De desigualdades en salud y crisis económica en España

Aunque ya establecido en el Informe Black[1], fue la Comisión Acheson sobre Desigualdades en Salud quién concluyó de una forma determinante la existencia de evidencia científica sobre la explicación socioeconómica de las las desigualdades en salud[2]. Veinte años después, esta asociación ha sido ampliamente probada[3-6].

 

Además, es sabido que existe una importante variabilidad geográfica de los determinantes socioeconómicos de la salud. Esta variabilidad, a su vez, contribuye tanto a las desigualdades en salud como, precisamente a su variabilidad geográfica. De hecho, los efectos sobre la salud y sobre las desigualdades de la salud tanto de la reciente crisis económica, como de las políticas de austeridad emprendidas, no son homogéneas geográficamente. Es evidente que esta heterogeneidad depende de la distribución geográfica de las desigualdades en salud y de sus determinantes.

 

Por todo ello, considero muy relevante el estudio Indicadores contextuales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica Española[7], en avance on-line en Gaceta Sanitaria. El trabajo, que se enmarca en el subprograma de investigación Crisis y Salud del CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), tiene como objetivo proporcionar indicadores de contexto sobre determinantes socioeconómicos de la salud, que permitan evaluar, en España y, sobre todo, en sus comunidades autónomas, el impacto del contexto social, de la crisis económica y de las políticas, a nivel estatal y autonómico, sobre la salud, sus determinantes sociales y las desigualdades en salud.

 

Creo que el estudio será, en un futuro muy próximo, un artículo de referencia, porque además de proporcionar un directorio y una base de datos de indicadores contextuales, algo hasta ahora no hecho en nuestro país, es un artículo pionero en, por lo menos, seis aspectos.

 

En primer lugar, recopila información de distintas fuentes (públicas, privadas, ONGs), origen (local, autonómico, estatal, Europeo) y periodicidad. En segundo lugar, proporciona una base de datos centralizada, y de acceso abierto, de indicadores qué, en gran parte, no estaban accesibles en internet previamente. En tercer lugar, propone un protocolo estandarizado de construcción de la base de datos que reproduce, intencionadamente, las etapas de una revisión sistemática, a saber: i) establecimiento de una pregunta estructurada; ii) búsqueda estructurada y explícita; iii) selección basada en criterios explícitos aplicados en todos los casos; iv) evaluación estructurada y explícita de la calidad de la información; y, finalmente, v) síntesis de la información. En cuarto lugar, estructura la base de datos según la clasificación de determinantes consensuada en la Comisión para Reducir las Desigualdades en Salud en España[8]. En quinto lugar, proporciona indicadores a distintos niveles de ámbito geográfico, temporales, grupos vulnerables (como población mayor y población infantil, por ejemplo) y sexo. Finalmente, pero no menos importante, incluye propuestas de mejora, las cuales deberían ser tenidas en cuenta para posibles actualizaciones de la base de datos de indicadores contextuales sobre determinantes sociales de la salud.

 

Indicaría una única limitación, aunque no del trabajo en sí. El éxito de la iniciativa planteada en este estudio, exige, por lo menos, una continuidad, con actualizaciones periódicas, y, mucho mejor, una profundización, atendiendo a las propuestas de mejora explicitadas en el artículo. Pero, parafraseando a Michael Ende, en La Historia Interminable, ‘Esto es otra historia que deberá ser contada en otra ocasión’.

 

Prof. Dr. Marc Saez

Grupo de Investigación en Estadística, Econometría y Salud (GRECS), Universidad de Girona

CIBER de Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP)

 

Conflicto de intereses

 

Marc Saez es coautor del artículo

 

 

Referencias

 

1.- Black D. Health inequalities. Report of a Reseach Working Group. London, England: Department of Health and Social Security, 1980.

 

2.- Acheson D. Independent inquiry into inequalities in health: Report. London, England: The Stationary Office, 1998 [Available at: https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/265503/ih.pdf, last accessed on August 26, 2016].

 

3.- Marmot M. Social determinants of health inequalities. Lancet 2005; 365(9464):1099-1104.

 

4.- Kunst AE. Describing socioeconomic inequalities in health in European countries: an overview of recent studies. Revue d’Epidemiologie et de Sante Publique 2007;55:3–11.

 

5.- Mackenbach JP, Stirbu I, Roskam AJ, Schaap MM, Menvielle G, Leinsalu M, Kunst AE. Socioeconomic inequalities in health in 22 European countries. New England Journal of Medicine 2008; 358(23):2468-2481.

 

6.- Bouchard L, Albertini M, Batista R, de Montigny J. Research on health inequalities: A bibliometric analysis (1966-2014). Social Science & Medicine 2015; 141:100-108.

 

7.- Cabrera-León A, Daponte Codina A, Mateo I, Arroyo-Borrell E, Bartoll X, Bravo MJ, Domínguez-Berjón MF, Renart G, Álvarez-Dardet C, Marí-Dell’olmo M, Bolívar Muñoz J, Saez M, Escribà-Agüir V, Palència L, López MJ, Saurina C, Puig V, Martín U, Gotsens M, Borrell C, Serra Saurina L, Sordo L, Bacigalupe A, Rodríguez-Sanz M, Pérez G, Espelt A, Ruiz M, Bernal M. Indicadores contextuales para evaluar los determinantes sociales de la salud y la crisis económica Española. Gaceta Sanitaria 2016 (avance online).

