Las noticias sobre innovaciones en salud son imprecisas y con exceso de optimismo

El periodismo científico tiene una gran responsabilidad en la mejora del conocimiento sobre temas relacionados con la salud, desde una perspectiva científica. Los periodistas deben traducir e interpretar críticamente no solo los beneficios de los avances científicos sino también los riesgos, de una manera precisa, equilibrada, completa y comprensible para las personas lectoras, tal como se indica en las recomendaciones de la ANIS en su declaración de Sevilla (1).

Aunque la prensa tiene el potencial de brindarle al público no especializado oportunidades para informarse sobre los avances científicos y mejorar la alfabetización en salud, diversos estudios realizados en Australia, Reino Unido, o Italia, han demostrado que la prensa suele enfatizar o exagerar los beneficios potenciales. En la mayoría de los casos, los daños potenciales se minimizan o se ignoran por completo (2).

Recientemente se ha publicado en avance online de Gaceta Sanitaria, un trabajo sobre la “Exhaustividad y tono crítico de las noticias en la prensa escrita que informan de una innovación médica” (3), desarrollado por la Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS), en ámbito catalán. Las autoras y autores constatan que “las noticias publicadas en la prensa escrita generalista pueden presentar aspectos a mejorar, como imprecisiones, sesgos o un exceso de optimismo (ya sea intencionado o involuntario). A pesar del aumento del número de noticias sobre innovaciones médicas, estas deficiencias, ya señaladas en estudios anteriores, no se han modificado. Difícilmente se mejorarán la información y la alfabetización científicas y sanitarias si no se superan estas carencias”.

Las personas autoras del trabajo añaden que “Fomentar la cultura científica y el espíritu crítico es un reto de la sociedad”. Precisamente con este propósito, en los últimos años, se han iniciado proyectos en diferentes países como Australia (http://www.mediadoctor.org.au/ ), Canadá (http://www.mediadoctor.ca/ ), Reino Unido (http://nhs.uk/news/Pages/Newsindex.aspx ) y Estados Unidos (http://HealthNewsReview.org/ ), con el objetivo específico de adoptar un enfoque de monitoreo sobre la cobertura de los medios informativos de salud por parte de las principales organizaciones noticiosas nacionales. Este monitoreo de la prensa de salud, se complementa además con herramientas para ayudar a los pacientes / consumidores a mejorar su pensamiento crítico y, para periodistas se proporcionan consejos y estudios de casos para escribir sobre atención sanitaria .

En tiempos de pos-verdad, los hechos objetivos influyen menos en la formación de la opinión pública que los que apelan a la emoción y la creencia personal. Por lo tanto, los mensajes que apelan a sentimientos, el uso de superlativos que exageran los beneficios de un medicamento o tecnología, imágenes que tiran de los hilos del corazón, deberían evitarse en noticias científicas.

Esta manera de comunicar las noticias, puede causar confusión en la población, incluso algunos se atreven a decir que la información reportada por los medios populares es perjudicial para la salud pública (4). Muchos artículos en prensa proporcionan información insuficiente o incompleta sobre los beneficios, pero lo más grave es la omisión de los riesgos de los tratamientos específicos (5). Los conflictos de intereses rara vez se informan, y los lazos financieros existentes entre los periodistas médicos y las empresas casi nunca se citan (5).

 

CLARA BERMÚDEZ TAMAYO. Directora Asociada Gaceta Sanitaria

 

Referencias

  1. Declaración de Sevilla. Principios para un ejercicio libre y responsable de la información en salud. La iniciativa de comunicación. III Congreso Nacional de Periodismo Sanitario. Sevilla; 2007. (Consultado el 3/1/2018.) Disponible en: http://anisalud.com/sites/default/files/noticias/31984.doc
  2. Schwitzer G. Addressing tensions when popular media and evidence-based care collide. BMC Med Inform Decis Mak. 2013;13 Suppl 3:S3.
  3. Solans-Domènech M, Millaret M, Radó-Trilla N, Caro-Mendivelso J, Carrion C, Permanyer-Miralda G, Pons JMV. Exhaustividad y tono crítico de las noticias en la prensa escrita que informan de una innovación médica. Gac Sanit. 2017 Nov 24. pii: S0213-9111(17)30261-3. [Epub ahead of print]
  4. Kline KN. A decade of research on health content in the media: the focus on health challenges and sociocultural context and attendant informational and ideological problems. J Health Commun. 2006;11(1):43-59.
  5. Walsh-Childers K, Braddock J, Rabaza C, Schwitzer G. One Step Forward, One Step Back: Changes in News Coverage of Medical Interventions. Health Commun. 2018 Feb;33(2):174-187.

Identificación y priorización de necesidades de evaluación de tecnologías sanitarias en el Sistema Nacional de Salud

Debido a la expectación creada por las nuevas tecnologías suele existir una gran preocupación por introducirlas cuanto antes en el sistema sanitario, sin que se cuestione en ocasiones si realmente aportan un mayor valor, con respecto a las previamente disponibles que justifique la inversión. Esto es preocupante, no solo porque la inversión en algo de dudoso valor suponga un coste de oportunidad frente a otras iniciativas en salud, sino también porque no está razonablemente testada su seguridad. Casos, como por ejemplo, la denervación renal en el tratamiento de la hipertensión arterial resistente, que pareciendo a priori una opción terapéutica muy prometedora, posteriormente en ensayos clínicos aleatorizados no logró demostrar superioridad sobre fármacos convencionales (1), alertan sobre la necesidad de ser cautos a la hora sobre lo que debe ser introducido o no en el sistema sanitario.

La obligación del Sistema Nacional de Salud es garantizar que los pacientes tengan un acceso rápido a los mejores tratamientos y cuidados posibles, pero también es velar por la seguridad del paciente, la equidad y la sostenibilidad del sistema sanitario. En este sentido, si bien se reconoce la necesidad de evaluar las tecnologías antes de que estas sean adoptadas, también lo es establecer mecanismos para identificar y priorizar las que podrían tener mayores beneficios para el paciente o sistema sanitario. Tal y como se traslada de la revisión reciente publicada en Gaceta Sanitaria (2), el proceso de selección de prioridades debe ser transparente y estar basado en criterios explícitos y replicables, ya que de otra forma es difícil explicar a la población porque se puede retrasar la evaluación de tecnologías muy novedosas y optar por evaluar otras intervenciones que a priori no tienen tanto atractivo.

La herramienta PriTec (http://www.pritectools.es) adaptada para la priorización de las tecnologías a evaluar en el Sistema Nacional de Salud, cumple con este propósito. La herramienta, desarrollada en base a la citada revisión sistemática (2) y la opinión de todos los agentes claves en la toma de decisión (Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Dirección General de Cartera Básica de Servicios del Sistema Nacional de Salud y Farmacia y Comisión de Prestaciones, Aseguramiento y Financiación) permite la selección de opciones sobre la base de la aplicación de 17 criterios, agrupados en cinco dominios (enfermedad/condición clínica, resultados comparados, impacto económico, repercusiones de la implementación, aspectos relativos a la difusión), que han sido ponderados por un grupo multidisciplinar de potenciales usuarios del sistema (gestores, clínicos y pacientes) (3) (figura 1). Tal y como se recoge en la normativa (4, 5), las puntuaciones son otorgadas por la Comisión de Prestaciones en la que están representadas todas las Comunidades Autónomas (CCAA) en base a una ficha de solicitud que recoge la información necesaria para priorizar.

