POR UN MODELO DE FINANCIACION SANITARIA MAS EQUITATIVO Y SOLVENTE

Si bien en España las Comunidades Autónomas no son idénticas entre sí en términos de población y estructura demográfica, dispersión, renta, etc. nos encontramos ahora tras la publicación del Informe del Comité de Expertos1 hace unas semanas ante un nuevo proceso de reforma del sistema de financiación autonómica en donde lógicamente está incluida también la relativa a uno de los bienes preferentes básicos del Estado de Bienestar: la sanidad.

Vaya por delante que si a las autonomías les preocupa cómo puede afectar a la próxima negociación el importe que vayan a destinar a sanidad deberíamos empezar analizando los niveles de gasto en esta partida y los factores determinantes del mismo no confundiendo objetivos con herramientas2-6. Ante este nuevo horizonte no parece que la inyección de nuevos recursos financieros por parte del Estado vaya a ser demasiado importante siendo entonces preciso introducir en el debate la consideración tanto de los costes diferenciales como del “envejecimiento del envejecimiento” de nuestra población, lo que lleva de nuevo a la necesidad de abrir un espacio fiscal (fiscal room) específico para garantizar una sanidad pública cohesionada en todo el territorio nacional tras un período de crisis económica como hemos estado viviendo7-15.

Y es que aunque no se han cuantificado con exactitud los resultados que proporcionaría el sistema planteado en el Informe del Comité de Expertos para la revisión del modelo financiación autonómica (pues dependerán de la cantidad de recursos adicionales que se aportasen al modelo en su año base) resulta evidente que cuanto mayor sea dicha aportación inicial, menos serían las autonomías perdedoras en términos absolutos. No obstante, también en este punto los resultados puede variar dependiendo de si al final se mantendrá o no la cláusula de garantía del statu quo (que nadie pierda financiación respecto al modelo actual) en el nuevo sistema tras el acuerdo político.

En el campo de los indicadores de necesidades, los expertos han sugerido mejoras, pero sin llegar a concretarlas. Así, por ejemplo, queda en el campo de juego de los políticos pero no de los técnicos el decidir qué ponderación dar a los diferentes tramos de edad para la financiación de la sanidad. El asunto es complicado pero es necesario aquí mejorar el reparto actual de recursos a fin de cuantificar más adecuadamente las necesidades de gasto que en casos como la sanidad es muy dispar entre regiones como muestra la Figura 1.

 

Y es que en estos años siguen existiendo fuertes diferencias (de más de 500 euros en media) entre regiones (siendo Navarra, País Vasco y Asturias las autonomías con mayor gasto sanitario por persona del país al superar en 2017 los 1600 euros por persona y Andalucía la de menor cuantía al superar sólo ligeramente los 1100 euros por persona) asociadas a unos mayores recursos destinados a sanidad tras un período de fuertes recortes en la sanidad pública.

Asimismo, las diferencias entre las regiones españolas en gasto sanitario se han venido incrementando en gran parte tanto a sus distintas estructuras socio demográficas como a su mix de cobertura público-privada. Es decir, sigue siendo de relevancia analizar para algunas regiones si se produce o no una infrafinanciación del sistema público de salud acompañada de un aumento de  privatizaciones de servicios y deuda pública. Todo eso muestra una preocupante infrafinanciación en algunas comunidades para afrontar con mejores garantías la prestación sanitaria con igualdad de acceso. Igualmente, el esfuerzo fiscal que cada región realiza en sanidad es muy dispar, lo que conduce a pensar si la próxima reforma del sistema de financiación autonómica lo resolverá pues ciertos resultados podrían venir finalmente condicionados por motivos y criterios negociados fundamentalmente por “políticos” y no técnicos.

En resumen, para conseguir una financiación sanitaria más equitativa y solvente resultará clave llegar a un mejor conocimiento acerca de cómo deberían repartirse los diferentes fondos del sistema (que básicamente pivotan actualmente sobre la población y su estructura etaria además de otras variables de ajuste) pues la variable a seguir es la financiación per cápita ajustada. Igualmente, la corresponsabilidad fiscal debería poder avanzar más en el modo de financiar nuestra sanidad pues quizás asistamos a mayores cesiones estatales a las autonomías en el IRPF además de en otros impuestos. En cambio, si se sigue pivotando parte de la financiación en imposición indirecta y copagos injustos se acabaría perpetuando un sistema fiscal regresivo en dónde sigue echándose de menos una mayor persecución del fraude fiscal y una auténtica fiscalidad “verde” a fin de obtener nuevas fuentes de ingresos.

