidad de participar en la elaboración de principios éticos para EPATH, European Professional Association for Transgender Health19, creados con el objetivo de fomentar la conciencia sobre la importancia de usar terminologías y enfoques clínicos no patologizantes en los eventos académicos de la asociación.

 Desde el reconocimiento de la potencial contribución de la investigación a la equidad en salud, me parece especialmente importante que se trate de una investigación basada en el respeto de los Derechos Humanos de las personas LGBTI y realizada desde y con su participación activa.

A modo de resumen, me gustaría resaltar la importancia de una equidad en salud para toda la población, teniendo en cuenta las necesidades no solo de las personas LGBT, sino también de las personas intersex, así como la relevancia de que la atención sanitaria e investigación relacionadas estén basadas en una perspectiva de despatologización y Derechos Humanos, evitando dinámicas de discriminación, patologización y medicalización de la diversidad sexual, corporal y de género.

Referencias

1 Gil-Borrelli CC, Velasco C, Iniesta C, de Beltrán P, Curto J, Latasa P. Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España. Gac Sanit 2017;31(3):175-177.

2 Suess Schwend A. “Transitar por los géneros es un derecho”: Recorridos por la perspectiva de despatologización. Granada: Universidad de Granada, 2016 [PhD thesis]. http://hdl.handle.net/10481/42255.

3 Suess A, Espineira K, Crego Walters P. Depathologization. TSQ, Transgender Studies Quarterly 2014;1(1-2):73-77. doi:10.1215/23289252-2399650.

4 Missé M, Coll-Planas G (eds.). El género desordenado: Críticas en torno a la patologización de la transexualidad. Barcelona, Madrid: Egales, 2010.

5 Cabral M (ed). Interdicciones: Escrituras de la intersexualidad en castellano. Córdoba, Argentina: Anarrés Editorial, 2009.

6 Carpenter M. The human rights of intersex people: addressing harmful practices and rhetoric of change. Reproductive Health Matters 2016;24/47):74-84. doi: 10.1016/ j.rhm.2016.06.003

7 Bergero Miguel T, Cano Oncala G, Giraldo Ansio F, Esteva de Antonio I, Ortega Aguilar MV, Gómez Banovio M, Gornemann Schaffer I. La transexualidad: asistencia multidisciplinaria en el Sistema Público de Salud. Rev Asoc Esp Neuropsiq 2004;89:9-20.

8 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales adultas. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_adultos/trans_adultos.pdf

9 Junta de Andalucía, Consejería de Salud. Proceso Asistencial Integrado. Atención sanitaria a personas transexuales en la infancia y adolescencia. Sevilla: Junta de Andalucía, Consejería de Salud, 2017. http://www.csalud.junta-andalucia.es/salud/export/sites/csalud/galerias/documentos/p_3_p_3_procesos_asistenciales_integrados/trans_infancia_adolescencia/trans_infancia_adolescencia.pdf

10 Generalitat de Catalunya. Atención a la salud de las personas trans, 24/10/2016. http://web.gencat.cat/es/actualitat/detall/Atencio-a-la-salut-de-les-persones-trans

11 Pyne J. Gender independent kids: A paradigm shift in approaches to gender non-conforming children. The Canadian Journal of Human Sexuality 23;1:1-8. DOI: 10.3138/cjhs.23.1.CO1

12 Cabral M, Suess A, Ehrt J, Seehole TJ, Wong J. Removal of gender incongruence of childhood diagnostic category: a human rights perspective. The Lancet Psychiatry 2016;3(5):405-406.

13 Suess Schwend A. Gender Diversity in Childhood: A Human Right. Arch Sex Behav 2017. doi: 10.1007/s10508-017-0938-0. [Epub ahead of print]

14 Amnesty International. First, do no harm. Ensuring the rights of children with variations of sex characteristics in Denmark and Germany. London: Amnesty International, 2017. https://www.amnesty.org/download/Documents/EUR0160862017ENGLISH.PDF

15 FRA, European Union Agency for Fundamental Rights. The fundamental rights situation of intersex people. Luxembourg: Publications Office of the European Union, 2015. http://fra.europa.eu/sites/default/files/fra-2015-focus-04-intersex.pdf

16 Jones T, Hart B, Carpenter M, Ansara G, Leonard W, Lucke J. Intersex: Stories and Statistics from Australia. Cambridge, UK: Open Book Publishers, 2016. http://oii.org.au/wp-content/uploads/key/Intersex-Stories-Statistics-Australia.pdf

17  Government of Malta. Gender Identity, Gender Expression and Sex Characteristics Act, 14th April 2015. http://justiceservices.gov.mt/DownloadDocument.aspx?app=lom&itemid=12312&l=1

18 Ley 2/2016, de 29 de marzo, de Identidad y Expresión de Género e Igualdad Social y no Discriminación de la Comunidad de Madrid. https://www.boe.es/diario_boe/txt.php?id=BOE-A-2016-6728

19 Bouman WP, Suess Schwend A, Motmans J, Smiley A, Safer JD, Deutsch MB, et al. Language and trans health. International Journal of Transgenderism 2016;18(1):1-6. doi: 10.1080/15532739.2016.1262127

Amets Suess Schwend

Doctor en Antropología Social, Máster de Arteterapia, Licenciatura de Sociología. Actividad profesional en investigación y docencia en la Escuela Andaluza de Salud Pública, Granada. Miembro de diferentes redes activistas internacionales y regionales por la despatologización y los Derechos Humanos de las personas trans, así como asociaciones profesionales relacionadas con la temática. Revisor del artículo ‘Hacia una salud pública con orgullo: equidad en la salud en las personas lesbianas, gais, bisexuales y trans en España’.