Es importante recalcar que la identificación de tecnologías sanitarias de valor para mejorar los resultados de salud de los pacientes y/o para ayudar a la sostenibilidad de los servicios sanitarios debe ser un objetivo compartido por todos los actores en el sistema sanitario: pacientes, profesionales sanitarios, industria, gestores y autoridades sanitarias. Para que la incorporación de tecnologías sanitarias de valor se pueda realizar de forma rápida es importante identificarlas precozmente pero también que las tecnologías vengan acompañadas, de pruebas válidas y relevantes que faciliten la labor del evaluador y del regulador. Las actividades de asesoría científica efectuadas por las agencias de evaluación de tecnologías sanitarias a la industria, al inicio del diseño de los estudios evaluativos, bajo el nombre de “diálogos tempranos” permitiría acortar los tiempos entre la fase de generación de evidencias, evaluación y aprobación para la financiación pública (6, 7).

A partir de los testimonios aportados por las CCAA y gestores en las últimas Jornadas de la Red de Agencias de Evaluación de Tecnologías, celebradas en Tenerife se desprende que, a pesar de haberse puesto en marcha medidas que muchos estudios estiman cruciales para favorecer el uso de la evaluación de tecnologías en la toma de decisión (marco legal, procedimientos transparentes, disponibilidad pública de informes, etc.) (8, 9), todavía existen áreas de mejora para conseguir una efectiva identificación y transferencia de resultados de evaluación a la práctica clínica. En estas jornadas se citaron como factores limitantes el retraso de los informes, la falta de cultura de evaluación, la falta de conocimientos, la escasa fuerza conclusiva de los informes o la falta de visibilidad (derivada de mecanismos parciales de difusión y diseminación) y comunicación efectiva entre las agencias y los distintos colectivos. Estas barreras ya se habían puesto de manifiesto en un estudio realizado por avalia-t en el 2011 (10). Dicho informe, refería otra, como la ausencia de una adecuada planificación sanitaria en torno al desarrollo tecnológico que lleva a una competencia intercentros y a una introducción de tecnologías basada únicamente en criterios de oportunidad. Además, la dinámica generada por el sistema sanitario en sus relaciones con la industria (con cesiones temporales a los centros de equipos e instrumental de prueba), que fomenta que los profesionales interesados en la rápida introducción recelen de la evaluación. Estudios recientes apuntan a otros como la aceptación y el apoyo de todos los agentes implicados (8).

Figura 1. Mesa de las Jornadas de la RedETS celebradas en Tenerife

En este sentido, cabe pensar que es crucial impulsar la formación de los profesionales en el ámbito de “evaluación de tecnologías”, así como buscar formas de colaboración efectivas con la industria, como en el caso de la NICE (11), que tienen un compromiso para el envío de notificaciones. Sería importante también diseñar una mejor estrategia de comunicación con las asociaciones de pacientes y sociedades científicas y gestores, ya que estos son también grandes impulsores de las tecnologías y líderes de opinión. La apertura a los pacientes, cuidadores, usuarios, así como a la industria en las distintas fases del proceso de evaluación, actualmente en marcha (12), se prevé que también pueda contribuir a este objetivo y mejorar el uso y aceptación de los informes de evaluación.

 

Autores:

Leonor Varela-Lema, Unidade de Asesoramento Científico-Técnico, avalia-t, Axencia Galega do Coñecemento en Saúd (ACIS), Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Servizo Galego de Saúde, Santiago de Compostela, España

Rosendo Bugarín González, Unidade de Asesoramento Científico-Técnico, avalia-t, Axencia Galega do Coñecemento en Saúd (ACIS), Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Servizo Galego de Saúde, Santiago de Compostela, España

Pedro Guillermo Serrano Aguilar, Servicio de Planificación y Evaluación del Servicio Canario de Salud (SECS), Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Red de Investigación en servicios de salud en enfermedades crónicas (Redissec), Gobierno de Canarias, Tenerife, España

Celia Juárez Rojo, Subdirección General de Calidad e Innovación, Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud, Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad, Madrid, España

BIBLIOGRAFÍA

  1. Bhatt DL, Kandzari DE, O’Neill WW, D’Agostino R, Flack JM, Katzen BT, et al. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1393-401. PubMed PMID: 24678939.
  2. Varela-Lema L, Atienza-Merino G, Lopez-Garcia M. [Priority setting of health interventions. Review of criteria, approaches and role of assessment agencies]. Gac Sanit. 2017 Jul – Aug;31(4):349-57. PubMed PMID: 28057389.
  3. Varela Lema L. Mejora en la detección y priorización de necesidades de evaluación de las tecnologías sanitarias en el Sistema Nacional de Salud. Procedimiento operativo y resultados. Jornadas Científico-Técnicas abiertas de la RedETS. Tenerife, 16-17 de Noviembre 2017. . 2017.
  4. Orden SCO/3422/2007, de 21 de noviembre, por la que se desarrolla el procedimiento de actualización de la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud. Boletín Oficial del Estado, nº 285, (28 de noviembre de 2007).
  5. Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización. Boletín Oficial del Estado, nº 222, (16 de septiembre de 2006).
  6. Cuche M, Beckerman R, Chowdhury CA, van Weelden MA. Early dialogue with health technology assessment bodies: a European perspective. Int J Technol Assess Health Care. 2014 Dec;30(6):571-8. PubMed PMID: 25816822.
  7. Ciani O, Jommi C. The role of health technology assessment bodies in shaping drug development. Drug Des Devel Ther. 2014;8:2273-81. PubMed PMID: 25419117.
  8. Cheung KL, Evers S, de Vries H, Hiligsmann M. Most Important Barriers and Facilitators Regarding the Use of Health Technology Assessment. Int J Technol Assess Health Care. 2017 Jan;33(2):183-91. PubMed PMID: 28849758.
  9. Feig C, Cheung KL, Hiligsmann M, Evers S, Simon J, Mayer S. Best-worst scaling to assess the most important barriers and facilitators for the use of health technology assessment in Austria. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2017 Sep 08:1-10. PubMed PMID: 28862060.
  10. Varela-Lema L, Merino GA, Garcia ML, Martinez MV, Triana EG, Mota TC. [Requirements for and expectations of health technology assessment in Galicia (Spain). A qualitative study from the perspective of decision-makers and clinicians]. Gac Sanit. 2011 Nov-Dec;25(6):454-60. PubMed PMID: 21820766.
  11. National Institute for Health and Care Excellence. [Sed Web]. Technology appraisal Topic Selection. NICE. 2015.
  12. Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones del Sistema Nacional de Salud y Ministerio de Sanidad SSeI. Declaración Pública de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías Sanitarias sobre la estrategia progresiva de implicación de pacientes en el proceso de evaluación de tecnologías sanitarias. 2017.