Por ello, la corresponsabilidad fiscal a las autonomías sería el antídoto ante restricciones presupuestarias excesivamente blandas que por parte del Estado no han facilitado excesivamente que sean dichas autonomías las que consigan gran parte de sus recursos fiscales de modo propio en su territorio más allá de transferencias de solidaridad interregionales y nivelación total o parcial. Es imperioso reformar el sudoku de la financiación autonómica y sanitaria pero también dotarla de mejores instrumentos fiscales y un mayor margen de endeudamiento a fin de evitar nuevos recortes especialmente en aquellas Comunidades que siguen padeciendo graves problemas de insuficiencia financiera.

@davidcantarero

Referencias:

  1. Informe de la Comisión de Expertos para la Revisión del Modelo de Financiación Autonómica. Disponible en:

(http://www.minhafp.gob.es/Documentacion/Publico/CDI/Sist%20Financiacion%20y%20Deuda/InformaciónCCAA/Informe_final_Comisión_Reforma_SFA.pdf)

  1. Asociación de Economía de la Salud. (2013). Sistema Nacional de Salud: diagnóstico y propuestas de avance. Barcelona. Disponible en: http://www.aes.es/
  2. Blázquez, C., Cantarero. D. & Pascual, M. (2014). Experiencia comparada europea y el reto de la descentralización sanitaria. Estudios de Economía Aplicada, 32(2), 841-860.
  3. Borrell, C., Peiró, R., Ramón, N., Pasarín, M. I., Colomer, C., Zafra, E. & Álvarez-Dardet, C. (2005). Desigualdades socioeconómicas y planes de salud en las comunidades autónomas del Estado español. Gaceta Sanitaria, 19(4), 277-285.
  4. Cabases-Hita, J.M. (2010). La financiación del gasto sanitario en España. Valoración del sistema de financiación, medida de la necesidad relativa y equidad. Fundación BBVA; 2010. Informe Economía y Sociedad.
  5. Cantarero, D. & Lago-Peñas, S. (2012). Decomposing the determinants of health care expenditure: the case of Spain. The European Journal of Health Economics, 13(1), 19-27.
  6. Labeaga, J. M. & Ramiro, A. (2013). Rendición de cuentas con transparencia en el sector público: ¿otra vez lo que el viento se llevó? Revista de Evaluación de Programas y Políticas Públicas, 1, 133-168.
  7. Lago-Peñas, S., Cantarero-Prieto, D. & Blázquez-Fernández, C. (2013). On the relationship between GDP and health care expenditure: a new look. Economic Modelling, 32, 124-129.
  8. López-Casasnovass, G. & López-Valcárcel, B.G. (2015). El sistema sanitario en España, entre lo que no acaba de morir y lo que no termina de nacer. Papeles de Economía Española, 147, 190-211.
  9. Oliva, J., Ruiz-Giménez, J.L. & Segura, J. (2014). Qué hacemos contra recortes y privatizaciones por un modelo universal y equitativo de la sanidad pública. Madrid: Akal.
  10. Pérez, F. (dir.), Cucarella, V. & Hernández, L. (2015). Servicios públicos, diferencias territoriales e igualación de oportunidades. Fundación BBVA, Madrid, p.248.
  11. Repullo, J.R. (2007). Gasto sanitario y descentralización: ¿saldrá a cuenta haber transferido el INSALUD? Presupuesto y Gasto Público, 49, 47-66.
  12. SESPAS. (2014). Crisis económica y salud. Informe SESPAS 2014. Gaceta Sanitaria, 28(S1), 1-146.
  13. Zunzunegui, M.V., Belanger, E., Benmarhnia, T., Gobbo, M., Otero, A., Béland, F., Zunzunegui, F., Ribera-Casado, J.M. (2017). Financial fraud and health: the case of Spain. Gaceta Sanitaria, 31, 313-319.
  14. Bacigalupe, A., Martín, U., Fonta, .R, González-R´bagoa, Y., Bergatiños, N. (2016). Austerity and healthcare privatization in times of crisis; are there any differences among autonomous communities?. Gaceta Sanitaria, 30, 47-51.

Tags: financiación autonómica; financiación sanitaria; equidad; corresponsabilidad fiscal

DAVID CANTARERO PRIETO. PROFESOR TITULAR DE UNIVERSIDAD Y EDITOR ASOCIADO DE GACETA SANITARIA

Salutogénesis, sentido de coherencia y capacidad de autocuidado como estrategias para mejorar la satisfacción de la ciudadanía con el sistema sanitario

El reciente estudio “Relevancia del contexto socioeconómico y sanitario en la satisfacción del paciente” (1) concluye que una serie de factores influyen en la percepción y satisfacción de los pacientes con el sistema sanitario. Entre otros, determina que algunos factores individuales (sexo, edad, región…) pero también otros de tipo ‘macro’ (tasa de población sin estudios, desempleo, alto ratio de centros sanitarios/habitantes…) influyen en la satisfacción de la ciudadanía con su sistema de salud.

Los resultados de este estudio nos animan a reflexionar sobre contextos ciertamente conocidos: algunos determinantes que influyen en la salud tanto de forma individual (1) como colectiva (2) son comunes, al mismo tiempo, como determinantes de la percepción que tiene la ciudadanía de su sistema.