 

8.- Comisión para Reducir las Desigualdades Sociales en Salud en España. Propuesta de políticas e intervenciones para reducir las desigualdades sociales en salud en España. Gaceta Sanitaria 2012; 26:182–189 [Disponible en: http://www.gacetasanitaria.org/es/propuesta-politicas-e-intervencionesreducir/articulo-resumen/S0213911111003025/, último acceso el 12 de Noviembre de 2016].

 

 

 

 

El dilema de las recompensas a los médicos, entre el tener y el deber.

La teoría económica estándar supone que trabajar es un esfuerzo que produce desutilidad.  Las personas trabajan por las recompensas monetarias o no monetarias que reciben. Esta especificación de preferencias, unida al concepto de optimización, es el núcleo del sofisticado desarrollo teórico del análisis microeconómico de las retribuciones de los médicos en la moderna Economía de la Salud. Los desarrollos durante las últimas décadas del pago por resultados (Pay for Performance, P4P) como la estrategia deseable para motivar a los médicos subscriben esta concepción sin apenas fisuras, a pesar de que la evidencia disponible es en el mejor de los casos modesta, cuando no negativa [1].

Sin embargo, el importante desarrollo de la Economía del Comportamiento, a partir sobre todo del último tercio del siglo pasado, ha permitido disponer de un programa de investigación más rico metodológicamente, en el que los trabajadores no están “obligados” a maximizar rentas y pueden tener otras preferencias, en el que la motivación intrínseca y el deber ético tengan acomodo [2, 3].

En este contexto, el artículo “Incentives and intrinsic motivation in healthcare” [4] supone iniciar un interesante campo de investigación en España, para obtener evidencia sobre la importancia y relación entre motivadores intrínsecos y extrínsecos en la profesión médica. Las hipótesis del estudio son: “1) los médicos son agentes motivados intrínsecamente, 2) los incentivos económicos y las políticas de control pueden minar la motivación intrínseca de los médicos, y 3) los incentivos bien diseñados pueden impulsar la motivación intrínseca de los médicos.” Los resultados del estudio parecen avalar básicamente las hipótesis de partida. A largo plazo puede ser más eficiente invertir en la motivación intrínseca de los trabajadores que en los incentivos monetarios.

Naturalmente, este trabajo no es sino un punto de partida y un aliciente para emprender investigaciones que corroboren o rechacen las hipótesis, particularmente las referidas a la compatibilidad o no de las motivaciones extrínsecas versus intrínsecas, particularmente en contextos de servicios públicos, en los que el debate es quizás más significativo y la evidencia disponible insuficiente y contradictoria [5].

Personalmente, tengo dudas de que de forma generalizada y sostenible en el tiempo puedan ser compatibles determinados P4P con la motivación intrínseca de la profesión médica, evitando el efecto crowding out, ¿es compatible el deber ser kantiano con la lógica utilitarista de la recompensa?. Esta duda es compartida por algunos de los investigadores más relevantes en Economía del comportamiento, que advierten de que las recompensas monetarías a los médicos pueden influir negativamente en la calidad de atención prestada a los pacientes, erosionando la motivación intrínseca [6]. El trabajo de los profesores Berdud, Cabasés y Nieto supone una aportación seminal a un debate crucial sobre cómo debemos pensar y diseñar el entorno laboral y profesional de la profesión médica.

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Imagen ilustrativa del artículo del The New York Times: The hidden financial incentives behind your shorter hospital stay (4/1/2016)

 

José Jesús Martín Martín.

Profesor de economía aplicada de la Universidad de Granada y profesor asociado de la Escuela Andaluza de Salud Pública. Trabaja desde hace años en retribuciones e incentivos en el ámbito sanitario, particularmente en relación a las implicaciones de los sistemas de incentivos en la conducta de los médicos. Ha colaborado en el diseño de diversos sistemas de incentivos tanto en atención primaria como en hospitales, así como en diversas publicaciones académicas. En sus propias palabras: “Considero que el debate sobre los incentivos económicos y el código deontológico de los médicos es complejo, sin respuestas simples, a la vez que crucial para el inevitable rediseño del contrato social de la profesión en el siglo XXI”.

[1] Martín JJ. Las retribuciones en el Sistema Nacional de Salud. Presupuesto y Gasto Público 2015, 79: 147-160.

[2] Camerer C, Lowenstein G, Rabin R, editors. Advances in behavioural economics. Princeton: Princeton University Press; 2004. p. 768.

[3] Bowles S, Polanía-Reyes S. Economic incentives and social preferences: substitutes or complements. J Ec Lit. 2012;50:368-425.

[4] Berdud M, Cabasés J, Nieto J. Incentives and intrinsic motivation in healthcare. Gac Sanit. 2016;30:415-420.

[5] Onrubia J. ¿Es posible mejorar la productividad de los empleados públicos mediante sistemas de remuneración relacionados con el desempeño? Presupuesto y Gasto Público 2015;79:105-124.

[6] Woolhandler S, Ariely D, Himmelstein D. Why pay for performance may be incompatible with quality improvement. BMJ 2012;345.