 

El uso inadecuado de los medicamentos

El artículo que hemos elegido (Rivas-Cobas et al 2017) encuentra que al menos 8 de cada 10 personas mayores de 75 años hospitalizadas en servicios de Medicina Interna de hospitales de dos comunidades autónomas habían sido tratadas farmacológicamente de forma inadecuada. En el caso de los pacientes pluripatológicos la cifra subía a 9 de cada 10. Una de las maneras de tratar inadecuadamente es la sobremedicación, cuyas manifestaciones más frecuentes eran la toma de benzodiacepinas de vida media corta con antecedentes de caídas o propensión a caerse y de antidepresivos tricíclicos o calcioantagonistas en presencia de estreñimiento crónico. Pero era aún más frecuente la otra forma, la inframedicación, especialmente la no administración de IECAs en pacientes con insuficiencia cardiaca, de anticoagulantes en casos de fibrilación auricular o de broncodilatadores de acción corta en pacientes con EPOC. La inframedicación no estaba reñida con unas proporciones de pacientes expuestos a la polifarmacia -“prescripción continuada (más de 3 meses) de cinco o más fármacos”- similares a las de expuestos a tratamientos inadecuados. Este artículo pone de manifiesto la extensión de un problema cuyas consecuencias son en parte desconocidas, aunque se adivinan graves. Una alta mortalidad puede ser una de ellas.

El uso inadecuado de medicamentos se incluye dentro de la iatrogenia. No parece muy aventurado decir que los certificados médicos rara vez, por no decir nunca, incluyen la iatrogenia como una de las causas de muerte. Además, como para establecer las causas de mortalidad se utiliza la Clasificación Internacional de Enfermedades (ICD), que no fue concebida para estudiar problemas como la iatrogenia, no se puede conocer con certeza la magnitud de su impacto en la mortalidad. Un artículo de hace un año revisa los datos publicados y señala que los errores médicos pueden constituir la tercera causa de muerte en los Estados Unidos (Makary 2016). Los autores elevan las muertes anuales por errores médicos a más de 250.000 al año, y eso sin tener en cuenta los errores que se pueden producir fuera de los hospitales. Es muy posible que un porcentaje no despreciable de ellas se deba a un uso no racional de los medicamentos, en función de la gravedad de las circunstancias y patologías con las que se relaciona, según leemos en el artículo de Rivas-Cobas.
Otro reciente estudio (Jamsen et al 2016) ha puesto de manifiesto la relación de la
polifarmacia con la mortalidad (aumento del riesgo de muerte de 22% por cada medicina más que se consume –IC95% 1,06; 1,41)) y con la progresión a prefragilidad. El consumo de anticolinérgicos y fármacos sedantes, además de aumentar la mortalidad, aumenta también la progresión de un estado robusto a prefrágil. Todo ello después de ajustar por variables de importancia clínica. Más recientemente aún, Saum et al en 2017 han confirmado la asociación de la polifarmacia con la aparición de fragilidad a los 3 años en individuos de 50 a 75 años.
Estos hallazgos tienen su trascendencia porque está bien descrita la implicación de la fragilidad en efectos adversos que experimentan las personas mayores como discapacidad, hospitalización, institucionalización y muerte.
En cuanto a las soluciones al problema, desde el punto de vista de la práctica clínica personal una buena guía con ejemplos sobre cómo manejar los tratamientos en los pacientes mayores complejos es la de Steinman y Hanlon (2010). Hay que evitar sobre todo lo que se denomina la “cascada de prescripción”, por la que la aparición de un signo o síntoma por efecto secundario de una medicación se atribuye a una nueva dolencia para la que se pauta un fármaco que, a su vez, puede producir efectos secundarios (Rochon y Gurwitz 1997). Una forma de evitarlo es pensar que “cualquier síntoma en un paciente mayor es un efecto secundario farmacológico hasta que se demuestre lo contrario.”
Las intervenciones por parte de profesionales farmacéuticos para mejorar la adecuación de las prescripciones han producido algunos efectos, aunque su relevancia clínica no está clara (Patterson et al 2012). Más desde un enfoque del problema de salud pública, la OMS propone 12 intervenciones clave para promover un uso más racional de los medicamentos:
1) Establecimiento de un estamento nacional multidisciplinar para coordinar la políticas de uso de medicamentos
2) Uso de guías clínicas.
3) Desarrollo y uso de listas nacionales de medicinas esenciales.
4) Establecimiento de comités de fármacos y terapia en los distritos de salud y hospitales.
5) Inclusión de formación en farmacoterapia basada en problemas en los currícula de pregrado.
6) Formación continuada de postgrado como un requisito para seguir ejerciendo.
7) Supervisión, auditoria y retroalimentación.
8) Uso de información independiente sobre medicamentos.
9) Educación de la población sobre medicamentos.
10) Evitación de incentivos económicos perversos.
11) Uso y cumplimiento de una regulación apropiada.
12) Un gasto gubernamental suficiente para asegurar la disponibilidad de medicamentos y personal.

Algunas de estas recomendaciones ya se contemplan en nuestro país, pero proponemos a los lectores como ejercicio que señalen en cuáles de estos puntos aún podrían introducirse mejoras significativas y cuáles deberían ser más explicitas sobre cuál es la población sobre la que se interviene: políticos, proveedores farmacéuticos, médicos o pacientes.

  • Jamsen KM, Bell JS, Hilmer SN, Kirkpatrick CMJ, Ilomäki J, Le Couteur D et al. Effects of changes in number of medications and Drug Burden Index exposure on transitions between frailty states and death: The Concord Health and Ageing in Men Project Cohort Study. J Am Geriatr Soc 64:89–95, 2016.
  • Makary MA, Daniel M. Medical error—the third leading cause of death in the US. BMJ 2016; 353:i2139 doi: 10.1136/bmj.i2139 (Published 3 May 2016).
  • Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions to improve the appropriate use of polypharmacy for older people. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD008165.
  • Rivas-Cobas PC, Ramírez-Duque N, Gómez Hernández M, García J, Agustí A, Vidal X, Formiga F, López-Sotof A, Torres OH, San-José A, en representación de los investigadores del Proyecto Estudio sobre el Uso Inadecuado de Medicamentos en Pacientes de Edad Avanzada (Proyecto PUMEA). Características del uso inadecuado de medicamentos en pacientes pluripatológicos de edad avanzada. Gac Sanit. 2017;31(4):327–331
  • Rochon PA, Gurwitz JH. Optimising drug treatment for elderly people: the prescribing cascade. BMJ 1997;315:1096
  • Saum KU, Schottker B, Meid AD, Holleczek B, Haefeli WE, Hauer K, Brenner H. Is polypharmacy associated with frailty in older people? Results from the ESTHER Cohort Study. J Am Geriatr Soc. 2017;65(2):e27-e32
  • Steinman MA. Hanlon JTH. Managing medications in clinically complex elders. “There’s got to be a happy medium”. JAMA. 2010;304(14):1592-1601

Autor: Angel Rodríguez Laso. Epidemiólogo, médico de familia e investigador en envejecimiento, reflexiona sobre el fenómeno y las medidas para evitar la utilización inadecuada de medicamentos en personas mayores.
Afiliación: Fundación de Investigación Biomédica del Hospital Universitario de Getafe.