Probablemente, una de las claves que pueda dirigir la estrategia para mejorar la satisfacción la ciudadanía con el sistema es la siguiente: trabajar para integrar al individuo y que forme (y se sienta) parte estable e indisociable de su sistema sanitario. En ese sentido, consideramos que un sistema basado en exceso aún en el modelo del déficit no facilita dicha integración; como alternativa, proponemos que incorporar un enfoque basado en el modelo salutogénico y la capacidad de autocuidado mejoraría sensiblemente tanto la causa antecedente (el individuo como receptor pasivo y demandante circunstancial de atención y cuidados) (3), como el resultado que nos ocupa, la percepción y satisfacción con el sistema sanitario.

La salutogénesis se centra en identificar y potenciar aquellos recursos y factores que a nivel individual y comunitario “generan” salud mediante el desarrollo del sentido de coherencia, y éste se define como “la orientación global que expresa el grado en el que una persona tiene el sentimiento de confianza de que los estímulos provenientes de su propio interior como del entorno externo son predecibles y explicables, disponiendo de recursos al alcance de las demandas que plantean los estímulos; demandas que a su vez, son dignas de inversión de esfuerzo, tiempo y compromiso” (4).

Y siendo la capacidad de autocuidado aquella que permite ejercer operaciones de autocuidado estimativas, transicionales y productivas y que se desarrolla a lo largo de la vida mediante procesos de aprendizaje implícitos y explícitos, el desarrollo de un conjunto de habilidades, el uso controlado de energía y la adquisición de conocimiento (5).

El sistema sanitario salutogénico y promotor de autocuidados que proponemos influirá en la percepción de la ciudadanía, ya que los elementos que determinaban el estudio son altamente coincidentes con los que determinan a su vez un alto sentido de coherencia individual y una buena capacidad de autocuidado: nivel de estudios, ratios, desempleo, pobreza, sexo, edad… (6), lo que indica que tan importante es actuar sobre ellos desde niveles político-administrativos, como desde los entornos y desde niveles de intervención individuales que exploren y desarrollen la auto-eficacia (7).

Siendo relevante aumentar la capacidad de autocuidado y el sentido de coherencia de la población, también lo es aumentarlo en los profesionales de las ciencias de la salud, dado que tener un elevado sentido de coherencia les convierte en personas generadoras de salud, más implicadas en el cuidado de los demás, transformándose en referentes en salud para pacientes y ciudadanía. Pero además, un alto sentido de coherencia hace que ejercer cada profesión sanitaria reporte un alto nivel de bienestar, convirtiéndose en un activo para la salud personal; en ese aspecto, son diversos los estudios que confirman que los profesionales con un alto sentido de coherencia y con una construcción salutogénica desarrollada obtienen bienestar cuidando a los demás, y además presentan un buen funcionamiento socio-laboral (8, 9, 10, 11, 12). Ese sentido de coherencia debería alcanzar a cualquier profesional sanitario, no siendo exclusivo de ninguna profesión en concreto; y proponemos hacerlo extensivo también a otros agentes claves en salud “ajenos” al sistema en un modelo basado en el déficit (referentes comunitarios, profesorado, participantes de asociaciones, voluntariado…), pero que son y deberían sentirse parte de él y ejercer como tales (13).

Una estrategia adecuada para mejorar el sentido de coherencia y la capacidad de autocuidado pasa por integrar paulatinamente a la población como agente y parte activa del sistema de salud. Esa participación ciudadana como eje del empoderamiento en salud hacia la búsqueda de patrones constructivos de vida (14), ese protagonismo de la población en la toma de decisiones tanto individuales como colectivas, es inevitable si lo que pretendemos es cambiar el enfoque del sistema sanitario, aumentar el nivel de salud, mejorando su satisfacción; sentirse parte del sistema tiene unos determinantes, y modificarlos en la medida de lo posible pasará por aumentar dicho protagonismo y por redirigir el interés del usuario hacia factores sociales y la salud local/comunitaria.

Porque tener ciudadanos más formados, más informados, más coherentes, con una mayor capacidad de autocuidado y autonomía para autogestión y la toma de decisiones, más activos y participativos, es no solo muy importante; es una de las claves para que estén más satisfechos con el sistema sanitario, porque es “su” sistema.

 

Vicente Gea-Caballero 1, Natura Colomer-Pérez 2, Joan Paredes-Carbonell 3

1 Escuela Enfermería La Fe, centro adscrito Universitat de València (Valencia). IIS La Fe, @GREIACC (Valencia).

2 Facultat d’Infermeria i Podologia, Universitat de València (València).

3 Direcció General de Salut Pública (Conselleria de Sanitat Universal i Salud Pública, Comunitat Valenciana). Profesor Master de Salud Pública, Universitat de València (València).