Adaptando los servicios de una organización de salud pública a la disminución de recursos

Comentario sobre la nota de campo “Adaptación de los servicios de una organización de salud pública a la disminución de los recursos

La actividad de las organizaciones de salud pública expresa cómo cuadran sus recursos con sus funciones, teniendo en cuenta el contexto. Esto se puede hacer de forma explícita, mediante un catálogo de servicios, pero a menudo queda implícito. Muchas organizaciones  van ajustando la actividad de sus servicios a los cambios en la frecuencia de los problemas y a las nuevas demandas sociales -que a veces conllevan la aparición de nuevos recursos finalistas. La drástica reducción del gasto público desde 2010 en España llevó a muchas organizaciones a ajustar actividad y presupuesto, a veces de forma lineal y sin priorización. El objetivo del trabajo comentado es explicar como la Agència de Salut Pública de Barcelona gestionó esta situación en 2013. Su sistema de gobierno, que responde a su naturaleza consorcial entre las administraciones municipal y autonómica, la llevó a abordarla de forma explícita, teniendo en cuenta la disminución de recursos sufrida y su evolución anticipada, así como las obligaciones legales que la condicionan, y los compromisos explícitos con las administraciones que la crearon y financian.

De 2009 a 2012, el presupuesto disminuyó el 9,2%, y la plantilla el 8,9%. Para preparar la revisión, se creó un grupo de trabajo con personas clave de diversas dependencias y presencia de la dirección. Además de aportar su criterio, sus miembros tenían el rol de hacer de enlace con sus equipos y recoger su valoración. Se estudiaron los costes de los servicios, actualizando estudios previos con los datos del último presupuesto liquidado. Se preparó también un análisis de la razón de ser de cada línea de trabajo, tomando en consideración la existencia de una obligación legal de desempeño, de financiación finalista, de una petición explícita por las administraciones fundadoras expresada en los órganos de gobierno o en la comisión de seguimiento de los acuerdos de financiación, y de la existencia o no de otros actores capaces de asumirla.

Tras diversas reuniones se formularon unas propuestas al comité de dirección y la Gerencia. Con ajustes menores, conformaron el catálogo de servicios que la Junta de gobierno aprobó. Tras su aprobación se revisaron los indicadores para el seguimiento de la actividad de estos servicios, incluyendo indicadores de calidad, cobertura y efectividad. Estos son la base de la información que se hace pública en la Memoria de actividades.

La dirección revisó la distribución de recursos humanos, ajustando su adscripción a las diversas dependencias en función del catálogo revisado. También se acordó externalizar actividades que podían ser ejecutadas por personal externo, en algún caso temporalmente y en otros de manera más estructural. Finalmente, algunas líneas de trabajo sufrieron una disminución de recursos y actividad, aunque velando por preservar la actividad con mayor rendimiento en salud (por ejemplo ajustando el horario y personal de algunos servicios).

En el catálogo de servicios hay una esencial continuidad, con algunas diferencias relevantes. En términos de recursos implicados la más importante radica en el ámbito de la prevención, y es la suspensión de la vacunación en las escuelas (básicamente asumida por los servicios de atención primaria de salud), manteniendo el rol de la Agencia en la gestión de carnets y registros vacunales y el suministro de vacunas a centros asistenciales. Otra actividad abandonada son los grupos de cesación tabáquica en el entorno educativo o comunitario. En cambio, ahora destaca la promoción de la salud en barrios o colectivos vulnerables.

En el ámbito de la protección de la salud, se traspasó a los servicios municipales el control de las calderas que usan combustibles sólidos o líquidos en la ciudad. Se optó también por hacer más visibles las actividades de autoridad sanitaria, antes subsumidas en los distintos servicios de vigilancia y control. En cambio, se decidió no mantener en el catálogo de servicios las actividades de coordinación y enlace con otros actores, para las que por otra parte costaba obtener indicadores relevantes.

Algunas reflexiones

Creemos que el trabajo participativo desarrollado tuvo un componente importante de cohesión interna, valioso en momentos en que la asignación de recursos puede comportar tensiones internas. Inicialmente, algunos miembros del grupo expresaron opiniones que cuestionaban las actividades de otros sectores, por dudar de su efectividad o de la idoneidad de su realización desde la Agencia. La explicación de las diversas actividades y la puesta en común de criterios contribuyeron a disipar esta dinámica. Tanto las propuestas finales del grupo como el catálogo de servicios revisado se formularon en un clima de consenso general.

Actualmente, este catálogo de servicios está consolidado y expresa la contribución de la Agencia a la salud pública de la ciudad y del país. Se considera ratificado por los órganos de gobierno, que se han renovado casi por completo tras los relevos políticos producidos en las administraciones fundadoras: probablemente  recoge el consenso profesional y los criterios de gestión, claves para el buen funcionamiento de un organismo autónomo ejecutivo de carácter público. La situación se ha modificado después: la Agencia tiene ahora el encargo de ampliar en los próximos años el trabajo que ya hacía de promoción de la salud en barrios y poblaciones vulnerables para abordar las desigualdades. La recepción de nuevos recursos finalistas adscritos por la administración municipal a esta línea de trabajo en promoción de la salud ha facilitado inserir estas actividades en su catálogo de servicios y en su esquema de financiación.

Es probable que esta experiencia pueda ser útil a organizaciones similares en contextos de este tipo. Muchos servicios de salud pública en nuestro país necesitan mejorar su modelo de gestión, incorporando aspectos que son habituales en otros componentes del sistema sanitario, pero que llamativamente no son aún habituales en los servicios de salud pública.

 

 

Joan R Villalbí es el primer autor del artículo, Doctor en Medicina, Master en Salud Pública.

Asignación de prioridades: un proceso iterativo

La asignación de prioridades en un sistema sanitario es un desafío de gran importancia. En un reciente trabajo publicado en Avance Online de GS este mes, Leonor Varela-Lema y colaboradores, han revisado los criterios, procesos y marcos conceptuales empleados para la priorización de intervenciones sanitarias en nueve países – EE.UU, Inglaterra, Lituania, Canadá, Noruega, Suecia, Australia, Holanda y España.  Se encontró que no existen criterios universales ni procedimientos estándar para la asignación de prioridades, aunque se han identificado algunas tendencias comunes o dominios críticos, tales como: necesidad, resultados de salud, consecuencias económicas, incertidumbre, factibilidad, justicia y el contexto global.

Es interesante reflexionar que casi todos los sistemas sanitarios de los países desarrollados  se consideran como “sistemas públicos” o universales (con la excepción de EE.UU), que ofrecen servicios de calidad y de financiación pública a casi toda la población, con sus particularidades. Algunos, como Francia, permiten la elección del paciente de su centro sanitario y el acceso directo a un especialista. En otros, como España e Inglaterra, los pacientes suelen tener acceso a servicios hospitalarios a través del médico de cabecera. Algunos países requieren un copago, mientras el copago se limita a las prestaciones farmacéuticas en Inglaterra y España. Algunos países han creado un cuasi-mercado en lo cual los centros sanitarios independientes compiten por los pacientes y la financiación, mientras otros utilizan sistemas más convencionales de planificación y control.

Cabe pensar que estas diferencias derivan en parte de los distintos objetivos del servicio sanitario en cada país. Algunos países defienden el derecho del paciente de elegir su especialista, otros defienden el derecho de recibir un servicio homologado, independiente de la región donde vivas, otros defienden los principios de la descentralización o la diversidad, otros defienden una prestación gratis. Algunos requieren el control riguroso del gasto total, otros promueven la innovación en la tecnología más avanzada. Desde luego, no se extraña que sus criterios de evaluación también reflejen estas diversas y, a veces, conflictivas prioridades. Los criterios de evaluación son las “señales” con las que un sistema sanitario trasmite sus objetivos y sus principios a los centros sanitarios, los profesionales y los laboratorios que desarrollan nuevos fármacos y otros productos sanitarios. Todas las sociedades comparten principios generales de equidad, eficiencia, necesidad, etc., pero cada uno define su propio significado de estos términos y el peso relativo dado a cada uno.

Figura 1: La relación entre las actividades de un sistema sanitario y los criterios que guían estas actividades (elaboración propia)

El articulo proporciona un análisis detallado de las diferencias y semejantes entre los países en sus criterios para seleccionar tecnologías para evaluar, tanto en una agencia de evaluación de tecnologías sanitarias, como para asignar fondos a proyectos de investigación.  Aprovecho esta oportunidad para reflexionar sobre la relación el proceso iterativo de las distintas actividades de un sistema sanitario y los criterios que guían su desarrollo (figura 1).En la parte exterior de la rueda, las actividades son el desarrollo de nuevas terapias, la evaluación de tecnologías sanitarias, la implementación de nuevas terapias (y, por supuesto, el retiro de las que son obsoletas e ineficientes), y la investigación y seguimiento de la efectividad, seguridad y eficiencia de las terapias.  En la parte interior de la rueda, los criterios de evaluación e identificación guían, incentivan y coordinan los actores y decisores en su trabajo.  Estos criterios – tantos explícitos como implícitos – determinan las tecnologías que se desarrollan y la evolución del ciclo de vida del producto.

Varela-Lema y colaboradores nos ofrecen una revisión de una sola parte de la tarta: los criterios de la selección de terapias para evaluar. Para actuar de forma coordinada, y promover objetivos consensuados de equidad, eficiencia e igualdad de oportunidad, los criterios de evaluación de cada fase tienen que ser consistentes. Establecer prioridades consistentes para todo el ciclo de vida de un producto sanitario no es una tarea fácil. Un sistema sanitario es una de las organizaciones sociales más complejas en la sociedad moderna. Pero precisamente por este motivo, los criterios de cada fase deben ser considerados como un todo.

Referencias

Varela-Lema L, Atienza-Merino G, López-García M. Priorización de intervenciones sanitarias. Revisión de criterios, enfoques y rol de las agencias de evaluación. Gac. Sanit. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.gaceta.2016.09.015

 

David Epstein

Editor Invitado de Gaceta Sanitaria

Profesor Contratado Doctor de la Universidad de Granada

Email: davidepstein@ugr.es

La integración asistencial a examen

Todo estudio experimental tiene un contexto, y antes de entrar en el detalle resulta crucial comprenderlo para evaluar sus resultados. Hay dos términos usuales en la política sanitaria de nuestros días: integración asistencial y cronicidad. En Gaceta Sanitaria encontrareis el artículo: “Evaluación de la efectividad de un programa de atención integrada y proactiva a pacientes crónicos complejos”. El programa tiene lugar en el Baix Empordà, en una organización sanitaria integrada y si comparamos indicadores de utilización y calidad seleccionados (Tabla 4) observaremos que superan sustancialmente la media del sistema sanitario público catalán. Este ya es un primer reto en sí mismo, mejorar cuando se parte de una posición de ventaja relativa.

Los profesionales están acostumbrados a dos décadas de práctica asistencial integrada. Esto significa que cualquier aproximación organizativa alternativa se internaliza y se difunde, lo que dificulta aislar el impacto.

Se aplicó un modelo predictivo que resultó ser el punto de partida para la selección de pacientes. Es previsible que en un futuro próximo sea posible la estimación probabilística de trayectorias y episodios para los enfermos crónicos complejos. Esto nos aportaría mayor precisión a la estratificación dinámica de pacientes.

Las conclusiones del estudio muestran ligeras reducciones en la utilización hospitalaria fruto del programa. Pero mantienen patrones similares entre los distintos grupos sujetos a intervención. Es por ello que destacaría dos afirmaciones del artículo: “una situación general de alta calidad asistencial previa y mantenida en el ámbito de la intervención, y una inevitable contaminación entre grupos,  dificultaron la demostración de una efectividad marginal del programa” y “la estratificación de la población con una identificación explícita de los pacientes crónicos complejos puede ayudar a avanzar los resultados, y el criterio clínico los hace  extensivos a todos los pacientes de características similares”.

Esto nos lleva a confirmar las dificultades de los estudios experimentales en los que deseamos probar el impacto de un cambio organizativo. Este estudio sería candidato a no ser publicado, porque su resultado mantiene una ambivalencia y no permite pronunciarse con claridad sobre la opción defendida con carácter general en nuestros días: la superioridad de atención integrada y proactiva de los pacientes crónicos complejos frente a otras alternativas. Sin embargo, su publicación además de alertar sobre la dificultad de este tipo de estudios, nos señala nuevas pistas.  Más allá de los cambios en la utilización y coste que representa la integración asistencial, necesitamos medir los resultados en salud, comprender el impacto en salud de estas estrategias organizativas. Esta es la tarea más relevante y sobre la que se deberían enfocar nuevos estudios. Es por ello que las investigaciones las estamos centrando en la medida de los cambios en la esperanza de vida de buena salud a lo largo del tiempo. Este tipo de medidas agregadas, junto con otras de carácter fisiológico y de percepción de salud y bienestar tienen que permitir alcanzar una visión más completa de lo que aporta la integración asistencial.

Pere Ibern es uno de los autores del artículo. Trabaja actualmente en el Centre de Recerca en Economia i Salut y la Universitat Pompeu Fabra.

La importancia de la comorbilidad al estimar el impacto de la diabetes

El número de personas con diabetes ha crecido rápidamente a nivel global, proyectando a afectar al 4.8% de la población total en el año 2030 en comparación con el 2.8 estimado en el 2000. Una parte importante de dicho incremento se debe al aumento de la prevalencia de la diabetes mellitus tipo 2 (DMT2), que ha sido estimada a afectar a 380 millones de personas globalmente en el 2025 (O’shea, M et al, 2013).

Algunos estudios como el UKPDS en Reino Unido (Alva, ML et al., 2014) y otro realizado por Clarke et al. (2008) en Australia han ya demostrado el gran poder que sostienen las complicaciones de la diabetes en los costes sanitarios. La misma conclusión ha sido alcanzada por Salas-Zapata et al. (2016) en Gaceta Sanitaria sobre los costos directos de las hospitalizaciones por diabetes mellitus en Méjico.

Los autores concluyen que, a pesar de la disminución del número de hospitalizaciones y sus costes entre 2008 y 2013, dentro de los costes directos de la diabetes mellitus, las complicaciones suponen el 82.69% de dichos costes. Además, las complicaciones más importantes que conllevan mayores costes de hospitalización son las circulatorias periféricas, confirmando el papel fundamental de la enfermedad vascular en el impacto de la diabetes. Los autores también concluyen que hay algunas diferencias entre sexos y grupos de edad. Igual que en los hombres son también las complicaciones circulatorias periféricas las que se asocian con mayores costes, en mujeres son las complicaciones renales. En cuanto a la edad, aquellos individuos mayores de 15 años también incurren en mayores gastos por las complicaciones circulatorias periféricas, mientras que en los menores de 15 años se tratan de las complicaciones renales y la cetoacidosis.

Figura 1: Complicaciones relacionadas con la diabetes

figura-1

(WHO global report on diabetes, 2016)

 

Se ha demostrado que los costes médicos de los diabéticos son hasta tres veces mayores que los de aquellos sin tal enfermedad (Clarke, P. M. et al., 2010). Los costes asociados tradicionalmente incluyen visitas a médicos (médicos de familia y especialistas) y enfermería, medicamentos, asistencia en urgencias e ingreso hospitalario (Oliva, J., Lobo, F., Molina, B. and Monereo, S., 2004). Sobre estos componentes clásicos, los costes asociados a las complicaciones (principalmente enfermedad cardiovascular y nefropatía) y las hospitalizaciones explican en torno el 35-40% de los costes totales (Bruno, G et al., 2010).

Figura 2: El esencial papel de las complicaciones cuando se estima el impacto de la diabetes (Fuente: https://www.healthcare.com/blog/2014/11/28/what-diabetes-costs-consumers-how-prevention-can-save/ )

figura-2

Teniendo en cuenta que el artículo de Salas-Zapata et al. (2016) añade a la literatura disponible nuevas evidencias a los costes asociados con las complicaciones relacionadas con la diabetes en el caso particular de Méjico, dividiendo además la muestra en sexo y grupo de edad, me gustaría hacer algunos comentarios, que quizás sean útiles en futuras investigaciones.

Ya se ha mencionado que el incremento en la prevalencia de la diabetes será liderado por los adultos mayores (Wild et al, 2004), que representan cerca del 50% de las personas con diabetes y cuya prevalencia de dicha enfermedad se encuentra en torno al 25% (Soriguer, F. et al., 2012). De hecho. El envejecimiento de la población, juntos a mayores niveles de obesidad, harán de la diabetes tipo 2 una pandemia (O’shea, M., et al, 2013). Por lo tanto, siendo el impacto económico muy relevante en la población general, se esperado que sea especialmente importante en los mayores, presentando algunas diferencias notables en cuanto a los elementos que determinan sus elevados costes.

Un buen ejemplo del impacto de la diabetes en los mayores y sus costes lo muestra Jennifer M. Anderson (2012). Más del 75% de los adultos mayores de 65 años en Estados Unidos padecen diabetes o prediabetes, convirtiéndose en una enorme carga para Medicare, su aseguradora. Los costes derivados de la diabetes representan 174$ billones por año al gobierno, representando un coste medio per cápita y por año para un paciente mayor entre 3407$ y 9713$.

Además, dos otros componentes que no están, por lo general, presentes en las evaluaciones económicas de la diabetes deberían ser añadidas en el cálculo de los costes de la diabetes cuando se trata de las personas mayores: la multimorbilidad y el deterioro funcional. Las hospitalizaciones de pacientes con diabetes y múltiples complicaciones son principalmente reportadas por aquellos mayores de 65 años en el trabajo de Salas-Zapata et al. (2016), probando que los mayores no tienen una única enfermedad en el momento, sino varias. Además, el estado funcional es uno de los componentes más importantes determinando la utilización de los sistemas sanitarios (Weiss CO, 2011) y los costes anuales en las personas mayores (Rodriguez-Sanchez, B. et al., 2016; Lubitz, J. et al., 2003), incrementando en casi tres veces los costes en personas con alguna limitación en las Actividad Básicas de la Vida Diaria en comparación con aquellos que son independientes.

En resumen, el trabajo de Salas-Zapata et al. (2016) ofrece una visión en profundidad a las causas de mayores costes por hospitalización asociados con la diabetes en Méjico entre dos periodos de tiempo. Los autores señalan el esencial papel que juega la comorbilidad cuando se mide el impacto de la diabetes, destacando diferencias entre sexos y grupos de edad, suponiendo un reto para los sistemas de salud a la hora de prevenir la diabetes y establecer mejores guías del manejo de la diabetes con el fin de reducir los costes sanitarios. Sin embargo, como se ha dicho anteriormente, se debería prestar especial atención al caso de particular de las personas mayores en futuros trabajos de investigación, teniendo en cuenta su alta prevalencia de la diabetes y sus particulares características.

Beatriz Rodriguez-Sanchez, es estudiante de doctorado en el Departamento de Economía, Econometría y Finanzas en la Universidad de Groningen, Holanda. Se interesa en evaluar las consecuencias económicas de diabetes en las personas mayores en Europa, analizando el impacto de las complicaciones relacionadas, clínicas y funcionales, admisión en residencia y sus costes, actividades productivas y calidad de vida.

 

Referencias

  • Alva, M. L., Gray, A., Mihaylova, B., Leal, J. and Holman, R. R. “The impact of diabetes-related complications on healthcare costs: new results from the UKPDS (UKPDS 84)”, Diabetic Medicine, 2014.
  • Anderson, J.M., “Achievable costs saving and cost-effective thresholds for diabetes prevention lifestyle Interventions in people aged 65 years and older: a single-payer perspective”, Journal of the Academy of Nutrition and Dietetics, 2012, 112(11): 1747-54.
  • Bruno, G., Karagioshoff, L., Merletti, F., Costa, G., De Maria, M., Panero, F. et al., “The impact of diabetes on prescription drug costs: the population-based Turin study”, Diabetologia 2008; 51: 795-801.
  • Clarke, P., Leal, J., Kelman, C., Smith, M., ad Colagiuri, S. “Estimating the cost of complications of diabetes in Australia using administrative health-care data”, Value Health 2008; 11: 199-206
  • Clarke, P. M., Glasziou, P., Patel, A., Chalmers, J., Woodward, M. et al. “Event rates, hospital utilization and costs associated with major complications of diabetes: a multicountry comparative analysis”, PLoS Med, 2010, 7(2): e1000236.
  • Lubitz, J., Cai, L., Kramarow, E., Lentzner, H., “Health, life expectancy, and health care expending among the elderly”, New England Journal of Medicine 2003; 349: 1048-55.
  • Oliva, J., Lobo, F., Molina, B. and Monereo, S., “Direct health care costs of diabetic patients in Spain”, Diabetes Care, 2004, 277(11): 2616-21.
  • O’shea, M., Teeling, M. and Bennett, K., “The prevalence and ingredient cost of chronic comorbidity in the Irish elderly population with medication treated type 2 diabetes: A retrospective cross-sectional study using a national pharmacy claims database”, BMC Health Services Research, 2013, 13:23.
  • Rodríguez-Sánchez, B., Angelini, V., Feenstra, T., Alessie, R.J. “Diabetes-Associated Factors as Predictors of Nursing Home Admission and Costs in the Elderly Across Europe”. J Am Med Dir Assoc. 2016 Nov 1. pii: S1525-8610(16)30426-1. doi: 10.1016/j.jamda.2016.09.011. [Epub ahead of print].
  • Salas-Zapata, L., Palacio-Mejía, L.S., Aracena-Genao, B., Hernandez-Avila, J.E., Nieto-López, E.S. “Costos directos de las hospitalizaciones por diabetes mellitus en el Instituto Mexicano del Seguro Social”, Gaceta Sanitaria, 2016
  • Soriguer, F., Goday, A., Bosch-Comas, A., Bordiú, E., Calle-Pascual, A., Carmena, R., Casamitjana, R., Castaño, L., Castell, C., Catalá, M., Delgado, E., Franch, J., Gaztambide, S., Girbés, J., Gomis, R., Gutiérrez, G., López-Alba, A., Martínez-Larrad, M.T., Menéndez, E., Mora-Peces, I., Ortega, E., Pascual-Manich, G., Rojo-Martínez, G., Serrano-Rios, M., Valdés, S., Vázquez, J.A., Vendrell, J. “Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the Di@bet.es Study”. Diabetologia. 2012 Jan;55(1):88-93.
  • Weiss C.O. “Frailty and chronic diseases in older adults”, Clin Geriatr Med 2011; 27: 39-52.
  • Wild, S., Roglic, G., Green, A., Sicree, R., King, H. “Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projections for 2030”. Diabetes Care 2004, 27:1047-1053

El dilema de las recompensas a los médicos, entre el tener y el deber.

La teoría económica estándar supone que trabajar es un esfuerzo que produce desutilidad.  Las personas trabajan por las recompensas monetarias o no monetarias que reciben. Esta especificación de preferencias, unida al concepto de optimización, es el núcleo del sofisticado desarrollo teórico del análisis microeconómico de las retribuciones de los médicos en la moderna Economía de la Salud. Los desarrollos durante las últimas décadas del pago por resultados (Pay for Performance, P4P) como la estrategia deseable para motivar a los médicos subscriben esta concepción sin apenas fisuras, a pesar de que la evidencia disponible es en el mejor de los casos modesta, cuando no negativa [1].

Sin embargo, el importante desarrollo de la Economía del Comportamiento, a partir sobre todo del último tercio del siglo pasado, ha permitido disponer de un programa de investigación más rico metodológicamente, en el que los trabajadores no están “obligados” a maximizar rentas y pueden tener otras preferencias, en el que la motivación intrínseca y el deber ético tengan acomodo [2, 3].

En este contexto, el artículo “Incentives and intrinsic motivation in healthcare” [4] supone iniciar un interesante campo de investigación en España, para obtener evidencia sobre la importancia y relación entre motivadores intrínsecos y extrínsecos en la profesión médica. Las hipótesis del estudio son: “1) los médicos son agentes motivados intrínsecamente, 2) los incentivos económicos y las políticas de control pueden minar la motivación intrínseca de los médicos, y 3) los incentivos bien diseñados pueden impulsar la motivación intrínseca de los médicos.” Los resultados del estudio parecen avalar básicamente las hipótesis de partida. A largo plazo puede ser más eficiente invertir en la motivación intrínseca de los trabajadores que en los incentivos monetarios.

Naturalmente, este trabajo no es sino un punto de partida y un aliciente para emprender investigaciones que corroboren o rechacen las hipótesis, particularmente las referidas a la compatibilidad o no de las motivaciones extrínsecas versus intrínsecas, particularmente en contextos de servicios públicos, en los que el debate es quizás más significativo y la evidencia disponible insuficiente y contradictoria [5].

Personalmente, tengo dudas de que de forma generalizada y sostenible en el tiempo puedan ser compatibles determinados P4P con la motivación intrínseca de la profesión médica, evitando el efecto crowding out, ¿es compatible el deber ser kantiano con la lógica utilitarista de la recompensa?. Esta duda es compartida por algunos de los investigadores más relevantes en Economía del comportamiento, que advierten de que las recompensas monetarías a los médicos pueden influir negativamente en la calidad de atención prestada a los pacientes, erosionando la motivación intrínseca [6]. El trabajo de los profesores Berdud, Cabasés y Nieto supone una aportación seminal a un debate crucial sobre cómo debemos pensar y diseñar el entorno laboral y profesional de la profesión médica.

nyt
Imagen ilustrativa del artículo del The New York Times: The hidden financial incentives behind your shorter hospital stay (4/1/2016)

 

José Jesús Martín Martín.

Profesor de economía aplicada de la Universidad de Granada y profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Trabaja desde hace años en retribuciones e incentivos en el ámbito sanitario, particularmente en relación a las implicaciones de los sistemas de incentivos en la conducta de los médicos. Ha colaborado en el diseño de diversos sistemas de incentivos tanto en atención primaria como en hospitales, así como en diversas publicaciones académicas. En sus propias palabras: “Considero que el debate sobre los incentivos económicos y el código deontológico de los médicos es complejo, sin respuestas simples, a la vez que crucial para el inevitable rediseño del contrato social de la profesión en el siglo XXI”.

[1] Martín JJ. Las retribuciones en el Sistema Nacional de Salud. Presupuesto y Gasto Público 2015, 79: 147-160.

[2] Camerer C, Lowenstein G, Rabin R, editors. Advances in behavioural economics. Princeton: Princeton University Press; 2004. p. 768.

[3] Bowles S, Polanía-Reyes S. Economic incentives and social preferences: substitutes or complements. J Ec Lit. 2012;50:368-425.

[4] Berdud M, Cabasés J, Nieto J. Incentives and intrinsic motivation in healthcare. Gac Sanit. 2016;30:415-420.

[5] Onrubia J. ¿Es posible mejorar la productividad de los empleados públicos mediante sistemas de remuneración relacionados con el desempeño? Presupuesto y Gasto Público 2015;79:105-124.

[6] Woolhandler S, Ariely D, Himmelstein D. Why pay for performance may be incompatible with quality improvement. BMJ 2012;345.

Diseñando y evaluando fórmulas para potenciar el papel de la Atención Primaria en la reducción de las desigualdades sociales en salud

La existencia de desigualdades sociales en salud ha sido puesta de manifiesto en diversos grupos de patologías, aunque tal vez en enfermedades crónicas (y sobre todo en aquellas relacionadas con estilos de vida) es donde hasta la fecha han sido mayormente descritas.  En el caso de la diabetes tipo 2, que actualmente afecta en España a alrededor del 10% de la población[1], numerosos estudios coinciden en observar que los colectivos socialmente más desfavorecidos (ya sea debido a su nivel educativo, renta, grupo étnico, u otros factores) presentan un mayor riesgo de padecer diabetes, así como las graves complicaciones asociadas a dicha enfermedad. Ellos es debido en gran medida a que la aparición de diabetes está fuertemente asociada a los estilos de vida (falta de ejercicio físico o alimentación saludable), los cuales a su vez están determinados por recursos materiales como empleo, situación económica, o vivienda (los llamados determinantes intermedios), a su vez modulados por aspectos como el mercado de trabajo o las políticas del estado del bienestar (determinantes estructurales)[2].

Una vez diagnosticada, el control de la diabetes requiere una importante dedicación por parte de los pacientes, ya que implica importantes cambios en sus estilos de vida y adherencia a medicación. Los colectivos socialmente más desfavorecidos tienden a experimentar mayores dificultades para controlar la progresión de la enfermedad, lo que les sitúa en un mayor riesgo de graves complicaciones como ceguera, amputación de extremidades, así como de muerte prematura. Es por lo tanto vital encontrar fórmulas efectivas para ayudar a estos colectivos a controlar su diabetes. Tal y como sugiere nuestro estudio “Efectividad de una intervención para mejorar los resultados clínicos con autogestión de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo, la atención primaria podría jugar un importante papel en tal arduo empeño:

Imagen obtenida del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades: http://www.cdc.gov/spanish/vidasaludable/poblacioneshispanas.html
Imagen obtenida del Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades: http://www.cdc.gov/spanish/vidasaludable/poblacioneshispanas.html

Tras varias revisiones sistemáticas de la literatura y numerosas discusiones tanto con clínicos como con pacientes, en el 2011 comenzamos un ensayo clínico en atención primaria. Nuestro objetivo era el de evaluar una intervención relativamente sencilla. Esta consistía en invitar a personas con diabetes a cumplimentar un breve cuestionario diseñado para identificar posibles problemas para seguir las recomendaciones médicas para controlar su enfermedad. Dicho cuestionario era rellenado durante sus consultas rutinarias de seguimiento, siendo su principal objetivo el de generar un espacio para discutir aspectos relacionados con el automanejo de la diabetes en el que los pacientes pudieran expresar sus dudas, preocupaciones o dificultades, y junto con el médico trataran de encontrar soluciones a los posibles problemas identificados. Para ello reclutamos a nueve médicos de familia de dos centros de salud de un barrio marginal en Granada, los cuales reclutaron a su vez a 184 pacientes. Tras 12 meses de seguimiento observamos que la intervención produjo una leve mejora del control glucémico, aunque no así de otros parámetros clínicos como peso, presión arterial, o perfil lipídico.

Este modesto estudio fue llevado a cabo con bajo presupuesto por un grupo de investigadores jóvenes con mucha voluntad, ilusión y ganas de trabajar. Experimentamos dificultades en el reclutamiento que nos forzaron a introducir modificaciones en el protocolo inicial, y los resultados no fueron especialmente alentadores. No obstante, a pesar de sus limitaciones, este estudio contiene varios elementos interesantes que tal vez merezcan ser señalados:

Diseño del estudio: Cada vez son más voces las que critican los ensayos clínicos “tradicionales” (explicativos) por su limitada utilidad a la hora de aplicar sus resultados al mundo real[3]. El hecho de que estos estudios sean llevados a cabo en condiciones ideales (con un grupo de pacientes lo más homogéneo posible recibiendo intervenciones que son administradas por investigadores experimentados) limita su capacidad para informar cambios en la práctica clínica. Por ello nuestro ensayo clínico siguió un enfoque pragmático, incluyendo un grupo de pacientes heterogéneo (y por tanto más representativo de la población real), los cuales recibieron la intervención por parte de sus médicos habituales durante sus consultas rutinarias. Este enfoque nos permitió optimizar la aplicabilidad de los resultados y evaluar su transferibilidad “real” a la práctica clínica.

Sostenibilidad de la intervención: Existe sobrada evidencia de que intervenciones educativas de alta intensidad y larga duración son efectivas a la hora de mejorar el control de la diabetes en colectivos vulnerables. No obstante, estas intervenciones son caras y por lo tanto no asumibles por la mayoría de sistemas sanitarios. Para producir un impacto real en a nivel poblacional es necesario identificar intervenciones no solamente efectivas, sino también coste-efectivas, implementables a gran escala, y sostenibles para el sistema sanitario. Y esa fue precisamente la filosofía de nuestro trabajo.

Enfoque para la reducción de las desigualdades en salud: en España, la investigación en el campo de las desigualdades sociales en salud ha estado hasta ahora mayoritariamente basada en estudios observacionales. Ejemplo de ello son las numerosas comunicaciones presentadas año tras año en las Reuniones Científicas de la Sociedad Española de Epidemiología, en las que se describen desigualdades en diferentes grupos poblacionales con diferentes problemas de salud. Estos estudios han sido sin duda de gran utilidad a la hora de poner de manifiesto la existencia de dichas desigualdades, entender sus causas y los mecanismos por los cuales se producen. Ahora no obstante para seguir avanzando en este campo el reto está en el desarrollo de estrategias efectivas para disminuir dichas desigualdades. Dichas estrategias deben por supuesto incluir actuaciones sobre los determinantes sociales de dichas desigualdades, y por ello están totalmente justificados los actuales enfoques basados en promover la salud en todas las políticas, las evaluaciones de impacto en salud, etc.

No obstante, en España hasta ahora ha existido un menor ímpetu en explorar fórmulas para potenciar el papel de los sistemas sanitarios en la reducción de desigualdades sociales. En nuestro país, con un sistema sanitario de marcada orientación hacia la atención primaria, la medicina familiar se encuentra en una posición privilegiada para disminuir desigualdades en salud si es dotada con los recursos necesarios. Prueba de ello son los numerosos trabajos, incluyendo los geniales estudios de Barbara Starfield[4],[5], que nos demuestran el gran potencial de la atención primaria para la reducción de desigualdades en salud.

Es por ello que tal vez la principal aportación de nuestro estudio es que nos recuerda que las desigualdades en salud pueden (y deben) ser abordadas desde diferentes frentes, y que el papel de la atención primaria en la reducción de las desigualdades sociales debería merecer más consideración de la recibida hasta ahora. Es necesario un mayor esfuerzo para encontrar fórmulas sostenibles para reducir desigualdades a través de lograr una atención sanitaria de calidad para todos los colectivos, que atienda a sus diferencias sociales y necesidades individuales. Para avanzar en esa dirección es necesario el desarrollo de intervenciones efectivas, lo cual conlleva un proceso laborioso y de gran complejidad técnica. Afortunadamente podemos aprender del camino ya rodado en países con más trayectoria en este campo. Especial consideración merecen las guías del Medical Research Council[6] para el desarrollo de intervenciones complejas, que recomiendan invertir al menos la misma cantidad de esfuerzo y recursos al desarrollo y diseño de las intervenciones que en los que se ponen en evaluarlas a través de caros ensayos clínicos.

Hay un largo camino por delante, sí. Y difícil, dado el cortoplacismo en el que muchas veces nos vemos sumidos. Pero que sin duda merece la pena ser explorado.

 

Ignacio Ricci Cabello

Investigador post-doctoral en el Departamento de Atención Primaria (Nuffiled Department of Primary Care Health Sciences) de la Universidad de Oxford (Reino Unido). Co-autor del artículo “Efectividad de una intervención para mejorar los resultados clínicos con autogestión de la diabetes en pacientes con bajo nivel educativo” Gac Sanit. 2016 Jul 28. pii: S0213-9111(16)30123-6.

 

[1] International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas 7th Edition, 2016. Disponible en http://www.idf.org/idf-diabetes-atlas-seventh-edition

[2] Solar  O,  Irwin  A.  A  conceptual  framework  for  action  on  the  social  determinants  of health.  Discussion  paper  for  the  Commission  on  Social  Determinants  of  Health,  April 2007.

[3] Ford I, Norrie J. Pragmatic Trials. N Engl J Med. 2016;375:454-63.

[4] Shi L, Starfield B. Primary Care, Income Inequality, and Racial Mortality in U.S. Metropolitan Areas. Am J Public Health. 2001; 91: 1246 – 50.

[5]  Shi L, Starfield B, Politzer R, et al. Primary Care, Self-rated Health, and Reductions in Social Disparities in Health. Health Serv Res. 2002; 37: 529–550.

[6] Craig P, Dieppe P, Macintyre S, et al. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ; 2008; 337: a1655.